BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Duodenal web merupa merupakan kan kelain kelainan an kongeni kongenital tal yang yang jarang jarang ditemu ditemukan kan yang menyebabkan menyebabkan obstruksi obstruksi duodenum. duodenum. Duodenal web merupakan web merupakan kasus yang jarang ditemukan dan berdasarkan literatur kasus duodenal mencapai 100 kasus. Obstruksi pada duodenal web dapat web dapat terjadi terjadi secara total atau parsial. Keluhan dan waktu munculnya munculnya gejala tergantung dari ukuran dan lokasi duodenal web. web. Oleh kare karena na itu, itu, duodena duodenall web biasan biasanya ya ditemu ditemukan kan pada pada masa masa kanak-k kanak-kana anak k atau atau bahkan ketika dewasa.1 Sela Selaiin duodena duodenall web, web, kasus kasus sepert sepertii volvul volvulus, us, annula annularr pancrea pancreas, s, kista kista dupl duplik ikas asii
duod duoden enum um,,
dan dan
sind sindro roma ma
arte arteri ri
mese mesent nter erik ikaa
supe superi rior or
dapa dapatt
menyeb menyebabka abkan n obstr obstruks uksii parsia parsiall pada duodenum duodenum.. iagnos iagnosis is dari dari duodenal web dapat ditegakkan berdasar temuan klinis dan radiologis. !ambaran yang paling sering sering ditemukan pada pasien adalah distensi pada lambung dan duodenum duodenum yang terlihat pada gambaran radiogra"i abdominal, air "luid levels, dan distribusi udara yang normal pada bagian distal intestinal. 1
1.2. Batasan Masalah
#e"erat #e"erat ini akan membahas membahas tentang Duodenal tentang Duodenal Web khususnya Web khususnya dari segi gambaran radiologis.
1.3. Tujuan Penulisan
1.$.1. %ujuan &mum 'enget 'engetahu ahuii tentang tentang Duodenal Web dari de"inisi, etiologi, etiologi, mani"estas mani"estasii klinis, penegakan diagnosa, dan pengobatannya.
1.$.(. %ujuan Khusus 'engetahui gambaran radiologis pada Duodenal pada Duodenal Web.
1.4. Met!e Penulisan
'etode penulisan re"erat ini adalah tinjauan kepustakaan yang merujuk pada berbagai literatur.
BAB II
TIN"AUAN PU#TA$A
2.1 De%inisi
Duodenal web web ata atau u duodenal diaphragm merupakan merupakan obstruksi komplit atau inkom nkompl pliit pada pada duod duoden enum um aki akibat bat dar dari membra membranou nouss web atau atau divert divertiku ikulum lum intralumi intraluminal. nal. )ada duodenal web biasanya web biasanya terdapat celah kecil pada bagian tengah yang yang memb membed edaka akanny nnyaa dari dari atre atresi siaa duode duodenal nal..( Duodenal web web at atau duodenal diaphragm dianggap diaphragm dianggap sebagai suatu bentuk ringan dari atresia.$ Duodenal web sering web sering muncul sebagai kelainan kongenital dan bermani"estasi pada masa anak-anak, akan tetapi duodenal web web juga dapat muncul pada masa dewasa.(
!ambar (.1.1 !ambaran radiogra"i dengan barium duodenal web pada web pada anak laki-laki berumur 1 tahun tampak dilatasi lambung dan proksimal duodenum.*
!ambar (.1.( !ambaran radiologi dengan barium non-obstruksi duodenal diaphragm tampak transverse filling defect pada duodenum +ditunjukkan oleh panah.4 2.2 E&'rilgi
uodenum terbentuk dari bagian akhir usus depan dan bagian se"alik usus tengah. %aut antara kedua bagian ini terletak tepat distal dari asal tunas hati. Sewaktu lambung berputar, duodenum mengambil bentuk lengkung dan berputar ke kanan. )erputaran ini, bersama dengan pertumbuhan pesat kaput pankreas, menggeser katup duodenum dari posisinya yang semula di garis tengah menjadi ke sisi kiri rongga abdomen. uodenum dan kaput pankreas menekan dinding tubuh dorsal, dan
permukaan kanan mesoduodenum dorsal menyatu dengan peritoneum didekatnya. Kedua lapisan kemudian lenyap, duodenum dan kaput pankreas ter"iksasi dalam posisi retroperitoneum. Karena itu, seluruh pankreas terletak di retroperitoneum. 'esoduodenum dorsal lenyap seluruhnya kecuali regio pilorus lambung, tempat sebagian kecil duodenum +duodenal cap mempertahankan mesentriumnya dan tetap terletak intraperitoneum. 'inggu * lumen duodenum mengalami obliterasi akibat proli"erasi sel-sel di dindingnya, pertumbuhan lapis epitel usus lebih cepat dibandingkan panjang lempeng usus, sehingga terdapat sumbatan usus. /amun, setelah itu lumen segera mengalami rekanalisasi. Karena usus depan didarahi oleh arteri seliaka dan usus tengah didarahi oleh arteri mesenterika superior, duodenum didarahi oleh cabang-cabang kedua arteri. #ekanalisasi berakhir minggu 10. )enyimpangan rekanalisasi menyebabkan, stenosis, atresia, web atau dia"grama mukosa. )enyimpangan rekanalisasi paling sering di daerah papila vateri. ,2 Obstruksi duodenum dapat terjadi karena adanya kelainan instrinsik ataupun ekstrinsik. )ankreas anular dapat menjadi penyebab ekstrinsik dari duodenal obstruksi. Selama rotasi saluran cerna, terjadi penyatuan dua bagian yang membentuk ring shaped disekitar duodenum. 3ena porta anterior berjalan menyilangi bagian atas duodenum dan pankreas dapat menyebabkan kompresi ekstrinsik duodenum. Sehingga, kelainan pada "iksasi dan rotasi saluran cerna dapat menjadi penyebab obstruksi.2 Obstruksi duodenum terjadi akibat gagalnya rekanalisasi lumen duodenal. Kegagalan proses rekanalisasi tersebut dapat diklasi"ikasikan menjadi tiga bentuk
utama yaitu, atresia komplit yang disebabkan oleh mukosa atau submukosa dia"ragma, obstruksi duodenum yang
disebabkan
oleh fibrous
cord
yang
menghubungkan bagian proksimal dan distal dari atresia duodenum, dan perpisahan komplit bagian proksimal dan distal duodenum.2
!ambar (.(.1 Klasi"ikasi obstruksi duodenal. 45 atresia dengan membran intraluminal yang intak ditandai dengan perbedaan ukuran antara segmen proksimal dan distal duodenum +tipe 1, 65 duodenum dipisahkan oleh fibrous cord dan mesentrium tetap intak +tipe (, 5 duodenum terpisah dan tidak terdapat mesentrium pada bagian yang hilang tersebut +tipe $, 5 windsock anomaly, 75 membran intraluminal dengan per"orasi, 85 pankreas anular.2
2.3 4natomi uodenum9
uodenum atau juga disebut dengan usus duabelas jari merupakan usus yang berbentuk seperti huru" yang menghubungkan antara gaster dengan jejunum. uodenum melengkung di sekitar caput pancreas. uodenum merupakan bagian terminal atau muara dari sistem apparatus biliaris dari hepar maupun dari pancreas. Selain itu duodenum juga merupakan batas akhir dari saluran cerna atas. imana
saluran cerna dipisahkan menjadi saluran cerna atas dan bawah oleh adanya ligamentum %reit: +m. suspensorium duodeni yang terletak pada flexura duodenojejunales yg merupakan batas antara duodenum dan jejunum. i dalam lumen duodenum terdapat lekukan-lekukan kecil yang disebut dengan plica sircularis. uodenum terletak di cavum abdomen pada regio epigastrium dan umbilikalis. uodenum memiliki penggantung yg disebut dg mesoduodenum.
!ambar (.$.1 6agian ; bagian usus
!ambar (.$.( 6agian-bagian duodenum uodenum terdiri atas beberapa bagian< 1. Duodenum pars superior 6agian ini bermula dari pylorus dan berjalan ke sisi kanan vertebrae lumbal = dan terletak di linea transpylorica. 6agian ini terletak setinggi vertebrae lumbal = dan memiliki sintopi< a. 4nterior
< >obus ?uadrates hepatis, vesica velea
b. )osterior
< 6ursa omentalis, a. gastroduodenalis, ductus
choledocus, v. portae hepatis, dan v. cava in"erior c. Superior
< 8oramen epiploica winslow
d. =n"erior
< Caput pancreas
(. Duodenum pars decendens 6agian dari duodenum yang berjalan turun setinggi vertebrae lumbal ==-===. )ada duodenum bagian ini terdapat papilla duodeni major dan minor yang merupakan muara dari ductus pancreaticus major dan ductus choledocus serta ductus pancreaticus minor yang merupakan organ apparatus billiaris dan termasuk organ dari system enterohepatic. uodenum bagian ini memiliki sintopi < a. 4nterior < 8undus vesica "elea, colon transersum, lobus hepatis de@tra b. )osterior < &reter de@tra, hilus renalis de@tra
c. 'edial
< aput pankreas
d. >ateral
< olon ascendens, "leksura coli de@tra, lobus
hepatis de@tra
$. Duodenum pars horizontal 'erupakan bagian dari duodenum yang berjalan hori:ontal ke sinistra mengikuti pinggir bawah caput pancreas dan memiliki skeletopi setinggi vertebrae lumbal ==. uodenum bagian ini memiliki sintopi < a. 4nterior
< 'esenterium usus halus, vasa mesenterica superior,
lekukan jejunum
4.
b. )osterior
< &reter de@tra, m. psoas de@tra, aorta
c. Superior
< Caput pancreas
d. =n"erior
< >ekukan jejunum
Duodenum pars ascendens 'erupakan bagian terakhir dari duodenum yang bergerak naik hingga pada "le@ura duodenujejunales yang merupakan batas antara duodenum dan jejunum. )ada "le@ura duodenojejunales ini terdapat ligamentum yang menggantung yang merupakan lipatan peritoneum yang disebut dengan ligamentum %reit: +m. suspensorium duodeni yang dimana ligamentum ini juga merupakan batas yang membagi saluran cerna menjadi saluran cerna atas dan saluran cerna bawah. uodenum bagian ini memiliki
skeletopi setinggi 3ertebrae >umbal = atau ==. uodenum bagian ini memiliki sintopi < a. 4nterior
< 'esenterium, lekukan jejunum
b. )osterior
< )inggir kiri aorta, pinggir medial m. psoas sinistra
2.4 E(i!e&ilgi
Obstruksi duodenal disebabkan karena malrotasi usus tengah sekitar 1<00 kelahiran, inseden yang simptomatik 1<2000, dan insiden duodenal web sebagai salah satu penyebab obstruksi intestinal sekitar 1<10.000 ; 1<*0.000. Obtruksi duodenal disebabkan atresia duodenal *(A, pankreas anular $BA, duodenal web 1BA. Sekitar $ - 1A pasien dengan obstruksi duodenal juga diikuti oleh kelainan kongenital yang lain, seperti trisomi kromosom (1, malrotasi intestinal, situs inversus, dan kelaianan jantung bawaan. Obstruksi duodenal juga dikaitkan dengan prematuritas dan berat badan lahir rendah +>et:ner, (011.2
2.) Etilgi
'eskipun penyebab yang mendasari terjadinya atresia duodenum masih belum diketahui, pato"isologinya telah dapat diterangkan dengan baik. Seringnya ditemukan keterkaitan atresia atau stenosis duodenum dengan mal"ormasi neonatal lainnya menunjukkan bahwa anomali ini disebabkan oleh gangguan perkembangan pada masa awal kehamilan. 4tresia duodenum berbeda dari atresia usus lainnya, yang merupakan anomali terisolasi disebabkan oleh gangguan pembuluh darah mesenterik pada perkembangan selanjutnya. %idak ada "aktor resiko maternal sebagai
predisposisi yang ditemukan hingga saat ini. 'eskipun hingga sepertiga pasien dengan atresia duodenum menderita pula trisomi (1 +sindrom own, namun hal ini bukanlah "aktor resiko independen dalam perkembangan atresia duodenum +Karrer, (00B.B
2.6 Patofisiologi
Duodenal web atau dia"ragma sering ditemukan pada bayi. 6entuk web tersebut tipis, yang terdiri dari mukosa dan submukosa
tanpa disertai lapisan muskular.
!erakan peristaltik menyebabkan dia"ragma mengembungkan bagian disstalsehingga tampakan klinis terdapat tumpukan udara. Duodenal web diduga akibat dari kegagalan rekanalisasi lumen duodenum selama perkeembangan janin. 4da "aktor instrinsik serta eksstrinsik yang diduga menyebabkan terjadinya duodenal web. 8aktor ekstrrinsik yang diduga menyebabkan terjadinya anomali ini karena kegagalan rekanalisasi lumen usus. uodenum dibentuk dari bagian akhir "oregut dan bagian se"alik midgut. Selama minggu -2 lumen tersumbat oleh proli"erasi sel dindingnya dan segera mengalami rekanalisasi pada minggu ke -10. Kegagalan rekanalisasi ini disebut dengan atresia duodenum. apat disebabkan "aktor intrinsik didalam duodenum, dapat total atau parsial, atau tanpa dia"ragma mukosa. iameter bukaan dapat kecil sekali atau besar, mendekati diameter lumen normal. 8aktor ekstrinsik tekanan luar duodenum seperti pita >add.10 >add mengklasi"ikasikan obstruksi duodenal menjadi lesi instrinsik dan ekstrinsik. 6eberapa penyebab paling umum diperlihatkan pada tabel di bawah ini.11
Ta'el 2.*.1 La!! +lasi%i,atin- 'e'era(a kelainan kngenital 'aik lesi instrinsik atau ekstrinsik !a(at &ene'a'kan 'struksi (arsial atau k&(let Lesi Instrinsik Atresia Duodenum Stenosis Duodenum Duodenal We
Lesi Ekstrinsik Annular pancreas Malrotation Peritoneal !ands Anterior portal "ein
4tresia duodenum dibagi menjadi tiga $ jenis <11 1.
%ipe = 'ukosa web utuh atau intak yang terbentuk dari mukosa dan submukosa tanpa lapisan muskularis. >apisan ini dapat sangat tipis mulai dari satu hingga beberapa millimeter. ari luar tampak perbedaan diameter proksimal dan distal. >ambung dan duodenum proksimal atresia mengalami dilatasi +ucosal web !ype " atresia. 4rteri mesenterika superior intak.
(.
%ipe == &jung buntu duodenum dihubungkan oleh pita jaringan ikat +#ibrous cord !ype "" atresia.
$.
%ipe ===
ua ujung buntu duodenum terpisah tanpa dihubungkan pita jaringan ikat +Complete separation !ype """ atresia.
2.# Manifestasi $linis %e&ala klinis 'ang mungkin ditemui pada pasien atresia duodenum( diantaran'a)*+
1. 6ayi sering muntah bewarna hijau yang proyektil segera setelah lahir. (. 6erat badan menurun dan sukar bertambah.
$. )erut kembung didaerah epigastrium. *. 4danya gelombang peristaltik pada proses awal penyakit ini. . 4danya riwayat polihidramnion pada pertengahan kehamilan. 2. =kterik pada 1C$ bayi.
%anda dan gejala yang ada adalah akibat dari obstruksi intestinal letak tinggi. 4tresia duodenum ditandai dengan onset muntah dalam beberapa jam pertama setelah lahir. Seringkali muntahan tampak biliosa, namun dapat pula non-biliosa karena 1A kelainan ini terjadi proksimal dari ampula 3aterii. Darang sekali, bayi dengan stenosis duodenum melewati deteksi abnormalitas saluran cerna dan bertumbuh hingga anakanak, atau lebih jarang lagi hingga dewasa tanpa diketahui mengalami obstruksi parsial. Sebaiknya pada anak yang muntah dengan tampilan biliosa harus dianggap mengalami obstruksi saluran cerna proksimal hingga terbukti sebaliknya, dan harus segera dilakukan pemeriksaan menyeluruh.1(,1$ istensi abdominal tidak sering terjadi dan terbatas pada abdomen bagian atas. 6anyak bayi dengan atresia duodenal mempunyai abdomen scaphoid, sehingga obstruksi intestinal tidak segera dicurigai. Kadang dapat dijumpai epigastrik yang penuh akibat dari dilatasi lambung dan duodenum proksimal. )engeluaran mekonium dalam (* jam pertama kehidupan biasanya tidak terganggu.1$ ehidrasi, penurunan berat badan, ketidakseimbangan elektrolit segera terjadi kecuali kehilangan cairan dan elektrolit yang terjadi segera diganti. Dika hidrasi intravena belum dimulai, maka timbullah alkalosis metabolik hipokalemiChipokloremi dengan asiduria paradoksikal, sama seperti pada obstruksi gastrointestinal tinggi
lainnya. %uba orogastrik pada bayi dengan suspek obstruksi duodenal khas mengalirkan cairan berwarna empedu +biliosa dalam jumlah bermakna. Daundice terlihat pada *0A pasien, dan diperkirakan karena peningkatan resirkulasi enterohepatik dari bilirubin.1$ #iwayat kehamilan dengan penyulit polihidramnion dan bayi dengan sindroma own harus dicurigai menderita atresia duodenal. )olihidramnion terlihat pada 0 A dengan atresia duodenal.1(,1$
2./ Pe&eriksaan Penunjang
(..1 8oto )olos 4bdomen )ada pemeriksaan "oto polos abdomen bayi dalam keadaan posisi tegak akan terlihat gambaran ( bayangan gelembung udara +double bubble, gelembung lambung dan proksimal duodenum. 6ila 1 gelembung mungkin duodenum terisi penuh cairan, atau terdapat atresia pylorus atau membran prapilorik. 4tresia pilorik sangat jarang terjadi dan diagnosis harus ditunjang dengan muntah yang tidak berwarna hijau. 6ila ( gelembung disertai gelembung udara kecil-kecil di distal, mungkin stenosis duodenum, dia"grama membran mukosa, atau malrotasi dengan atau tanpa volvulus.1*,1
!ambar (..1 8oto polos abdomen posisi 4) dan lateral yang memperlihatkan gambaran Ethe double$bubble signF pada atresia duodenum. 1$
)ada gambaran radiogra"i bagian abdominal atas terlihat distensi dari lambung dan Edouble$bubble signF. &dara ditemukan dalam usus bagian distal membentuk obstruksi parsial +!ambar (..(.1
!ambar (..( 4-6 < )ada gambaran radiogra"i abdomen kuadran kanan atas ditemukan E Double$bubble signF di duodenum proksimal dan lambung. &dara ditemukan di daerah distal usus halus yang menunjukkan adanya obstruksi parsial di duodenum.1
(..( &S! 4bdomen
)enggunaan &S! telah memungkinkan banyak bayi dengan obstruksi duodenum teridenti"ikasi sebelum kelahiran. )ada penelitian cohort besar untuk 1 macam mal"ormasi kongenital di 11 negara 7ropa, (A bayi dengan obstruksi duodenum diidenti"ikasi sejak in utero. Obstruksi duodenum ditandai khas oleh gambaran double$bubble +gelembung ganda pada &S! prenatal. !elembung pertama mengacu pada lambung, dan gelembung kedua mengacu pada loop duodenal postpilorik dan prestenotik yang terdilatasi. iagnosis prenatal memungkinkan ibu
mendapat konseling prenatal dan mempertimbangkan untuk melahirkan di sarana kesehaan yang memiliki "asilitas yang mampu merawat bayi dengan anomali saluran cerna. 1(,1
!ambar (..$ )renatal sonogram pada potongan sagital oblik memberikan gambaran double bubble sign pada "etus dengan atresia duodenum. =n utero, the stomach +% dan duodenum + D terisi oleh cairan. 1 6erdasarkan gambaran &S! terlihat dilatasi duodenum yaitu peningkatan diameter lumen dan penurunan motilitas usus di kuadran kanan atas. %erjadi distensi pada lambung dan tidak ada gerakan peristaltik yang terlihat selama pemeriksaan &S!.1
(..$ %-scan Gasil %-scan pada duodenal web adalah distensi gaster dan dilatasi duodenum +S. )emeriksaan %-scan pada variasi duodenal web, yaitu intraluminal duodenal diverticulum ditemukan gambaran yang menyerupai intusupsesi.12
!ambar (..$ %; scan abdomen
memperlihatkan gambaran mimicking intussusceptions di lumen dan a sac$like, proyeksi intraluminal.12 %-scan abdomen memperlihatkan distensi yang berat pada lambung dan first and second portion of the duodenum& serta stenosis spada bagian distal second portion of the duodenum. Selain itu ditemukan penekanan pada ginjal kanan karena kelainan di duodenum. Halaupun ditemukan stenosis pada second portion of the duodenum namun kontras masih terlihat pada bagian distal usus halus, hal ini menunjukkan bahwa terjadi obstruksi parsial. 6agaimanapun diagnosis pasti
duodenal web tidak bisa ditegakkan dari pemeriksaan %-scan abdomen.1
!ambar (..* istensi pada gaster dan dilatasi first and second portion of duodenum, serta stenosis pada distal dari second portion of duodenum.1 %-scan abdomen menunjukkan distensi lambung berat seperti dilatasi yang terjadi pada first and second portion of the duodenum& bersamaan dengan stenosis pada bagian distal dari second portion. Kontras tampak pada bagian distal usus halus meskipun terdapat stenosis pada second portion of the duodenum.1
2./.4 Pe&eriksaan En!sk(i
)emeriksaan endoskopi memperlihatkan tidak ada temuan patologis selain distensi dari lambung dan duodenum. )emeriksaan patologi anatomi yang diambil dari bagian antrum dan duodenum selama endoskopi memperlihatkan adanya gastritis kronis, in"eksi 'elicobacter pylori, villi duodenum yang normal, dan adanya lim"osit, sel plasma, eosino"il, dan vena yang penuh sepanjang kelenjar duodenum. Halaupun
endoskopi mencapai second portion of the duodenum& namun tidak terlihat adanya duodenal web.1 )ada esop,ageal( gastric and duodenal radiograp,' -E%D/( esofagus terli,at normal sedangkan lamung dan first and second portion of t,e duodenum dilatasi. $ontras terli,at ter,enti pada agian distal dari second portion of t,e duodenum( dan kontras terli,at dapat melalui agian distal usus ,alus setela, *0 menit. -gamar 2.1.0/.1
!ambar (.. )ada esop,ageal( gastric and duodenal radiograp,' -E%D/( terli,at -A/ )emeriksaan radiologi pada gastrointestinal atas menunjukkan distensi yang berbeda pada lambung dan duodenum, dimana lebih terlihat menonjol pada first and second portion of the duodenum. %idak ada kontras yang terlihat melewati distal duodenum. +6 !ambar yang diambil setelah 1 menit kemudian menunjukkan bahwa kontras telah melewati duodenum. istensi lambung dan du odenum berkurang dan kontras terlihat di kolon. + Setelah $0 menit, distensi pada lambung dan duodenum menghilang.1
2.0 Diagnsis !i%erensial
a. 4nnular )ankreas
e"ormitas Eseperti cincinF pada bagian tengah duodenum desenden kadang terlihat pada kasus annular pankreas, seperti putaran yang tidak sempurna pada bagian ventral yang meninggalkan berkas untaian sel pankreas atau hanya jejak cincin "ibrotik. e"ek kongenital ini sering ditemukan tidak sengaja pada saat pembedahan.19 iagnosis ditegakkan berdasarkan pencitraan seperti ultislice Computed !omography
+'S%, agnetic (esonance "maging +'#=,
agnetic (esonance Cholangiopancreatography +'#), atau )ndoscopic (etrograde Cholangiopancreatography +7#), insiden terlihat meningkat, sekarang menjadi 1 < (0.1
!ambar (.B.1 *nnular +anceras. )ada pemeriksaan dengan Edouble contrast bariumF memperlihatkan +a daerah semi melingkar yang sempit pada duodenum terhadap cincin pankreas. 7#) +b menunjukkan sistem duktus pankreas melingkari duodenum. '#= +c menunjukkan caput pankreas terlipat sekitar lumen duodenum. 19 b. Duodenal Duplication Cysts
Kista duplikasi bisa dide"inisikan sebagai struktur tubular atau kistik yang terletak dekat dengan dinding usus. Halaupun patogenensis embriologi pastinya
belum
diketahui
pasti,
tetapi
mungkin
disebabkan
karena
divertikulum embriologi yang persisten atau rekanalisasi yang tidak sempurna dari usus. Kista duplikasi usus sering ditemukan pada ileum distal, sedangkan duplikasi pada lambung dan duodenum hanya terjadi sekitar * ; A dari semua kejadian duplikasi intestinal. Dika terletak di duodenum, umumnya ditemukan berhubungan dengan dinding posterior dari duodenum desenden. 1
!ambar (.B.( Kista duplikasi duodenum. +a )ada pemeriksaan dengan 6arium menunjukkan kesan halus yang meningkat dari dinding medial duodenum desenden yang meluas sekitar "leksura duodenum in"erior. +b %-scan pada pasien yang sama memperlihatkan adanya gambaran cairan dalam kista.19 c.
Sindrom arteri mesenterika superior Sindrom arteri mesenterika superior adalah kompresi third portion of duodenum dengan aorta abdominal dan arteri mesenterika superior, yang menyebabkan dilatasi duodenum dan lambung. )ada pemeriksaan %-scan dapat ditemukan jarak antara aorta abdominal dan arteri mesenterika superior berkurang atau kompresi arteri mesenterika superior.1
!ambar (.B.$ )emeriksaan %-scan pada sindrom arteri mesenterika superior 1B )emeriksaan lain yang dapat dilakukan pada sindrom arteri mesentrika superior yaitu dengan menggunakan "luoroskopi, sperti yang terlihat pada gambar berikut.1B
!ambar (.B.* Gasil "luoroskopi sindrom mesentrika superior 1B d.
3olvulus )ada "oto polos abdomen volvulus, tampak gambaran double$bubble sign yang merupakan dilatasi lambung dan duodenum proksimal dengan udara pada bagian distal. )ada &S! volvulus tampak gambaran usus membelit arteri dan vena mesenterika superior.1B )ada pemeriksaan %-scan abdomen pada volvulus ditemukan whirl sign. )emeriksaan radiologi pada volvulus ditemukan corkscrew sign. 1
!ambar (.B.$ Double$bubble sign tampak pada "oto polos abdomen volvulus1B
!ambar (.B.* Gasil &S! volvulus 1B
!ambar (.B. )emeriksaan %-scan pada volvulus tampak gambaran whirl sign1B
2.1 Tatalaksana 1.
Persia(an Pra'e!ah
%indakan dekompresi dengan pemasangan sonde lambung +/!% dan lakukan pengisapan cairan dan udara. %indakan ini untuk mencegah muntah dan aspirasi. #esusitasi cairan dan elektrolit, koreksi asam basa, hiponatremia dan hipokalemia perlu mendapat perhatian khusus. )embedahan elekti" pada pagi hari berikutnya.1*
2.
Pe&'e!ahan
Secara umum semua bentuk obstruksi duodenal indikasi untuk dilakukan tindakan pembedahan. 4tresia duodenal bersi"at relati" emergensi dan harus dikoreksi dengan tindakan pembedahan selama hari pertama setelah bayi lahir. )rosedur operati" standar saat ini berupa duodenoduodenostomi melalui insisi pada kuadran kanan atas, meskipun dengan perkembangan yang ada telah dimungkinkan untuk melakukan koreksi atresia duodenum dengan cara yang minimal invasi".1 %indakan lain yang dapat dilakukan yaitu pembedahan anastomosis duodenoyeyunostomi. %idak dilakukan reseksi bagian atresia, karena dapat terjadi pemotongan ampula vateri dan saluran
Hirsungi.1* )rosedur pembedahan dimulai dengan insisi tranversal pada supra umbilikal abdominal, ( cm di atas umbilikus dengan cakupan mulai dari garis tengah sampai kuadran kanan atas. Setelah membuka kavum abdominal, dilakukan inspeksi di dalamnya untuk mencari kemungkinan adanya kelainan anomali lainnya. &ntuk mendapatkan gambaran lapang pandang yang baik pada pars superior duodenum, dengan sangat hati-hati dilakukan penggeseran hati +liver selanjutnya kolon asenden dan "leksura coli dekstra disingkirkan dengan perlahan-lahan.1
!ambar (.10.1 !ransverse supra$umbilical abdominal incision.(0
%erdapat dua bentuk anastomosis duodenduodenostomy yang dapat dilakukan yaitu bentuk 1 %ide to side duodenostomy dan ( +roximal tranverse to distal longitudinal + Diamond %haped Duodenoduodenostomy. 1
2.11 $&(likasi Komplikasi yang mungkin ditemukan pada duodenal web adalah perdarahan gastrointestinal, obstruksi, pankreatitis akut dan rekuren. Komplikasi lanjut yang ditemukan setelah pembedahan adalah perlekatan obtruksi usus +BA, dismotilitas duodenal lanjut yang menghasilkan megaduodenum yang membutuhkan duodenoplasty +*A, dan gastroesophageal re"luks disease yang tidak respon dengan pengobatan dan membutuhkan pembedahan antire"luk +/issen 8undoplication Surgery +A.(1 4ngka kematian +,perative ortality (ate adalah *A +C1$. >ima Kasus kematian terjadi dalam $0 hari postoperative dan berhubungan dengan complex congenital heart anomalies. 7mpat belas kasus +10A berhubungan dengan sepsis dan multi organ system failure termasuk gagal jantung pada 2 kasus +*A, meningitis pada 1 kasus +0,9A, gagal hati pada 1 kasus +0,9A dan penyakit jantung kongenital kompleks pada * kasus +$A. ua kasus +1A tidak diketahui penyebab kematiannya.(1
2.12 Prgnsis
'orbiditas dan mortalitas telah membaik secara bermakna selama 0 tahun terakhir. engan adanya kemajuan di bidang anestesi pediatrik, neonatologi, dan teknik pembedahan, angka kesembuhannya telah meningkat hingga B0A.B,11 'ortalitas umumnya berkaitan dengan kelainan lain seperti, bayi dengan trisomi (1 dan kelainan komplek jantung +complex cardiac anomaly. 8aktor lain yang turut mempengaruhi tingkat mortalitas adalah prematuritas, 66># dan keterlambatan diagnosis. ((
BAB III PENUTUP
Duodenal web atau duodenal diaphragm merupakan obstruksi komplit atau inkomplit pada duodenum akibat dari membranous web atau divertikulum intraluminal. )ada duodenal web biasanya terdapat celah kecil pada bagian tengah yang membedakannya dari atresia duodenal. Duodenal web merupakan kelainan kongenital yang jarang ditemukan yang menyebabkan obstruksi duodenum. =nsiden duodenal web sebagai salah satu penyebab obstruksi intestinal sekitar 1<10.000 ; 1<*0.000. Keluhan dan waktu munculnya gejala tergantung dari ukuran dan lokasi duodenal web. Oleh karena itu, duodenal web biasanya ditemukan pada masa kanakkanak atau bahkan ketika dewasa. Keluhan duodenal timbul akibat adanya obstruksi
parsial pada duodenum dan biasanya keluhan tersebut tidak spesi"ik. Keadaan obstruksi parsial dapat juga ditemukan pada kasus seperti volvulus, annular pancreas, kista duplikasi duodenum, dan sindroma arteri mesenterika superior. iagnosis dari duodenal web dapat ditegakkan berdasar temuan klinis dan radiologis. )emeriksaaan pencitraan memiliki peranan penting dalam
penegakkan
diagnosis duodenal web. )ada pemeriksaan "oto polos abdomen dapat ditemukan gambaran distensi dari lambung dan Edouble$bubble signF. )ada pemeriksaan &S! dapat terlihat peningkatan diameter lumen dan penurunan motilitas usus di kuadran kanan atas. Selain itu dapat ditemukan distensi pada lambung dan tidak ada gerakan peristaltik yang terlihat selama pemeriksaan &S!. )ada pemeriksaan %-scan abdomen memperlihatkan distensi yang berat pada lambung dan duodenum & serta stenosis spada bagian distal duodenum. )emeriksaan endoskopi memperlihatkan tidak ada temuan patologis selain distensi dari lambung dan duodenum. )emeriksaan patologi anatomi yang diambil dari bagian antrum dan duodenum selama endoskopi memperlihatkan adanya gastritis kronis, in"eksi 'elicobacter pylori, villi duodenum yang normal, dan adanya lim"osit, sel plasma, eosino"il, dan vena yang penuh sepanjang kelenjar duodenum. )ada esop,ageal( gastric and duodenal radiograp,' -E%D/( esofagus terli,at normal sedangkan lamung dan duodenum dilatasi. !eragai metode digunakan untuk memastikan a,a pencitraan 'ang optimal dapat dilakukan se,ingga diagnosis 'ang tepat dapat ditegakkan tanpa adan'a e"aluasi pencitraan tama,an. Seagai seorang klinisi( anamnesis dan pemeriksaan fisik merupakan modalitas utama dalam penegakkan diagnosis( namun
pada kasus duodenal e pemeriksaan pencitraan perlu dilakukan dalam menegakkan diagnosis.
DATA PU#TA$A
1. emirtas G, urma: 'S, 6oneval , Karaali K. ongenital duodenal web leading to partial obstruction. ausapedia (01$<(<*01 < 1-2. 2. /iknejadand '%, Heerakkody I. uodenal Heb. 4vailable at ,ttp)33radiopaedia.org3articles3duodenale. iakses pada tanggal (2 'ei
(01*. $.
'andell, !erald. =maging in uodenal 4tresia. 4vailable at http
*. 6errocal %, %orres =, !uttiere: D, )rieto , >uisa del Goyo ', >amas '. ongenital 4nomalies o" %he &pper !astrointestinal %ract.1BBB. #adiographics 1B< -9(. . Sadler %H. >angmanJs 'edical 7mbryology < system-based embryology < gastrointestinal system. 11th ed. )hiladelphia < >ippincott Hilliam Hilkins 5 (010. 2. >et:ner D., Konet:ny !., Schraner %. uodenal web as a cause o" duodenal obstruction. Lurich < &niversity o" Lurich 'ain >ibrary Hinterthurerstrasse 5 (011.
9. Snell, #ichard S. *natomi -linik untuk mahasiswa kedokteran. Dakarta < 7! 5 (002.
. 7ksarko )., /a:ir S., Kessler 7., et al. uodenal web associated with malrotation. 6rooklyn < %he 6rooklyn Gospital enter 5 (01$. 5. Karrer
8, )otter , alkins . uodenal 4tresia. 4vailable at http
10. Germanto. 4tresia dan Stenosis uodenum. %ersedia http
pada
11. 'erkel '. )ostoperative Outcome a"ter Small 6owel 4tresia. epartment o" )ediatric and 4dolescent Surgery at 'edical &niversity o" !ra:. isertasi. (011. 1(. 4nonym. uodenal 4tresia. 4vailable at http
1. %raubici D. %he ouble 6ubble Sign. (adiology (0015 ((0<*2$;*2*.
12. )ark I, hung ID, Deon SH, ho ', %ak HI, Kweon IO, et al. 4 case o" an intraluminal duodenal diverticulum managed with endoscopic incision and ligation using needle-kni"e and detachable snare. Korean D !astroenterol (0095*B<199-(. 19. 6aert 4., Knauth '., Sartor '. #adiology o" the Stomach and uodenum. epartment o" 4ddenbrookeJs Gospital. (009.
1. 6ronnimann 7., )otthast S., 3lajnic %., et al. 4nnular pancreas associated with duodenal carcinoma. World /astroenterol (010 Duly 95 12+(< $(02$(10. 1B. '7S4)7
(0. )uri ), GNllwarth '. )ediatric surgery. 6erlin< Springer5 (002. p. (0. (1. >aura K, 3ecchia , !ros"eld D>, Hest KH et al. =ntestinal 4tresia and Stenosis< 4 (Iear 7@perience Hith (99 ases. *rch %urg , 1BB51$$<*B0*B9. ((. )uri ), GNllwarth '7. )ediatric Surgery. 6erlin< Springer5 (002. p. (0$(.