LAPORAN PENDAHULUAN EKG Oleh: Septiana Wulandari, 0906564252 Kelompok 5 A. Pengertian Tindakan Jantung memiliki suatu sistem dimana selnya mempunyai kemampuan untuk membangkitkan dan menghantarkan impuls listrik secara spontan. Kegiatan listrik jantung sering dihubungkan dengan perjalanan impuls dari jantung yang dihantaran menuju jaringan tubuh dan diukur pada permukaan tubuh menggunakan galvanometer. Galvanometer yang khusus digunakan untuk mendeteksi dan meningkatkan aktivitas listrik yang lebih kecil dari jantung dan kemudian dapat digambarkan pada kertas yang berjalan disebut Elektrokardiogram (EKG). EKG dapat mencatat aktivitas listrik miokardium dari 12 posisi yang berbeda - 3 posisi standar, 3 posisi unipolar, dan 6 posisi dada. Elektrokardiograf juga dapat didefinisikan sebagai alat diagnosa yang sudah umum dan sering digunakan dalam rangka mengukur aktivitas elektrik jantung dengan bentuk gelombang (McCann, 2004). Impuls yang bergerak akibat adanya sistem konduksi jantung menciptakan elektriksitas yang kemudian dapat dimonitor dari permukaan tubuh. Pemasangan elektrode di kulit individu dapat mendeteksi elektriksitas tersebut dan mentransmisi tersebut ke instrumen dan merekamnya (elektrokardiogram) sebagai aktivitas jantung (McCann, 2004). Jadi pengertian EKG adalah rekaman aktivitas listrik jantung atau bioelektrikal pada jantung yang digambarkan dengan sebuah grafik EKG atau dengan kata lain grafik EKG menggambarkan rekaman aktifitas listrik jantung. B. Tujuan Tindakan 1. Mengetahui kelainan-kelainan irama jantung (aritmia) 2. Mengetahui kelainan-kelainan miokardium (infark, hipertrophy atrial dan ventrikel) 3. Mengetahui adanya pengaruh atau efek obat-obat jantung 4. Mengetahui adanya gangguan elektrolit 5. Mengetahui adanya gangguan perikarditis
6. Mengidentifikasi gangguan ritme dan konduksi jantung dan pembesaran rongga jantung. C. Kompetensi Dasar lain yang Harus Dimiliki Sebelum melakukan perekaman EKG, kompetensi yang harus dimiliki perawat yaitu: 1. Mengetahui anatomi dan fisiologi jantung Jantung terdiri dari empat ruang yang berfungsi sebagai pompa yaitu atrium kanan dan kiri serta ventrikel kanan dan kiri. Hubungan fungsional antara atrium dan ventrikel diselenggarakan oleh jaringan susunan hantar khusus yang menghantarkan impuls listrik dari atrium ke ventrikel. Sistem tersebut terdiri dari nodus Sinoatrial (SA), nodus Atrioventrikuler (AV), berkas His dan serabut-serabut Purkinje. Setiap denyut jantung normal merupakan hasil pembangkitan impuls listrik di SINO-ATRIAL NODE (SA Node), yang mengatur frekuensi dan irama denyutan jantung. Pola hantaran normal jantung dikenal sebagai IRAMA SINUS (sinus rhythm) karena denyut tersebut berasal dari SA Node. SA Node terletak pada petemuan antara vena kava superior dengan atrium kanan. Impuls jantung kemudian akan meninggalkan SA Node dan berpencar menuju otot atrium melalui jalur intra atrium. Rangsangan listrik ini mengakibatkan kontraksi kedua atrium. Impuls kemudian sampai ke atrio ventrikuler node (AV Node) dimana impuls dihamburkan untuk memberikan waktu kontraksi kedua atrium selesai dan memastikan pengisian darah di ventrikel. Mengikuti penghambatan di AV Node, impuls kemudian mencapai BERKAS HIS, lalu turun ke kanan dan kiri dari cabang berkas dan naik ke serat PURKINJE. Peristiwa ini tidak lebih dari beberapa detik dan mengakibatkan kontraksi ventrikel. Hantaran impuls sepanjang serabut khusus, 5 kali lebih cepat dibandingkan pada serabut otot jantung tidak khusus. Transmisi impuls yang cepat merangsang sel otot selalui kedua ventrikel berkontraksi secara terus menerus. Frekuensi denyutan alami pada jalur hantaran pacemaker : SA Node
: 60-100 x/menit
AV Node
: 40-60 x/menit
Sistem Purkinje
: 25-40 x/menit
2. Cara membaca EKG Untuk dapat membaca hasil EKG maka perlu pengetahuan mengenai gelombang pada EKG. Gelombang pada EKG terdiri dari: a. Gelombang P Gelombang P merupakan proses depolarisasi atrium. Karakteristik gelombang P yang normal yaitu: •
Lebar kurang dari 0,12 detik
•
Tinggi kurang dari 0,3 milivolt
•
Selalu positif di lead II
•
Selalu negative di lead AVR
b. Gelombang QRS Gelombang QRS merupakan gambaran proses depolarisasi ventrikel (waktu yang dibutuhkan impuls untuk menuju serat Purkinje melewati bundle branches). Gelombang Q akan tampak ketika defleksi negatif pertama terjadi di kompleks QRS. Gelombang R akan tampak ketika defleksi positif pertama. Gelombang S akan tampak ketika defleksi negatif kedua atau defleksi negatif pertama setelah gelombang R. Karakteristik gelombang QRS normal yaitu: •
Lebar 0,06-0,12 detik
•
Tinggi tergantung lead
c. Gelombang Q Gelombang Q adalah defleksi negative pertama pada gelombang QRS. Gelombang Q yang normal yaitu: •
Lebar kurang dari 0,04 detik
•
Tinggi/dalamnya kurang dari 1/3 tinggi R
d. Gelombang R Gelombang R adalah defleksi positif pertama pada gelombang QRS. Gelombang R umumnya positif di lead I, II, V5 dan V6. Di lead AVR, V1 dan V2 biasanya hanya kecil atau tidak ada sama sekali.
e. Gelombang S Gelombang S adalah defleksi negative sesudah gelombang R. Di lead AVR dan V1 gelombang S terlihat dalam. Dari V2 ke V6 akan terlihat makin lama makin menghilang atau berkurang dalamnya. f. Gelombang T Gelombang T merupakan gambaran proses repolarisasi ventrikel. Umumnya gelombang T positif di lead I, II, V3-V6 dan terbalik di AVR. g. Interval PR Interval PR diukur dari permukaan gelombang P sampai permukaan gelombang QRS. Nilai normal berkisar antara 0,12-0,20 detik. Ini merupakan waktu yang dibutuhkan untuk depolarisasi atrium dan jalannya impuls melalui berkas His sampai pemulaan depolarisasi ventrikel. h. Segmen ST Segmen ST diukur dari akhir gelombang S sampai awal gelombang T.
3. Lokasi penempatan elektroda EKG pada kulit Untuk memperoleh rekaman EKG dipasang elektroda-elektroda pada kulit pada tempat-tempat tertentu. Terdapat dua jenis sadapan (“lead”) pada EKG a. Sadapan bipolar
Sadapan ini merekam perbedaan potensial dari 2 elektroda, sadapan ini ditandai dengan angka romawi I, II, dan III. •
Sadapan I
Merekam beda potensial antara tangan kanan (RA) dengan tangan kiri (LA), dimana tangan kanan bermuatan negative (-) dan tangan kiri bermuatan positif (+). •
Sadapan II
Merekam beda potensial antara tangan kanan (RA) dengan kaki kiri (LF), dimana tangan kanan bermuatan negative (-) dan kaki kiri bermuatan positif (+). •
Sadapan III
Merekam beda potensial antara tangan kiri (LA) dengan kaki kiri (LF), dimana tangan kiri bermuatan positif (+) dan kaki kiri bermuatan negatif (-). Ketiga sadapan ini dapat digambarkan sebagai sebuah segitiga sama sisi yang lazim disebut segi tiga EITHOVEN. b. Sadapan unipolar Sadapan unipolar terdiri dari 2 sadapan yaitu sadapan unipolar ekstremitas dan unipolar prekordial •
Sandapan unipolar ekstremitas
Merekam besar potensial listrik pada satu ekstremitas, elektroda eksplorasi diletakkan pada ekstremitas yang akan diukur. Gabungan elektroda-elektroda pada ekstremitas yang lain membentuk elektroda indiferen (potensial 0). Sandapan aVR Merekam potensial listrik pada tangan kanan (RA) dimana tangan kanan bermuatan positif, tangan kiri dan kaki kiri membentuk elektroda indiferen. Sandapan aVL
Merekam potensial listrik pada tangan kiri (LA) dimana tangan kiri bermuatan positif (+), tangan kanan dan kaki kiri membentuk elektroda indiferen. Sandapan aVF Merekam potensial listrik pada kaki kiri (LF) dimana kaki kiri bermuatan positif (+), tangan kanan dan tangan kiri membentuk elektroda indiferen.
•
Sadapan unipolar prekordial
Merekam besar potensil listrik jantung dengan bantuan elektroda eksplorasi yang ditempatkan di beberapa tempat dinding dada. Elektroda indiferen diperoleh dengan menggabungkan ketiga elektroda ekstremitas. Letak sadapan: V1 : Ruang interkostal ke-4 di sebelah kanan sternal. V2 : Ruang interkostal ke-4 di sebelah kiri sternal. V3 : Di tengah antara V2 dan V4. V4 : Ruang interkostal ke-5 di garis midklavikula. V5 : Ruang interkostal ke-5 di garis anterior aksila (di tengah antar V4 dan V6).
V6 : Ruang interkostal ke-5 di garis midaksila atau sejajar dengan V4.
D. Indikasi, Kontraindikasi, dan Komplikasi Indikasi: 1.
Iskemia myocardium
2.
Infraksi myocardium
3.
Penyakit artteri koroner seperti angina
4.
Perubahan ritme dan konduksi
5.
Pembesaran ruang jantung (chamber enlargement)
6.
Ketidakseimbangan elektrolit, terutama kalsium dan kalium
7.
Penyakit inflamasi jantung
8.
Drug toxicity seperti: Digitalis (Lanoxin) dan tricyclic antidepresan.
E. Alat dan Bahan
1. Mesin EKG 2. Kertas EKG 3. Seperangkat elektrode (disposable pregelled electrodes) 4. 4’’ x 4’’ gauze pads 5. Alat tambahannya: clippers dan pulpen
F. Anatomi Daerah Target Tindakan Jantung merupakan organ tubuh yang paling berperan di dalam sistem kardiovaskuler. Fungsi jantung adalah memompa darah ke seluruh bagian tubuh. Lokasi jantung sendiri berada di dekat paruparu. Tepatnya di bagian kiri tengah dada. Jantung sebenarnya adalah sebuah organ yang terdiri atas otot. Otot jantung berbeda dengan otot-otot lain di bagian tubuh lainnya. Di dalam jantung terdapat 4 ruangan, yaitu atrium kanan, atrium kiri, ventrikel kanan, dan ventrikel kiri. Atrium letaknya berada di bagian atas jantung sedangkan ventrikel berada di bagian bawah jantung. Atrium kiri berfungsi sebagai tempat penerima darah segar dari paru-paru. Sedangkan atrium kanan berfungsi sebagai tempat penerima darah tidak segar dari seluruh tubuh. Adapun ventrikel kiri merupakan tempat yang pemompa darah ke seleuruh tubuh dan ventrikel kanan merupakan tempat yang memompa darah ke paruparu.Ada perbedaan struktur antara atrium dan ventrikel. Di sini, ventrikel ototnya lebih tebal dan kuat. Hal ini tentu saja untuk mengakomodasi ventrikel untuk tidak mudah rusak saat memompa darah.Di antara ruang jantung terdapat lubang yang dihalangi oleh katup. Katup ini merupakan lapisan fibrosa. Katup antara atrium dan ventrikel (kanan ataupun kiri) disebut sebagai katup atrioventrikular kiri, atau katup trikuspidalis. Adapun katup antara ventrikel dan arteri besar disebut sebagai katup semilunaris. Siklus Jantung
Siklus jantung mencakup periode dari akhir kontraksi (sistole) dan relaksasi (diastole) jantung sampai akhir sistole dan diastole berikutnya. Kontraksi jantung menyebabkan perubahan tekanan dan volume darah dalam jantung dan pembuluh utama yang mengatur pembukaan dan penutupan katup jantung serta aliran darah yang melalui ruang-ruang dan pembuluh darah. Walaupun sisi kiri dan kanan jantung memiliki tekanan atrium dan ventrikel yang berbeda, sisi-sisi tersebut berkontraksi dan berelaksasi bersamaan serta secara serempak mengeluarkan volume darah yang sama. Selama masa diastole (relaksasi), atrium secara pasif terus-menerus menerima darah dari vena kava superior dan inferior, dan vena pulmonalis. Darah mengalir dari atrium menuju ventrikel melalui katup AV yang terbuka. Tekanan ventrikular mulai meningkat saat ventrikel mengembang untuk menerima darah yang masuk. Katup semilunar aorta dan pulmonar menutup karena tekanan dalam pembuluh-pembuluh lebih besar daripada tekanan dalam ventrikel. Akhir diastole ventrikular, nodus SA melepas impuls, atrium berkontraksi dan peningkatan tekanan dalam atrium mendorong darah menuju ventrikel. Kemudian saat sistole ventrikular, aktivitas listrik menjalar ke ventrikel yang mulai berkontraksi. Tekanan dalam ventrikel meningkat dengan cepat dan mendorong katup AV untuk segera menutup. Ventrikel kemudian menjadi rongga tertutup dan volume darah tidak dapat berubah. Ini disebut periode kontraksi isovolumetrik. Bunyi katup yang menutup merupakan bunyi jantung pertama. Jika kontraksi ventrikel berlanjut, tekanan akan meningkat dengan cepat sehingga mendorong katup semilunar aorta dan pulmoner untuk terbuka. Kemudian, darah dikeluarkan dari ventrikel menuju aorta dan arteri pulmonalis. Saat diastole ventrikular, ventrikel berepolarisasi dan berhenti berkontraksi. Tekanan dalam ventrikel menurun tiba-tiba sampai tekanan di bawah tekanan aorta dan trunkus pulmonar sehingga katup semilunar menutup (bunyi jantung kedua). Ventrikel kembali menjadi rongga tertutup dalam periode relaksasi isovolumetrik karena semua katup menutup. Jika tekanan
dalam
ventrikel
menurun
terus-
menerus katup
AV membuka dan
siklus jantung
dimulai kembali.
Sistem Konduksi Jantung Untuk memastikan rangsangan ritmik dan sinkron, serta kontraksi otot jantung, terdapat jalur konduksi khusus dalam miokardium. Jaringan konduksi ini memiliki sifat-sifat sebagai berikut: 1. Otomatisasi
: kemampuan untuk menimbulkan impuls secara spontan
2. Ritmisasi
: pembangkitan impuls yang teratur
3. Konduktivitas : kemampuan menghantarkan impuls 4. Daya rangsang : kemampuan berespons terhadap stimulasi Impuls jantung biasanya berasal dari nodus sinoatrialis (SA). Nodus SA terletak di dinding posterior atrium kanan dekat muara vena kava superior. Impuls jantung kemudian menyebar dari nodus SA menuju jalur konduksi khusus atrium dan ke otot atrium. Suatu jalur antar-atrium (berkas Bachmann) mempermudah penyebaran impuls dari atrium kanan ke atrium kiri. Jalur internodal−anterior, tengah, dan posterior−menghubungkan nodus SA dengan nodus atrioventrikularis (VA). Penghantaran impuls relatif lambat melewati nodus VA karena tipisnya serat di daerah ini dan konsentrasi taut selisih yang rendah. Taut selisih merupakan mekanisme komunikasi antar sel yang yang mempermudah konduksi impuls. Hasilnya adalah hambatan konduksi impuls selama 0,9 detik melalui nodus AV. Hambatan hantaran melalui nodus AV menyebabkan pengisian ventrikel menjadi optimal. Hambatan AV juga melindungi ventrikel dari banyaknya impuls atrial abnormal. Berkas His menyebar dari nodus AV, yang memasuki selubung fibrosa yang memisahkan atrium dari ventrikel. Berkas His berjalan ke bawah di sisi kanan septum interventrikularis dan kemudian bercabang menjadi serabut berkas kanan dan kiri. Serabut
berkas kiri berjalan secara vertikal melalui septum interventrikularis dan kemudian bercabang menjadi bagian anterior dan posterior yang lebih tebal. Berkas serabut kanan dan kiri kemudian menjadi serabut Purkinje. Hantaran impuls melalui serabut Purkinje berjalan cepat sekali karena berdiameter relatif besar dan memberikan sedikit resistensi terhadap penyebaran hantaran. Waktu hantaran melalui sistem Purkinje 150 kali lebih cepat dibandingkan dengan hantaran melalui nodus AV. Dengan demikian, urutan normal rangsangan melalui sistem konduksi adalah nodus SA, jalur-jalur atrium, nodus AV, berkas His, cabang-cabang berkas, dan serabut Purkinje.
G. Aspek Keamanan dan Keselamatan yang Harus Diperhatikan Aspek keamanan dan keselamatan (safety) yang harus diperhatikan dalam melakukan tindakan pemasangan dan memonitor elektrokardiogram yaitu bila terdapat sejumlah rambut di dada pasien maupun ekstremitas, pastikan untuk di hilangkan (dicukur), tetapi ini tidak terlalu dibutuhkan (McCann, 2004). Lalu, jika kulit klien tampak berminyak, bersisik, atau diaphoretic, daerah untuk pemasangan rub electrode di bersihkan dengan 4’’ x 4’’ gauze atau alkohol pad sebelum dilakukan pemasangan. Ini bertujuan untuk mengurangi adanya pengaruh-pengaruh lain di perekaman (McCann, 2004). Selama prosedur dilakukan, minta pasien untuk bernapas secara normal. Jika respirasi klien mempengaruhi hasil rekam, minta klien untuk menahan napas untuk mengurangi baseline ketika perekaman. H. Protokol atau Prosedur Tindakan
Persiapan alat: 1. Letakkan mesin EKG dekat dengan tempat tidur klien, dan pasang kabel tenaganya ke colokan dinding 2. Jika klien sudah terhubung dengan monitor kardiak, pindahkan elektroda untuk menampung timah precordial dan meminimalkan gangguan listrik pada kabel EKG 3. Awasi klien tetap jauh dari objek yang dapat menyebabkan gangguan listrik, seperti alat perlengkapan, perlengkapan tetap, dan kabel tenaga. Prosedur: 1. Jelaskan prosedur pada klien Katakan pada klien bahwa tes ini akan merekam aktivitas listrik jantung klien dan mungkin dapat diulang pada interval yang tepat. Tegaskan juga bahwa tidak ada arus listrik yang akan masuk ke dalam tubuh dan tes ini secara khas membutuhkan waktu 5 menit. 2. Minta klien untuk berbaring dalam posisi supinasi di tengah tempat tidur dengan tangan di sebelah tubuh. Perawat dapat menaikkan ujung kepala tempat tidur untuk memberikan kenyamanan pada klien. Buka tangan dan kaki klien, kemudian tutupi dengan tepat. Tangan dan kaki klien harus direlaksasi untuk meminimalkan gemetar otot yang dapat menyebabkan gangguan listrik. 3. Jika tempat tidur terlalu kecil, letakkan tangan klien di bawah bokongnya untuk mencegah tensi otot. Gunakan teknik ini jika klien menggigil dan gemetar. Pastikan kaki klien tidak bersentuhan dengan papan tempat tidur. 4. Pilih area datar dan gemuk unutk menempatkan elektroda. Hindari area muskular dan tulang. Jika klien memiliki amputasi tungkai badan, pilih area di ujung. 5. Jika area terlalu banyak bulu, potong. Bersihkan minyak yang berlebihan atau substansi lain dari kulit untuk meningkatkan kontak elektroda. 6. Pakai pasta atau gel elektroda atau elektroda yang dapat dibuang ke pergelangan tangan klien sampai bagian bawah tubuh, pergelangan kaki klien. Jika perawat menggunakan pasta atau gel, gosokkan pada kulit klien. Jika menggunakan
elektroda yang dapat dibuang, kupas habis kertas kontak dan pakaikan secara langsung ke daerah yang disiapkan. 7. Jika perawat menggunakan pasta atau gel, kunci elektroda dengan segera setelah perawat memakaikan medium konduktif. Ini akan mencegah medium dari kekeringan yang dapat merusak kualitas EKG. 8. Hubungkan kabel pada tungkai ke elektroda. Pastikan bagian logam elektroda bersih dan terang. Elektroda yang kotor dan terkorosi mencegah hubungan listrik yang baik. 9. Kabel RA (right arm) merah dihubungkan pada elektroda di pergelangan tangan
kanan 10. Kabel LL (left leg) hijau dihubungkan pada elektroda di pergelangan kaki kiri 11. Kabel RL (right leg) hitam dihubungkan pada elektroda di pergelangan kaki
kanan 12. Kabel LA (left arm) kuning dihubungkan pada elektroda di pergelangan tangan
kanan 13. Kabel V1 – V6 pada dada
14. Kemudian, buka dada klien. Letakkan sedikit gel atau pasta elektroda pada elektroda di setiap posisi elektroda 15. Jika klien adalah perempuan, pastikan untuk menempatkan elektroda dada di bawah payudara. 16. Periksa bahwa paper speed selector diatur pada standar 25mm/detik dan mesin diatur pada tegangan tinggi. Mesin akan merekam tanda standart normal. Kemudian, jika dibutuhkan, masukkan data identifikasi klien dengan tepat. 17. Minta klien untuk relaks dan bernapas normal. Katakan pada klien untuk tetap berbaring dan tidak berbicara saat perawat merekam EKG. 18. Tekan tombol AUTO. Observasi kualitas rekam. Mesin akan merekam 12 kabel secara otomatis, merekam 3 kabel berurutan secara serempak. Beberapa mesin
memiliki layar sehingga perawat dapat melihat hasil EKG sebelum dicetak pada kertas. 19. Saat mesin selesai merekam 12 kabel EKG, pindahkan elektroda dan bersihkan
kulit klien. Setelah melepas kabel dari elektroda, buang atau bersihkan elektroda, jika diindikasikan. I. Hal-Hal Penting yang Harus Diperhatikan 1. Area kecil dari bulu di dada atau ekstremitas klien dapat dicukur, tetapi biasanya tidak perlu. 2. Jika kulit klien berminyak, bersisik atau diaforetik, gosokkan elektroda dengan kasa 4” x 4” atau alkohol pad sebelum memakaikan elektroda untuk membantu mengurangi gangguan saat merekam. 3. Selama prosedur, minta klien untuk bernapas normal. Jika respirasi klien mengubah rekaman, minta klien untuk memegang tangannya dengan kuat untuk mengurangi penyimpangan dalam merekam. 4. Jangan menggunakan alkohol atau aseton dalam menempatkan gel elektroda karena akan merusak kontak elektroda dengan kulit dan mengurangi kualitas transmisi dari impuls listrik. 5. Jika klien memiliki pacemaker, perawat dapat melakukan EKG dengan atau tanpa magnet, berdasarkan perintah dokter. Pastikan untuk mencatat adanya pacemaker dan penggunaan magnet pada strip. J. Hal-Hal Penting yang Harus Dicatat 1.
Label rekaman ECG dengan nama pasien, nomor ruangan/kamar, dan nomor
identitas. 2.
Tanggal dan waktu tes atau tindakan dilakukan.
3.
Respon yang ditunjukkan atau dikeluhkan klien.
4.
Tanggal, waktu, dan nama pasien dan nomor ruang yang tertera di ECG.
5.
Informasi klinik lainnya terkait pemasangan ECG.
Referensi: Anonym. http://ecgfree.co.cc/gambarku/ECG%2012%20lead.png. (diakses 18 Maret 2011, pukul 01.25 AM). Anonym. http://morrisonworldnews.com/wp-content/uploads/2010/08/Cardiac-cycle.jpg. (diakses 18 Maret, pukul 01.45 AM). Anonym. http://nobelprize.org/educational/medicine/ecg/images/triangle.gif. (diakses 18 Maret 2011, pukul 01.48 AM). McCann, J.A.S. (2004). Nursing Procedures 4th Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Prince, S. A dan Wilson, L. M. (2006). Patofisiologi: Kosep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC. Rokhaeni, H, dkk. (2001). Buku Ajar Keperawatan Kardiovaskular. Jakarta: Bidang Pendidikan dan Pelatihan Pusat Kesehatan Jantung dan Pembuluh Darah Nasional “Harapan Kita”.