PRESENTASI KASUS ENDOMETRIOSIS Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul
Disusun Oleh: Lisa Nilamsari / 20080300!"
Dia#u$an Ke%a&a : Dr' &r' ('M'A' Ashari) S%'O*+K,
SM- O.STETRI *INEKOLO*I RSUD PANEM.A(AN SENOPATI .ANTUL 202
ENDOMETRIOSIS
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik Di Bagian Ilmu Obstetri dan Ginekologi RSUD Panembahan Senopati Bantul
Disusun Oleh: Lisa Nilamsari 20080300!"
Telah &iseu#ui leh: D$er Pen1u#i
Dr' &r' ('M' An Ashari) S%O* +K,
.A. I PENDA(ULUAN
A' LATAR .ELAKAN*
ndometriosis adalah suatu keadaan dimana jaringan endometrium yang masih ber!ungsi terdapat di luar ka"um uteri# $aringan ini terdiri atas kelenjar%kelenjar dan stroma# Bila jaringan endometium terdapat di dalam miometrium dissbut adenomiosis# ndometriosis paling sering ditemukan pada &anita yang melahirkan di atas usia '( tahun disertai dengan gejala menoragia dan dismenorea yang progresi!# Sebagian besar susunan endometriosis terdapat dipel"is yaitu o"arium) peritoneum) ligamentum utero sakral) ka"um douglasi dan septum rekto "aginal# *okasi yang paling sering adalah para organ dalam pel"is dan peritoneum# ndometriosis dipengaruhi oleh hormon estrogen dan progesteron yang se+ara periodik mengalami perdarahan dan jaringan sekitarnya mengalami in!lamasi dan pelekatan# ndometriosis sering ditemukan pada &anita usia produkti!) namun terdapat juga pada remaja dan &anita pas+a menopause yang mendapat terapi hormonal# Menurut $a+ob ,-((./) angka kejadian endometriosis di 0ndonesia belum dapat diperkirakan karena belum ada studi epidemiologik# 1api) dari data yang ada di rumah sakit) angkanya berkisar antara 2')3 % 34)56 pada kelompok in!ertilitas# Bila presentase tersebut dikaitkan dengan jumlah penduduk sekarang) maka di 0ndonesia diperkirakan ada sekitar 2' juta penderita endometriosis pada &anita usia produkti!# Pada &anita yang dilakukan laparoskopi diagnostik) ditemukan endometriosis sebanyak (%5'67 pada kelompok &anita dengan in!ertilitas yang belum diketahui penyebabnya ditemukan endometriosis sebanyak .(%8(67 sedangkan pada kelompok &anita dengan in!ertilitas primer ditemukan endometriosis sebanyak -56#
.' ETIOPATOLO*I
1eori tentang terjadinya endometriosis adalah sebagai berikut: ' Teri rer1ra&e mensruasi
1eori pertama yaitu teori retrograde menstruasi) juga dikenal sebagai teori implantasi jaringan endometrium yang "iable ,hidup/ dari Sampson# 1eori ini didasari atas ' asumsi: a# 1erdapat darah haid berbalik mele&ati tuba !alopii 9asil penelitian dengan laporoskopi ditemukan darah haid dalam +airan peritoneum pada .5%4(6 &anita dengan tuba !alopii paten saat menstruasi# b# Sel%sel endometrium yang mengalami re!luks tersebut hidup dalam rongga peritoneum +# Sel%sel endometrium yang mengalami re!luks tersebut dapat menempel ke peritoneum dengan melakukan in"asi) implantasi dan proli!erasi# 2' Teri mea%lasia selmi$
1eori ini pertama kali diperkenalkan pada abad ke%-( oleh Meyer# 1eori ini menyatakan bah&a endometriosis berasal dari perubahan metaplasia spontan dalam sel%sel mesotelial yang berasal dari epitel soelom ,terletak dalam peritoneum dan pleura/# Perubahan metaplasia ini dirangsang sebelumnya oleh beberapa !aktor seperti in!eksi) hormonal dan rangsangan induksi lainnya# 1eori ini dapat menerangkan endometriosis yang ditemukan pada laki%laki) sebelum pubertas dan gadis remaja) pada &anita yang tidak pernah menstruasi) serta yang terdapat di tempat yang tidak biasanya seperti di pel"ik) rongga toraks) saluran ken+ing dan saluran pen+ernaan) kanalis inguinalis) umbilikus) dimana !aktor lain juga berperan seperti transpor "askular dan lim!atik dari sel endometrium# 3' Teri rans%lanasi lan1sun1
1ransplantasi langsung jaringan endometrium pada saat tindakan yang kurang hati%hati seperti saat seksio sesaria) operasi bedah lain) atau perbaikan episiotomi) dapat mengakibatkan timbulnya jaringan endometriosis pada bekas parut operasi dan pada perineum bekas perbaikan episiotomi tersebut#
"' Teri 1enei$ &an imun
Semua teori diatas tidak dapat menja&ab kenapa tidak semua &anita yang mengalami haid menderita endometriosis) kenapa pada &anita tertentu penyakitnya berat) &anita lain tidak) dan juga tidak dapat menerangkan beberapa tampilan dari lesi# Penelitian tentang genetik dan !ungsi imun &anita dengan endometriosis dan lingkungannya dapat menja&ab pertanyaan diatas# ndometrosis 3%. kali lebih sering ditemukan pada hubungan keluarga ibu dan anak dibandingkan populasi umum) karena endometriosis mempunyai suatu dasar genetik# Matriks metaloproteinase ,MMP/ merupakan enim yang menghan+urkan matriks ekstraseluler dan membantu lepasnya endometrium normal dan pertumbuhan endometrium baru yang dirangsang oleh estrogen# 1ampilan MMP meningkat pada a&al siklus haid dan biasanya ditekan oleh progesteron selama !ase sekresi# 1ampilan abnormal dari MMP dikaitkan dengan penyakit%penyakit in"asi! dan destrukti!# Pada &anita yang menderita endometriosis) MMP yang disekresi oleh endometrium luar biasa resisten terhadap penekanan progesteron# 1ampilan MMP yang menetap didalam sel%sel endometrium yang terkelupas dapat mengakibatkan suatu potensi in"asi! terhadap endometrium yang berbalik arah sehingga menyebabkan in"asi dari permukaan peritoneum dan selanjutnya terjadi proli!erasi sel# Pada penderita endometriosis terdapat gangguan respon imun yang menyebabkan pembuangan debris pada darah haid yang membalik tidak e!ekti!# Makro!ag merupakan bahan kun+i untuk respon imun alami) bagian sistem imun yang tidak antigen%spesi!ik dan tidak men+akup memori imunologik# Makro!ag mempertahankan tuan rumah melalui pengenalan) !agositosis) dan penghan+uran mikroorganisme yang jahat dan juga bertindak sebagai pemakan) membantu untuk membersihkan sel apoptosis dan sel%sel debris# Makro!ag mensekresi berbagai ma+am sitokin) !aktor pertumbuhan) enim dan prostaglandin dan membantu !ungsi%!ungsi !aktor diatas disamping merangsang pertumbuhan dan proli!erasi tipe sel yang lain# Makro!ag terdapat dalam +airan peritoneum normal dan jumlah serta akti!itasnya meningkat pada &anita dengan endometriosis# Pada penderita endometriosis) makro!ag yang terdapat di peritoneum dan monosit yang beredar terakti"asi sehingga penyakitnya berkembang melalui sekresi !aktor pertumbuhan dan sitokin yang
merangsang proli!erasi dari endometrium ektopik dan menghambat !ungsi pemakannya# ;atural killer juga merupakan komponen lain yang penting dalam proses terjadinya endometriosis) akti!itas sitotoksik menurun dan lebih jelas terlihat pada &anita dengan stadium endometriosis yang lanjut# ' -a$r En&$rin
Perkembangan dan pertumbuhan endometriosis tergantung kepada estrogen ,estrogen%dependent disorder/# Penyimpangan sintesa dan metabolisme estrogen telah diimplikasikan dalam patogenesa endometriosis#
Biosinteis estrogen &anita pada usia reproduksi Kista endometriosis dan susukan endometriosis diluar o"arium menampilkan kadar aromatase yang tinggi sehingga dihasilkan estrogen yang tinggi pula# Dengan kata lain) &anita dengan endometriosis mempunyai kelainan genetik dan membantu perkembangan produksi estrogen endometrium lokal# Disamping itu) estrogen juga dapat merangsang akti!itas siklooksigenase tipe%- lokal ,=O>%-/ yang membuat prostaglandin ,PG/-) suatu perangsang poten terhadap aromatase dalam sel stroma yang berasal dari endometriosis) sehingga produksi estrogen berlangsung terus se+ara lokal#
4' KLASI-IKASI
Klasi!ikasi tingkat endometriosis didasarkan pada Reised !meri"an #ertility So"iety $!#S% yang diperbaharui# Pembagian ini berdasarkan permukaan) ukuran) dan
kedalaman implantasi o"arium dan peritoneum# ;amun) kelemahan pembagian ini adalah derajat beratnya klasi!ikasi endometriosis tidak selalu merujuk beratnya derajat nyeri yang ditimbulkan ataupun e!ek in!ertilitasnya#
1abel 2# Klasi!ikasi tingkat endometriosis berdasarkan Reised !meri"an So"iety &lassi'i"ation o' (ndometriosis
1abel 2# $ika ujung !imbria tuba ?allopii tertutup sempurna) penilaian densitas menjadi 23# Dalam hal ini) permukaan uterus disebut peritoneum#
!meri"an So"iety 'or Reprodu"tie Medi"ine Reised &lassi'i"ation o' (ndometriosis
"aluasi lengkap penilaian endometriosis dilakukan searah jarum jam atau berla&anan arah jarum jam# Saat melakukan pemeriksaan panggul) perhatikan penomoran) ukuran) lokasi implantasi endometriosis) plak) endometrioma) dan atau perlekatan#
Misalnya) terdapat 5 implantasi super!isial peritoneum berukuran ()5 +m ,total -)5 +m/ maka penilaiannya adalah -# D' *E5ALA KLINIS
2# Dismenorea ;yeri haid yang disebabkan oleh reaksi peradangan akibat sekresi sitokin dalam rongga peritoneum) akibat perdarahan lo+al pada sarang endometriosis dan oleh adanya in!iltrasi endometriosis ke dalam syara! rongga panggul# -# ;yeri Pel"ik
abnormal) dan lonjakan *9 dini#
E' DIA*NOSIS
2# Ultrasonogra!i ,USG/ USG hanya dapat digunakan untuk mendiagnosis endometriosis ,kista endometriosis/ A2 +m) tidak dapat digunakan untuk melihat bintik%bintik endometriosis ataupun perlengketan# -# Pemeriksaan serum =< 2-5 Serum =< 2-5 adalah pertanda tumor yang sering digunakan pada kanker o"arium# Pada endometriosis juga terjadi peningkatan kadar =< 2-5# ;amun) pemeriksaan ini mempunyai nilai sensiti"itas yang rendah# =< 2-5 juga dapat digunakan sebagai monitor prognosti+ pas+aoperati! endometriosis# Bila nilainya tinggi berarti prognosti+ kekambuhannya tinggi# '# Bedah *aparoskopi *aparoskopi merupakan alat diagnosti+ baku emas untuk mendiagnosis endometriosis# *esi akti! yang baru ber&arna merah terang) sedangkan lesi akti! yang sudah lama ber&arna merah kehitaman# *esi nonakti! terlihat ber&arna putih dengan jaringan parut# Biasanya isinya ber&arna +oklat yang disebut dengan kista +oklat# @# Pemeriksaan Patologi
ndometriosis bisa diterapi dengan medikamentosa dan atau pembedahan# Pengobatan endometriosis juga bertujuan untuk menghilangkan nyeri dan atau memperbaiki !ertilitas# 2# ndometriosis dan sub!ertilitas
%-# ndometriosis juga dapat menyebabkan sub!ertilitas melalui
peningkatan jumlah sperma yang terikat ke epitel ampula sehingga mempengaruhi interaksi sperm%endosalpingeal# Pemberian medikamentosa pada endometriosis minimal atau sedang tidak terbukti meningkatkan angka kehamilan# ndometriosis sedang sampai berat harus dioperasi# Pilihan lainnya untuk mendapatkan kehamilan adalah inseminasi intrauterine) supero"ulasi) dan !ertilisasi in"itro# Pada suatu penelitian +ase%+ontrol) rata%rata kehamilan dengan injeksi sperma intrasitoplasmik tidak dipengaruhi oleh kehadiran endometriosis# *ebih jauh) analisis lainnya menunjukkan peningkatan kejadian kehamilan akibat !ertilisasi in "itro dengan preterapi endometriosis tingkat ' dan @ dengan agonis gonadotropin%releasing hormone ,GnR9/# -# 1erapi 0nter"al Beberapa peneliti per+aya bah&a endometriosis dapat ditekan dengan pemberian pro!ilaksis berupa kontrasepsi oral kombinasi berkesinambungan) analog GnR9) medroksiprogesteron) atau danaol sebagai upaya untuk meregresi penyakit yang asimtomastik dan mengatasi !ertilitas subsekuen#
siklus !olli+le%stimulating hormone ,?S9/ dan luteiniing hormone ,*9/ dan men+egah steroidegenesis di korpus luteum# '# 1erapi Bedah 1erapi Bedah bisa diklasi!ikasikan menjadi terapi bedah konser"ati! jika !ungsi reproduksi berusaha dipertahankan) semikonser"ati! jika kemampuan reproduksi dikurangi tetapi !ungsi o"arium masih ada) dan radikal jika uterus dan o"arium diangkat se+ara keseluruhan# Usia) keinginan untuk memperoleh anak lagi) perubahan kualitas hidup) adalah hal%hal yang menajdi pertimbangan ketika memutuskan suatu jenis tindakan operasi# Bagi pasien yang in!ertil) atau pasien yang tidak berespon dengan terapi konser"ati!) terapi bedah merupakan pilihan# Pembedahan terbagi atas terapi bedah de!initi!) konser"ati! dan semi konser"ati!# a# 1erapi bedah de!initi! meliputi histerektomi total dengan sal!ingo%oo!erektomi bilateral# Setelah pembedahan de!initi"e dilakukan) pasien diberikan terapi sulih hormone , +ormone Repla"ement ,heraphy/# b# 1erapi bedah konser"ati! bertujuan untuk mengembalikan posisi anatomi panggul) mengangkat semua lesi endometriosis yang terlihat dan melepaskan perlengketan perituba dan perio"arian yang menjadi sebab timbulnya gejala nyeri dan mengganggu transportasi o"um# Pendekatan laparoskopi adalah metode pilihan untuk mengobati endometriosis se+ara konser"ati!#
kehamilan pada kasus in!ertilitas yang berhubungan dengan endometriosis# Untuk dismenorhea yang hebat dapat dilakukan neurektomi presakral# Bundel sara! yang dilakukan transeksi adalah pada "ertebra sakral 000) dan bagian distalnya diligasi# )aparos"opi" Uterine -ere !blation ,*U; berguna untuk mengurangi gejala
dispareunia dan nyeri punggung ba&ah# Untuk pasien dengan endometriosis sedang) pengobatan hormonal adju"ant postoperati"e e!ekti! untuk mengurangi nyeri tetapi tidak ada bere!ek pada !ertilitas#
*' DIA*NOSIS .ANDIN*
ndometriosis dapat mengalami rekurensi ke+uali telah dilakukan dengan histerektomi dan oo!orektomi bilateral#
.A. II PRESENTASI KASUS
A' IDENTITAS PASIEN
;o RM
: @. '( .8
;ama
: ;y# P
Umur
: @@ tahun
: 1egalKenongo) 1irtonirmolo) Kasihan
: 0slam
Pekerjaan
: 0bu rumah tangga
Paritas
: P2<(
1anggal masuk RS: -5 September -(2Ruang pera&atan :
: Pasien merasa ada benjolan di perut sejak lama
2' Keluhan Tam6ahan
:%
3' Ri7aa Pena$i Se$aran1 :
Seorang pasien P'<( usia @@ tahun masuk melalui UGD RSUD Panembahan Senopati Bantul dengan memiliki kista o"ari) namun tidak merasakan adanya keluhan yang bermakna# B
%
Ri&ayat obstetri 0 ) --(() -- thn) normal
%
Ri&ayat pernikahan: Menikah 2C dengan suami sekarang
%
Ri&ayat menstruasi: 1eratur) tidak nyeri saat menstruasi) siklus -8 hari) lama haid sekitar . hari
%
Ri&ayat
%
Ri&ayat pemeriksaan USG: ,/
%
Ri&ayat operasi: ,%/
' Ri7aa Pena$i Dahulu
%
Ri&ayat alergi: disangkal
%
Ri&ayat gangguan menstruasi: disangkal
%
Ri&ayat perdarahan selama kehamilan: disangkal
%
Ri&ayat keputihan: ,/
%
Ri&ayat penyakit paru%paru) tekanan darah tinggi ,9ipertensi/) DM: disangkal
!' Ri7aa Pena$i Keluar1a
%
Ri&ayat penyakit paru%paru: disangkal
%
Ri&ayat penyakit jantung: disangkal
%
Ri&ayat hipertensi: disangkal
%
Ri&ayat DM: disangkal
%
Ri&ayat asma: disangkal
4' PEMERIKSAAN -ISIK ' Saus *eneralis
%
Keadaan umum: =M) sadar) tidak anemis
%
Eital sign: 1D F 2-(8( ; F .-Cmenit R F -(Cmenit S F '3)-0=
%
Kepala : Meso+hepal) rambut hitam) panjang) tidak mudah di+abut#
%
Mata: =onjungti"a anemis ,%%/) sklera ikterik ,%%/) oedem palpebra ,%%/#
%
9idung: dbn
%
1elinga: dbn
%
Mulut: dbn
%
*eher: $EP tidak meningkat) tidak ada pembesaran kelenjar
%
1horaks $antung: 0 F 0+tus +ordis tidak tampak Pa F 0+tus +ordis kuat angkat
Pe F redup ,/ < F S2 A S- murni) tidak ada bising Pulmo: 0 F simetris tidak ada ketinggalan gerak) retraksi dada tidak ada Pa F "o+al !remitus ka F ki Pe F sonor seluruh lapang paru < F suara dasar "esikuler ) suara tambahan ,%/ kstermitas: nadi teraba kuat) simetris) oedem %%) "arises %%) turgor kulit normal) +apillary re!ill H-II 2' Saus *ne$l1i
%
0nspeksi: perut tidak membun+it) tidak tampak luka bekas operasi) tak tampak stria gra"idarum
%
Palpasi: abdomen supel) nyeri tekan ,%/) massa tumor ,/) !undus uteri tak teraba) nyeri tekan epigastrika ,%/
%
Perkusi: timpani
%
Periksa dalam: tidak dilakukan
D' PEMERIKSAAN PENUN5AN*
%
*aboratorium Darah *engkap , -( September -(2-/ 9b
: 2-)2 gr6
<*
: 22). ribuu*
<1
: '@5 ribuu*
9mt
: '.)-6
Gol# Darah: O PP1
: 25)2 detik
*aboratorium Kimia Darah ;atrium Kalium
: 2@2)@ mmol* : ')'2 mmol*
=hlorida
: 2(4)5 mmol*
E' DIA*NOSIS
Kistoma O"ari -' PENATALAKSANAAN
%
Ren+ana operasi tanggal -5 September -(2-
%
Konsul anestesi dr# 1rubus) Sp#
*' -OLLO UP
-5 September -(21elah dilakukan histerektomi supra+er"i+al dan oo!orokistektomi partial# *aporan Operasi: %
Dilakukan dalam stadium narkose
%
Dilakukan in+isi pada linea mediana) in+isi diperdalam lapis demi lapis sampai peritoneum parietale
%
Saat peritoneum parietale dibuka) dilakukan identi!ikasi dan eksplorasi# 1ampak o"arium kanan berubah menjadi masa kistik ber&arna ke+oklatan) lengket dengan dinding posterior pel"is
dilakukan
adhesiotomi kista pe+ah) bubur +oklat P<
%
Ditegakkan DC Kista +oklat deCtra dan sinistra dengan perlengketan
%
Diputuskan eksplorasi pada o"arium sebelah kanan) berubah menjadi masa kistik ukuran
3)5C3)5+m
ber&arna
ke+oklatan)
lengket
di
dinding
posterior
pel"isadhesiolisis ditegakkan
dC kista +oklat deCtra diputuskan dilakukan aspirasi
bubur
+oklat P< pasang drain
Uterus: ukuran J bentuk dalam batas normal) tuba kanan J kiri dalam batas normal
Dilakukan reperitonealisasi parietal) dinding abdomen dijahit lapis demi lapis sampai subkutis) kulit dijahit intrakutan#
KU ibu sebelum)selama)sesudah operasi baik
Operasi selesai
%
$umlah perdarahan 5((ml
DC: Post histerektomi supra+er"ikal dan oo!orokistektomi partial dengan aspirasi kista +oklat dekstra) hari ke%(
%
•
1C:
<&asi KUJES
Makan minum bertahap
Mobilisasi bertahap
=ek 9b post operasi
Balan+e +airan
Medikamentosa: o
0nj#=e!triaCone -C2gr
o
Drip Ketorola+ 'C'(mg
o
0n!us R*:D5:;a=lF2:-:2
-3 September -(2- 1D 22(.( mm9g) ; .-Cmenit) R -(Cmenit) t '3#5 (= o
Keluhan: ,%/ *uka jahitan baik DC: Post histerektomi supra+er"ikal dan oo!orokistektomi partial dengan aspirasi kista +oklat dekstra) hari ke%2 Drain: 2(( m*
o
1C: •
0nj#=e!triaCone -C2gr
•
Drip Ketorola+ 'C'(mg
•
0n!us R*:D5:;a=lF2:-:2
.A. III PEM.A(ASAN
Pasien ini pada a&alnya didiagnosis kista o"arium berdasarkan hasil USG namun setelah dilakukan tindakan pembedahan dan diambil sampel +airan kista untuk diperiksa se+ara patologi anatomis) diputusakan diagnosisnya menjadi kista +oklat bilateral dengan perlengketan# 9al ini memang diperlukan untuk mengetahui diagnosis pasti dari pasien ini# Kista +oklat merupakan salah satu jenis dari endometriosis# Disebut dengan kista +oklat karena berisi timbunan darah yang ber&arna +oklat kehitaman# Pada pasien ini dilakukan oo!orokistektomi partial dan adhesiolisis#
bedah
pada pasien ini sudah tepat karena berdasarkan
kepustakaan)
kista
endometriosis yang ukurannya lebih dari 3 +m atau yang sudah terjadi perlengketan lebih baik diobati dengan pembedahan) yang bertujuan untuk mengangkat kista endometriosis dan membebaskan perlengketan endometriosis# Pengangkatan adneksa dari endometriosis yang berat dilakukan bila adneksa sebelahnya normal# Pada &anita yang usianya kurang dari @( tahun) perlu dipertimbangkan untuk meninggalkan sebagian jaringan o"arium yang sehat# Pada pasien ini ditemukan kista pe+ah ber&arna merah ke+oklatan yang memberikesan kista +oklat# Selain itu juga tampak perlengketan antara tuba !allopi sinistra dan o"arium sinistra ,massa ber&arna putih keabu%abuan/ dengan ileum dan kolon# 9al ini sesuai dengan kepustakaan yang menyebutkan bah&a gambaran kista endometriosis akan tampak kista%kista biru ke+il sampai kista besar ,kadang%kadang sebesar tinju/ berisi darah tua menyerupai +oklat ,kista +oklat/# Pada kista +oklat) darah tua keluar sedikit%sedikit karena luka pada dinding kista dan dapat menyebabkan perlekatan#
DA-TAR PUSTAKA
So+iety#
ndometriosis
a
guide
!or
patient:
http:&&asrm#orgPatientspatientbookletsendometriosis#pd! =unningham#) et al # -((5# Obstetri Lilliams#d -2#