El Aprendizaje y Sus Trastornos

IN F A N C I A Y D E S A R R O L L O E S PE C L A L

El Aprendizaje y sus trastornos Consideraciones Psicológicas y pedagógicas

Marta Galligó • Teresa Galligó • Elena Requena Elisenda Saumell • Julia Torres

edicionesCeac

Es una publicación de:

gupopo editorial ceac

Contenido

Diseño de cubierta: Valerio Viano Viano © Marta Galligó, Teresa Galligó, Elena Requena, Elisenda Saumell, Julia Torres, 2003 © Grupo Editorial Ceac, S.A., 2003 Pasco Manuel Girona, 71 bajos - 08034 Barcelona (España) Ediciones Ceac es marca registrada por Grupo Editorial Ceac, S.A. www.editorialceac.com [email protected] Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de los titulares del copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, incluidos la reprografía y el tratamiento informático, así como la distribución de ejemplares mediante alquiler o préstamo públicos. ISBN: 84-329-9529-0 Depósito legal: B. 46.502-2002 Impreso en España por Gráficas y Encuademaciones Reunidas, S.A.

Introducción

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1. Aproximación al concepto concepto de aprendizaje Introducción La importancia importanc ia de las emociones emocion es en el proceso de aprendizaje Escolaridad, sentimientos asociados y relación entre maestro-alumno

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2. Trastornos Trastornos emocionales y su repercusión repercusión en el proceso de aprendizaje Introducción Trastornos en el desarrollo psicoafectivo que dificultan el proceso de aprendizaje aprendizaje Trastornos de conducta Psicosis infantil Trastornos de tipo neurótico La depresión en el niño Trastornos emocionales por conflicto en la familia y su repercusión en el aprendizaje Bibliografía

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CONTENIDO

El Aprendizaje y sus trastornos 3. La evolución de la psicomotricidad en el niño y SU relación en el proceso de aprendizaje Introducción Evolución psicomotriz, estructuración espacio-temporal espacio-temporal y lateralidad Evolución psicomotriz Estructuración espacio-temporal La lateralidad Trastornos específicos específicos de la psicomotricidad. psicomotricidad. Clasificación. Clasificación. Características Características y síntomas, orientación orientación e intervención intervención Trastornos por inestabilidad y dificultades motrices Trastornos Trastorn os por dificultades ante el aprendizaje escolar Prevención de las dificultades y concepción global de la acción reeducativa Bibliografía 4. Las dificultades del lenguaje oral en el aprendizaje Introducción Evolución del lenguaje Primer año de vida A partir del primer año Trastornos específicos del lenguaje oral. Clasificación. Características y síntomas, orientación orientación e intervención intervención Alteraciones del lenguaje con especial incidencia en el lenguaje expresivo Alteraciones del lenguaje que afectan a la expresión y a la comprensión comprensión Afasia infantil congénita Bibliografía 5. Trastornos de aprendizaje por déficits cognitivos. cognitiv os. La deficiencia mental Introducción La inteligencia: inteligen cia: definición y aspectos evolutivos Definición de inteligencia y de aptitudes intelectuales El desarrollo intelectual en el niño normal y en el niño deficiente Conceptualización Conceptualización y características de la deficiencia deficiencia mental 8

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Clasificación de la deficiencia deficien cia mental Retraso mental leve Retraso mental moderado Retraso mental grave Retraso mental profundo Factores predisponentes predisponente s y causales de la deficiencia mental Aprendizaje y escolarización escolariz ación Orientaciones Orientacio nes específicas Bibliografía

104 105 106 107 107 108 108 113 115 115 117

6. 101 trastorno por déficit de atención por hiperactividad

119 121 ] 22 ] 24 ] 24 126 126 127 129 131 131 132 133 133 133 133 135 137

Introducción Aproximación Aproximación histórica Características del trastorno Manifestaciones clínicas Observación, Observaci ón, evaluación y diagnóstico diagnóst ico Diagnósticos diferenciales Relaciones familiares y sociales Evolución del trastorno trasto rno en las diferentes etapas del desarrollo desarro llo Infancia Adolescencia Edad adulta Tratamiento. Tratamie nto. Abordaje multidisciplinar multidis ciplinar Orientaciones Orientaci ones para padres y profesionales Bibliografía

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Introducción

Este libro surge del interés de compartir con padres y profesionales cer canos al mundo del desarrollo del niño algunos de los conocimientos que hemos ido adquiriendo por formación y experiencia como psicólogos espe cializados en clínica infantil. Trabajar como equipo cerca de veinte años nos ha permitido poner en común observaciones e inquietudes en relación con los conflictos que pre sentan los numerosos casos que hemos ido acogiendo en nuestro centro de salud mental. Nuestro criterio en el momento de seleccionar los temas que considerábamos prioritarios para tratar en este texto ha sido acercarnos al mundo del aprendizaje, a sus procesos básicos de acceso, a las funciones que permiten su avance y a las dificultades que lo retrasan o impiden. Estamos seguras de que nuestros lectores estarán de acuerdo con la idea de que aprender es crecer y crecer es aprender. Las observaciones que de forma cotidiana llevamos a cabo del mundo del bebé nos reafirman en la idea de que en el desarrollo normal existen una serie de competencias que impulsan el deseo de conocer y disfrutar de lo que se conoce. En base a esta organización intelectual, funcional y emocional se irá consolidando la evo lución del niño hasta alcanzar la madurez como individuo. En la elaboración específica del contenido de los capítulos, hemos tenido en cuenta, a partir de nuestra experiencia directa en la asistencia psi11

EL APRENDIZAJE Y SUS TRASTORNOS

cológica en niños, aquellos conflictos que se nos han planteado con mayor frecuencia y los que han incidido de manera más significativa tanto en su situación actual como en su pronóstico a medio y largo plazo. Asimismo, hemos valorado su repercusión en el entorno familiar y social. Hemos intentado respetar una coherencia interna en la estructura de la obra, coherencia que no siempre ha sido fácil debido a las peculiaridades propias del contenido de cada capítulo. Cada uno de ellos se inicia con la exposición de un caso a fin de poner en marcha la mente de los lectores, preparándoles así para el contenido específico de cada uno de ellos. Nos ha parecido oportuno que el primer capítulo tratase sobre la estre:ha relación entre el aprendizaje y las emociones, para establecer cuál es nuestro punto de partida: la idea de un ser humano complejo que a veces intentamos parcelar en aspectos como la inteligencia, el aprendizaje, los sentimientos... de manera artificial y que nos impide a veces ver a la per sona como un todo integrado en el que se influyen mutuamente sus diferen tes dimensiones, que son causa y consecuencia a la vez. En los siguientes capítulos hemos destacado dificultades de tipo fun cional como la psicomotricidad y el lenguaje, hemos hecho referencia a los aspectos intelectuales y al mundo de la deficiencia mental, así como al défi cit de atención por hiperactividad. Por último estamos convencidas de que sólo un enfoque multidiscipli nar en el que colaboremos educadores, padres y profesionales de la salud hará fructífera la labor de cada uno de nosotros.

1 Aproximación al concepto de aprendizaje

Ana tiene nueve meses de edad. Se encuentra sentada en el suelo concentrada observando un gusano de madera con muchas patas, sintiéndose atraída por las antenas acabadas en unas bolas que se mueven. Con el dedo índice las toca, las estira, mientras va diciendo ma, ma, ma... Después deja el juguete y coge un sonajero que tiene una anilla transparente llena de agua. Lo levanta y lo acerca a la madre sonriendo, ésta lo coge también e inicia un juego con él, apro ximándolo poco a poco a la cara de Ana. La niña espera y ríe ruido samente a medida que se acerca el sonajero. Después, lentamente, sonriendo aún, coge el sonajero y lo aproxima lentamente al gusano de juguete como ha hecho su madre con ella. En esta escena podemos observar una actividad cotidiana, como es el juego, en la que se encuentran varios elementos que nos pare cen interesantes. En primer lugar destacar que es preciso haber alcanzado un nivel adecuado de organización psicomotriz para que pueda producirse este tipo de actividad. A la vez, Ana se acerca a ella con una actitud de atención y concentración que le permite experimentar y observar el resultado de su acción. Asimismo este proceso se da en el contacto y relación con la madre, con la que la niña tiene, sin duda, un vínculo emocional


estrecho. La madre, con su iniciativa, le ofrece a su hija la posibili dad de ir un poco más allá, de acceder con sus propios recursos, y partiendo de su realidad, a otra experiencia más evolucionada. Ana tiene un valor para aquellos que la rodean y éste contri buye a determinar su actitud hacia sí misma. En eso se basa el sen timiento de seguridad y confianza, necesario para poder experi mentar situaciones nuevas y utilizar lo que se ha aprendido en otros contextos y situaciones.

Introducción Vamos a desarrollar en este capítulo un tema amplio en cuanto a su contenido, puesto que trataremos de valorar el significado del aprendizaje en el desarrollo del niño y la relación de las vivencias emocionales en este proceso. Como podemos apreciar en el ejemplo inicial, el camino para aprender parte del inicio de la vida y su desarrollo será paralelo al desarrollo de la personalidad del individuo en crecimiento. Al mismo tiempo se verá influido por los diferentes avatares afectivos que día a día darán sentido a las nuevas experiencias. Así pues, los aspectos afectivos y cognitivos del aprendizaje se encuen tran interrelacionados de manera que dependen unos de otros para llegar a un adecuado acercamiento al significado del mundo. ¿Qué es aprender? El aprendizaje es la significación de una cosa interna lizada y comprendida que no solamente resuelve el problema inmediato, sino que también aprende el modo de pensamiento utilizado en esta resolución (Meltzer). Con ello queremos decir que aprender es acercarnos a algo nue vo y desconocido para alcanzar a comprenderlo y hacerlo parte de nuestra identidad.

Toda nueva adquisición o conocim iento asimilados por el niño no son simplemente agregados a los anteriores, sino que también los modifica y son modificados, a su vez, por ellos. Resulta de ello no sólo una acumula ción, sino, sobre todo, una reorganización y reestructuración de las relacio nes y las perspectivas (Osterrieth, 1974). Sabemos que, para un niño en edad escolar, un conocimiento nuevo muy importante al que debe llegar es el aprendizaje de la lectura y de la escritura. Estaremos de acuerdo también en que este aprendizaje modifica 14

APROXIMACIÓN AL CONCEPTO DE APRENDIZAJE

sustancialmente la vida del niño, enriqueciéndola, puesto que le permite una nueva fuente de acceso a la información -el texto escri to- y una nueva forma de expresión y de relación con su entorno. Es posible entonces concebir el desarrollo mental como una reorgani zación constante, como una reestructuración continuada de la configuración mental y de la conducta como un paso perpetuo de un estado de menor equilibrio a otro de equilibrio superior (Piaget, 1973). Es preciso, entonces, que el aprendizaje efectúe una modificación pro funda en la persona, para que pueda ser utilizado en los diferentes momen tos vitales del individuo. Por tanto, al hablar de aprendizaje no nos referire mos a determinados métodos pedagógicos que alimenten la docilidad o la competitividad de los alumnos para que se adapten a las demandas del medio, sino a los que defienden que el objetivo esencial es la adquisición de conocimiento y la comprensión de las experiencias que conduzca al creci miento integral del individuo y promueva su proceso de autonomía.

La importancia de las emociones en el proceso de aprendizaje El concepto de aprendizaje nos acerca a capacidades, emociones, expe riencias de un individuo en su relación con otro individuo (padres, maes tro...) del cual dependerá en el desarrollo del pensamiento. La experiencia emocional es el primer paso en los procesos de pensa miento (Meltzer, 1990). El individuo contiene en su mente representaciones de sus vivencias personales, es decir, sentimientos de confianza, de miedo, de celos, etc., que, desde su nacimiento, o incluso antes, configuran, según el porcentaje, una determinada visión del mundo. El bebé que ha podido disfrutar del placer de ser alimentado y tratado con ilusión por unos padres tolerantes ante los miedos, la desesperación y los enfados del bebé, y que han apreciado y valorado sus recursos para hacerse entender y querer, con toda seguridad se enfrentará al aprendizaje con ese mismo deseo de conocer que sentía hacia sus padres y hacia su entorno más cercano. Pero también hay que tener en cuenta el factor de la tolerancia a la frus tración con que cuenta el bebé para enfrentarse a los obstáculos que deter minadas experiencias conllevan; la capacidad de tolerar la frustración deter minará la capacidad para formar pensamientos (Bion, 1987). 15


Cuando la tolerancia es suficiente, el recién nacido utiliza unos meca nismos que tienden a modificar su experiencia y que conducen a la produc ción de símbolos, pensamientos e ideas. El recuerdo de los conflictos y su resolución será esencial para poder enfrentarse a nuevos problemas y así completar su proceso de desarrollo. Por el contrario, si en las primeras relaciones, sentimientos comunes en el bebé como el enfado y el miedo no son bien tolerados ni por el entorno ni por él mismo, con seguridad, su acercamiento al aprendizaje se verá resentido, ya que le será difícil observar el mundo y valorar los conflictos con serenidad. No es posible el aprendizaje sin un grado tolerable, que variará según las características personales del niño, de sufrimiento o dolor mental, o visto desde otro ángulo, sin una capacidad suficiente de tolerar la frustra ción de no saber. Es fácil apreciar la curiosidad insaciable, la determinación y el valor con que el niño, ya desde bebé, se acerca a lo desconocido. Su progresiva capacidad de autonomía le permite el acceso al conocimiento a través del esfuerzo que le supone poner en marcha determinados recursos que le per mitirán llegar a él. Hay quien reacciona negativamente frente a ese esfuerzo, evitándolo y abandonándolo hacia la búsqueda de respuestas fáciles y rápidas que le resuelvan el conflicto, pasando por alto sus propias posibilidades. Así pues, es imprescindible poder soportar un tiempo suficiente de espera frente a la incertidumbre y así poder reflexionar y dar sentido al pro blema. El sentimiento de frustración que comporta esta situación, si no es excesiva, actúa como estímulo para el desarrollo tanto de las actividades cognitivas como de la personalidad. Ahora bien, el proceso de aprendizaje, siendo como es un elemento básico para el desarrollo integral del individuo, no se lleva a cabo en sole dad sino en un intercambio permanente con otros individuos o comunidad. Este intercambio se produce durante un gran período de la vida del niño con sus padres y sus educadores. Expondremos sólo unas palabras acerca del papel de la familia, especial mente de la pareja de padres, como eje fundamental para llevar adelante la tarea de la educación. La familia tiene unas funciones propias que van a ser determinantes para la evolución satisfactoria del niño. Éstas consisten en generar amor, promover esperanza en las capacidades del niño y en su futuro, contener el sufrimiento en las vivencias cotidianas y ayudar a pensar, es 16

APROXIMACIÓN AL CONCEPTO DE APRENPIZA|E

decir, digerir mentalmente una experiencia de manera que adquiera un signi ficado que pueda ser utilizado de nuevo en otras situaciones (Meltzer, 1989). El educador, otro de los componentes relaciónales importantes en el aprendizaje, debe poder contar con la calidad de las relaciones familiares para poder llevar a cabo su tarea. Pero incluso cuando no sea así, ha de poder dar al niño una nueva oportunidad que le permita el acceso a nuevas posibilidades de desarrollo en el futuro.

Escolaridad, sentimientos asociados y relación entre maestro y alumno El inicio de la escolaridad es un momento especialmente sensible en los niños, ya que supone la primera separación de la madre y del padre y el enfrentamiento a una nueva experiencia. Incluso en niños de más edad, el inicio del curso escolar conlleva un cambio que promueve una mezcla de ilusión y ansiedad que habrá que tener en cuenta. El miedo y el desconcierto que siente el pequeño ante la nueva situa ción es importante, y, sin embargo, no deja de sorprendernos la rapidez con que pone en marcha capacidades más maduras para hacerse cargo de la nueva experiencia, que representa la constitución de un nuevo referente, la maestra, y un nuevo entorno, los compañeros, fuente importante de con flicto y también de satisfacción. Evidentemente desde el momento del nacimiento, el niño va avanzando en un proceso de autonomía que le conduce a enfrentarse a experiencias que suponen la elaboración de otras, con el consiguiente sentimiento de pérdida. En este sentido el paso a la escolaridad representa para él la vivencia de que ya no es un bebé, de que ya no puede depender exclusivamente del padre y de la madre y de su entorno más cercano, allí donde todos le quie ren y le aceptan, para sus actividades cotidianas, sino que éstas han de ir desarrollándose en otro marco, donde va a tener que construirse un espacio, va a tener que hacerse entender por medio del lenguaje, y va a tener que hacer frente a situaciones de conflicto que no se habían producido en su entorno hasta el momento. Concretamente, le va a ser imprescindible hacer uso de su fuerza física, de su discriminación del peligro, y de su capacidad para pedir o reclamar ayuda cuando se vea frente a un problema. 17


Asimismo, el comienzo de un nuevo curso despierta en el alumno ansiedades y dudas en referencia a las vivencias que le esperan, relaciona das con nuevos profesores, compañeros recién llegados a la escuela y, sobre todo, la inquietud que se manifiesta frente a nuevos conocimientos que hay que adquirir, poniendo en marcha capacidades y habilidades de las que aún no se siente muy seguro. Es mucha la tensión que conllevan los comienzos, y vemos con fre cuencia cómo los niños describen síntomas de ansiedad, insomnio e irrita bilidad ante estos acontecimientos. Sin embargo, es necesario precisar que hay momentos clave en la etapa de la escolaridad. El primero de ellos, el inicio de la escolaridad, ya se ha comentado, pero también se llega a otros, como el paso de la enseñanza infantil a la enseñanza primaria y, posteriormente, de ésta a la enseñanza secundaria. Es importante que la institución escolar, en especial en estos períodos, observe con atención el proceso de sus alumnos, siendo receptiva en extremo a su proceso de adaptación. A pesar de ello, podemos confiar en que la relación que se establecerá entre maestro y alumno conducirá a un buen desarrollo del proceso educativo. Efectivamente, los maestros ocupan una posición de extrema importan cia en la vida mental de sus alumnos y, con frecuencia, viven con ellos sen timientos negativos y positivos de gran intensidad. Podemos observar, también, cómo el alumno es extremadamente sensi ble a los comentarios y valoraciones que de su trabajo hace el maestro y puede llegar a sentirse realmente afectado por sus observaciones. Hemos visto anteriormente cómo el proceso de aprendizaje es un tra bajo activo del individuo, en el cual participa de forma directa e intensa, por tanto, la actitud que tome el alumno respecto a su responsabilidad en el pro ceso de aprender dependerá también de las expectativas que tenga hacia la persona del maestro y hacia su trabajo. Veamos algunas de las expectativas que serán negativas para el proceso de aprendizaje:

APROXIMACIÓN AL CONCEPTO DE APRENDIZAJE

2. El. alumno vive la situación de aprender como un hecho humillante, y, por tanto, se declara capaz de organizarse solo, sin ningún tipo de ayuda. El sentimiento de rechazo acaba siendo un obstáculo impor tante para el aprendizaje. Finalmente, para que se produzca un adecuado proceso de aprendizaje el alumno debe presentar una actitud de curiosidad y apertura a los nuevos conocimientos que se ofrecen en el aula, poniendo en marcha capacidades para comprenderlos y recursos para utilizarlos en el momento actual y en el futuro.

1. El alumno le pide al maestro que sea el poseedor de todo conoci miento y que sea capaz de transmitirlo de forma perfecta y mágica. La actitud del alumno será, no sólo pasiva, sino parasitaria, ya que pretende que el aprendizaje sea una actividad fácil, en la que no deba sufrir ni luchar, dejando la responsabilidad en manos de otro. 18

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2 Trastornos emocionales y su repercusión en el proceso de aprendizaje

Juan está asustado, permanentemente asustado, de volver solo a casa después del colegio, de que les pase algo a sus padres cuando salen, y en especial de las novedades y los imprevistos. Para sentir se a gusto necesita saber todo lo que va a hacer y en qué orden, o bien todo lo que va a pasar. No tiene espíritu de aventura. Tiene siete años y estudia 2. ° de Educación Primaria y va apren diendo lo básico, pero le cuestan las tareas de lenguaje, explica: «quiero escribir muy bien y aprieto el l ápiz y me canso». También le cuesta acabar los trabajos escolares y da la impre sión que sufre demasiado por si no lo hace bien. Asimismo, no se lanza espontáneamente a hablar, «si se trata de una idea que no vale la pena, ya no la digo». Y cuando reclama esta necesidad, se encuentra con el ímpetu de los compañeros, «es que tengo que esperarme demasiado, me espero tanto que cuando me toca ya no me acuerdo de lo que quería decir». Acude a una ludo teca, pero cuando hacen salidas no va, ya que echa de menos a su familia. Le cuesta conciliar el sueño, pero luego necesita dormir muchas horas, en realidad, ni se levantaría de la cama.

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Como antecedentes de esta situación sabemos que tenía 18 me ses cuando nació su hermanito pequeño. También le costó adaptarse al cambio de la guardería a la escuela, se sentía, muy cansado. La relación que tiene con sus padres y hermano es de poca tole rancia, es exigente y se enfada a menudo y por todo. En ocasiones le ven enfadado, aparentemente sin motivo, sin que él pueda tampoco

TRASTORNOS EMOCIONALES Y SU REPERCUSIÓN EN EL PROCESO DE APRENDIZAJE

den llegar a constituir patologías mentales con un porcentaje mayor que el que se observa en la población general. En el cuadro siguiente aparecen algunos de estos signos que vale la pena tener en cuenta sólo como signos a observar y no como determinantes de una patología:

explicar el porqué.

La maestra, sensible al estado de inquietud de Juan, y sus padres, realmente preocupados por el que parecía un permanente estado de inestabilidad del niño, acordaron consultar a un psicólogo clínico infantil.

Se inició un tratamiento psicoterapéutico orienta do a proveer al niño de recursos más maduros para poder enfrentarse a los diferen tes conflictos en los que se encontraba, como la falta de un espacio tanto en casa como en clase, el miedo a lo desconocido, miedo refle jado tanto en el aprendizaje de lo nuevo, como en experi encias nue vas a las que se debía enfrentar, y para poder resolver un fondo depresivo con el que convivía debido a su sentimiento de fracaso y vulnerabilidad. Cabe destacar que con este tratamiento mejoró su autoestima y eso

le permitió relacionarse con mayor seguridad con adultos y con niños. De forma paralela, su adaptación al marco escolar y a la situación de aprendizaje dio un giro a favor de un acercamiento confiado y con resultados favorables.

Introducción La experiencia clínica demuestra que no es posible disociar el estado afectivo y los trastornos de aprendizaje. De hecho los individuos con altera ciones afectivas graves acaban viendo mermadas sus capacidades para aprender, sus capacidades para relacionarse con el entorno o sus capacida des intelectuales, pudiendo llegar a sufrir perturbaciones de la personalidad más o menos graves. En este contexto tendríamos que tener en cuenta unos signos de alerta que comprenderían todas aquellas condiciones de la vida del niño o de su entorno que comportan riesgo de retrasos en el desarrollo emocional e inte lectual y sus rendimientos en la escolaridad y en la socialización que pue22

SIGNOS A OBSERVAR

En el niño: prematuridad, sufrimiento neonatal, patología somática precoz o patologías orgánicas crónicas, separaciones precoces, defi ciencia mental, retraso o trastorno del lenguaje, retraso o trastorno de la psicomotricidad, baja tolerancia a la frustración, trastornos de la alimentación, dificultades del control de los esfínteres (encopresis o enuresis), trastornos del sueño... En la familia: separación de los padres, conflictos crónicos, alcoho lismo y drogadicción, enfermedad crónica o fallecimiento de uno de los padres, maltrato físico o psicológico. En la comunidad: insuficiencia socioeconómica, situación de emi gración. Se distinguirán asimismo: SIGNOS

• Los acontecimientos concretos y observables (hospitalización, separación, defunción, nacimiento de un hermano, movimiento migratorio). • Las situaciones crónicas y duraderas (clima familiar desestructu rado, insuficiencia socioeconómica, maltrato físico o psicológico).

Trastornos en el desarrollo psicoafectivo que dificultan el proceso de aprendizaje En este apartado se dará importancia a los principales trastornos en el desarrollo psicoafectivo del niño, teniendo en cuenta que por no tratarse 23

EL APRENDIZAIE Y SUS TRASTORNOS

éste de un libro sobre psicopatología infantil sólo daremos unas pinceladas sobre cada uno de ellos y la s principales características de los mismos. Ello nos parece suficientemente útil para aquellos que se inician en este tipo de lectura y puede ser un detonante para profundizar en ello si es de interés para el lector. En consecuencia se tratará sobre los siguientes trastornos: TRASTOR NOS DEL DESARROLLO PSICOAFECTIVO

• • • •

Trastornos de conducta Psicosis infantil Neurosis infantil Depresión

Trastornos de conducta Se englobarán en este apartado conductas tan diversas como la mentira, el robo y la fuga, que muestran grandes variaciones según la edad y que deben ser consideradas como dificultades en el proceso de aceptación de los límites. Se trata de conductas que pueden acabar siendo síntomas más graves de un trastorno psicopático, el cual compromete ya el desarrollo del individuo y de sus relaciones: 1. La mentira. Con frecuencia el niño miente para obtener un beneficio o evitarse un conflicto, por ejemplo cuando falsifica las notas de la escuela. En otros casos, se trata de una mentira más elaborada con la que el niño imagina otra realidad de más éxito paralela a la propia que vive como fracaso. En ambos casos es importante ir acercando al niño a su propia realidad, en favor de un reconocimiento y una valo ración de sus propias capacidades. 2. El robo. El niño suele utilizar esta conducta movido por un interés reivindicativo, de forma que parece reclamar una relación afectiva de la que carece. Tras estos trastornos encontraremos conflictos impor tantes de relación y de desatención en el marco familiar. 3. La fuga. Podemos considerar esta conducta de formas diferentes, como una actitud de descarga frente a una situación de tensión 24


intolerable, o bien como una actividad preparada con tiempo con la que el niño quiere expresar una queja que el adulto no quiere entender. Asimismo, en el origen encontraremos rupturas en el seno familiar, carencia afectiva o desplazamientos múltiples. Se comentará aquí también la fuga escolar. Con ella el niño desea huir de sus dificultades escolares y su sentimiento de fracaso. En un contexto más grave, puede tratarse de una fobia escolar, acompañada de un contexto de ansiedad, o bien de un trastorno psicopático. 1. Conductas agresivas. Uno de los temas que merece especial atención es la presencia de conductas agresivas, actualmente tan presentes en las instituciones escolares. El problema de la agresividad se relaciona con un impulso ansioso que conduce al paso de agredir motivado por una fuerte intolerancia a la frustración. Esta reacción puede desencadenarse frente a cualquier pequeña contra riedad y provocar una desorganización completa en el niño. Será el inicio de una futura organización psicopática sobre lodo cuando desborda el marco familiar y se extiende a las relaciones sociales del niño: ami gos, maestro, escuela. En este sentido la escuela también es vivida como una imposición de normas y, en consecuencia, también el aprendizaje y por tanto el fracaso escolar es inevitable si no se trabaja tempranamente con el niño.

Psicosis infantil Es un trastorno grave del desarrollo del pensamiento y de las emociones que afecta a múltiples áreas, en forma de dificultades en la relación con el propio cuerpo y en el contacto interpersonal, en el lenguaje y en las funcio nes intelectuales, acompañados de ansiedad, fobias, rituales, delirios o alu cinaciones. La realidad externa, percibida por un niño con este trastorno, resulta perturbada a favor de otra que surge de su mundo interno cuyas caracterís ticas son la omnipotencia, la confusión y la fragmentación. De hecho, el niño vive la realidad externa a través de un filtro que distorsiona esta reali dad y del cual no parece ser consciente. 25


En consecuencia, las relaciones que va a poder establecer vendrán marca das por estas fantasías terroríficas, así como se verán disminuidas sus capaci dades para aprender, debido a la tensión que supone el control constante de las mismas. El niño no puede centrarse en el aprendizaje debido al gran esfuerzo que debe realizar para controlar un mundo de fantasías lleno de miedos y terro res. Desde nuestro punto de vista este tipo de patología requiere de un trato pro fesional especializado así como de instrumentos específicos para poder ayudar al niño a avanzar, en lo posible, en su proceso escolar. En el cuadro siguiente podemos ver las características principales de la psicosis infantil: CARACTERÍSTICAS DE LA PSICOSIS

• Dificultades en la adquisición de la propia imagen • Dificultades del contacto interpersonal • Trastornos del lenguaje • Trastornos de las funciones intelectuales • Ansiedad • Fobias y rituales • Delirios o alucinaciones

Trastornos de tipo neurótico En este apartado se hará referencia a aquellos trastornos que comportan una vivencia de conflicto en la percepción que el niño tiene de sí mismo y en su forma de controlar sus impulsos, así como en la afectividad y las rela ciones interpersonales. Aunque en el niño no exista una estructura de la personalidad ya cons tituida, la persistencia e intensidad de estos conflictos comprometerán el desarrollo de la misma. A continuación se comentarán brevemente las características de algu nos de estos trastornos. 1. Ansiedad en el niño. Tratar sobre conductas y trastornos de tipo neuró tico nos remite al problema de la ansiedad y a cómo ésta es manejada por el niño. 26


La ansiedad aparece en aquellos momentos en que un conflicto, con frecuencia inconsciente, es vivido como amenazador. El niño que se encuentra en esta situación, la vive con temor y le hace especialmente sensible a cualquier cambio o imprevisto. Asimismo, con frecuencia se observan manifestaciones corporales de tipo hipocondríaco, con inquietud permanente sobre la salud, o bien fatiga que impide el trabajo y el juego, o bien, dolores o malestar de localización diversa, como cefaleas, quejas abdominales, náuseas o dolor en las piernas o la espalda. 2. Conductas fóbicas en el niño. Las fobias son miedos que no tienen justificación frente a un objeto o una situación a la que no puede enfrentarse porque le genera una intensa ansiedad. El individuo tiende a utilizar una serie de estrategias para evitar el contacto con el objeto de la fobia. Son frecuentes los miedos a la oscuridad, a los animales pequeños, a los animales que muerden, a los fantasmas, a los extraños, al agua, y, éstos son elementos fóbicos que, si se viven con intensidad, pueden llegar a bloquear la capacidad de evolución. Se hablará de forma especial de la fobia escolar, que se produce en niños que, por motivos inconscientes, rehusan ir al colegio y que, cuando se les intenta obligar a ello, reaccionan con ansiedad intensa y con sentimientos de pánico. Son frecuentes las quejas somáticas, como los vómitos, o bien las conductas agresivas. 3. Conductas obsesivas en el niño. La obsesión es una idea que asedia al individuo acompañada de una sensación de malestar y ansiedad, de la que no puede desprenderse. También pueden llevarse a cabo rituales o acciones compulsivas para poder desprenderse de la ansiedad intolerable que provocan las ideas repetitivas. Algunas conductas obsesivas serían por ejemplo lavarse las manos repetidamente después de realizar una actividad o empezar a trabajar siempre en el mismo punto de una hoja en blanco pensando que si no es así el resultado no será el adecuado. 4. Inhibición en el niño. La inhibición escolar es uno de los motivos más frecuentes de consulta en un niño en período escolar. Suele ir asociada a una inhibición de las conductas de socialización y de la capacidad de funcionamiento intelectual. Vemos con frecuencia niños tranquilos, dóciles, calificados como muy buenos que también poseen una capacidad de contacto gratificadora con otros niños con los que juegan o bien con el trabajo escolar. 27


Sin embargo, nos encontramos con niños con inhibiciones más im portantes, aislados, que no se atreven, a pesar de su evidente deseo, a acercarse a los demás, sean niños o adultos. No juegan en el patio, no salen de casa y rechazan las actividades de grupo. La inhibición también se manifiesta en una falta de dinamismo y actividad corporal. En cuanto a las dificultades para imaginar, soñar y fantasear son fre cuentes en este tipo de trastorno y afectan considerablemente al de sarrollo intelectual. Son niños con muy poca capacidad para pensar e imaginar algún tipo de juego y, por tanto, el proceso creativo se ve muy afectado. El momento en que se presentan mayores dificultades es cuando se produce el cambio a la enseñanza secundaria, ya que se exige más trabajo personal en base a una organización y una elaboración del conocimiento.

La depresión en el niño Entendemos por depresión la alteración del estado de ánimo, es decir, la persistencia, en las vivencias cotidianas, de sentimientos negativos y de desvalorización (inutilidad, fracaso, desinterés y otros) acompañados de gran sufrimiento afectivo. Seguidamente se detallan algunos de sus síntomas: 1. Síntomas directamente vinculados a la depresión. Son aquellas ma nifestaciones más parecidas a las que comprenden el cuadro clínico en el adulto. a) Síntomas afectivos: aislamiento, inhibición para jugar, llanto, tris teza, indiferencia o fatiga permanente, desvalorización, senti miento de no sentirse querido b) Síntomas intelectuales: dificultades de concentración y de memo rización c) Síntomas físicos: anorexia, trastorno del sueño, cefaleas 2. Síntomas asociados al sufrimiento depresivo. Son actitudes más fre cuentes que las anteriores y que nos muestran un estado depresivo interno. Nos referimos a:


a) Una excesiva buena conducta b) Pasividad o comportamiento sumiso c) Fracaso escolar o desinterés d) Descenso brusco del rendimiento escolar

También podemos observar manifestaciones corporales como: a) Dejadez b) Aspecto de abandono c) Pérdida de objetos personales d) Actitudes peligrosas o accidentes e) Conductas autoagresivas o tentativas de suicidio 3. Síntomas que aparecen como defensa contra la depresión: a) Defensas maníacas b) Inestabilidad c) Conductas de oposición, de protesta, de cólera d) Manifestaciones agresivas, fugas, robos 4. Síntomas psicosomáticos considerados como equivalentes depresivos: a) Enuresis b) Eczema c) Asma d) Obesidad e) Anorexia como conducta aislada

Trastornos emocionales por conflictos en la familia y su repercusión en el aprendizaje En el proceso de desarrollo del niño, tanto si se trata de un desarrollo llamado normal, como si es patológico, la familia juega un papel funda mental. En este apartado se atenderán algunas de aquellas situaciones cuyo ori j'i'ii se sitúa en las perturbaciones en el núcleo familiar, tomando como punto de partida un conflicto o una serie de conflictos más o menos graves en uno 0 ambos padres. Ello va a suponer un trastorno emocional en el niño influ yendo negativamente en su evolución, inhibiendo o dañando su proceso. Se hablará del niño maltratado y también del niño cuyos padres están 29


atravesando un proceso de separación o divorcio como ejemplos importan tes, el primero por la extrema gravedad de la psicopatología parental y el segundo por su frecuencia. Se tendrán en cuenta diferentes indicadores, en niños de edad preescolar y escolar, como perturbaciones del lenguaje, dificultades intelectuales y fracaso escolar, siendo también frecuentes los trastornos de conducta, que se detallarán más adelante. En especial se tratará en este punto el tema del niño maltratado, puesto que es objeto de preocupación social en todos los ámbitos. Desde las áreas básicas de salud, centros de salud mental, institución escolar y colectivo jurídico se están llevando a cabo múltiples estudios e intervenciones con el objeto de proteger al niño y asegurarle un desarrollo adecuado que le per mita una base estable para enfrentarse a su futuro. Para tratar este tema nos referiremos en parte al documento El llibre d'en Pau, editado por la Generalitat de Catalunya (1996). Otros libros que se pueden consultar son: Abusos sexuales a menores. Lo que recuerdan de mayores, editado por el Ministerio de Asuntos Sociales (1996); Maltrato y abandono en la infancia, El niño maltratado y la Guía de atención al mal trato infantil editado por la Asociación andaluza para la defensa de la infan cia y prevención del maltrato (1993). Un niño maltratado es aquel que es objeto de violencia, física o psí quica, de hecho o por omisión, por parte de quienes él depende para su correcto desarrollo. Existe una relación clara entre maltrato físico y sufrimiento psicoló gico, así como se puede asegurar que el maltrato emocional y sexual pue den dar lugar a graves consecuencias para el desarrollo mental del niño. 1. Maltrato físico: consiste en cualquier acción no accidental por parte de padres o personas que cuidan de los niños que les provoque daño físico o enfermedades. a) Síndrome de Münchhausen «por poderes»: consiste en la descrip ción de hechos falsos o en la provocación de síntomas de enfer medad por parte de padres o tutores en un niño para provocar un proceso de diagnóstico y atención médica continuados. h) Maltrato por negligencia o abandono: se trata de situaciones en las que las necesidades básicas del niño (físicas, sociales y psico lógicas) no resultan atendidas, de manera temporal o permanente, 30


por ninguno de los miembros del grupo con el que vive. E] aban dono es la forma más grave de este grupo. Las manifestaciones o indicadores que encontraremos en un niño privado de forma crónica de las aportaciones nutricionales y afec tivas son de diversa índole, físicas y emocionales. Se valorarán las siguientes: • Retraso psicomotor: lenguaje, motricidad global y motricidad fina. • Trastornos de conducta: actitud de indiferencia, trastorno en la alimentación, actitudes de agresión, actitudes autoestimulativas. • Trastornos en el ámbito escolar: somnolencia habitual, ausen cias frecuentes sin justificación alguna por parte de los padres, retrasos habituales a la entrada y recogidas rápidas sin posibili dad de intercambio de impresiones entre padres y tutores, seguimiento de los progresos educativos y escolares pobre o nulo, y desmotivación después de una evolución positiva. Los efectos de la negligencia y las manifestaciones que el niño pueda presentar estarán condicionados por la cronicidad de la situación, por la edad del niño y por la intensidad de la privación. c) Maltrato prenatal: se considerará esta situación cuando una madre en proceso de gestación no da, de forma consciente o inconsciente, las atenciones necesarias que reclama su estado, con riesgo de perjudicar el feto. En el caso de consumo de alcohol en la madre probablemente tendremos un niño afectado de síndrome alcohólico fetal (SAF), cuyas consecuencias dependen del grado de afectación, y cuyas características van a ser síndrome de abstinencia, fenotipo carac terístico, retraso en el crecimiento, deficiencia mental, disfunción motora, síndrome de abstinencia o dificultades de aprendizaje. 2. Maltrato psicológico o emocional: se hace referencia a aquella situa ción crónica en la que los adultos responsables del niño, con actuacio nes o privaciones, le provocan sentimientos negativos hacia la propia autoestima y le limitan cualquier iniciativa. Se añadirá el menosprecio continuado y el rechazo verbal, el insulto y la intimidación.

31


Es preciso distinguir entre: a) Conductas activas en las que habitualmente se utiliza, en el trato con el niño, acciones como el rechazo, el aislamiento, el terror y la corrupción, que conlleva un maltrato emocional. Se trata de educar transmitiendo una valoración negativa de todas las actividades del niño, o bien reforzando pautas de conducta an tisocial, es decir valorándole las actividades relacionada s con el ro bo, el consumo de drogas, la agresión o la actividad sexual precoz. Asimismo, pueden producirse situaciones en las que se trate de privar al niño del establecimiento de relaciones sociales, aleján dole de sus compañeros y no permitiéndole jugar con ellos. En otras ocasiones la conducta perturbada de los padres lleva a constituir el miedo como instrumento de control, situando al niño en situaciones intolerables, en las cuales, todo estará mal tanto si hace como si no hace, y criticándole constantemente. b) Conductas pasivas, entendiendo como tales la falta de disponibi lidad de los padres, indiferencia, falta de comunicación e incapa cidad para hacerse cargo de las necesidades del niño, actitudes que conducen a un abandono emocional.

La observación de las actitudes y conductas tanto verbales como no verbales del niño nos servirán como indicadores para poder valorar una situación y establecer un diagnóstico más preciso. Tendremos en cuenta los siguientes: • • • • •

Retraso en el desarrollo físico y en el lenguaje. Trastornos en el desarrollo emocional e intelectual. Trastornos en las funciones de alimentación y control de esfínteres. Problemas de aprendizaje. Trastornos de tipo afectivo: conductas adaptativas o demasiado infantiles, depresión, ansiedad. • Trastornos de conducta: inhibición del juego, apatía, intentos de suicidio, fugas, conductas de riesgo, hábitos compulsivos, perver siones sexuales, conductas antisociales. • Trastornos psicóticos con pérdida de contacto con la realidad. • Trastornos psicosomáticos. 32

TRASTORNOS EMOCIONAL ES Y SU REPERCUSIÓN EN EL PROCESO DE APRENDIZAJE

3. Maltrato sexual: situación en la que un niño participa en actividades sexuales que violan los tabúes sociales y legales de la sociedad, acti vidades que no comprende o para las cuales no está preparado de acuerdo con su desarrollo y en las que, por tanto, no puede dar su consentimiento. Se incluyen aquí todos aquellos actos, más o menos crónicos, en los cuales un niño es utilizado sexualmente en beneficio de un adulto que le coacciona o bien le somete por su autoridad, bien porque la víctima presente algún déficit, bien por incapacidad en su desarrollo mental. En el caso de familias incompletas por separación o divorcio el princi pal factor de posibles trastornos no es la separación en sí, sino el ambiente de conflicto y enfrentamiento. En frecuentes ocasiones se utiliza al niño como testigo o cómplice o bien como trofeo, en el caso de relaciones especialmente conflictivas entre los padres. El niño siente que se le informa parcialmente y suele ser discreto res pecto a lo que observa por miedo a desalar una situación de tensión, que no puede resolver, pero que, con frecuencia, le lleva a un sentimiento de culpa bilidad y fracaso. Asimismo, puede presentar dificultades diversas: quejas hipocondría cas, accesos de angustia, anorexia, insomnio, trastornos de conducta, fra caso o desinterés escolar, estado depresivo. Se valora, como aspecto importante, la observación de las manifesta ciones conductuales y afectivas para una evaluación lo más aproximada posible a la realidad tanto externa como interna del niño, de manera que pueda indicarse el tipo de intervención más adecuada, que con toda seguri dad vendrá dada por la asistencia de diferentes profesionales.

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Bibliografía capítulos 1 y 2 AJURIAGUERRA, J.: Manual de psiquiatría infantil. Barcelona,

son, 1976.

Toray-Mas-

3

AJURIAGUERRA, J.; MARCELLI, D.: Manual de Psicopatología del Niño. Bar

celona, Toray-Masson, 1982.

AJURIAGUERRA, BRESSON, INIZAN, STAMBAK Y OTROS: La dislexia en cues tión. Madrid, Pablo del Río, 1977. BERGERON, M.: El desarrollo psicológico del niño. Madrid, Morata, 1974. BION, W. R.: Aprendiendo de la experiencia. Buenos Aires, Paidós, 1987. BION, W. R.: Volviendo a pensar. Buenos Aires, Hormé, 1996. CHBANI, H.; PÉREZ-SÁNCHEZ, M.: Lo cotidiano y lo inconsciente. Barce lona, Paidós, 1998. CHBANI, H.; PÉREZ-SÁNCHEZ, M.: Método de observación Bick. Valencia, Promolibro, 1998. CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA: 0-3. Barcelona, Paidós, 1998.

La evolución de la psicomotricidad en el niño y su relación en el proceso de aprendizaje

MANUAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES (DSM-

IV): Barcelona, Masson, 1997. FREUD, S.: Obras Completas. Madrid, Biblioteca Nueva, 1993. GENERALITAT DE CATALUNYA: El llibre d'en Pau. Guia per a l'abordatge del maltractament en la infancia per ais professionals de la salut. Barcelona, 1996. KLEIN, M.: Obras Completas. Barcelona, Paidós, 1990. LÓPEZ SÁNCHEZ, F.: Abudos sexuales a menores: lo que recuerdan de mayo res. Madrid, Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, 1996. MELTZER, D.; HARRIS, M.: El paper educatiu de la familia. Barcelona, Espaxs, 1989. MELTZER, D.: Desarrollo kleiniano. Buenos Aires, Spatia, 1990. MELTZER, D.: Melapsicología ampliada. Buenos Aires, Spatia, 1990. MELTZER, D.; HARRIS WILLIAMS, M.: La aprehensión de la belleza. Buenos Aires, Spatia, 1990. MELTZER, D.: Sinceridad y otros trabajos. Buenos Aires, Spatia, 1997. OSTERRIETH, R: Psicología infantil. Madrid, Morata, 1974. PÉREZ-SÁNCHEZ, M.: Observación de bebés. Barcelona, Paidós, 1981. PÉREZ-SÁNCHEZ, M.: Observación de niños. Barcelona, Paidós, 1986. PIAGET, J; TNHELDER, B.: Psicología del niño. Madrid, Morata, 1973. SALZBERGER-WITTENBERG, I.; HENRY, G.; OSBORNE, E.: L'experiencia emo cional d'ensetiyar i aprendre. Barcelona, Edicions 62, 1989. 34

Ana tenía tres años cuando llegó a nuestra ciudad. No se dispo nía de demasiados datos de sus d os primeros años de vida: ni de su historia previa ni de sus condiciones de vida. Estuvo un año en un centro de acogida para menores, momento en el que fue adoptada por sus actuales padres. Al iniciar su escolaridad empezaron a detectarse algunas difi cultades que se hicieron más evidentes un año más tarde, cuando Ana ya se encontraba bien integrada en su entorno familiar. Estas dificultades se localizaban, por una parte, en un pobre desarrollo del lenguaje, tanto a nivel fonológi co como estructural, y movimientos bruscos, tanto en su motricidad gruesa como en la fina, hecho que provocaba un pobre control de los mismos en el momento de realizar actos concretos como dibujar o saltar.

Después de un análisis de las dificultades por parte del equipo psicopedagógico de la escuela, se diagnosticó una inmadurez global en todo lo relacionado con el desarrollo de su psicomotricidad y su lenguaje, como síntoma de una primera infancia poco estimulada y carente de los afectos necesarios para un adecuado crecimiento. Se trataba pues de un retraso evolutivo global en el que se veían afectadas también su capacidad de expresión y comunicación con el 35

LA EVOLUCIÓN DE_LA PSICOMOTRICIDAD EN EL NIÑO Y SU RELACIÓN EN EL PROCESO DE APRENDIZAJE EL APRENDIZAJE Y SUS TRASTORNOS

entorno, y provocaba un rechazo importante en sus iguales por la manera en cómo se acercaba a ellos, siempre con empujones y ejer ciendo una fuerza física excesiva en los momentos en los que quería demostrar sus afectos. A pesar de su pasado y de las dificultades que presentaba Ana era

una niña risueña, motivada y con unas enormes ganas de aprender. Se le planteó a la familia un tratamiento de estimulación global con el que se pudieran trabajar todos los aspectos relacionados con la comunicación y la relación con su entorno, dando especial impo r tancia primero a aquello que estaba creando un rechazo importante en el marco escolar y que quedaba es pecificado en la gran tensión y falta de control corporal. Después de un año de tratamiento Ana sigue siendo la niña risueña del inicio, pero el trabajo realizado con ella la ha ayudado a sentirse más integrada en su grupo escolar, así como a sentar las bases para llevar a cabo un buen aprendiz.aje. El tratamiento sigue llevándose a cabo modificando sus objetivos en la medida en que sus dificultades se van resolviendo.

Introducción La psicomotricidad parte de una visión unitaria del ser humano, une lo biológico y lo psicológico. Como base del movimiento aparece el tono muscular, con tres funcio nes diferenciadas que interrelacionan aspectos emocionales y relacionales del ser humano y que podemos apreciar en el cuadro siguiente: FUNCIONES DEL TONO MU SCULAR

• Función motriz cuyo objetivo es mantener la postura y facilitar el mo vimiento gracias a un estado de tensión constante de los músculos es triados. • Función cognitiva cuyo objetivo es el de relacionar el acto con la situa ción interna o externa que lo motiva. • Función afectiva cuyo objetivo es modular les emociones debido a que la tensión o distensión muscular se encuentra directamente relacionada con

Cabe destacar que el tono muscular necesita también de la postura y del movimiento para poder producir un acto comunicativo. Partiendo de este punto de vista el niño organiza el mundo en su interior a partir de su propio cuerpo. En una primera etapa, el bebé es capaz de percibir sensaciones placen teras o displacenteras, las cuales provocan tensión o distensión muscular sin diferenciar aún si dichas sensaciones proceden del mundo exterior o de su propio cuerpo. El contacto con el otro, con la madre, le ayuda a tomar conciencia de sus propios límites. Esta toma de conciencia parte de la actitud acogedora de quien realiza la función materna que, sosteniendo y conteniendo al bebé, consigue crear un marco de confianza básica, que deriva a un vínculo afec tivo, que además de reportarle bienestar al niño también le ayuda a crearse una primera imagen de sí mismo. Una vez el bebé reconoce aquello que es «yo» y lo que es «no yo», puede empezar, con ayuda de todos los datos que provienen de sus sentidos, a tener una primera idea de su cuerpo. Va construyendo poco a poco un esquema cor poral que engloba tanto el conocimiento del cuerpo y de sus partes como la habilidad motriz, verbal, simbólica y representativa que tenemos de nuestro cuerpo. El niño desarrolla durante el primer año de vida el dominio de su propio cuerpo, se construye a sí mismo a partir del movimiento. Si dentro de su evolución desarrolla correctamente su psicomotricidad pronto llegará a automatizar las acciones motrices para dedicarse a otros procesos más com plejos como el lenguaje. Desde este punto de vista el entorno debe favorecer al máximo el de sarrollo de las capacidades motrices básicas del niño. Si se le estimula ade cuadamente favoreceremos la automatización de dichas capacidades y el aprendizaje de capacidades futuras. El aprendizaje del lenguaje y de los recursos que facilitan el pen samiento requieren de una exclusión corporal para llevarse a cabo, es ne cesario no estar pendiente del cuerpo para acceder al desarrollo de otras habilidades necesarias. Desde este capítulo se dará una pincelada al desarrollo psicomotor, a sus trastornos principales y a la intervención necesaria en cada uno de ellos.

la expresión de la emotividad. 37

36


Evolución Evolución psicomotriz La evolución psicomotriz del niño no se produce de manera regular, sino que se suceden etapas de lenta maduración y etapas en las que se dan grandes saltos cualitativos. De todas maneras es imprescindible que un niño integre de manera adecuada una etapa antes de iniciar una nueva, por tanto las edades en las que diferentes autores sitúan el inicio de las diversas eta pas son siempre aproximadas. Presentaremos pues diversos esquemas referentes a la evolución de las principales funciones psicomotrices:

LA EVOLUCIÓN DE LA PSICOMOTRICIDAD EN EL NIÑO Y SU RELACIÓN EN EL PROCESO DE APRENDIZAJE

EDAD De 0 a 2 años

Período maternal. El niño pasa de los primeros reflejos a la marcha y a las primeras coordinaciones motrices. En esta etapa es muy importante la relación madre-niño.

De 2 a 5 años

La locomoción se presenta cada vez más coordinada.Utiliza con más precisión su cuerpo completo. La relación con el adulto le per mite reconocerse como individuo.

De 5 a 7 años

El niño pasa del estadio global a la diferenciación. Relaciona las sensaciones motrices a otros datos sensoriales como los visuales. Desarrolla la capacidad de control postural y respiratorio. Afirma ción definitiva de la lateralidad.

De 7 a 12 años

Toma de conciencia de los diferentes elementos corporales y con trol de sus movimientos para realizar una acción. Se desarrollan: las posibilidades de relajación global y segmentaria, independencia de brazos y piernas en relación con el tronco y adquisición de su autonomía en el medio exterior.

1. Estructuración del esquema corporal. 2. Evolución de la prensión y de la coordinación óculo-manual. 3. Evolución del tono muscular y de la postura. 1. Desarrollo de la estructuración del esquema corporal Gracias a que el niño va adquiriendo una imagen más precisa de sí mismo, puede centrarse en la realización de otras tareas que condu cen al reconocimiento del mundo externo, a la toma de conciencia de su personalidad y a la adquisición de un nivel adecuado de autono mía. Así pues, en el esquema 1 se pueden observar los aspectos nece sarios para llegar a una adecuada integración del esquema corporal. 2. Desarrollo de la prensión y la coordinación óculo-manual Aspectos como la prensión y la coordinación óculo-manual están estrechamente relacionados y tienen un papel decisivo en el futuro aprendizaje de la lecto-escritura. La evolución de los mismos no puede entenderse por separado, ya que el niño realiza constante mente acciones en las que tanto las manos como los ojos y la capaci dad para acercarse a los objetos y cogerlos intervienen simultánea mente. Todo ello queda explicado en el esquema 2.

ESQUEMA CORPORAL

Esquema I: Desarro llo del esquema corporal.

FIJACIÓN OCULAR Y PRENSIÓN Evolución

1 mes

Dirige la mirada en la dirección a un sonido.

2 meses

Parpadea cuando se le acerca un objeto.

3 meses

Mira el objeto del que se aparta.

4 meses

Empieza a tender la mano hacia objetos que le rodean.

11 meses

Suelta los objetos y los mira.

5 meses

Es capaz de asir un objeto.

7 meses

Coge un objeto arrastrándolo hacia él.

9 meses

Empieza a realizar la pinza uniendo el dedo pulgar a los otros dedos.

de la fijación ocular

La prensión

Esquema 2: Desarrollo de la prensión y la coordinación óculo-manual.

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3. Desarrollo de la función tónica y de la postura La evolución de la función tónica en el niño está directamente relacionada con la evolución del sistema nervioso y más concreta mente con el desarrollo de sus funciones piramidales y la mielinización de las fibras nerviosas. Así pues, el recién nacido se carac teriza por tener una hipotonía en su eje corporal y una hipertonía en las extremidades; poco a poco el desarrollo se va equilibrando, gracias a la progresiva tonicidad del tronco. Desde este punto de vista podemos observar en el siguiente cuadro que: EVOL UCIÓN DE LA POSTURA Y DE LA FUNCI ÓN TÓNI CA

• Durante las primeras diez semanas de vida el niño no puede mantener la cabeza erguida y se inclina hacia uno u otro lado. • Hacia el cuarto mes puede realizar un movimiento continuo manteniendo el equilibrio sobre el eje del cuerpo. • Hacia los seis meses puede mantenerse sentado. • Hacia los ocho meses puede ponerse de pie. • A los nueve meses se sostiene de pie con ayuda de algún apoyo. Inicio del gateo. • A los doce meses puede dar sus primeros pasos. • Hasta el final del segundo año de vida no podemos asegurar que su motricidad global está desarrollada, aunque aún necesitará desarrollar sus habilidades relacionadas con la motricidad fina. Cabe destacar la importancia de la evolución del tono muscular en el rostro, zona en la que algunas acciones del bebé, como succionar o deglutir, tendrán un papel esencial no sólo en la función alimentaria sino también en el desarrollo del lenguaje.

Estructuración espacio-temporal La estructuración espacio-temporal no sólo tiene como función en el niño reconocerse en el espacio sino también localizar las partes de su cuerpo, situarlas en el espacio y en el tiempo y coordinar su actividad. Para algunos autores como Jean Piaget la evolución espacio-temporal es esencial en la adaptación al medio. 40


Así pues para poder decir que un sujeto ha llegado a una adecuada estructuración temporal tendremos que tener en cuenta que el tiempo es a la vez duración, orden y sucesión. Dicha estructuración temporal se realiza conjuntamente con el desarro llo del lenguaje y gracias al empleo de los pronombres, de las preposicio nes, de los tiempos verbales y de los verbos auxiliares constatamos que el niño adquiere la noción de temporalidad a la vez que la manifiesta verbalmente. En cuanto a la estructuración espacial cabe volver a nombrar a Jean Pia get. Según este autor en el estadio sensomotor (0-18 meses) el niño integra lo esencial de las relaciones espaciales. Hasta los tres años el niño sólo toma como referencia el espacio en su propio cuerpo y no será hasta los siete años cuando el niño podrá empezar a vivir el espacio con puntos de referencia exteriores y no sólo desde su pro pio cuerpo.

La lateralidad Como se ha destacado en el apartado sobre el desarrollo de la función tónica y de la postura, hasta los dos años de vida del niño no podemos hablar de una motricidad global desarrollada, ya que es a partir de ese momento cuando se empieza a constituir el predominio lateral, debido a la maduración de los principales centros sensoriales y motores. El predominio lateral se vincula también con la elaboración del esquema corporal y la propia experiencia del niño, por tanto antes de los cinco años es difícil poder definirla. A esa edad podemos empezar a subra yar algunos predominios, com o el ocular. Intimamente relacionado con el predominio lateral se encuentra el reco nocimiento derecha-izquierda y cómo el niño integra la distinción entre estos dos conceptos y los proyecta en el mundo externo. Así pues se puede observar en el cuadro de la página siguiente. Como se puede ir viendo, la lateralizacion se encuentra interrelacionada con el conjunto de las funciones motrices y a la vez interviene en todos los niveles del desarrollo del niño. Así pues quedará establecida si el niño ha superado etapas como la coordinación óculo-manual, imprescindible a su vez para el ajuste de la psicomotricidad fina y la percepción visual. Por tanto, la coordinación óculo-manual es el instrumento de una acción coor41

LA EVOLUCIÓN DE LA PSICOMOTRICIDAD EN EL N IÑO Y SU RELACIÓN EN EL PROCESO DE APRENDIZAJE


LATERALIDAD

• Hasta los seis años el niño no puede distinguir claramente entre derecha e izquierda a la vez que puede reconocer su eje corporal. • A partir de los siete años el niño es capaz de darse cuenta que la derecha y la izquierda tienen que ver con el punto de vista de quien las conside ra y por tanto situados uno delante del otro y de frente podrán corroborar que la derecha e izquierda de uno son contrarias en posición a la derecha e izquierda del otro. • El niño adquiere el desplazamiento completo hacia los diez años. Domina los conceptos de derecha e izquierda en relación a otras personas y al mundo exterior con independencia de la posición en la que él se encuentre. dinada que hace partícipe tanto a la estructuración espacial como a la coor dinación motriz. La estructuración espacial es parte esencial también en la lateralización y constitutiva de la misma cuya función estaría en este caso en ayudar al niño a que distinga la derecha de la izquierda. Es necesario que el niño se sitúe ade cuadamente en el espacio para desarrollar correctamente su lateralidad. El aprendizaje también juega un papel esencial en el proceso de latera lización. De hecho es la madre, o quien realiza la función materna, quien coloca en las manos del niño una cuchara o un lápiz. En contacto constante con el entorno familiar primero y después con el entorno escolar el niño tiene múltiples ocasiones para elegir el uso de su derecha o su izquierda. De todo esto se deduce la importancia de la estimulación sensomotriz en el marco escolar desde sus inicios en el jardín de infancia. En los apren dizajes previos a la lecto-escritura el niño opta por el uso de una mano con preferencia sobre la otra y es cuando se pueden empezar a detectar los pri meros trastornos en la lateralidad. Para terminar este apartado sobre la evolución psicomotriz nos gustaría centrar la atención sobre la evolución del grafismo en el niño. Los primeros trazos que realiza se producen sin ninguna intención figurativa, son meros garabatos, pero el dibujo nos da a entender la percepción que el niño tiene de su propio cuerpo y de su entorno, del mundo de su fantasía y de sus rela ciones. Así pues, el dibujo, partiendo de una acción motriz, nos transmite una serie de elementos que tienen que ver con la visión particular que el niño tiene del mundo. Dicha evolución queda reflejada en el esquema 3.

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EDAD

GRAFISMO

Hasta los dos años

Garabatos.

Dos años y medio

Incorporados los trazos horizontal y vertical.

Tres años

Dibuja con intención de representarse a sí mismo o a otro.

Cuatro años

Aparece la figura humana en forma de renacuajo.

Cinco años

Empieza a dibujar formas geométricas. Cuadrado.

Seis años

Incorpora al rombo como forma geométrica y el niño sabe dibu jar como herramienta de comunicación.

Siete años

Máximo desarrollo del dibujo como juego. Aumenta la presen cia de detalles.

Ocho años

El esquema corporal se plasma por completo en el dibujo, apare ciendo detalles como el cuello.

Diez años

Aparece la perspectiva.

Esquema 3: Evolución del grafismo en el niño,

Trastornos específicos de la psicomotricidad. Clasificación. Características y síntomas, orientación e intervención Para poder presentar una clasificación de los trastornos específicos de la psicomotricidad nos pl anteamos que la misma no sería de utilidad a nuestros lectores sin antes pode r pensar cómo se ha confeccionado. La observación de las conductas psicomotrices es, por tanto, un ele mento fundamental y nuestra principal herramienta para poder confeccio nar un perfil del individuo a observar. Los medios de observación son muy variados y complementarios entre sí como vemos en el cuadro de la página siguiente. Si hablarnos específicamente de la observación del comportamiento psicomotor, teniendo en cuenta que no se puede aislar del resto de caracte rísticas que forman la personalidad del individuo, debe poder analizarse teniendo en cuenta todos los aspectos del comportamiento neuro-psicomotor a través de un examen tipo que debe ser presentado y llevado a cabo de la misma manera y en las mismas condiciones con todos los niños para

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II EL APRENDIZAJE Y SUS TRASTORNOS

MEDIOS DE OBSERVACIÓN

La elaboración de una anamnesis del individuo, recogiendo la historia de su desarrollo en sus tres vertientes bio-psico-social. La observación directa del individuo a través de su juego individual y en grupo. La observación del individuo a través de los tests psicológicos que siem pre nos ayudan a ser objetivos y a tener una marco de referencia. A través de los tests podemos valorar las capacidades generales del indivi duo utilizando para cada capacidad específica el test adecuado según la edad. Así pues observaríamos sus capacidades intelectuales, afectivas, psicomotoras y de adaptación social. También se podrían observar capa cidades particulares según tareas bien definidas, como por ejemplo un test de lectura o tests de cualidades neuromusculares, en tre otros. que sus resultados puedan ser fiables. Este examen debe poder analizar aspectos como la motricidad elemental, la estructuración del esquema cor poral, la organización espacio-temporal y la lateralidad. En este punto, y habiendo dado una pincelada a las herramientas esen ciales para poder realizar un examen psicomotor del individuo, sería ade cuado poder presentar una clasificación de los principales trastornos psicomotores específicos, definiendo antes algunos de sus caracteres generales tal y como aparecen en este cuadro:

LA EVOLUCIÓN DE LA PSICOMOTRICIDAD EN EL NIÑO Y SU RELACIÓN EN EL PROCESO DE APRENDIZA|E

1. Por un lado aparecen los trastornos por inestabilidad y dificultades motrices, los cuales pueden tener o no tener relación directa con las dificultades de aprendizaje escolar. Estos trastornos vienen marcados esencialmente por los afectos, por la manera en la que el niño vive sus dificultades y también por la relación directa que algunos de estos trastornos tiene con los que presentan un déficit cognitivo aso ciado. Algunos de ellos aparecen en el cuadro siguiente: TRAS TORN OS POR INESTABILIDAD Y DIFICULTADES MOTRICES 1-Tics

2- Debilidad Motriz 3- Hipercinesia 4- Apraxias 5- Dispraxias 2. Por otro lado aparecen los trastornos po r dificultades en el aprendizaje escolar cuya característica principal es su relación directa con este último. Si un niño padece uno de estos trastornos sus dificultades en el desarrollo de su proceso de aprendizaje se verán seriamente en jue go . Al gun os d e esto s tras torn os ap arecen en el cuad ro sigu iente : TRASTORNOS POR DIFICULTADES EN EL APRENDIZAJE ESCOLAR

CARACTERÍSTICAS DE LOS TRASTORNOS PSICOMOTORES

Los trastornos psicomotores no responden a una lesión del sistema ner vioso central como los síndromes neurológicos. Son más o menos automáticos. No intervienen movimientos volunta rios. Unen lo somático con los afectos para dar una conducta final común y por eso no tienen las características de las patologías orgánicas con cretas. Son variables en su expresión ya que en un mismo individuo estarán relacionados con la situación en la que se encuentre tanto personal como socialmente. Teniendo en cuenta pues las características generales de los trastornos psicomotores clasificaremos los mismos en dos grupos: 41

1- Dislexia 2- Disortografía 3- Disgrafía 4- Discalculia

Trastornos por inestabilidad y dificultades motrices I.LosTics Los tics consisten en la ejecución de movimientos sencillos, aislados o unidos entre sí, de manera repentina e involuntaria. Los tics son muy diver sos y se localizan por su ejecución a través de diferentes partes del cuerpo: tics faciales, de cabeza y cuello, del tronco y sus miembros, respiratorios, digestivos o fonatorios y verbales. 45


La personalidad de los niños con tics se manifiesta de dos formas dife rentes: a) En la primera nos encontramos con niños bien adaptados al entorno familiar y escolar, sin embargo son ansiosos y con un cierto grado de inmadurez. b) En la segunda nos encontramos con niños inestables, con problemas de atención tanto en casa como en la escuela y de carácter extrover tido. En este caso el tic representa una inadaptación al medio que se asocia a sentimientos de temor y de agresividad.

El diagnóstico de los tics es sencillo pero cabe diferenciarlos previa mente de algunos movimientos anormales relacionados con alteraciones neurológicas, como algún tipo de epilepsia, o de hábitos motores mal ad quiridos que se controlan voluntariamente. Los tics acostumbran a aparecer en niños en edad escolar y su trata miento debe partir de un diagnóstico minucioso del niño y de su relación con el entorno familiar y escolar. Partiendo del diagnóstico podremos ave riguar si el tic es un síntoma aislado o forma parte de un conjunto de altera ciones que pueden presentarse asociados a dificultades emocionales, en el aprendizaje escolar o en el mundo de las relaciones. El tratamiento, por tanto, será más o menos complejo en función de los factores que intervengan y puede ser necesario sólo un tratamiento psicomotor o un tratamiento psicoterapéutico si intervienen factores emociona les. En los dos casos es muy importante no presionar al niño para que no reproduzca el tic, ya que tiene carácter involuntario. Esto podría conducirlo a un aumento de la ansiedad y a un empeoramiento del tic, así como a un sentimiento de impotencia y de culpabilidad. El entorno más próximo debe ofrecerle serenidad y no centrar la aten ción en el tic, sino en conductas satisfactorias para él. Valorar experiencias o actitudes del niño que no están relacionadas con su problema resolverá la aparición de una baja autoestima y le dará elementos de valoración positiva. El niño debe saber que el tic es algo temporal, que no dura para siempre pero que puede tener recaídas y por tanto hay que darle recursos para que pueda enfrentarse a su entorno cuando aparezca.

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2. Debilidad motriz o paraíonía La debilidad motriz o paratonía es una alteración de la ejecución motriz que presenta una contractura permanente de la musculatura que no permite dejar los músculos en reposo. Junto con la contractura muscular pueden aparecer otros síntomas como sincinesias (movimientos parasitarios voluntarios) o catalepsias (ten dencia a mantener una actitud pasiva de los miembros que parecen perma necer siempre en la misma posición). La debilidad motriz no puede considerarse patológica en los primeros años de vida del niño ya que forma parte de la evolución fisiológica y del desarro llo funcional del mismo. Por tanto, puede presentarse en algunos casos hasta los tres o cuatro años en niños con retrasos en su sistema nervioso. Así pues señalaremos tres tipos de paratonías, como aparecen en el siguiente cuadro: TIPOS DE PARATONÍAS

• Paratonía normal infantil temprana. • Paratonía patológica de situación, que se da de manera pasajera. • Paratonía patológica en la que se da un retraso del desarrollo motor y del lenguaje, torpeza, además de otra sintomatología como la dificultad de contacto con el entorno debido a una imposibilidad de utilizar la motricidad como herramienta de la comunicación. El tratamiento en este sentido no sólo es una terapia puramente psicomotriz ya que la paratonía o debilidad motriz modifica la evolución de otros sistemas que evolucionan al mismo tiempo, como la personalidad, el len guaje, la socialización, etc. El objetivo sería trabajar conjuntamente los aspectos psicomotrices modificando el fondo tónico, trabajando la posición y la rapidez, modifi cando la organización del sistema corporal así como ayudando a integrar lodo el cuerpo como parte de las emocio nes.

3. Hipercinesia La hipercinesia, que merece la atención de ser tratada en nuestro libro con un capítulo único, ha tenido y tiene, según diversos autores, diferentes orígenes según sea considerada un síntoma o un trastorno en sí misma. Las definiciones que ha recibido abarcan desde síndrome de inestabilidad motriz, trastorno de conducta hasta síndrome de disfunción cerebral mínima. 47


Lo que sí está claro y coincide en todas las definiciones son las caracte rísticas que presentan los niños que sufren este trastorno: CARACTERÍSTICAS DE LA HIPERCINESIA

• • • • •

Hiperactividad. Dificultades de concentración y de atención. Dificultades de control de los impulsos. Dificultades en las relaciones interpersonales. Trastornos afectivos: labilidad, agresividad...

Al realizar el diagnóstico de la hipercinesia deben valorarse los elemen tos citados anteriormente a la vez que los trastornos del aprendizaje asocia dos, así como el modo en que el niño integra sus dificultades y la repercu sión que tiene en su entorno familiar y escolar. El modo que tiene de relacionarse el niño hipercinético no responde a lo que el mundo pide de él y los trastornos que presenta muchas veces se ven acrecentados por las reac ciones del entorno. Son niños que molestan y que se adaptan mal a las nor mas establecidas. Sus conductas, a veces incomprensibles, hacen que el medio reaccione y que él presente conductas reactivas ante el mundo del adulto como: la oposición, la autoacusación, la renuncia o el autocastigo. Frecuentemente se siente incomprendido por el entorno y reacciona con enfrentamiento, desobedeciendo y enfadándose ante cualquier contrariedad. El abordaje ante este trastorno debe enfocarse hacia varias direcciones: ayudando a los padres a enfrentarse a la vida cotidiana con el niño, dando una organización escolar adecuada con un as tareas adaptadas a sus posibilidades y ayudando al niño con un tratamiento psicoterapéutico y a veces farmacológico.

4. Apraxias Las apraxias son trastornos de la realización motora que se presentan de diversas maneras en la población infantil. Aparecen relacionadas, mayoritariamente, con trastornos neurológicos o con déficits cognitivos, o con ambos a la vez. Así pues, aparecen diversos tipos de apraxias: a) Apraxias de realizaciones motrices cuya característica principal es la falta de coordinación, con la realización de movimientos lentos, tor pes y sin un orden adecuado para llevar a cabo una acción. b) Apraxias constructivas cuya característica principal es la dificultad al

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LA EVOLUCIÓN DE LA PSICOMOTRICIDAD EN EL NIÑ O Y SU RELACIÓN EN EL PROCESO DE APRENDIZA)E

tratar de copiar figuras geométricas o de imitar gestos. Todo ello ju nt o a un a la teral idad mal estab lecid a. c) Cinesias espaciales en las que se da una alteración del gesto que se produce a la vez que existe una falta de organización del esquema corporal. Los actos pueden quedar a medias y por eso les es difícil realizar acciones como vestirse o abotonarse. Esta dificultad práxica aparece ligada a la dificultad en el uso de los conceptos como arribaabajo, izquierda-derecha. Aparecen también dificultades al dibujar figuras geométricas, ya sea copiándolas o sin tener el modelo delante. Estos niños presentan también alteraciones del esquema corporal, ya que no pueden señalar las diversas partes del cuerpo. d) Apraxias especializadas que afectan a una parte del cuerpo o a una determinada función de la actividad gestual.

5. Dispraxias Las dispraxias se caracterizan por el hecho de que el sujeto conoce per fectamente lo que ha de hacer y no hay ninguna insuficiencia motora que le impida realizar una acción y sin embargo le es imposible realizarla. Apa rece pues una grave distorsión del esquema corporal y una incapacidad de adquirir conciencia del propio cuerpo. Por lo que los padres nos cuentan y por los datos de la historia que poseemos, estos niños presentan importantes dificultades en el ámbito afec tivo, con graves trastornos de la personalidad, como psicosis infantil.

Trastornos por dificultades ante el aprendizaje escolar 1. Dislexia Las dificultades que un niño con capacidades adecuadas puede presen tar ante el aprendizaje de la lectura tienen como base las características que aparecen en el siguiente cuadro: CARACTERÍSTICAS

• Alteraciones de la lateralidad como la zurdez, el ambidextrismo, la late ralidad cruzada... • Retraso de la maduración nerviosa. • Dificultades en la discriminación de la derecha y la izquierda. 49


Así pues, la dislexia puede aparecer como una alteración del aprendi zaje de la lectura, pero siempre teniendo en cuenta que en la historia del niño aparecen deficiencias preexistentes a dicho aprendizaje y que le man tienen en una incapacidad mayor o menor para realizar las operaciones psicomotriccs necesarias para llevarlo a cabo. La dislexia aparece, por tanto, sobre un conjunto de funciones insufi cientemente desarrolladas como: insuficiente elaboración del lenguaje, de la habilidad manual, del esquema corporal y del r itmo. El niño con dislexia requiere de una atención individualizada debido a la magnitud del problema. La reeducación como tratamiento efectivo debe pasar por tres fases: a) Reeducación de las alteraciones perceptivas y de la estructuración espacio-temporal. b) Aprendizaje de los símbolos que forman el lenguaje escrito. c) Entrenamiento en la lectura como base para el aprendizaje.

De todas maneras los resultados no aparecen hasta mucho tiempo des pués de iniciada la reeducación y con frecuencia no se logran subsanar todas las dificultades, ya que se trabaja sobre la base de las alteraciones visibles, pero a veces se olvidan las causas reales. Si a ello le unimos los problemas psicoafectivos y el fracaso escolar que la dislexia produce, el problema puede agravarse. Desde el punto de vista de las causas que producen una dislexia podría mos determinar dos tipos básicos: a) Dislexia provocada por alteraciones de la lateralidad como la zurdez, la zurdez contrariada y el ambidextrismo que de manera com ente se presentan junto a dificultades de representación gráfica. El niño ha aprendido a ver y transcribir de derecha a izquierda y este há bito neuroperceptivomotriz concluye en una dificultad posterior de aprehender y reproducir las estructuras espacio-temporales de la lectura. b) Dislexia provocada por alteraciones de la atención relacionadas con alteraciones psicoafectivas. En este caso aparece como base una dificultad en la elaboración del esquema corporal. Las dificultades en el área de la estructuración espacio-temporal tienen que ver con las alteraciones de la atención más que constituir un problema en sí mismo. 50


2. Disortografía Las dificultades en el aprendizaje de la ortografía parecen tener el mismo origen que la dislexia, con el agravante de que su detección se pro duce de manera más tardía (a partir de los nueve años), hecho que dificulta su tratamiento. A esta edad los hábitos se presentan adquiridos con más solidez y las experiencias de fracaso ya forman parte de las vivencias del niño, lo que puede llevar a una desmotivación por todo aquello que tiene que ver con el aprendizaje del lenguaje escrito. A veces puede ser incluso difícil de deter minar si el origen de la alteración se debe a causas psicoafectivas o a causas que tienen que ver con dificultades relacionadas con aspectos psicomotores. De nuevo un buen análisis de la situación nos conducirá a conocer el origen del problema para así poder saber cómo enfrentarnos a él. Así pues, en las dificultades ante la ortografía se hacen evidentes las alteraciones de la atención, que ante un examen psicomotor se traducen en dificultades ante el esquema corporal, presentando también características parecidas en su personalidad como inestabilidad, ansiedad, impulsividad... 3. Disgrafía La disgrafía se presenta como una dificultad ante la escritura y se mani fiesta como una torpeza limitada ante el hecho de escribir. Podemos enconIramos con niños hábiles con sus manos en todo aquello que tiene que ver con la motricidad fina pero que presentan esta dificultad específica ante la escritura. Podríamos clasificar la disgrafía según sus causas: a) Causada por malos hábitos motrices: mal uso del lápiz, mala posi ción de la mano o del brazo... b) Causada por alteraciones de la lateralidad: zurdez, ambidextrismo o lateralidad poco clara.

La reeducación de la disgrafía se lleva a cabo teniendo en cuenta dos aspectos: a) Trabajando la psicomotricidad fina en lo que a grafismo compete. b) Trabajando en aquellos aspectos individuales de cada niño, teniendo en cuenta su propia dominancia lateral. 51

I / AI'Hi NÜIZAjE Y SUS TRASTORNOS

4.Discalculia La discalculia se presenta como una dificultad específica en el aprendi zaje del cálculo. Las alteraciones aparecen esencialmente en la utilización e integración de los números como símbolos. La noción de número, los símbolos que los representan y su utilización en el mundo real quedan afectados. Su detección es posibl e en la pequeña infancia, ya que forma parte del desarrollo de la inteligencia y su tratamiento debe iniciarse en este momento, no sin antes haber determinado sus causas, y haber descartado un déficit intelectual global.

LA EVOLUCI ÓN DE LA PSICOMOTRICIDAD EN EL NIÑ O Y SU RELACIÓN EN EL PROCESO DE APRENDIZAJE

EDAD De 2 a 5 años De 5 a 7 años De 7 a 11 años A partir de 12 años

Prevención de las dificultades y concepción global de la acción reeducativa

EDUCAC IÓN PSICOMOTRIZ El niño experimenta todo aquello que le rodea con todo el cuerpo. Toda la educación tiene que ver con la educación psicomotriz. En esta etapa debe tenerse en cuenta dos objetivos: dar los instru mentos necesarios para el inicio de la lecto-escritura y educar al niño para que tome conciencia de su propio ser. En esta etapa los aprendizajes escolares adquieren gran importan cia y la educación psicomotriz debe ayudar al niño a adquirir un nivel adecuado de autonomía personal Ya que la maduración nerviosa ha terminado la educación psico motriz toma relevancia como educación corporal en el ámbito de las actividades deportivas y de juego, como un instrumento para la superación de uno mismo.

Esquema 4: Desarrollo del niño y educación psicomotriz.

Hoy por hoy en el marco general de la enseñanza se le da un peso importante a la educación psicomotriz como instrumento para prevenir posibles trastornos en el aprendizaje escolar o como instrumento básico de trabajo con niños que ya presentan dificultades específicas, como trastornos auditivos, visuales, déficits cognitivos o patologías neuromotoras. Poder desarrollar adecuadamente el esquema corporal o la lateralidad ofreciendo a los niños un marco, unos profesionales y unos instrumentos adecuados dentro de los centros de enseñanza posibilita un mayor éxito en los aprendizajes. Así pues cabe resaltar el papel de la educación psicomotriz en cada etapa del desarrollo del niño tal y como queda explicado en el esquema 4. El educador debe poner todo su interés para que el niño pueda enfren tarse al aprendizaje de la lecto-escritura con el máximo de sus capacidades. Estas capacidades pueden verse influidas por el uso de una educación ps i comotriz pensada en función de las necesidades individuales. En el aprendizaje de la escritura, por ejemplo, primero se debe educar la mano y prepararla para el grafismo, ya que antes de ser lenguaje escrito y tener un significado, la escritura es una coordinación de movimientos finos y precisos en los que influyen diversos factores: - Capacidad de inhibición y control neuro-muscular. - Coordinación óculo-manual. Organización espacio-temporal. 52

-

Independencia de la mano respecto del brazo. Independencia de los dedos. Coordinación de la prehensión y la presión. Visión y transcripción de la izquierda hacia la derecha. Rotación de los bucles en sentido sinistrógiro. Utilización correcta del lápiz.

En el aprendizaje de la lectura, entendiéndolo como un dominio y com prensión del texto sin necesidad de analizar cada palabra, supone una auto matización de los mecanismos que intervienen en la misma. Desde este punto de vista existen dos fases: una de mecanización y la siguiente de lec tura comprensiva. Para conseguir un aprendizaje de la lectura se requieren, aparte de unas condiciones generales adecuadas, unos hábitos motrices y neuromotrices relacionados con la escritura: -

Seriación, visión y transcripción de izquierda a derecha. Estructuración espacio-temporal. Control del propio cuerpo, postura equilibrada y control respiratorio. Nivel de atención adecuado.

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Así pues la educación psicomotriz puede favorecer los aprendizajes de la lecto-escritura ayudando a crear las condiciones necesarias para los mismos. Si el niño encuentra dificultades en los aprendizajes y si éstas están mal aceptadas por el adulto, ello se traducirá es reacciones de fracaso que repercuti rán en el comportamiento del niño, perturbando sus posibilidades de desarrollo y la relación con los demás. De ahí la importancia de la educación psicomotriz, como una necesidad de intervención específica ante un trastorno concreto. Desde este punto de vista se debe actuar para ser eficaz en tres frentes: a) Favorecer la relación consigo mismo potenciando la educación del esquema corporal. b) Favorecer su relación con el mundo exterior potenciándola con ins trumentos educativos adaptados al nivel del niño y a sus necesidades para que integre la realidad espacio-temporal. c) Favorecer la relación con los demás orientando al entorno familiar ante las dificultades del niño.

Es importante resaltar que las dificultades que puede presentar un niño pueden ser muy variadas y podrían llevar a pensar en recurrir a diferentes profesionales para resolver cada una de ellas en concreto. Desde nuestro punto de vista no se debe perder de vista al niño como una globalidad y por lo tanto, tras un diagnóstico minucioso de la situación, se debe actuar lo más coordinadamente posible, ya que cuantas más dificultades presenta el niño más necesario es que consiga suficiente confianza con aquellos que están a su alrededor para poder sentirse seguro y así conseguir un desarrollo completo.

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Bibliografía ADIMA (Asociación andaluza para la defensa de la infancia y prevención del maltrato) Guía de atención al maltrato infantil. Sevilla, 1993. ARNAIZ, R; LOZANO, J.: Proyecto curricular para la diversidad. Psicomotricidady lectoescritura. Madrid, CCS, 1996. BORREDON, J. J.: La psychomotricité: Réflexions sur des hypothéses et des certitudes. París, Masson, 1979. BOTTINI, P. (comp.): Psicomotricidad: prácticas y conceptos. Madrid/Bue nos Aires, Miño y Dávila, 2000. CONDE, J. L.; VICIANA, V.: Fundamentos para el desarrollo de la motricidad en edades tempranas. Málaga, Ajibe, 1997. COSTE, J. C: La psicomotricidad. Buenos Aires, Huemul, 1978. GARCÍA NUÑEZ, J.A.; BERRUEZO, P.P.: Psicomotricidad y educación infantil. Madrid, CEPE, 1994. GARCÍA NÚÑEZ, J. A.; FERNÁNDEZ VIDAL, F: Juego y Psicomotricidad. Madrid, CEPE, 1994. GÓMEZ TOLÓN, J.: Rehabilitación psicomotriz en los transtornos de apren dizaje. Zaragoza, Mira, 1997. HERNÁNDEZ VÁZQUEZ, F.J.: Torpeza motriz. Barcelona, EUB, 1995. LÁZARO, A.: Nuevas experiencias en educación psicomotriz. Zaragoza, Mira editores, 2000. LÓPEZ, E: Abusos sexuales a menores. Lo que recuerdan de mayores. Madrid, Ministerio de Asuntos Sociales, 1994. MARTÍNEZ ROIG, A., DE PAUL, J.: Maltrato y abandono en la infancia. Bar celona, Martínez Roca, 1993. MORAL SÁNCHEZ, A.: Aprendizaje y desarrollo motor. Alcalá de Henares, Universidad de Alcalá, 1994. QUEROL, X.: El niño maltratado. Barcelona, Pediátrica, 1990. RAMOS, F.: Introducción a la práctica de la educación psicomotriz: funda mentos teóricos y prácticos de psicomotricidad. Madrid, Pablo del Rio, 1979. SÁNCHEZ RODRÍGUEZ J.: Jugando y aprendiendo juntos. Un modelo de intervención didáctico para favorecer el desarrollo de los niños y niñas con síndrome de Down. Málaga, Ajibe, 1998. VAYER, R: El niño frente al mundo. Barcelona, Científico Médica, 1984.

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Las dificultades del lenguaje oral

Álex no ha cumplido aún los cinco años. Cuando va a visitar a la logopeda lleva una carta de su tutora en la que ésta explica que el niño tiene dificultades en la pronunciación de algunos sonidos. Se añade en la nota que es un alumno que sigue muy bien los aprendi zajes correspondientes a su nivel y que tiene gran facilidad para adquirir nuevos conocimientos. La familia, consciente del problema, ha pedido ayuda al co legio con bastante insistencia y están muy preocupados. El pequeño comienza a mostrarse en clase, en la relación con su tut ora y compa ñeros, muy inhibido y controla en exceso su l enguaje oral. La impresión directa de Alex es la de un pequeño agradable en el trato, comunicativo, receptivo y muy colaborador. Su habla tiend e a ser excesivamente rápida, a veces entrecortada, con una estructura de frase, generalmente, bien conservada. Observamos bajo tono muscular en el área bucofonatoria y poco control voluntario en los movimientos

de la lengua, así como algunas dificultades de discriminación auditiva. La expresión oral, tanto espontánea como inducida, contiene numerosas sustituciones y omisiones de sonidos. Cuando el niño, en situación de examen logopédico, explica alguna experiencia o des cribe una lámina, está muy pend iente de lo que dice y de cómo lo dice 57


e intenta limitar su expresión oral a palabras que no contengan los sonidos que él sabe que no pronuncia adecuadamente. Esta situa ción, causa y, al mismo tiempo, causante de una gran ansiedad, repercute en la calidad estructural y de contenido de su mensaje, logrando, en numerosas ocasiones, una falta de inteligibilidad en el mismo muy superior a la que obtendría en función de sus errores de pronunciación reales.

• «... a mime compon muchas cosas, unas gotas, u libo, oto libo... » • «Mi molde m'ha compao una búfala y uno guans lojos y l'ha compao a la Patisia una cátela pal colé y lapises y cuadelnos y de todo lo que nesesita...» • «Aquíhay una tasa y una cúchala i la tasa e de coló banco...» • «... enete oto dibujo hay cubóles y una estella y un baleó y los señóles milan la nena y lo que hay abajo» • «... veo futa, pela, mansana, nalanja, pátano...» Al finalizar una de las sesiones de observación, Alex pregunta, con preocupación: «¿ Cómo l 'estoy hasiendo señolita ?» Se inicia un tratamiento individual, de carácter logopédico, fuera del marco y del horario escolar. La coordinación con el colegio durante

el tiempo que ha durado la terapia ha sido muy fluida, a fin de favorecer la evolución de Álex. Paralelamente a las sesiones específicas de logo pedia, se realizan entrevistas periódicas con sus padres para orientarles en lo referente a la relación comunicativa con el niño, dentro del entor no familiar, y, sobre todo, con el objetivo de tranquilizarles con res pecto al significado real de las dificultades de su hijo y a su pronóstico. Un año después del inicio de este tratamiento, la evolución ha sido muy positiva tanto en el área específica de la expresión oral como en los aspectos más emocionales y de interacción con su entorno familiar

y escolar. Álex se muestra como un niño contento, muy comunicativo, que habla a menudo de sus amigos y de sus juegos con ellos con toda naturalidad. En casa, la tensión se ha relajado y los padres del pequeño han dejado de centrar la atención s obre su habla y pueden tener en cuenta otros aspectos de su persona. Au nque aún no conside ramos finalizado nuestro trabajo con Alex, podemos considerar que se están cumpliendo las expectativas que se plantearon en un principio y

el niño va superando progresivamente sus dificultades.

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LAS DIFICULTADES DEL LENGUAJE ORAL EN EL APRENDIZAJE

Introducción En el ser humano, el lenguaje oral es el más representativo, aunque no el único modo de comunicación. Es incuestionable la importancia del len guaje gestual y del lenguaje escrito, así como de los lenguajes alternativos, si bien la forma de comunicación mayoritaria entre las personas es el len guaje hablado. La expresión oral nos permite intercambiar información de manera ágil y rápida. Desde pequeños percibimos el modelo sonoro e intentamos repro ducirlo; imitamos sonidos, palabras y las diferentes formas morfosintácti cas hasta llegar a una correcta utilización del código lingüístico de nuestro entorno próximo. La riqueza del lenguaje infantil dependerá, en buena medida, sobre todo en un principio, del lenguaje utilizado por el medio familiar y social más cercano. La adquisición del lenguaje implica la coordinación de múltiples apti tudes y funciones y la intervención de numerosos y distintos órganos. Esta adquisición no es un fenómeno aislado; es simultáneo a otros progresos del niño -el desarrollo psicomotor, la evolución cognitiva...- y toma forma en conductas de comunicación, por lo que hay que tener en cuenta las fun ciones nerviosas superiores, la interacción con el entorno, los factores sociales y culturales, los afectivos y emocionales, y el pensamiento. El desarrollo del lenguaje está ligado, asimismo, a la evolución nerviosa cere bral y se produce por la coordinación de los diferentes órganos bucofonatorios. El lenguaje tiene una doble vertiente, la expresiva y la receptiva, cada una de las cuales tiene, a su vez, diferentes elementos que la constituyen. En la vertiente expresiva se tendría que hablar de la articulación de los soni dos aislados o en sílabas -lo que correspondería al nivel práxico-, la aso ciación de sílabas en palabras -el nivel fonético-, la asociación de palabras en frases -qu e sería el nivel sintáctico- y de frases en un lenguaje más com plejo -que denominaríamos nivel lingüístico-. En cuanto a la recepción, consta de tres etapas, la de la audición, la de la percepción auditiva y la de la decodificación del mensaje y comprensión verbal. A lo largo del capítulo se atenderá a un criterio de claridad expositiva. En ocasiones ello nos llevará a centrar y concretar mucho los diferentes temas que se exponen. A este respecto hay que tener presente que, a menudo, la realidad es mucho más compleja que la que veremos expuesta en un cuadro-resumen o en un listado de síntomas, por ejemplo. 59


Se valorará, asimismo, también en función de una organización que cla rifique lo más posible la exposición de las dificultades planteadas, la fre cuencia con que se producen las diferentes alteraciones del lenguaje oral en los niños. Éste será un factor determinante en la amplitud de la información que se ofrecerá. Existen numerosos trastornos que, por compartirse abiertamente con un ámbito de actuación preferentemente medico, nos suelen venir diagnostica dos y orientados técnicamente por otros profesionales. En estos casos los especialistas de los campos de la psicología, pedagogía y lenguaje interven drán posteriormente, a un nivel de observación, intervención o tratamiento posterior, con lo que no hemos considerado prioritario extendernos en exceso. Para concluir esta introducción se puede afirmar que no existe un ver dadero lenguaje si no se desea la comunicación con el otro.

Evolución del lenguaje Es muy difícil establecer dónde se sitúa el inicio del lenguaje en el niño. No hay probablemente un principio, una primera emisión o primera palabra que lo inicie propiamente, pues el lenguaje se va constituyendo poco a poco desde el nacimiento. Las etapas de adquisición de la lengua suelen superponerse unas con otras y convivir durante un tiempo, formando un continuo. En el niño que no presenta dificultades específicas, la adquisición del lenguaje oral se de sarrolla con gran regularidad, si bien se han de tener presentes las posibles diferencias individuales debidas a diversos factores externos o causadas por aspectos personales que no han de ser necesariamente motivos de alerta, pero que hemos de observar detalladamente.

Primer año de vida Desde un punto de vista lingüístico, estaríamos en la etapa del prelenguaje, que abarcaría aproximadamente hasta los doce meses de vida. La primera manifestación verbal en el recién nacido es el llanto, al cual se le pueden atribuir diferentes interpretaciones, desde un fenómeno pura mente fisiológico a la manifestación de la angustia de enfrentarse por pri60

_LAS_DIFICULTADES DEL LEN GUA| E OR AL EN EL APREND IZAJE

mera vez a un mundo nuevo y diferente. El llanto de las primeras semanas es más indiferenciado e involuntario y puede responder a impulsos internos como hambre o incomodidad. También se observan ruidos guturales tras la alimentación. Hacia el segundo mes, el llanto comienza a diferenciarse según su ritmo, duración o tonalidad. A los tres o cuatro meses, aproximadamente, la actividad fonatoria se diferencia mejor y se inicia una especie de parloteo, el balbuceo o laleo, coincidiendo con la aparición de la primera sonrisa. El niño descubre sus posibilidades fonatorias y emite los sonidos más variados, que son diferen tes, sin embargo, de los emitidos propiamente en el lenguaje hablado del adulto. En este período parecen ser capaces de producir cualquier sonido de cualquier lengua. La mayoría de ellos irán desapareciendo poco a poco, para quedar aquellos que sean propios de su entorno. Los sonidos que se emiten en estos momentos (preferentemente agu dos) suelen corresponder a estados de malestar, y otros a estados de bienes tar (sonidos más profundos y relajados). El niño vocaliza al ver a los otros, al mirarse al espejo... La emisión de estos sonidos es como un ju ego para él; se escucha a sí mismo, se entiende, se vuelve a oír, y ello le proporciona placer, a la vez que le hace ensayar y ejercer la musculatura fonatoria. Este parloteo es también una llamada a la madre, que le va ofreciendo sonidos repetidos, adaptados por su simplicidad de formas y riqueza de entonacio nes a su pequeño, sonidos que él escucha y comienza tímidamente a imitar. La comprensión del lenguaje, siempre anterior a la expresión, como tal no existe en esta época, pero observamos que el niño responde, sin embargo, a una variada gama de sonidos cambiando el movimiento de los ojos o sobresaltándose, por ejemplo. También deja de llorar si la madre le habla. A los tres meses el niño ya reconoce más claramente ruidos familia res, vuelve la cabeza y sonríe mientras su madre va haciendo cosas a su alrededor (como prepararle el biberón o el baño). Reacciona ya a entona ciones y mímicas, así como al escuchar su nombre. Hacia los seis-ocho meses de v id a, el niño imita sus propios sonidos y los de su alrededor. Inicia un diálogo verbal con su madre, mirándola y res pondiendo a sus palabras. Progresivamente, la gran cantidad de emisiones sonoras iniciales se reduce y quedan algunas emisiones vocálicas y conso nánticas fundamentales. A partir del octavo mes y poco a poco, los sonidos del período anterior van desapareciendo, reduciendo las emisiones a algunos fonemas. Aparece una verborrea en la que el niño tiende a emitir monosílabos repetidos 61


(época de «pa, pa, pa» o «ma, ma, ma»), esbozos de la primera palabra, debidos a la reacción del adulto, que le habrá dado significado a esos soni dos que el niño emitía de forma un tanto indiferenciada. También sobrevie nen las exclamaciones, imitadas del adulto, y las onomatopeyas, con la imi tación de ruidos de objetos y animales. El lenguaje gestual, predecesor del oral primero y compañero y facilitador de éste después, comienza a adqui rir importancia, es una forma de expresión (puede decir «no» con la cabeza o «adiós» con la mano). El segundo semestre se destaca porque aparecen signos más claros de comprensión verbal. Reacciona claramente a los sonidos del ambiente, lle gando a interrumpir, por ejemplo, su actividad para escuchar más detenida mente, se vuelve hacia un objeto familiar si oye su nombre, presta atención a lo que se le dice y mira atentamente a su interlocutor. Hacia el séptimo mes la conducta del pequeño puede inducirse con palabras o frases como «no», es capaz de responder a órdenes muy sencillas y comprende sin difi cultad palabras acompañadas de lenguaje gestual, como «adiós». Entre los ocho-nueve meses aproximadamente comprende las primeras palabras y siente gran placer mirando libros de imágenes donde aparecen objetos conocidos por él, sobre todo si el adulto está a su lado y se los va nom brando. A los once-doce meses se identifica con su nombre, da un objeto conocido cuando se le pide y ya puede comprender el significado de algu nas palabras. A partir de aquí la comprensión se desarrolla con gran rapidez, supe rando ampliamente a la expresión.

A partir del primer año La etapa lingüística es la fase de construcción del lenguaje. Alrededor de los doce meses aparece la primera palabra intencional y significativa. Normalmente está compuesta por un monosílabo reduplicado, igual que en la etapa anterior. Probablemente el adulto cree que el niño dice aquello que él desea oír y se lo devuelve oralmente, dándole el modelo sonoro que el niño reconoce idéntico al que él ha emitido, lo que le sirve al mismo tiempo para la mejora fonética de sus posteriores emisiones y para dar o confirmar el significado a la unión de sonidos repetidos que ha producido. Se entra en el período de la palabra-frase, en el que el pequeño utiliza una palabra como expresión global de sentimientos o deseos, así como para 62


designar o demandar objetos diferentes que hacen referencia, por lo gene ral, a las personas y animales conocidos («tete», «papá»), a los objetos coti dianos que lo rodean y que él conoce, y a las acciones relacionadas con él. Progresivamente, el vocabulario aumenta y a los dieciocho meses puede emitir alrededor de 10 palabras, descubriendo que cada objeto tiene un nombre diferenciado. En este momento se manifiesta un gran interés por el lenguaje; el niño desea expresar deseos y descubrimientos constante mente, si bien el gesto y la entonación siguen siendo de gran importancia para comprender lo que quiere decir. La primera frase aparece entre los dieciocho meses y los dos años apro ximadamente. Es la primera asociación de dos palabras con intención de significado. Estas primeras frases son producto de la combinación de dos palabras-frase. En estos momentos surge la negación, el «no». En cuanto al nivel comprensivo se sabe que antes del año y medio deja de jugar para escuchar sonidos externos y a los dieciocho meses ya puede comprender nombres que oye con frecuencia, así como denominaciones de algunas partes del cuerpo, de prendas de vestir y de algunos animales más cercanos. También accede a frases simples relacionadas con su experiencia cotidiana. De los dos a los tres años se produce una gran explosión del lenguaje, de forma que, aunque es difícil de precisar, desde el punto de vista cuantita tivo, podemos hablar de un aumento de 20 a 50 palabras hacia los veinte meses y de 50 a 200 palabras a los dos años como media. A los tres años el niño puede llegar a utilizar entre 200 y 1.000 palabras. Desde un punto devista comprensivo, a los dos años el niño posee un vocabulario compren sivo de entre 200 y 1.000 palabras concretas que a los tres años puede llegar alas 1.800. Realiza, a lo largo de esta fase, y de forma paralela, numerosas adqui siciones fonéticas y sintácticas. Alrededor de los tres años el niño puede producir palabras de tres sílabas simples y realizar adecuadamente frases simples. La aparición del «yo», hacia los tres años, es un momento muy impor tante, pues implica el acceso a un estadio del desarrollo psicológico en el que existe la conciencia de sí mismo diferenciado del otro y capaz de rela cionarse con él. A partir de los cuatro años el lenguaje de base se considera adquirido. Fonéticamente ya emplea grupos consonanticos sencillos. El niño utiliza correctamente las diferentes formas verbales, emplea frases cada vez más 63


complejas y comienza la narración. Participa en las conversaciones amplia mente y tiende al monólogo mientras juega. La comprensión llega a los cuatro años hasta las 2.000 palabras. A esta edad puede acceder a casi todo el lenguaje más habitual y concreto que se utiliza diariamente a su alrededor. A los cuatro años y medio, entiende la pregunta «¿Cómo?» y realiza tres recados simples en orden. Su vocabu lario comprensivo antes de los cinco años puede llegar a ser de 2.600 palabras. Merece la pena señalar que entre los tres y cuatro años suele aparecer lo que se conoce como tartamudeo fisiológico. Los niños de tres años o más repiten normalmente dos o más veces una sílaba o una palabra; en algunos sujetos estas repeticiones son más prolongadas y frecuentes, lo que hace pensar en un tartamudeo real. Esto suele suceder por la importante diferen cia que existe en este momento evolutivo entre todo lo que quiere expresar y los medios reales que aún posee para hacerlo. Parece que mientras repite la primera palabra de la frase busca las palabras que siguen. Este tipo de tar tamudeo tiende a desaparecer a medida que el niño aumenta y madura su capacidad expresiva. Los adultos que lo rodean no deben mostrarse preocu pados por esta dificultad, ya que ello lo haría consciente de un problema que no es tal en realidad, con lo que se correría el riesgo de prolongarlo e incluso de convertirlo en un verdadero tartamudeo. A los cinco años son extraños los errores de conjugación y, en general, se perfecciona enormemente la construcción gramatical. En el aspecto fonético-fonológico puede repetir ya a partir de este momento grupos con sonánticos de cualquier grado de dificultad. Con seis años podrá expresar lo esencial de los acontecimientos de forma clara y comprensible ya que puede emitir prácticamente cualquier sonido del idioma. La narración será simple, pero le será posible explicar una relación de acontecimientos sucesivos. En cuanto al nivel sintáctico se refiere, a partir de los seis años el niño consigue realizar adecuadamente la concordancia entre sujeto y verbo den tro de la oración, así como la concordancia de tiempos entre la oración prin cipal y la subordinada. Entre los siete y ocho años produce las primeras ora ciones pasivas y empieza a comprender que un mismo hecho puede describirse desde dos puntos de vista diferentes, comprensión que no será correcta en su totalidad hasta los nueve-diez años. En cuanto a la comprensión, de los cinco a los seis años accede a nocio nes espaciales más complejas y comprende la noción de diferencia. A los 64


seis años reconoce adverbios y preposiciones espacio-temporales. Más ade lante, entre los siete-ocho años, empieza a comprender las pasivas. Desde la perspectiva fonética el niño va estabilizando progresivamente su pronunciación.

Trastornos específicos del lenguaje oral. Clasificación. Características y síntomas, orientación e intervención Toda clasificación es, de algún modo, arbitraria y siempre limitada. Teniendo en cuenta este criterio, nuestra opción para enmarcar aquí los diferentes trastornos del lenguaje ha sido la de distinguir entre trastornos de tipo expresivo y trastornos de tipo comprensivo. Esta clasificación del len guaje nos posibilita la exposición de numerosas alteraciones y es, al mismo tiempo, de fácil y rápida consulta. Señalamos de forma destacada lo impor tante que es el tener presente en todo momento la gran interrelación que existe entre ambos aspectos, ya que veremos como en numerosas patolo gías las dos áreas están afectadas. Si tenemos en cuenta las diferencias individuales en la adquisición del lenguaje, aunque nos movamos en unos márgenes aproximados, la tarea de detectar precozmente a las personas con trastornos que requieren una aten ción específica no es siempre fácil. La delimitación entre lo normal y lo que no lo es en este campo no es fácil de determinar, debido, sobre todo, a los distintos ritmos con que se lleva a cabo el desarrollo en los niños. Conviene, asimismo, tener presente que las dificultades de lenguaje puede ser también un síntoma, a veces el más evidente, de patologías orgánicas o psíquicas más complejas que hay que conocer, en su caso, para no quedarnos única mente en el tratamiento del elemento manifiesto. Muchos niños, por sus características específicas, adquieren y desarro llan su lenguaje de una forma especial, son los niños con sorderas y otros claros trastornos sensoriales, motores, intelectuales o emocionales que afectan de forma importante al lenguaje. Cuando los problemas de lenguaje no tienen una causa evidente no es fácil, en muchos casos, estar seguros de lo adecuado o lo inadecuado del habla de un niño. Es relativamente frecuente encontrar pequeños con un ligero desfase cronológico que se ha corregido de forma espontánea o con una estimulación mínima y que han ido adquiriendo progresivamente el 65


EL APREADIZAJE Y SUS TRASTORNOS

ritmo correspondiente a su edad cronológica. Por el contrario, hay casos que, con manifestaciones iniciales aparentemente similares, han derivado posteriormente a trastornos más serios del lenguaje u otras patologías. Las dificultades del lenguaje no son normalmente homogéneas en un individuo, y es frecuente encontrar a un niño que parece tener la compren sión esperada en función de su edad cronológica y trastornos variados en su expresión oral. En otras ocasiones, es dentro de la misma expresión donde existen las diferencias, de modo que podemos ver dificultades significativa mente superiores en el área fonológica con respecto a la de estructuración sintáctica, por ejemplo. No es fácil encontrar a un niño cuyo problema res ponda completamente a una definición específica, lo habitual es observar en una misma persona características que parecen participar de distintos tipos de alteraciones. Una detección precoz permite centrar adecuadamente el problema por medio de una observación o exploración precisa y plantear, si es necesario, formas de intervención destinadas a favorecer su desarrollo lingüístico. Asimismo proporciona la ayuda que, en mayor o menor medida y en fun ción de la gravedad del problema, evite las futuras dificultades de lenguaje o aprendizaje e impida así problemas de adaptación escolar y social. El esquema básico de este apartado será la exposición, en primer lugar, de una clasificación general de los trastornos de lenguaje oral y de sus características más destacadas. Posteriormente señalaremos aquellos sínto mas que han de alertarnos si los observamos o aquellos en los que hemos de detenernos si se confirma un problema concreto o nos viene previamente diagnosticado. El abordaje general en el área de lenguaje, sea cual fuere el problema en sí, e intervengan los profesionales que intervengan, no puede centrarse en los síntomas, aislarlos y «reeducarlos», sino que ha de tener en cuenta al niño globalmente, como persona, valorando al mismo tiempo las repercu siones que la alteración produce en su entorno, lo que implicará colaborar a familia, escuela y especialistas.

Alteraciones del lenguaje con especial incidencia en el lenguaje expresivo En el esquema 5 se ofrece un cuadro que resume las alteraciones del lenguaje expresivo: 66

TRASTORNOS DEL LENGUAJE QUE AFECTA LA EXPRESIÓN TRASTORNO

Trastorno fonético

ETIOLOGÍA

ÁREAS MÁS AFECTADAS

Déficits de tipo cognitivo, sensorial y cultural, trastorno afectivo- emocional.

Fonética

Trastorno fonológico

Trastorno neurológico, c ognitivo, sensorial o afectivo-emocional.

Fonética y fonología

Disglosia

Anomalías de los órganos implicados en el habla.

Fonética

Disartria

Trastorno de tipo neurológico.

Fonética, voz

Dispraxia verbal

Trastorno neurológico. Etiología mal conocida.

Fonética, fonología

Disfemia y Taquifemia

Trastorno de tipo neurológico, genético, afectivo-emocional. Etiología mal conocida.

Fluidez

Disfonía

Trastorno de origen orgánico, hormonal, de tipo emocional o alteraciones del aparato fonador.

Voz

Esquema 5: Alteraciones del lenguaje expresivo.

1. Trastorno fonético Los trastornos fonéticos se refieren a alteraciones de la producción. La dificultad está centrada básicamente en el aspecto motriz, articulatorio; es decir que, en principio, no hay confusiones de percepción y discriminación auditiva. Son niños con errores estables, que cometen siempre el mismo error cuando emiten el sonido o sonidos problemáticos. Los niños pasan por un proceso evolutivo en el que presentan diferentes trastornos de tipo fonético por no poseer aún las imágenes acústicas ade cuadas o porque sus órganos articulatorios no son capaces de realizar con precisión complejos movimientos. Estas dislalias de desarrollo tienden a desaparecer sin necesidad de intervención terapéutica. Se considera que existe un trastorno fonético cuando estas dificultades persisten más allá de 67


la edad en que dichos sonidos se suelen pronunciar correctamente. Las cau sas de esta alteración suelen hallarse en un déficit cognitivo, sensorial o sociocultural o en un trastorno de tipo afectivo. Las alteraciones pueden ser por: - omisión (falta de producción de un sonido), - sustitución (sustitución de un sonido por oto), - distorsión (sustitución de un sonido por otro que no pertenece al sis tema fonético del idioma).

2. Trastorno fonológico El trastorno fonológico se refiere a las dificultades del habla en niños que no tienen alteradas otras habilidades lingüísticas. La alteración no se produce necesariamente en el nivel articulatorio, sino en el nivel perceptivo y organizativo, es decir, en los procesos de discriminación auditiva, afec tando a los mecanismos de conceptualízación de los sonidos y a la relación entre significante y significado. La expresión oral es deficiente, pudiendo llegar a ser, según la gravedad del trastorno, prácticamente ininteligible. Los errores suelen ser fluctuantes. Por lo general, el niño puede producir bien los sonidos aislados, pero la pro nunciación de la palabra suele estar alterada. En los casos extremos pronun cia por imitación de forma adecuada todos los sonidos, pero es incapaz de producirlos espontáneamente. Por tratarse de niños que no siguen las etapas de la evolución fonológica, es muy difícil situarlos en una etapa concreta. Los procesos fonológicos de simplificación del habla que pueden observarse en un niño con ese tipo de trastorno son: a) Procesos sustitutorios. Afectan a categorías de sonidos y pueden manifestarse como cambios en cuanto al punto de articulación, al modo de producción y a la sonoridad. b) Procesos asimilatorios. Los procesos asimilatorios son frecuentes en niños con lenguaje poco evolucionado. Se refieren a la asimilación de un sonido a otro por la proximidad dentro de la palabra. c) Procesos que afectan a la estructura de la silaba. Se observa una ten dencia a reducir las sílabas al esquema básico Consonante-Vocal (CV) y a simplificar el número total de sílabas que componen la palabra.

Todos los procesos señalados son habituales en los niños hasta los tres años de edad aproximadamente. A partir de esa edad, su persistencia ha de 68


ser valorada cuidadosamente en cada caso. Entre los seis y siete años la adquisición de los sonidos de la lengua debe haberse completado. La diferencia esencial con el trastorno fonético, detectable en una pri mera y rápida observación, es que en el trastorno fonológico las alteracio nes de pronunciación se producen en la expresión espontánea, aunque pue den darse también en la repetición de palabras, a pesar de que el niño sea capaz de producir aisladamente los elementos fonéticos implicados. En el fonético, en cambio, la alteración de la pronunciación es permanente en cualquier contexto, sea de repetición o lenguaje espontáneo. A pesar de ser trastornos claramente diferenciados, frecuentemente presentan signos externos parecidos y pueden producirse en algunos niños un trastorno com binado fonético-fonológico. El pronóstico de estas dificultades suele ser positivo y puede ser sus ceptible de corregirse por sí solo. Conviene plantearse un tratamiento espe cífico de logopedia alrededor de los cinco años (si bien puede adelantarse o diferirse según la gravedad del problema) para evitar repercusiones negati vas tanto en la adquisición de la lecto-escritura como en el mundo emocio nal del niño, pues no es raro que el pequeño evite la comunicación con las personas que no pertenecen estrictamente a su mundo familiar cercano por el sentimiento de inferioridad y la vergüenza que siente al no poder expre sarse con la claridad con la que lo hacen sus compañeros.

3. Disglosia La disglosia o dislalia orgánica, según numerosos autores, es una alte ración de la articulación de los fonemas producida por anomalías congénitas o adquiridas de los órganos implicados en el habla: lengua, labios, dien tes, mandíbula, paladar. Las dificultades de articulación de la disglosia o dislalia orgánica depen den del órgano afectado y su clasificación se realiza en función de éste. a) De origen labial: la dificultad sobreviene por la alteración de la forma, fuerza o movilidad de los labios. Destacamos como patolo gías más frecuentes el labio leporino, el frenillo labial siperior y la parálisis facial. b) De origen dental: la articulación se ve afectada por anomalías en la forma y posición de los dientes. c) De origen mandibular: es el trastorno de la articulación que se pro duce por la alteración de la forma de uno o ambos maxilares. Desta69


camos, la atresia mandibular (son los niños con «cara de pájaro»), la progenie y la disostoxis maxilofacial. d) De origen lingual: en este caso la dificultad de articulación se debe a una alteración de tipo orgánico de la lengua. Mencionaremos como más habituales el frenillo lingual, la parálisis de la lengua y las mal formaciones linguales (lenguas en exceso grandes o pequeñas). e) De origen palatino: la dificultad de la articulación está generalmente causada por alteraciones orgánicas del paladar óseo y del velo del paladar. La fisura palatina o el paladar ojival son especialmente sig nificativas para el lenguaje. La mayoría de las patologías que se incluyen dentro de esta dificultad son diagnosticadas por especialistas otorrinolaringólogos y/o logopedas, pero algunas, con frecuencia las más leves, pasan a menudo inadvertidas fuera del entorno familiar, primero, y escolar, después. En este sentido con viene tener referencias para detectar lo antes posible el trastorno. Se desta can algunos síntomas en el siguiente cuadro: SÍNTOMAS DE LA DISGLOSIA

Disglosia labial: • dificultades de articulación en las consonantes P/B/M • dificultades de articulación en las vocales O/U Disglosia dental: • dificultades en la producción de S Disglosia lingual: • dificultades articulatorias con R/ L, si existe frenillo lingual • dificultades en todas las consonantes, en parálisis bilateral Disglosia p alatina: • sustitución de S/J/Z/F/R por el ronquido faríngeo • alteración de todos los fonemas, salvo los nasales en el soplo nasal • alteraciones de T/D/L en caso de paladar ojival El tratamiento de las disglosias suele ser variado, dependiendo del tipo de problema y de la gravedad del mismo: tratamiento quirúrgico (plástico y reconstructivo), protésico, audiológico, logopédico, y, en la mayoría de los casos, se precisa una orientación psicológica al niño y a su familia. 70


4. Disartria Se da el nombre de «disartria» a los problemas en el acto motriz de la emisión oral producidos por una alteración en el control muscular de los mecanismos del habla, debido a una lesión en el sistema nervioso central. Quedan afectados la articulación y los elementos suprasegmentales del habla (entonación, ritmo, acentuación, etc). En un resumen aproximativo destacaríamos: CARACTERÍSTICAS DE LA DISARTRÍA

• Movimientos orales están siempre afectados, sean o no voluntarios. • Síntomas observables tanto en las emisiones voluntarias como a las auto máticas. • Alteraciones tanto en el inicio de la emisión como a lo largo de la misma. • Voz forzada. • Dificultad en la coordinación respiratoria. • Movimientos involuntarios en lengua y labios. • Presencia de espasmos de glotis. • Articulación defectuosa por movilidad restringida (ritmo de emisión muy lento, tono y volumen del habla, alteración en la duración de los sonidos, alteraciones en la situación y duración de las pausas). • Los principales errores son de omisión y deformación. La parálisis cerebral es la causa más habitual de estos graves síntomas. El tratamiento es médico y logopédico. La terapia logopédica se lleva a cabo desde diferentes perspectivas, ya que se han de trabajar aspectos como el control postural y la respiración, junto a otros co mo la articulación o la posible necesidad de acceso a métodos de comunicación alternativa a la oral e incidir de forma significativa en la alimentación.

5. Dispraxia verbal La dispraxia verbal es una alteración grave de la articulación. Existe una imposibilidad de efectuar movimientos complejos que no se debe a trastornos de tipo motriz. Como características básicas cabe señalar las siguientes:

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CARACTERÍSTICAS DE L A DISPRA XIA VERSAL

• Gran dificultad para realizar movimientos voluntarios de la lengua, labios, maxilares y otros órganos precisos para la articulación. • Alteración de la gesticulación y la mímica voluntaria. • Escasa fluidez verbal e incluso ausencia de habla. • Si hablan, lo suelen hacer con expresiones cortas. • Grandes alteraciones en la organización de los fonemas, sílabas y pa labras. • Los errores principales se dan sobre todo en la sustitución de los fonemas. • Alteraciones del ritmo y la rapidez. • Pueden conservar las emisiones de tipo automático. • La comprensión suele estar conservada. Tanto la disartria como la dispraxia son diagnosticadas inicialmente por especialistas del ámbito médico y requieren un tratamiento multidisciplinar. Los aspectos que se trabajan con más frecuencia en el tratamiento logopédico, siempre en función del trastorno específico, son: control postural, res piración, ejercicios bucolinguales, fonación, articulación y prosodia.

6. Taquifemia La taquifemia o taquilalia es una forma confusa, desordenada, precipi tada y rápida de hablar que puede llegar a una falta de coordinación fonorrespiratoria y a omisiones de sílabas y fonemas al final de las palabras. Puede manifestar bloqueos que, en algunos casos, llegan a confundirse con los observados en el lenguaje de la persona disfémica. El taquilálico no suele ser consciente de estas dificultades o sólo lo es por las indicaciones de los interlocutores y puede, en un momento determinado, controlarlas. El nivel estructural de lenguaje no tiene por qué estar afectado. Las manifestaciones más observables de estos trastornos se detallan en el siguiente cuadro resumen:

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MANIFESTACIONES DE L A TAQUIFEMIA*

• • • • • •

Tendencia al habla rápida. Omisiones de sonidos y sílabas completas, sobre todo las sílabas finales. Omisiones ocasionales de la palabra completa dentro de una frase. Repetición de sílabas y palabras de forma inconsciente. Falta de coordinación respiratoria que provoca un bloqueo en la emisión. Hay que destacar que estos síntomas pueden darse de forma ocasional y no obser varse todos al mismo tiempo.

7. Disfemia La disfemia, o tartamudeo, es una alteración en el ritmo del habla que se manifiesta con interrupciones en la fluidez de la palabra. Consiste en la repetición o alargamiento involuntarios de sonidos, sílabas o palabras. Estas manifestaciones suelen acompañarse de movimientos bruscos en todo el cuerpo. Los síntomas de la tartamudez aparecen con frecuencia entre los tres o cuatro años y suelen ir aumentando con la edad, si bien puede haber perío dos en que remita sensiblemente. Las alteraciones que se observan son de dos tipos, clónico y tónico, y es frecuente que se den a la vez en la misma persona, aunque suele haber una tendencia a producir una u otra. a) Tartamudeo clónico: se caracteriza por repeticiones de la primera sílaba o palabra de una frase de forma convulsiva (ej. «¿po... po... por qué?»). b) Tartamudeo tónico: se produce un habla entrecortada. Se produce un estado de inmovilidad mu scular por un espasmo que impide la emi sión de la palabra; al cesar el espasmo, la palabra se escapa precipita damente (ej. «¿p... por qué?»).

Es un trastorno complejo en el que se mezclan factores predisponentes de origen genético y orgánico y factores adquiridos relacionados con el aprendizaje social del habla. Cabe destacar la falta de una etiología clara y de una causa única del trastorno. Se debe diferenciar claramente la disfemia como trastorno del tartamu deo evolutivo, frecuente entre los tres-cuatro años de edad, ya comentado anteriormente en este mismo capítulo. 73


En el siguiente cuadro se ofrece sintomatología del trastorno de disfemia: SINTOMATOLOGÍA DE LA DISFEMIA

• • • • •

Repeticiones y/o interrupciones en la expresión oral. Economía de la expresión verbal. Utilización de «muletillas» verbales. Empleo de perífrasis. Entonación monótona al hablar alteraciones fonorrespiratorias en el acto del habla. • Tics que acompañan al tartamudeo. • Reacciones de ansiedad ante situaciones verbales.

En los casos de tartamudez, se ha de valorar la imposibilidad del niño para evitar voluntariamente sus dificultades de expresión y la ansiedad que en numerosos casos ello les provoca. En general lo más adecuado ante un sujeto con este tipo de trastornos es no manifestar impaciencia o incom prensión, y mantenerse tranquilo y atento al contenido de su mensaje, sea éste exclusivamente oral, reducido al mínimo de palabras posible, lleno de muletillas y tics verbales, o bien acompañado de gesticulación, situación frecuente cuando les cuesta emitir la palabra adecuada. Es importante no interrumpir ni corregir al niño, así como no intentar adivinar lo que va a decir para ofrecerle sugerencias sobre los términos que imaginamos que desea expresar, en la creencia de qu e así se facilita su flui dez verbal y se calma su angustia. Tampoco se le ha de sugerir que hable más despacio, en medio de una conversación en la que su intervención le resulta costosa, con la idea de que así pueda expresarse mejor. El tartamudo necesita tiempo para acabar las frases y transmitir su men saje de la forma más complea posible, y hay que ofrecérselo. Por lo tanto, como norma general -pero flexible-, se ha de evitar invitarlo a conversar o a explicar algo si no se dispone del tiempo suficiente para atenderlo, pues de otro modo se podría crear un momento de tensión que acrecentaría su nivel de ansiedad. No obstante, si el niño se bloquea seriamente y manifiesta hacer un gran esfuerzo para expresarse de forma oral, se puede realizar alguna inter vención que suavice el momento y facilite el hecho comunicativo. Por supuesto, se ha de evitar, como norma general, hacer repetir al niño una palabra o una frase para que así mejore la expresión o prestar excesiva 74

LAS DIFICULTADES DEL LENGUAJE ORAL EN EL APRENDIZA|E

atención a los errores verbales como manera de obviar que el mismo sujeto preste una atención auditiva exagerada a su habla. Asimismo huiremos de las situaciones tensas relacionadas con su modo de expresarse. Conviene escu char al pequeño cuando lo demande y procurar encontrar momentos para conversar con él de temas que le interesen. Lo más importante es que encuentre satisfacción en hablar. Las personas que le atienden o que convi ven con él han de procurar, sobre todo si el disfémico es aún de corta edad, hablarle despacio, pronunciando con claridad y con frases sencillas. Es frecuente que estos niños tengan momentos en los que hablan correctamente. Es importante no mostrar entonces abierta y exagerada mente nuestra alegría por ello, evitar felicitarlo y animarlo para que siga así. Actuando de esta forma, aunque es patente la buena voluntad de quien lo hace, no se logra otra cosa que recordar al niño unas dificultades en el pre ciso momento en que logra superarlas, aunque sea de forma puntual. Nuestra respuesta a su mensaje ha de ser coherente con lo que ha dicho y no con la forma en que lo ha dicho. Esta actitud favorece lo realmente importante, la comunicación, y evita crear más angustia y la sensación de que les es imposible mejorar su situación verbal. La disfemia suele presentarse como un tratamiento logopédico difícil, con un alto índice de fracasos. Hay que valorar el factor emocional y tener en cuenta la intervención múltiple o coordinada con psicólogos u otros pro fesionales del área. En numerosas ocasiones es aconsejable un tratamiento psicoterapéutico como apoyo a la ayuda logopédica. No es infrecuente que la disfemia aparezca junto con otras dificultades de lenguaje, que, por supuesto, deben ser contempladas en el t ratamiento. Tampoco es fácil que el taquifémico consiga superar totalmente su trastorno, pero puede llegar a tener una buena capacidad de control sobre su lenguaje oral. La taquifemia puede conducir a la disfemia, pero no debe confundirse con ella. El disfémico, por ejemplo, es consciente de su expresión y el taqui fémico, en cambio, lo es poco. El disfémico tiende a empeorar si intenta controlarse; el taquifémico puede conseguir voluntariamente el control y mejorar su expresión. Ambos trastornos requieren tratamiento especializado en lenguaje y tanto el disfémico como el taquifémico son susceptibles de ser ayudados desde la escuela trabajando psicomotricidad y relajación. 8. Disfonía La disfonía es la alteración de la voz en sus cualidades de intensidad, tono y timbre. 75



Los abusos funcionales pueden generar alteraciones en la estructura del aparato vocal. Las más habituales en los niños son las siguientes: engrasamientos blanquecinos situados en ambas cuerdas vocales o en una sola, que se producen por un rozamiento continuado b) Los pólipos son unos bultos benignos, translúcidos, que pueden apa recer en las cuerdas vocales. c) La laringitis puede presentarse de manera aguda o crónica. En su forma aguda, se observa una disfonía hipotónica: el músculo vocal deja una pequeña separación durante la fonación y en la crónica, el sujeto ya está habituado a una disfonía que puede extenderse a otras zonas cercanas a la laringe. d) La fonastenia, asociada a hipertrofia adenoidea y a rinitis alérgica.

en los nódulos, será preferentemente reeducativa. Las rehabilitaciones sue len ser lentas y su pronóstico depende, en buena medida, de la causa del trastorno.

a) Los nódulos son

No debe confundirse disfonía con afonía. El término afonía se utiliza cuando queremos indicar ausencia temporal de la voz. Actualmente es frecuente encontrar niños con problemas de voz. Voces roncas, con altibajos en el tono, voces con poca potencia en la emisión o voces nasalizadas que parecen perpetuar un resfriado. Las alteraciones de la voz que podemos observar más fácilmente en este trastorno y que nos han de alertar de un posible problema son:

Alteraciones del lenguaje que afectan a la expresión y a la comprensión En el esquema 6 se ofrece un cuadro que resume las alteraciones del lenguaje que trataremos en este apartado:

1. Retraso del lenguaje El retraso del lenguaje es una alteración que atiende a criterios de tipo evolutivo, es decir, el lenguaje oral aparece más tarde de lo habitual y evo luciona lentamente. Suele ser un retraso homogéneo en las áreas fonoló-

TRASTORNOS DEL LENGUAJE QUE AFECTAN A LA EXPRESIÓN Y A LA COMPRENSIÓN TRASTORNO

Retraso del lenguaje

ALTERACIONES POR DISFONÍA

• • • • • • • • •

Manifestaciones por parte de los niños de molestias al tragar o masticar. Ronquera persistente. Voz de resfriado con emisión incorrecta de M/N/Ñ. Excesivo escape de aire por la nariz en el acto del habla. Dificultades en la emisión de sonidos agudos o graves. Tendencia a la respiración bucal. Voz apagada. Fatiga al hablar. Incoordinación entre la respiración y la fonación.

Las disfonías requieren tratamiento y una exploración detallada por parte de un especialista para determinar su etiología. En algunas, como en la laringitis aguda, la terapia será médico-farmacológica y en otras, como 76

Disfasia

ETIOLOGÍA

ÁREAS AFECTADAS

Trastorno de tipo neurológico, Expresión cognitivo, sensorial afectivo. Fonología, morfología Etiología mal conocida e imprecisa Comprensión Oraciones de estructura compleja y explicaciones largas. Trastorno de tipo neurológico, Expresión cognitivo, sensorial, afectivo. Fonética, fonología, Etiología mal conocida y diversa. morfosintaxis, semántica, según el déficit. Comprensión

Afasia congénita

Trastorno de tipo neurológico

Esquema 6: Alteraciones de lenguaje expresivo/comprensivo.

Oraciones de estructura simple, compleja y explicaciones largas. Alteración masiva de expresión y compresión.


gica, morfosintáctica y semántica. Se trata de niños que realizan un gran número de simplificaciones fonológicas, su morfosintaxis es simple y su léxico pobre. En general su expresión recuerda al habla de un niño más pequeño. La etiología del trastorno es muy imprecisa. Habitual mente no se presentan de forma paralela otros problemas de tipo sensorial, motor o emocional. Es un tipo de alteración que se detecta con cierta facilidad en el marco escolar, ya que, al ser niños con una capacidad de comprensión superior a la expresiva y, normalmente, con una buena comunicación, los padres pueden no advertir el retraso. En los casos con una afección menor, este trastorno puede pasar inadvertido debido a que su nivel receptivo es adecuado a su edad cronológica y, por tanto, su conducta no pone de manifiesto problemas significativos. La detección temprana en estos trastornos es importante, tanto en los niños con un retraso más grave como en aquellos que presenten una alteración leve. Los niños que sufren retraso simple del lenguaje son un grupo de riesgo significativo que, aun con una intervención logopédica ade cuada, pueden tener dificultades en los aprendizajes de lecto-escritura y otros dependientes de éstos. Es más conveniente, por tanto, plantearse posi bles programas preventivos que esperar la aparición de nuevas dificultades (Monfort y Juárez, 1992). Es conveniente destacar algunos rasgos que nos llevarían a detectar o a sospechar la existencia de esta alteración. Véase el siguiente cuadro: RASGOS DEL RETRASO SIMPLE DEL LENGUAJE

• Ausencia de jerga espontánea entre el primer y segundo año. • Aparición de las primeras palabras después de los dos años. • Aparición de las primeras combinaciones de palabras después de los tres años. • Lenguaje ininteligible después de tres años y medio. • Vocabulario pobre. • Comprensión superior a expresión. • Posible retraso psicomotor leve. • Estructura de las frases excesivamente simple después de los cuatro años. Es precisa una intervención especializada ágil y lo antes posible. El pro nóstico suele ser positivo, si se realiza una detección temprana y un trata miento adecuado. 78


2. Disfasia La disfasia, también denominada en ocasiones Retraso Severo del Lenguaje, afecta de forma significativa a la expresión, aunque la com prensión también se ve alterada. Cuando ambas están muy alteradas se la suele denominar «disfasia mixta». Su origen es diverso y mal cono cido. El lenguaje aparece normalmente más tarde de lo habitual, a partir de los dos años y medio o tres, y no sigue después unas pautas evolu tivas. Podemos clasificar las disfasias en tres tipos, dependiendo del elemento más afectado (Clasificación de Rapin y Alien, en Monfort, 1994). a) Déficit fonológico-sintáctico A este déficit corresponde el cuadro descrito más comúnmente como disfasia. Destacamos:

• Nivel de comprensión superior al de expresión. • Dificultad en entender enunciados largos y complejos, ambiguos, fuera de contexto o expresados con cierta rapidez. • Alteraciones de articulación. • Problemas en la fluidez, frases cortas, expresión limitada. • Escasa utilización de nexos. • Inadecuado nivel morfológico. b) Déficit léxico-sintáctico Las características más significativas son las siguientes:

• Dificultades para evocar, grandes problemas para encontrar las palabras adecuadas. • Déficit en la comprensión de enunciados complejos, no tanto de palabras aisladas. • Escasas alteraciones en la pronunciación. • Habla fluida con algunas alteraciones del ritmo. • Morfosintaxis afectada, inmadura. • Dificultades para mantener un orden temporal en la frase y expre sión de frases complejas. c) Déficit semántico-pragmático Las principales alteraciones que se observan son: 79



• El desarrollo inicial del lenguaje puede estar dentro de los límites normales. • El lenguaje expresivo suele ser fluido, a veces de tipo logorr eico. • Puede existir una adecuada pronuncia ción. • Frases bien estructura das sintácti camente. • Existe una falta de ajuste de su expresión con el entor no, es decir, está afectado sobre todo el uso del lenguaje. • Dificultades de comprensión de los enunciados verbales complejos. • Suele haber ecolalia o persever aciones . • Pueden utilizar frases hechas . En la disfasia se producen numerosos síntomas que se pueden apreciar tanto en el entorno familiar como en el escolar. A continuación destacamos los que más sobresalen en general: SÍNTOMAS DE LA DISFASIA

• Aparición de las primeras palabras después de los tres años. • Aparición de las primeras combinaciones de palabras después de los cua tro años. • Expresión oral aún esquemática después de los seis años. • Dificultades en la adquisición fonológica. • Dificultades muy importantes en los niveles morfosintáctico y semán tico, como: - Dificultades para conjugar verbos. - Dificultades en la concordancia de género/número. - Producción de enunciados largos, pero sin nexos de unión ni flexión verbal. • Dificultades de evocación. • Utilización de perífrasis y «muletillas» que sustituyen a las palabras que no pueden recordar. • Permanencia de la ecolalia antes de contestar. • Rigidez en el empleo de las estructuras sintácticas básicas que ya conoce. • Pueden observarse trastornos asociados de tipo espacio-temporal, per cepción visual, memoria y atención, entre otros. La reeducación es necesaria, sobre todo en las primeras etapas, porque apoya su evolución natural, que es muy lenta y compromet e seriamente la escolaridad y su vida de relación. Es difícil hacer un pronóstico ya que, 80

aunque en general son niños que responden positivamente al tratamiento si se inicia en la etapa preescolar, los resultados de éste se observan de forma también lenta, con dificultades de generalización de lo trabajado y cierta tendencia a una utilización rígida de los esquemas aprendidos. Como resumen y para evitar posibles confusiones, destacaremos a con tinuación las diferencias esenciales entre el retraso simple del lenguaje y la disfasia: DIFERENCIAS ENTRE EL RETRASO SIMPLE DEL LENGUAJE Y LA DISFASIA

• El retraso simple se considera un desfase cronológico, que sigue las pau tas habituales del desarrollo lingüístico; el severo es un trastorno impor tante de los mecanismos de adquisición. • En el retraso simple la comprensión está relativamente afectada; en la dis fasia los problemas de comprensión tienen una importancia muy superior. • Los trastornos asociados que acompañan al retraso simple son de menor importancia que en el retraso severo, en que suelen tener un peso especí fico superior. • La rapidez en la evolución es muy superior en el retraso simple, además de ser más favorable en cuanto a los resultados con respecto a la disfasia.

Afasia infantil congénita La Afasia infantil congénita es la patología más grave dentro de los tras tornos de la adquisición del lenguaje. Este problema se conoc e también como audiomudez, sordera verbal o agnosia auditiva verbal, aunque cada uno de estos cuadros pueda implicar diferentes matices dentro de la patología. Los pacientes con este diagnóstico presentan un lenguaje muy poco fluido y una articulación muy alterada. Producen sólo unas cuantas pala bras, pudiendo llegar a la ausencia de lenguaje oral. El niño no pued e pro cesar la información que se le presenta por medio del canal auditivo, a pesar de tener la audición conservada, pero sí puede llegar a comprenderla si recibe la misma información visualmente. Esta alteración suele ir acompa ñada de alteraciones instrumentales y conductuales. La etiología no se conoce claramente y es difícil llegar al diagnóstico de esta alteración, que a menudo suele conseguirse al ir descartando otras 81

ELAPRENDIZAJEY SUSTRASTORNOS

patologías, como trastornos auditivos graves, deficiencia mental, alteracio nes por lesiones cerebrales o trastornos de tipo psicótico. Los niños con afasia infantil congénita presentan unas dificultades muy graves de lenguaje: DIFICULTADES DE LA AFASIA INFANTIL

• Aparición del lenguaje oral a los cinco-seis años como mínimo. • Expresión oral muy limitada a palabras únicas o frases cortas. • Posibilidad de ausencia de lenguaje. • Si hay lenguaje, la articulación está alterada. • Dificultades severas de comprensión verbal. • Dificultades asociadas de tipo instrumental. • Dificultades asociadas de comportamiento.

Es importante diferenciar la Afasia Infantil Congénita de la Afasia Infantil Adquirida. La adquirida es la pérdida total o parcial del lenguaje en niños menores de diez años a causa de una lesión cerebral adquirida en las áreas relacionadas con el lenguaje. Esta lesión suele sobrevenir a partir de un traumatismo craneal o por enfermedades cerebrales, como la meningitis. La plasticidad del cerebro infantil suele permitir un rápido proceso de recu peración espontánea tras la lesión, con más posibilidades si ésta ocurre antes de los cinco años. Las secuelas serán mayores cuanta más edad tenga el niño, y su recuperación será también más lenta en función de su edad cronológica. Los niños que siguen tratamiento logopédico pueden evolucionar hacia un cuadro de disfasia, pudiendo alcanzar en ocasiones un relativo dominio de la lengua. En los casos de afasias congénitas habrá que valorar otras ayu das comunicativas no verbales como los gestos, la mímica o, si es necesa rio, los sistemas aumentativos o alternativos de comunicación. Ante un niño con una grave dificultad de lenguaje, la actitud de los que le rodean ha de ser la de adecuarse a cualquier tipo de interacción comunicativa posible, y, en aquellos casos en que esté claramente comprometida la comunicación, aceptar una ayuda de sistemas de signos o símbolos específicos, como un complemento o como situación alternativa. Suelen ser sistemas sencillos de aprender y entender para profesores y padres y, a la vez, son muy gratifi cantes para el niño porque favorecen una interacción que de otro modo 82

LAS DIFICULTADES DEL LENGUA|E ORAL EN EL APRENDIZAJE

resultaría difícil. Estos sistemas no relegan el lenguaje oral, sino que, al contrario, influyen positivamente en él si su utilización se acompaña de la adecuada estimulación de éste. En general, el adulto, sobre todo padres y maestros, deberán ayudar al niño respetando, por encima de todo, su capacidad de interacción, sin estar especialmente atento a cómo emite las palabras, cómo estructura la frase e, incluso a veces, ni siquiera al contenido en sí de lo que explica. Lo impor tante es que el niño se muestre dispuesto a relacionarse con el entorno, familiar y escolar, o con sus amigos y compañeros, a hablar y dialogar; que se atreva a preguntar, sabiendo que se le va a escuchar y a atender, que se le va a acoger. Se debe destacar la importancia de ofrecer al niño un modelo verbal adecuado y rico. Dentro del marco del aula, el tutor intentará que el niño participe en las actividades del grupo general y del grupo específico, procurando, en la medida de lo posible, no situarlo cerca de compañeros excesivamente habladores que le brindarían pocas oportunidades de expresarse oralmente. En otro orden, y debido a que no siempre su comprensión es la adecuada, es importante atenderle, siempre que haya la más mínima duda de que algo no lo ha acabado de entender, e incluso realizar controles sistemáticos con objeto de impedir, cuando sea factible, que el niño se vaya alejando exage radamente del ritmo general de la clase. En el ámbito de los más pequeños, sobre todo, y como actuaciones con cretas, se ha de tener en cuenta la receptividad hacia tareas más lúdicas como canciones, cuentos, libros basados en imágenes o con profusión de ellas, así como juegos que vayan encaminados al reconocimiento de pala bras o frases, que trabajen la memoria auditiva y la atención. Se potenciarán y valorarán muy positivamente las emisiones orales por sencillas que éstas sean: onomatopeyas, imitaciones del adulto o de compañeros en situaciones de juego, etc. Es importante compartir actividades con ellos, mirar o leer juntos, jugar con juegos didácticos o con material lúdico específico que nos permita realizar juegos simbólicos y reproducir hechos y situaciones habi tuales para él. Como comentario final, cabría indicar que cualquiera de los trastornos mencionados, sea funcional u orgánico, afecte ligeramente al habla o en gran medida al lenguaje, intervengan o no en su etiología factores psicoló gicos, es influido en su desarrollo por factores afectivos y emocionales, que pueden generar ansiedad, tensión, pérdidas de interés, sentimientos de cul pabilidad, inhibición, rechazos, etc. Tanto en el tratamiento reeducativo 83


como en la intervención dentro del aula, la relación que se establece entre el niño y el adulto es básica: se necesita, en primer lugar, comprender en pro fundidad el problema, y después, estimular los aspectos que presenta la dificultad. Los profesionales han de ser sensibles a esta circunstancia, tol e rarla, respetar el sufrimiento del niño y su familia, e intentar, cada uno en su ámbito de actuación, integrarlo y valorarlo en su entorno.

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LAS DIFICULTADES DEL LENGUAJE ORAL EN ELAPRENDIZA1E

Bibliografía J. y MARCELLI, D.: Psicopatología del niño. Barcelona, Masson, 1987. BOSCH, L: «Los trastornos fonológicos en el niño», Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología, 2, 4, págs. 195-200, 1987. BOSCH, L.: «Logopedia y escuela», en J. Peña (ed.), Manual de logopedia. Barcelona, Masson, 1988. BRUNO, C. y SÁNCHEZ, M.: «Dislalias», en J. Peña (ed.), Manual de logope dia. Barcelona, Masson, 1988. BRUNO, C. y SÁNCHEZ, M.:«Disartrias», en J. Peña (ed.), Manual de logo pedia. Barcelona, Masson, 1988. BUSTOS, 1 : Reeducación de los problemas de la voz. Madrid, CEPE, 1986. BUSTOS, I: Discriminación fonética y fonológica. Madrid, CEPE, 1990. CERVERA, J. F. e YGUAL, A.: «Metodología para la intervención logopédica en los trastornos del habla». Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología, 14, 1, págs. 19-26,1994. COMES NOLLA, G.: Lectura y libros para niños especiales. Barcelona, CEAC, 1992. DÍAZ DE TUDANCA, R.: «Las disfasias infantiles: su encuadre diagnóstico, evolutivo y recuperativo», Actas del XVII Congreso Nacional de AELFA, págs. 11-17, Zaragoza, 1992. DINVILLE, CL.: La tartamudez. Barcelona, Masson, 1982. DINVILLE,CL.: Los trastornos de la voz y su reeducación. Barcelona, Masson, 1981. GARCÍA NIETO, L.: «Disfasias infantiles: el déficit semántico-pragmático en el niño de edad preescolar». Actas del XII Congreso Nacional de AELFA, págs. 19-23, Zaragoza, 1992. JUAREA, A. y MONFORT, M.: Estimulación del lenguaje oral, un modelo interactivo para niños con dificultades. Madrid: Santillana, Aula XXI, 1992. MATARÓ, M.: «Afasias infantiles. Revisión». Revista de Logopedia, Fonia tría y Audiología, 14, 2, págs. 102-108,1994. MERCER, C D.: Dificultades de aprendizaje. Barcelona, CEAC, 1991. MONFORT, M.: «Disfasia infantil y afasia congénita», en Peña, J. (ed.), Manual de logopedia, págs. 217-230. Barcelona, Masson, 1998. MONFORT, M. y JUÁREZ, A.: El niño que habla. Madrid, CEPE, 1988. AJURIAGUERRA,

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ELAPRENDIZAjEY SUSTRASTORNOS

PERELLÓ, J.; PONCES, J. y TRESERRA, L.: Trastornos del habla. Barcelona, Masson, 1990. PERELLÓ, J. y MAS DALMAU, J.: Exploración audiofoniátrica. Barcelona, Científico-Médica, 1980. Ruiz, R. y CONESA, M. I.: Aprenderá hablar. Barcelona, Ediciones B, col. La llave maestra, 1992. SASOT, J.: «Detección de las alteraciones del lenguaje en la escuela infan til». II Jornadas de Pediatría Psicosocial. Barcelona, Alertes, 1995. SCHRAGER, O. L.: «Diagnóstico diferencial de las llamadas disfasias infan tiles». Actas del XVÍI Congreso Nacional de AELFA, págs. 29-68, Zara goza, 1992. SERRA, M.: «Procesamiento del lenguaje en el retraso y la disfasia». Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología, 11, 3, págs. 151-156, 1991. SPTTZ, R.: El primer año en la vida del niño. Madrid, Fondo de Cultura Eco nómica, 1969. TORRES GIL, M. J.: «Exploración del lenguaje infantil». XVcurso intensivo de logopedia, Barcelona, 1988. TORRES GIL, M.J.: Cómo detectar y tratar las dificultades en el lenguaje oral. Barcelona, CEAC, col. Aula Práctica, 1996. VILA, I.: Adquisición y desarrollo del lenguaje, Barcelona, Grau, 1990.

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Trastornos de aprendizaje por déficits cognitivos. La deficiencia mental Nuria es una adolescente que actualmente tiene trece años. Su primer año de vida transcurrió como el de cualquier otro bebé, pero sus padres empezaron a preocuparse porque Nuria no andaba, de hecho hasta los veinticuatro meses no lo consiguió. A raíz de esto, le realizaron muchas pruebas (de ADN, un electroenfalograma, una densiometría ósea...) pero todas las exploraciones resultaron nor males. Sin embargo, era evidente que había un retraso psicomotor importante que iba acompañado de conducta hiperactiva. Fue escolarizada en una escuela ordinaria, aunque permaneció un año más en la etapa de educación infantil. Al inicio de la escolaridad obliga toria, con siete años, la escuela alerta de los problemas de carácter y de su gran inestabilidad, además de que no puede seguir el ritmo escolar. En este momento, los padres de Nuria deciden consultar a un profesional, a pesar de que ya hace años que tienen problemas para dominar a su hija debido a sus características: poca tolerancia a la frustración, dificultades para mantener una actividad constante, necesidad de la compañía del adulto, dificultades para dormir, con ducta bulímica, exposición al peligro, rabietas incontrolable s... En la exploración que se le realiza, se refleja una inteligencia global defi ciente situada en la franja alta de este nivel (cociente intelectual 87


igual a 70 y edad mental dos años por debajo de su edad cronoló gica), poco autocontrol, deficiente motricidad, especialmente motricidad fina, y organización espacial, dislalias múltiples así como labilidad emocional y ansiedad de separación. La actitud de los padres oscila entre la permisividad y el proteccionismo, y el control y la severidad, acompañado de cierto rechazo hacia su hija; además,

han reducido mucho su vida social por miedo y vergüenza a las rabietas de Nuria. En la historia clínica de la niña destaca que nació con una vuelta del cordón umbilical que se sospecha que le pudo haber provocado anoxia cerebral. Además de medicación, se reco mienda que Nuria inicie un tratamiento psicológico que le ayude a controlarse mejor y a superar sus miedos. La evolución de Nuria desde entonces ha sido óptima. Continuó

en la escuela ordinaria hasta los diez años y actualmente prosigue su

escolaridad en un centro de educación especial. Es una chica soci a ble, bien adaptada al colegio y que tiene bien adquiridas las habili dades básicas de lecto-escritura y cálculo. Ha mejorado notable mente en su capacidad de autocontrol, no es tan dependiente del adulto y tiene un nivel de autonomía más que aceptable en la mayo ría de las actividades de la vida cotidiana. Con la entrada en la ado lescencia, ha desarroll ado muchos de los intereses normales en chi cos de su edad (preocupación por el aspecto físico, demanda de más libertad...) aunque ha manifestado sentimientos depresivos impor tantes que podrían tener su causa en el mayor contacto con la reali dad que paulatinamente Nuria ha ido alcanzando. En cuanto al pronóstico, la opinión de los profesionales que la atienden es que podrá, obtener el graduado escolar y más adelante seguir sus estudios en alguna formación profesional adaptada, así como que su actual estabilidad emocional y mayor autoconocimiento le permitirán desarrollar satisfactoriamente muchas facetas de su vida personal.

Introducción Esta pequeña escena nos sirve para introducir el tema del retraso o defi ciencia mental. Como veremos más adelante, aquello que define la defi ciencia mental es un funcionamiento intelectual significativamente inferior 88

TRASTORNOS DE APRENDIZA|E POR DÉFICITS COGNITIVOS. LA DEFICIENCIA MENTAL

a la media observada en la población, que comporta dificultades para aprender, retrasos más o menos graves en alcanzar los diferentes estadios de desarrollo y otros tipos de déficit en la conducta adaptativa. En general, nuestra sociedad continúa sobrevalorando la inteligencia como factor deter minante del éxito alcanzado en la vida. Así, clásicamente se le han conce dido a las aptitudes intelectuales una importancia determinante en la capa cidad para aprender y en el rendimiento escolar. Otro ejemplo de esta sobrevaloración es la desconsideración social que han sufrido histórica mente el colectivo de personas con deficiencia mental, de forma que los diferentes términos que se han utilizado para designarlos (retrasado, defi ciente, subnormal, idiota) se han utilizado y utilizan aún como insultos. Como contrapunto a lo anterior, es cierto que la integración de la per sona con deficiencia mental en nuestra sociedad ha experimentado cambios importantes en las últimas décadas. Por ejemplo, en España, la Ley de Inte gración Social del Minusválido (1982) supuso un gran hito. Más actual mente, la Ley Orgánica de Ordenación del Sistema Educativo (1990) ha hecho de la atención a la diversidad una de sus metas principales, con el objetivo de potenciar al máximo el desarrollo de las diferentes capacidades fijadas para cada una de las etapas educativas. De esta manera, en el ámbito educativo, se ha pasado de un sistema escolar segregador y elitista a un sis tema escolar integrador y comprensivo, por lo menos sobre el papel. En definitiva, se reconoce y acepta que la diversidad en cuanto a aptitudes inte lectuales, características de personalidad, motivaciones y estilos de apren dizaje es un hecho inherente al desarrollo humano.

La inteligencia: definición y aspectos evolutivos Frecuentemente «parcelamos» al ser humano cuando intentamos com prenderlo. Así, debido a nuestras propias limitaciones de conocimiento, solemos contemplar la evolución del niño según dimensiones diversas: de sarrollo intelectual, desarrollo psicomotor, desarrollo del lenguaje, desarro llo de la personalidad, desarrollo social, desarrollo moral... pero no debemos olvidar la siguiente premisa: que la persona es una y compleja, y que las diferentes áreas de su desarrollo actúan como un sistema en que la armonía o disarmonía de cualquiera de ellas va a repercutir en la evolución de las otras. En este aspecto, el desarrollo intelectual no es diferente; la evolución de las aptitudes intelectuales no se produce sin influenciar ni ser influenciada 89


por otros desarrollos. A modo de ejemplo de estas complejas interacciones, sabemos que déficits importantes en los sentidos de la vista y el oído reper cuten en el desarrollo de la personalidad y de la inteligencia. Por otro lad o, solemos contraponer excesivamente personalidad e inteligencia cuando, en realidad, son constructos bastante indisociables, ya que la inteligencia no sólo está relacionada con aptitudes cognoscitivas (intelectuales) sino tam bién con variables o aspectos de la personalidad, especialmente con aspectos motivacionales. La dotación intelectual que tiene el niño le permite percibir al mundo, interpretarlo y actuar en él; si no dispone de estas armas cognitivas disminuye su eficacia social. A la vez, las características personales influyen en el uso que hacemos de nuestra inteligencia (recordemos la gas tada frase: «Es inteligente pero vago» o aquellos niños que presentan verda deras inhibiciones del crecimiento intelectual debido a una fuerte envidia). Por tanto, la separación del desarrollo intelectual de otros desarrollos es artificial, aunque nuestra exposición se vaya a centrar en el primero. En pri mer lugar, intentaremos definir la inteligencia y luego, trataremos somera mente su evolución desde los primeros años de vida hasta la adolescencia.

Definición de inteligencia y de aptitudes intelectuales A finales del siglo XIX aparecen los primeros estudios psicológicos que exploran las relaciones entre educación escolar e inteligencia, concibiendo a esta última como una capacidad de carácter unitario y presente en los escolares en grado variable. Pero esta concepción global de la inteligencia pronto será puesta en tela de ju icio y entrará definitivamente en crisis a par tir de la tercera década del siglo XX, momento en que se introduce el tér mino de aptitud y que desplazará al concepto de inteligencia como unidad. Representantes máximos de esta corriente son Thurstone y Guilford que sustituyen el concepto unitario de inteligencia por el de aptitudes, de forma que un individuo puede tener rendimientos diferentes para un conjunto de aptitudes intelectuales. Actualmente, la tendencia es compatibilizar la inte ligencia como unidad (lo que algunos autores han denominado factor g) con su descomposición en aptitudes. Todos tenemos una idea intuitiva de lo que significan expresiones del tipo «Es una persona muy inteligente» o «Tiene una gran aptitud numérica» pero dotar a estas intuiciones de definiciones científicas no ha sido tarea fácil. Más allá de la (mala) definición de inteligencia como «aquello que 90

TRASTORNOS DE APRENDIZAJE POR DÉFICITS COG NITIVOS . LA DEFICIENCIA MENTAL

miden los tests de inteligencia», siguiendo a Pueyo (1996) podríamos decir que ésta consiste en la capacidad para hallar nuevos modos de resolver pro blemas, de comprender situaciones, de razonar, de descubrir e inventar; en este sentido, la inteligencia señalaría el nivel de dominio y de adaptabilidad del organismo a su medio ambiente. Esta definición comporta una cierta ambigüedad, ya que no especifica ni al tipo de problemas ni a qué ámbitos del ambiente nos estamos refiriendo. Y ello es así porque existen diferentes tipos de inteligencia (académica, social, cotidiana, artística...) y para que podamos apreciar que no se trata de un concepto unívoco y universal, ya que tiene diferentes acepciones. Veremos más adelante que un punto clave en la conceptualización y diagnóstico de la deficiencia mental es la medida o cuantificación de la inteligencia, normalmente a partir del cálculo del cociente intelectual. El cociente intelectual se obtiene dividiendo la edad mental del niño por su edad cronológica y multiplicando por cien el resul tado. La edad mental la podemos obtener mediante la observación, a través de un test, del nivel de habilidades que el niño tiene adquiridas. Por otro lado, en sentido genérico, las aptitudes se refieren a la potencia lidad de un individuo para ejecutar un determinado tipo de conductas. Una capacidad o aptitud es un rasgo, con un cierto nivel de estabilidad y consis tencia, que caracteriza el rendimiento de un individuo en comparación con el de otros. Desde la teoría de la competencia general, las aptitudes se descri ben como aquellos atributos que capacitan a una persona para funcionar en la sociedad. Todas las personas difieren en sus competencias en cada uno de esos atributos pudiéndose tener puntos fuertes o débiles en uno o más de ellos y, en este sentido, las personas con deficiencia mental no difieren de los otros individuos. Algunas de las principales aptitudes que se describen en la bibliografía son: razonamiento, aptitud verbal, aptitud numérica, aptitud espacial, aptitud científica, aptitud mecánica, aptitud manual, aptitud artís tica y memoria. Hace ya un siglo que se inició una agria polémica entre los partidarios de conceder un mayor peso a los factores ambientales (de los ámbitos fami liar, escolar y social) en el desarrollo de la inteligencia y los partidarios de los factores hereditarios. Los datos aportados por una gran cantidad de estu dios científicos nos hablan de una profunda interacción entre factores here ditarios y factores ambientales. La idea clave es que la inteligencia, con sus correspondientes aptitudes, está sujeta a evolución: todo ser humano parte de un potencial que se desarrollará en mayor o menor grado en función del clima familiar y escolar, pero también de factores psicológicos, de constitu 91

EL APRENDIZAJE y SUS TRASTORNOS

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TRASTORNOS DE APRENDIZAJE POR DÉFICITS COGNITIVOS. LA DEFICIENCIA MENTAL

ción y de temperamento personal. Volveremos más adelante sobre el tema de la interacción de factores hereditarios y ambientales cuando tratemos de las causas de retraso mental.

de forma que cada vez es más autónomo y participativo en su medio físico y social. Siguiendo a la teoría piagetiana, se postula que son tres los grandes perío dos de desarrollo intelectual: el período de la inteligencia sensorio-motora, el período de las operaciones concretas y el período de las operaciones formales. Expondremos escuetamente los hitos principales de cada uno de estos perío dos, ya que el lector que desee profundizar en el tema hallará sin problemas abundante bibliografía (por ejemplo, Piaget e Inhelder, 1984; Flavell, 1982).

El desarrollo intelectual en el niño normal y en el niño deficiente Pensemos por un momento en un recién nacido: aparentemente, no hay comportamiento inteligente, predominan en él las conductas reflejas; sin embargo, este bebé en el futuro será capaz de adquirir su lengua materna sin aparentes dificultades o de diseñar un complejo programa informático, con ductas en cuya base se incluyen complejas operaciones cognitivas. A pesar de la gran diversidad entre las personas por lo que se refiere a inteligencia y a aptitudes intelectuales, el desarrollo intelectual de todo ser humano -que le conduce del nivel reflejo de respuesta al comportamiento inteligentesigue una secuencia determinada de etapas evolutivas. Uno de los autores que de manera más rigurosa ha estudiado las etapas que marcan el desarro llo de la inteligencia desde el recién nacido hasta el adolescente ha sido jean Piaget. Este psicólogo suizo formuló una de las teorías más completas y que más investigaciones ha generado en todo el mundo respecto al de sarrollo de la inteligencia. Piaget consideraba que la inteligencia en el ser humano se desarrolla esencialmente gracias a: DESARROLLO DE LA INTELIGENCIA

1. Procesos madurativos del organismo. 2. Experiencia del sujeto con el medio físico, que le permite extraer infor mación sobre los objetos y extraer informaciones de las acciones sobre los objetos. 3. Experiencia social del individuo a través de su participación en un medio social, con el lenguaje como vehículo principal. 4. Procesos de equilibración o autorregulación internos que permiten al individuo organizar y coordinar los factores anteriores. La actuación conjunta de los cuatro factores anteriores posibilita una mayor comprehensión e interpretación al pequeño de aquello que le rodea, 92

1. El período de la inteligencia sensorio-motora El período sensorio-motor abarca los dos primeros años de vida de la persona. Son años fundamentales en que el bebé debe pasar de un nivel reflejo de completa indiferenciación entre el yo y el mundo, a una organiza ción interna (intelectual) relativamente coherente de su entorno. Gracias a la maduración neuronal y a la estimulación externa, el bebé progresiva mente explorará su entorno y descubrirá diferentes posibilidades de acción, con lo que se formarán los denominados esquemas de acción. Los esquemas de acción son patrones motores que, de manera incansa ble, el niño irá aplicando a los diferentes objetos de su entorno para experi mentar con ellos. Estos esquemas de acción son las primeras manifestacio nes de inteligencia, de una inteligencia «práctica», es decir, todavía excesivamente atada a la acción motora y a la sensorialidad, aún no hay una verdadera manipulación simbólica en el pensamiento. Un ejemplo que puede ayudarnos a entender esta excesiva dependencia del bebé respecto con lo que hace más que respecto con lo que pueda pen sar o simbolizar, lo proporciona la observación cotidiana del bebé ya mayorcito que, jugando con un objeto, de repente su vista tropieza con otro objeto que ha formado en el pasado parte de juegos placenteros. El bebé, a pesar de tener la suficiente capacidad de memoria que le hace asociar el segundo juguete con una acción que de hecho no está presente, para reco nocer al objeto necesita poner en marcha un mínimo esbozo de la acción motora que suele realizar con ese objeto cuando está interesado en él, como puede ser tocarlo o balbucear alguna secuencia de sonidos significativa para, a continuación, volver a aquellos juegos en los que verdaderamente está interesado en aquel momento. Es decir, la evocación en el bebé de algún objeto, persona o acción pasada tiene su correlativa acción en el medio físico. Por otra parte, procesos intelectuales como recordar, identifi car o reconocer todavía dependen excesivamente de los estímulos externos. 93


2. El período de las operaciones concretas El hito que marcará el paso a un siguiente período más evolucionado es la aparición de la función simbólica, es decir, de la capacidad del pequeño de relacionar significados con significantes. En este momento, el bebé, sin abandonar el mundo de la acción, accede al mundo de los símbolos, de la representación: se inicia el proceso de inte riorización del mundo externo y de uno mismo a través de representaciones mentales. El niño puede evocar el pasado, prever consecuencias futuras de su acción... sin que sea necesario que el referente esté presente físicamente. Conductas asociadas a la función simbólica son la imitación en ausencia del modelo, el juego simbólico o de ficción, el dibujo, la evocación verbal de sucesos no presentes y, por supuesto, el lenguaje. Por descontado que durante este período, que abarca de los dos a los once años, el niño no abandona el mundo de la acción, que continuará siendo un motor importante de su desarrollo, pero se abre la posibilidad de representar mentalmente lo que le rodea y de operar sobre esas representaciones, de forma que muchas de sus acciones podrá imaginarlas mentalmente sin necesidad de probarlas previamente. Este período culminará con la formación de un marco de referencia conceptual que el púber aplica de modo sistemático al mundo circundante, aunque todavía estará demasiado atado al mundo de lo concreto. 3. El período de las operaciones formales Con la llegada de la adolescencia, se inicia el estadio de las operaciones formales que se supone es el que caracteriza al funcionamiento intelectual adulto. El pensamiento del adolescente se inicia en los niveles más abstrac tos del razonamiento, la deducción, el pensamiento por analogía... no sólo es capaz de pensar sobre lo que existe sino sobre lo que es posible. Al final de este estadio, el adolescente habrá conseguido alcanzar un alto nivel lógico y abstracto. ¿Qué sucede con las personas que sufren retraso mental? ¿Cómo es su evolución? ¿Sigue estas mismas etapas? Hemos descrito que en los prime ros meses de vida, el bebé consigue desarrollar esquemas de acción y adap tarlos a su medio. Pues bien, este proceso y el posterior desarrollo intelec tual quedan perturbados en el bebé deficiente mental. Son numerosos los estudios que señalan que en el desarrollo del niño con deficiencia mental no fallan los procesos más mecánicos, como la memoria o la atención, sino que lo que está perturbado es la manera de utilizarlos y de organi zados. 94

TRASTORNOS DEAPRENPIZA|E POR DÉFICITS COGNITIVOS. LA DEFICIENCIA MENTAL

Desde los primeros momentos de la vida, el bebé responde como un todo al mundo y cualquier anomalía va a repercutir en el resto. Una de las tareas más importantes que tiene el nuevo ser por delante es la de establecer contacto con el mundo que le rodea. Para hacerlo, debe poner en marcha todo un proceso muy complejo: en primer lugar, debe aprender a utilizar los órganos de los sentidos; a continuación, debe r etener aquello que va perci biendo repetidamente; todo ello le va a permitir identificar, reconocer y aso ciar. Pues bien, las dificultades perceptivas que presentan los niños con deficiencia mental van a perturbar ya prematuramente su desarrollo global porque el bebé que tiene dificultades para prestar una atención mínima mente continuada a los objetos y personas no sólo va a retrasar su conoci miento sobre el mundo y, por tanto, su evolución cognoscitiva, sino que también se va a ver comprometida su maduración emocional. Así, su tiempo de reacción a los estímulos externos -incluidos los emocionales- es sensiblemente superior a otros niños de su edad: será más lento en recono cer y responder al adulto que le hace carantoñas o le habla dulcemente; ade más, si el adulto no está sensibilizado o familiarizado con este hecho, es posible que no le dedique la atención necesaria o que disminuya sus contac tos con él, pensando que el bebé no le hace caso o que no quiere sus mimos. Cuando no se disponen de aquellos instrumentos intelectuales que per miten relacionarnos adaptativamente con nuestro entorno, el proceso de aprender habilidades y de desarrollar aptitudes que nos permiten crecer y enriquecernos se enlentece y requiere de una guía o tutoría para poder interactuar con el entorno y progresar según los diferentes estadios del desarro llo intelectual. Entonces, alcanzar cada uno de estos estadios se hace pro gresivamente difícil para el niño con deficiencia mental. Cuando se hable de los grados de retraso mental, se verá que las personas con este tipo de retraso no son un grupo homogéneo sino que su nivel de autonomía y adap tación puede ser muy diverso y, por tanto, su nivel de deficiencia mental también. A grandes rasgos, podemos señalar que el pensamiento abstracto característico de la etapa de las operaciones formales no se alcanzará o sólo se alcanzará muy parcialmente en los casos menos afectados. En el caso de los deficientes más severos, su desarrollo se parará en el período de la inte ligencia sensorio-motora. Además, los diferentes hitos evolutivos que pue dan alcanzarse se hará con un considerable retraso respecto a la norma. A esto, se deben añadir dos consideraciones más que caracterizan la evolución intelectual del niño deficiente puesta de manifiesto, igualmente, por los trabajos de Piaget. 95


.

Una de ellas es la viscosidad de su pensamiento, es decir, su tendencia a utilizar formas de pensamiento anteriores al estadio evolutivo en que se encuentra, formas de pensamiento que teóricamente ya ha superado. Esta viscosidad se relacionaría también con sus dificultades para prescindir de las apariencias perceptivas. La otra característica que diferencia la evolución del niño deficiente es la duración de los períodos intermedios o de transición. Como es lógico, el paso de un estadio evolutivo a otro no se produce de manera abrupta sino que hay un período de transición en el que conviven estructuras cognosciti vas propias de un estadio anterior, menos evolucionado, con las nuevas estructuras aún por consolidar de un estadio superior y más complejo. Pues bien, en el niño deficiente estos períodos intermedios se alargan excesiva mente. Este dato es importante tenerlo en cuenta, ya que explica por qué el niño manifiesta conductas propias de un estadio intelectual anterior cuando, aparentemente, se habían alcanzado ya determinados hitos.

Conceptualización y características de la deficiencia mental Ya hemos avanzado anteriormente que lo característico de la persona con deficiencia mental es un funcionamiento intelectual general significa tivamente inferior a la media, conjuntamente con un déficit en la conducta adaptativa y que esta diferencia se origina durante el período de desarrollo. El carácter predominante de lo intelectual en este trastorno no debe hacer nos olvidar que lo deficitario en la persona con retraso mental es, ante todo, un estado psicológico que afecta a la inteligencia, al conjunto de la personalidad y a toda la dinámica de adaptaciones y de organizaciones psicopatológicas, tal como lo expresa la Asociación Americana de Retraso Mental. Veamos a continuación algunas de las diferentes conceptualizaciones que se han propuesto para definir la deficiencia mental: 1. Según la definición vigente desde el año 1992 dada por la Asociación Americana de Retraso Mental (AARM), el retraso mental hace refe rencia a limitaciones sustanciales en el desenvolvimiento corriente de la vida cotidiana. Se caracteriza por un funcionamiento intelectual significativamente inferior a la media junto con limitaciones asocia96


das en dos o más de las siguientes áreas de habilidades adaptativas: comunicación, cuidado personal, vida en el hogar, habilidades socia les, utilización de la comunidad, autogobierno, salud y seguridad, habilidades académicas funcionales, ocio y trabajo. Además, se manifiesta antes de los dieciocho años. 2. La décima Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIÉ-10) (1992) de la Organización Mundial de la Salud, en su apartado sobre trastornos mentales y del comportamiento, incluye el retraso mental como un trastorno definido por la presencia de un desarrollo men tal incompleto o detenido , caracterizado principalmente por el dete rioro de las funciones concretas de cada época del desarrollo y que contribuye al nivel global de la inteligencia, tales como las funciones cognoscitivas, las del lenguaje, las motrices y la socialización. La adaptación al ambiente estará siempre afectada pero en un entorno social protegido, con el adecuado apoyo, esta desadaptación puede no ser significativa en enfermos con un retraso mental leve. 3. La cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Tras tornos Mentales (DSM-IV) (1994) de la Asociación Americana de Psiquiatría, en su apartado «Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia», sigue las líneas directrices marcadas por la AARM para diagnosticar el retraso mental. En el siguiente cuadro se recogen los criterios diagnósticos del DSM para este trastorno: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

a) Capacidad intelectual significativamente inferior al promedio: un CI aproximadamente de 70 o inferior en un test de CI administrado indivi dualmente (en el caso de niños pequeños, un juicio clínico de capacidad intelectual significativamente inferior al promedio). b) Déficit o alteraciones concurrentes de la actividad adaptativa actual (es decir, la eficacia de la persona para satisfacer las exigencias planteadas para su edad y por su grupo cultural), en por lo menos dos de las áreas siguientes: comunicación, cuidado personal, vida doméstica, habilida des sociales/interpersonales, utilización de recursos comun itarios, auto control, habilidades académicas funcionales, trabajo, ocio, salud y segu ridad.

c) El inicio es anterior a los dieciocho años.

97


Las tres definiciones anteriores coinciden en qu e para realizar el diag nóstico de retraso mental es necesario contrastar informaciones de índole psicométrica (funcionamiento intelectual por debajo de la media o cociente intelectual inferior a 70) con el comportamiento adaptativo del individuo en su medio cultural. Aun así, diferencias conceptuales importantes separan la definición propuesta por la AARM (y, en su defecto, por el DSM-IV ya que en ella se basa) y la propuesta por la CÍE-10. La definición propuesta por la AARM parte de una conceptualización del retraso mental en que es tan importante el déficit intelectual como la calidad de la interacción con el entorno inmediato y las habilidades adaptativas que ha desarrollado la persona. Es decir, aquello que caracteriza a las personas con retraso mental no sólo es un cociente intelectual más o menos bajo sino también su mayor o menor capacidad de adaptación. La capaci dad adaptativa se refiere al hecho de cómo un sujeto afronta las exigencias de la vida cotidiana y a qué nivel de autonomía personal ha alcanzado en función de su grupo de edad, origen sociocultural y ubicación comunitaria particulares. Podríamos decir que la AARM enfatiza más lo que la persona potencialmente puede hacer que no lo que no puede hacer. De aquí también el cambio de denominación de deficiencia mental a retraso mental, término que evoca más a un problema de tipo evolutivo que a uno de tipo deficitario como hace el primero. En cambio, la CIÉ-10 aborda el problema del retraso mental primando la vertiente de desarrollo incompleto y del deterioro antes que la dimensión adaptativa, aunque no exige de una manera tajante un cierto nivel de inteli gencia como sí hace el DSM-IV. La CIÉ-10 da un carácter más cualitativo a la evaluación de la inteligencia, recomendando la valoración de un gran número de capacidades específicas porque la inteligencia no es una función unitaria y porque, aunque la tendencia general es que esas capacidades más o menos específicas tengan en cada individuo un nivel de desarrollo equi parable, pueden presentarse discrepancias profundas. Al margen de estas diferencias de énfasis en la capacidad de autono mía, en la actualidad se acepta que en la deficiencia mental se encuentren afectadas tres áreas principalmente: la inteligencia conceptual, la inteli gencia práctica y la inteligencia social. Otras capacidades o aptitudes pue den también estar afectadas, pero no en todos los casos ni son esenciales para su definición. Este enfoque deriva de la concepción original de defi ciencia mental de Thorndike (1920), que incluía limitaciones en la inteli gencia abstracta, mecánica y social. También se relaciona con el modelo 98


de estructura de la inteligencia de Guilford (1967), que incluye habilidades simbólicas y semánticas (dimensiones de la inteligencia abstracta), habili dades figurativas (una dimensión de la inteligencia práctica) y habilidades comportamentales (una dimensión de la inteligencia social). Con esta con ceptualización queda claro que sólo algunos tipos de inteligencia están necesariamente afectados en la deficiencia mental. Así, personas con retraso mental no tienen que presentar necesariamente limitaciones en otras áreas de competencia personal sino que pueden, de hecho, tener 'pun tos fuertes en alguna área. El cociente intelectual en la persona con deficiencia mental es igual o inferior a 70-75 y estas limitaciones intelectuales concurren con limitacio nes en las habilidades adaptativas. La aptitud intelectual más directamente relacionada con un funcionamiento intelectual general deficiente es la inte ligencia conceptual, mientras que las bases de las habilidades adaptativas y de competencia social se asientan en la inteligencia práctica y en la inteli gencia social. La inteligencia práctica se refiere a la capacidad de susten tarse por uno mismo, como persona independiente, en la realización de las actividades de la vida cotidiana; mientras que la inteligencia social capacita para entender las expectativas sociales y la conducta de los otros, así como para juzgar adecuadamente un comportamiento en situaciones sociales. Estas habilidades son indispensables para desenvolverse con éxito en la vida y frecuentemente son las que marcan las necesidades de apoyo de las personas con retraso mental. Por tanto, vemos que la deficiencia mental necesita definirse dentro de un contexto social. Quisiéramos recoger la definición de deficiencia mental que formulan Rodríguez Sacristán y Buceta (1995) ya que nos parece especialmente comprensiva. Estos autores entienden por deficiencia mental «un estado psicológico, de etiología biológica, psicológica o social, que afecta en pri mer lugar a la inteligencia y también a otros aspectos de la personalidad, retrasa cuantitativa o cualitativamente el desarrollo psicológico en compa ración al promedio de niños de su misma edad cronológica. Además limita el aprendizaje de las tareas escolares y dificulta el pleno funcionamiento de todas aquellas funciones, conductas y habilidades sociales que posibilitan una autonomía personal suficiente, una adaptación adecuada en la comuni dad y una calidad de vida justa». Por tanto, la deficiencia mental hace referencia a un patrón específico de limitación intelectual, no es un estado de incompetencia global, pero con secuelas más o menos importantes sobre la autonomía personal y social del 99


niño, con lo que ello supone para la familia y para la sociedad en cuanto a tutela y ayuda permanentes. Comentamos seguidamente y de manera más detallada cuáles son las características de la persona con deficiencia mental en las áreas cognitiva, psicomotora, de lenguaje, afectiva y adaptativa. Se debe tener en cuenta que existen diferentes niveles de gravedad que mediatizan el funcionamiento real en cada una de estas áreas.

1. Área cognitiva El área cognitiva es la más significativa, ya que el déficit en la función intelectual es nuclear en la deficiencia mental, de forma que las clasifica ciones de ésta se basan en el nivel de inteligencia. La función cognitiva permite al hombre conocer, percibir y ordenar el mundo en su interior. En el caso de las personas deficientes mentales, se van a presentar dificultades o déficits en el desarrollo de esta función. La inteligencia y el propio aprendizaje se encuentran disminuidos si los com paramos con los niveles promedios de cada grupo de edad. Las operaciones mentales son las mismas pero incompletas y generalmente no alcanzan los niveles de abstracción. Si bien el déficit cognitivo está presente desde los primeros años de vida, es en el momento de la escolarización cuando éste se vuelve más evidente. Cuando se alcanza la época de la adolescencia, los déficits cognitivos se traducen en un pensamiento excesivamente concreto, egocéntrico, con dificultades para la formación de conceptos y para el pensamiento abs tracto. 2. Área psicomotora El desarrollo de la psicomotricidad también resulta alterado en el retraso mental, con grados variables de afección según el nivel de deficien cia intelectual. Los trastornos psicomotores más frecuentes en los niños con deficiencia mental son: inmadurez, dificultad en el aprendizaje de los movi mientos finos, dificultades en el reconocimiento de las partes del cuerpo, dificultades en los movimientos gestuales e imitatorios, ritmias, balanceos, estereotipias, y movimientos coreoatetósicos. A lo largo del desarrollo psicomotor, el niño va adquiriendo conoci miento de su propio cuerpo, conocimiento al que se denomina esquema corporal. A la vez que el niño toma conciencia de su cuerpo, formado por diferentes componentes y diferenciado del de los otros, toma conciencia del 100


espacio, ya que la aprehensión del espacio y del cuerpo no son funciones aisladas sino que se interrelacionan recíprocamente. Los niños con deficiencias intelectuales tienen un esquema corporal no tan estructurado e integrado como sería lo esperable por su edad. Esta mala estructuración del esquema corporal suele provocar déficits en la relación sujeto-mundo externo que puede provocar problemas en: a) La percepción, traducido en un déficit en la estructuración espaciotemporal. b) La motricidad: torpedad, mala coordinación de movimientos e inco rrecta postura. c) Las relaciones sociales: el esquema corporal permite identificar el propio ser y adecuar nuestras relaciones con los objetos y con los demás. Si se siente inseguridad en un mundo de movimiento, se pueden originar perturbaciones afectivas.

3. Área del lenguaje Generalmente los problemas más frecuentes de lenguaje se producen en el ámbito de la articulación y pronunciación, habla retrasada, trastornos de la voz y tartamudez. Las alteraciones de lenguaje son más frecuentes en los niveles severo y profundo, y dentro de ellas las más notorias son las de arti culación. La identificación del tipo de problema de lenguaje que tiene el niño con deficiencia mental no es fácil; la presencia de componentes neurológicos y cognitivos complican extraordinariamente el diagnóstico diferencial. De todas maneras, los aspectos que más condicionan el nivel de pertur bación del lenguaje de estos niños son las dificultades en la conceptualización y en el descubrimiento de las estructuras lingüísticas. Son tres las características que diferencian el proceso de adquisición del lenguaje en niños con deficiencia: a) Retraso evolutivo en la adquisición del lenguaje. El desarrollo del lenguaje correlaciona positivamente con la edad mental del niño. b) Retraso y menor utilización de las estrategias de comprensión. Estas estrategias ayudan a la interpretación de los mensajes verbales. Una de ellas es la de las miradas de referencia: cuando hablamos de obje tos presentes, solemos dirigir nuestra mirada hacia ellos; el niño des cubre rápidamente este hecho y lo utiliza espontáneamente para aprender el lenguaje. Otras estrategias de comprensión son la ento-

101

EL APRENDIZAjEY SUS TRASTORNOS

nación, la deducción o el análisis del contexto. Parece que el niño con deficiencia mental no es tan eficiente en la utilización de estas estrategias, hecho que provoca que se reduzcan considerablemente sus posibilidades de aprendizaje verbal. c) Dificultades en la conceptualización, es decir, dificultades para interrelacionar conceptos y para combinar palabras y frases constru yendo un lenguaje sucesivamente más rico y complejo.

4. Área afectiva Podríamos decir que el niño con déficit intelectual es más vulnerable y está más indefenso a las exigencias de su entorno. Sentimientos tales como dolor, placer, aburrimiento, diversión, fastidio, alegría, aflicción, envidia, celos, vergüenza... por supuesto que están presentes en él, pero la respuesta emocional, mediatizada por la dimensión cognitiva, a estas vivencias sí que, en general, es diferente. Al niño con deficiencia mental le resulta muy difícil la introspección, es decir, poder pensar sobre sus sentimientos, sobre cómo afectan a su con ducta y qué repercusiones tienen en su ambiente. Son niños con un bajo nivel de tolerancia a la frustración y una gran impulsividad que fácilmente se dejan llevar por sus fuertes vivencias emo cionales, sin que sea posible el tamiz de lo cognitivo para atemperarlas. Sin duda, conocerse emocionalmente, interpretar lo que se va viviendo y sintiendo, y saber adaptar la respuesta a cada entorno, requiere de activi dades psicológicas especialmente complejas, capacidades que resultan alte radas cuando existen deficiencias intelectuales. No es de extrañar, por tanto, que la prevalencia de trastornos mentales y de conducta en los niños y ado lescentes con deficiencia mental se estime de tres a cuatro veces mayor que la observada en la población general (Rodríguez Sacristán y Buceta, 1995). Las mayores dificultades para adaptarse al ambiente y para las relaciones con los otros provocan fácilmente ansiedad y baja autoestima, derivadas en gran parte de las dificultades para conocer el mundo, así como estableci miento de relaciones interpersonales inadecuadas como puede ser la sobreprotección, el aislamiento del mundo o, cuando existe una afectación importante del lenguaje, formas primitivas de comunicación como conduc tas agresivas, autoagresivas o autoestimulatorias. Además, no debemos olvidar que cuando hay una lesión en el sistema nervioso que provoca la deficiencia, esta lesión puede provocar síntomas psicopatológicos. 102


Los trastornos mentales más comunes son: trastornos psicóticos, esta dos afectivos y de ansiedad, y desórdenes de la personalidad y conducta, siendo de mayor frecuencia y gravedad en los niveles severo y profundo.

5. Área adaptativa Es de gran importancia en el desarrollo de los niños con deficiencia mental la adquisición de hábitos sociales y de autonomía personal. En el caso de aquellos que están más afectados, porque será uno de los hitos más importantes en su evolución; y en los casos más leves, porque será una de las principales garantías de éxito de su integración familiar y social (Puigdellívol, 1993). Los hábitos de autonomía (control de esfínteres, alimentación, higiene personal y vestido) deben adquirirlos todos los niños, pero en el caso de los afectados con algún tipo de deficiencia mental este trabajo se alarga mucho más en el tiempo. Ello es debido, por un lado, a la lentitud (especialmente en los casos más afectados) en el desarrollo fisiológico que retrasa el apren dizaje de la masticación, el control de esfínteres, etc. y, por otro lado, a las dificultades motoras, especialmente las manipulativas, que también retrasan de forma considerable la adquisición de ciertos hábitos de autonomía (atarse los zapatos, uso de los cubiert os, etc.). Pero también interfieren en gran manera, a menudo, las pautas inadecuadas del entorno para enseñar estos hábitos, ya sea de sobreprotección (el niño no aprende hábitos porque ya se lo hacen todo) ya sea de rechazo (se considera una inutilidad ense ñarle). En cuanto a las habilidades sociales o de relación, un escenario perfecto para aprenderlas de manera natural es el juego ya que en él se interactúa con los otros en una tarea compartida. La aparición del juego simbólico hacia los dos años ya comporta una representación social del mundo y pro gresivamente el niño se irá interesando por los otros y por el juego compar tido, aunque no será hasta los ocho años cuando presentará un espíritu real de equipo y de sumisión a las normas. Todos estos hitos suponen desarrollar las habilidades sociales que nos permiten integrarnos en los diferentes gru pos en los que participamos. Pues bie n, esta secuencia también se encuen tra retrasada en el niño con deficiencia mental aunque, en general, el trabajo en esta área puede dar muy buenos frutos e incluso estimular el desarrollo. En el esquema 7, resumimos los rasgos más destacados en cada una de estas áreas en la deficiencia mental:

103

CL t\rt\t\sut¿j\ic i JLO / nn¿i W I W Í

FUNCIÓN

CARACTERÍSTICAS EN LA DEFICIENCIA MENTAL

Cognitiva

Conocer, percibir, ordenar el mundo.

Psicomotora

Independencia y conocimiento del medio. Conocimiento del propio . cuerpo

• Déficits en su desarrollo. • Afectación del aprendizaje. • Operaciones mentales incompletas y concretas. • Inmadurez. • Problemas asociados en percepción y relaciones sociales. • Retrasos en la adquisición. • Problemas de articulación y pronunciación. • Dificultades en la conceptualización y en el descu brimiento de estructuras

ÁREA

Lenguaje

Comunicación.

Afectiva

Conocimiento, comunicación, autonomía, adaptación al ambiente.

• Dificultades de autoconocimiento. • Mayor vulnerabilidad y riesgo de psicopatología. • Dificultades para adaptarse a las exigencias del

Adaptativa

Autonomía, adaptación al ambiente.

• Retrasos en la adquisición de hábitos de autonomía. • Retrasos en las habilidades

lingüísticas.

ambiente.

sociales.

Esquema 7: Características del desarrollo cognitivo, psicomotor, lingüístico, afectivo y adaptativo en la deficiencia mental.

PUN TO S DE CORTE EN LA CIÉ-10

PUNTOS DE CORTE EN EL DSM-IV

Retraso mental leve: Cl entre 50 y 69. Retraso mental moderado: Cl entre 35 y 49. Retraso mental grave: Cl entre 20 y 34. Retraso mental profundo: Cl inferior a 20.

Retraso mental leve: Cl entre 50-55 y 70 aprox. Retraso mental moderado: Cl entre 35-40 y 50-55. Retraso mental grave: Cl entre 20-25 y 35-40. Retraso mental profundo: Cl inferior a 20 o 25.

Esquema 8: Diferentes grados de retraso mental según la CIÉ-10 y el DSM-IV.

Por el contrario, la AARM no habla de niveles de gravedad sino de «patrones y grado de asistencia» que requiere el individuo, pudiendo ser el grado de asistencia intermitente, limitado, permanente o generalizado. Estos patrones no son equiparables con los grados de gravedad del DSM-IV y de la CIÉ-10. La AARM sustituye los niveles de gravedad por el concepto de «apoyos necesarios» que refleja la perspectiva actual de enfatizar espe cialmente las expectativas de potencial y crecimiento de la persona, frente a la postura más tradicional de centrarse en el déficit intelectual. Además, al evidenciar que existen áreas que no requieren apoyo, se pasa de un modelo de orientación asistencial a un modelo que destaca las posibilidades de de sarrollo y crecimiento personal de cada individuo. Así, un diagnóstico realizado según la clasificación propuesta por la AARM podría ser «Sujeto con retraso mental que requiere apoyos limita dos en habilidades de comunicación y sociales», y aportaría información más concreta sobre ese individuo que la utilización de la categoría «leve». Sin embargo, en nuestro medio, se continúa utilizando mayoritariamente la clasificación tradicional, según los niveles de afectación del inte lecto. Veamos a continuación cómo se produce el desarrollo en los diferen tes niveles de gravedad.

Retraso mental leve

Clasificación de la deficiencia mental Tanto la CIÉ-10 como el DSM-IV diferencian o matizan entre los dife rentes grados de retraso mental: retraso mental leve, moderado, grave y pro fundo. El criterio para la graduación se basa esencialmente en diferencias en el coeficiente intelectual, como se muestra en el esquema 8: 104

En este nivel de gravedad se encuentran la mayoría de las personas con deficiencia mental, en concreto alrededor del 85 %. En líneas generales, son personas consideradas dentro de la categoría pedagógica de «educables». Durante la infancia, el retraso en el desarrollo psicomotor es poco evi dente en los primeros años; se observan insuficiencias mínimas en las áreas sensorio-motrices y, con frecuencia, no son distinguibles de otros niños sin 105


retraso mental hasta edades posteriores. Por lo que se refiere a habilidades sociales y de la comunicación, se desarrollará un lenguaje comprensivo y expresivo suficiente para expresarse en la vida cotidiana, mantener una con versación o ser abordados en una entrevista clínica, aunque su adquisición será más lenta. Presentan conductas emocionales y afectivas apropiadas. En el ámbito de aprendizaje, pueden seguir los contenidos curriculares con mínimas adaptaciones, aunque pueden surgir problemas específicos en lecto-escritura y en aquellos contenidos que requieren de niveles elevados de abstracción. A partir de la adolescencia se van a acentuar las dificultades en el de sarrollo armónico de las capacidades, junto con limitaciones en el razona miento y la abstracción, hecho que va a tener una repercusión directa en el ámbito escolar. Sin llegar a desarrollar plenamente una memoria compren siva y significativa, poseen una memoria mecánica suficiente para el aprendizaje que se procurará que sea lo más funcional posible. Hay que cuidar especialmente tanto la motivación intrínseca como la extrínseca, y marcar intereses y expectativas centrados en un futuro inmediato y no en períodos lejanos.

Retraso mental moderado Este grupo lo constituye alrededor del 10 % de la población con defi ciencia mental. El retraso mental moderado equivale aproximadamente a la categoría pedagógica de «adiestrable». Durante la infancia, se observa cierto retraso en el desarrollo psicomotor. En cuanto a las habilidades sociales y de comunicación, se observa una lentitud en el desarrollo de la comprensión y del uso del lenguaje, alcan zándose en esta área un dominio limitado durante los primeros años de la niñez. Las respuestas emocionales y de relación de estos niños suelen ser pobres. En cuanto a los hábitos de autonomía, llegan a aprender los básicos. Los progresos escolares sonlimitados, aunque algunos aprenden lo esencial para la lectura, la escritura y el cálculo. Otra característica que presentan es que les cuesta seguir las normas. Al inicio de la adolescencia, se observa que disponen de un lenguaje verbal suficiente para desarrollarse en la vida cotidiana, presentan dificulta des de atención y planificación, tienen autonomía social en entornos cono cidos, aprenden habilidades sociales y ocupacionales, pudiendo desarrollar 106


trabajos ocupacionales simples, aunque sus dificultades para reconocer las convenciones sociales pueden dificultar las relaciones sociales.

Retraso mental grave Este grupo incluye el 3-4 % de los individuos con retraso mental. Durante la infancia ya se evidencia un marcado déficit motor, un retraso grave en el lenguaje y en las capacidades de comunicación, una gran depen dencia del adulto y una mínima incorporación de aprendizajes. Pueden ser entrenados en habilidades elementales de cuidado personal. Se benefician sólo limitadamente de la enseñanza de materias preacadémicas como la familiaridad con el alfabeto y el cálculo simple, y pueden dominar ciertas habilidades como el aprendizaje de la lectura global de algunas palabras imprescindibles para la adaptación al medio. Al inicio de la adolescencia ya se ha desarrollado un lenguaje con una intención comunicativa, pueden seguir consignas si previamente han sido entrenados, los hábitos de autonomía personal están mínimamente desarro llados, han incorporado aprendizajes adaptativos por repetición y tienen noción de peligro y pueden evitarlo.

Retraso mental profundo El grupo afecto de retraso mental profundo incluye aproximadamente el 1-2 % de las personas con deficiencia mental y la mayoría de ellos pre sentan una enfermedad neurológica identificada que explica su retraso. Durante la infancia, son niños que presentan pocas conductas sensoriomotrices y considerables alteraciones del funcionamiento sensorio-motor; la movilidad es muy restringida o totalmente inexistente. No controlan esfínte res. Pueden llegar a desarrollar formas muy rudimentarias de comunicación no verbal. Pueden mejorar el cuidado personal si se les somete a un entrena miento adecuado. A nivel afectivo, presentan una dependencia total del adulto. En cuanto a aprendizajes, el retraso es importante y manifiesto. Al inicio de la adolescencia se observa una evolución motriz pudiendo tener control motriz, algunos individuos adquieren hábitos de cuidado per sonal, aparecen elementos de intención comunicativa e indicios de len guaje, y seguimiento de consignas imperativas. 107

TRASTORNOS DE APRENDIZAJE POR DÉFICITS COGNITI VOS. LA DEFICIENCIA MENTAL


Aunque existen grandes diferencias interindividuales, requieren de una atención muy especializada y de ayuda y supervisión constantes debido a su muy limitada capacidad para cuidar sus necesidades básicas. En el esquema 9 se presenta un cuadro resumen de cómo afectan los diferentes niveles de gravedad al desarrollo del niño con deficiencia mental: NIVEL DE GRAVEDAD Desarrollo psicomotor

Habilidades

de

comunicación

LEVE Retraso poco evidente en los primeros años.

Desarrollo de un nivel aceptable del lenguaje.

MODERADO

GRAVE

PROFUNDO

Retraso

Retraso

moderado pero

considerable.

afectación de la movilidad.

Retraso grave en las

Pueden desarrollar

capacidades

formas rudimentarias de

observable

desde la primera infancia. Lentitud en la comprensión

y uso del lenguaje.

de comunicación.

Gran

comunicación

no verbal. Afectividad

Adecuada.

Respuestas

emocionales y de relación pobres. Aprendizaje

Problemas en la lectoescritura y en contenidos curriculares

de elevada

Pueden

aprender a leer, escribir y contar de forma rudimentaria.

Gran dependencia

del adulto. Incorporación mínima de aprendizajes.

abstracción.

Dependencia

total del adulto. Capacidad de aprendizaje mínima; requieren de un entrenamiento constante.

Esquema 9: Niveles de afectación de deficiencia mental y desarrollo.

Factores predisponentes y causales de la deficiencia mental Los principales factores predisponentes para el desarrollo de la defi ciencia mental lo constituyen factores hereditarios, alteraciones tempranas 108

del desarrollo embrionario, problemas importantes del embarazo y perinatales, enfermedades médicas adquiridas durante la infancia y la niñez, influencias ambientales (privación de estimulación) y la presencia de otros trastornos mentales (autismo). En cuanto a las causas de la deficiencia mental, éstas pueden ser de naturaleza biológica, psicológica y social o bien una combinación de ellas, incluso en el caso de causas orgánicas claramente establecidas. Actualmente carecemos de los conocimientos suficientes para identifi car la etiología de todos los casos de deficiencia mental (se han recogido cerca de cien formas etiológicas diferentes susceptibles de provocar retraso mental). En aproximadamente un 30-50 % de ellos no puede determinarse una etiología clara, después de realizar las exploraciones pertinentes. En el otro 50 % de los casos en que se tiene certeza de las causas, éstas son muy variadas. No todas las causas son igual de frecuentes ni tampoco igual de conocidas. Un criterio para la clasificación etiológica de la deficiencia mental es atendiendo al momento de aparición, distinguiéndose en causas prenatales, perinatales y postnatales. Las causas prenatales son aquellas que actúan antes del nacimiento, pudiéndose deber a los factores siguientes: 1. Factores genéticos, entre los que se situarían todas las anomalías cromosómicas, la mayoría de las cuales se presentan raramente, a excepción del síndrome de Down. Son debidas a que en el inicio del período embrionario o en las primeras divisiones celulares, se pro duce una anomalía en la información que aportan el óvulo y el esper matozoide. 2. Factores hereditarios, de presencia limitada en el origen del retraso mental. Cuando uno de los padres presenta un síndrome causado por un gen dominante (por ejemplo, síndrome de Down), la probabilidad de transmitirla al hijo es del 50 %. Pero el origen de la mayoría de los síndromes está en un gen recesivo, lo que disminuiría la probabilidad hasta un 25 % de engendrar a un niño con la deficiencia concreta. 3. Factores que han actuado durante la gestación, muy numerosos y variados: enfermedades infecciosas (por ejemplo, rubéola), exposi ción a rayos X, incompatibilidad sanguínea entre madre e hijo, sustancias tales como medicamentos, abuso del tabaco, drogas, alcohol... 109



Estos tres tipos de factores se concretan en causas muy variadas: CAUSAS PRENATALES

1. Trastornos cromosómicos: a) Autosóinicos. b) Del cromosoma cromosoma X. 2. Trastornos síndrómicos: a) Neurocutáneos. b) Musculares. c) Oculares. d) Craneofaciales. e) Esqueléticos. 3. Errores congénitos del del metabolismo: a) Trastornos de aminoácidos. aminoácidos. b) Trastornos de carbohidratos. carbohidratos. c) Trastornos de mucopolisacáridos. mucopolisacáridos. d) Trastornos de los mucolípidos. e) Trastornos del del ciclo de la urea. f) Trastornos en el el ácido nucleico. nucleico. g) Trastornos del del metabolismo metabolismo del cobre. h) Trastornos mitocondriales. i) Trastornos peroxisomales. 4. Trastornos embriológicos embriológicos de la formación formación cerebral: a) Defectos en el cierre del tubo neural. b) Defectos en la formación del cerebro. c) Defectos en la migración celular. d) Defectos intraneuronales. e) Defectos cerebrales adquiridos. adquiri dos. f) Microcefalia primaria (idiopática). (idiopá tica). 5. Influencias ambientales: a) Malnutrición intrauterina b) Drogas, toxinas toxinas y agentes agentes teratógenos. teratógenos. c) Enfermedades En fermedades maternas. d) Radiaciones durante durante el embarazo. embarazo.

110

Dentro de las causas perinatales, aquellas que actúan durante el parto, destaca especialmente el riesgo que supone la falta de irrigación sanguínea, que provoca que llegue menos sangre al cerebro y que pueda ocasionar lesiones permanentes en el sistema nervioso, ya que el tejido del recién nacido es muy sen sible a la falta falta de oxígeno. No hay que olvid ar las lesio nes por traumatismos que se producen, por lo general, en el curso de partos difíciles, o por el uso inadecuado del material quirúrgico. Causas perinatales de deficiencia mental son las siguientes: CAUSAS PERINATALES

1. Trastornos intrauterinos: Insuficiencia placentaria aguda. a) Insuficiencia b) Insuficiencia placentaria crónica. c) Parto y alumbramiento anómalos. Gestación múltiple. d) Gestación 2. Trastornos neonatales: Encefalopatía hipóxico-isquémica. a) Encefalopatía b) Hidrocefalia posthemorrágica. c) Leucomalacia periventricular. d) Crisis neonatales. Alteraciones respiratorias. e) Alteraciones f) Infecciones. g) Traumatismo craneal en el nacimiento. h) Trastornos metabólicos. i) Trastornos nutricionales. Por último, a pesar de los avances sanitarios, el período postnatal es un periodo crítico para el desarrollo de la deficiencia mental ya que pueden aparecer enfermedades que lesionen el sistema nervioso del bebé durante la etapa infantil, especialmente aquellas que suponen un ataque directo a las estructuras neurológicas, como es el caso de la meningioencefalitis. Tam bién los factores nutricionales y otros factores ambientales como la estimu lación del bebé juegan un papel importante. Relacionado con la importancia de los factores ambientales, hay que recordar que el número de casos en que no se detecta ninguna etiología orgánica aumenta en el grupo con niveles más leves de deficiencia mental. III


/ / AIWNDI/AJE Y SUSTRASTORNOS

Además, también se constatan diferencias de incidencia según los diversos estratos sociales, más alta en los menos favorecidos, y también más alta en población rural que urbana (Puigdellívol, 1993). Estos datos nos hacen pen sar en la poderosa influencia del medio en el desarrollo intelectual del niño. En el siguiente cuadro, se recogen circunstancias diversas que en los primeros años de vida que pueden provocar grados variables de deficiencia mental: CIRCUNSTANCIAS QUE PUEDEN PROVOCAR DEFICIENCIA

1. Le siones craneales: a) Conmoción cerebral (lesión axonal difusa). b) Contusión cerebral o laceración. c) Hemorragia intracraneal. d) Subaracnoidea (con lesión difusa). e) Parenquimalosa. 2. Infecciones: a) Encefalitis. b) Meningitis. Infecciones por ho ngos. c) Infecciones d) Infecciones parasitarias. e) Infecciones víricas lentas o persistentes. 3. Trastornos desmielinizantes: desmielinizantes: postinfecciosos. a) Trastornos postinfecciosos. b) Trastornos postinmunización. c) Enfermedad de Schilder. 4. Trastornos degenerativos: degenerativos: a) Trastornos sindrómicos. b) Poliodistrofías. c) Trastornos de los ganglios basales. d) Leucodistrofias. e) Tipo de comienzo tardío (Kufs). f) Trastornos de los espingolípidos. g) Otros trastornos de lípidos. 5. Trastronos epilépticos: a) Espasmos infantiles. b) Epilepsia mioclónica.

112

6.

7. 8.

9.

c) Síndrome de Lenox-Gastaut. d) Epilepsia focal focal progresiva progresiva (Rasmussen). e) Estados epilépticos epilépticos inducidos por lesión lesión cerebral. cerebral. Trastronos tóxico-metabólicos: a) Encefalopatía Encefalopatía tóxico aguda. b) Síndrome de Reye. c) Intoxicaciones. d) Trastornos metabólicos. Malnutrición: a) Proteico-energética. b) Alimentación Alimentación intravenosa intravenosa prolongada. Deprivación Deprivación ambiental: a) Desventaja psicosocial. psicoso cial. b) Abuso y abandono infantil. infantil. c) Deprivación social/sensorial crónica. Síndrome de hipoconexión.

Aprendizaje y escolarización La deficiencia mental no es un trastorno médico (aunque se haya clasi ficado dentro de taxonomías médicas, como en la CIÉ de la Organización Mundial de la Salud) ni tampoco es un trastorno mental (aunque se haya incluido dentro de clasificaciones de las enfermedades mentales, como en el DSM de la Asociación Americana de Psiquiatría), sino que es un estado concreto de funcionamiento cuyas características se han intentado perfilar perfilar en los apartados anteriores. Sin embargo, a lo largo de la historia ha existido cierta confusión con ceptual que ha provocado que las respuestas de la sociedad a la deficiencia mental se dieran bien desde un modelo médico bien desde un modelo psicopatológico. Estas respuestas, mayoritariamente, han oscilado desde la caridad hasta el internamiento en manicomios o prisiones. A partir de la revolución fran cesa se advierte un cambio en el trato a las personas con deficiencia mental, considerando que la intervención educativa debe ser prioritaria. Pero el 113


cambio definitivo se producirá a principios del siglo XX, con el nacimiento de la Pedagogía Terapéutica que afirma que la deficiencia deficiencia mental no es un problema médico sino pedagógico. Aunque este cambio de perspectiva fue importante, todavía quedaba por realizar otro cambio dentro del ámbito de la educación: progresar del «no aprenden lo que otros aprenden» al «qué pueden aprender». Y es que el ámbito escolar es es uno de los grandes ámbitos en el que el problema se va a desarrollar.

Este cambio de perspectiva ha sido importante. Por un lado, ha impul sado el proceso de integración en escuelas ordinarias de los más capacita dos; y, por otro lado, ha fomentado la intervención educativa en personas con niveles severo y profundo de afectación intelectual, cuando anterior mente los objetivos de trabajo se limitaban fundamentalmente a tareas de limpieza, alimentación y vigilancia. En el primer capítulo del libro se ha hablado de qué es la educación educación y de cómo fomenta el crecimiento de la per sona, no hacia un modelo o nivel estándar, sino hacia el desarrollo máximo de las potencialidades de cada uno. Definida Definida así la educación, todos pode mos progresar y desarrollarnos, aunque cada uno de manera diferente según nuestras capacidades. El proceso de aprendizaje no es un proceso pasivo, sino que requiere la participación activa activa del niño. niñ o. ¿Cuáles son las posibilidades de aprendizaje en el deficiente mental? Por supuesto que la respuesta a esta pregunta hay que valorarla en cada caso concreto teniendo en cuenta tanto el grado de afectación como las características del entorno pero, a priori, podemos señalar que el niño deficiente cuenta con tres grandes dificultades: 1. Dificultades en la discriminación de estímulos, lo que convierte en costosa la tarea de selección de los estímulos relevantes de los que no lo son en un ambiente que es percibido como extremadamente com plejo, de forma que cambios mínimos desorientan al niño mientras que cambios esenciales no son captados. 2. Dificultades en la integración de experiencias actuales con otras anteriores. El aprendizaje se basa en su mayor parte en poder rela cionar y en establecer puentes conceptuales entre experiencias de aprendizaje pasadas con experiencias de aprendizaje actuales, for mándose un entramado de conocimientos, actitudes, vivencias... fuertemente relacionados que funcionan a modo de anclaje para los nuevos aprendizajes. 114

TRASTORNOS DE APRENDIZAJE POR DÉFICITS COGNITIVOS. LA DEFICIENCIA .MENTAL

3. Dificultades para realizar aprendizajes significativos. Debido a las limitaciones anteriores, los aprendizajes aprendizajes que realice el niño con defi ciencia tenderán a ser no significativos. Se trata de aprendizajes débi les, excesivamente basados en la memorización mecánica, no en la comprensiva. La magnitud de estas dificultades está mediatiza, como es de suponer, por el nivel de desarrollo alcanzado por el niño o adolescente en el área de lenguaje. El niño o adolescente con deficiencia deficiencia mental, ya sea en un centro ordi nario o en un centro de educación especial, siempre requerirá del desarrollo de programas individualizados que deberán ser revisados temporalmente con tal de proporcionarle aquellos apoyos necesarios. En todo caso, la escolarización temprana del niño con deficiencia mental es altamente necesaria, sea en centros ordinarios o especializados para fomentar la adquisición de habilidades sociales, de hábitos de autonomía y el desarrollo sensoriomotor.

Aparentemente, la integración en la escuela ordinaria es más fácil en los niveles elementales de escolaridad mientras que se hace progresiva mente más difícil en los superiores. La decisión de ir a una escuela ordina ria o de educación especial dependerá, entre otros motivos, del grado de afectación intelectual pero también de la presencia de déficits asociados importantes y de las posibilidades de integración que presente la escuela ordinaria (existencia de profesor especialista, buena coordinación con los equipos de sector, grupo-aula no muy numeroso...). Muchas veces la opción recomendable en los niveles más leves de afectac afectación ión es el inicio de la esco laridad laridad en centros ordinarios y los últimos ciclos de la enseñanza obligato ria realizarlos en una escuela adaptada.

Orientaciones específicas Aunque el cambio de perspectiva que introdujo la Pedagogía Terapéu Terapéu tica supuso un gran avance, no debemos olvidar que el abordaje abordaje multidisciplinario de la deficiencia mental es necesario. Junto con la intervención edu cativa, frecuentemente deberán intervenir profesionales de otros campos. La orientación médica es necesaria ya que, especialmente en los niveles de mayor afectación, se presentan frecuentemente enfermedades o compli115

/ / AI'RI NDIZAIE Y SUS TRASTORNOS

Daciones médicas tales como trastornos del sistema nervioso central, défi cits sensoriales o motrices. Igual de necesaria puede ser la orientación e intervención psicológica, y a dos niveles: con el propio niño y con los padres o educadores. En el caso de que el niño tenga dificultades emocionales importantes o algún trastorno psicopatológico, como cualquier otro niño, debe ser atendido por profesio nales de la salud mental. El nivel de gravedad del retraso mental nos impon drá restricciones en las estrategias terapéuticas. En el caso de la adolescente de la historia con la que iniciábamos el presente capítulo, Nuria, por ejem plo, contábamos con un nivel intelectual suficientemente alto que permitía trabajar con ella de manera muy similar a como trabajaríamos con un ado lescente sin afectación intelectual. En cuanto a los padres, no todas las familias van a requerir de interven ción psicológica pero sí van a tener necesidad de orientación, especialmente en los primeros años, momento en que deben aceptar el déficit de su hijo o en ciertos momentos críticos, como puede ser el inicio de la escolaridad o el despertar de la adolescencia. El entorno familiar juega un papel igual de importante, o si cabe más, que el del entorno escolar en el fomento del crecimiento del niño y del ado lescente con deficiencia mental, especialmente en cuanto al desarrollo de las habilidades adaptativas. Las familias frecuentemente nos relatan que no saben cómo tratar a sus hijos, especialmente cuando presentan trastornos de conducta tan disruptivos como la agresión a otros o a ellos mismos, rabietas incontrolables, o conducta alimenticia de picar, por nombrar algunos de los que mayor ansiedad despiertan. Lo cierto es que la familia debe realizar, por lo menos, cuatro tareas o procesos importantes: 1. Aceptación de la disminución de su hijo y ajuste de sus expectativas. Aceptar al propio hijo como es y ajustar nuestro ideal a lo que verda deramente es, es un proceso costoso y doloroso que puede durar años o incluso no realizarse nunca. Esta tarea finaliza (aunque nos atreve ríamos a decir que nunca finaliza del todo) cuando los padres son capaces de formarse una idea realista de las carencias de su hijo pero también de sus competencias o potencialidades. Es un proceso nece sario para poder entender que, aunque no haya correspondencia entre edad mental y edad cronológica, no pueden tratar a su hijo como a un niño más pequeño porque no lo es y porque sus necesidades emocio nales, educativas, intelectuales, etc. son otras. 116


2. Estimulación de todas las áreas de desarrollo. Nos podemos encon trar niños debidamente asistidos pero insuficientemente estimulados debido a una postura de rechazo o de sobreprotección por parte de sus padres, más que por una falta de habilidades de éstos. En los pri meros años de vida, el sistema nervioso es de una extraordinaria plasticidad, potencial que si no se aprovecha en su momento después no es recuperable. La estimulación temprana es imprescindible y mejora en gran manera el pronóstico, además de proporcionar un marco ideal para la interacción padres-hijo. 3. Fomento de la autonomía, la responsabilidad y la participación. Como se ha visto anteriormente, una de las respuestas más frecuen tes en el ámbito familiar es la de la sobreprotección. Se protege al hijo de posibles frustraciones (o también se autoprotegen los mismos padres de situaciones de vergüenza, tensión emocional...) avanzán dose a sus necesidades y realizando todo lo que se pueda por él, es decir, convirtiéndolo en más deficiente. Ya hemos dicho que una visión realista del hijo con deficiencia debe calibrar no sólo las carencias sino también las competencias. En aquello en que el niño o adolescente es competente, los padres deben asignarle funciones en la vida ordinaria aunque nos resulte más fácil o rápido realizarlas nosotros mismos. Es paradójico ver cómo los padres reivindican, con razón y derecho, la normalización e inserción social de su hijo al mismo tiempo que dentro del núcleo familiar la situación al respecto es de no integración en las actividades de la vida cotidiana. 4. Previsiones de futuro. El futuro del hijo es fuente de gran ansiedad y de conflictos entre la pareja o la familia. Dejando de lado cuestiones económicas, culturales y sociales, quisiéramos remarcar la importan cia de la autonomía en este punto. En la medida en que no se ha fomentado suficientemente la independencia, dentro de las posibili dades del hijo, los padres sentirán que la carga es mayor. En resumen, es muy aventurado predecir hasta dónde puede llegar un niño o adolescente con un determinado nivel de deficiencia mental, pero la estimulación temprana, la intervención educativa y la orientación psicoló gica son factores que favorecen el pronóstico.

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Bibliografía AMERICAN ASSOCIATION ON MENTAL RETARDATION: Retraso mental. Defini ción, clasificación y sistemas de apoyo. Madrid, Alianza Psicología, 1997. BACH, EL: La deficiencia mental. Madrid, Cincel, 1986. CUNNINGHAM, C: El síndrome de Down. Una introducción para padres. Barcelona, Paidós-Fundació Catalana Síndrome de Down, 1995. FLAVELL, J.: La psicología evolutiva de Jean Piaget. Barcelona, Paidós, 1982. JOHNSON, M.: El niño deficiente mental. Madrid, Cincel, 1990. LEWIS, V.: Desarrollo y déficit. Barcelona, Paidós-MEC, 1991. PIAGET, J.; INHELDER, B.: Psicología del niño. Madrid, Morata, 1984. PUIGDELLÍVOL, I.: Necessitats educatives especiáis. Barcelona, UB, UAB, Universidad de Vic, 1993. RODRÍGUEZ-SACRISTÁN, J.; BUCETA, M.: «La deficiencia mental. Aspectos psicológicos y psicopatológicos de las estructuras deficitarias». En RODRÍ GUEZ-SACRISTÁN, (Ed.): Psicopatología del niño y del adolescente. Sevilla, Publicaciones de la Universidad de Sevilla, 1995.

El trastorno por déficit de atención por hiperactividad

Recibimos una demanda de visita urgente para el niño Jorge G. de ocho años de edad. La petición está solicitada po r la familia, pero hay una presión importante de la escuela que desde hace tiempo va insistiendo en la necesidad de una consulta para determinar el pro blema que presenta el niño y si n que la familia lo vea preciso hasta el momento actual. A raíz del empeoramiento de las conductas de Jorge en la escuela

en los últimos meses, la madre decide consultar. A la primera visita, acuden los padres que están separados desde hace 4 años. Jorge tiene un hermano de doce años y una hermana de catorce años que es hija de un matrimonio anterior del padre. Los padres parecen agobiados por el problema y por la insisten cia de la escuela. La madre se muestra claramente ansiosa y preocu pada por el niño y el padre irritado por la situación. La relación de los padres es aparentemente buena, pero se va evidenciando que el padre no cumple siempre con sus obligaciones económicas y que la responsabilidad de los hijos recae en sobremanera en la madre, que acepta esa situación disculpando al padre por su mala suerte en los trabajos, ya que los pierde a menudo. También la escuela, con el consentimiento de los padres, se ha comunicado con nosotros, ya que están seriamente preocupados por

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las conductas disruptivas y provocativas de Jorge: éste interrumpe las clases, se mueve constantemente, no sigue las explicaciones de la maestra, no trabaja sus tareas, etc. Siempre se ha comportado un poco así, pero últimamente l o hace con mucha más intensidad y fre cuencia y resulta muy difícil controlarle. Han probado todas las estrategias y ninguna ha dado resultado. A pesar de que Jorge se compromete a comportarse correctamente, luego parece olvidar por completo el acuerdo pactado con la maestra y repite las conductas impulsivas. Muchas veces hay que frenarlo físicamente, sacarlo de clase, porque no atiende a las propuestas verbales, «parece como si no las oyera» nos dice la maestra. En momentos así ha llegado a intentar «fugas» del recinto escolar sin saber luego responder adonde iba, corriendo como si no pudiera pararse. Durante las entrevistas con los padres, éstos precisan que en casa Jorge es movido desde siempre pero que nunca ha llegado a conduc tas como las que explican en la escuela. Por los datos que aportan los padres, parece que en casa no hay una disciplina clara y que los horarios y normas son muy flexibles, con lo cual el niño funciona bastante a su aire y no entra demasiado en conflicto con los adultos. Los padres tienen muchos amigos que a veces suplen la función de cuidar al niño. Habitualmente van a un camping y allí Jorge corretea mucho pero no da problemas. Los días que va con el padre, tampoco siguen un orden fijo y los van pactando según la disponibili dad del padre, que a veces pasa semanas sin verlo. Los datos referentes al embarazo, parto y primera infancia que aportan los padres no son demasiado relevantes, les parece que todo fue más o menos normal y nunca dieron demasiada importancia a que el niño fuera movido, durmi era mal, etc., aunque la madre refiere que con Jorge siempre termina agotada. Los resultados escolares siempre han sido justos e irregulares, pero en el área de lenguaje son más bajos. Este curso está más blo queado y últimamente casi no hace nada bien. En las entrevistas con el niño éste es consciente de que ahora pierde más el control, le duele quedar mal con los maestros y no obte-

ner buenos resultados, pero se muestra desconcertado por no saber cómo frenarse, cómo comporta rse mejor. Ir a la escuela le gusta, pero una vez allí todo se complica. No parece un niño q ue haga estas con-

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EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN POR HIPERACTIVIDAD

ductas adrede, para provocar a los maestros, más bien da la impre sión de que él también es víctima de sus propios impulsos. Durante la exploración psicológica se muestra colaborador, pero

le cuesta mucho mantenerse centrado: se mueve, se levanta, se dis trae, etc. Hacemos pequeñas pausas para que pueda recuperar un nivel de atención que le permita trabajar. Tiene un nivel de CI normal medio que segurament e mejoraría si se pudiera concentrar mejor. La parte que corresponde a lenguaje es más baja en puntuación coincidiendo con sus dificultades escolares en esta área. El resultado de la exploración psico lógica revela un TDAH (Tras torno por Déficit de Atención con Hiperacti vidad) con depresión aso ciada, seguramente por el fracaso escolar y por las muchas regañinas, castigos, etc. que recibe por sus faltas de discipl ina. Se siente acomple jado en relación a sus compañeros, que en general se portan mejor. No

puede entender por qué le pasa todo esto y hay moment os en que se muestra desesperado ya que no puede controlar su conducta. Se ha pactado con los padres y también se ha hablado con la escuela para plantear el tratamiento a seguir:

• Tratamiento farmacológico específico para el TDAH. • Psicoterapia para ayudar al niño a superar la depresión y sus sentimientos de baja autoestima. • Ayuda psicopedagógica para que pueda recuperar el nivel de aprendizaje y reforzar el nivel de lenguaje. También se han planteado visitas de asesoramiento y soporte para los padres. Al cabo de unos meses de poner en práctica este abo rdaje multi disciplinar el niño ha mejorado mucho en su comportamiento y en su rendimiento escolar, aunque debe seguir en tratamiento por mucho tiempo, pero los resultados que se van obteniendo hacen que todos pensemos que merece la pena.

Introducción Actualmente sabemos por la experiencia y las investigaciones llevadas a cabo a lo largo de varios años que el tr astorno por déficit de atención con 121


hiperactividad (TDAH) es un problema importante que afecta primera mente al niño que lo padece, pero también afecta de forma intensa a los padres del niño y a la familia cercana, por los problemas en la convivencia cotidiana que este problema genera. Asimismo repercute también en los maestros y personas responsables de la educación y cuidado del niño. Las repercusiones cognitivas y sociales que produce el TDAH en los sujetos afectos se traduce en conductas impulsivas y a menudo antisociales y los factores de impulsividad, falta de atención y las dificultades de con centración hacen que el rendimiento escolar de estos niños sea insuficiente, bajo o por lo menos muy irregular. Afortunadamente hoy en día el problema del TDAH puede abordarse desde un enfoque científico comprobado. Los avances que se han produ cido en los últimos años gracias al enfoque multidisciplinar y a la correcta administración farmacológica han hecho posible que este trastorno se controle mejor y que los niños que lo padecen no estén abocados sin solu ción al fracaso escolar y a muchas dificultades posteriores en su vida de adultos. No debe olvidarse tampoco que algunos sujetos afectos de TDAH deri van, al llegar la adolescencia, en trastornos de conducta antisocial, de ahí también la importancia de intervenir cuanto antes haciendo un buen diag nóstico, ya que el pronóstico es más favorable si se empieza el tratamiento adecuado en la infancia.

Aproximación histórica El diagnóstico y tratamiento del TDAH preocupa desde hace mucho. Este trastorno ha recibido otros nombres a lo largo del tiempo, como «disfunción cerebral mínima», «daño cerebral», «reacción hipercinética de la infancia», «hiperactividad» y «trastorno por déficit de atención». La primera vez que se hace referencia de un síndrome que cursa con impulsividad, inquietud y bajo rendimiento es en 1854 cuando un médico alemán, llamado Hoffman, describió estos síntomas. En 1902, el médico inglés George Still hizo la primera descripción sis temática de las características principales del trastorno que se conceptualizaron como «déficit del control moral» (1909), en referencia a las conduc tas sociales transgresoras y rebeldes que presentaban los sujetos afectos. Still argumentó que los síntomas tenían una causa fundamental física y 122

EL TRAST ORNO POR DÉFICIT DE ATEN CIÓN POR HIPERACTIVIDAD

que no se debían a deficiencias intelectuales, educación inadecuada o ambiente familiar negativo y lo catalogó como un trastorno crónico. Durante muchos años se consideró que los niños que padecían hiperac tividad sufrían algún daño cerebral relacionado con un trauma perinatal que nunca se pudo localizar o probar de manera concreta. En el año 1937 Bradley descubrió el efecto positivo de los psicoestimulantes, y trató con benzedrina a niños hiperquinéticos, ya que observó que mejoraban su rendimiento intelectual. En 1966 Clements describió el concepto de «disfunción cerebral mínima» asociado al «trastorno de la conducta y del aprendizaje que expe rimentan niños con una inteligencia normal» y que se relacionó con disfun ciones del SNC (Sistema Nervioso Central). En 1972 Virginia Douglas expuso que el problema principal no era la hiperactividad sino la incapacidad para mantener la atención y controlar la impulsividad, dando mayor importancia a los elementos cognitivos que a los conductuales. Este cambio supuso una vuelta al planteamiento de Still y es la interpretación que actualmente se considera válida como se refleja en los dos sistemas de calificación internacional, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) y el Sistema de Clasifi cación Internacional de los Trastornos Mentales (CIÉ-10). En la actualidad se considera que la causa orgánica del trastorno está relacionada con un problema de neurotransmisión de la corteza prefrontal, siendo ésta una zona que tiene un papel primordial en la planificación y la regulación de la conducta. La experiencia obtenida a través de los años y las nuevas observaciones y descubrimientos sobre las causas, evolución y pronóstico, han hecho posi ble poder precisar diferentes tipos de TDAH. En la cuarta edición del Manual de Diagnóstico y Estadística de los Trastornos Mentales (DSMIV), estos tipos se clasifican de la siguiente forma: CLASIFICACIÓN TD AH

1. Trastorno de bajo nivel de atención o hiperactividad, de tipo predomi nantemente distraído o inatento. 2. Trastorno de bajo nivel de atención o hiperactividad, de tipo predomi nantemente hiperactivo o impulsivo. 3. Trastorno de bajo nivel de atención o hiperactividad, de tipo combinado. 123


EL TRASTO RNO POR DÉFICIT DE ATEN CIÓN POR HIPERACTIVIDAD

La mayoría de los casos diagnosticados actualmente se corresponden con el tipo 2 (impulsivo) y con el tipo 3 (combinado). Los diagnósticos que pertenecen al tipo 1 (distraído) son menos fre cuentes, es difícil saber si objetivamente esta modalidad se presenta menos, o bien, si se consulta menos cuando la hiperactividad no está presente, al ser estos niños mucho más tolerables en referencia a su conducta.

Manifestaciones clínicas Tal como hemos puntualizado al describir el TDAH, los síntomas mayormente observables son: el déficit de atención y de concentración, la impulsividad y la hiperactividad (no aparece siempre). En el esquema 10 se describen conductas y actitudes que definen los síntomas principales:

Características del trastorno

DÉFICIT DE ATENCIÓN Y DE CONCENTRACIÓN

El trastorno por déficit de atención, con hiperactividad o sin ella se caracteriza por un grupo de síntomas entre los que destacan los siguientes:

- Tiene dificultades para - Generalmente actúa sin pensar. mantener la atención mientras realiza una tarea.

SÍNTOMAS DE T D A H

• Nivel de atención y concentración insuficientes. • Impulsividad. • Hiperactividad. Estas manifestaciones se dan con normalidad en cualquier niño, pero en los sujetos que padecen TDAH aparecen con mucha mayor frecuencia e intensidad, ocasionando problemas importantes de aprendizaje y rendi miento escolar, así como también en el ámbito familiar y en el de las rela ciones sociales. Al tratarse de un trastorno de origen neurobiológico las dificultades que ocasiona son crónicas y afectan seriamente el rendimiento intelectual, de manera que, siendo generalmente personas inteligentes quienes lo padecen, los resultados obtenidos no se corresponden con su potencial de inteli gencia. Es importante tener presente que para diagnosticar un posible TDAH es imprescindible que los problemas hayan aparecido antes de los siete años y que se hayan manifestado siempre en más de un ambiente, generalmente en casa y en la escuela.

IMPULSIVIDAD

HIPERACTIVIDAD

- Mueve en exceso los pies y las manos.

- Tiene dificultades para mantener el orden en sus tareas y en sus cosas.

- Responde precipitadamente a las preguntas o bien habla en momentos poco oportunos.

- Le cuesta permanecer quieto en su asiento y se levanta con frecuencia.

- No presta suficiente atención a los detalles.

- Interrumpe a los otros.

- Va de un lugar a otro sin motivo aparente.

- Presenta dificultades para - Tiene dificultades para esperar y para guardar el seleccionar lo principal y turno. lo secundario.

- Corre o salta.

- Generalmente no finaliza las tareas.

- Le cuesta obedecer órdenes porque no ha escuchado con atención.

- Tiene dificultades para jugar tranquilamente.

- Pierde objetos necesarios o los olvida.

- Tiene poca previsión y presenta dificultades para planificar.

- Se mueve en exceso.

- Parece no escuchar cuando se le habla.

- Habla en exceso.

- Tiene dificultades para prestar atención a dos estímulos a la vez.

- Con frecuencia hace ruidos inadecuados con la boca.

- Es olvidadizo. Esquema 10: Síntomas principales que presenta el TDAH.

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EL TRAST ORNO POR DÉFICIT DE ATEN CIÓN POR HIPERAC TIVIDAD

Además pueden presentar otros síntomas como son la necesidad de lla mar constantemente la atención aunque sea de manera inadecuada (llorar, patalear, hacer payasadas, etc.). Con facilidad tienen rabietas y accesos de cólera así como conductas impredecibles, características que dificultan que puedan conservar las amistades. Parecen tener más energía de lo normal, suelen dormir menos horas que los otros niños y raramente manifiestan cansancio físico. Se mueven mucho, tocan todo, se suben a los muebles, no tienen noción de peligro y es fácil que se pongan en situaciones de riesgo. Como es natural, estas conductas agotan a padres y maestros, puesto que han de vigilarlos constantemente y a menudo reñirles. Cuando esto ocurre reaccionan con indiferencia a los castigos y no aprenden de la experiencia. La acumulación de situaciones relacionales negativas y los bajos rendi mientos escolares producen una pérdida importante de autoestima que genera problemas emocionales importantes, como reacciones depresivas, fobia esco lar y desinterés para aprender cosas nuevas, creándose as í un movimiento cir cular de retroalimentación que agrava cada vez más el déficit que padecen.

los problemas que presenta el niño y poder así evaluar hasta qué punto están afectados por las conductas conflictivas y después, en visitas posteriores, hacer entrevistas más estructuradas para recoger toda la información con creta necesaria. Esto puede hacerse con preguntas pautadas por el profesio nal o con cuestionarios estandarizados para evaluar un posible TDAH. Es importante recoger información precisa y específica, bien detallada, que pueda servir luego para un buen diagnóstico diferencial, ya que la semejanza de síntomas con otros cuadros clínicos representa una dificultad nada despreciable a la hora de establecer el diagnóstico. La evaluación directa del niño por el profesional debe incluir:

Observación, evaluación y diagnóstico

La observación del juego libre permite detectar el nivel de atención continuada en una actividad no pautada, así como el nivel de simbolización, capacidad creativa, conflictos emocionales y también la conducta hiperactiva del niño en una situación no dirigida. Con los dibujos de los tests proyectivos, como el HTP, podremos obser var la maduración global intelectual y emocional, el nivel de autoestima, problemas emocionales concretos, problemas de motricidad fina y de dis tribución espacial. El test del dibujo de la familia (Corman) nos permitirá ver cómo se ubica el niño en su entorno familiar y cómo percibe el nivel de conflicto que genera su trastorno en el ambiente familiar. Los tests cognitivos nos permiten conocer el funcionamiento del niño en cuanto a su nivel de atención y el modo de integrar los aprendizajes. Los más utilizados para detectar el TDAH son: WISC (Weschler, 1994), Test de Caras (Thurstone-Yela, 1979), Test de la Figura Compleja de Rey (Rey, 1994), Test de Cancelación Rápida de Figuras (Rudel, Denkla y Borman, 1978), Test de Stroop (1935). El diagnóstico, para ser fiable, debe apoyarse en resultados concordan tes obtenidos de diferentes fuentes desde una perspectiva multidisciplinaria. Los datos obtenidos por los especialistas de distintas áreas (pediatras, psi cólogos, neurólogos, psiquiatras infantiles, etc.) conjuntamente con la

Es muy importante tener en cuenta la edad y el momento evolutivo del niño para establecer un diagnóstico acertado. En los niños muy pequeños es normal observar conductas hiperactivas debido a la dificultad propia de su edad para fijar la atención. Pasados los dos primeros años es cuando pueden empezar a notarse diferencias significativas entre la evolución normal de un niño movido y la conducta de otro con un posible TDAH. Para precisar el valor de los síntomas es imprescindible la observación directa de la conducta del niño. Muchas veces éste se comporta menos abiertamente en la consulta del profesional y es posible que ciertos sínto mas no puedan verse con claridad. Por esto es también imprescindible la información que se obtiene en las entrevistas clínicas con los padres y con los maestros, así como con otras personas que atiendan al niño con frecuencia (abuelos, pediatras, cuidado res, monitores, etc.). Las entrevistas con la familia y los maestros pueden plantearse de manera abierta primero para que éstos puedan expresar espontáneamente 126

EVALUACIÓN

1. La observación del juego libre. 2. Tests proyectivos. 3. Tests de evaluación cognitiva.

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ELTRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN POR HIPERACTIVIDAD


información aportada por familiares y maestros deben converger en un diagnóstico común que recoja y demuestre una cantidad significativa de los síntomas básicos que conforman el TDAH.

Diagnósticos diferenciales Para diagnosticar correctamente un TDAH es imprescindible tener en cuenta los diagnósticos diferenciales posibles, ya que se parece o puede encontrarse asociado a otros procesos patológicos. Además de conocer los síntomas deben distinguirse éstos de otros cua dros para evitar diagnósticos confusos o erróneos. Es importante especificar el diagnóstico principal de otros posibles tras tornos asociados, ya que los tratamientos necesarios pueden diferir. En el siguiente cuadro podemos observar los trastornos más frecuente mente asociados al TDAH: TRASTORNOS MÁS VINCULADOS AL TD A H • Trastorno oposicionista. • Trastorno de conducta o trastorno disocial de personalidad. • Trastornos del aprendizaje. • Trastornos de lenguaje.

TRASTORNOS CON MENOR INCIDENCIA • Trastornos por ansiedad. • Depresión. • Enfermedad de Gilles de la Tourette.

Esquema II: Trastor nos frecuentes asociados al TD AH

1. El trastorno oposicionista desafiante se caracteriza por el manteni miento de una conducta hostil, desafiante y oposicionista con los padres, maestros y con cualquier persona que represente autoridad. Un número considerable de niños que padecen TDAH presenta un trastorno oposicio nista asociado. Es un problema que suele empezar a mostrarse en casa, luego en la escuela y con el tiempo se va ampliando a otros ambientes sociales hasta convertirse en una conducta habitual y continua. 2. El trastorno de conducta o trastorno disocial de personalidad se pre senta con un patrón recurrente de comportamientos transgresores de las 128

normas y de la autoridad. No tienen en cuenta los derechos básicos de los otros y no reconocen el daño que ocasionan con su conducta. Estos niños pueden realizar actos que conlleven daños físicos para otras personas o ani males, así como amenazas para conseguir lo que quieren. Son frecuentes las conductas delictivas: agresiones, robos, daño a la propiedad, fraudes y vio laciones de las normas. Este trastorno tiene un mal pronóstico y en la mayo ría de los casos puede desembocar en conductas delictivas adultas. 3. Los trastornos del aprendizaje son muy frecuentes en niños afectos de TDAH, ya que los problemas de atención dificultan en sobremanera un buen rendimiento escolar. Son numerosos los niños que padecen TDAH y que nece sitan refuerzo escolar continuado, programas de educación especial y adapta ción curricular, así como repetir cursos. Las dificultades se centran sobre todo en el acceso al léxico, la comprensión, las matemáticas y la escritura.

4. Los trastornos de lenguaje asociados al TDAH también son frecuentes incidiendo sobre todo en los trabajos lingüísticos, la poca adaptación del léxico a situaciones concretas y la escasa habilidad narrativa. 5. Trastornos por ansiedad: Puede resultar difícil diferenciar la falta de atención primaria de un TDAH de la falta de atención secundaria inducida por un estado de elevada ansiedad. La ansiedad en la infancia se presenta me diante estados fóbicos y miedos a situaciones concretas y también como an siedad de separación, que es el miedo que tiene el niño para separarse de sus padres y de personas a las cuales se siente apegado afectivamente. El trata miento indicado es psicoterapéutico y el trastorno tiene muy buen pronóstico. 6. Depresión: Los problemas de aprendizaje, el bajo rendimiento escolar y las constantes situaciones de conflicto relacional por las conductas hiperactivas pueden provocar en algunos niños que padecen TDAH baja autoes tima, desilusión, escaso interés por el entorno y otros síntomas de cariz depresivo. Sin embargo una depresión infantil que curse realmente como tal produce síntomas de intensa preocupación, tristeza, aislamiento y un cam bio radical en la relación social y escolar con retraimiento y bajos resulta dos académicos. Si realmente coexisten una depresión con un TDAH debe tratarse pri mero el trastorno depresivo y cuando se normalice el estado afectivo abor dar el tratamiento del TDAH. 129

EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN POR HlPERACTIVIDAD


7. Enfermedad de Gilíes de la Tourette: Este síndrome se caracteriza por la presencia de tics de fuerte intensidad, sonidos guturales y coprolalia. Existe una mayor frecuencia de esta enfermedad en sujetos que padecen TDAH o bien trastornos obsesivo-compulsivos. La enfermedad de Gilíes de la Tourette es la patología neurológica más asociada al TDAH y aproximadamente la mitad de los sujetos que la pade cen sufren también un TDAH.

Relaciones familiares y sociales El entorno familiar del niño no es la causa de que padezca un TDAH, pero sí que es significativo para la evolución y el pronósti co de este trastorno. La interacción entre un ambiente familiar difícil y las conductas carac terísticas del TDAH produce un agravamiento de éstas y compromete el margen de evolución positiva que tiene el TDAH cuando se puede tratar adecuadamente. El componente genético del TDAH posibilita con bastante frecuencia la coexistencia de más de un miembro familiar, generalmente el padre y alguno de los hijos por la mayor incidencia del TDAH en los varones, que sufre el trastorno, con los problemas de relación y convivencia que se deri van de tal situación. La dosis de paciencia y serenidad necesarias para tratar a un niño afecto de TDAH se verá muy disminuida si uno de los padres es un TDAH residual con el consecuente aumento de riñas, discusiones, falta de límites y normas, etc., y también con la posibilidad de enfrentamiento entre los padres al valorar la situación de diferente modo. El niño que padece un TDAH es un niño de crianza difícil que general mente provoca mucha tensión afectiva en la madre, por el apego excesivo que tienen este tipo de niños hacia la figura materna, debido a su inseguridad y baja autoestima, y que pone a menudo la autoridad y la capacidad de resisten cia de la madre al límite. En estas situaciones, si el padre no puede asumir con claridad su papel de mantener los límites y preservar a la madre de las con ductas disruptivas del hijo, sin por supuesto, ponerse en contra de éste, la situación familiar derivará fácilmente en el caos. Es frecuente entonces, que los padres se autoinculpen o se culpabilicen mutuamente por no poder con trolar con éxito la dinámica de desencuentros que se genera. Informar a los padres de que la raíz del problema está causada por un desorden neuro-químico ayuda mucho a paliar sentimientos de culpa y a buscar soluciones más 130

objetivas. También se producen conflictos con los hermanos ya que el niño con TDAH acapara el tiempo y la atención de los padres en sobremanera, tanto por la vigilancia que éstos se ven obligados a hacer debido a las con ductas del niño como por la cantidad de tiempo que deben dedicarle en casa y también llevándolo a las consultas de los especialistas. Esta dedicación extra puede producir sentimientos de celos en los hermanos que se sienten menos atendidos y eso provoca en los padres la tensión suplementaria de tener en cuenta la reacción emocional de los otros hijos y de procurar contrarrestar los muchos momentos que deben dedicar al hijo que padece TDAH. Como se ve no es nada fácil convivir con un trastorno por TDAH y toda la ayuda y asesoramiento que los padres puedan recibir de los profesionales puede ser de gran eficacia para evitar que la familia se sature emocional e intelectualmente con el problema. También a nivel social estos niños generan muchos conflictos en los medios habituales que frecuentan (escuela, ludotecas, clubes deportivos, casas de familiares y amigos, etc.). Es importante que las personas destina das a cuidar de estos niños o que se relacionen con frecuencia con ellos sean informadas por la familia del problema que éstos padecen, para que así sus respuestas y posibles reacciones ante la conducta del niño sean adecua das y no contribuyan a complicar más la situación.

Evolución del trastorno en las diferentes etapas del desarrollo Infancia Los niños diagnosticados de TDAH suelen haber sido bebés muy inquietos, con dificultades importantes para dormir y adaptarse a pautas horarias. Sus madres recuerdan esta etapa como agotadora. A partir de los dos o tres años manifiestan actitudes oposicionistas más intensas que de las habituales, en niños de esta edad. Suelen lastimarse a menudo porque no aprenden de la experiencia ni tampoco escuchan las advertencias de los adultos. Así, se va conformando uno de los rasgos típi cos del TDAH: la impulsividad. Las dificultades para adaptarse a los cambios y la baja tolerancia a la frustración desconciertan a los padres que tienden a aplicar normas dema siado permisivas o por el contrario excesivamente rígidas.

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De los tres a los cinco años los niños reproducen en la escuela las conduc tas que ya eran habituales en casa: desobedecer las normas, rabietas despro porcionadas, dificultad para relacionarse y para las actividades grupales. Pue den reaccionar agresivamente con los otros niños, con el consiguiente rechazo por parte de éstos. Se inician así las dificultades para interactuar positivamente con el ambiente que en etapas posteriores serán tan llamativas en ellos. A partir de los seis años es cuando se ponen de relieve con claridad los problemas que ocasiona el TDAH, pues en la escuela se evidencian los con flictos de relación social y las dificultades de aprendizaje. Los maestros detectan enseguida las conductas difíciles de estos niños y suele ser el aviso de la escuela a los padres el motivo que ocasiona las prime ras consultas a profesionales, ya que las conductas disruptivas en niños más pequeños suelen asociarse a la inmadurez propia de la edad y no es frecuente que se consulte por ellas. Ya en esta etapa pueden aparecer conductas antiso ciales como pequeños robos, destrucción de material escolar o agresiones físicas a compañeros que indican la coexistencia de otro trastorno asociado. También en la etapa escolar, y debido a la comparación que hace el niño entre su rendimiento escolar y el obtenido por la mayoría de sus compañe ros, es cuando la frustración por los malos resultados y el daño narcisista que ello ocasiona producen un deterioro de su autoestima, que en muchos casos lo lleva a convencerse de que es totalmente inepto par a estudiar. Se cae así en un círculo vicioso en que el niño se desinteresa de algo que le produce frustración y ese desinterés provoca peor rendimiento y más frus tración todavía. Muchas veces también intentan llamar la atención y desta car aumentando las conductas conflictivas y desarrollando roles q ue les den una «fama especial», por ejemplo: atreverse a riesgos y desafíos que ponen en peligro su integridad física, hacer payasadas, atreverse a plantar cara a los maestros, decir palabras soeces, etc. Estos comportamientos agravan más su relación, ya comprometida, con el aprendizaje y el entorno escolar. Muchas de estas conductas asociadas son «huidas hacia delante» para negar sentimientos depresivos resultantes de los fracasos recurrentes.

Adolescencia Durante el período de la adolescencia los conflictos propios de esta etapa, debidos a los importantes cambios y duelos que el adolescente debe afrontar, se viven con más desorden y dramatismo si el adolescente padece 132

EL TRASTO RNO POR DÉFICIT DE ATEN CIÓN POR HIPERA CTIVIDAD

un TDAH y arrastra desde la niñez una acumulación de problemas y fraca sos en el ámbito personal, familiar y escolar. La vulnerabilidad propia del adolescente que propicia conductas de riesgo junto a la iniciación, muchas veces precoz, en posibilidades y expe riencias nuevas (relaciones sexuales, consumo de alcohol y drogas, conduc ción), adquiere un considerable factor de riesgo añadido en sujetos afectos de TDAH, en especial en aquellos que también presenten predisposición para padecer un trastorno de conducta. La rebeldía natural del adolescente y los rasgos oposicionistas tan intensos propios del TDAH dificultan el abordaje terapéutico porque el adolescente puede vivirlo como una forma de sometimiento a la autoridad. Por eso, es tan importante que el problema que representa el padecer un TDAH sea tratado terapéuticamente antes de iniciarse la adolescencia, por que así ya se ha experimentado el tratamiento como algo que ayuda y es más probable que el adolescente acceda a su continuación.

Edad adulta En la vida adulta el TDAH se presenta como una afección residual. Para un diagnóstico fiable de este trastorno en un adulto es imprescindible que la sintomatología esté presente desde la infancia, tanto si ha recibido tratamiento por esta cuestión o no, y que se haya mantenido presente a lo largo de su vida, evidenciando la cronicidad del trastorno y su componente neuroquímico. Los síntomas observables en la edad adulta que indican la posibilidad de un TDAH residual son los siguientes: -

Trastornos de la atención. Impulsividad. Dificultades de organización. Hiperactividad. Alteraciones en la conducta social y laboral. Problemas importantes en las relaciones interpersonales. Trastornos de la afectividad. Intolerancia al estrés.

Padecer un TDAH residual afecta el conjunto de las actividades vitales y tiene repercusiones negativas importantes en la vida familiar, social y 133


laboral así como en la capacidad de autoestima del sujeto afecto, que se encuentra bastante disminuida. Los adultos con TDAH residual son menos capaces de organizar positi vamente sus tareas cotidianas, de relacionarse bien con sus hijos, de distri buir su dinero, de conservar su trabajo y normalmente presentan un nivel de conocimientos más bien bajo debido a las muchas dificultades de aprendi zaje que han sufrido.

Tratamiento. Abordaje multidisciplinar La complejidad de un trastorno como es el TDAH requiere la mayo ría de las veces un abordaje multidisciplinar que garantice un control efi caz y un tratamiento adecuado de todos los aspectos que componen el trastorno. Se debe empezar por plantear la necesidad de un diagnóstico completo que será lo que va a permitir valorar qué áreas deben ser tratadas y de qué manera. La complejidad del tratamiento requerido puede hacer que deban coexistir la administración de fármacos y el tratamiento psicoterapéutico, así como el asesoramiento psicológico para los padres y muchas veces también debe apli carse un tratamiento psicopedagógico para las dificultades de aprendizaje. Puede ser útil asimismo un tratamiento logopédico si existen unas difi cultades específicas de lenguaje propiciadas por el TDAH que hagan nece sario añadir esta ayuda concreta. Ya en las décadas de los años 40, 50 y 60 se experimentó largamente el uso de estimulantes para tratar a los niños afectos de hiperactividad. La experiencia acumulada en este campo ha permitido constatar, a través de los diversos estudios para analizar resultados, que el uso de psicoestimulantes mejoraba de forma significativa la sintomatología del TDAH. El fármaco de este género más estudiado y con cuyos resultados se ha podido establecer un criterio de idoneidad es el Metilfenidato, la adminis tración del cual ha aumentado considerablemente en la última década en comparación con otros fármacos semejantes. Aún no se conoce con exactitud el lugar específico, dentro del SNC, en que actúan los psicoestimulantes. La teoría de que potencian el nivel de activación convive y se complementa con la creencia de que ejercen una acción homeostática que favorece la autorregulación del SNC, que en el 134

ELTRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN POR HIPERACTIVIDAD

TDAH está descompensada por el desequilibrio neuroquímico entre el sis tema cortical y el subcortical, y ese desequilibrio favorece síntomas como la impulsividad y la desconcentración. Los psicoestimulantes son fármacos simpaticomiméticos parecidos a las catecolaminas endógenas, actúan a nivel del núcleo estriado y las conexiones entre las regiones órbito-frontal y límbicas, favoreciendo la conexión entre ellas. Complementando el tratamiento farmacológico y atendiendo a las necesidades específicas de cada caso, casi siempre es indispensable la inter vención del psicólogo y/o del psicopedagogo para trabajar la recuperación de los aspectos emocionales afectados así como los déficits de aprendizaje derivados del trastorno. La indicación de psicoterapia es primordial en los niños que sufren una disminución de su autoestima y se sienten diferentes y acomplejados a causa de sus problemas. En ella se ofrecerá un espacio para que el niño pueda organizar su pensamiento y pueda establecer una mejor percepción de sí mismo. También es muy importante el refuerzo del aprendizaje para evitar el fracaso escolar tan frecuente en estos niños.

Orientaciones para padres y profesionales Las dificultades que presenta un niño con TDAH repercuten en su auto estima y en la de sus padres, que ven frustradas sus esperanzas de tener un hijo brillante en los estudios y capaz de evolucionar sin muchos conflictos. Es difícil para los padres aceptar un niño con TDAH tal cual es y sin embargo es necesario que puedan hacerlo para actuar correctamente y así reducir los efectos negativos que provocan las conductas hiperactivas. Existen algunas ideas orientativas para que los padres puedan reaccio nar adecuadamente en situaciones de conflicto o bien poder prevenir que ocurran estas situaciones. Algunas de estas directrices son las siguientes: 1. Las órdenes y normas deben ser simples y claras. 2. Los planteamientos deben ser concretos y específicos. 3. Cuando se hable al niño debe producirse también contacto visual. 4. No deben darse demasiadas instrucciones a la vez. 5. Si es necesario deben repetirse las instrucciones y pedir al niño que las repita también para asegurarse de que ha escuchado y compren dido. 135


6. Cuando se hable al niño debe haber un ambiente tranquilo, sin rai dos ni interferencias (TV, radio, música, etc.). 7. Los hábitos cotidianos deben estar tan organizados como sea posible. 8. Nunca se debe recurrir al castigo físico. Esto sólo produce resenti miento y agrava la comunicación. 9. Si el niño se comporta mal debe quedarse aislado en su habitación o en un lugar semejante para que se tranquilice. Debe decírsele que no es un castigo sino un método para rebajar la excitación. 10. Una acumulación de castigos hace que pierdan eficacia y que la autoestima del niño quede muy mermada al verse castigado con tanta frecuencia. 11. Deben hacerse valer los resultados positivos y los logros que el niño consigue para que entienda que también puede hacer cosas correcta mente. 12. Debe premiarse no sólo los resultados positivos sino también el esfuerzo y la intención que ha puesto el niño de su parte. 12. No se debe proteger a los niños de las consecuencias de sus con ductas conflictivas pues así ellos no aprenden a controlarlas. 14. Debe permitirse a los hijos que aprendan de la experiencia aunque sea por medio de situaciones negativas. 15. Deben proporcionársele al niño pautas y ayudas concretas que le enseñen a organizarse y a responsabilizarse de sus cosas y sus tareas. Así mismo sucede con los maestros, ya que éstos suelen ser las perso nas que más horas pasan con el niño diariamente durante el curso escolar. Este hecho hace que puedan conocer bien no sólo las capacidades cognitivas del niño sino también su personalidad. La ayuda que puede prestar un maestro a un niño con TDAH es suma mente importante y valiosa, tanto para detectar un diagnóstico precoz como en la manera de tratarlo en clase y de ayudarlo a adaptarse a la escuela. Algunas ideas que pueden ser de utilidad para los maestros son las que se exponen a continuación:

EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN POR HIPERACTIVIDAD

3. Deben fragmentarse las tareas si son demasiado largas para no satu rar el nivel de atención. 4. Las tareas para los niños con TDAH deben ser cortas y simples. 5. En las tareas debe especificarse al niño qué es lo principal y qué es lo accesorio si él no sabe distinguirlo. 6. El niño debe sentarse en la primera fila para poder controlar si presta atención o se ha perdido. También para controlar su con ducta. 7. Si es necesario sacar al niño fuera de clase para rebajar el nivel de excitación debe hacerse, pero no como un castigo. 8. No debe avergonzarse ni humillar al niño con TDAH con comenta rios que rebajen su autoestima, ya que no se modificará su conducta y aún estará más perdido y desanimado. En resumen, insistimos en la importancia de la detección precoz del TDAH dadas las implicaciones que tiene en la evolución emocional y en el aprendizaje del niño. Cuanto antes se detecte y diagnostique el problema también se podrá aplicar el tratamiento adecuado para cada sujeto afecto, que como hemos mencionado anteriormente requerirá ser un tratamiento multidisciplinar en la mayoría de los casos. También queremos insistir en que son problemas de resolución lenta y necesitan tratamientos prolongados que pueden durar varios años. Estas condiciones demandan mucha paciencia y colaboración por parte de las familias implicadas y de todas las personas responsables de alguna forma de estos niños. Sólo así podremos asegurarnos de conseguir resulta dos positivos y duraderos.

1. Debe mantenerse el orden y la rutina en clase y las normas deben ser detalladas con claridad. 2. Debe llamarse la atención al niño cuando no siga el orden y las nor mas pero también debe reconocérsele el esfuerzo y el logro cuando lo haga bien. 136

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El Aprendizaje y Sus Trastornos

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