Copyright© 1999 de REN ISSN: 1139-9872
Revista Española de Neuropsicología Vol. 2, No. 4, 21-29
Evolución de la Recuperación de un Paciente Cerebrovascular Cerebrovascular con Afasia Anómica . José León-Carrión
Felisa Viñals
Facultad de Psicología, Universidad de Sevilla, España
Centro de Rehabilitación de Daño Cerebral, C.RE.CER, Sevilla,España
La mayoria de los pacientes afásicos presentan anomia, una dificultad para la denominación denominación de objetos, objetos, dibujos o ideas ideas difíciles de rehabilitar. rehabilitar. Se presenta un caso de un paciente con un severo accidente cerebrovascular cerebrovascular que afecta predominantemente a los ganglios de la base con desplazamiento desplazamien to de la linea media, y craniectomía temporal basal. El paciente presenta un severo déficit en el discurso y una muy severa dificultad para la denominación. Después de un programa de rehabilitación del lenguaje para las anomias durante un año el paciente pasa del 13% de respuestas correctas de nominación nominación inicial al 75% postrehabilitación, disminuyendo sensiblemente el nivel de ayuda, y haciendo una conversación más fluída. Palabras claves claves:: anomia, logopedia, accidente cerebrovascular, cerebrovascular ,
Evolution of the Recovery in a Cerebrovascular Patient with Anomic Aphasy The majority of aphasic patients present anomia, a difficulty in naming objects, images, images, or ideas, and is difficult to treat. treat. This is a case study of a patient following a severe cerebralvascular cerebralvascular accident predominantly predominantly affecting basal ganglia with mid-line displacement and subsequently undergoing a basal temporal craniectomy. The patient presents severe speech deficit and and very severe difficulties difficulties in naming. naming. After a language rehabilitation program for anomias, the patient’s correct responses improved from an initial 13% to 75% post-rehabilitation. post-rehabil itation. In addition, there was marked decrease in the level of aid the patient required, and an increase in fluid conversation. Key words: words: anomia, language therapy, cerebralvascular accident
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Este trabajo ha sido posible gracias al convenio de colaboración e investigación suscrito entre El Centro de Rehabilitación de Daño Cerebral (C.RE.CER.) y el Laboratorio de Neuropsicología Neuropsicología Humana Humana de la Universidad Universidad de Sevilla. Sevilla. 31
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Introducción Los trastornos del lenguaje son comunes entre los pacientes cerebrovasculares, especialmente cuando el trastorno vascular (TCV) afecta a la arteria cerebral anterior y a su territorio, a la región perisilviana alrededor de la Fisura de Silvio. Después de un TCV pueden aparecer distintos tipos de trastornos o alteraciones del lenguaje dando lugar a la aparición de distintos cuadros de afasias. La anomia es uno de los síntomas principales de las afasias, y a la vez de los más frustrantes para la comunicación efectiva del paciente y para sus procesos de razonamiento. Prácticamente todos los pacientes diagnosticados de afasia tienen problemas de denominación. La anomia consiste en la dificultad o incapacidad para encontrar la palabra adecuada, para identificar un objeto o una acción por su nombre cuando se le pregunta al paciente por ella. El paciente ha perdido o tiene deteriorada la capacidad que antes tenía para nombrar con facilidad objetos, cosas o ideas. Es una dificultad para la recuperación de las palabras almacenadas en el diccionario o lexicón particular e individual. No se trata de un problema de memoria sino de acceso léxico. Así, por ejemplo, si bien el paciente no es capaz de responder cuando le pedimos que nos diga cuál es el nombre del objeto que le estamos mostrando, por ejemplo un reloj, si le decimos que nos identifique un reloj, de entre diferentes y variados objetos, no tendrá dificultades para ello. El paciente, aunque también tiene dificultades en la denominación durante el discurso, algunas veces puede incluso incluir el nombre de ese objeto en un discurso normal. El problema principalmente aparece claramente cuando tiene que nombrarlo aisladamente. Es más, el paciente fácilmente puede pronunciar el nombre cuando se le inicia el sonido. Clínicamente la anomia se puede presentar de distintas maneras en los distintos tipos de afasia. La afasia anómica propiamente dicha es un trastorno claro para la recuperación de palabras en aquellos casos en que el paciente puede producir frases correctamente pero tiene problemas o dificultades, que pueden variar de leves a severos, a la hora de usar o encontrar determinadas palabras. Generalmente los fallos se observan en el uso de nombres mas que en otros aspectos del discurso, e incluso en tests habituales de denominación su rendimiento puede no ser muy bajo. Como suelen tener un discurso normal fluido los pacientes cuando no encuentran la palabra adecuada suelen dar rodeos y producir circumloquios, y en función de su estilo de personalidad y su capacidad para tolerar la frustración pueden irritarse, impacientarse, o frustrarse.
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Por otra parte, y refiriéndonos a las anomias en general, no a las afasias anómicas específicamente, en las afasias motoras la anomia se puede ver enmascarada o confundida por los importantes problemas articulatorios que caracterizan a este tipo afasias. En las afasias sensoriales la anomia puede ser difícil de identificar debido a las incongruencias del discurso del paciente. Según Quintanar- Rojas (1999) este tipo de afasia no tiene una linea diferencial con la afasia de Wernicke, ya que se observa que algunos pacientes, que inicialmente fueron diagnosticados de afasia de Wernicke, evolucionaron en el curso de su recuperación a una afasia anómica. Desde el punto de vista neuroanatómico los sistemas neurales responsables de los déficits anómicos aún son objeto de investigación. Parece bien establecido que la recuperación de palabras específicas está asociada a un adecuado funcionamiento del hemisferio izquierdo. Asimismo parecen estar implicados en la recuperación de nombres el sector anterior del giro temporal medio e inferior, la zona anteroinferior del giro supramarginal, y la zona polar temporal izquierda, incluyendo o no la zona infero temporal, está asociada a la recuperación de palabras concretas para entidades únicas. El área dorsolateral frontal izquierda (zonas premotoras y prefrontales), fundamentalmente el giro frontal inferior, esta asociada al almacenamiento de palabras para acciones (Hinke, Hu, Stillman, et al.,1993, Damasio, Grabowski, Tranel, et al., 1996; Martín, Haxby, Lalonde, Wiggs, y Ungerleider,1995). El interés por la recuperación de los déficits de denominación que presentan los pacientes afásicos, y los progresos que han realizados los neuropsicólogos cognitivos dedicados al lenguaje, han ido favoreciendo la aparición de técnicas que ayuden en la rehabilitación de los deficits anómicos.
Presentación del Caso. Datos Clínicos Paciente que sufre un cuadro de accidente vascular cerebral hemorrágico espontáneo izquierdo, con cuadro de hemiplejia derecha y afasia. El paciente padece antecedentes de presión arterial sistémica no controlada. En la TAC craneal de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos se observó hematoma en ganglios basales izquierdos de gran volumen con desplazamiento de la línea media (aprox. 7 mm). La puntuación en la Escala de Coma de Glasgow (GCS) al ingreso era de 10 puntos, probablemente por clínica de afasia, al dia siguiente presentó un cuadro de empeoramiento con deterioro progresivo del nivel de conciencia (GCS de 7 puntos),
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procediéndose a IOT y VM. Con posterioridad se inicia estudio arteriográfico para descartar lesión estructural vascular de base donde no se observa imagen concluyente de aneurisma ni MAV, por lo que se practica intervención quirúrgica para drenar un hematoma intra parenquimatoso izquierdo mediante craniectomía temporal basal.
Exploración del lenguaje del paciente antes del tratamiento La exploración inicial se realizó a través de la exploración clínica y del Test de Boston para el diagnóstico de la Afasia (Goodglass y Kaplan,1972). Se obtuvieron los resultados que a continuación se detallan. Examen de los órganos fonoarticulatorios: funcionalmente operativos (lengua, labios,velo,etc.). No se encontró ninguna limitación anatómica que impidiera el acto comunicativo. Las práxias buco-faciales estaban conservadas. Examen de la repetición mecánica de palabras: conservada. La repitición no implica codificación – decodificación de alto nivel. Examen de la fluidez y la comprensión verbal : Muy deficitaria. En la medida que se requiere la utilización de la memoria para tratar datos y al aumentar el número de estos, el bloqueo tanto simbólico como articulatorio hacen que la fluidez verbal sea deficitaria, al igual que ocurre con la comprensión verbal. Examen de los procesos de lectura: La lectura mecánica de palabras, que no exige mucha comprensión, era articulada correctamente mientras que la lectura comprensiva estaba seriamente afectada. La comprensión era reforzada y clarificada cuando era apoyada con elementos auditivos y visuales, caso de la escritura, incluso con sonidos que permanecen en la memoria auditiva. Examen de los procesos de escritura: el paciente había sustituido el uso de la mano derecha por la izquierda, demostrando en el ejercicio de copia su habilidad y realizando una letra legible. Sin embargo, en la escritura al dictado fallaba, indicando déficit en los procesos que intervienen en la codificación y en la elaboración para su trascripción. Examen del cálculo: el número estaba conservado en repetición de series mecánicas, la identificación y trascripción encontraban dificultades conforme aumentaba el número de cifras. Examen del lenguaje espontaneo: el paciente mostraba en coversación y en respuestas a preguntas parafasias literales y verbales que terminaban con
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el silencio del paciente o con una activa, prácticamente poco efectiva, búsqueda para seleccionar el término adecuado para responder a las preguntas realizadas. Mostraba una severa dificultad de acceso léxico, era generalmente incapaz de encontrar la ruta adecuada hacia las palabras. Juicio Clínico: El paciente presentaba un severo cuadro de afasia mixta. La integración de la información estaba significativamente afectada, afectando gravemente a la expresión verbal, haciendo al paciente incapaz de comunicarse. Especialmente severa era la incapacidad del paciente para comunicarse cuando intentaba con todo su interés nombrar algún objeto presente o expresar una idea con una palabra, emitiendo solo grupos de sonidos silábicos sin sentido. El grado de afectación que se detectaba en el paciente representaba el percentil 20, con lo que el síndrome afásico puede ser calificado de muy severo.
Programa de rehabilitación El paciente es integrado en un programa intensivo, integral y multidisciplinar CRECER diseñado específicamente para el tratamiento y la rehabilitación de todos los trastornos neurocognitivos y motores derivados del accidente cerebrovascular sufrido. El paciente acudía al centro de Rehabilitación de Daño Cerebral CRECER de Sevilla cuatro días a la semana, cuatro horas diarias. Dentro del programa integral de rehabilitación tenía una frecuencia de cuatro sesiones de terapia del lenguaje, de una hora cada una, a la semana. Durante todo el año de tratamiento (Septiembre 99Septiembre 00) evaluamos periódicamente con el Test de Boston los progresos que ha ido obteniendo el paciente. A partir de Enero 00 comenzamos a obtener resultados de denominación en recuerdo libre. Se ha utilizado un programa CRECER para la rehabilitación de los trastornos anómicos consistente en: Expansión del vocabulario de trabajo: Consiste en entrenar al paciente en el vocabulario básico que va a necesitar para la realización de los ejercicios de logoterapia. Se trata de que ese vocabulario sea útil y de palabras frecuentes para que aumenten las probabilidades del paciente de emitir palabras con sentido. Método de claves y guías de inducción de palabras . Se trata de trabajar la denominación del paciente con claves fonémicas guiadas que induzcan a la activación de la palabra, para posteriormente asociar esa palabra a su dibujo o a su objeto. La ayuda a medida que va avanzando el tratamiento tiene que tender a disminuir.
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Método de la confrontación visual . Este método, que es posterior a los dos anteriores, consiste en la presentación al paciente de objetos y dibujos con el objetivo de que los nombre tan rápido y con la máxima precisión posibles. En esta fase se trata de automatizar al máximo posible los logros obtenidos durante las dos fases anteriores e ir facilitando el lenguaje espontáneo. Método de la evocación libre. Se adiestra al paciente en la evocación libre para que sea capaz de lograr sin esfuerzo el mecanismo de recuperación de información ligado a la palabra. Método de comunicación espontánea. Se trata de facilitar que el paciente exprese el máximo de lenguaje oral espontáneo, generalmente a través de ejercicios de comunicación con otras personas.
Resultados y discusión Los logros obtenidos por el paciente son valorados por el equipo de rehabilitación , así como por el propio paciente y sus familiares como excelentes, y pueden objetivizarse a través de los siguientes resultados: Respuestas correctas y de forma espontanea: El paciente experimenta un gran avance desde la valoración inicial en la que solo era capaz de emitir el 13% ( 8/60) de respuestas correctamente y de forma espontánea. Después de un año de terapia del lenguaje el paciente consigue aumentar ese número de emisión de respuestas hasta llegar al 75% (44/60). En las primeras etapas de rehabilitación utilizamos apoyos representativos, simbólicos y preparamos un vocabulario básico teniendo en cuenta la frecuencia de empleo de las palabras y su utilidad práctica, con el fin de aumentar la probalilidad de que consiga emitir respuestas verbales. Gradualmente vamos retirando las ayudas. Respuestas correctas con claves de inducción: El paciente obtiene una recuperación importante al pasar del 50% de ayuda inicial al 20% de ayuda después de la rehabilitación . Así, por ejemplo, se le da un fonema para ayudarle a activar la palabra para a continuación asociar esa palabra con su significado mediante el dibujo. Apreciamos como el paciente, a medida que avanza en el tratamiento, su vocabulario se va enriqueciendo y va prescindiendo de la ayuda. Respuestas incorrectas con algún tipo de clave: Se o bserva como progresivamente van descendiendo las respuestas incorrectas a medida que progresa la rehabilitación, pasando éstas del 24% al 5%.
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Recuerdo libre: La forma más difícil de denominación para los pacientes afásicos es el recuerdo libre de elementos dentro de una categoría semántica específica. En condición de recuerdo libre los individuos no afásicos pueden producir una media de más de veinte nombres por minutos, incluso para los pacientes afásicos ligeros puede ser difícil lograr este nivel de ejecución. En la realización de las tareas de evocación, nuestro paciente no utiliza estrategias típicas para agrupar. Por ejemplo, en el caso de los animales no produce subcategorias de felinos, animales grandes, domésticos, salvajes, etc., al igual que en el recuerdo de partes de cuerpo no utiliza subcategorias de cabeza, tronco, o extremidades superiores e inferiores, sino que produce respuestas dispersas como mono, perro, acedias, rinocerontes, mariposas, ... cabeza, pie, laringe, húmero, ceja,... e incluso en algunas ocasiones pierde la tarea e introduce algún elemento que nada tiene que ver ( mesa, amarillo...). Sin embargo, en la evocación de ciudades, pueblos y países el paciente es capaz de representar mentalmente un mapa geográfico e ir nominando diferentes lugares siguiendo un determinado orden que le permite aumentar de forma considerable el número de respuestas emitidas. En los meses de octubre del 99, febrero y septiembre de 2000, se vuelve a realizar la prueba del Test de Boston para el Diagnóstico de la Afasia. Se observa como se mantienen los resultados durante un largo período de tiempo siendo el paciente, después de un año de rahabilitación, capaz de responder correctamente a un 60% de las preguntas formuladas. El paciente denomina elementos de alta y baja frecuencia, representando categorias semanticas como objetos, acciones, letras, números, colores y figuras geométricas. En este sentido, el mayor ascenso se produce en las categorias de colores, subiendo de un 39% a un 95%, figuras geométricas de un 66% hasta alcanzar el 100% y letras, de un 50% a 78%. En la categoría de objetos prácticamente no hay variación, manteniéndose un 72% de aciertos, el mismo porcentaje que encontramos en las acciones cuya evolución ha sido lenta aunque progresiva. Es en la categoría de números donde encontramos una mayor fluctuación, ya que pasa de 50% a un 90% en breve periodo de tiempo volviendo posteriormente al valor inicial (período Febrero 00- Septiembre 00).
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Conclusiones La evolución del paciente en el área de denominación es muy satisfactoria haciéndose presente tanto en la tarea de designación como en la conversación. La conversación ya es posible, se ha hecho más fluida y con una frecuencia menor de circunloquios, parafasias y silencios. Los logros obtenidos son aplicados por el paciente en sus actividades de la vida diaria, lo que le permite una mayor y mejor comunicación con el entorno que le rodea. El paciente después del tratamiento pasa del 13% al 75% de respuestas correctas y espontáneas. El paciente disminuye el nivel de ayuda, para activar una palabra, de un 50% a un 20%. Las respuestas incorrectas con ayuda pasan del 24% i nicial al 5% actual. El paciente aún presenta dificultades para agrupar por categorías. El paciente es capaz de evocar el nombre de ciudades y lugares de mapas se representa mentalmente a sí mismo. El paciente, de forma global, es capaz de responder correctamente al 60% de las preguntas formuladas. El paciente al hacer posible mostrarse a sí mismo, y a los demás, logros funcionales de conversación y de denominacion mantiene y aumenta sus niveles de autoestima, satisfacción y esperanza. La recuperación se ha visto favorecida también por estar sometido a un programa multidisciplinar intensivo diario de rehabilitación integral, una actitud colaboradora, una excelente motivación a la rehabilitación, buen nivel cultural y apoyo familiar hacia la rehabilitación. Actualmente se mantienen los logros obtenidos, sigue habiendo progresos y no hay estancamiento.
Referencias Cuetos Vega, F (1998). Evaluación y Rehabilitación de las Afasias. Madrid: Panamericana. Damasio, H., Grabowski, T.J., Tranel, D., Hichwa, R.D., & Damasio,A.R. (1996). A neural basis for lexical retrieval. Nature, 380,499-505. Ducarne de Ribaucourt, B (1989). Reeducación Semiológica de la Afasia. Barcelona: Masson.
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RECUPERACIÓN DE UN PACIENTE CEREBROVASCULAR CON AFASIA ANOMICA
Goodglass, H. y Kaplan, E. (1972 ). Test de Boston para el diagnóstico de las afasias. Madrid: Panamericana. Helm- Estabrooks, N. & Albert, M.L. (1994). Manual de Terapia de la Afasia. Madrid: Panamericana. Hinke,R.H.,Hu, X., Stillman,A.E., Kim,S-G., Merkle,H., Salmi,R., & Ugurbil,K. (1993). Functional magnetic resonance imaging of Broca´s area during internalspeech, NeuroReport, 4, 675-678. Martin, A., Haxby, J.V., Lalonde, F.M., Wiggs, C.L. & Ungerleider, L.G. (1995). Discrete cortical regions associated with knowledge of color and knowledge of actions. Science, 270,102-105. Quintanar- Rojas, L (1999). Modelos neuropsicológicos en afasiología: aspectos teóricos y metodológicos.México: Universidad Autónoma de Puebla.
Received 24 august, 2000 Revision received 4 october, 2000 Accepted 12 october, 2000
