IULIAN CONSTANTIN
ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ, DIAGNOSTICĂ ŞI TERAPEUTICĂ
2011
PREFAŢĂ Formarea unui medic endoscopist necesită timp, îndemânare, răbdare, antrenament, experienţă, dar sunt necesare şi cunoştinţe teoretice temeinice privind terminologia, tehnica explorării, mânuirea aparaturii, capcanele de evitat, dar mai ales aspectul endoscopic al diferitelor leziuni ce pot fi văzute în cursul explorării tubului digestiv. Autorul prezentei cărţi şi-a propus ca toate aceste aspecte teoretice să fie prezentate într-o manieră succintă, pentru a veni în ajutorul studenţilor de la Facultatea de Medicină şi a medicilor rezidenţi care îşi doresc să pătrundă tainele tubului digestiv uman prin vizualizarea directă a leziunilor. Ei trebuie să ştie să exprime ceea ce văd pentru stabilirea corectă a diagnosticului şi trebuie să ştie ce atitudine terapeutică pot avea. Aspect Aspectele ele teoret teoretice ice fiind fiind însuşi însuşite te şi comple completat tatee de o îndelu îndelunga ngată tă asistenţă lângă un „maestru”, precum şi o practică la peste 300 cazuri, va face ca medicul endoscopist să poată fi pregătit pentru a-şi susţine examenul de competenţă în acest domeniu. Cunoaşterea endoscopiei digestive în cele mai intime taine face ca sute de oameni să fie salvaţi de la o moarte sigură prin ligaturarea varicelor esofag esofagien iene, e, depist depistare areaa precoc precocee a cancer cancerulu uluii colo-r colo-rect ectal, al, polipe polipecto ctomia mia polipilor canceroşi ş.a. Autorul îşi exprimă pe această cale recunoştinţa faţă de „maeştri” care i-au îndrumat mâna şi însuşirea cunoştinţelor în tainele endoscopiei, aceştia sunt prestigioşii profesori Carol Stanciu şi Anca Trifan de la Centrul de Gastroenterologie din Iaşi. Fără îndrumarea lor atentă, răbdătoare şi de un înalt profesionalism nu s-ar fi putut forma şi apleca cu toată dragostea şi dăruirea de această specialitate. Exemplele grafice din carte au fost culese în decursul intervenţiilor efect efectua uate te de au auto torr în Clin Clinic icaa Chir Chirur urgi giee 2, labo laborat rator orul ul de inte interv rven enţi ţiii miniminvazive a Spitalului Judeţean „Sf. Apostol Andrei” din Galaţi.
CUPRINS
1. 2. 3. 4. 5. 6.
7.
8.
9. 10.
Pag. Istoricul endoscopiei........................................ endoscopiei...............................................................7 .......................7 Sistemele Sistemele de bază ale endoscopi endoscopiei... ei........ .......... .......... .......... .......... .......... .......... .........8 ....8 Indicaţiil Indicaţiilee endoscopi endoscopiei ei şi ale colonoscopiei colonoscopiei..... .......... .......... .......... .......... ........9 ...9 3.1. Indicaţiil Indicaţiilee diagnostic diagnostice.... e......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......9 ..9 3.2. Indicaţiile terapeutice......................................... terapeutice................................................,..12 .......,..12 Contraind Contraindicaţi icaţiile ile endoscopi endoscopiei ei şi colonoscop colonoscopiei.. iei....... .......... .......... .......... .....15 15 Complicaţi Complicaţiile ile endoscopi endoscopiei ei şi colonoscop colonoscopiei.. iei....... .......... .......... .......... .......... .....16 16 5.1. Complicaţ Complicaţiile iile endoscopi endoscopiei... ei........ .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......16 .16 5.2. Complicaţ Complicaţiile iile colonosco colonoscopiei. piei...... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .....18 18 Evalua Evaluarea rea,, moni monitor toriza izarea rea şi preg pregăti ătirea rea pentru pentru endosc endoscopi opiee şi colonoscopie................................... colonoscopie............................................................... .....................................22 .........22 6.1 Evaluarea şi pregătirea bolnavului....................................22 bolnavului....................................22 6.2. Sedarea şi anestezia............................................. anestezia..........................................................24 .............24 6.3. Pregătirea endoscopistului şi a endoscopului ..................25 6.4. Monitorizarea pacientului în timpul procedurii................26 6.5. Recuperarea şi externarea.................................................26 externarea.................................................26 Tehnic Tehnicaa endosc endoscopi opiei ei digest digestive ive superioa superioare.. re..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...27 27 7.1. Echipament Echipament..... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ........27 ...27 7.2. Manevrarea Manevrarea endoscopu endoscopului.. lui....... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .........3 ....333 7.3. Examinarea.. Examinarea....... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......34 .34 7.4. Evaluare Evaluare diagnosti diagnostică.. că....... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......42 ..42 7.4.1. 7.4.1. Modificări Modificări şi diagnosti diagnosticc esofagian esofagian . .42 7.4.2. Leziuni endoscopice ale stomacului.............65 stomacului.............65 7.4.3. Leziuni endoscopice ale duodenului.............74 duodenului.............74 Tehnica Tehnica colonoscop colonoscopiei.. iei....... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ........79 ...79 8.1. Echipament Echipament..... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .........7 ....799 8.2. Tehnici Tehnici colonoscop colonoscopice ice .......... ............... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......81 .81 8.2.1. Anatomia colonului...................................... colonului......................................81 81 8.2.2. Examinarea colonului...................................84 colonului...................................84 8.3. Evaluare Evaluare diagnosti diagnostică că în colonosco colonoscopie.. pie....... .......... .......... .......... .......... ......85 .85 8.3.1. Leziuni supradenivelate...............................86 supradenivelate...............................86 8.3.2. Cancerul de colon........................................96 colon........................................96 8.3.3. Bolile inflamatorii ale colonului..................98 colonului..................98 8.3.4. Afecţiuni colonice diverse...........................103 diverse...........................103 Eco-ga Eco-gastro stro-de -deode odenos noscop copie. ie. Descri Descriere ereaa leziun leziunilo ilor.. r..... ...... ...... ...... ...... ...104 104 Endosc Endoscopi opiaa inter interven venţio ţional nală.. ă..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... Bibliografie selectivă........................................... selectivă................................................................ .....................
1. Istori Istoricul cul endo endosco scopie pieii Dorinţa omului de a examina organismul uman prin interiorul lui a existat din cele mai îndepărtate timpuri. De fapt „endo” înseamnă înăuntru iar „skopeo” - a privi. Acest lucru este dovedit de faptul că originile endoscopiei, ca tehnică de diagnostic, sunt în Egipt, unde unui faraon i s-a pus diagnosticul de ulcer gastric utilizându-se o tulpină de bambus iluminată de o lumânare şi o oglindă. Hippocrate (cca.400 î.Hr) descrie examinarea rectului cu un fel de rectoscop iluminat cu o lampă de ulei. În 1795, medicul italian Bozzini, a construit un rectoscop asemănător cu cel utilizat astăzi. Endoscopia se reducea însă la încercări temerare. Saltul a fost făcut în 1928 de către John Logie Baird, care a descoperit fibrele optice şi a facilitat astfel dezvoltarea endoscopiei cu viziune directă. În 19 1953 53,, H.Ho H.Hopk pkin inss şi Kapa Kapany ny co cons nstru truie iesc sc un fasc fascic icol ol de fibr fibree op opti tice ce coerente, care au aceeaşi dispoziţie la ambele capete. Primul gastroscop flexibil a fost utilizat de Hirschowitz în 1957, iar în 1966 Overholt pune primul diagnostic folosind un coledocoscop flexibil. În anul 1969, Shinya şi Wolff au efectuat prima colonoscopie totală. Cerinţele ce se impuneau endoscoapelor erau: să fie subţiri, flexibile, uşor manevrabile şi uşor dezinfectabile. Primele endoscoape au fost construite de o companie americană, dar japonezii prin Olimpus, Pentax, Fujinon, au perfecţionat instrumentele şi tehn tehnic icaa cu cuce cerin rindd piaţ piaţa. a. Din Din 19 1970 70 en endo dosc scoa oape pele le co core resp spun undd cerin cerinţe ţelo lor r medicilor. Ataşarea unei videocamere la endoscop de către Allen Welsh, la sfârşitul anului 1980, a adus mai multă spectaculozitate endoscopiei şi a uşurat procesul de predare şi învăţare a acesteia. Momentul introducerii video-endoscopiei a condus şi la utilizarea videovideo-col colono onosco scopie pieii pe scară scară largă. largă. În mom moment entul ul actual actual,, progra programel melee de screening pentru cancerul colorectal, conduc la salvarea multor vieţi. Combinarea unui endoscop cu un transducer de ecografie a dat naştere la ecoendoscopie şi a aprofundat investigaţia endoscopică. Cea mai nouă achiziţie a endoscopiei tractului digestiv o reprezintă o cameră video de dimensiunile unei capsule, care este înghiţită de pacient şi care transmite imagini pe tot parcursul său spre rect către un computer.
2. Sistemele Sistemele de de bază bază ale endoscopul endoscopului ui Fibroscopul constă dintr-un mănunchi de fibre optice ce transmit lumina. Fiecare fibră are un diametru cuprins între 6-15 µ m şi are un grad mare de refractivitate, care determină lumina să se refracte repetat de-a lungul fibrei. Pentru a avea aceste calităţi, fibrele sunt formate din două straturi: unul intern, cu grad de refractivitate mare, şi un altul extern, cu refractivitate mică, cu rol de teacă protectoare, pr otectoare, împiedecând pierderile. Pentru construcţia endoscoapelor se folosesc două tipuri de fascicule: - no nonn-co coer eren ente te,, în care care fibr fibrel elee op opti tice ce sunt sunt înmă înmănu nunc nchi hiat atee fără fără o ordine precisă şi sunt utilizate pentru transmiterea luminii; - co coer eren ente te,, în care fibre fibrele le sunt înmăn înmănun unch chia iate te astfel astfel încât încât fiec fiecar aree fibră să se regăsească exact în aceeaşi dispoziţie la capătul distal al fasc fascic icuululu luluii ca şi la cel cel proxi roxima mall şi sunt sunt utili tiliza zatte pe penntru transmiterea imaginii. Videoendoscopul reprezintă partea electronică a endoscopului. Aici, fibrele de sticlă sunt înlocuite de două chip-uri: unul distal care culege imaginea, transformând-o în informaţie electronică, pe care o furnizează unui chip proximal care o procesează şi o reconstituie, iar apoi o retransmite unui monitor. Se folosesc chipuri distale monocrome sau color. Avantajul celor monocolore este acela că ele sunt mai mici. Chipurile color au pentru fiecare punct detectori separaţi de culoare şi ca urmare sunt mai voluminoşi. Endo Endosc scop opia ia clas clasic icăă (opt (optic icăă sau sau vide video) o) ofer oferăă po posi sibi bili lita tate teaa de vizu vizual aliz izar aree a mu muco coas asei ei tubu tubulu luii dige digest stiv iv în cu culo lori ri vii, vii, real reale, e, pe permi rmiţâ ţând nd stabilirea diagnosticului cu un grad ridicat de precizie. Limitarea vizualizării la suprafaţa suprafaţa mucoasei, mucoasei, nu oferă însă date asupra asupra întregulu întreguluii perete, perete, de aceea tehnologia ultimilor ani a pus la punct o tehnică combinată de endoscopie şi ecografie – ecoendoscopia - care permite culegerea unor date în profunzime. Ecoe Ecoend ndos osco copi piaa a făcu făcutt po posi sibi bilă lă stad stadia iali liza zare reaa un unor or ne neop opla lasm smee digestive, în special ale celor esofagiene, stabilind totodată şi limita dintre rezecabilitatea şi nerezecabilitatea endoscopică pentru leziunile superficiale. Prin vizualizarea vaselor de la baza craterului ulceros ecoendoscopia a modificat abordarea hemoragiilor digestive. Un alt avantaj este acela că ecoendoscopia permite înţelegerea unor procese fiziologice şi patologice. Ecoendoscoapele sunt de două tipuri: cel mai frecvent utilizat are încorporat la capătul distal al unui endoscop cu vedere laterală sau oblică un scanner rotativ care dă o imagine pe 360 0 a lumenului digestiv; un alt tip are încorporat un transductor (liniar sau rotativ) la un endoscop cu vedere axială.
3. Indicaţii Indicaţiile le endoscopiei endoscopiei şi şi ale colonosco colonoscopiei piei Endoscopia digestivă superioară (EDS) sau inferioară (colonoscopia) sunt frecvent utilizate datorită calităţilor lor: rapide, cu mare sensibilitate şi mai ales specificitate diagnostică, cu valenţe terapeutice şi aproape lipsite de complicaţii şi contraindicaţii. 3.1. Indicaţiile diagnostice Indicaţiile diagnostice pot fi dictate: de simptome, de nevoia de supraveghere sau de depistere a malignităţii, sau de nevoia de prelevare a unei probe bioptice. a) Dictate Dictate de un un examen examen radiolog radiologic ic anterior anterior O stenoză colonică poate avea o varietate de posibile diagnostice (spasm, cancer colorectal, ischemie, colită radică, diverticulită, aderenţe, boală inflamatorie, endometrioză, patologie extracolonică), de aceea pentru stabilirea unui diagnostic precis este necesară colonoscopia. b) Dictate de simptome simptome : - Simptome dispeptice care persistă în pofida unui tratament de probă . Dispepsia corespunde unui disconfort resimţit în etajul abdominal superior şi reprez reprezin intă tă o indi indica caţi ţiee frecv frecven entă tă pe pent ntru ru EDS. EDS. S-a S-a făcut făcut o clas clasif ific icar aree a dispepsiilor care să diferenţieze şi necesitatea investigaţiilor suplimentare, astfel există: dispepsie de tip ulceros, tip reflux, tip tulburare de motilitate sau asociată sindromului de intestin iritabil. Cancerul gastric însă şi toată varietatea de afecţiuni pancreato-biliare se poate manifesta prin orice tip de dispepsie. Deci, simptomatologia nu ajută la diferenţierea bolilor organice de cele cele func funcţi ţion onal ale, e, făcâ făcând nd difi difici cilă lă sele select ctar area ea bo boln lnav avil ilor or pe pent ntru ru EDS. EDS. Diagno Diagnosti sticul cul endosc endoscopi opicc la aceşti aceşti bolnav bolnavii este este necesa necesarr deoare deoarece ce oferă oferă posibilitatea prelevării biopsiilor. În concluzie, nu există parametri unanim acceptaţi pentru selecţia pacienţilor cu dispepsie pentru EDS. - Simptome dispeptice asociate cu semne sau simptome care sugerează o boală organică. Prezenţa semnelor clasice de alarmă (scădere ponderală, anorexie etc) indică EDS fără tratament de probă. pr obă. - Simptome gastrointestinale fără cauză aparentă , de tipul durerilor, diareei cronice, asociate sau nu cu scădere ponderală, reprezintă o indicaţie pentru colonoscopie. - Disfagia sau odinofagia. odinofagia. Disfagia este rareori funcţională şi prezintă indicaţie pentru investigaţii suplimentare cum ar fi examenul cavităţii bucale, a faringelui şi eventual un exam ex amen en ne neur urol olog ogic ic care care să ex excl clud udăă bo boli li ne neur urom omus uscu cula lare re,, un ex exam amen en
radiologic baritat de primă intenţie poate indica prezenţa unui diverticul Zenker. Odinofagia este cauzată de cele mai multe ori de leziuni inflamatorii ale cavităţii bucale sau ale faringelui, în cazul absenţei acestor leziuni se recomandă EDS. - Simptomatologia de boală de reflux gastroesofagian (RGE) care persistă sau recidivează în pofida unui tratament de probă cu inhibitori ai secreţiei acide. RGE afectează circa 44% din populaţie cel puţin odată pe lună. O EDS la acest tip de pacient nu ar aduce beneficii. La pacienţii care nu răspund însă la un tratament de probă sau recidivează imediat după oprirea acestuia, EDS aduce un real beneficiu. La aceşti bolnavi, EDS eviden evidenţia ţiază ză eroziu eroziuni, ni, pe permiţ rmiţând ând stabil stabilire ireaa severi severităţ tăţii ii RGE şi stabil stabilire ireaa tratamentului de menţinere pe termen lung. Amânarea EDS după efectuarea unei probe terapeutice are avantajul de a contribui la cedarea parţială a fenomenelor inflamatorii şi la un diagnostic mai precis al esofagului Barrett cu sau fără displazie severă. Diagnosticul esofagului Barrett va modifica abordarea pacienţilor prin înrolarea lor într-un program de supraveghere endoscopică. - Greaţa cauze multip multiple le metabo metabolic lice, e, Greaţa şi vărsăt vărsături urile le persis persisten tente te au cauze neur ne urol olog ogic ice, e, ga gast stro roin inte test stin inal alee etc. etc. În cazu cazull susp suspic icio ionă nări riii un unei ei cauz cauzee gastrointestinale, examenul EDS este indicat ca primă intenţie, deoarece are următoarele avantaje: prelevare de biopsii, extragere de bezoari, dilatare pneumatică a unei stenoze stenoze pilorice. - Hemoragia digestivă superioară (hematemeza sau melena) reprezintă o indicaţie pentru EDS diagnostică având şi viză terapeutică. - Hemoragia digestivă inferioară manife manifesta stată tă prin prin rector rectoragi agiee sau sângerări oculte, cu sau fără anemie feriprivă, reprezintă o indicaţie absolută pentru colonoscopie. Rectoragia poate avea următoarele cauze: hemoroizi, fistulă anală, polipi, cancer colorectal, ulcer solitar, diverticuloză, anomalii vasculare vasculare (angiodisp (angiodisplazie lazie,, malformaţii malformaţii arterio-ve arterio-venoase noase,, angioame, angioame, varice varice colonice), boli inflamatorii intestinale (rectocolită ulcero-hemoragică, boala Crohn, infecţioase), colita ischemică, colita radică, endometrioza, anomalii situ situat atee de deas asup upra ra va valv lvei ei ileo ileo-c -cec ecal alee (hem (hemor orag agie ie dige digest stiv ivăă supe superi rioa oară, ră, diverticul Merckel). c) Dictate de nevoia de supraveghere sau de depistare a malignităţii , unor boli ca: - Ulcerul gastric . Orice leziune gastrică ulcerativă trebuie considerată malignă până la proba contrarie – examen anatomopatologic efectuat la biopsii prelevate din cele patru cadrane. Aspectul EDS stabileşte corect diagnosti diagnosticul cul în 85% din cazuri, cazuri, iar când sunt prelevate prelevate biopsii, biopsii, în 95%. Nu este necesară confirmarea EDS a unui ulcer de canal piloric evidenţiat
radiologic decât dacă nu răspunde la tratament. Dacă benignitatea ulcerului gastric a fost dovedită, nu se consideră necesară repetarea EDS pentru a controla vindecarea. EDS de control poate fi indicat doar atunci când s-a susp suspic icio iona natt ma mali lign gnit itat atee la prim primaa inve invest stig igaţ aţie ie şi nu a fost fost co conf nfir irma mată tă histologic. - Polipoze adenomatoase familiale. Asocie Asocierea rea acesto acestora ra cu cancer cancerul ul colorectal este bine cunoscută. La aceşti pacienţi se întâlnesc deseori şi polipi adenomatoşi duodenali cu localizare frecventă în aria periampulară cu risc de malignitate duodenală. Acest risc poate fi maxim la cei cu sindromul Gardner, care asociază şi adenoame gastrice şi polipi glandulari fundici. La aceşti aceşti pacienţi pacienţi se recomandă recomandă EDS periodic periodic cu endoscop endoscop cu vedere vedere axială axială şi laterală. - Polipii gastrici sunt leziuni rare, de cele mai multe ori hiperplastice. În rarele situaţii când sunt de tip adenomatos, au un procent ridicat de malignitate, proporţional cu dimensiunea polipului (un polip de 2cm conţine în proporţie de 60% o leziune neoplazică incipientă). Diferenţa dintre un polip adenomatos şi unul hiperplastic nu se poate face corect endoscopic şi nici prin examenul histologic, regula este polipectomia şi examenul întregii piese. În cazul polipilor hiperplastici nu este necesară supravegherea EDS decât la 2-4 ani. - Esofagul Barrett este o leziune premalignă care asociază un risc de adenoc adenocarc arcino inom m esofag esofagian ian.. Necesi Necesitat tatea ea suprav supravegh egheri eriii este este de a identi identific ficaa displazia – precursorul malignităţii – prin biopsia mucoasei după un protocol fix, de a o încadra în moderată sau severă şi de a supune apoi pacienţii fie la un tratament cu IPP si eventual de eradicare endoscopică a epiteliului Barrett cu continuarea supravegherii periodice, fie de a indica esofagectomie. - Diagnosticul de certitudine pentru majoritatea afecţiunilor colonului rezidă rezidă într-un într-un diagno diagnosti sticc histol histologi ogicc prin prin biopsi biopsiere ereaa leziun leziunilo ilor. r. De aceea aceea colonoscopia este indicată în: bolile inflamatorii ale colonului (rectocolită ulcero-hemoragică, boala Crohn), colitele infecţioase, colita radică şi cea ischemică, diverticuloză, endometrioză. - Polipi sau cancer colorectal curabil pentru evidenţierea leziunilor aceste te cazu cazuri ri se ev eval alui uiaz azăă co colo lono nosc scop opic ic între întregu gull co colo lonn al sincrone. În aces pacientului. Dacă leziunea primară nu este curabilă nu se indică continuarea colonoscopiei, care ar adăuga un disconfort inutil. - Evaluarea postoperatorie a unui pacient cu cancer colorectal curabil pentru identificarea leziunilor metacrone, pune două probleme: decelarea unei un ei recid recidiv ivee la nive nivelu lull gu gurii rii de an anas asto tomo moză ză (la (la 6 luni luni po post stop oper erat ator or), ), decelarea unui polip adenomatos sau cancer colorectal metacron (după 1 an). - Evaluarea postpolipectomie postpolipectomie pentru identificarea leziunilor metacrone, are loc după rezecţia unui polip adenomatos, mai ales dacă
acesta depăşeşte 1cm, dacă are o structură viloasă, sau dacă au fost mai mulţi polipi. Intervalul pentru următoarele colonoscopii trebuie să fie 3 ani şi apoi 5 ani. Supravegherea colonului pentru a diagnostica şi rezeca orice polip este justificată de scăderea mortalităţii mortalităţii prin cancer colorectal. colorectal. - Evaluarea pacienţilor cu istoric familial de cancer colorectal Pentru polipo polipoza za (poli (polipo poze ze,, sind sindro romu mull HNPPC HNPPC sau sau canc cancer er spor sporad adic ic). ). Pentru adenom adenomato atoasă asă familia familială lă şi sindro sindromul mul HNPCC HNPCC se recoma recomandă ndă efectu efectuare areaa colonoscopiei din 2 în 2 ani începând de la 25 ani. d) Dictate de nevoia de prelevare a unui specimen bioptic - Biopsia de intestin subţire în protocolul diagnostic al sindroamelor de mala ma labs bsor orbţ bţie ie inte intest stin inal alăă este este ab abso solu lutt ne nece cesa sară ră.. Acea Aceast staa are are av avan anta taju jull prelevării biopsiilor sub viziune directă, mai ales în cazul leziunilor parcelare. - Anomaliile suspecte evidenţiate de examenul radiologic (zone de rigiditate, defecte de umplere sau imagini de adiţie etc) - Evaluarea pacienţilor cu rectocolită ulcerohemoragică se face prin colonoscopie totală cu biopsii prelevate pe toată lungimea colonului. e) Indicaţii dictate de nevoia de depistare a: paci cien enţi ţi cu ciro ciroză ză he hepa pati tică că care care nu au - Varice Varicelor lor esofag esofagien ienee la pa sâng sânger erat at.. EDS EDS ajut ajutăă în aces acestt caz caz la stad stadia iali liza zare reaa afec afecţi ţiun unii ii,, de desc scri riere ereaa mărimii varicelor, a prezenţei venulelor dilatate marcajelor murale roşii şi deci de ci la cu cuno noaş aşte terea rea pa para rame metr tril ilor or cu va valo loare are pred predic icti tivă vă pe pent ntru ru a pu pute teaa identifica pacienţii cu riscul cel mai mare de sângerare şi care ar putea beneficia de măsuri profilactice. profilactice. - Leziunilor induse de ingestia de substanţe caustice. În acest caz EDS se recomandă să fie efectuată precoce pentru a identifica pacienţii fără leziuni, care pot fi externaţi şi cei cu leziuni eso-gastrice care trebuie urmăriţi atent. La aceştia se recomandă efectuarea unei a doua EDS la două săpt săptăm ămân ânii du după pă inge ingest stie ie,, pe pent ntru ru a co cont ntro rola la proc proces esul ul de vind vindec ecar aree şi dezvoltarea eventualelor complicaţii. - Cancerului Acesta reprez reprezint intăă cel mai frecven frecventt cancer cancer Cancerului colorecta colorectal.l. Acesta digestiv în ţările dezvoltate. Se recomandă ca după 50 ani să se efectuieze colonoscopii din 10 în 10 ani pentru diagnosticarea precoce a lui.
3.2. Indicaţii terapeutice Indi Indica caţi ţiil ilee tera terape peut utic icee sunt sunt în co cont ntin inuă uă co comp mple leta tare re od odat atăă cu dezvoltarea de noi tehnici şi noi echipamente endoscopice. Până în prezent se aplică în cazul:
- Hemoragiei Hemoragiei digestive superioare (HDS) variceală sau nonvariceală Iden Identi tifi fica care reaa surs sursei ei de sâng sânger erar are, e, în aces acestt caz, caz, treb trebui uiee să fie fie completată de manevra terapeutică dictată de leziune. O leziune ulceroasă cu chiag, probabil nu va beneficia de terapia endoscopică, în schimb, cea cu vas vizibil va trebui să fie tratată prin electrocoagulare, laser, argon sau injecţie cu adrenalină 1/10000, deoarece are risc de recurenţă a sângerării foarte mare. ma re. Diag Diagno nost stic icul ul va vari rice celo lorr esof esofag agie iene ne nu ad aduc ucee nici nici un be bene nefic ficiu iu ciroticului care sângerează decât dacă EDS se va continua cu sclerozarea sau ligaturarea varicelor esofagiene. - Eradicarea varicelor esofagiene se realizează prin scleroterapie sau ligatură cu benzi elastice. - Extragerea de corpi străini este o metodă a cărei complexitate depinde de tipul corpului străin. De cele mai multe ori este simplă, fără riscuri deosebite şi reprezintă primul tratament în aceste situaţii. - Dilatarea stricturilor benigne este este me meto toda da care care repr reprez ezin intă tă standardul terapeutic. - Tratamentul paleativ al stenozelor maligne constă în tunelizare cu laser şi protezare. - Tratam cons nstă tă în sutu suturi ri Tratament entul ul bolii bolii de reflux reflux gastro gastroeso esofag fagian ian co endoscopice. - Polipectom Polipectomia ia gastrică gastrică poate fi considerată o manevră pur diagnostică. - Tratam este un Tratament entul ul cancer cancerulu uluii precoc precocee prin prin mucose mucosecto ctomie mie este tratament considerat deocamdată experimental. - Gastrostomia percutană endoscopică a înlocuit în mare măsură varianta chirurgicală. - Polipectomia co cons nsti titu tuie ie cca. cca. 95 95% % din din indi indica caţi ţiil ilee de tera terapi piee colonoscopică, restul de 5% din indicaţii sunt reprezentate de: - Extragerea de corpi străini colonoscopic. - Hemostaza colonoscopică a unor leziuni. - Dilatarea stenozelor benigne şi maligne - Tratamentul paleativ al cancerului de colon. - Tratamentul pseudoobstrucţiei sau volvulusului. Endoscopia digestivă digestivă superioară versus examen radiologic radiologic baritat Când indicăm o anumită investigaţie paraclinică, trebuie avute în vedere avantajele şi dezavantajele ei. Pentru EDS, alternativa clasică este examenul radiologic baritat. Avantajele acestuia din urmă sunt: costul mic, posibilitatea de evaluare a tulburărilor motorii şi a golirii lumenului
esof esofag agia iann şi ga gast stri ric, c, vizu vizual aliz izar aree ma maii bu bună nă a me memb mbra rane nelo lor, r, inel inelel elor or şi diverticulilor. Dificultăţi pot apărea la cei care nu colaborează cu o poziţie fixă, la cei cu o intervenţie chirurgicală anterioară, la care interpretarea rezultatului este dificilă. Hemora Hemoragia gia digest digestivă ivă superi superioar oarăă nu reprez reprezint intăă o indica indicaţie ţie pentru pentru examenul radiologic, deorece: sulfatul de bariu interferă cu rezultatele altor exam ex amen enee ce se po pott do dove vedi di ne nece cesa sare re (EDS, (EDS, an angi giog ograf rafia ia); ); nu iden identi tifi fică că segmentele de hemoragie; nu are capacităţi terapeutice. În acest caz EDS este mult mai sensibilă şi mai specifică decât examenul radiologic. Deşi se consideră că EDS şi examenul radiologic baritat sunt tehnici complementare, se constată că de cele mai multe ori în cazul leziunilor organice EDS este superioară şi suficientă. Precizia diagnostică, posibilitatea prelevării de material bioptic şi posibilităţile terapeutice pun în umbră radi radiol olog ogia ia.. Exam Examen enul ul radi radiol olog ogic ic se reco recoma mand ndăă ca mijl mijloc oc iniţ iniţia iall de investigare în următoarele cazuri: în evaluarea tulburărilor de motilitate, a inelelor, a membranelor şi pentru evidenţierea fistulelor. În restul situaţiilor EDS trebuie să reprezinte prima linie de investigaţie.
4. Contraindi Contraindicaţii caţiile le endoscopiei endoscopiei şi ale colonosc colonoscopiei opiei Deşi puţine, contraindicaţiile absolute trebuiesc precizate înainte de stabilirea fiecărei indicaţii pentru EDS. Contraindicaţii absolute : - Când riscul pentru viaţa bolnavului este mai mare decât beneficiul maxim scontat. Această situaţie este întâlnită în caz de insuficienţă cardiacă Refuzull pacien pacientul tului ui reprez reprezint intăă sau respiratorie gravă, stare de şoc . Refuzu deasemeni contraindicaţie. - Perforaţia cunoscută sau suspectată la nivelul tractului digestiv reprezintă o contraindicaţie absolută. Insuflarea aerului în timpul EDS ar mări contaminarea cavităţii peritoneale sau ar putea transforma o perforaţie acoperită într-una liberă. Contraindicaţii relative: - Afecţiunile cardiopulmonare decompensate . La pacienţii cu insuficienţă respiratorie severă, dacă se decide efectuarea EDS cu sedare conştientă, se indică intubaţie endotraheală şi eventual ventilaţie mecanică. - Infarctul miocardic recent. La pa paccien ienţii ţii cu HDS, DS, sta stabil bili hemodinamici, se poate totuşi efectua EDS în perioada postinfarct fără mari riscuri. - Diverticul Zenker voluminos nu necesită confirmare EDS. În cazul când EDS este recomandată pentru un alt motiv (suspiciune de neoplazie, HDS), se poate folosi, utilizând intubare pe fir ghid. - Tulburările de coagulare ar trebui să fie corectate înainte de EDS. De cele mai multe ori însă este imposibil de aşteptat corectarea parametrilor de criză sanghină la un pacient cirotic cu hemoragie. Acesta va beneficia imed imedia iatt de liga ligatu tura ra sau sau scle sclero roza zare reaa va vari rice celo lorr înai înaint ntee de co core rect ctar area ea parametrilor de coagulare. - Sarcina, mai ales în ultimul trimestru. Riscul este destul de mic, totuşi se recomandă precauţie. Se va apela la EDS numai când indicaţia este majoră (hemoragie digestivă). - În perioada postoperatorie imediată după o intervenţie chirurgcială, EDS ar trebui evitată existând riscul dehiscenţei anastomozei. - Colonoscopia ar mai trebui evitată în: inflamaţiile acute severe ale colonului, peritonită, dializă peritoneală, ascită, boală hemoragipară - Epilepsia necontrolată, cu crize frecvente, constituie o contraindicaţie fără sedare. - Anevrism aortă voluminos voluminos - Dializă peritoneală şi ascită (infecţie).
5. Complicaţii Complicaţiile le endoscopie endoscopieii şi ale colonosco colonoscopiei piei Cu toate că numărul de EDS şi colonoscopii a crescut continuu în ultimii ani, complicaţiile acestor investigaţii au scăzut datorită pregătirii mai bune a endoscopiştilor, monitorizării mai bune a pacientului în timpul procedurii şi a impunerii unor norme pentru spălarea endoscoapelor şi accesoriilor. Mortalitatea asociată EDS este în jur de 0,006%, legată în gene ge nera rall de efec efectu tuar area ea ei în urge urgenţ nţăă he hemo mora ragi gică că.. Cele Cele ma maii frec frecve vent ntee comp co mpli lica caţi ţiii sunt sunt card cardio io-pu -pulm lmon onare are,, co core rela late te cu an anes este tezi ziaa şi intu intuba bare reaa efectivă. Risc Riscur uril ilee EDS EDS şi ale ale co colo lono nosc scop opie ieii sunt sunt co corel relat atee cu urmă următo tori riii parametri: tipul de de pro proccedură (d (diagnostică sa sau te terapeutică); utilizarea anesteziei sau sedării; utilizarea monitorizării; pers pe rsoa oana na care care efec fectue tuează ază EDS, DS, grad radul ei de exp xper eriien enţţă; tipu tipull bol bolna navu vulu lui: i: tână tânărr sau sau bă bătr trân ân,, pre pregă găti titt sau sau nu nu,, cu indi indica caţi ţiee stabilită de gastroenterololog; motivul EDS (urgenţă sau nu); undde se efec un fectui tuiază ază (spi (spittal sau sau cab cabine inet pa part rtic icuular) lar);; cum se se as asigură urmă mări rirrea şi şi re recuperare rareaa du după ED EDS; Dintre toţi aceşti parametri cei mai importanţi sunt sedarea şi anestezia. 5.1.Complicaţiile endoscopiei
Complicaţiile pulmonare se consideră că se datorează premedicaţiei cu benzod benzodiaz iazepa epane ne (ampli (amplitud tudine ineaa mişcăr mişcărilo ilorr respir respirato atorii rii scade) scade) sau cu narcotice, intubaţiei orofaringiene şi elevării diafragmului datorită distensiei gastrice. Aspiraţia în căile respiratorii cu pneumonie secundară este favorizată de an anes este tezi ziaa loca locală lă fari faring ngia iană nă,, ma maii ales ales în co comb mbin inaţ aţie ie cu seda sedare rea. a. Pneumonia, este însă extrem de rară, fiind întâlnită mai ales la bolnavii examinaţi pentru hemoragie digestivă superioară, în urgenţă sau la pacienţii cu lezi leziun unii ob obst stru ruct ctiv ive, e, ma maii ales ales da dacă că sunt sunt bă bătr trân âni. i. Prev Preven enţi ţiaa aces aceste teii complicaţii se face utilizând în timpul procedurii aspiraţia secreţiilor orofaringiene la pacienţii cu risc. produc ucee când când pu puls ls-o -oxi xime metr tria ia indi indică că o scăd scăder eree a Hipoxemia se prod saturaţiei saturaţiei de O2 cu peste 4% sau o saturare a Hb sub 90%. Este un incident frecvent întâlnit (cca.50% cazuri), dar care are rar consecinţe clinice şi
necesită foarte rar intervenţie. Este mai frecventă şi mai severă la pacienţi peste 65 ani, cu Hb sub 10g/dl, obezi şi eventual cu BPOC. Utilizarea pentru sedare a combinaţiei benzodiazepine + opiacee măreşte riscul de hipoxemie. Hipoxemia obligă la următoarele măsuri: se cere pacientului să efectueze respi respira raţi ţiii am ampl ple; e; se creş creşte te de debi bitu tull ox oxig igen enul ului ui la 2-4 2-4 l/min l/min;; se scoa scoate te endoscopul; se administrează flumaxenil. Stopul respirator. În condiţiile apariţiei acestui incident, procedura trebuie imediat oprită şi endoscopul scos. Bolnavul se asistă ventilator cu balon Ambubag şi se alertează alertează echipa de resuscitare. Complicaţiile cardiace Aritmiile (extrasistolele atriale şi ventriculare) se întâlnesc la până 50% din EDS, dar au rareori manifestare clinică. Modificările cardiace sunt mai frecvente la coronarieni, la care se recomandă utilizarea monitorizării EKG în timpul procedurii. Suplimentarea O 2 în timpul EDS s-ar părea că determină scăderea atât a complicaţiilor pulmonare cât şi a celor cardiace, motiv pentru care este indicată la persoanele peste 65 ani. rează spălării rii incorecte a Compli Complicaţ caţiil iilee infecţ infecţioa ioase se se datorea instrumentarului, de aceea s-au introdus norme de spălare a endoscoapelor şi accesoriilor aferente care au redus riscul transmiterii oricărei infecţii. Bacteriemia constă în trecerea germenilor aflaţi în mod natural din orofaringe orofaringe în circulaţia circulaţia sanghină datorită instrumentaru instrumentarului lui EDS. Ea este un eveniment rar (cca.4% cazuri). În cazul când EDS se asociază cu o tehnică tera terape peut utic ică, ă, în spec specia iall dila dilata tare reaa de sten stenoz ozee sau sau scle sclero roza zare reaa de va varic ricee esofag esofagien iene, e, riscul riscul bacter bacteriem iemiei iei creşte creşte până până la 30%. 30%. Deşi Deşi endoca endocardi rditel telee bacteriene post EDS sunt rare, se recomandă la cei cu risc mare (proteze valvul valvulare are,, antece anteceden dente te de endoca endocardi rdită, tă, valvul valvulopa opatii tii,, şuntur şunturii pulmon pulmonare are)) profilaxie cu antibiotice antibiotice (amoxicilină şi gentamicină). gentamicină). Un aspect care trebuie amintit este acela că nu numai pacientul dar şi endoscopistul şi echipa sa prezintă risc de infecţii (H. Pylori, viruşii hepatitei B, C etc.), de aceea este obligatorie purtarea de mănuşi, măşti şi evitarea contactului cu secreţiile bolnavului. Perforaţia este o complicaţie gravă, dar din fericire extrem de rară în timpul EDS diagnostice şi rară în timpul manevrelor terapeutice, având un maxim de incidenţă (0,2-2,6%) în cursul dilatărilor esofagiene. Perforaţia este mai frecventă la nivelul faringelui şi a esofagului cervical, datorându-se greşelilor de tehnică, unui diverticul Zenker nesuspectat sau osteofitelor cerv cervic ical ale. e. Risc Riscur uril ilee un unei ei pe perfo rfora raţi ţiii ma maii po pott ap apăre ăreaa şi în cazu cazull trec trecer erii ii endoscopului cu forţă prin stenoze maligne, tunelizarea tumorilor cu laser, prelevarea de biopsii profunde ş.a. Dacă s-a produs eventual o perforaţie, se recomandă internarea imediată a pacientului.
Hemoragia este raportată cu o frecvenţă de până la 0,1%. Ea survine maii frec ma frecve vent nt în timp timpul ul scle sclero roză zări riii va vari rice celo lorr esof esofag agie iene ne,, dila dilată tări rilo lor, r, polipectomiilor şi terapiei cu laser sau argon. Altă posibilă situaţie este producerea unor rupturi mucoase la nivelul joncţiunii gastro-esofagiene în timpul manevrei de retroflexie. În cazul oricărei sângerări trebuie luate măsuri urgente: se internează bolnavul, se prelevează sânge pentru testele uzuale, se monitorizează semnele vitale şi se anunţă echipa chirurgicală. Complicaţiile neobişnuite ale EDS sunt extrem de rare. Ele pot fi: Methemoglobinemia Methemoglobinemia şi reacţii alergice sistemice care pot apare în urma utilizării anesteziei locale; este de ob obic icei ei da dato tora rată tă izoe izoenz nzim imei ei Hiperamilazemia Hiperamilazemia tranzitorie este salivare sau hipertrofiei glandelor salivare; Hematomul duodenal duodenal asociat sau nu cu pancreatită acută pot surveni: post biopsie duodenală, colangiopancreatografie colangiopancreatografie retrogradă endoscopică, manipularea endoscopică a papilei; Crize hipertensive şi tahicardie ventriculară pot apărea la pacienţi cu feocromocitom; pacienţii non-diabetici; Hiperglicemia poate apărea la pacienţii apari ariţi ţiaa un unei ei he hemo morag ragii ii dint dintr-o r-o fist fistul ulăă ao aorto rto- Alte complicaţii: ap esofagiană, ruperea unei hernii ombilicale la un pacient cu ascită, embolism cerebral fatal la un pacient cu ulcer duodenal şi fistulă duodeno-cavă, obstrucţia venei cave superioare, ileus prelungit ş.a. În concluzie: EDS este o metodă de investigaţie cu indicaţii multiple, aproape fără contraindicaţii şi cu complicaţii puţine. Ca orice act invaziv poate produce însă complicaţii fatale, care trebuie puse în balanţă atunci când indicăm EDS. 5.2.Complicaţiile colonoscopiei Colo Colono nosc scop opia ia este este asoc asocia iată tă cu co comp mpli lica caţi ţiii dive divers rse, e, lega legate te de de:: pregătirea colonului, sedare şi anestezie, infecţii şi instrumentare. Frecvenţa acestor complicaţii este dependentă de mai mulţi factori: vârsta pacientului, indica indicaţie ţie,, tipul tipul proced proceduri uriii (diagn (diagnost ostică ică sau terape terapeuti utică) că),, locul locul und undee se efectuiază (cabinet sau spital), folosirea anesteziei sau sedării, gradul de performanţă şi experienţa endoscopistului. endoscopistului. depindee de vârsta vârsta pacien pacientul tului, ui, Pregătire Pregătireaa colonului colonului pacientul pacientului ui depind indicaţia pentru procedură, modul de pregătire ş.a. Când se utilizează metoda care care are la bază bază pu purga rgaţia ţia pot apărea apărea:: deshid deshidrat ratare are,, dezech dezechili ilibre bre hidro hidro-electrolit electrolitice, ice, crampe crampe abdominal abdominale, e, dureri dureri musculare, musculare, vărsături. vărsături. Utilizarea Utilizarea manitolului adaugă riscul exploziei, motiv pentru care este prohibit. La folosirea lavajului colonic pot apărea atât deshidratare cât şi hipervolemie,
greţuri, greţuri, vărsături, vărsături, aspiraţie, aspiraţie, aritmii, aritmii, ocluzie ş.a. De aceea, aceea, pacienţii pacienţii cu stare generală afectată trebuie pregătiţi în spital. Premedicaţia colonoscopiei este mai frecventă decât in cazul EDS, durează durează mai mult şi creiază creiază disconfort disconfort.. Folosirea Folosirea pacientului pacientului sedat, care nu poate protesta când se folosesc tehnici agresive, incorecte, măreşte numărul complicaţiilor. Peste 90% dintre pacienţi pot suporta o colonoscopie totală fără sedare, deşi resimt un disconfort important. Instrumentarea conduce la: - Durere abdominală, prezentă practic la toate colonoscopiile fără sedare. Disconfortul se poate reduce prin: folosirea în loc de aer pentru insuflare a CO 2 care este rapid absorbit de mucoasa colonică; o tehnică de instrumentare bună, blândă, cu evitarea formării buclelor. - Distensia postprocedură se datoreşte unei valve ileocecale patentă. În cazuri severe se recomandă plasarea unui tub de gaze (canula de irigator). - Bacteriemia se întâlneşte în cca.5% dintre colonoscopii. Bolnavii predispuşi riscurilor de endocardită ba bact cter eria iană nă sunt sunt cei cei cu cu:: prot protez ezee valvulare, endocardită în antecedente, şunturi sistemico-pulmonare, proteze vasculare sintetice recente (sub 1 an), neutropenie. La pacienţii cu risc trebui trebuiee asigur asigurată ată profil profilaxi axiaa cu antibi antibioti otice, ce, ştiind ştiind că cele cele mai frecve frecvente nte bacterii sunt aerobi Gram negativi (mai des E. Coli) şi rar anaerobi. Se recomandă: pentru pacienţii care nu sunt alergici la penicilină – amoxicilina; iar pentru cei alergici la penicilină – vancomicină sau teicoplanin urmate de gentamicină. S-au mai întâlnit şi alte complicaţii infecţioase la pacienţii cu risc crescut, cum ar fi: septicemie, peritonită, meningită. - Anomaliile cardio-vasculare se identifică pe EKG, fără a avea mani ma nife fest stare are clin clinic ică: ă: arit aritmi miii dive divers rse, e, mo modi difi fică cări ri ale ale segm segmen entu tulu luii S-T. S-T. Pacienţii cu risc cardio-vascular şi vârstnicii trebuie monitorizaţi cardiac obligatoriu în timpul procedurii. - Refluxul vago-vagal pare pare a fi cauzat de întinderea mezenterului şi de folosirea unor doze mai mari de midazolin pentru sedare. Se manifestă prin: bradicardie, hipotensiune, răcirea tegumentelor. tegumentelor. Se poate administra atropină i.v. pentru ameliorarea rapidă a simptomelor. - Hemoragia este întâlnită foarte rar în procedurile diagnostice şi în 12% în procedurile terapeutice. Poate fi intraluminală sau intra-durală. relată cu biopsia, în cazul Hemoragia intraluminală este corel colono colonosco scopii piilor lor diagno diagnosti stice, ce, cu tehnic tehnicile ile mai agresi agresive ve de împing împingere ere a endo en dosc scop opul ului ui;; în cazu cazull proc proced edur uril ilor or tera terape peut utic icee ap apar aree cel cel ma maii de dess la polipectomiile dificile. dificile. Hemoragiile pot fi: imediate, caz în care rezolvarea se face pe loc, endoscopic, prin prinderea pediculului restant în ansă cu hemostază mecanică, •
inje inject ctar area ea de alco alcool ol sau sau ad adre rena nali lină nă sau sau folo folosi sire reaa cu cuag agul ulăr ării ii cu plasmă-argon; tardive, până la 24 zile post-procedură, când se foloseşte curent de coagulare. Aceasta reprezintă foarte rar o cauză de deces. Tratamentul paleativ al cancerului de colon este asociat, de asemenea, cu risc mare de complicaţii hemoregice. Hemoragia intra-abdominală intra-abdominală este determinată de rupturi splenice, hepatice, hepatice, seroase sau mezenteric mezenterice. e. Există Există foarte foarte puţine puţine cazuri cazuri de ruptură ruptură de splină şi se pare că este favorizată de tracţiunea exercitată pe ligamentul spleno-colic, mai ales dacă există aderenţe. Se poate manifesta la 6...24 ore sau sau la câte câteva va zile zile du după pă proc proced edur ură, ă, prin prin du dure rere re în hipo hipoco cond ndru ru stân stâng, g, hipotensiune ortostatică sau chiar şoc hipovolemic. - Perforaţia este este o co comp mpli lica caţi ţiee foar foarte te rară rară (sub (sub 0,4% 0,4%)) da dato tora rată tă nepriceperii medicului. În cazul tehnicilor terapeutice, pe primul loc ca frecv frecven enţă ţă a pe perfo rfora raţi ţiil ilor or este este situ situat atăă reze rezecţ cţia ia po poli lipi pilo lorr sesi sesili li.. Sedi Sediul ul perforaţiei este ades în regiunea recto-sigmoidiană (lumen mic) şi cecul (perete subţire). Ea trebuie suspectată când observăm o imagine deosebită (gră (grăsi sime me me meze zent nteri erică că)) sau sau în prez prezen enţa ţa urmă următo toare arelo lorr semn semne: e: dist disten ensi siee abdomi abdominal nalăă ireduc ireductib tibilă ilă,, schimb schimbare areaa bruscă bruscă a rezist rezistenţ enţei ei la înaint înaintare areaa colo co lono nosc scop opul ului ui,, creş creşte tere reaa acut acutăă a du durer rerii ii,, impo imposi sibi bili lita tate teaa me menţ nţin iner erii ii disten distensie sieii colonu colonului lui.. Evoluţ Evoluţia ia depind depindee de precoc precocita itatea tea diagno diagnosti sticul cului ui şi instaurarea tratamentului conservator (repaos intestinal, aspiraţie, antibioterapie, urmărire) sau chirurgical (laparoscopic sau laparotomie). Repararea perforaţiilor mici este posibilă prin aplicarea endoscopică de clipuri metalice. - Rupturile seroase diastatice se datorează inflaţiei excedentare cu aer a colonului şi se întâlnesc ades la nivelul cecului. -Volvusul este este o compl complica icaţie ţie rară, rară, colono colonosco scopia pia fiind fiind indica indicată tă în tratamentul lui, dar excepţional se poate complica cu volvulus sigmoidian sau la nivelul cecului. - Încarcerarea colonoscopului colonoscopului într-o hernie; - Embolia pulmonară; - Disecţie de anevrism de aortă nesuspectat. •
Complicaţii speciale legate de colonoscopia terapeutică: - Arsurile mucoasei pot apărea pe peretele opus polipului, când acesta este mare şi endoscopistul nu-l mişcă suficient în timpul polipectomiei. Arsurile transmurale se datorează folosirii unui curent de putere prea mare sau pe o perioadă prea lungă, mai ales în cazul polipilor sesili sau cu pedicul gros. Se manifestă după procedură cu febră, dureri, leucocitoză, uneori hemoragie sau perforaţie întârziată;
- Polipectomia incompletă este mai ales o dificultate survenită în cazul cazul polipi polipilo lorr mari, mari, sesili sesili;; uneori uneori po polip lipect ectomi omiaa incomp incomplet letăă este este aleasă aleasă intenţionat la astfel de polipi. - Explozia este legată, în faza de pregătire a colonului, de utilizarea manitolului, din care sub acţiunea bacteriilor se produc gaze explozive în prezenţa curentului aplicat pentru procedură. Acest pericol este complet înlăturat dacă se foloseşte pentru insuflaţie CO 2. - Rezecţia strome meii uret ureter eros osig igmo moid idie iene ne,, reze rezecţ cţia ia Rezecţia accidentală a stro accidentală a bontului apendicular sau a unui diverticul în deget de mănuşă. Mortalitatea legată de colonoscopie este foarte mică (sub 0,3%), dar este posibilă. În concluzie: indicaţiile colonoscopiei sunt multiple şi în continuă expans expansiun iune; e; contra contraind indica icaţii ţiile le sunt sunt num numero eroase ase,, dar trebui trebuiee interp interpret retate ate în funcţi funcţiee de pacien pacientt şi de experi experienţ enţaa colono colonosco scopis pistul tului; ui; compli complicaţ caţiil iilee deşi deşi destul de rare, sunt suficiente şi uneori grave.
6. Evaluarea, Evaluarea, monito monitorizare rizareaa şi pregătirea pregătirea pentru pentru endoscopie şi colonoscopie Efe Efectu ctuarea rea un unei ei en endo dosc scoopii pii treb rebuie uie să cu cupr prin inddă obli bliga gattoriu riu următoa următoarel relee etape: etape: evalua evaluarea rea pacien pacientul tului ui şi obţine obţinerea rea consim consimţăm ţământ ântulu uluii informat, pregătirea bolnavului, a endoscopului dar şi a endoscopistului, seda sedare reaa sau sau an anes este tezi ziaa pa paci cien entu tulu lui, i, efec efectu tuar area ea tehn tehnic icii ii prop propri riuu-zi zise se,, recuperarea pacientului şi urmărirea lui imediată. 6.1.
Evaluarea şi pregătirea bolnavului
Atât în cazul endoscopiei endoscopiei superioare superioare cât şi a colonoscop colonoscopiei, iei, bolnavul trebuie să înţeleagă despre ce fel de procedură este vorba şi să i se dea şansa să o accepte sau să o refuze în deplină cunoştinţă de cauză. Există în principiu două modalităţi prin care un pacient ajunge într-un serviciu de endoscopie: la indicaţia gastroenterologului sau la indicaţia unui alt serviciu. Endoscopistul poate consulta el însuşi pacientul pentru a se asig asigur uraa de indi indica caţi ţie, e, de ab abse senţ nţaa co cont ntrai raind ndic icaţ aţii iilo lorr sau sau po poat atee efec efectu tuaa endoscopia la indicaţia serviciului care l-a recomandat. Consimţământul informat este obligatoriu pentru practica medicală prudentă iar acesta trebuie obţinut în scris. Dacă pacientul nu este capabil să consimtă (probleme psihice sau stare generală influentă), medical poate lua decizia în interesul pacientului. În cazul minorilor, părinţii sunt delegaţi pentru consimţământ. Când se efectuiază o procedură considerată riscantă este bine să vă sfătuiţi cu alţi endoscopişti şi eventual cu un chirurg, precum şi cu familia pacientului, pentru a vă asigura de suport. Consimţământul trebuie dat de pacient în mod liber, doctorul având obligaţia de a informa în mod realist asupra următoarelor aspecte: motivul pentru care este necesară intervenţia, avantajele, dezavantajele, riscurile şi limitele, complicaţiile posibile, alternativele la neefectuare, modalitatea de realizare, gradul de discomfort, posibilităţile de sedare. Este Este recom recoman anda datt să se ţină ţină o ev evid iden enţă ţă stri strict ctăă asup asupra ra pu punc ncte telo lor r discutate cu pacientul prin folosirea unei fişe standard, care să menţioneze fiecare punct şi care să fie alăturată documentelor medicale. Pacientul trebuie informat că în cazul sedării sau a anesteziei nu poate să conducă după endoscopie şi trebuie însoţit. Evaluarea pacientului este recomandabil să se facă şi înainte de procedură, pentru a se identifica dacă există riscuri deosebite (vârstă înaintată, boli cardio-vasculare, cerebrale, insuficienţă hepatică, anemie, şoc,
obezit obez itat atee mo morb rbid idă) ă) şi este este ne nevo voie ie de preca precauţ uţii ii supl suplim imen enta tare re în ceea ceea ce priveşte sedarea şi supravegherea. Pregătirea pacientului În cazu cazull EDS pregătirea constă în post de 4-6 ore înainte de procedură, se preferă efectuarea ef ectuarea dimineaţa, după o noapte de post. În cazuri specia speciale le (steno (stenoză ză pilori pilorică, că, acalaz acalazie, ie, stenoz stenozăă esofag esofagian iană) ă) se recoma recomandă ndă perioade mai lungi de post şi aspiraţie cu un tub cu calibrul mare. În cazul examinării în urgenţă a unor bolnavi cu hemoragie digestivă superioară, se indică aspiraţia şi lavajul gastric. Bolnavul trebuie să se dezbrace parţial, săşi scoată ochelarii şi eventual protezele dentare şi să se îmbrace într-un echipament de spital uşor de scos la nevoie. În cazul colonoscopiei, pregătirea pacientului este mai complexă, el trebuind să urmeze un protocol de curăţare a colonului. Este absolut necesar să nu existe materii solide în lumen, prezenţa unui lichid maroniu-gălbui este acceptată, deoarece poate fi aspirat. Cu o săptămână înainte de efectuarea colonoscopiei, pacientul trebuie să oprească orice medicaţie care conţine fier. Pentru cei care se tratează cu trombostop acesta trebuie oprit cu 3-4 zile înainte de procedură. Diabeticii insulino-dependenţi este de preferat să fie intern internaţi aţi pe perioa perioada da pregăt pregătiri iriii pentru pentru mon monito itoriz rizare areaa glicem glicemiei iei.. Este Este de preferat ca aceştia să fie programaţi dimineaţa la prima oră, pentru a putea întârzia doar prima doză de insulină. În ge gene neral ral,, preg pregăt ătir irea ea pe pent ntru ru co colo lono nosc scop opie ie co cons nstă tă în: în: restr restric icţi ţiee alimentară, aport lichidian crescut, purgative administrate local. Pregătirea cu clis clisme me de tipu tipull Flee Fleett sau sau cu ap apăă căld călduţ uţăă se folo folose sesc sc do doar ar pe pent ntru ru rectosigmoidoscopie. În ceea ce priveşte restricţia alimentară, se sfătuieşte pacientul să consume mai puţine alimente bogate în fibre iar în preziua investigaţiei să-şi limiteze dieta la lichide clare (supe, sucuri). Nu se admite laptele deoarece determină prezenţa unui reziduu ceţos care face imaginea neclară. Aportul lich lichid idia iann po poat atee ajun ajunge ge la 4-5 4-5 litr litri. i. Ad Admi mini nist stra rarea rea oral oralăă a pu purg rgat ativ ivel elor or (Fortrans, Endofelk) se începe în seara precedentă procedurii şi se repetă dimineaţa, cu 4-5 ore înainte de colonoscopie. Administrarea purgativelor trebuie să ţină seama de problemele speciale ale pacientului (insuficienţă renală, dezechilibre hidro-electrolitice, tratamente diuretice) şi de posibilele comp co mpli lica caţi ţii. i. Dacă Dacă preg pregăt ătir irea ea este este disc discut utab abil ilă, ă, se efec efectu tuia iază ză o clis clismă mă evacuatorie pentru siguranţă. La co colo lono nosc scop opie ie bo boln lnav avul ul trebu trebuie ie pa parţ rţia iall de dezb zbră răca catt de ha hain inee şi îmbrăcat cu echipament de spital. Pacientul se aşează pe pat în decubit lateral stâng, poziţia standard în care se începe colonoscopia. În timpul procedurii este foarte probabil să i se ceară să-şi schimbe poziţia în decubit dorsal sau lateral drept.
6.2. .2. Sed edaarea rea şi şi ane anest stez ezia ia În cazul EDS anestezia faringiană cu spray sau gargară cu xilină este suficientă în cazul endoscopiei diagnostice. Ea nu trebuie folosită în cazul anesteziei generale, putând favoriza complicaţii pulmonare. Singurele efecte adverse sunt câteva cazuri de methemoglobinemie induse de xilină. Sedarea şi anestezia, deşi uşurează munca doctorului, aduc câteva dezavanta dezavantaje je demne de luat în seamă: seamă: s-a înregistrat, înregistrat, la pacienţii pacienţii vârstnici vârstnici şi cu patologie asociată, o creştere a morbidităţii şi mortalităţii, majoritatea complicaţiilor fiind respiratorii, de aceea se preferă o sedare conştientă care să permită comunicarea cu bolnavul. Ideal, sedarea modernă ne-ar cere să renunţăm la amnezie. Benzodiazepinele – diazepamul sau midazolamul sunt considerate a avea o marjă mare de siguranţă. Diazepamul are ca singur dezavantaj riscul tromboflebitei la injectarea intravenoasă. Efectul dorit al diazepamului este anxioliza, amnezia retrogradă şi colaborarea. Experienţa endoscopistului îl poate face să recunoască momentul când sedarea este suficientă. Dezavantajul deazepamului constă în timpul de înjumătăţire (40 ore) şi persistenţa unor metaboliţi activi până la 5 zile. Punând în balanţă cele 5-10 minu minute te de du dura rată tă a en endo dosc scop opie ieii şi zile zilele le în care care acţi acţion onez ezăă diaz diazep epam amul ul concluzia este că el este departe de a fi un drog ideal. are o acţi acţiun unee ma maii pu pute tern rnic icăă de decâ câtt diaz diazep epan anul ul,, are are Medazolamul are avantajul lipsei riscului de tromboflebită şi al unui timp de înjumătăţire mult mai scurt (cca.2 ore). Doza lui uzuală este de 2 mg. Există antagonişti (flumazenil) ai benzodiazepinelor care sunt foarte activi în urgenţă şi care nu trebuie să lipsească din laboratorul de endoscopie unde se administrează intravenous. sunt utiliz utilizate ate în asocia asociaţie ţie cu benzod benzodiaz iazepi epinel nelee datori datorită tă Opiaceele sunt acţiunii lor analgetice. Frecvent se utilizează petidina (Mialgin, Demerol) 50 mg.i.v. urmată de o doză minimă de diazepam 2-10mg. Avantajul opiaceelor este producerea unei stări de euforie, fără a altera controlul. este rar rar indi indica cată tă,, fiin fiindd rezerv rezervat atăă ma mane nevre vrelo lor r Anestezia generală este comp co mple lexe xe la co copi pii, i, alco alcool olic icii şi toxi toxico coma mani ni.. În un unel elee ţări ţări eu euro rope pene ne se utilizează o anestezie de scurtă durată, utilizând Propofolul, un drog nou care se bucură de multă siguranţă. El nu poate fi însă administrat decât de anestezist. În conclu concluzie zie,, regimu regimuril rilee standa standard rd utiliz utilizate ate pentru pentru endosc endoscopi opiee sunt sunt prezentate în tabelul 1.
…………. Tabelul 1. Regimuri standard pentru endoscopie Situaţie Sedare sau anestezie EDS obişnuită (95% cazuri) anestezie locală faringiană cu xilină Colonoscopie diagnostică absenţa sedării Tineri anxioşi 2-10mg diazepam + petidină 25-50mg. Peste 70 ani 2-10mg diazepam Suspiciune de leziune duodenală buscopan 20-40mg.iv. sau glucagon 0,10,5mg iv. În cazul colonoscopiei, recomandările de sedare şi anestezie sunt asemănătoare cu cele indicate în cazul EDS, cu excepţia antispasticilor care alungesc colonel şi cu deosebirea că în cazul unor colonoscopii diagnostice obişnuite se preferă absenţa sedării pentru ca pacientul să poată fi cooperant. 6.3. Pregătirea endoscopului şi a endoscopistului Endoscopistul trebuie să-şi programeze intervenţiile, asigurându-se că are suficient timp la dispoziţie în condiţiile în care procedura se dovedeşte a fi dificilă. Pauza dintre EDS sau colonoscopii trebuie să fie suficientă pentru a permite să se realizeze o bună spălare şi dezinfecţie a instrumentarului. Endoscopistul are obligaţia de a se feri de posibilele accidente ce pot apare apare în timpul timpul proced proceduri uriii prin prin purtar purtarea ea unu unuii echipa echipamen mentt de protec protecţie ţie:: mască, halat, ochelari, mănuşi. Înainte de fiecare procedură, medical trebuie să se asigure că poate avea încredere în: endoscopul folosit, asistenta de endo en dosc scop opie ie,, ex exis iste tenţ nţaa tutu tuturo rorr acce acceso sori riil ilor or ne nece cesa sare re pe pent ntru ru o bu bună nă funcţionare, medicaţia în caz de urgenţă (complicaţii). Toate asistentele din serv servic iciu iull de en endo dosc scop opie ie trebu trebuie ie să ajut ajutee en endo dosc scop opis istu tull la efec efectu tuar area ea procedurii, să fie capabile să asiste un stop cardio-respirator şi să administreze rapid medicaţia cerută de medic. Înai Înainntea tea fiec fiecăr ăreei proce rocedduri, uri, me meddicu icul tre trebu buie ie să efe efectu ctuiez ieze următoarele verificări: - testează imaginea, uitându-se prin ocular sau la ecran, îndreptând vârful endoscopului spre o imagine luminoasă; spală sau şterge lentilele; - efectuiază testul de “alb” pentru videoendoscop; - testează dacă angularea vârfului este suficientă, rotind la maxim rotiţele; - verifică sistemul de frânare, având grijă să nu-l lase tras; - ve veri rifi fică că sist sistem emul ul de insu insufl flaţ aţie ie şi aspi aspiraţ raţie ie intr introd oduc ucân ândd vâ vârfu rfull endoscopului într-un vas cu apă şi apăsând parţial butonul aer-apă, apoi butonul de aspiraţie;
- scoate endoscopul din apă şi verifică funcţionarea sistemului de spălare cu apă prin apăsarea completă a butonului aer-apă; - verifică valvele şi le schimbă periodic; - lubrifiază canalul de biopsie cu silicon, prin introducerea pensei de biopsie până când ea apare la capătul distal al endoscopului, aplicarea a câteva picături de silicon şi retragerea pensei. Urmărirea precisă a protocolului de endoscopie de către medic, reprezintă metoda cea mai bună de educaţie a echipei de endoscopie. 6.4. Monitorizarea pacientului în timpul procedurii Atât în cazul EDS cât şi al colonoscopiei, pacientul trebuie urmărit clinic, şi cel puţin la cei sedaţi, un minim de parametri vor fi supraveghiaţi obligatoriu – TA, frecvenţa cardiacă, frecvenţa mişcărilor respiratorii – atât înai înaint ntee de proc proced edur urăă cât cât şi du după pă.. Asis Asiste tent ntaa treb trebui uiee bine bine an antr tren enat atăă în urmărirea funcţiilor vitale ale pacientului în timpul endoscopiei. Una dintre frecventele modificări care apare în cursul manevrelor endo en dosc scop opic icee este este redu reduce cere reaa satu satură rări riii ox oxig igen enul ului ui.. Puls Puls-o -oxi xime metr tria ia se recomandă astăzi ca standard pentru monitorizarea bolnavului în cursul intervenţiei. De asemenea, necesitatea unei linii venoase este considerată esenţială în timpul endoscopiei pentru: - administra administrarea rea unor droguri: droguri: benzodiaz benzodiazepine epine,, opiace opiacee, e, flumazemil, flumazemil, naloxone, anticolinergice; - resu resusc scit itar aree de de urg urgen enţţă. În co conc nclu luzi zie, e, preg pregăt ătire ireaa şi supr suprav aveg eghe here reaa pa paci cien entu tulu luii în timp timpul ul procedurii reprezintă precauţii fundamentale, endoscopia nu trebuie considerată o tehnică care poate fi efectuată oricum şi oriunde. 6.5. Recuperarea şi externarea În cazul bolnavilor care au primit sedare sau anestezie generală, după examinare aceştia vor sta sub supraveghere medicală 30 minute. După o oră se poate permite externarea în compania unui însoţitor cu indicaţii clare să nu conducă în ziua respectică. Pentru a externa bolnavul, trebuie să se ţină seama ca: semnele vitale să fie stabile, să prezinte abilitate de a merge, toleranţă la lichide, greaţă minimă, lipsa durerii. Pacientul trebuie să ştie la externare care este diagnosticul şi evoluţia lui ulterioară (tratament, urmărire). Rezultatele endoscopiei vor fi înscrise pe hârtie pentru arhivare dar şi computerizat, pentru a putea fi consultate ori de câte ori este nevoie.
7. Tehnic Tehnicaa endoscop endoscopiei iei digest digestive ive superi superioar oaree 7.1. Echipament Endoscopia constă în parcurgerea şi examinarea cu un instrument, numit endoscop, a unei traiectorii destul de întortochiate. Din acest motiv, trebuie să cunoaştem elementele de bază ale construcţiei sale, precum şi toate amănuntele tehnice pe care le utilizăm în cursul endoscopiei. Endo Endosc scoa oape pele le ca şi co colo lono nosc scoa oape pele le sunt sunt din din pu punc nctt de ve vede dere re a transmiterii imaginii de două tipuri: cu fibre optice şi vedeoendoscoape. În cazul celor cu fibre optice, imaginea se transmite printr-un mănunchi de fibr fibree op opti tice ce care care real realiz izea ează ză o imag imagin inee co coer eren entă tă la capă capătu tull oc ocul ular ar al endoscopului, pe când în cazul videoendoscoapelor imaginea este colectată printr-un sistem electronic CCD („charge-coupled device”) şi prelucrată de un videoprocesor pentru a reconstitui o imagine color de o mare rezoluţie. Din punct de vedere al direcţiei de acţionare pot fi: cu vedere axială (Fig.1) şi cu vedere laterală. Pentru uzul obişnuit se folosesc cele cu vedere axială, cu un unghi de 90-130 grade, iar pentru investigaţii speciale se folosesc cele cu vedere laterală. Endoscopul (Fig.1) este constituit din două părţi esenţiale: - Capul (extremitatea proximală), deţine sistemul de conducere şi manevrare, sistemul de insuflare cu aer, spălare, aspiraţie, precum şi pe cel de vizualizare directă sau de transmitere a imaginii la monitor; - Extremitatea distală, flexibilă, terminată cu o porţiune manevrabilă care care răspu răspund ndee la mişc mişcăr ăril ilee efect efectua uate te de sist sistem emul ul prox proxim imal al,, orie orient ntea ează ză endosopul pe calea dorită. Capătul distal este dotat cu sistemul care asigură vizualizarea (lentilă), un orificiu prin care se produce insuflarea, spălarea, aspiraţia, canalul prin care pătrunde sonda de biopsie sau alte instrumente (balon de dilatare, periuţă pentru citologie). Pentru a se asigura funcţionarea, se ataşează la endoscop sistemul de alimentare (sursa de lumină, aer-apă), pompa de aspiraţie, firul de conexiune la reţeaua electrică. Între cap şi extremitatea distală a endoscopului se află tubul de inserţie, care este străbătut de deferite canale (aer-apă, biopsie), cu o lungime variabilă între 1-2 m, în funcţie de segmentul de tub digestiv pentru care este utilizat.
Fig.1 Schema generală a unui endoscop
Capul endoscopului (Fig.2) este prevăzut cu următoarele elemente: (a) ocularul şi rotiţa de focalizare, în cazul endoscoapelor cu fibre optice; optice; acest lucru este absent în cazul cazul videoendo videoendoscoap scoapelor, elor, unde imaginea imaginea este urmărită pe ecran; (b) (b) bu buto tonu null de aeraer-ap apăă asig asigur urăă insu insufl flaţ aţia ia şi spăl spălar area ea;; pres presar area ea butonului cam până la jumătate asigură insuflarea cu aer, iar apăsarea până la capăt produce jet de apă; (c) butonul de aspiraţie, utilizat pentru aspiraţia secreţiilor, excesului de aer sau în cursul unor manevre intervenţionale – aspiraţia unor polipi, aspiraţia varicelor în vederea ligaturării etc; (d) canalul de instrumentare (biopsie) cu diametrul uzual de 2,8 mm are partea de introducere la nivelul extremităţii cefalice, la dreapta ocularului şi străbate tot tubul de inserţie, terminându-se într-un orificiu de ieşire la nivelul capătului distal. La endoscoapele cu vedere laterală, poarta de ieşire este prevăzută cu un sistem de elevare controlat de la extremitatea cefalică; (e,f (e,f)) roti rotiţe ţele le de ma mane nevr vrar are, e, situ situat atee pe faţa faţa late latera rală lă (dre (dreap aptă tă)) a endoscopului asigură mobilitatea controlată a vârfului printr-un sistem de cabluri, cabluri, care traversează traversează toată lungimea lungimea tubului tubului de inserţie. inserţie. Rotiţa mare (e) asigură mişcarea vârfului în sus şi în jos, iar rotiţa mică (f) asigură mişcarea stânga-dreapta, când este mişcată în jos şi respectiv în sus. Tubul Tubul de inserţ inserţie ie este străbătut pe toată lungimea de canalul de instrumentare (biopsie), canalul de insuflaţie şi fibre optice. El este protejat de un manşon gradat în cm, care asigură o orientare asupra poziţiei vârfului.
Fig.2 Capul endoscopului
Extremitatea distală flexibilă şi manevrabilă are o lungime de circa 10 cm. Extremitatea distală (Fig.3) conţine: poarta de ieşire a canalului de instrumentare, orificiul de insuflare, lentila şi orificiul de iluminare.
Fig. 3 Extremitatea distală, manevrabilă a endoscopului
Sursa de lumină foloseşte un arc de xenon sau lampă cu halogen, inte intens nsit itat atea ea lumi lumini niii fiin fiindd regla reglată tă prin prin filt filtre re sau sau prin printr tr-o -o diaf diafra ragm gmă. ă. În interiorul sursei există un sistem de răcire de tip freon şi un sistem de conectare a pompei de aer-apă.
Accesorii
Pensele de biopsie, conferă posibilitatea de a preleva biopsii şi de aceea sunt constituite din două cupe metalice, care se unesc formând o cavitate ovală, prevăzută sau nu cu un ac central şi un tub care se termină într-un sistem de manevrare ce asigură închiderea şi deschiderea cupei. Mode Modele lele le de pe pens nsee de biop biopsi siee (Fig (Fig.4 .4)) s-au s-au dive divers rsif ific icat at în ulti ultimi miii an ani, i, ajun ajungâ gând nd de la form formaa ov oval alar arăă la cea cea cu aspe aspect ct de dinţ dinţii de croc crocod odil il.. Dimensiunile cupei sunt diferite şi ele în funcţie de canalul endoscopului.
Fig.4. Pense de biopsie. Periuţele de citologie (Fig.5) sunt de fapt nişte perii ataşate unui tub de inserţie şi protejate cu un tub de teflon.
Fig. 5 Periuţe de citologie.
Dilatatorele esofagiene esofagiene Dilatatorele sunt utilizate pentru lărgirea lumenului esofagian în cazul stenozelor esofagiene benigne. În practică, se folosesc două tipuri de dilatatoare: bujii şi balonaşe. Bujiile sunt de două tipuri: - care nu necesită trecerea unui fir ghidat, cu vârf rotunjit (tip Hurst) şi cu vârf efilat (Maloney), indicate în stenozele centrale, simetrice, în general peptice şi pentru autodilatare; autodilatare; - care necesită trecerea unui fir ghidat: tip Eder-Puestow, constituite dintr-o serie de olive de oţel (cu diametru între 6,6...19,33mm) înşurubate pe un „carrier” flexibil (Fig. 6); tip Savary Gullard, constituite dintr-o serie de dilatatoare de polivinil cu vârf elifat şi flexibil, disponibile la diametre variabile, cu creşteri de 1-2mm până la 20mm. (Fig.7).
Fig.6 Dilatatoare Eder Puestow
Fig.7 Dilatatoare Savary-Guillard
Balonaşele pneumatice sunt disponibile în două variante: pe fi fir gh ghid (l (lungime 8cm şi şi di diametre între 5-20 -20mm); m); penntru pe tru cana canallul de biops iopsiie al end ndoosco scopu pulu luii (Fig (Fig..8). 8).
Fig.8 Dilatatoare de tip balonaş
Echipament adiţional
Camera de aspiraţie capcană (Fig.9) este un container legat în serie la sistemul de aspiraţie, înaintea sursei, şi are rolul de a reţine unele produse patologice aspirate. În Î n lipsa acesteia se poate folosi un simplu filtru de tifon plasat la capătul cordonului cordonului de aspiraţie.
Fig.9 Camera de aspiraţie capcană Dispozitivele de spălare se folosesc în asociaţie cu sistemul de apă al endoscopului pentru: clarificarea imaginii, spălarea unor leziuni, cheaguri. La endoscoapele terapeutice, sistemul de spălare este încorporat. Overtuburile sunt nişte manşoane de cauciuc, flexibile, cu lungime variabilă, cu diametru mai mare decât al endoscopului şi un sistem de stopare la capătul proximal, utilizat în scop protectiv. Ele sunt trecute peste tubul de inspecţie al endoscopului, cu scopul de a facilita procedurile care necesită mai multe introduceri ale endoscopului sau extragerea unor corpi străini ascuţiţi. Depozitarea endoscoapelor între proceduri se face în încăperi bine aerisite, atârnând în poziţie verticală. Există un tip de cuiere speciale pentru endoscoape.
7.2. Manevrarea endoscopului Prima etapă pentru deprinderea endoscopiei este obişnuirea mâinii cu instrumentul, ţinerea lui astfel încât să potă fi utilizate toate capacităţile sale, dar asigurând în acelaşi timp un confort endoscopistului. endoscopistului.
a) cu două degete b) cu trei degete Fig.10 Prinderea corectă a endoscopului. Se descriu riu două metode de ţinere a endoscopului în mână (asemănătoare): una care foloseşte două degete pentru prindere (Fig.10a) şi una care foloseşte trei degete (Fig. 10b). Metoda de prindere a endoscopului cu trei degete (Fig.10b) este cea mai utilizată, asigurând cea mai mare stabilitate. Endoscopul trebuie ţinut cu capul în podul palmei stângi, astfel încât să fie susţinut de degetele 3, 4 şi 5 pe o parte şi degetul mare care va sta pe cealaltă parte sprijinit de rotiţa mare, reglând astfel vârful endoscopului în sus şi în jos. Degetul arătător al mâinii stângi va fi folosit pentru activarea butonului de aer-apă. Degetul mare poate fi utilizat şi pentru manevrarea rotiţei mici de control stângadreapta. Mâna dreaptă rămâne complet liberă pentru manevrarea tubului de inserţie (introducere sau retragere) precum şi a instrumentelor suplimentare (pense, anse, balonaşe, fir ghidat etc.). Mâna dreaptă va atinge roţile de control doar pentru a trece în porţiunea a doua a duodenului şi eventual în timpul retragerii endoscopului. Cealal Cealaltă tă metodă metodă de prinde prindere, re, cu dou douăă degete degete (Fig.1 (Fig.10a) 0a) folose foloseşte şte degetele 4 şi 5 pentru prinderea porţiunii efilate a capului, degetul mijlociu şi arătător stând pe butoanele de aer-apă şi aspiraţie, iar degetul mare pe rotiţa mare de angulare sus-jos. Inconvenientul major al acestei metode este gradul mic de siguranţă pe care îl are endoscopistul ţinând instrumentul cu două degete. Mâna dreaptă are acelaşi rol ca în varianta anterioară. Orice gest al mâinii, umărului, trunchiului sau a întregului corp are efect asupra endoscopului. Unii endoscopişti preferă ajutorul unei asistente pentru introducerea şi retragerea tubului de inserţie, metodă care depinde de
o colaborare foarte bună între cei doi participanţi la endoscopie, metodă care nu este recomandată decât în perioada de început a procesului de învăţare. Pozi Poziţi ţiaa en endo dosc scop opis istu tulu luii în timp timpul ul proc proced edur urii ii este este în ge gene neral ral în picioare, dar în cazul examinărilor lungi se poate adopta şi poziţia şezând. Indiferent de poziţia adoptată, trebuie avut în vedere ca tubul de inserţie să rămână cât mai rectiliniu, pentru a se putea transmite la vârful endoscopului orice gest. Înainte de a începe şi în timpul examinării, trebuie respectate câteva reguli de bază: Nu se începe nici-o examinare examinare cu frâna trasă; Nu se avansează endoscopul fără viziune directă (lumen), în cazul pierderii lumenului se retrage endoscopul până la o bună vizualizare; Înroşirea imaginii semnifică intrarea în perete; Nu se efectuează manevre de aspiraţie fără viziune directă a lumenului deoarece pot rezulta leziuni ale mucoasei; Nu se efectuează nici o modificare de poziţie a vârfului endoscopului cu imaginea îngheţată; Nu se încearcă nici-o metodă de biopsie sau terapeutică fără vizionarea perfectă a lumenului şi a leziunii; Nu se efectuează manevra de retroflexie retroflexie în esofag; Nu se insuflă aer prea mult, deoarece există riscul disconfortului sau chiar al perforaţiei; Nu se scoate pensa de biopsie prin capătul distal al endoscopului decât în plin lumen, niciodată împotriva mucoasei; Regula de aur este ca: viziunea să fie directă, clară, cu lentila spălată. Precauţii tehnice: nu se trage de tubul de conexiune; nu se îndoaie tubul de inserţie; nu se loveşte capătul distal al endoscopului; nu se strânge tubul de inserţie al endoscopului; nu se foloseşte endoscopul dacă s-au supraâncălzit contactele. • •
• •
•
•
• •
•
•
7.3. Examinarea Pacientul va sta în poziţia culcat lateral stâng, cu capul situat pe o pernă şi uşor flectat pentru a facilita scurgerea eventualelor secreţii. Se îndepărtează protezele dentare mobile şi ochelarii. O asistentă stă la capul bolnavului supraveghind-ul, asigurând aspiraţia secreţiilor, fixarea piesei bucale în poziţie şi ajutând la nevoie medicul pentru inserţia tubului. Se plasează o tăviţă renală sau un prosop de hârtie în dreptul gurii bolnavului,
pentru eventualele secreţii. Asistenta poate sta cu o mână în jurul trunchiului şi me memb mbrel relor or supe superi rioa oare re ale ale bo boln lnav avul ului ui,, împi împied edec ecân ându du-l -l să trag tragăă de endoscop şi cu cealaltă mână pe capul bolnavului, oprind retragerea acestuia, în timpul procedurii. Medicul va sta pe cât posibil, în faţa bolnavului. Introducerea endoscopului (EDS) se poate efectua prin trei metode, prin toate realizându-se de fapt acelaşi acelaşi lucru, şi anume, parcurgerea cu vârful endosc endoscopu opului lui a cavită cavităţii ţii bucale bucale,, a faring faringelu eluii până până deasup deasupra ra sfinct sfincteru erului lui esofagian superior, localizat la 16-18 cm. de arcada dentară şi apoi depăşirea acestuia, spunând pacientului să înghită, sau prin presiune uşoară, când pacientul este sedat. Se lubrifiază primii 10 cm, de la vîrful endoscopului, cu un gel hidrosolubil, hidrosolubil, care conţine conţine xilină. Cele trei metode de introducer introducere, e, în ordinea preferinţei, sunt următoarele: 1. Introducerea sub viziune directă, se recomandă când se foloseşte un endoscop cu vedere axială. În acest caz: se plasează piesa bucală în gura pacientului pentru a evita muşcarea endoscopului; se ţine tubul de inserţie în mâna dreaptă cam de la 30 cm. de vârf, se angulează vârful endoscopului în jos la cca.45 grade şi se introduce prin piesa bucală, încercând să se menţină central pe faţa superioară a limbii (Fig. 11a). Se înaintează, observându-se pe monitor sau prin ocular suprafaţa limbii. Înaintând în direcţia jos posterior, se observă epiglota, valeculele, laringele, sinusurile piriforme şi sfincterul esofagian superior (SES). Cea mai uşoară metodă de a depăşi sfincterul este de a spune bolnavului să înghită, dacă este conştient. La început endoscopistul resimte o rezistenţă şi apoi o depăşire a acesteia. În momentul trecerii SES imaginea devine complet roşie.
a) sub viziune directă b) prin ghidare cu degetele Fig.11 Introducerea endoscopului 2. Manipularea oarbă a vârfului este o metodă preferată când se utilizează endoscoape cu vedere laterală, care au vârful rotunjit şi alunecă mai uşor. Bolnavul stă culcat pe o parte, cu capul pe o pernă şi uşor flectat. Asi Asisten stenta ta intro ntrodduc ucee pie piesa bu buca callă, en endo dosc scop opis isttul intro ntrodduc ucee vârfu ârfull
endoscopului pre-flectat prin piesa bucală în gura bolnavului şi manevrele se repetă ca în cazul anterior. 3. Metoda asistată prin ghidare cu degetele nu este recomandată de rutină, se utilizează doar când celelalte metode au dat greş. Exminatorul ţine cu mâna dreaptă tubul de inserţie inserţie al endoscopului, endoscopului, trecut prin piesa bucală, bucală, de la cca.30cm de vârf, iar degetele II şi III de la mâna stângă sunt introduse în gură (Fig.11b). Se introduce vârful endoscopului şi se ghidează pe linia mediană şi în jos; când s-a introdus cca. 16-18cm, se cere pacientului să înghită, împingând în acel moment endoscopul în esofag. Se plasează piesa bucală în gura bolnavului şi se retrag degetele. Această metodă este cea mai uşoară şi este preferată de începători. Are însă dezavantajul de a pune în pericol degetele examinatorului şi măreşte disconfortul bolnavului. Se interzice atunci când bolnavul are disfagie înaltă. Un incident posibil în timpul introducerii este intrarea cu vârful endosc endoscopu opului lui în trahee trahee.. Acest Acest incide incident nt trebui trebuiee suspec suspectat tat când când bolnav bolnavul ul încearcă să tuşească şi când se observă cartilajele traheale. Când se începe o EDS, scopul examinării trebuie să fie examinarea completă a esofagului, stomacului şi a duodenului până la unghiul inferior.
Examinarea tubului digestiv digestiv superior cu endoscop cu vedere axială. axială. Parcurgerea esofagului sub viziune directă se obţine cu o uşoare angulare în sus şi stânga. Se parcurge cca. 20-25cm, nivel la care se observă linia Y sau joncţiunea scuamo-columnară (JSC), care reprezintă limita dintre mucoasa de tip esofagian şi epiteliul scuamos şi cea de tip gastric cu epiteliul cilindric. Acestă linie Y este neregulată şi ondulată. Esofagul se întinde de la SES până la cardia, localizată la cca.40cm de arcadă în vecinătatea hiatusului diafragmatic. El este un tub muscular cu un diametru de 2-3cm. Pe primii 3-4cm până ajunge în mediastin, esofagul este complet colabat, necesitând insuflare continuă pentru vizualizare. Mucoasa este acoperită de epiteliul pavimentos stratificat, care are o culoare albiciosă sau roz-gri până la linia Z unde epiteliul cilindric este de culoare roz-somon. Singurul relief identificabil constă în câteva pliuri longitudinale, vizibile mai bine în regiunea distală a esofagului. Aceste pliuri se destind şi se aplatisează la insuflare, de aceea începătorii le pot confunda cu varicele esof esofag agie iene ne,, care care au însă însă o cu culo loar aree albă albăst stru ruie ie.. În regi regiun unea ea infe inferi rioa oară ră a esofagului pot fi prezente nişte proeminenţe nodulare, granulare, bogate în glicogen, ele însă nu au semnificaţie patologică. La cca. 25cm se poate observa o compresiune a peretelui esofagului, dată de aortă iar imediat dedesubt se poate sesiza o altă compresiune indusă de ramul stâng bronşic. Esofagul se termină la linia Z care este localizată la limita inferioară a sfincte sfincterul rului ui esofag esofagian ian inferi inferior or (SEI), (SEI), aproxi aproximat mativ iv 0,5-1c 0,5-1cm m sub hiatus hiatusul ul
diafragmatic. Sub linia Z, la maxim 1cm, se poate observa extremitatea proximală a pliurilor gastrice. Trecerea endoscopului în stomac se face insuflând aer şi aşteptând să se deschidă joncţiunea esogastrică. La esofagul normal se observă: lumen curat, liber, care necesită insuflaţie intermitentă pentru a fi menţinut deschis; peristaltica esofagiană; mucoasă albiciosă sau roz-gri, luciosă; compresiunea aortei şi a branhiei stângi; palisada – vase submucoase fine care au o traiectorie longitudinală în esofagul inferior; pliurile longitudinale longitudinale ca o rozetă în esofagul esofagul inferior; linia Z – joncţiunea scuamo-columnară - limita dintre mucoasa cu epitel epiteliul iul pavime pavimento ntoss tipic tipic esofag esofagian ianăă şi cea cu epitel epiteliul iul cilindric gastric; localizarea hiatusului diafragmatic, vizibil la maxim 1cm sub linia Z. Pentru trecerea din esofag în stomac este necesară o orientare a vârfului endoscopului în sus şi eventual spre stânga. Trecerea este anunţată prin pierderea lumenului şi şi înroşirea imaginii. Stomacul este divizat teoretic în patru arii anatomice (Fig. 12): cardia, fornixul, corpul şi antrul. Se descrie o mare curbură şi o mică curbură. Unghiul sau incizura, indică limita dintre corp şi atriu, pe mica curbură. Stomac Stomacul ul poate poate avea avea diferi diferite te forme forme şi poziţi poziţii,i, întotd întotdeun eunaa însă însă se regăsesc porţiunile descrise anterior. Endoscopistul trebuie să-şi imagineze stomacul ca pe o pungă, aflat între esofag, cu care comunică prin cardia şi duoden, în care se intră prin pilor. •
• • • •
• •
•
Fig.12 Stomacul Fig.13 Traiectoria vârfului endoscopului La trecerea vârfului endoscopului prin cardia în stomac el se retrage puţin, insuflând aer continuu şi se rotieşte uşor spre stânga (Fig.13). Se aspiră bolul gastric şi se examinează pliurile de pe marea curbură care sunt aproape paralele, sunt moi şi se şterg la insuflaţie. Mucoasa gastrică, de culoare roz-somon, trebuie examinată cu atenţie. Insuflând cu măsură, se roteşte vârful endoscopului uşor în sus şi în direcţia acelor de ceasornic tubul de inserţie. Se va avea în faţă unghiul gastric cu pilorul distal (Fig.14). Se urmăreşte ca pilorul să rămână în mijlocul imaginii, în timp ce se împinge cu mâna dreaptă tubul de inserţie. În timp ce împingem tubul, pilorul pare că se îndepărtează, acest fenomen poartă numele de „mişcarea paradoxală”.
Fig.14 Endoscop poziţionat către pilor
Fig.15 Manevra de retroflexie
Retroflexia în stomac este o manevră obligatorie. Ea se efectuiază cu stomacul insuflat complet, când vârful endoscopului se află în regiunea unghiului gastric. Cu vârful întors în sus se manevrează tubul de inserţie, retrăgându-l şi rotindu-l în ax, pentru a apropia de lentilă zonele examinate. Manevra de retroflexie (Fig.15) trebuie însuşită şi aplicată riguros la toţi pacienţii. Se ab abor orde deaz azăă pilo piloru rul, l, aşte aştept ptân ândd trec trecer erea ea un unde deii pe peri rist stal alti tice ce şi deschiderea lui. Pilorul este trecut mai uşor cu cât insuflaţia stomacului este mai mică. La un stomac normal se recunosc: cardia, mica curbură, marea curbură, corpul, unghiul gastric, antrul şi pilorul; •
pliurile distensibile, distensibile, longitudinale care care acoperă marea curbură; mucoasa roşie-somon, uniformă; absenţa vascularizaţiei vizibile; peristaltica gastrică, cca.3 contracţii/min.; contracţii/min.; antrul gastric fără pliuri importante; pilorul. Duodenul măsoară în jur de 25-30cm şi este divizat în patru porţiuni: bulbul, a doua (DII), a treia (DIII) (DIII) şi a patra porţiune (DIV) (Fig.16). (Fig.16). • • • • • •
Fig.16. Duodenul Bulbul (D1) măsoară 4-5cm, începe imediat după pilor şi are o traie traiect ctor orie ie spre spre drea dreapt ptaa şi po post steri erior or.. Muco Mucoas asaa ce acop acoper erăă bu bulb lbul ul are are o supr supraf afaţ aţăă ne nete tedă dă,, fără fără fald faldur uri, i, roşi roşie-p e-pal alid idăă şi pu puţi ţinn gran granul ulat ată. ă. A do doua ua porţiune a duodenului (D2) are cca. 7-8cm şi o direcţie caudală. Cea de a treia porţiune (D3) are aproximativ 10cm şi o traiectorie spre stânga. A patra porţiune (D4), are aproximativ 4-5cm şi o direcţie spre stânga şi în sus, spre ligamentul lui Treitz, unde se uneşte cu jejunul. Ultime Ultimele le trei trei porţiu porţiuni ni ale duo duoden denulu uluii sunt sunt retrop retroperi eriton toneal eale, e, spre spre deosebire de bulb, care este intraperitoneal. În a doua porţiune a duodenului, la cca.3-6cm de extremitatea distală a bulbului, se poate recunoaşte papila lui Vater, care drenează canalul biliar şi pancreatic. Uneori, la 2-4cm de vârful bulbului, se poate identifica papila accesorie a lui Santorini. Trecerea în duoden se face când pilorul este deschis şi se află în faţa vârfului endoscopului, prin împingerea tubului de inserţie. Cea mai bună tactică este retragerea până la incizură şi menţinerea pilorului în vizor. După
examinarea bulbului, endoscopistul trebuie să treacă în porţiunea D2 prin depăşirea unghiului ascuţit al genunchiului superior al duodenului. Pentru acest lucru vârful endoscopului se orientează la dreapta şi în sus, odată cu rotaţia tubului la dreapta cu cca.90 0. Manevra este aproape în totalitate oarbă După o retragere de câţiva cm apare o imagine de tunel cu inele transversale. Această porţiune a duodenului este recunoscută după pliurile transversale a lui Kerckring cu: mucoasă netedă, fără desen vascular. Papila principală are un aspect reticulat, este mai roşie decât restul mucoasei şi poate avea diferite forme (de la plat la proeminenţă). Papila accesorie, situată mai aproape de pilor, nu are aspect reticulat reticulat şi este mai palidă. În duoden trebuie urmărit: bulbul; mucoasa bulbară lipsită de pliuri mai palidă decât stomacul şi frecvent granulară; recunoaşterea unghiului bulbului; pliurile lui Kerckring; papila lui Vater, pliul longitudinal. longitudinal. După examinarea porţiunii D2, circumferenţial, se retrage endoscopul, vizualizând încă o dată stomacul şi esofagul.
Examinarea tubului digestiv superior cu endoscop cu vedere cestee en enddosc oscoa oappe sun sunt fol folosi osite ap apro roap apee ex excl cluusiv siv pen enttru laterală. Acest examinarea duodenului, papilei şi pentru cateterizarea acesteia. Introducerea este singura etapă mai simplă, extremitatea acestora fiind rotunjită sunt înghiţite mai uşor. Tunelul esofagului este aproape orb. La nivelul cardiei (38-40cm de arcada dentară) se simte o oarecare rezistenţă. În stomac se angulează vârful endoscopului în jos cu cca. 90 0 pentru a găsi drumul spre pilor. Trecerea prin pilor este o manevră aproare oarbă. La trecerea endoscopului în bulb, trebuie să se retragă tubul de inserţie, se insuflă aer şi se obţine o imagine a bulbului. Cu vârful ţinut drept se poate vizualiza peretele superior al bulbului, pentru vizualizarea pereţilor laterali trebuie angulat vârful în jos. Dificultăţi ale endoscopiei: endoscopiei: - Bolnav anxios sau cu disconfort evident, care nu poate fi liniştit, se recomandă întreruperea examinării. Durerea extremă este foarte rară şi de cele mai multe ori este determinată de o complicaţie majoră (perforaţie) sau de o co comp mpli lica caţi ţiee card cardia iacă că.. Du Dure rere reaa mo mode derat ratăă po poat atee fi de dete termi rmina nată tă de insuflaţie în exces sau intubare neadecvată. - Dezorientarea endoscopistului în timpul examinării, cu pierderea lumenului şi dificultăţi în regăsirea lui, poate apărea în caz de malformaţii, malr ma lrot otaţ aţii ii ale ale stom stomac acul ului ui sau sau al ex exis iste tenţ nţei ei un unoor dive divert rtic icul ulii de ma mari ri dimensiuni. Se recomandă retragerea şi rotirea spre stânga şi uşor în jos a endoscopului. Dacă imaginea este cu totul deosebită, poate fi suspectată perforaţia şi examinarea trebuie oprită. oprită.
- La viziunea neclară a mucoasei, trebuie bănuit impactul cu peretele iar retragerea şi insuflaţia readuce imaginea. Uneori imaginea neclară se datoreşte unei lentile acoperită cu reziduri sau secreţii iar spălarea lentilei cu jetul de apă readuce imaginea. imaginea. - Resturile alimentare în cantitate mică pot fi îndepărtate prin spălare. Aspi Aspira raţi ţiaa rest restur uril ilor or alim alimen enta tare re ma mari ri este este impo imposi sibi bilă lă prin prin cana canale lele le endoscopului. În unele condiţii speciale (stenoză pilorică, cancer antral), se poate încerca examinarea chiar în condiţii de reziduu. Examinarea stomacului, în cazul unui reziduu abundent, trebuie totuşi evitată, existând riscul regurgitaţiei şi aspiraţiei în căile respiratorii, cu consecinţe grave. - Uitarea manetei de blocare a rotiţelor de angulare după utilizarea ei, poate produce prejudicii prejudicii mucoasei în timpul retragerii, retragerii, mai ales în esofag.
Recoltarea de specimene pentru pentru examenul anatomopatologic Unul Un ul dint dintre re prin princi cipa pale lele le av avan anta taje je ale ale en endo dosc scop opie ieii este este oferi oferitt de posibilitatea de a recolta material pentru examenul anatomopatologic. Se folosesc două metode de prelevare, considerate complementare: citologia şi biopsia. Tehnica de prelevare de material pentru citologie constă constă în folosirea folosirea unui dispozitiv special, reprezentat de un cateter terminat cu o periuţă circulară, care este introdus într-un tub de teflon. Prelevarea citologică trebuie făcută înaintea biopsiei, deoarece sângerarea produsă de biopsie ar scădea valoarea probei. Se localizează leziunea, se introduce pe canalul de biopsie cateterul-periuţă, se scoate în lumen, se exteriorizează periuţa şi se freacă de leziune; se retrage apoi periuţa în endoscop, menţinându-se în tub până la fixare. Modul de fixare pe lame trebuie convenit cu laborantul. Periuţa trebuie să fie de unică folosinţă, altfel rezultatele r ezultatele pot fi eronate. Pentru Pentru leziun leziunile ile infil infiltra trativ tive, e, prelev prelevare areaa materi materialu alului lui se face face prin prin aspiraţie pe un ac de sclerozare, care se introduce prin canalul de biopsie al endoscopului, se înfige în leziune şi se aspiră cu o siringă. Se poate aspira pre-biopsie cât şi între biopsii, materialul aspirat conţinând şi resturi celulare din produsul bioptic. Biopsia foloseşte pentru prelevare pensele sau forfecele de biopsie. Diferenţe foarte mari între pense nu există, singura condiţie este să fie sufi sufici cien entt de ascu ascuţi ţite te.. Pent Pentru ru pe pens nsel elee reut reutil iliz izab abil ile, e, se po poat atee proc proced edaa la ascuţirea periodică a cupelor. Se localizează leziunea, încercând plasarea în faţa acesteia, se introduce pensa închisă pe canalul de biopsie, se scoate în lumen până se vede marginea proximală a cupei, se îndreaptă pensa aproape de leziune, se deschide cupa şi se apropie pentru a avea contact pe toată suprafaţa cu locul ales, se închide cupa şi se retrage pensa. Numărul de biopsii recomandat variază între 6 şi 8. Pentru leziunile ulcerate se
rec recom oman anddă pre prelev levarea area de pro probe din din ma marg rgin inee şi ba bazză, pe penntru tru cele cele proliferative, din plină leziune. Când este suspectă o leziune submucoasă, se recoma recomandă ndă prelev prelevare areaa de biopsi biopsiii „prin „prin săpare săpare”, ”, din acelaş acelaşii loc. loc. O altă altă tehnică, tehnică, recomandată recomandată mai ales când sunt necesare necesare specimene mari, este cea de polipectomie sau de „ridică şi taie”. 7.4. Evaluarea diagnostică Arta Arta diagno diagnosti sticăr cării ii endosc endoscopi opice ce se învaţă învaţă în timp. timp. Endosc Endoscopi opistu stull trebuie să se antreneze în a observa, a recunoaşte elementele care fac sau care nu fac parte din variante ale normalului, în identificarea localizării exacte a acestora, în interpretarea şi în încadrarea tipului de leziune, dar şi în descrierea în termeni adecvaţi a leziunilor şi în formularea diagnosticului endoscopic. Descrierea leziunilor trebuie şi ea învăţată deoarece protocolul endoscopic trebuie să fie clar, succint, utilizând termenii consacraţi. Endoscopistul, trebuie să fie un bun clinician, să pună un diagnostic complex şi să efectuieze sau chiar să aplice imediat un plan terapeutic. Pentru aceasta, leziunile endoscopice au fost încadrate în tabloul clinic al afecţiunii care le determină cel mai frecvent. f recvent.
7.4.1. Modificări şi diagnostic esofagian Leziunile se pot afla în esofagul superior, mediu sau inferior, iar localizarea lor se face în funcţie de distanţa de la arcada dentară la locul leziunii. 1. Modificări şi diagnostic a lumenului Lumenul esofagian este primul element pe care trebuie să-l cunoaştem şi căruia căruia trebui trebuiee să-i evaluă evaluăm m caract caracteri eristi sticil cile: e: formă, formă, diamet diametru, ru, permepermeabilitate, tonus, elasticitate, distensibilitate, comparându-le cu normalul. Elementele anatomice normale măsurate faţă de arcada dentară: 16...18cm – sfincterul esofagian superior, muşchiul cricofaringian; 16...20cm – esofagul cervical; 20...40cm – esofagul mediastinal: 23cm. – arcul aortic; 26cm. – bronşie stângă; 30cm – atriul atriul stâng; 40cm – hiatusul diafragmatic; vase submucoase în palisade; 42cm – linia Y (joncţiunea scoamo-columnară); SEI (cardia). a) Scăderea diametrului lumenului esofagian , este cea mai uşoară anomalie de observat, pentru că înaintarea endoscopului este jenată. El poate fi scăzut tranzitoriu sau permanent. - Scăderea tranzitorie poate avea cauze: • • •
• •
Fizi Fiziol olog ogic ice, e, prin prin pe peri rist stal alti tica ca esof esofag agia iană nă:: indu indusă să de de degl glut utiţ iţie ie,, produsă de atingerea cu endoscopul, de insuflaţie. Sunt determinate contracţii circulare ce se propagă distal şi obliterează o secundă imaginea endoscopului. Această peristaltică este normală. Patologice, prin contracţii aperistaltice, simultane, care transformă lumenul într-o succesiune de inele – aspect întâlnit în spasmul difuz esofagian. - Scăd Scăder erea ea pe perma rmane nent ntăă po poat atee av avea ea aspe aspect ctee va vari riat atee în func funcţi ţiee de etiologie şi severitate: Stenoză – un proces patologic care afectează mucoasa (inflamaţie, edem ed em). ). Îngu Îngust stare areaa lume lumenu nulu luii pe un segm segmen entt al esof esofag agul ului ui care care devine inextensibil, rigid, rezistent la presiune şi care se datoreşte afectării şi a submucoasei de către procesul patologic (cicatricial, infiltrativ tumoral), se defineşte ca strictură. Îngustarea lumenului esof esofag agia iann în cadr cadrul ul esof esofag agit itei ei de refl reflux ux da dato tori rită tă proc proces esul ului ui inflamator florid este numită stenoză; dacă procesul inflamator a determi determinat nat afecta afectarea rea submuc submucoas oasei, ei, apariţ apariţia ia cicatr cicatrici icilor lor fibroa fibroase, se, remanierea peretelui şi îngustarea lumenului, această situaţie este denumită strictură. Stenozele se tratează şi se ameliorează doar cu trat trataame ment nt me medi dica cal, l, pe cân când stri strict ctuurile rile ne nece cesi sită tă şi dila ilatare tare endosc endoscopi opică că sau tratam tratament ent chirurg chirurgica ical,l, în funcţi funcţiee de natura natura lor. lor. Strict Stricturi urile le pot fi simetr simetrice ice sau asimet asimetric rice, e, cu mucoas mucoasăă profun profundd modifi mod ificat catăă (esofa (esofagit gitee sau neopla neoplasme sme)) sau cvasin cvasinorm ormală ală.. Se pot împărţi în intreiseci sau extriseci, benigne sau maligne. Ocluzia Ocluzia lumenului lumenului esofagian esofagian se datorează unui corp străin care dete de term rmiină strâ trâmtor mtoraarea rea lume lumennului ului şi de cele cele ma maii mu mult ltee ori maschează o altă leziune. Membranele (web) sunt structuri membranoase formate din mucoasă şi submucoasă, acoperite de un epiteliu scuamos, ce pot îngusta focal lumenul esofagian. Sunt congenitale sau dobândite. Pot apărea oriunde la nivelul esofagului, dar mai frecvent sunt în regiunea cervicală. Cea mai frecventă este membrana situată postcricoidian şi asociată cu sexul feminin şi anemia feriprivă. De cele mai multe ori sunt asimptomatice şi rareori determină disfagie. Dacă întubarea se face orb, de obicei membranele sunt distruse în timpul manevrării şi nu se pot diagnostica; la întubarea sub viziune directă se observă o membra mem brană nă subţir subţire, e, transp transpare arentă ntă,, albici albiciosă osă,, uneori uneori asimet asimetric ricăă sau semicirculară imediat postcricoidian. În cazurile care nu se rezolvă prin endoscopie se va aplica dilatarea cu bujii, ruperea cu pensa de biopsie, cu curent diatermic, cu laser şi excepţional – chirurgical. Diag Diagno nost stic icul ul un unei ei me memb mbra rane ne treb trebui uiee să înse însemn mnee un semn semnal al de •
•
•
•
•
•
alarmă, în sensul investigării foarte minuţioase a regiunii cervicale (faringe, laringe, esofag cervical), deoarece neoplasmele cu această localizare sunt mai frecvente în cazul celor cu aceste leziuni. Inelele sunt structuri mai groase decât membranele, situate cel mai ades în esofagul inferior şi au în constituţia lor un strat muscular. Ele au aspectul unui diafragm circular mai gros care îngustează lumenul. Sunt mai multe tipuri de inele: - Inele mucoase – congenitale sau dobândite – constituite dintr-un relief mucos circumferenţial, simetric cu diametru fix, nemodificat de insu insufl flaţ aţie ie.. Dacă Dacă diam diamet etru rull este este ma maii mic mic de 12 12mm mm,, inel inelel elee mucoase se rup la trecerea endoscopului. De cele mai multe ori sunt asimptomatice, devenind simptomatice dacă diametrul luminal este mai mic de 12mm sau dacă deasupra inelului a rămas un corp străin alimentar, caz în care disfagia poate fi totală. Extragerea corpului străin sau împingerea lui în stomac rezolvă simptomatologia. - În esofagul distal se descriu două tipuri de inele: inelul de tip A, care este acoperit cu epiteliu scoamos şi este situat la 2-3cm de extre ex tremi mita tate teaa proxi proxima mală lă a sfin sfinct cter erul ului ui esof esofag agia iann infer inferio iorr şi nu determină de regulă simptome; - Inelul de tip B, numit inel Schatzki, este mai frecvent decât cel de tip tip A. Este Este situ situat at ap apro roxi xima mati tivv la nive nivelu lull jonc joncţi ţiun unii ii scuo scuomo mo-columnare, având mucoasă de tip scuamos pe partea proximală şi columnar pe faţa distală a inelului. Grosimea lui este de 2-3mm. şi poate fi observat doar dacă sfincterul esofagian inferior este situat deasupra deasupra diafragmulu diafragmului.i. Acestă situaţie situaţie se obţine obţine dacă se insuflă insuflă aer în esof esofag agul ul dist distal al.. Diag Diagno nost stic icul ul en endo dosc scop opic ic ne nece cesi sită tă aten atenţi ţiee la insuflarea unei cantităţi mai mari de aer în esofagul distal. Inelele apar ap ar ca îngu îngust stăr ării sime simetr tric icee circu circula lare re ne neân ânso soţi ţite te de mo modi difi fică cări ri importante ale mucoasei şi care lasă endoscopul să treacă doar cu o mică presiune. presiune. Ele se deosebesc deosebesc de inelele inflamatorii inflamatorii care apar în relaţie cu esofagita de reflux şi sunt însoţite de modificări ale mucoasei (eritem, eroziuni, exudare, sângerări) şi care nu permit trecerea endoscopului. - Inelele musculare sunt sunt contra contracţi cţiii muscul musculare are segmen segmentar tare, e, care care produc un inel esofagian care îşi modifică aspectul la contracţia esofagiană indusă de peristaltică şi nu produc o rezistenţă la trecerea endoscopului. Localizarea lor predilectă este în esofagul inferior. - Inelele vasculare au aspect pulsatil, sunt de obicei prezente în treimea superioară a esofagului şi sunt produse de artera subclavie drea dreapt ptăă ab abera erant ntă. ă. Comp Compre resi siaa cu en endo dosc scop opul ul prod produc ucee disp dispari ariţi ţiaa pulsului la radiala dreaptă. dreaptă. Pot fi însoţite de disfagia lusoria.
•
Hernia hiatală (HH) este dată de trecerea permanentă sau intermitentă a unei porţiuni a stomacului desupra joncţiunii eso-gastrice, în torace. HH sunt clasificate în două mari tipuri: axiale şi parasofagiene (Fig. 17).
Fig.17 Diferite tipuri de hernii hiatale (axială ială)) este este cea cea ma maii frec frecve venntă. tă. Este Este HH prin prin alun alunec ecar aree (ax determinată de lărgirea hiatusului esofagian, care permite alunecarea cardiei în torace prin orificiul lărgit. Simptomele caracteristice sunt date de refluxul gastro-esofagian. Diagnosticul este uşor, utilizând examenul radiologic care indică prezenţa deasupra diafragmului a unei porţiuni de stomac. În cazul diagnosticului endoscopic, se remarcă prezenţa în timpul mişcărilor respiratorii liniştite a joncţiunii scoamo-columnare la mai mult de 2 cm de deas asup upra ra hiat hiatus usul ului ui diaf diafrag ragma mati ticc sau sau se co cons nsta tată tă o pu pung ngăă deasupra hiatusului. După trecerea endoscopului în stomac, manevra de retroflexie permite în cazul HH prin alunecare, evidenţierea unui spaţiu în jurul endoscopului la nivelul cardiei. În timpul inspirului, diafragmul coboară iar stomacul pare să urce, pliurile gastrice se observă cum se continuă prin hiatus. Inelul de tip B, descris anterior, face parte integrantă din tabloul endoscopic al unei HH axiale. Diagnosticul complet trebuie să descrie şi eventualele ulceraţii prezente frecvent la limita dintre mucoasa gastrică aflată în abdomen şi cea din punga herniară, precum şi leziunile determi determinat natee de refluxu refluxull gastro gastro-eso -esofag fagian ian.. Diagno Diagnosti sticul cul endosc endoscopi opicc trebuie să precizeze distanţa de la: arcada dentară – hiatus diafragmatic, arcada dentară – JSC, arcada dentară – marginea proximală a pliurilor gastrice. (prin rost rostog ogol olir ire) e) este este cara caract cteri eriza zată tă prin prin HH paraesofa paraesofagian gianăă (prin hernie hernierea rea stomac stomaculu uluii printr printr-un -un defect defect al membran membranei ei frenofreno-eso esofag fagien ienee deasupra joncţiunii gastro-esofagiene. Acest tip de hernie ridică probleme clinice serioase deoarece dese ori se complică prin hemoragii digestive, strang strangulă ulări, ri, infarc infarctiz tizări ări,, trombo trombofle flebit bitee recidi recidivan vante te etc. etc. Diagno Diagnosti sticul cul radi radiol olog ogic ic este este faci facill în aces acestt caz caz iar iar en endo dosc scop opia ia nu ad aduc ucee elem elemen ente te importante, ea putând doar să diagnosticheze nişte complicaţii (ulcere).
Este greu de diagnosticat endoscopic iar endoscopistul se poate pierde în punga gastrică intratoracică. intratoracică. b) Creşterea diametrului lumenului esofagian necesită mai multă atenţie pentru a fi recunoscută şi evaluată, aceasta neafectând înaintarea endoscopului. Un lumen deschis care nu se colabează în timpul expiraţiei treb trebui uiee să atra atragă gă aten atenţi ţiaa asup asupra ra creş creşte teri riii de cali calibr bru. u. La înai înaint ntar area ea endoscopului se recunoaşte o leziune care reprezintă veriga fiziopatologică pentru dilatarea esofagiană (acalazia cardiei, stricturi etc). Leziunile maligne nu determină de obicei dilatarea lumenului. c) Anomaliile sfincterelor esofagiene – determină unele modificări de calibru ale lumenului: SES (sfincterul esofagian superior) poate apărea ca o fantă închisă situată posterior de laringe; SEI (sfincterul esofagian inferior) hiperton, manifestă rezistenţă la trecerea endoscopului şi lumen de calibru normal fără stază; acalazia SEI prezintă lipsă de relaxare a sfincterului, dispariţia progresivă a peristalticii esofagiene, dilatarea lumenului esofagian şi stază.
Tulburările motorii esofagiene sunt defecte ale aparatului neuromuscular esofagian. Tulburările de motilitate esofagiană se pot clasifica în: A) Tulbur Tulburări ări ale sfinct sfincteru erului lui esofag esofagian ian superi superior or (seg. (seg. Faring Faringoof uncţii principale: esofagian) şi ale esofagului cervical. SES are următoarele funcţii - să se menţină închis etanş în condiţii de repaus, pentru a evita suprainflaţia esofagului şi a proteja glota de eventualul RGE; - să se deschidă pentru a permite trecerea bolusului; - să pa part rtic icip ipee alăt alături uri de mu musc scul ulat atur uraa fari faring ngia iană nă şi esof esofag agia iană nă la transportul bolusului. Disfuncţiile SES sunt: Disfuncţii ale tonusului de repaus: calazie (hipotonicitate), acalazie (hipertonicitate); Tulburări de relaxare ale SES: lipsa relaxării, închiderea precoce şi relaxarea tardivă a SES. Tabl Tablou oull clin clinic ic este este do domi mina natt de de:: disf disfag agia ia cerv cervic ical alăă cu o an anum umit ităă coloratură; este însoţit deseori de tuse sau senzaţie de înecare în timpul alimentaţiei; disfonie; regurgitaţie nazală a alimentelor. Endoscopia cu endoscop de calibru mic prin abord transnazal trebuie efectuată pentru a exclude o leziune organică; în acalazia SES se evidenţiază un reziduu minim în sinusurile piriforme sau aspiraţia în căile respiratorii. Tratamentul endoscopic poate consta în: dilatare cu bujii sau balonaş, dar rezultatele sunt discutabile; injecţia intrasfincteriană de toxină botulinică în cadranele posterioare, dar are efecte favorabile pe termen scurt (o lună); intervenţia chirurgicală – miotomia cricofaringianului – când disfagia este •
•
importantă şi asociată cu aspiraţie şi complicaţii pulmonare, conduce la rezultate favorabile. B) Tulburările de motilitate motilitate ale esofagului esofagului cu musculatură netedă: netedă: (cardi diei ei)) este este o tulb tulbur urar aree mo moto tori riee de etio etiolo logi giee Acalazia SEI (car necunoscută, caracterizată prin relaxare insuficientă sau absentă a SEI şi dispariţia progresivă a peristalticii esofagiene. Este de obicei o boală a adultului (25-60 ani) ce poate fi recunoscută după următoarele simptome: - disfagia, atît pentru lichide cît şi pentru solide, este prezentă la peste 90% dintre bolnavi; - durerea toracică anterioară, localizată în regiunea retrosternală, cu iradiere uneori în umeri, spate, mandibulă, apare la debutul bolii; - pirozisul, se datorează fermentaţiei alimentelor restante; - regurgitaţia, apare când esofagul este dilatat şi reţine o cantitate mare de alimente, se întâlneşte la 60-90% din pacienţi. Constă în eliminarea de alimente ingerate cu mai multe ore înainte, nedigerate şi amestecate cu salivă. Pacientul o relatează ca pe o „vărsătură”; - sughiţul, apare de obicei în timpul meselor şi dispare după ce alimentele trec în stomac; - simptomele pulmonare sunt secundare stazei esofagiene, regurgitării şi aspiraţiei aspiraţiei în arborele arborele traheo-bronşic. traheo-bronşic. Apariţia acestor simptome obligă la stabilirea indicaţiei pentru tratament chirurgical. - scă scăde dere reaa po pond nder eraală nu est este imp mpor orta tanntă, tă, însă însă po poaate de devven enii semnificativă după ani de evoluţie a bolii. Investigaţiile diagnostice diagnostice constau în: Exam Examen enul ul radi radiol olog ogic ic ba bari rita tatt pu pune ne în ev evid iden enţă ţă o fază fază oroorofaringiană a deglutiţiei normală şi peristaltică prezentă pe câţva cm. ai esofagului, după care bolusul nu poate fi propulsat. Bolusul trece în cantităţi mici în stomac sau nu poate trece deloc cardia. Când s-a realizat umplerea esofagului, el se dilată şi se îngustează în regiunea terminală pe 1...4cm, care îmbra îmbracă că astf astfel el aspe aspect ct de „cio „ciocc de pa pasă săre re”. ”. Exam Examen enul ul radi radiol olog ogic ic are are o sensib sensibili ilitat tatee doar doar de 66 66% % în cazuri cazurile le incipi incipient entee cu dilata dilataţie ţie esofag esofagian ianăă minimă. Endo Endosc scop opia ia este este o me meto todă dă ob obli liga gato tori riee de inve invest stig igaţ aţie ie a pacientului cu acalazie. Această evaluare urmăreşte excluderea altor afecţiuni care mimează acalazia, precum şi examinarea mucoasei esofagiene înainte de stabilirea tratamentului. Endoscopia ratează diagnosticul în peste o treime din cazurile fără dilataţie şi stază severă. La bolnavii cu dilataţie, endoscopistul recunoaşte dilataţia, prezenţa alimentelor restante şi eventual modificări de esofagită. SEI are aspect contractat, ca un ac de gămălie, dar poate fi depăşit cu o uşoară insuflaţie. Examinarea joncţiunii eso-gastrice •
•
prin retroflexie trebuie făcută cu atenţie pentru a se exclude o leziune stenozantă sau o tumoră. În cazul prezenţei unor plăci albiciose pe pereţii esofagului, trebuie suspicionată infecţia cu Candida albicans şi este necesară prelevarea de biopsii. Endoscopia este o tehnică dificilă în cazul unui esofag mult dilatat, cu stază abundentă, când cardia este greu de identificat, de aceea în aceste cazuri se recomandă lavajul lui cu 24 ore înaintea procedurii. Manometria esofagiană este o explorare paraclinică de bază în acalazie. Aspectele cheie sunt absenţa sau insuficienta relaxare a SEI ca răspuns la deglutiţie şi absenţa peristalticii esofagiene normale. •
Diagnosticul diferenţial al acalaziei trebuie făcut în comparaţie cu alte afecţiuni cum ar fi: 1. Pseudoacalazia no nonn nneo eopl plaz azic icăă po poat atee ap apăre ăreaa şi într într-u -unn proc proces es infi infilt ltra rati tivv al card cardie ieii şi plex plexur uril ilee intra intramu mura rale le în cadr cadrul ul sarc sarcoi oido doze zeii şi amil am ilod odoz ozei ei.. Mani Manife fest stăr ăril ilee esof esofag agie iene ne se prod produc uc fie fie prin prin infi infilt ltra rare reaa segmentului distal al esofagului de către tumoră, fie prin infiltrarea de către celulele maligne ale plexului mieteric. Tipurile de tumori care pot produce pseudoacalazie, sunt următoarele, în ordinea frecvenţei: adenocarcinomul gastri gastricc (peste (peste 60 60%), %), cancer cancerul ul esofag esofagian ian scuamo scuamos, s, limfoa limfoamel mele, e, cancer cancerul ul pulmonar, pancreatic, prostatic, colonic şi mezoteliomul pleural. Trebuie susp suspic icio iona nată tă o pseu pseudo doac acal alaz azie ie cînd cînd de debu butu tull este este pe pest stee 50 an ani, i, du durat rataa simptomelor este scurtă, scăderea ponderală este peste 7 Kg. Doar examenul endoscopic cu biopsia oricărei anomalii poate stabili diagnosticul corect. 2. Boala Chagas este o afecţiune care se datoreză infecţiei cu un parazit, Tripanosoma cruzi. Ea produce distrugerea plexurilor mieterice din esofag, dar şi din restul organelor tubulare. Tablol clinic se suprapune peste cel al acalaziei iar diagnosticul diferenţial este asocierea în boala Chagas a mega-duodenului, megacolonului şi megaureterului. Complicaţiile esofagiene ale acalaziei pot fi diagnosticate endoscopic: a) Esofagita are ca simptom principal pirozisul şi apare datorită iritaţiei produsă de staza de lungă durată, producerea de acid lactic şi infe infecţ cţie ieii cu Cand Candid idaa albi albica cans ns.. Când Când este este seve severă ră,, se po poat atee co comp mpli lica ca cu hemoragie digestivă superioară, stenoză şi metaplazie. b) Cancerul esofagian este de şapte ori mai frecvent la pacienţii cu acalazie cu evoluţie îndelungată. La bolnavii cu acalazie, tumora devine simptomatică când are dimensiuni suficient de mari pentru a obtura lumenul esofagian şi diagnosticul este în general tardiv. Riscul de cancer la un bolnav acalazic nu motivează însă supravegherea endoscopică.
disponibi ibile le sunt sunt doar doar paleat paleative ive,, ele propun propunând ându-ş u-şii Tratamentele dispon ameliorarea golirii esofagiene, diminuarea simptomelor şi a complicaţiilor. Tratamentul se bazează pe două categorii de mecanisme: relaxare musculară şi dilacerare (rupere) musculară. - Tratamentul care foloseşte miorelaxarea are două variante: agenţi care care de dete term rmin inăă rela relaxa xare reaa mu muşc şchi hiul ului ui ne nete tedd şi toxi toxina na bo botu tuli lini nică că cu administrare locală la nivelul cardiei. Tratamentul farmacologic miorelaxant este este reprez reprezent entat at de: agenţi agenţi antico anticolin linerg ergici ici (atrop (atropina ina), ), nitrat nitratul ul de amil, amil, teofilina, nitraţi, blocanţi de calciu. - Tratamen Tratamentul tul care foloseşte foloseşte dilatarea dilatarea musculatu musculaturii rii SEI se poate efectua prin dilatare sau chirurgical. Dilatarea cu bujii nu aduce beneficii decâ de câtt pe term termen en scur scurt, t, mo moti tivv pe pent ntru ru care care nu se reco recoma mand ndă. ă. Dila Dilata tare reaa pneumatică este considerată cea mai eficace şi mai sigură, ea constând în dila dilata tare reaa esof esofag agul ului ui cu ajut ajutor orul ul un unui ui ba balo lonn cili cilind ndric ric,, inex inexte tens nsib ibil il,, cu diametru de 3-4cm şi lungime de cca. 12cm. După dilatare se urmăresc simptomele bolnavului (durere, temperatură, tensiunea arterială) timp de 4-6 ore. Se recomandă un examen radiologic cu substanţă de contrast pentru identificarea posibilelor perforaţii. Dacă perforaţia este exclusă, pacientul îşi reia alimentaţia după 6 ore şi poate fi externat în aceeaşi zi. Dacă se constată însă o mică perforaţie, se instituie nutriţie parenterală, se administrează antibiotice cu spectru larg, inhibitori de pompă de protoni şi se urmăreşte atent evoluţia clinică. În cazul unei perforaţii importante se recomandă inte interv rven enţi ţiee ch chir irur urgi gica cală lă de urge urgenţ nţă. ă. Perf Perfor oraţ aţia ia este este cea cea ma maii seve severă ră complicaţie a dilatării pneumatice, dar este suficient de rară (1-5%) pentru a cons co nsid idera era tehn tehnic icaa foar foarte te risc riscan antă tă.. Mort Mortal alit itat atea ea asoc asocia iată tă cu dila dilata tare reaa pneumatică este foarte rară (sub 0,2%). Rezultatele dilatării sunt judecate după simptomatologia bolnavului, aceasta ameliorându-se în proporţii de 6598% din cazuri. Cel mai bun parametru care defineşte succesul pe termen lung este scăderea presiunii SEI sub 10mmHg. În cazul pacienţilor tineri, care au şanse mai mici de răspuns bun pe termen lung, se recomandă miot miotom omia ia ch chiru irurg rgic ical ală, ă, de pref preferi erinţ nţăă lapa laparo rosc scop opic ică. ă. Lapa Laparo rosc scop opia ia are are avantajul unei mai bune vizualizări a regiunii, posibilitatea unei miotomii eficiente, eficacitate pe termen lung, rată mică a complicaţiilor.
Afecţiuni motorii de tip spastic spastic ale esofagului neted Aces Aceste te afecţ afecţiu iuni ni au ca pa parti rticu cula lari rita tate te prez prezen enţa ţa un unor or co cont ntra racţ cţii ii esofagiene necontrolate, excesiv de intense, care coexistă cu contracţiile esofagiene normale. Sub acest nume generic se grupează mai multe tipuri de anomalii care se prezintă clinic similar, au tratament şi prognostic similar. Dintre acestea, cel mai des întâlnit este:
Spasmul difuz esofagian (SDE) - definit ca o tulburare a peristalticii esofagiene, caracterizat prin dureri retrosternale însoţite sau nu de disfagie şi printr-o proporţie mare de unde non-peristaltice. Disfagia apare la 60% din cazuri, atât pentru lichide cât şi pentru solide. Spre deosebire de cazul acalaziei, în SDE disfagia nu este progresivă. Durerea toracică anterioară este localizată retrosternal cu iradiere în spate, umeri, mandibulă şi are o intensitate severă care o face să se confunde cu cea de tip coronarian. Are caracter intermitent şi durează de la câteva minute la ore. Se amelioreză ca şi cea cardiacă la nitroglicerină şi nifedipină. Regurgitaţia este mult mai rară decât în acalazie. Pirozisul se întâlneşte la cca.20% dintre pacienţi, ca manifestare a refluxului sau a hipersensibilităţii viscerale. Exp Explora lorare reaa radi radioolog logică ică este este prim primaa inv nves esttiga igaţie ţie care care treb trebuuie recomandată, deoarece astfel sunt evidenţiate undele non-propulsive, terţiare în regiunea netedă a esofagului. Manome Manometri triaa esofag esofagian ianăă identi identific ficăă mod modifi ificăr cării în regiun regiunea ea netedă netedă a esofagului cum ar fi: contracţii non-peristaltice, amplitudini ale undelor peristaltice, contracţii intense intense asociate cu creşterea presiunii presiunii bazale. Endoscopia nu evidenţiază elemente pozitive pentru diagnostic, dar exclude alte cauze de disfagie sau durere toracică cum ar fi cancerul, esofagita, ulcerul ş.a. Diagnosticul pozitiv se bazează pe prezenţa intermitentă a disfagiei şi durerii toracice anterioare fără regurgitaţii sau scădere ponderală importantă. Diagnosticul diferenţial între disfagie şi durere toracică constă în aceea că: disfagia este tranzitorie, fără tendinţă de agravare iar examenul endoscopic exclude o leziune organică, pe când durerea toracică din spasmul esofagian poate mima o durere coronariană. coronariană. Formele clinice ale tulburărilor de tip spastic pot fi: - Spasmul difuz esofagian este principalul reprezentant al acestui grup de tulburări motorii; - Esofagul hiperperistaltic este caracterizat clinic prin durere toracică, unde cu caracter peristaltic cu durată mai mare de 6 sec., radiologic şi endoscopic nu se observă anomalii. Tratamentul constă în anxiolitice. - Spasmul este o va vari rian antă tă rară rară a spas spasmu mulu luii Spasmul esofagian esofagian localizat localizat este esofagian, care afectează doar regiunea mijlocie a acestuia. Poate dura şi câte câteva va ore ore iar iar la ex exam amen enul ul radi radiol olog ogic ic cree creeaz azăă aspe aspect ctul ul de sten stenoz oză. ă. Tratamentul constă în nitraţi sau dilatare pneumatică. - Hipertonia SEI se defineşte prin presiune de repaos mai mare sau egală cu 45 mmHg, cu relaxare normală la deglutiţie, poate determina disfagia şi mai rar dureri toracice. Tratamentul este acelaşi cu al spasmului difuz.
Mai există şi alte tulburări spastice neclasificabile la care diagnosticul este este eminam eminament entee manome manometri tric. c. Evoluţ Evoluţia ia lor lor este este în genera generall benign benignăă iar tratamentul este acelaşi ca cel al acalaziei (nifedipină şi isosorbiddinitrat, injecţii cu toxină botulinică, dilatarea cu balonaş sau miotomia chirurgicală). cons nsta tauu în mo modi difi fică cări ri ale ale form formei ei d) Defo Deform rmăr ăril ilee lume lumenu nulu luii co lumenului, având cauze extriseci sau intriseci. Deformările extriseci sunt asimetrice, produse prin compresiune de către organele vecine; mucoasa este normală iar aspectul deformării se modifică în timpul peristalticii. Cauzele posibile sunt: guşă, cardiomegalie, adenopatie mediastinală, tumori, diverticuli. Deformările intriseci sunt modificări constante ale lumenului (lipsă (lipsă de elasti elasticit citate ate,, perist peristalt altică ică absent absentă) ă) şi sunt sunt datora datorate te uno unorr leziun leziunii cicatriciale sau cancerului infiltrativ bronho-pulmonar sau esofagian. 2. Modificări Modificări ale conţinutul conţinutului ui esofag esofagian ian În esofagul cervical se poate observa, în mod normal, o cantitate mică de salivă şi în esofagul distal o cantitate mică de suc gastric, cu aspect de lichid clar. În condiţii patologice, refulează o cantitate mare de suc gastric şi bilă. O atenţie mare trebuie acordată prezenţei sângelui, care poate proveni din stomac (aspect de zaţ de cafea), din faringe, tract traheo-bronşic sau de la o leziune esofagiană. Prezenţa materialului străin şi tipul acestuia trebuie precizat: alimentar sau nealimentar, nealimentar, înghiţit accidental accidental sau voluntar.
3. Modificări ale peretelui esofagian constau în: rigiditatea lui, se apreciază când pulsaţiile cordului nu se mai transmit, iar peristaltica este diminuată sau absentă. Există atât cauze benigne cât şi maligne de rigiditate (cicatrici, colagenoze, neoplazii). 4. Modificări ale peristalticii esofagiene . Prin Prin en endo dosc scop opie ie se po pott observ observaa anomal anomalii ii în sensul sensul scăder scăderii ii amplit amplitudi udinii nii sau absenţ absenţei ei aceste acesteia ia (sclerodermie, acalazie) sau contracţii simultane (spasm difuz). În refluxul gastro-esofagian se poate vedea refularea conţinutului gastric în esofag, care creează impresia unei peristaltici retrograde. 5. Modificări ale mucoasei esofagiene. Mucoasa normală este de culo cu loar aree roz-a roz-alb lbic icio ios-g s-gri ri,, ne nete tedă dă,, luci lucioa oasă să,, fără fără de dese senn va vasc scul ular ar vizi vizibi bil. l. Mucoasa palidă este observată în anemii, paloarea fiind proporţională cu gradul anemiei. Culoarea roşie aprinsă – hiperemia – se poate datora unei iritaţii tranzitorii, tulburărilor funcţionale sau inflamatorii. Mucoasa esofagiană congestionată indică combinaţia între hiperemie, edem şi exudaţie. exudaţie. Mucoasa este roşie, roşie, edemaţiată edemaţiată,, friabilă, friabilă, sângerează sângerează uşor la atingere, caracterizată prin creşterea cantităţii de mucus, manifestat prin
plăci de exudat albicioase sau gălbui. Dacă la nivelul mucoasei congestionate se observă eroziuni sau ulceraţii, se poate concluziona că modificările se datoresc esofagitei. Mucoasa aftoidă sau ulcerată este roşie sau congestionată, cu multiple defe de fect ctee de subs substa tanţ nţă, ă, difuz difuze, e, supe superf rfic icia iale le sau sau prof profun unde de (eroz (eroziu iuni ni sau sau ulceraţii). Acest aspect este specific pentru esofagite. Mucoasa inflamată sau esofagită nu este un diagnostic endoscopic, ci histologic. Mucoasa este roşie, edemaţiată, prezintă eroziuni sau ulceraţii cu exudat muco-purulent, este friabilă, sângerând la atingere cu endoscopul. Aspectul endoscopic în esofagite variază de la linia Z ştearsă la eritem, ulcer sau stenoză.
6. Hemoragia trebuie recunoscută şi descrisă, specificându-se toate manifestările, de la leziune activă la sechele. Folosirea termenilor adecvaţi este esenţială pentru diagnosticul corect şi alegerea tratamentului optim. Hemoragia este una din indicaţiile absolute pentru EDS, care este în aceste condiţii, extrem de dificilă şi necesită multă experienţă. Hemoragia poate fi: - Sângerare activă, când sângele părăseşte lumenul vaselor intrând în cel al tractului digestiv. În timpul sângerării active, se pot întâlni: Punct sângerând – sângele intră în lumenul digestiv printr-un punct; Pată sângerândă – sângerare mucoasă cu suprafaţa de 1-5mm 2; Sângerare mucoasă localizată – sângerare mucoasă mai mare de 5mm 2; Sângerare mucoasă difuză – sângerare care afectează o mare parte sau chiar mucoasa întregului organ. - Perioada intrahemoragică, când sângerarea este activă, endoscopistul constatând prezenţa sângelui lichid, cu sau fără chiaguri. Leziunea este greu de identificat în această etapă. - Perioada posthemoragică este perioada de după oprirea sângerării, când când en endo dosc scop opis istu tull po poat atee recu recuno noaş aşte te prez prezen enţa ţa ch chia iagu guri rilo lorr şi lezi leziun unea ea responsabilă. Tipul de Tipul de sângerare este definit de debitul acestuia, care poate fi: Sângerarea lentă – la picătură - se observă sânge roşu care picură în lumen, din leziuni leziuni mucoase limitate; Sângerarea în flux continuu, este o sângerare mai mare ca precedenta, probabil din din cauză venoasă; Sângerarea în jet, este o sângerare cu flux pulsatil rapid, de obicei fiind o sângerare arterială; Sângerarea masivă, este o sângerare în debit mare, încât nu se poate evalua cauza. • • • •
•
•
•
•
Stigmatele de sângerare sunt urmele unei sângerări oprite, care la endoscopie pot fi descrise ca: Chiaguri – în lumenul organului examinat sau aderent la un vas rupt în baza unui ulcer; Zaţ de cafea – de culoarea zaţului de cafea, provenit în urma acţiunii HCI asupra hemoglobinei şi transformării în hematină; Peteşii – punct sau pată de culoare roşie datorită sângerării unui capilar subepitelial, nu reprezintă sângerare activă; Echimoze – arie de hemoragie submucoasă, nu reprezintă o sângerare activă; Pată pigmentară – punct sau pată de culoare brun-negricioasă datorată apariţiei hematinei în perioada post-hemoragică; Eroz Eroziu iuni ni he hemo mora ragi gice ce – de defe fect ctee ale ale mu muco coas asei ei,, lini liniar aree sau sau ovalare, cu bază maronie sau neagră, nu reprezintă sângerare activă şi trebuie diferenţiate de peteşi. Sursa de sângerare . Aflarea acesteia este cea mai importantă sarcină a endoscopistului. Sursa poate fi: traumatică - ca rezultat al endoscopiei, localizată la nivelul strâmtorilor fiziologice şi nu depăşeşte câteva picături; în alt orga rgan – epistaxis sau hemoptizie înghiţite, sângerare gastrică refluentă; mucoasă – datora datorată tă unei unei leziun leziunii esofag esofagien ienee distin distincte cte (varic (varicee esofagiene, sindromul Mallory-Weiss). •
•
•
•
•
•
7. Leziunile esofagiene plate sunt modificări de culoare sau textură localizate, care nu modifică relieful mucus. Pot fi de mai multe tipuri: a) punctiforme (în gămălie) – modificări mai mici de 1mm 2; b) pete – o arie mică de culoare sau textură diferită. Un exemplu de pete sunt ariile de mucoasă gastrică ectopică întâlnite în jurul cricofaringianului, care arată ca nişte pete de culoare roşie intens; c) depozite – depozite de exudat mucus, fibrină sau puroi pe suprafaţa mucoasei; d) placă – arie de anomalie mucosă de 2-5mm 2. Un exemplu de placă îl reprezintă reprezintă glandele glandele sebacee sebacee ectopice, ectopice, care au aparenţa unor plăci galbengalbengri şi provin din metaplazia celulelor pluripotente din glandele mucoase de tip salivar din esofag; e) afta – pată albă sau gălbuie, înconjurată de un halou roşu hiperemic, este activă dacă are un exudat muco-purulent şi cronică dacă nu are exudat; f) infiltrare – arie plată sau uşor supradenivelată, în care mucoasa şi peretele sunt alterate sau înlocuite înlocuite cu un alt ţesut; ţesut; g) leziuni vasculare plate – anomalii de vizualizare, care pot fi: indistincte, în condiţii de hiperemie, congestie, inflamaţie a mucoasei sau
proeminente, în distensie maximă luminală, mucoasă foarte subţire, atrofică; angiectazia – structuri roşii de mărime şi formă variabilă, datorate unor malformaţii vasculare.
8. Leziuni protrusive sunt acele leziuni care proemină în lumen: a) Pliuri sunt pliu pliuri rile le mă mări rite te de vo volu lum, m, hipe hipere remi mice ce,, Pliuri congestiv congestivee sunt edemaţiate, determinate de iritaţii sau inflamaţii. Un pliu congestiv special este pliul santinelă caracteristic refluxului gastro-esofagian, situat pe peretele stâng, cu aspect pseudopolipoid; b) Pliuri gigantice sunt pliuri tortuoase, caracteristice megaesofagului întâlnit în acalazia cardiei; c) Mucoa este cara caract cter eriz izat atăă prin rin prez prezen enţa ţa un unor or Mucoasa sa granul granulară ară este protruziuni mici (sub 1mm); d) Mucoas este cara caract cter eriz izat atăă prin prin prez prezen enţa ţa un unor or Mucoasaa nod nodula ulară ră este protruziuni de câţiva mm, care reprezintă reprezintă de obicei hiperplazii sau hipertrofii hipertrofii diverse. Glicogeneza îmbracă aspectul unor noduli miniaturali diseminaţi. e) Mucoasă cu aspect de „piatră de pavaj” este o mucoasă cu nodula nod ularit ritate ate extremă extremă,, cu arii arii neregu neregulat late, e, edemaţ edemaţiat iată, ă, este este specif specifică ică bolii bolii Chron; f) Leziun hema mang ngio iomu mul, l, fleb flebec ecta tazi ziaa şi Leziunii protru protruziv zivee vascul vasculare are: he varicele esofagiene. princi cipa pale lele le lezi leziun unii va vasc scul ulare are prot protru ruzi zive ve Varice Varicele le esofag esofagien iene, e, prin esofagiene, sunt dilataţii venoase submucoase, cu aspect de protruzii multipe sferice, ovalare sau trunchiuri venoase, cu dispoziţie de la cardia în direcţie cefa cefali liccă. Ele Ele sunt sunt ex expr preesia sia hipe hipert rten ensi siuunii nii po port rtaale. le. Sunt Sunt de ob obic iceei asim asimpt ptom omat atic ice, e, po pott av avea ea un sing singur ur simp simpto tom m – he hemo mora ragi giaa dige digest stiv ivăă superioară (HDS), de regulă masivă - dar de o importanţă deosebită deoarece pun în pericol viaţa pacientului. Identificarea activă a varicelor esofagiene la pacientul hepatic, descrierea exactă a mărimii, culorii, prezenţa semnalelor de alarm alarmăă pe pent ntru ru HDS, HDS, sunt sunt sarc sarcin inaa en endo dosc scop opis istu tulu lui. i. Endo Endosc scop opia ia este este metoda ideală de evaluare a varicelor, permiţând diagnosticul şi încadrarea lor în grupe de risc iar în caz de sângerare, tratamentul endoscopic imediat. Recuno Recunoaşt aştere ereaa varice varicelor lor esofag esofagien ienee este este simplă simplă,, ele apar apar ca nişte nişte proeminenţe cu traect longitudinal, longitudinal, de culoare culoare mai albăstruie (Fig.18)
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Fig.18 Varicele esofagiene Varicele esofagiene se clasifică în funcţie de mărime în patru grade -Tab.2 - iar în funcţie de tipul evolutiv – Tab.3. Tab. 2. Clasificarea varicelor esofagiene în funcţie de mărime Gradul varicelor Descrierea varicelor 1 Vene longitudinale dilatate, uşor elevate 2 Vene tortuoase şi varicoase, protrusive, cuprind mai puţin de 1/3 din lumen. 3 Dilataţii tortuoase, protruzive, cuprind mai mult de 1/3 din lumen. 4 Dilataţii pseudotumorale, cuprind 2/3 din lumen. Tab. 3 Clasificarea varicelor esofagiene în funcţie de tipul evolutiv Tip de varice esofagiene Descriere, riscuri asociate Silenţioase Varice albicioase sau albăstrii, cu mucoasă care le acoperă integral; nu au risc de sângerare şi nu necesită tratament. Congestionate Protruzii albastre sau violacee, acoperite de mucoasă edemaţiată, prezentând semnul petelor “cireaşă”, demonstrează iminenţa sângerării şi necesită tratament medicamentos sau endoscopic Sângerânde Varice cu sângerare activă, sunt necesare ligaturarea sau sclerozarea. Cu stigmate de sângerare Prezintă un chiag aderent la locul efracţiei Trombozate Varice după o sclerozare eficace, sunt observate cicatrici albe. Endoscopi Endoscopistul stul trebuie să observe observe şi să descrie descrie mărimea mărimea varicelor, varicelor, cât şi modificările de culoare ale reliefului. El trebuie să aplice, ori de câte ori este posibil, tratamentul endoscopic dovedit a avea eficacitate. cons nstă tă în scle sclero roza zare reaa sau sau în Tratam Tratament entul ul varice varicelor lor esofag esofagien ienee co ligaturarea elastică a lor.
1 Sclerozarea varicelor esofagiene este acceptată din 1980 ca fiind metoda de tratament a varicelor sângerânde sau care au sângerat. Tehnica trebuie folosită numai de endoscopişti cu experienţă, deoarece sunt posibile complicaţii serioase. Condiţiile preliminare pentru realizarea sclerozării în plină sângerare sunt: bolnav cu stare hemodinamică acceptabilă, care nu prezintă sângerare masivă, la care s-a realizat aspiraţia conţinutului gastric, monito mon itoriz rizare areaa pacien pacientul tului ui cu pulsom pulsometr etrie, ie, EKG şi asigur asigurare areaa unei unei linii linii venoase. Tehnica sclerozării constă în două metode de injectare cu substanţă sclero sclerozan zantă tă (alcoo (alcooll absolu absolut): t): intrav intravari aricea ceală lă (larg (larg folosi folosită tă şi accept acceptată ată)) şi paravariceală. Injectarea se face cu 0,5-3ml sclerozant într-o manieră circumferenţială pentru cordon, efectuându-se maxim 10-12 injectări la o şedinţă. După sclerozare se recomandă un regim lichidian 2-3 zile, de asemenea un inhibitor de pompă de protoni s-a dovedit benefic. Pentru eradicarea varicelor sunt necesare în medie 6 şedinţe într-o săptămână. Complicaţiile sunt multiple şi frecvente: ulceraţii, aspiraţie cu pneumopatie cons co nsec ecut utiv ivă, ă, pleu pleure rezi zie, e, sten stenoz ozee esof esofag agie iene ne,, pe perf rfora oraţi ţie, e, ba bact cter erie iemi mii, i, septicemii, tromboze sistemice şi portale. O treime dintre pacienţi prezintă recurenţa varicelor la un an de la obliterare, necesitând resclerozare. 2. Ligatura elastică a varicelor esofagiene . Această metodă are mult mai puţine complicaţii decât precedenta. Principiul metodei este acelaşi ca în cazul hemoroizilor: la capătul distal al endoscopului se ataşează un mic cilindru cu 4-10 benzi elastice circulare fixe; un sistem de declanşare care are la bază un fir de aţă-lasou trecut prin cilindru şi prin canalul de biopsie, care aruncă câte un elastic. Pentru a ligatura varicele, el trebuie aspirat complet în cilindru, astfel ca atunci când banda elastică este aruncată, ea să se fixeze la baza varicelui. Se pot pune câte 10 benzi pe şedinţă, fiind nece ne cesa sare re 4-6 4-6 şedi şedinţ nţee pe pent ntru ru eradi eradica care reaa va varic ricel elor or.. Liga Ligatu tura ra de dete termi rmină nă tromboza varicelor iar după 1-2 săptămâni varicele trombozat şi banda cad şi se poate repeta procedura. După ligatură se recomandă dietă hidrică 1-2 zile. Complicaţiile posibile sunt: disfagie, durere retrosternală, care dispar în 1-2 zile.
g) Polipii sunt o leziune protruzivă circumscrisă a mucoasei, cu sau fără pedicul. Sunt mai multe varietăţi de polipi (Fig.19): Pediculat, care are o extremitate cefalică (cap) de diametru mai mare şi un pedicul (tulpină) cu diametru mai mic; Semipediculat, cu tulpină incompletă; Sesil, care nu are pedicul dar baza este bine delimitată. •
• •
a) pediculat
b) semipediculat c) sesil Fig.19 Tipuri de polipi Polipii sunt mai puţin frecvenţi în esofag decât în alte regiuni ale tractului digestiv. De obicei sunt asimptomatici. h) Tumori (mase (mase)) - prot protruz ruziv ive, e, de oric oricee dime dimens nsiu iune ne sau sau form formă. ă. Endoscopia trebuie să descrie următoarele caracteristici ale unei tumori: - dimensiunea (miniaturală, mică, medie, mare, gigantă); - formă; - margine: distinctă, indistinctă; - aspect aspectul ul mucoas mucoasei ei înveci învecinat nate: e: normal normală, ă, hipere hiperemic mică, ă, edemaţ edemaţiat iată, ă, cu pliuri deformate, radiare, convergente, care se obliterează brusc, erodate cu leziuni; - supr supraf afaţ aţa: a: regu regula lată tă,, om ombi bili lica cată tă,, lobu lobula lată tă,, pa papi pili lifo formă rmă,, ulce ulcerat rată, ă, fungoidă. Din punct de vedere endoscopic, tumorile se clasifică astfel: 1) Tumoră submucoasă – are aspect de leziune protruzivă cu bază larg largă, ă, imp mpre reci ciss deli elimita mitattă şi aco acope peri rită tă cu mu muccoa oassă norma ormală lă.. Se caracterizează prin „semnul cortului” (pensa de biopsie ridică mucoasa ce acoperă tumora ca pe un cort), „semnul Schindler” (un pliu mucos ce se continuă pe tumoră) sau prin „semnul pernei” (dacă se apasă cu pensa pe tumoră se observă o denivelare). Tumorile submucoase nu-şi modifică forma sau mărimea cu respiraţia. Biopsia prelevată din tumori submucoase este de regulă neconcludentă. 2) Tumoră polipoidă – protuzie protuzie asemănătoare cu un polip, polip, dar care are suprafaţa lobulară, rugoasă, ulcerată, bază largă şi imprecisă, ulcerată, cu zone zo ne de ne necr croz ozăă şi tend tendin inţă ţă de sâng sângera erare. re. Aces Aceste te carac caracte tere re suge sugere reaz azăă malignitatea. 3) Tumoră verucoasă – protruzie de mici dimensiuni cu suprafaţă cheratinizată, asemănătoare unei veruci; este tipică pentru cancer scuamos sau papilom. 4) Tumoră fungoidă (vegetantă) – leziune de dimensiuni mari, cu aspect de burete, cu suprafaţă şi formă neregulată, nodulară, sângerândă şi cu zone de necroză; este tipică pentru malignitate. m alignitate.
5) Tumoră ulcerată – rezultă din necroza şi excavarea tipului anterior şi are aspedt de ulcer extins cu marginile protruzive, neregulate, sângerânde. Aspectul este sugestiv pentru malignitate. 6) Tumoră leziun unee asem asemăn ănăt ătoa oare re cu un ulce ulcerr de Tumoră ulceri ulcerifor formă mă – lezi dimensiuni mari, cu baza necrotică, margini elevate, relativ r elativ regulate, friabilă, cu mucosa din jur normală. Chiar dacă se dovedeşte a fi o tumoră malignă, prognosticul este mai bun, bun, mucoasa din jur nefiind implicată. implicată. 7) Tumoră infiltrativă – lumenul esofagian este îngustat sau închis, peretele rigid, suprafaţa mucoasei neregulată cu aspect nodular, cu eroziuni, sângerândă. De obicei aceste tumori sunt mai mari decât par. Tumori benigne şi maligne esofagiene Tumorile esofagiene se manifestă clinic prin disfagie pentru solide şi apoi ap oi pe pent ntru ru lich lichid ide, e, care care ev evol olue ueaz azăă rapi rapidd în cazu cazull tumo tumori rilo lorr ma mali lign gne. e. Endoscopia este indicată de obicei pentru investigarea disfagiei. În funcţie de ţesutul din care se dezvoltă, tumorile pot fi epiteliale sau non-epiteliale.
A. Tumori epiteliale tip rep repreze rezent ntat ativ iv Tumori Tumorile le epitel epitelial ialee esofag esofagien ienee benign benignee au ca tip papilomul scuamos care este o proiecţie în deget de mănuşă a laminei propria acoperită de epiteliu scuamos. Este frecvent la bărbaţi vârstnici şi la cei cu iritaţie cronică a mucoasei. Nu evoluiază spre malignitate. tip repr reprez ezen enta tati tivv Tumori Tumorile le epitel epitelial ialee esofag esofagien ienee malign malignee au ca tip cancerul scuamos. Acesta afectează mai frecvent bărbaţii peste 50 ani, alcoolici şi fumători. Leziunea este situată în esofagul mediu sau inferior. Poate fi bine diferenţiat, moderat diferenţiat sau nediferenţiat, gradul de malignitate fiind mai mare la ultimul tip. Aspectul endoscopic poate fi de tumo tumoră ră po poli lipo poid idă, ă, ve vege geta tant ntă, ă, ve veru ruco coas asă, ă, ulce ulcera rată tă sau sau infi infilt ltra rati tivă vă.. Diagnosticul trebuie confirmat prin examen histologic. Simptomele sunt tardive şi diagnosticul se pune în stadiul avansat, incurabil. Condiţiile de risc pentru cancerul scuamos sunt: anemia feriprivă, tiloza, leziunile caustice esofagiene mai vechi de 20 ani, acalazia cardiei, antecedente de malignitate. este tum umoora care care se dezv ezvolt oltă din Adenocar Adenocarcino cinomul mul esofagian esofagian est epiteliul de tip Barrett. Este deci recomandabil ca pacienţii cu esofag Barrett să fie supraveghiaţi endoscopic şi să se preleveze câte o biopsie din fiecare cadran. În cazul unui esofag Barrett fără displazie se recomandă EDS cu biopsii la 2 ani; în cazul unei displazii moderate, se recomandă tratament cu IIP cu doză maximală şi repetarea EDS cu biopsii la fiecare 3 luni iar dacă aspectul se menţine – repetarea EDS cu biopsii la 6 luni. aden enoc ocar arci cino nom m ch chis isti tic, c, carc carcin inom om Tum umoori epit epitel eliiale ale rare are: ad mucoepidermoid, tumoră cu celule mici, carcinosarcom.
Aspectul endoscopic al cancerului esofagian precoce. Aproape orice modificare de detaliu a mucoasei (mucoasă fragilă sângerând uşor, pete erozive, eritem cu distribuţie geografică, aspect de placă uşor elevată, mai multe plăci confluente, mucoasă îngroşată, pete roşii, leziune polipoidă) poate fi un cancer precoce, de aceea biopsierea oricărei anomalii, poate contribui la diagnosticarea cancerului esofagian în stadii curabile. Cancerul esofagian precoce se clasifică în: - tip I – polipoid (formaţiune protruzivă, 0,5-1cm, cu bază largă de implantare); - tip tip II – supe superf rfic icia ial: l: supr suprad aden eniv ivel elat at (cu (cu 1-2m 1-2mm m pe pest stee plan planul ul mucoasei), plat (mai roşie sau mai albicioasă), subdenivelat (eroziv); - tip III – ulcerat. Aspectul endoscopic al cancerului esofagian avansat. Diagnosticul este de obicei foare uşor, dar de utilitate redusă. Se descriu trei forme macroscopice majore: 1) cancer polipoid – formaţiune protruzivă cu bază largă, polilobată, conopidiformă, cu suprafaţa nodulară acoperită de eroziuni, sângerândă, care obturează lumenul în proporţie variabilă; 2) cancer ulcerat; 3) cancer infiltrativ difuz – îngroşare şi rigiditate pe o porţiune a peretelui, mucosă nodulară, ulcerată, sângerândă, fixată la straturile profunde şi îngustarea lumenului. lumenului. Investigarea pacientului cu cancer esofagian se face după protocolul Savary- Miller, astfel se va urmări: 1. Localizarea Localizarea margini marginiii superioare superioare a leziunii leziunii faţă de arcada arcada dentară; dentară; 2. Extensia Extensia circumferenţ circumferenţială ială (cadranel (cadranelee afectate) afectate) şi longitudinală longitudinală;; 3. Localizarea Localizarea margini marginiii inferioare inferioare faţă faţă de arcada arcada dentară dentară şi cardia; cardia; 4. Tipul tumorii: tumorii: polip, polip, ulcerat, ulcerat, infiltra infiltrativ; tiv; 5. Gradul Gradul de de mobili mobilitat tatee sau de fixa fixare; re; 6. Diamet Diametrul rul lume lumenul nului ui resta restant; nt; 7. Aspect Aspectul ul mucoase mucoaseii peritum peritumora oral; l; 8. Tipul histolog histologic. ic. La această această cerinţă răspunde răspunde morfopat morfopatologu ologul,l, dar pe probele furnizate de endoscopist; endoscopist; 9. Starea Starea laringel laringelui ui şi a nervului nervului recurent; recurent; 10.Evaluarea traheo-bronşică (fistule, infiltrare, leziuni sincrone). Este Este indi indica cată tă util utiliz izare areaa ecoe ecoend ndos osco copi piei ei,, a RMN RMN şi a CT pe pent ntru ru completa evaluare a pacientului cu cancer esofagian.
B. Tumori non-epiteliale
locali liza zare re esof esofag agia iană nă sunt sunt:: Tumori Tumorile le non-ep non-epite itelia liale le benign benignee cu loca leio leiomi miom omul ul (cea (cea ma maii frec frecve vent ntăă tumo tumoră ră be beni nign gnăă esof esofag agia iană nă,, 60 60-8 -80% 0%), ), lipomu lipomull (tumor (tumorăă rară), rară), fibrom fibromiom iomul, ul, neurof neurofibr ibromu omul,l, tumora tumora granul granulară ară şi hemangiomul (tumoră foarte rară, 2%, nu se admite biopsia). Tumorile non-epiteliale maligne sunt: leiomiosarcomul, melanomul, sarcom Kaposi, tumoră carcinoidă, tumoră secundară metastazică.
Leziuni excavate (subdenivelate) sunt leziuni care produc un defect al mucoasei sau al peretelui esofagian: a) Laceraţia eso-gastrică, caracterizează sindromul Mallory-Weiss, definit de prezenţa uneia sau mai multor rupturi ale peretelui la nivelul joncţiunii eso-gastrice, produc HDS; b) Eroziunea este este un de defe fect ct supe superfi rfici cial al al mu muco coas asei ei acop acoperi eritt de exud ex udat at:: erozi eroziun unee he hemo mora ragi gică că,, când când ex exud udat atul ul este este sâng sângee sau sau hemati hematină; nă; eroziu eroziune ne aftoid aftoidă, ă, când când exudat exudatul ul este este alb-gă alb-gălbu lbui,i, iar leziunea are margini roşii. Eroziunile sunt caracteristice esofagitei de reflux; c) Ulceraţia este un defect al peretelui esofagian, are bază şi margini distincte. Este o leziune rară la nivelul esofagului, descriindu-se câteva câteva variet varietăţi ăţi:: ulceru ulcerull Barret Barrett; t; ulceru ulcerull iatrog iatrogen en (dator (datorită ită unu unuii medicament, a unui instrument sau ca urmare a ligaturării varicelor esof esofag agie iene ne); ); ulce ulceru rull spec specif ific ic,, ap apăr ărut ut în cadr cadrul ul tube tuberc rcul uloz ozei ei,, actinomicozei, luesului, blastomicozei sau a limfogranulomatozei. Boala de reflux gastro-esofagian gastro-esofagian (BRGE) Simpto Simptomel melee consid considera erate te diagno diagnosti stice ce pentru pentru BRGE BRGE sunt: sunt: pirozi pirozisul sul (senzaţia de arsură retrosternală), odinofagia, disfagia, regurgitaţii acide în faringe, în special noaptea, însoţite de tuse, laringospasm. Examenele pentru stabil stabilire ireaa bolii: bolii: pH-met pH-metrie rie,, motili motilitat tatee esofag esofagian iană, ă, studii studii radiol radiologi ogice ce şi şcintigrafice speciale, testul Bernstein (relaţia reflux-simptome), evaluarea agresiunii asupra mucoasei esofagiene (endoscopie, biopsie, tranzit baritat). Endosc Endoscopi opiaa poate poate diagno diagnosti stica ca şi stadia stadializ lizaa leziun leziunile ile datora datorate te reflux refluxulu uluii gastro-esofagian. Leziuni endoscopice în BRGE. Endoscopia efectuată la aceşti bolnavi poate evidenţia modificări nespecifice: eritem, friabilitate discretă, ştergerea liniei Z. Se poate pune însă diagnosticul de esofagită de reflux numai când, pe lângă modificările nespecifice nespecifice apar şi eroziuni sau ulceraţii. ulceraţii. Stadializarea esofagitei de reflux după Savary şi Miller, ţinând seama de aspectul endoscopic, cuprinde patru etape: I – Eroziuni sau zone de eritem neconfluente;
II – Ulceraţii acoperite deseori de exudat care confluează, mucoasă friabilă care sângerează uşor; III – Leziunile (denudări, edem, friabilitate, sângerări) sunt extinse la întreaga circumferinţă a esofagului; IV – Modificări descrise la stadiul III, la care se adaugă prezenţa unuia sau sau ma maii mu mult ltor or ulce ulcere re asoc asocia iate te sau sau nu cu sten stenoz oză, ă, me meta tapl plaz azie ie Barr Barret ett; t; Strictură fără leziuni ulcerative sau eroziuni. Clasificarea adoptată pentru esofagitele de reflux în 1994 la Congresul Mondial de la Los Angeles, ţine seama doar de extensia leziunilor de esofagită (Tabelul 4): Stadiul I II III IV
Tab.4 Clasificarea Los Angeles a esofagitei de reflux Aspectul endoscopic Eroziuni sau eritem ce nu depăşeşte 5mm şi nu confluează Eroziuni cu sau fără exudat, ce depăşesc 5mm şi nu confluează Eroziuni sau ulcere ce confluează, dar nu depăşesc 75% din circonferinţa esofagului. Eroziuni sau ulcere pe toată circonferinţa esofagului.
Comp Compet eten enţa ţa sfin sfinct cter eria iană nă se ev eval alue ueaz azăă efec efectu tuân ândd ma mane nevr vraa de retroflexie. Se recomandă biopsia mucoasei esofagiene la cca.4cm de JSC pentru stabilirea cu precizie precizie a diagnosticului. d) Stenozele şi stricturile peptice, endoscopic se recunosc ca o îngustare în general regulată, situată în esofagul distal la nivelul JSC. Când strictura este prea strânsă pentru trecerea endoscopului standard, se va utiliza un endoscop de calibru mai mic, care să permită examinarea pe toată lungimea şi prelevarea de biopsii pentru diferenţierea de o strictură malignă. Tratamentul stenozelor peptice constă din tratament medical şi urmărire endosc endoscopi opică, că, iar în cazul cazul strict stricturi urilor lor,, din tratam tratament ent medica medicall asocia asociatt cu dilatarea endoscopică. e) Esofagul Barrett este caracterizat de prezenţa în esofagul distal la peste 1cm de marginea proximală a pliurilor de pe marea curbură gastrică, a epiteliului de tip cilindric conţinând celule caliciforme. Cauza acestei boli se presupune a fi agresivitatea acidă cronică, care lezează epiteliul scuamos esofagian, care pe parcurs se descuamează şi este înlocuit cu epiteliul de tip cilindric. Endo Endosc scop opic ic,, ep epit itel eliu iull Barre Barrett tt po poat atee fi recu recuno nosc scut ut,, prin prin prez prezen enţa ţa deasupra liniei Z a unei arii de mucoasă metaplazică având o culoare mai intensă comparativ cu mucoasa normală.
În cazul suspiciunii de metaplazie trebuie prelevate biopsii din fiecare cadran. O tehnică endoscopică combinată, este cromatografia cu soluţie Lugol care colorează doar epiteliul de tip scuamos nu şi pe cel cilindric.
f) Esofagitele: - Fungice (candida). În acest caz, endoscopia evidenţiază o mucoasă hipe hipere remi mică că acop acoperi erită tă de plăc plăcii albi albici cioa oase se de ex exud udat at vâ vâsc scos os,, brân brânzo zos, s, pseudomembrane. Stadiile evolutive evolutive ale esofagitei esofagitei candidozice sunt: 1) câteva plăci albicioase de diametru mai mic de 2mm, asociate cu hiperemia mucoasei, fără ulceraţii sau edem; 2) plăci multiple mai mari de 2mm, asociate cu hiperemia mucoasei, fără ulceraţii sau edem; 3) plăci confluente, mucoasă cu aspect nodular cu hiperemie, edem, ulceraţii; 4) la aspectul anterior se adaugă friabilitatea, organizarea de pseudomembrane şi infiltrarea mucoasei. Biopsia şi citologia pun diagnosticul suspicionat endoscopic. - Virale, pot fi: Esofagita herpetică, la care endoscopia pune în evidenţă papile sau vezicule de circa 5mm, cu tendinţa de erodare şi cu halou intens eritematos. În evoluţie apar ulcere rotunde cu margini distincte, de dimensiuni mari, cu aspect de vulcan, cu baza albicioasă şi cu tendinţă de confluere; Esofagita cu cytomegalovirus, la care endoscopia evidenţiază ulcere ulcere mari, cu localizare localizare în esofagul esofagul inferior, inferior, margini margini elevate, elevate, fără semne de inflamaţie a mucoasei vecine; Esofagita cu virusul HIV, la care EDS evidenţiază fie ulcere mici mici,, mu mult ltip iple le,, fie fie lezi leziun unii ulce ulcero roas asee de ma mari ri dime dimens nsiu iuni ni,, profunde, care pot atinge musculara propria. Diagnosticul se face serologic. - Bacteriene, pot fi: Esofagita streptococică, cara caract cter eriz izat atăă EDS EDS prin prin esof esofag agit ităă flegmonoasă cu inflamaţie extinsă, difuză, cu exudat purulent, formare de pseudomembrane; Esofagita tuberculoasă, cara caract cter eriz izat atăă EDS EDS prin prin ma maii mu mult ltee tipu tipuri ri de lezi leziun uni: i: ulce ulcerr ne nere regu gula latt cu ba baza za gri gri şi ma marg rgin inil ilee elevate, fibroză extensivă, margini nodulare chiar hipertrofice. - Postcaustică (corozivă) ( corozivă), care este rezultatul ingerării unei substanţe coro co rozi zive ve,, caus causti tice ce (sod (sodă, ă, KOH, KOH, NaOH NaOH,, prod produs usee de albi albire re)) ce dizo dizolv lvăă ţesuturile producând necroze de lichefiere sau a unor acizi (apă tare, HCl), care produc necroză de coagulare. Leziunile produse se clasifică în trei stadii •
•
•
•
•
I Hiperemie + edem, pot fi prezente câteva eroziuni, nu sângerează; II Leziun Leziunii inflam inflamato atorii rii extins extinsee cu eroziu eroziuni, ni, exudat exudate, e, friabi friabilit litate ate,, sângerare spontană, ulcere, mucoasă necrotică; III Leziunile de la II + semne de mediastinită, peritonită, fistule traheo-bronşice. - Postmedicamentoasă, datorată medicamentelor (KCl, tetraciclina, doxicilina, chinidina, fosamax, vitamina C ş.a) care produc fenomene de esofagită. EDS evidenţiază o arie focală de hiperemie, edem, eroziuni uneori cu pseudomembrane. Pot evolua spre stenoză inflamatorie sau stricturi care necesită dilatare. - Radică, care care este este consec consecinţ inţaa tratam tratament entelo elorr prin prin iradie iradiere re pentru pentru cancere de sân, bronho-pulmonare, esofagiene, limfoame. EDS evidenţiază hiperemie, friabilitatea mucoasei, eroziuni, fenomene care se remit dar la 612 luni reapare disfagia şi EDS evidenţiază strictura dură. - De stază (acalazia cardiei) când când mucoas mucoasaa prezin prezintă tă hipere hiperemie mie parcelată cu sau fără eroziuni, epiteliu epiteliu gros cu aspect de „piele de elefant”. - Eozinofilică, apare la gastroenterita eozinofilică şi se manifestă la nivelul esofagului cu leziuni infiltrative, perete rigid, îngroşat. - În boli dermatologice: dermatologice: Boala Behcet, determină în esofagul mediu ulcere de mari dimensiuni, care se pot complica cu stricturi şi fistule; Pemfi Pemfigu guss vu vulg lgar aris is,, bu bulo loss şi ep epid iderm ermol olys ysis is,, prod produc uc lezi leziun unii esofagiene sub formă de bule hemoragice, friabilitate, uneori aspect de esofagită discretă. - Boala Crohn afecte afectează ază rar esofag esofagul, ul, mai frecve frecvent nt în porţiu porţiunea nea distală. Aspectul EDS este de „piatră de pavaj”. - Melanocitoza esofagiană f recvent la indieni. EDS apar esofagiană este rară, mai frecvent pigmentări difuze ale mucoasei în esofagul mediu şi distal, datorate depunerii de melanină. •
•
Stri Strict ctur uril ile/ e/st sten enoz ozel elee be beni nign gnee de devi vinn simp simpto toma mati tice ce când când lume lumenu null esofagian este mai mic de 13mm. Examenul radiologic le identifică, desciind geografia acestora, dar endoscopia aociată cu biopsia şi citologia confirmă diagno diagnosti sticul cul prin prin vizual vizualiza izarea rea direct directăă a stenoz stenozei. ei. Tratam Tratament entul ul de primă primă inte intenţ nţie ie al sten stenoz ozel elor or esof esofag agie iene ne be beni nign gnee este este dila dilata tarea rea en endo dosc scop opic ică. ă. Contraindicaţiile dilatării pot fi: - absolute, în cazul: perforaţiei esofagiene, infarctului miocardic acut, bolnavi care nu colaborează colaborează sau refuză tehnica; - relative, în cazul: bolilor cardiopulmonare severe, anevrism thoracic voluminous, tulburări de criză sanghină.
Echipamentul necesar dilatării a fost descries la capitolul 7.1 şi constă în: dilatatore (Fig.6, Fig.7, Fig.8), fir ghidat (cu lungimea de 200cm) şi endoscop. Tehnica dilatării este similară pentru toate tipurile de dilatatoare, cu câte câteva va pa part rtic icul ular arit ităţ ăţii pe pent ntru ru fiec fiecar aree tip. tip. Prin Princi cipi piul ul de ba bază ză co cons nstă tă în introd introduce ucerea rea prin prin strict strictură ură de dilata dilatator toree cu mărimi mărimi crescâ crescânde nde.. Aleger Alegerea ea dilatatorului diferă în funcţie de experienţa medicului, tipul de strictură şi de echipamentul disponibil. În mod normal, în stricturile banale se utilizează bujiile. Balonaşele sunt mult mai scumpe, au o viaţă mai scurtă şi se recomandă pentru stricturi lungi şi strânse. Măsurile postdilatare: post minim 4ore, monitorizarea TA, pulsului, temperaturii şi a simptomatologiei (durere, discomfort). Complicaţiile sunt rare. În mod obişnuit, bolnavii acuză jenă în gât. În caz de perforaţie (complicaţia cea mai severă): mică, se indică atitudinea conser conservat vatoar oaree (post, (post, aspira aspiraţie ţie,, analge analgezie zie,, antibi antibiote oterap rapie) ie) iar în leziun leziunile ile exti ex tins nsee şi ev evol oluţ uţie ie de defa favo vora rabi bilă lă sub sub trat tratam amen entt me medi dica cal, l, ch chir irur urgi giaa este este salvatoarea. sunt de depre presi siii sau sau de defo form rmări ări foca focale le ale ale g) Leziunile Leziunile cicatricia cicatriciale le sunt mucoasei, uneori cu o modificare de culoare (mai albicioasă), care indică vindecarea unei leziuni ulceroase. h) Diverticulii sunt deschideri oarbe din lumenul esofagian. În funcţie de structura peretelui pot fi clasificaţi în: - adevăraţi, când cuprind toate straturile esofagiene; - falşi, când rezultă din hernierea mucoasei printr-un defect al stratului muscular; - pseudodiverticuli, pseudodiverticuli, când rezultă din escavarea unui ţesut patologic (tumoră) sau ulcer penetrant. Nu au mucoasă iar peretele este foarte subţire; - funcţionali, care rezultă din contracţia peretelui în jurul unei leziuni mici (ulcer, eroziune). În funcţie de origine pot fi: congenitali, care sunt cu perete complet, deci adevăraţi; dobândiţi: de tracţiune , care apar datorită atracţiei peretelui de către leziuni retractile vecine; de pulsiune, care apar datorită presiunii intraluminale mari care împinge peretele; mixti. În funcţie de număr, pot fi: solitari sau multipli (diverticuloză). În funcţie de localizare, sunt: - superiori (Zenker) – deasupra sfincterului esofagian superior; - medio-esofagieni – parabronşici; - inferiori (epifrenici sau de pulsiune) – deasupra cardiei. sunt de defi fini nite te ca de desc schi hide deri ri ne nereg regul ulat ate, e, căpt căptuş uşit itee cu i) Fistul Fistulele ele sunt mucoasă anormală, care comunică cu altă suprafaţă epitelială. Fistulele pot • •
fi: mediastinale, cervicale şi traheo-bronşice. Cauza cea mai frecventă a fistulelor esofagiene este cancerul esofagian şi cel bronho-pulmonar. j) Perforaţia esofagiană este o deschidere prin peretele esofagian; mucoasa din jur este modificată şi se poate recunoaşte leziunea favorizantă (ulcer Barrett sau traumatic, diverticul). (cervical cală) ă) este este o deschi deschider deree constr construit uităă k) Stoma postoperatorie (cervi chirurgical.
7.4.2. Leziuni endoscopice ale stomacului Endoscopistul are sarcina ca la examinarea endoscopică a stomacului să observe, să interpreteze şi să ia decizii asupra numeroaselor aspecte legate de acest organ (peristaltică, peretele gastric, mucoasa gastrică). A. Lumenul gastric 1) Creşterea calibrului lumenului gastric se poate produce în două cazuri: a) destins – stomac stomac suprainsuf suprainsuflat lat cu aer, pliurile pliurile de pe marea curbură curbură (Fig.10) sunt şterse, mucoasa pare subţire, aspect fals f als de gastrită atrofică; b) dilatat – calibru crescut datorită unei obstrucţii distale (stenoză pilorică ulceroasă, cancer antral). Se întâlnesc resturi alimentare şi lichid stagnate în stomac. 2) Scăderea calibrului lumenului gastric poate fi: - Tranzitorie (funcţională, reversibilă), se produce: a) Fiziologic – datorită contracţiei peristaltice; b) Patologic – datorită spasmului semicircular localizat deseori la nivelul corpului, care de obicei indică prezenţa unui ulcer. - Permanentă (organică, ireversibilă) datorată: a) stenozei – îngustarea lumenului într-o regiune (antru, pilor, corp) sau în întregime (cauzată de un proces benign sau malign); b) obstrucţiei – închiderea completă sau parţială a lumenului printr-un proces intrisec (cancer fungoid) fungoid) sau extrinsec (fitobezoar); (fitobezoar); c) membranelor – rare la nivelul stomacului. diverse: 3) Deformarea lumenului poate avea cauze diverse: a) Compresiuni extrinseci – se observă nişte bombări localizate care îşi modifică aspectul cu respiraţia, gradul de insuflare sau poziţia pacientului Hepatomegalia poate deforma mica curbură, distensia gazoasă a colonului deformează marea curbură, o formaţiune pancreatică creează o compresiune a peretelui posterior iar cardiomegalia produce o deformare pulsatilă. b) Deformări intriseci – datorate unor leziuni cicatriciale: cicatriciale: stomacul în cascadă – prezintă un fel de pungă subcardială; •
stom stomac acul ul în clep clepsi sidr drăă – prez prezin intă tă o po porţ rţiu iune ne îngu îngust stat atăă care care desparte partea superioară de cea inferioară; linita plastică (sticlă de piele) – stomac infiltrat în totalitate, scurtat, îngustat, care refuză să se destindă la insuflaţie; unghiul gotic (semnul lui Henning) – o deformare în unghi datorată unui ulcer situat pe mica curbură; deformare pseudodiverticulară – cicatrizarea unui ulcer. 4) Modificări ale pilorului se produc ca rezultat al unui ulcer, cicatrice sau piloroplastie. Pilorul poate fi: - spastic – rezistă trecerii endoscopului şi denotă prezenţa unui ulcer; - stenotic – strâmtorat de prezenţa unui ulcer cu edem satelit, a unei cicatrici ulceroase sau infiltrării neoplazice. B) Conţinutul gastric este normal dacă la nivelul marii curburi se observă salivă şi secreţie în cantitate variabilă (mică), bilă, sânge, alimente (în condiţii de golire insuficientă), suturi chirurgicale. C) Peretele gastric se caracterizează după: - Elasticitate – evaluată prin mişcările produse de peristaltică, de distensie şi de atingere; - Dist Disten ensi sibi bili lita tate te – repr reprez ezin intă tă capa capaci cita tate teaa de a se ad adap apta ta aeru aerulu luii insuflat. Peretele este rigid, inextensibil, în condiţii patologice. D) Peristaltica este o caracteristică normală a stomacului. Ea este dimi diminu nuat atăă sau sau ab abse sent ntăă în: în: diab diabet et zaha zaharat rat,, va vago goto tomi mie, e, ad admi mini nist stra rare re de spasmolitice şi în procese infiltrative gastrice. Poate fi accentuată în regiunea superioară a stomacului, unde în mod normal lipseşte, în stenoze antrale, pilorice sau duodenale. E) Mucoasa trebuie examinată din punct de vedere al culorii, luciului, suprafeţei, texturii pliurilor, secreţiei, transpiraţiei. Normal are o culoare roşie-somon, uşor granulată. Patologic, pot apare următoarele modificări: - roşie, hiperemică – consecinţă a unei iritaţii ir itaţii sau a gastritei; - roşie focal – eritematoasă – hiperemia este localizată mai accentuat pe pliuri. Un tip particular particular de eritem este ectazia vasculară antrală. - congestivă – mucosă roşie, edemaţiată, uneori friabilă, acoperită de exudat sub formă de plăci albiciose sau galbene, pliurile pot fi îngroşate; - ulcera ulcerată tă (aftoi (aftoidă) dă) – mucosă mucosă conges congestio tionat natăă cu eroziu eroziuni ni multip multiple, le, observată în gastrite. Gastritele/Gastropatiile necesită pentru diagnostic examen histologic. Clasificarea gastritelor se poate face ţinând seama de mai multe criterii, dar cea care are un veritabil caracter practic le împarte în: a) erozive şi hemoragice – caracterizate de peteşii roşii (eritem, edem, friabilitate, ectazii vasculare). Se întâlneşte în situaţii multiple: leziuni de •
•
•
•
stress, medicamente, substanţe corozive (acizi), traume, congestii, ischemii, idiopatică (fără cauză); b) non-erozive (asociate cu leziuni cronice) – au aspect variat, de la plăci roşii sau albe, granularitate crescută a mucoasei, până la aspect de „pietre de pavaj”. Se întâlnesc în cazul: gastritei asociată cu H. Pilori, stomac rezecat, anemie pernicioasă; c) gastropatii specifice – întâlnite în condiţii patologice speciale (HIV, TBC, TBC, sifil sifilis, is, fungic fungice, e, viral virale, e, parazi parazitar tare, e, eozino eozinofil file, e, hipert hipertrof rofice ice – boala boala Menetrier).
F) Hemoragia poate fi: - activă – în stomac este prezent sânge proaspăt; - stigmate de sângerare recentă – în stomac sunt prezente cheaguri, „zaţ de cafea”, peteşi, echimoze, puncte pigmentare, eroziuni, vas vizibil. Tipurile de sângerare pot fi: „la picătură”, în flux, f lux, jet şi masivă. Manife Manifesta starea rea sânger sângerări ării: i: pun punct, ct, pată, pată, leziun leziunee mucoas mucoasăă locali localizat zată, ă, sângerare difuză. Sursa de sângerare poate fi: iatrogenă (determinată de endoscop), nedeterminată, din mucoasă sau din leziuni gastrice localizate. G) Leziuni gastrice plate sunt similare cu cele din esofag: pata (pe mucoasă), depozitul (exudat vâscos, mucos, fibrină sau puroi), placă (arie de 2-5mm2 albicioasă pe pliuri), afta (pată albă sau gălbuie înconjurată de halou roşu), roşu), infi infilt ltraţ raţia ia (mod (modif ific icare are plat platăă sau sau uşor uşor elev elevat atăă în care care mu muco coas asaa şi peretele sunt alterate sau înlocuite de ţesut patologic), leziuni vasculare vasculare plate (accentuare desen vascular, angiectazie – pată roşie cu margini indiscrete situată pe mucoasă). H) Leziuni gastrice protruzive: a) Anomaliile pliurilor: - hipertrofice, nu au importanţă clinică; - congestive: mărite de volum, hiperemice, edemaţiate, acoperite de exud ex udat at,, sunt sunt ex expr pres esia ia irit iritaţ aţie iei, i, infl inflam amaţ aţie ieii da darr po pott fi şi rezu rezult ltat atul ul un unei ei disfuncţii; - gigant gigantice ice:: pliuri pliuri cu aspect aspect mon monstr struos uos,, polipo polipoide ide,, cerebr cerebrifo iforme. rme. Cauzele lor sunt diverse: boală Menetrier, sindrom Zollinger-Ellison, boli inflam inflamato atorii rii (TBC, (TBC, sifili sifilis, s, sarcoid sarcoidoză oză,, gastro gastroent enteri erită tă alergi alergică, că, gastri gastrită tă limfocitară), cancer infiltrativ, limfom, polipi inflamatori, pseudolimfom. Sindro Sindromul mul Zollin Zollinger ger-El -Ellis lison on determ determină ină o gastro gastropat patie ie caract caracteri erizat zatăă prin prin hiperplazie glandulară, hipergastrinemie, hiperaciditate şi agresiune peptică. Pseudolimfomul defineşte hiperplazia limfoidă apărută reactiv la o agresiune (ulcer gastric, gastrită). b) Protruzii vasculare:
- varicele gastrice sunt ectazii vasculare submucoase localizate în regiunea cardială. Cauza principală este hipertensiunea portală; - hemangiomul este o protruzie roşie ca un polip sau ca o tumoră sesilă, cu margini neregulate şi o componentă mucoasă mai roşie. c) Protruzii miniaturale: - noduli – proeminenţe miniaturale (de câţiva mm), multipli, care dau aspe aspect ctul ul de mu muco coas asăă no nodu dula lară ră;; se întâ întâln lnes escc în difer diferit itee hipe hiperp rpla lazi ziii şi hipertrofii; - papule – proeminenţe sesile, deseori conice, cu diametrul 0,1...1cm, frecvent multiple. În stadiul activ prezintă în vârf o eroziune, iar în stadiul cronic, o ombilicare. Se întâlnesc în gastropatia papuloasă; - glande formice dilatate – protruzii de până la 5mm, de formă sferică, multiple şi localizate în corpul gastric. Sunt în asociaţie cu polipozele familiale. Identificarea lor indică necesitatea unei colonoscopii. d) Tumorile sunt protruzii de diferite forme şi mărimi, care nu se încadr încadreaz eazăă în cele cele specif specifica icate te anteri anterior. or. Tumori Tumorile le gastri gastrice ce (benig (benigne ne sau maligne) oferă endoscopistului posibilitatea de a stabili cu precizie aspectul, poziţia, diagnosticul şi tratamentul adecvat (paleativ sau curativ). Tumorile gastrice au următoarele aspecte endoscopice: - polipoidă – formaţiune exofilică similară cu polipul dar mai mare, cu aspect polilobat, demarcare imprecisă faţă de restul mucoasei, suprafaţă ulcerată, tendinţă de sângerare. Descrie cancerul gastric precoce; - fungoidă – formaţiune protruzivă de mari dimensiuni, cu formă neregulată, suprafaţă rugoasă, ulcerată, sângerândă, arii de necroză, pliuri vecine inflamate, margini nodulare. Este caracteristică malignităţii (tip I); - ulcerată – ulceraţie extensivă rezultată din necroza unei tumori fungoide. Este caracteristică malignităţii (tip II Borman); - infiltrativă – arie mare a peretelui gastric rigidă, sângerândă, cu pliuri rigide, mucoasă nodulară, friabilă, disponibilitate scăzută, lumen îngustat (tip III Borman). e) Polipii gastrici sunt protruzii circumscrise ale mucoasei, cu sau fără pedicul. Pot fi: pediculaţi, semipediculaţi sau sesili. Demarcarea bazei faţă de mucoasa vecină îi diferenţiază faţă de tumorile submucoase. Polipul este o structură eminamente mucoasă, spre deosebire de tumorile submucoase. Tumorile submucoase au bază largă, demarcare incertă, mucoasă normală, este prezent semnul cortului, semnul Schindler şi eventual semnul pernei. Polipoza gastrică - prezenţa a numeroşi polipi (10...50) pe suprafaţa stomacului, este o situaţie rară. Toţi polipii trebuie rezecaţi endoscopic (polipectomie) şi analizaţi histologic. Din punct de vedere histologic polipii sunt: neoplazici (epiteliali sau non-epiteliali) şi non-neoplazici (hiperplastici, hamartoame, inflamatori, heterotopici).
Polipectomia are următoarele avantaje: - rezolvă problemele de diagnostic prin examenul histologic al piesei rezecate; - reprezintă tratamentul definitiv de cele mai multe ori (cu excepţia malignităţii invazive), evitând astfel intervenţia chirurgicală; - diferenţiază gradele de risc pentru malignitate, indică prognosticul şi supravegherea. Polipe Polipecto ctomia mia este este indica indicată tă pentru pentru orice orice polip polip sesil sesil sau pedicu pediculat lat.. Contraindicaţia este în cazul unei tumori polipoide sau a uneia submucoase. Instru Instrumen mentar tarul: ul: endosc endoscop, op, ansă ansă de polipe polipecto ctomie mie,, sursa sursa de curent curent diatermic, gheară sau pensă pentru recuperat polipul, ac pentru injectare, seringă cu soluţie salină, seringă cu adrenalină 1/10000. Tehnica polipectomiei este aceeaşi oriunde în tractul digestive. În stomac este mai puţin aplicată, polipii fiind mai rari decât în colon. Complicaţiile polipectomiei: - hemoragia precoce (care se rezolvă prin aplicarea ansei pe restul de pedicul, argon, injecţii injecţii cu adrenalină) sau tardivă; tardivă; - pe perfo rfora raţi ţia, a, este este da dato tora rată tă un unei ei greş greşel elii de tehn tehnic ică, ă, care care a pe permi rmiss prinderea unei porţiuni din perete în ansă. este lezi leziun unea ea ma mali lign gnăă care care Canc Cancer erul ul gast gastri ricc prec precoc ocee (CGP (CGP)) este invadează numai mucoasa şi eventual submucoasa. Supravieţuirea pentru tipul care afectează mucoasa este de 100% la 5 ani şi de 83% pentru cel care pătrunde în submucoasă. Pentru a mări şansa de diagnostic al CGP, trebuie indicată endoscopia în toate situaţiile clinice sugestive: anemie pernicioasă, hemora hemoragie gie digest digestivă ivă superi superioar oară, ă, orice orice mod modifi ificar caree radiol radiologi ogică că la nivel nivelul ul stomacului, polipoze, sindrome dispeptice refractare la tratament de probă. Clasificarea japoneză a CGP şi preluată de majoritatea gastroenterologilor din lume, împarte leziunile endoscopice astfel (Fig.20):
Fig.20 Clasificarea japoneză a CGP Tip I protruziv – are aspectul macroscopic al unei tumori polipoide, protruzionează în lumen cu cu bază mai largă, suprafaţă neregulată, neregulată, muriformă; Tip II superficial , are variantele: IIa – leziune minim elevată (înălţime sub 1cm), cu suprafaţă neregulată, culoare mai intensă decât a mucoasei din jur; IIb – plat, dificil de diagnosticat, având doar o modificare de culoare mai închisă, cu vagi neregularităţi, posibil eroziuni; IIc – plat-subdenivelat, apare ca o ulceraţie foarte superficială, de dimensiuni între 1...2cm, cu formă neregulată sau regulată. Tip III escavat-ulcerat – seamănă cu tipul IIc, dar subdenivelarea este mai pronunţată. Poate avea aspectul de ulcer benign cu dimensiunea mai mare de 2cm. şi o margine mai neregulată, nodulară. Inspecţia pliurilor gastrice poate furniza elemente importante pentru identificarea CGP. Convergenţa pliurilor obligă endoscopistul să identifice ce este în punctul lor de convergenţă. Întărirea suspiciunii de malignitate este dată când pliurile: - converg radiar către leziune unde capătă un aspect uşor nodular; - scad în grosime treptat, se efilează şi se opresc la o distanţă mică de leziune; - se opresc pe o secţiune a circumferinţei ulceraţiei, la distanţă de aceasta; -capătă aspect de „bastonaş de toboşar” şi se opresc la distanţă de leziune.
Cancerul gastric avansat este definit de invazia în profunzime care depăşeşte submucoasa. Rezecţiile curative se pot face la 30-50% dintre pacienţi, 25-35% supravieţuind peste 5 ani. Simptomele sunt nespecifice dar sugest sugestive ive:: durere durere epigas epigastri trică, că, balonă balonări ri postpr postprand andial iale, e, saţiet saţietate ate precoc precoce, e, anorex anorexie ie select selectivă ivă,, scăder scăderee pon ponder derală ală import important antă, ă, hemora hemoragie gie digest digestivă ivă,, uneori disfagie sau manifestări de obstrucţie pilorică. Clasificarea cancerului gastric avansat, utilizată în endoscopie, făcută de Borrmann, descrie aspectul macroscopic (Fig.21), astfel: Tip I–proliferativ-fungoid – se caracterizează printr-o masă vegetantă, polilobată, cu aspect conopidiform, friabilă, limitată precis de mucoasa din jur, lipsesc ulceraţiile, suprafaţa este neregulată şi cu o nuanţă de gri. După biopsie, tumora sângerează abundent. abundent. Tip II–ulcerat – se caracterizează printr-o masă circumscrisă, relativ delimitată, cu ulceraţie centrală mare, cu baza elevată în raport cu restul („în farfurie”), aspectul bazei de culoare gri murdar sugerează necroză, marginile sunt neregulate, nodulare, friabile. Pliurile gastrice se opresc la distanţă de ulcer. Tip III-infiltrativ-ulcerat – are forma unei proliferări maligne slab delimitate, ulcerate, cu caracter infiltrativ. Este o leziune mare, ulcerată central, înconjurată de pliuri infiltrate, rigide, cu modificări de culoare.
Fig.21 Clasificarea cancerului gastric avansat (după Borrmann) Tip IV–infiltrativ – tumoră infiltrativă cu dezvoltare predominant submucoasă, cu posibile arii de ulceraţie, lipsa peristalticii, lumen micşorat. Endo Endosc scop opis istu tull are are senz senzaţ aţia ia de întu întune neri ric, c, un uneo eori ri stom stomac acul ul este este plin plin de alimente restante şi lichid de stază, iar pilorul pare înţepenit în poziţia deschis, pliurile sunt rigide, cu modificări de mucoasă.
I. Leziunile gastrice escavate sunt definite macroscopic printr-un defect al mucoasei sau o depresiune a reliefului. Ele pot fi: a) Laceraţii – rupturi ale peretelui gastric, situate de regulă la nivelul joncţiunii eso-gastrice. Sunt Sunt specifice sindromului Mallory-Weiss. b) Eroziuni – acute sau subacute. Macroscopic sunt pete plate sau uşor subdenivelate, acoperite de exudat alb-gălbui fibros (la leziunile aftoide), sau maroniu-negricios (la leziunile hemoragice). c) Ulcerul gastric (UG) este un defect localizat (oval sau liniar), nesp ne spec ecif ific ic al pe pere rete telu lui. i. Este Este o bo boal alăă frec frecve vent ntă, ă, afec afectâ tând nd cca. cca.10 10% % din din populaţie. Este mai frecvent după 50 ani, cu predominanţă la femei. Simptomatologia variază de la formele asiptomatice la formele clasice cu durere epigastrică după masă şi caracter sezonier. Endoscopia are o valoare deosebită în diagnosticul UG, pentru că poate să descrie următoarele: - Localizarea: subcardial, mediogastric, angular, antral, prepiloric, mica curbură, marea curbură. Fig. 22 ilustrează localizările predilecte ale UG.
Fig.22 Localizarea ulcerelor gastrice. - Numărul ulcerelor se reduce în majoritatea cazurilor la unu, pot exista însă şi ulcere multiple (produse de stres sau de antiinflamatoriile nonsteroidiene). - Dimensiunea (axul lung) este mai mică de 3cm, mai mult de 50% fiind mai mici de 1cm.
- Baza ulcerului are aspect albicios sau alb-gri, determinată de ţesutul de granulaţie. Uneori poate fi colorată de sânge sau bilă. În faza de formare, baza sa este rotundă sau ovalară, netedă şi regulată. La EDS trebuie specificat caracterul superficial sau profund al ulcerului. - Marginile ulcerului benign sunt de regulă netede, regulate şi uşor elevate faţă de bază. Pliurile din jur trebuie atent examinate, mai ales ţesutul existent la baza ulcerului şi aceste pliuri. - Statusul (activ, inactiv, cicatrizat) se stabileşte ţinând seama de: a) aspectul marginii eritematoase cu peteşi denotă activitate (A); b) marginea netedă, supradenivelată supradenivelată denotă cronicitate (C); c) scăderea diametrului de la o examinare la alta indică o evoluţie spre cicatrizare; d) forma de rachet rachetă, ă, şa, limbă limbă de clopot clopot sugere sugerează ază vindecare (V); e) pliurile pliurile converge convergente nte indică indică o evoluţie evoluţie spre spre cicatrizare. În procesul de vindecare, baza lui se strânge concentric sau liniar, devine mai puţin albiciosă, mai transparentă şi mai subţire. Ulcerele hemoragice se clasifică, de regulă, în acord cu criteriile propuse de Forrest: Ia – sângerare activă arterială (în jet); Ib – sângerare activă non-arterială (la picătură, în flux); II – sângerare oprită, cu stigmate de sângerare recentă; III – sângerare oprită, fără markeri de sângerare. Diagnosticul diferenţial între ulcerul benign şi malign este specificat în Tabelul 5. Tabelul 5. Diagnosticul diferenţial între ulcerul benign şi malign Aspectul ulcerului Benign Malign Formă Rotundă, ovală Neregulată Circumferinţă Regulată Neregulată Margine Plată sau uşor elevată Elevată, nodulară Bază Albă, galbenă, maro Gri (necrotică), pestriţă Crater Abrupt În trepte Margine sângerândă Rar Frecvent Friabilitatea mucoasei Nu Da Ulceraţii în jur Nu Da Pliuri convergente Da Nu ≥ 2,5 cm ≤ 2,5cm Dimensiune Localizare Mica curbură Oriunde Tendinţă de cicatrizare Da Nu
Plecând de la principiul precauţiei, orice ulcer gastric trebuie biopsiat. Biopsiile trebuie prelevate din regiunile cel mai probabil conţinând cancer, anume din marginea internă. Numărul de biopsii trebuie să fie de minim 4 pentru cele arătând perfect inocent inocent şi 7-8 pentru cele suspecte. d) Diverticulii sunt hernii ale mucoasei penetrând peretele. Sunt leziuni rare, frecvent unice, de natură congenitală în cea mai mare parte. e) Fistula este o deschidere neregulată cu mucoasă anormală care comunică cu altă suprafaţă epitelială. EDS identifică cu greutate fistulele. f) Stoma este o deschi deschider deree constr construit uităă endosc endoscopi opicc Stoma chirurgic chirurgicală ală este (gastrostomă) sau chirurgical. În cazul unei rezecţii cu anastomoză tip Pean (Billroth I), se vede o gaură de anastomoză (stoma), prin care se observă mucoasa duodenului. În cazul unei gastrojejunostomii (Billroth II), bontul (stomacul restant) este mic şi gaura de anastomoză are un aspect aparte, recunoscându-se două ieşiri: ansa eferentă şi ansa aferentă, despărţite de un fald de mucoasă.
7.4.3. Leziuni endoscopice ale duodenului Anatomic, duodenul (Fig.16) este împărţit în: 1) bu bulb lb – po porţ rţiu iune neaa prox proxim imal alăă (D1) (D1),, co cont ntin inuă uă stom stomac acul ul cu care care comunică prin pilor, are o mucoasă mai palidă şi lipsită de pliuri; 2) porţiu porţiunea nea a dou douaa (D2) (D2) sau duodenu duodenull descen descenden dent,t, prezin prezintă tă pliuri pliuri circumferenţiale (Kerking). Pe peretele median se identifică un pliu longitudinal, longitudinal, în capătul căruia se găseşte găseşte papila major (Vater); 3) porţiu porţiunea nea a treia treia (D3); (D3); 4) porţiu porţiunea nea a patra patra (D4). Porţiu Porţiuni nile le D3 şi D4 nu fac obiectul obiectul EDS deoarece sunt greu vizibile.
A) Lumenul, trebuie apreciat ca formă, elasticitate, distensibilitate. lumenului lui este este întâln întâlnită ită în hipoto hipotonii nii induse induse Creşterea Creşterea calibrului calibrului lumenu medicamentos sau în obstrucţii distale. Micşorarea calibrului lumenului lumenului este: a) reve revers rsib ibil ilă, ă, dete determ rmin inat atăă de cont contra racţ cţii ii fiziologice ale pilorului sau un spasm asociat unui ulcer; b) ireversibilă, determinată de condiţii patologice: stenoză pilorică, de regulă ulcerosă sau localizată la D2, cauzată de compresiuni, inflamaţii sau neoplasm. B) Conţinutul: - normal: duodenul este gol, poate conţine însă suc gastric sau/şi bilă în cantitate minimă.
- patologic, se poate afla: sânge, corpi străini, calculi biliari. C) Peretele: - normal: elastic şi distensibil; - patologic: rigid, datorită unui proces inflamator sau tumoral. D) Peristaltica normal este vie. E) Mucoasa: - normal: palidă şi cu o vagă nodularitate; - patologic, poate fi: hiperemică - roşu aprins datorită unei iritaţii sau inflamaţii; conges congestiv tivăă – hipere hiperemic mică, ă, edemaţ edemaţiat iată, ă, acoper acoperită ită cu exudat exudatee albiciose, mai frecvent în bulb; atrofică – subţire, fină, în anemii, boală celiacă; aftoidă – mucoasă congestivă cu eroziuni aftoide. Toat Toatee aces aceste te mo modi difi fică cări ri sunt sunt nu numi mite te de en endo dosc scop opis istt duodenite. Pentru localizarea bulbară, aspectul de mucoasă roşie, congestivă, friabilă acoperită de eroziuni aftoide, plăci de exudat, desen „sare şi piper”, este numit bulbită. Când acest aspect este observat în D2 se recomandă folosirea termenului de duodenopatie şi prelevarea de biopsii. F) Hemoragia Trebu Trebuie ie me menţ nţio iona nate te acel acelea eaşi şi aspe aspect ctee ca în oric oricee altă altă regi regiun unee a tractu tractului lui digest digestiv iv superi superior: or: status statusul ul sânger sângerări ării,i, manife manifestă stăril rilee sânger sângerări ării,i, tipu tipuri rile le de sâng sângera erare re (cla (clasi sifi fica carea rea Forre Forrest st), ), me menţ nţio iona nare reaa stig stigma mate telo lor, r, evidenţierea sursei. Specific pentru regiune este hemobilia (sânge amestecat cu bilă), care poate poate avea ca sursă o tumoră tumoră ampulară, ampulară, o litiază litiază coledociană. coledociană. Cea mai frecventă sursă de sângerare duodenală o reprezintă însă ulcerul. Tratamentul endoscopic al hemoragiei ulcerului duodenal constă în injectare, în 4-6 puncte, la marginea ulcerului de soluţie salină, soluţie de adrena adrenalin linăă 1/1000 1/100000 sau substa substanţe nţe sclero sclerozan zante. te. Albire Albireaa mucoas mucoasei ei atestă atestă calitatea procedurii, care se recomandă a fi repetată după 24 ore. G) Leziunile plate sunt aceleaşi ca cele din stomac, în plus: - pata – decolarea, poate însemna chisturi, mici xantoame, mucoasă gastrică ectopică; - pseu pseudo dome mela lano nosi siss – pe pete te ne negr gric icio ioas ase, e, disp dispers ersat atee pe mu muco coas asă, ă, reprezintă depuneri de fier; - depozite – cele mai frecvente fr ecvente sunt xantoamele; - infi infilt ltra rare reaa – este este ad ades es infl inflam amat ator orie ie în bu bulb lb şi tumo tumora rală lă sau sau inflamatorie în D2. H) Leziuni protruzive Bulbul este lipsit de pliuri dar are structuri protruzive asemănătoare lor şi drept urmare pot apărea ulcere cronice şi cicatrici deformante. • •
• •
Prezenţa unui pliu longitudinal voluminos în regiunea medie a D2 sugerează existenţa unui calcul coledocian. Leziunile protruzive ale duodenului: Granule – miniaturale, datorate hiperplaziei sau hipertrofiei; Noduli - mai mari decât granulele dar mai mici de 1cm, de ex. brunerroma (noduli de culoare culoare roşie intensă, lucioşi); Papulele – au aceeaşi patologie ca în stomac, uneori în asociere cu aceast aceastăă – duodenită (numită şi varioliform varioliformă, ă, erozivă, erozivă, duodenită papuloasă papuloasă (numită verucoasă). Etiologia presupusă este legată de infecţia cu H. Pilori, viruşi sau alergii. Afectarea duodenului în boli inflamatorii poate determina modificări importante, în special în D2, cum ar fi: - Boala Crohn – formă rară , având aspectul de mucoasă neregulată, nodulară, ca „piatra de pavaj”; - Pancreatita acută şi cronică produce eritem, friabilitate, f riabilitate, rigiditate a peretelui. În cazurile severe duce la stenoză duodenală; - Gastroenterita eozinofilică afectează tot tractul digestiv superior, producând inflamarea eozinofilică a mucoasei, care apare hiperemică, cu pliuri îngroşate ; - Tuberculoza poate afecta duodenul producând inflamaţie, fibroză, sten stenoz oze, e, no nodu duli li alb-g alb-găl ălbu buii de 2... 2...4m 4mm, m, de desp spărţ ărţiţ iţii de mu muco coas asăă hiperemică; - Parazitozele: Giardia Lamblia produce modificări minime ale mucoasei (pliuri îngroşate); Strongiloides stercoralis produce edem şi hipertrofia mucoasei, ducând la stenoze; - Boala celiacă – produce produce modificări în tot tot intestinul subţire; - Boala Whipple – mod modifi ifică că D2, mucoas mucoasaa se îngroa îngroaşă, şă, devine devine friabilă, acoperită cu granule alb-gălbui. În toate aceste cazuri biopsia duodenală este diagnostică. Polipi – leziuni protruzive delimitate ale mucoasei, cu sau fără pedicul. În duoden sunt mai rari decât în alte segmente ale tractului digestiv (colon). Rar determină obstrucţie sau sângerări. Pot fi: sunt repr reprez ezen enta taţi ţi de adenoame -Polip -Polipii ii neopla neoplazic zicii epitel epitelial ialii sunt dezv zvol olta tate te din din ep epit itel eliu iull tubu tubula lare re,, tubu tubulo lo-vi -vilo loas asee sau sau vilo viloas asee de glandular. Pot fi unici sau multipli, cu dimensiuni între 2mm şi 5cm, aspectul fiind de polipi sesili, verucoşi sau pediculaţi. Dacă nu sunt contraindicaţii se efectuiază polipectomia şi examenul histopatologic; - Adenoamele glandelor Brunner (bruneroame) sun untt rare rare.. Se prezintă sub formă de noduli roşii de 2-3mm, multipli sau un polip solitar de câţiva cm. Biopsia este diagnostică. Polipectomia nu se recomandă, fiind risc de perforaţie; • •
•
•
- Polipii non-neoplazici-hiperplastici non-neoplazici-hiperplastici – provin din hiperplazia epiteliulu epiteliuluii de suprefaţă ca răspuns răspuns la o agresiune agresiune (eroziuni, (eroziuni, ulcere). Nu au risc de malignizare; - Polipoza familială cu varianta Gardner – afectează des duodenul, prezentă polipi multipli în general mici (5...20mm), albicioşi, cu predominanţă în D2. Este Este indicată polipectomia polipectomia şi examen histologic histologic - Sindromul Cronkite-Canada - polipi multipli de mici dimensiuni, sesili, acoperiţi de mucus. Nu sunt neoplazici (hamartoame) şi nu au risc de malignizare; - Sindromul Peutz-Jugher afectează D2, sunt hamartoame. Toatee varia riante ntele descr escris isee la „Lez „Leziiun uniile Tumo Tumoră ră (mas (masă). ă). Toat stomacului” pot apărea şi în duoden. Particular pentru duoden este tumora viloasă diseminată, definită ca o protruzie sesilă întinsă pe o suprafaţă mare, cu hipersecreţie de mucus, aspect – „ramuri de copac”.
•
Tumorile benigne duodenale:
•
sunt reprez reprezent entate ate de adenoa adenoame me - Tumori Tumorile le benign benignee epitel epitelia iale le sunt (discutate la polipi); - Tumorile benigne non-epiteliale: a) Leiomiomul este a doua tumoră ca frecvenţă după adenom. Este mic, rotund sau oval sau asemănător cu un polip sesil iar când are dimensiuni mai mari poate ulcera. b) Lipomul este de trei ori mai frecvent în duoden decât în stomac. Are aspectul unei tumori submucoase, moale, gălbuie cu semnul „pernei” prezent. c) Neurofibromul are risc de transformare malignă. Aspectul este de tumoră submucoasă, elongată, care poate ulcera şi sângera. sunt foar foarte te rare rare.. Aspe Aspecctul tul Tumor Tumoril ilee mali malign gnee duod duoden enal alee sunt macro ma crosc scop opic ic po poat atee fi de tipu tipull tumo tumori rilo lorr po poli lipo poid ide, e, fung fungoi oide de,, ulcerate şi rar infiltrative. Simptomatologia poate fi determinată de sângerare, fenomene obstructive, icter. - Limfomul malign malign îmbracă aspectul infiltrativ difuz, mucoasa fiind îngr îngroş oşat ată, ă, un uneo eori ri acop acoper erit ităă de po poli lipi pi mini miniat atur ural alii cu ulce ulceraţ raţii ii multiple. Mai frecvent se întâlneşte la copii. - Metastazele duodenale duodenale sunt rare. Leziuni protruzive vasculare: varicele duodenale, hemangiomul, hematomul, chistul duplicativ (leziune formată din mucoasă şi strat muscular, cu conţinut lichidian). I) Leziuni es escavate (s (subdenivelate)
Ulcerul duodenal (UD), are aceleaşi caracteristici ca şi varianta gastrică. - Localizarea: predilectă în bulb şi rară în D2. Un semnal pentru endoscopist este deformarea bulbului sau iritabilitatea sa. - Dime Dimens nsiu iune neaa este este de regu regulă lă ma maii mică mică co comp mpar arat ativ iv cu alte alte localizări (sub 1cm). - Forma este de obicei obloidă, putând îmbrăca forme de rachetă, şea, şea, ha halt lter eră, ă, mo modi difi fică cări riil ilee fiin fiindd pu puse se pe seam seamaa proc proces esul ului ui de cicatrizare. - Baza este albă-gălbuie, la un moment dat poate avea formă de „salam” cu pete albe şi roşii. - Numărul – unice sau multiple (de regulă două). - Marginile – regulate, distincte. Controlul endoscopic al vindecării unui ulcer duodenal nu este necesar. este o co comp mpli lica caţi ţiee a ulce ulceru rulu luii juxt juxtap apil ilor oric ic,, ea Stenoza Stenoza pilorică, pilorică, este determină leziuni multiple care pot fi identificate endoscopic: esofagită de refl reflux ux – lume lumenu null ga gast stri ricc cres crescu cutt şi alun alungi git, t, co conţ nţin inut utul ul ga gast stri ricc modificat, congestia mucoasei gastrice, antru modificat ascunde pilorul. Trata Tratame ment ntul ul stri strict ctur uril ilor or pilo pilori rice ce be beni nign gnee co cons nstă tă în dila dilata tare reaa lor lor endoscopică cu balonaş TTS. Tehnica constă în: se introduce balonaşul degonflat şi lubrifiat cu silicon prin orificiul piloric stenozat, astfel încât jumătate să rămână în stomac şi jumătate în duoden; se gonflează balonul, menţinându-l astfel un minut; se degonflează şi se repetă procedura de 2-3 ori pe şedinţă. Numărul de şedinţe este dictat de evoluţie. Dilatarea este eficientă în peste 80% din cazurile de stricturi pilorice ulceroase. Nu s-au citat citat complicaţii. Deformările peretelui bulbului datorită cicatricelor post-ulceroase pot îmbrăca aspectul diverticular, formând pseudodi-verticuli. În schimb, în D2 se pot identifica diverticuli adevăraţi, a căror localizare este de obicei pe papilă, fiind numiţi juxtapapilari. Într-o cincime din cazuri sunt multipli. Fistulele se pot întâlni în duoden în mai multe variante: - duodeno-biliare, frec recve vennte în caz caz de cal calcu cull ma mare re,, erod erodea eazză peretele; - duodeno-colice, întâlnite în cancerul de colon, duoden, colicist. EDS recunoaşte cu dificultate fistulele; - aorto-enterice, frecvente în caz de proteză vasculară, au localizare de elecţie în D3. J) Modi Modifi fică cări rile le pap papil ilei ei pri princ ncip ipal alee (Vate (Vater) r) •
Papila conţine orificiile de deschidere ale coledocului şi ductului pancreatic. Normal este localizată în zona medie a D2, la capătul pliului longitudinal. Anomaliile de poziţionare sunt legate de prezenţa unor diverticuli. Prin orificiul papilar normal se elimină bila, oarecum în jeturi, dar în condiţii patologice se poate elimina un lichid clar, puroi, bilă amestecată cu sânge (hemobilie), paraziţi, calculi, noroi biliar, cateter sau proteză. Modi Modific ficare areaa pa papi pile leii în sens sensul ul prot protru ruzi ziei ei în lume lumenn este este cel cel ma maii frecven frecventt aspect aspect identi identific ficat. at. Acesta Acesta se datore datoreşte şte prezen prezenţei ţei unu unuii calcul calcul inclavat sau a unei tumori. Tumorile papilei pot fi benigne (epiteliale) sau maligne. Cele maligne sunt în majoritate simptomatice (icter), histologic fiind adenocarcinoame. Ele au o dezvoltare predominant intra-ampulară, fiind de obicei sub 3cm, caz în care diagnosticul este dificil. Deseori dezvoltarea malignităţii este vizibilă sub forma unei tumori polipoide, fungoide, ulcerate sau mai rar infiltrative. Prelevarea de biopsii este posibilă şi diagnostică. diagnostică.
8. Tehnica colonoscopiei Spre deosebire de EDS, unde traiectoria tubului digestiv pune la dispoziţie endoscopistului numeroase repere, în cazul colonoscopiei, tractul digestiv inferior nu conferă prea multe indicii. Doar dacă investigaţia a reuşit r euşit complet, la sfârşit, colonoscopistul are imaginea orificiului apendicular şi a valvei ileo-cecale. 8.1. Echipament
Colonoscopele (Fig.23) cu fibre optice au aceeaşi schemă generală de construcţie ca şi endoscoapele
Fig.23 Colonoscopul În ceea ce priveşte accesoriile pe lângă cele întâlnite la endoscopie (cap.7) (pense de biopsie, pense de tipul „hot-biopsy”, periuţe de citologie) în cazul colonoscopiei se mai utilizează: - ansa de polipectomie (Fig.24) – formată dintr-o structură metalică terminată cu un lasou de diferite mărimi, măr imi, introdus într-un tub de teflon; - gheara (Fig.25) – o structură din sârmă în formă de ghiară utilizată pentru recuperarea polipilor; polipilor; - acul de sclerozare (Fig.26) – un ac cu lungimea de 5mm ataşat la un tub flexibil care este necesar colonoscopiilor terapeutice pentru injectarea soluţiilor saline la baza polipilor sesili, a soluţiei de adrenalină în pediculii groşi sau în cazul hemoragiilor postpolipectomie.
Fig.24 Ansa de polipectomie
Fig.25 Ghiara
Fig.26 Acul de sclerozare În caz cazul co colo lono nossco coppiei iei se folo folose seşt ştee me meto toda da de prin rinde dere re a endoscopului cu trei degete (cap.7.2). Metoda de prindere a colonoscopului şi manipularea ambelor rotiţe cu o singură mână pare la început grea. Tubul de inserţie se ţine cu mâna dreaptă între două degete, ca un creion, şi se manipulează cu grijă. 8.2. Tehnica colonoscopiei
8.2.1. 8.2.1. Anatomia Anatomia colonulu colonuluii Intestinul gros se întinde de la nivelul cecului la orificiul anal. El este împărţit în mai multe regiuni şi joncţiuni care, în ordinea în care le parcurge colonoscopul, sunt (Fig.27): canalul anal, rectul, joncţiunea rectosigmoidiană (JRS), sigmoidul, joncţiunea dintre descendent şi sigmoid (JDS) colonul colonul descendent descendent,, ungh unghiul iul splenic, splenic, colonul colonul transvers, transvers, unghiul unghiul hepatic, hepatic, colo co lonu null asce ascend nden entt şi cecu cecul. l. Porţ Porţiu iune neaa cu diam diamet etru rull ma maxi xim m este este cecu cecul. l. Lungimea colonului este de 120...150cm.
Fig.27 Colonul Sigmoidul şi colonul transvers posedă mezocolon, ceea ce face ca aceste regiuni să fie foarte mobile sub influenţa colonoscopului. La începutul examinării pacientul este aşezat în poziţie culcat lateral stân stâng, g, cu ge genu nunc nchi hiii semi semifl flex exaţ aţii şi uşor uşor ap aple leca catt înai înaint nte. e. Pe pa parc rcur ursu sull procedurii i se poate însă cere pacientului să-şi modifice poziţia pentru a trece cu uşurinţă de unele unghiuri sau cuduri. Canalul anal are o lungime de 2...3cm şi este căptuşit cu epiteliu scuamos care posedă receptori pentru durere, de aceea această porţiune este cea mai durerosă regiune din tot traiectul. Din acest motiv, endoscopistul trebuie să aplice un gel anestezic sau doar lubrifiant în regiunea anală a pacientului şi pe colonoscop. Este recomandabil să se efectuieze un tuşeu rect rectal al înai înaint ntee de inse inserţ rţia ia co colo lono nosc scop opul ului ui,, ge gest st care care ar co cond nduc ucee şi la identificarea leziunilor rectale. Canalul anal poate fi sediul unei patologii specifice: boală hemoroidală, polipi fibro-epiteliali, mariscă hemoroidală, codiloame, care nu sunt obiectul de investigaţie colonoscopică dar care trebuiesc specificate în protocolul procedurii. Rectul continuă canalul anal, unindu-se cu acesta la un unghi de aproape 900, deoarece direcţia care o urmează este posterioară. Rectul are o
mucoasă netedă, lucioasă, cu desen vascular bine evidenţiat. Se remarcă trei falduri semilunare numite valvulele lui Houston. Rectul este un organ fix, poziţionat în gaura sacrată şi fixat de peritoneul reflectat la nivelul valvei mijlocii a lui Houston. Sigmoidul începe de la nivelul JRS şi se continuă până la joncţiunea cu descendentul JSD, lungimea lui când este strâns corect pe colonoscop fiind de 30...35cm. El are forma literei alfa (Fig.28) având o curbură naturală din planul planul poster posterior ior spre spre planul planul anteri anterior or şi spre spre stânga stânga.. Endosc Endoscopi opistu stull observă următoarele: unghiul ascuţit de la nivelul JRS, lumen aproape circular, prezenţa pliurilor semilunare şi a haustraţiilor, mucoasă cu desen vascular mai şters decât în rect. La intubarea sigmoidului pacientul resimte şi semnalează semnalează durere. Durerea Durerea este determinată determinată de întinderea întinderea mezenterului. mezenterului. Este bine ca pacientul să fie avertizat că va resimţi durere.
Fig.28 Curbura normală a sigmoidului este situ situat at în regi regiun unea ea late latera rală lă stân stângă gă a Colonul Colonul descenden descendent t este abdomenului, în plan posterior, fixat retroperitoneal. Are o lungime de 20cm, începe de la JSD şi urcă până la unghiul splenic. Endoscopistul observă următoarele: JDS, uneori în „ac de păr”; lumenul aproape circular, cu pliuri semilunare şi haustraţii bine individualizate; uneori lumenul poate fi triunghiular asemenea colonului transvers; lumenul este mai larg decât al sigmoidului; desen vascular vizibil, dar şters. Singura dificultate în cazul colo co lonu nulu luii de desc scen ende dent nt este este trec trecer erea ea de JSD, JSD, iar iar regi regiun unea ea se recu recuno noaş aşte te datorită unghiului ascuţit, deseori conţinând reziduu lichid. Unghiul splenic este regiunea unde colonul îşi schimbă direcţia, din cea verticală în cea transversală. Un unghi ascuţit, cu oarecare mobilitate,
face legătura dintre o porţiune fixă (descendentul) şi o porţiune mobilă (transv (transvers ersul) ul).. Endosc Endoscopi opistu stull observ observă: ă: o îngust îngustare are a lumenu lumenului lui datori datorită tă formării joncţiunii; rar o colecţie albăstruie a mucoasei datorată vizualizării splinei. Dacă în vecinătatea unghiului splenic o lungime de 40...50cm din tubul de inserţie a fost introdus în pacient, intubarea acestuia este facilă, deoarece s-a tras suficient de joncţiune în jos rotunjind-o. Dacă nu se reuşeşte, se poate apela la schimbarea poziţiei pacientului, în poziţie decubit dors do rsal al sau sau pe drea dreapt pta. a. Împi Împing nger erea ea en endo dosc scop opul ului ui se face face foar foarte te înce încet, t, insuflând uşor şi având grijă ca buclele sigmoidului să nu se reformeze. Colonul Colonul transvers transvers este un segment mobil, ce este suspendat de mezocolon şi traversează porţiunea superioară a abdomenului. Lumenul transversului este tipic triunghiular, fără reziduu, destins, cu teniile bine evidenţiate, iar diametrul lui creşte spre regiunea sa proximală. Direcţia pe care o urmează colonoscopul de la unghiul splenic la regiunea medie a transversului este descendentă. Colonul transvers fiind mobil, la această schimbare de direcţie, se formează o buclă cu convexitatea în jos sau chiar sub forma literei gamma. Tehnica de reducere a buclei este retragerea repetată repetată segmentat segmentatăă de înaintări minime şi aspiraţia aspiraţia viguroasă viguroasă mai ales în a doua do ua jumă jumăta tate te a tran transv sver ersu sulu lui, i, ad aduc ucân ândd un ungh ghiu iull he hepa pati ticc spre spre vâ vârf rful ul endoscopului. Unghiul hepatic este voluminos şi se închide într-un unghi foarte ascuţit care poate da aparenţa cecului dar faptul că este liber de orice reziduu şi nu se identifică valva ileocecală îl diferenţiază de acesta. Coloraţia este albăstruie în vecinătatea unghiului hepatic. În apropiere de unghiul hepatic se aspir spirăă vigu iguros ros ret retrăg răgân ândd co colo lonnosc oscop opul ul şi da dacă că nu ex exis istă tă bu bucl clee semnificative, acest unghi se depăşeşte uşor. Colonul ascendent este segmentul iniţial al colonului care se întinde de la nivelul valvei ileo-cecale la unghiul hepatic. Diametrul lui este larg, haustraţiile sunt bine evidenţiate, cu falduri semilunare mai înalte decât în colonul transvers. Lungimea sa este de cca. 15cm. Colonul ascendent este un segm segmen entt fix, fix, situ situat at în plan plan po post steri erior or,, retr retrop oper erit iton onea eall şi este este lips lipsit it de mezenter. În regiunea proximală (ultima, pentru endoscopist), pe peretele mediu-posterior, se află valva ileo-cecală , locul de inserţie a intestinului subţire. La nivelul cecului, obişnuit, se găseşte un lichid verzui, sâmburi sau reziduri fecale solide. Extremitatea distală a cecului are o arhitectură diferită a pliurilor şi anume: haustrele lipsesc, cele trei tenii se unesc, formând un fel de rozetă unde se identifică orificiul apendicular. Endoscopistul observă la nivelul colonului ascendent şi cecului următoarele: lumenul cu diametru mai mare decât a celorlalte segmente, haustrele şi pliurile semilunare foarte bine evidenţiate, forma lumenului de obicei triunghiulară; valva ileo-cecală, sub forma unei proeminenţe sau a unei fante; cecul ca o pungă de aproximativ
5cm, mai mult largă decât lungă; desenul ca o rozetă format de unirea celor trei tenii; orificiul apendicular ca o fantă discretă; un lichid verzui, resturi fecale la nivelul sacului cecal. Lumenul colonului ascendent apare în centrul imaginii endoscopice, ca un fel de gaură întunecată. În acest moment se ţine endoscopul agăţat de unghiul hepatic şi se aspiră energic, astfel vârful endo en dosc scop opul ului ui înai înaint ntea ează ză pe mă măsu sură ră ce co colo lonu null se scurt scurtea ează ză.. Ajun Ajunşi şi la extremi extremitat tatea ea ceculu cecului,i, se poate poate efectu efectuaa o manevr manevrăă de retrofl retroflexi exiee pentru pentru identificarea orificiului ileo-cecal. Valva ileo-cecală priveşte spre capătul cecului şi nu este în direcţie favorabilă pentru întubare directă. Metoda de întu întuba bare re ob obiş işnu nuit ităă co cons nstă tă în aşez aşezar area ea va valv lvei ei ileo ileo-c -cec ecal alee la ora ora 6, ap apoi oi plasarea vârfului în dreptul acesteia, aspiraţie şi angulare în jos a vârfului endoscopului; dacă întubarea a fost reuşită se obţine imaginea mucoasei catifelate cu vili.
8.2.2. Examinarea colonului Colo Colonu null treb trebui uiee ex exam amin inat at atât atât la intu intuba bare re cât cât şi la retr retrag ager erea ea colonoscopului. Scoaterea colonoscopului trebuie să dureze cel puţin cât inserţia. La intubare, grija endoscopistului este să reuşească să intubeze colonul până la cec, cât mai rapid, cu insuflaţie minimă şi într-un mod cât mai confortabil pentru bolnav şi mai puţin să examineze atent fiecare fald al mucoasei. Totuşi se recomandă ca la nivelul sigmoidului, examinarea să fie atentă şi la inserţie. De asemenea la inserţie trebuie evaluaţi polipii, care dacă sunt sesili sau mici trebuie rezecaţi şi biopsiaţi. La retragerea endoscopului, trebuie analizată mucoasa în întregime, după fiecare pliu. Colonul are un comportament imprevizibil în timpul colonoscopiei: se lungeşte sau se scurtează, se răsuceşte, se volvulează, pare deschis sau fuge din imagine, de aceea colonoscopia pare un raliu în junglă. La colonoscopie trebuie să se ţină seama de câteva reguli generale: - la introducerea colonoscopului să se insufle cât mai puţin aer; - se va retra retrage ge frecv frecven entt en endo dosc scop opul ul pe pent ntru ru a pă păst stra ra în pa paci cien entt lungimea ideală pentru punctul atins: colon descendent – 40cm; unghiul splenic – 50cm; cec – 70...80cm; - se vor folosi toate posibilităţile endoscopului dacă el va fi rotit în sens contrar acelor de ceas pentru a trece de unghiuri, cuduri; - forţa de împingere a tubului de inserţie trebuie să fie aplicată pe direcţia vârfului endoscopului; - este de preferat să nu se folosească sedarea sau anestezia pentru a putea colabora cu pacientul. Protestul lui înseamnă să retragi şi să aspiri aerul excedentar;
- se va urmări atent înaintarea vârfului colonoscopului, cu lumen în faţă; - trebuie lucrat cu blândeţe; - când nu se reuşeşte, mai bine se renunţă şi se cere ajutorul. 8.3. Evaluarea diagnostică în colonoscopie Întubarea colonului, vizualizarea valvei ileo-cecale şi a orificiului apen ap endi dicu cula larr repr reprez ezin intă tă prim primaa grij grijăă a en endo dosc scop opis istu tulu lui. i. El nu treb trebui uiee să depăşească nici un element patologic fără a-l consemna. Evaluarea în timpul intubării trebuie să fie foarte atentă la nivelul sigmoidului, unde leziunile sunt mai bine vizualizate în această etapă, iar la retragerea colonoscopului, este necesar ca fiecare pliu, haustă, arie de mucoasă să fie vizualizate şi analizate. Pentru fiecare segment colonic, atât la intubare cât şi la retragere, se vor analiza următoarele elemente: 1. Lumenul, Lumenul, care care poate poate fi: fi: normal normal sau sau deformat deformat;; 2. Conţ Conţin inut utul ul:: feca fecale le (pre (pregă găti tire re ne neco core resp spun unză zăto toar aree sau sau lezi leziun unii sten stenoz ozan ante te); ); mu mucu cuss (iri (irita taţi ţie, e, laxa laxati tive ve,, tumo tumori ri vilo viloas ase, e, bo boli li inflamatorii); sânge (boli inflamatorii, cancer, hemoragie digestivă superioară); puroi (boală inflamatorie, tumori ulcerate); 3. Peret Peretel elee co colo loni nic, c, care care po poat atee av avea ea:: elas elasti tici cita tate te (nor (norma mală lă sau sau cu rigiditate crescută); distensibilitate (normală sau scăzută); 4. Mucoasa, Mucoasa, care poate poate fi: normală; normală; palidă; palidă; atrofică; atrofică; granulară granulară în boli inflamatorii; eritematoasă; congestivă; ulcerată. 5. Hemora Hemoragia gia:: activă activă sau sau seche sechele. le. 6. Leziun Leziunile ile,, care care pot fi: plate plate (depoz (depozit, it, placă, placă, infilt infiltrare rare,, vascul vasculare are,, melanois); supradenivelate (polipi, tumori); subdenivelate (ulcere, fisuri, diverticuli).
8.3.1. Leziuni supradenivelate supradenivelate Leziunile supradenivelate ale colonului sunt reprezentate în primul rând de tumori. Tumora se defineşte ca o protruzie de orice formă şi mărime care nu are caractere specifice. Elementele de bază care definesc aspectul macroscopic al unei tumori sunt: forma, mărimea, mobilitatea, culoarea, grani graniţa ţa dint dintre re acea aceast staa şi ţesu ţesutu tull din din jur, jur, mu muco coas asaa ce acop acoperă eră lezi leziun unea ea,, mucoasa din jur, suprafaţa (netedă, lobulată, ulcerată etc.), distanţe faţă de elementele anatomice. Ele pot fi: a) cu creştere creştere vertica verticală lă (Fig.29), (Fig.29), care care îmbracă îmbracă aspect aspect de:
- polip, fie sesil, fie pediculat (mai mare de 8cm, pe segment hiperperistaltic); - tum umooră poli olipo poiidă (cu (cu bază ază largă, rgă, aco acope peri rită tă de mu muco coaasă hiperemică cu peteşi, fără demarcaţie netă); - tumoră tumoră fungoi fungoidă dă (de regulă regulă malign malignă): ă): formaţ formaţiun iunee vegeta vegetantă ntă,, volu vo lumi mino noas asă, ă, acop acoper erit ităă de ulce ulcera raţi ţii, i, arii arii de ne necr croz ozăă şi fără fără demarceţie.
Fig.29 Tipuri de leziuni supradenivelate cu creştere verticală b) cu creştere orizontală (faţă ( faţă de mucoasa din jur), care pot fi: plate, uşor sub- sau supradenivelate.
Polipii sunt definiţi ca fiind orice leziune supradenivelată (protruzivă) bine delimitată. Din punct de vedere macroscopic, polipii pot fi: sesili, pediculaţi şi semipediculaţi (Fig.30).
Fig.30 Tipuri macroscopice de polipi: (a) sesil; (b) (b) pediculat; pediculat; (c) semipediculat.
Polipul sesil are o bază de împlantare mare, egală sau aproape egală cu înălţimea capului. Polipii de mici dimensiuni sunt sesili iar pe măsură ce cresc devin pediculaţi. Poli Polipi piii sunt sunt lezi leziun unil ilee cele cele ma maii frec frecve vent nt iden identi tifi fica cate te în timp timpul ul colonoscopiei (la pacienţii de peste 55 ani au o incidenţă de peste 50%, mai ales la bărbaţi). Cea mai frecventă manifestare a lor este hemoragia digestivă inferioară, care apare însă doar în cazul polipilor mari (de peste 10mm). Alte manifestări, legate de prezenţa polipilor pot fi: tulburări de tranzit, balonări, prolapsul polipului prin canalul canalul anal, iar în cazul polipilor polipilor viloşi rectali poate apărea diareea apoasă cu hipokalemie severă. Sing Singur uraa me meto todă dă care care ofer oferăă po posi sibi bili lita tate teaa de desc scrie rierii rii am amăn ănun unţi ţite te a polipilor este colonoscopia, de aceea endoscopistul trebuie să analizeze meticulos orice polip cu privire la: dimensiunea lui; culoarea (în comparaţie cu mucoasa din jur), neomogenităţi de culoare; ulceraţii supeficiale sau profunde şi localizarea acestora; aspectul mucoasei din jur; forma capului polipului, prezenţa lobulaţiilor; mobilitatea polipului; grosimea tulpinei şi lungimea ei în cazul polipilor pediculaţi. După spectrul anatomopatologic polipii pot fi: (hiper erpl plas asti tici ci), ), sunt sunt cei cei ma maii frecv frecven enţi ţi po poli lipi pi Hiperplazici (hip colonici (20...35% din populaţia de peste 50 ani). Sunt leziuni nonneoplazice, benigne şi fără displazie. Sunt sesili, aproape plaţi, de aspectul unei mamelonări albicioase, între 2...5mm (rar peste 10mm), cu supr supraf afaţ aţaa ne nete tedă dă şi luci lucioa oasă să,, loca locali liza zare reaa lor lor pred predil ilec ectă tă fiin fiindd în regiunea recto-sigmoidiană. Supravegherea lor nu este necesară, fiind benigni. Juvenili, sunt un subtip de hemartoame. Sunt întâlniţi la copii cu vârsta de 4-5 ani, la adulţi se întâlnesc rar. Nu conţin decât foarte rar celule displazice, care excepţional pot degenera, de regulă sunt însă benigni. Majoritatea rămân asimptomatici. Polipul juvenil poate fi atât sesil cât şi pediculat (când are dimensiuni mari). Mărimea lor este cuprinsă cuprinsă între 5 şi 20mm (în cazuri rare pot fi şi mai mari de 3cm). Au culoarea roşie intensă, sunt lucioşi, semănând cu o cireaşă. Prezintă uneori eroziuni superficiale, gălbui, pe vârful polipului. Din punctul de vedere al endoscopistului este greu de diferenţiat un polip juvenil de unull infla unu inflamat mator. or. Diagno Diagnosti sticul cul de preciz precizie ie îl oferă oferă polipe polipecto ctomia mia şi analiza anatomopatologică. anatomopatologică. Hamartomatoşi, de tip Peutz-Jeghers, sunt formaţi dintr-o reţea de fibre musculare dispuse în evantai şi glande dilatate chistic la bază, bogate în celule caliciforme hipersecretante, de aceea culoarea lor este mai albicioasă decât a mucoasei vecine. Aceşti polipi nu sânt •
•
•
•
•
•
consideraţi de regulă maligni, de aceea supravegherea strictă nu se argumentează. Inflamatorii, sunt leziuni care apar ca sechele ale inflamaţiei severe severe a mucoas mucoasei ei coloni colonice, ce, cu distru distrucţi cţiii epitel epitelial ialee import important ante, e, se asoc asocia iază ză cu rect rectoc ocol olit itaa ulce ulcero ro-he -hemo morag ragic ică, ă, bo boal alaa lui lui Croh Crohnn şi cu tuberculoza. Polipii inflamatori sunt frecvent pediculaţi, mai rar sesili, sub formă de dom. Ei pot ajunge la peste 5cm lumgime. Culoarea lor este mai roşie decât a mucoasei din jur iar suprafaţa este netedă, lucioasă, cu ulceraţii la vârf şi friabilă. O dificultate prezintă rectocolita ulcero-hemoragică veche complicată cu polipi inflamatori şi cu risc mare de displazie severă sau cancer. Biopsiile trebuie prelevate din mucoasa din jurul lor. În aceste cazuri se urmează un program de supraveghere al bolii de bază. De aspiraţie, sunt pseudo-polipi produşi de către endoscopist prin aspirarea mucoasei colonice, care pot fi confundaţi cu polipi adevăraţi. Au aspectul unor polipi sesili, sub 1cm, cu capul congestionat şi sunt tranzitorii (dispar în câteva minute). Adenomatoşi, sunt polipi neoplazici epiteliali. Din punct de vedere histologic adenoamele pot fi: tubulare (glandele sunt dispuse în structuri tubulare ramificate), viloase (au lamina propria cu prelungiri în dege de gett de mă mănu nuşă şă)) şi tubulo-viloase (conţ (conţin in caract caracteri eristi stici ci comune comune ambe am belo lorr tipu tipuri ri). ). Grad Gradul ul de disp displa lazi ziee este este ma maii mic mic în ad aden enoa oame mele le tubulare decât în cele viloase. Factorii de risc pentru transformarea malignă a unui polip sunt: dimensiune peste 1,5cm, polip sesil sau plat, disp displa lazi ziee seve severă ră,, me meta tapl plaz azie ie de tip tip scua scuamo mos, s, arhi arhite tect ctură ură vilo viloas asă, ă, multip multiplic licita itate. te. Riscul Riscul este este mic când: când: dimens dimensiun iunee sub 1,5cm, 1,5cm, polip polip pediculat, displazie moderată, absenţa metaplaziei, tubulari, unici. Polipii adenomatoşi au predispoziţie pentru colonul stâng (75% până în unghiul splenic). Polipii viloşi au ca sediu predilect rectul. Majoritatea au dimensiuni mici, sub 10mm iar distribuţia lor are aspectul unui triunghi isoscel. Numărul polipilor nu depăşeşte de regulă 4...5, la un moment dat. Când numărul lor este peste 100 diagnosticul este de polipoză. Forma generală a adenoamelor este dependentă de dimensiune, de tipul de creştere a ţesutului adenomatos, de viteza de creştere şi de peristaltica segmentului de colon pe care este localizat. – La dimensiuni mici (până la 5mm) majoritatea adenoamelor sunt leziuni sesile, plate sau sub formă semisferică, au aspectul de fagure de miere. Din punct de vedere histologic sunt tubulare şi nu au arii de malignizare; - La dimensiuni de 7...8mm încep să posede pedicul;
- La peste 10mm sunt pediculate sau semipediculate, rămân tubulare şi cantitatea de ţesut vilos este în creştere; - La dimensiuni mari (10-15mm) au aspectul unei căpşuni, cu suprafaţa mai roşie decât restul mucoasei. În cazul polipilor adenomatoşi tubulari fără arii de malignitate, capul polipilor este sferic, regulat. Dacă la nivelul capului sunt lobulaţii multiple, adenomul este probabil vilos iar displazia severă, culoarea este roşie la cele tubulare şi albicioasă la cele viloase. Polipii mari cu pedicul gros conţin foci maligni. Prăbuşirea capului pediculului cu scurtarea lui, indică cancer invaziv. Polipii adenomatoşi colonici sunt principalele leziuni precanceroase (cca.80% din cancerele colonice). Identificarea şi rezecţia endoscopică a acestor leziuni, precum şi încadrarea pacientului într-o categorie de risc şi supravegherea lui conform protocoalelor, scad sau chiar înlătură riscul de cancer colorectal. Adenoamele plate (plane) sunt leziuni supra- sau sub-denivelate (depr (deprim imat ate) e) faţă faţă de mu muco coas asaa no norma rmală lă.. Dint Dintre re aces aceste tea, a, cele cele supr supraadenivelate, mai ales la dimensiuni de cca.15cm, au un potenţial malign deosebit de mare, pe când cele subdenivelate sunt foarte agresive la dimensiuni dimensiuni mai mici de 1cm. Elementele Elementele care trebuie să atragă atragă atenţia atenţia endosc endoscopi opistu stului lui sunt: sunt: mod modifi ificăr cării de culoar culoare, e, defect defectee ale supraf suprafeţe eţeii mucoasei, lipsa desenului vascular pe zone mici, sângerări spontane, identaţii, zone albe, pliuri neomogene. Două elemente joacă un rol important: dimensiunea peste 2cm indică risc mare de malignizare; identificarea leziunilor plane subdenivelate care au risc mai mare de cancerizare. Leziunile plane colonice sunt frecvente şi detecţia lor nu este urmată întotdeauna de un gest intervenţional, deoarece nu toate au potenţial evolutiv. evolutiv. Obţiunile colonoscopistului colonoscopistului sunt: - ab abţi ţine nere reaa de la orice orice ge gest st tera terape peut utic ic,, în cazu cazull lezi leziun unil ilor or supr supraadenivelate de câţiva mm; - tratamentul prin mucosectomie, hot-biopsi sau distrugerea prin metode termice sau non-termice. Mucosectomia este indicată pentru leziunile plane supradenivelate până la 2cm şi la cele subdenivelate până la 1cm. Mucose Mucosecto ctomia mia cuprin cuprinde de etapel etapele: e: inject injectare areaa de soluţi soluţiee salină salină pentru pentru elevarea leziunii, rezecţia adenomului folosind ansa de polipectomie prin strângerea ei şi aplicarea de curent diatermic; - tratamentul chirurgical este indicat în cazul leziunilor subdenivelate mai mari de 1cm cu desenul criptelor în V sau în cazul leziunilor multiple. Polipozele colonice implică existenţa unui număr mare (peste 100) de polipi la nivelul colonului. Astfel de polipoze sunt: •
•
1)- Polipoza familială adenomatoasă , care este o afecţiune ereditară cu transmitere autosomal dominantă, caracterizată prin prezenţa a peste 100 polipi adenomatoşi. Pentru diagnosticul de cancer vârsta medie este de 39 ani şi creşte odată cu vârsta, astfel că 100% din pacienţii în jur de 55 ani au dezvoltat deja cancer. La această polipoză se descriu unele modifi mod ificăr cării extrac extracolo olonic nice: e: po polip lipii gastri gastrici ci (la nivelu nivelull fornix fornixulu uluii şi al antrului gastric) şi polipi adenomatoşi la nivelul duodenului (cu risc mare de malignizare). O formă particulară de polipoză adenomatoasă familiară este sindromul Gardner, care este o variantă variantă a manifestări manifestărilor lor extracolonice: chişti epidermoizi, fibroame, osteoame, polipi gastrici, duodenali, intestin subţire, hiperplazie limfoidă, tumori desmoide şi tumori ale ficatului şi căilor biliare. O altă variantă a acestei polipoze o reprezintă sindromul Tutcot , care care se cara caract cteri erize zeaz azăă prin prin asoc asocie iere reaa adenoamelor colonice cu tumori ale sistemului nervos central. Din punct de vedere colonoscopic, polipoza adenomatoasă poate îmbrăca una din cele două forme: a) forma uniformă „în covor”, în care toţi polipii sunt de dimensiuni sub 5mm şi distanţaţi în mod regulat, dând impresia de carpetă; b) forma variabilă, în care polipii sunt mai mari, cu dimensiuni variate şi distribuiţi neregulat, putându-se individualiza fiecare polip. 2)- Polipoza adenomatoasă adenomatoasă atenuată , caracterizată prin: număr mai mic de polipi (sub 100); distribuţie proximală (majoritatea fiind la nivelul colonu colonului lui drept drept); ); de formă formă plată plată (asemă (asemănăt nătore ore adenoa adenoamel melor or plate) plate);; dezvoltare dezvoltareaa cancerului cancerului la vârste vârste medii. medii. Diagnosti Diagnosticul cul este mai dificil dificil în aceste cazuri, dar poate fi uşurat prin testele genetice. 3)- Polipoza juvenilă, este un sindrom rar, caracterizat prin apariţia unei multitudini (peste 10) de polipi, cu histologie de polipi juvenili. Ea apare sub două forme: polipi exclusiv la nivelul colonului sau polipi distribuiţi în tot tractul digestiv. Există forme familiale şi non-familiale. Polipii se manifestă clinic frecvent prin rectoragie, prolaps rectal şi dureri abdominale. Deşi aceşti polipi sunt non-neoplazici, acest sindrom asocia asociază ză risc risc crescu crescutt pentru pentru adenoc adenocarc arcino inomul mul coloni colonic. c. Atitud Atitudine ineaa practică în cazul acestui sindrom este polipectomia tuturor leziunilor şi supravegherea colonoscopică la un interval de timp. 4)- Boala Cowden sau sindromul hemartoamelor multiple este înrudită cu po poli lipo poza za juve juveni nilă lă ered eredit itar ară. ă. Lezi Leziun unil ilee de tip tip he hema mart rtom om sunt sunt dise disemi mina nate te în tot tot co corp rpul ul:: piel pielea ea (pet (petee „caf „cafea ea cu lapt lapte” e”,, viti vitili ligo go,, trichilenoame, cancer spino- sau bazo-celular), cavitatea bucală, tiroida, sânul, scheletul şi tractul digestiv. Aspectul endoscopic este asemănător polipilor juvenili. Pacienţii cu acest sindrom nu trebuie înrolaţi într-un program de screening.
5)- Sindromul Cronkhite-Canada este rar. El se caracterizează prin polipoză gastrointestinală generalizată, hipoproteinemie, anomalii diverse ale ectodermului. Endoscopic mucoasa are aspect congestionat (hiperemie sau edem) cu numeroşi polipi sesili, minusculi sau mai mari pediculaţi cu forme bizare, dispuşi în rânduri. Caracterul tipic este culoarea foarte roşie a polipilor de mici dimensiuni. Deşi polipii nu malignizează, prognosticul este infast, majoritatea pacienţilor decedând în câteva săptămâni sau luni. 6)- Polipozele inflamatorii m ulte ori rectocolitei inflamatorii se datoreză de cele mai multe ulcero-hemoragică. Colonoscopic aspectul acestor polipi este variat: sesili sub formă de dom, pediculaţi sub formă de deget de mănuşă, vierme, vierme, pun punţi ţi sau stalac stalactit tite-s e-stal talagm agmite ite.. Diagno Diagnosti sticul cul difere diferenţi nţial al cu polipoza adenomatoasă adenomatoasă este uneori dificil. 7)- Hiperplazia limfoidă se caracterizează prin prezenţa a numeroase lezi leziun unii prot protru ruzi zive ve minu minusc scul ule, e, cu form formăă de do dom, m, de 1... 1...3m 3mm, m, cu dist distri ribu buţi ţiee în tot tot trac tractu tull dige digest stiv iv şi în mo modd pa part rtic icul ular ar la nive nivelu lull colonului. Colonoscopic se evidenţiază numeroase imagini nodulare de 1...3mm, de culoare alb-gălbuie. 8)- Pneumatoza chistică intestinală se caracterizează prin prezenţa în submucoasă a unor multipli chişti aerici. Aspectul endoscopic este de leziuni submucoase multiple, cu mucoasa ce le acoperă intactă, de culoare alb-gălbuie şi uşor translucidă. Polip malignizat (cancer incipient). Polipii pot fi (Fig.31): - Benigni, când au în general un cap regulat, rotund şi pedicul subţire de diferite lungimi; - Maligni, când pediculul este gros, scurt şi rigid, capul neregulat (în formă de cupă de şampanie, semilună sau pare a dispărea), asimetric, baza este largă, ulcerat, apar eroziuni pe suprafaţa mucoasei, uneori sângerează. •
Fig.31 Evoluţia unei formaţiuni polipoide Oric Oricee po poli lipp treb trebui uiee po poli lipe pect ctom omiz izat at pe pent ntru ru diag diagno nost stic ic şi un uneo eori ri tratament. tratament. Totuşi, când se consideră consideră că invazia invazia submucoase submucoaseii este certă sau când ansa de polipectomie nu poate ştrangula polipul se indică rezecţia chirurgicală. Un criteriu de siguranţă foarte important este ca distanţa dintre cancerul invaziv şi linia de rezecţie (de arsură) să fie mai mare de 1...2mm. Polipi neoplazici non-epiteliali fac parte din tumorile acoperite de mucoasă normală sau submucoas submucoase. e. Sunt mai rare decât adenoamele adenoamele şi po pott fi un unic icee sau sau mu mult ltip iple le.. Cara Caract cter erel elee spec specif ific icee aces acesto tora ra sunt sunt:: mucoasa normală cu desen vascular intact, semnul faldului prezent şi limita cu mucoasa normală foarte puţin abruptă. Sunt reprezentate în principal de: - Leiomiomul localizat frecvent în rect şi sigmoid. Poate proveni din musculatura mucoasei sau, mai frecvent, din musculatura proprie. a) Cele provenite din musculatura mucoasei sunt deobicei mici, 11,5cm, cu formă de polipi sesili, cu mucoasă netedă de culoare roz-gri, roşii (când sunt mai mari) sau de aceeaşi culoare culoare cu mucoasa mucoasa din jur şi relativ dure. Nu au semnificaţie clinică. b) Cele provenite din musculatura proprie sunt de dimensiuni vari va riab abil ilee, putâ utând ati ating ngee chia hiar 20 20cm cm,, sun sunt frec frecvven entt ulce ulcera rate te conf co nfun undâ dând nduu-se se cu lezi leziun unil ilee ma mali lign gne. e. Atit Atitud udin inea ea în cazu cazull celo celor r volumi voluminoa noase se ulcera ulcerate, te, cu mucoas mucoasaa strălu strălucit citoar oaree şi fără friabil friabilita itate te (maligne) este indicaţia chirurgicală. - Lipomul este cea mai frecventă tumoră non-epitelială submucoasă colonică (cca. 1...4% din totalul polipilor). Localizarea predilectă este în colonul drept, în special în regiunea valvei ileo-cecale. Ca formă sunt formaţiuni sesile, cu bază largă de împlantare sau cu formă de polip pediculat (când localizarea este în colonul stâng, hiperperistaltic). Pot fi •
unicii sau unic sau mu mult ltip ipli li,, cu dime dimens nsiu iuni ni de 1... 1...2c 2cm, m, da darr po pott atin atinge ge şi dime dimens nsiu iuni ni de pe pest stee 10 10cm cm.. Supr Supraf afaţ aţaa lor lor este este ne nete tedă dă,, cu mu muco coas asăă normală, de culoare gălbuie, aspect translucid, moi (prezintă semnul „pernei”). Se recomandă evitarea rezecţiei în caz de lipom, deoarece sunt riscuri mari de sângerare. - Limfangiomul este o tumoră rară colonică, formată din leziuni chis ch isti tice ce cu co conţ nţin inut ut lich lichid idia ian, n, căpt căptuş uşit itee cu ep epit itel eliu iu en endo dote teli lial al.. Localizarea predilectă este după unghiul splenic. Aspectul lor este de polip sesil cu bază largă, rar pediculat, cu suprafaţă netedă, lucioasă, cu desen vascular integru, de culoare alb-gălbuie sau albăstrie, moi, cu conţinut lichidian uşor de evidenţiat la atingerea cu pensa. Dimensiunea variază de câţiva mm la câţiva cm. Nu se malignizează. - Hemangiomul este o tumoră rară colonică, cu potenţial mare de sângerare. Nu este un adevărat neoplasm, ci mai degrabă o malformaţie angi an giom omat atoa oasă să difu difuză ză sau sau loca locali liza zată tă,, de tip tip capi capila larr sau sau cave cavern rnos os.. Mucoasa este netedă de culoare roşie ca o cireaşă, de consistenţă moale. - Carcinoidul este o leziune colonică foarte rară. El are origine epitelială dar are tendinţa de a penetra musculatura mucoasei de la început şi dă naştere unui nodul submucos. Localizarea lui este cu predilecţie rectul şi are aspect de polipi sesili la început ca un dom, de dimensiuni mici (0,5cm), culoare mai palidă decât restul mucoasei, având suprafaţa netedă. - Polipul limfoid benign (amigdala rectală) este cea mai frecventă tumoră submucoasă colonică. Localizarea este predominant în rect, pot fi unici sau multipli, au aspect de polipi sesili cu bază largă, de dimensiuni sub 1cm, cu suprafaţa netedă, cu desen vascular păstrat, de culoare mai palidă decât a mucoasei din jur, fără ulceraţii. Evoluţia lor naturală este de a regresa şi nu malignizează. Orice polip are indicaţie de polipectomie dacă nu există Polipe pect ctom omia ia în en endo dosc scop opie ie se ba baze zeaz azăă pe util utiliz izar area ea contraindicaţii. Poli diatermiei (tehnică de peste 70 ani), care foloseşte curentul electric pentru a coagula sau tăia ţesuturi. În chirurgie se aplică metoda m etoda uni- şi bipolară, dar în endoscopie în principal cea unipolară. În cazul diatermiei unipolare, curentul electric electric este concentrat concentrat la nivelul nivelul electrodu electrodului lui activ (ansă, (ansă, pensă pensă de biopsie biopsie etc.) care are dimensiuni mici, realizându-se astfel o densitate mare de curent şi producerea unei cantităţi mari de căldură. Electrodul pasiv, care închide circuitul, este legat la pacient, are dimensiuni mari şi astfel densitatea curentului curentului este mică şi căldura căldura produsă produsă insesizab insesizabilă. ilă. Tipul de curent folosit folosit este puţin periculos pentru pacient, fiind de foarte înaltă frecvenţă (radiofrecvenţă). Se folosesc trei tipuri de curent: de tăiere, de coagulare, mixt.
a) Curentul de tăiere este un curent continuu care realizează o căldură foarte mare ce produce explozia celulei prin evaporarea bruscă a apei. b) Curentul de cuagulare este intermitent şi produce o căldură suficientă doar pentru deshidratarea şi denaturarea proteinelor, fenomene ce produc moartea celulelor. c) Curentul mixt este fie o combinaţie, fie o alternanţă a celor dinainte Riscurile utilizării diatermiei sunt destul de reduse. Ele pot fi: - Expl Exploz ozia ia şi ap apar ariţ iţia ia un unei ei flăc flăcăr ări, i, po pott ap apar aree do doar ar în co cond ndiţ iţii iile le dezinfectării endoscopului cu alcool, când în colon se acumulează gaze explozive; - Interfe Interferen renţel ţelee cu pacema pacemaker kerele ele cardia cardiace, ce, cu determ determina inarea rea uno unor r tulburări severe de ritm. Din acest motiv, în cazul pacienţilor purtători de cardio cardiosti stimul mulato atoare are,, se plasea plasează ză un electr electrod od pasiv pasiv astfel astfel încât încât circui circuitul tul electric să ocolescă cordul. Se va monitoriza permanent frecvenţa cardiacă. - Arsu Arsuri rile le,, sunt sunt cele cele ma maii frec frecve vent nte, e, da dato tori rită tă ma maii ales ales lung lungim imii ii circuitului, când pot apărea unele scăpări de curent nedorite. Grija asistentei şi a endoscopistului trebuie să fie - corectitudinea conectării electrodului pasiv. Cele Cele ma maii frecv frecven ente te ap apli lica caţi ţiii ale ale diat diaterm ermie ieii în en endo dosc scop opie ie sunt sunt:: polipectomia, sfincterotomia şi hemostaza. reprezi zint ntăă reze rezecţ cţia ia po poli lipi pilo lorr cu ajut ajutor orul ul an anse seii de Polipectomia repre polipectomie sau al unor unor pense speciale şi al curentului curentului diatermic. Precauţiile Precauţiile care trebuie luate în timpul polipectomiei pentru a evita arsurile sunt: vizualizarea ansei pe tot parcursul procedurii, asigurarea că ansa este ferm strâ strâns nsăă în juru jurull pe pedi dicu culu lulu luii şi că ea nu prin prinde de faldu falduri rile le de mu muco coas asă. ă. Contraindicaţiile polipectomiei: polipectomiei: polip cu aspect de cancer invaziv, polip sesil cu creştere pe orizontală care ocupă peste 2/3 din circumferinţa lumenului, polip al cărui pedicul nu poate fi strâns cu ansa, formaţiuni polipoide care suge sugere reaz azăă na natu tura ra subm submuc ucoa oasă să a creş creşte teri riii tumo tumora rale le.. Mome Moment ntul ul idea ideall al polipectomiei este cel al al diagnosticării. cuprinde de pentru pentru endosc endoscopi opist, st, Polipectomia polipilor pediculaţi, cuprin următoarele etape obligatorii: 1) Examinarea corectă a întregului polip trebuie să cuprindă: analiza geomet geometrie rieii polipu polipului lui (cap, (cap, pedicu pedicull – mărime mărime,, grosim grosime, e, vascul vasculari arizaţ zaţie) ie),, prezenţa peristalticii peretelui, inserţia acestuia, modificări pentru malignitate invazivă; 2) Plasarea endoscopistului într-o poziţie favorabilă, ar fi cu polipul situat la ora 6 a câmpului vizual sau măcar în cadranul inferior al ecranului; 3) Introd Introduce ucerea rea ansei ansei de polipe polipecto ctomie mie prin prin canalu canalull de biopsi biopsiee şi plasarea ansei în jurul pediculului pediculului polipului; polipului;
4) Strângerea iniţială a ansei de polipectomie în jurul pediculului până se simte o rezistenţă elastică; 5) Se trage de polip până se aduce în mijlocul lumenului, urmărinduse prezenţa „cortului” făcut de mucoasa colonică. Absenţa „cortului” de mucoasă şi mobilizarea întregului perete colonic sugerează un proces malign avansat şi contraindică polipectomia; 6) Se aplică curentul electric continuu, timp de maxim 8-10 secunde, concomitent cu strângerea lentă a ansei; 7) Strângerea ansei în jurul polipului cu scop de rezecţie se face după aplicarea curentului electric, după ce s-a observat albirea şi edemul capului polipului, astfel hemostaza hemostaza este asigurată; 8) Mobili Mobilizar zarea ea polipu polipului lui în timpul timpul polipe polipecto ctomie miei: i: pentru pentru polipi polipiii voluminoşi se recomandă plimbarea plimbarea lor în timpul timpul rezecţiei pentru pentru a se evita evita arsurile severe de vis-a-vis de leziune; 9) Recuperarea polipului după rezecţie este obligatorie, fie utilizând aceeaşi ansă, fie o ghiară. Polipul rezecat se pune într-un flacon cu formol care se etichetează cu însemnele pacientului. Dacă se rezecă mai mulţi polipi la acelaşi pacient, se pune fiecare separat, cu specificarea locului de unde a fost rezecat fiecare; 10) Marcarea locului polipectomiei, se face pentru a uşura controlul pediculului restant sau pentru a indica chirurgului aria de rezecţie. Se recomandă injectarea la baza polipectomiei de cerneală de Ink autoclavată. face do doaar pe pent ntru ru cei sub sub 2cm cm,, Polipectomia polipilor sesili se face neulceraţi care de regulă sunt benigni. În cazul polipilor sesili foarte mici, tactica recomandată este folosirea ansei de „hot-biopsi”, care realizează în acelaşi timp biopsierea leziunii şi coagularea bazei. În cazul polipilor sub 2,5cm, dacă baza de împlantare este largă, se indică injectarea de ser fiziologic la limita dintre leziune şi mucoasa normală sau prin leziune, folosind un ac de sclerozare. Complicaţiile polipectomiei: - he hemo mora ragi giaa (1.. (1...4 .4% % din din po poli lipe pect ctom omii ii)) – ma maii frecv frecven entă tă în cazu cazull polipilor sesili şi al celor cu pedicul gros. Poate fi: imediată sau tardivă (până la 14 zile). Se recomandă: r ecomandă: în cazul polipilor pediculaţi cu pedicul lung, se aplică ansa de polipectomie pe pediculul restant şi se menţine strânsă câteva minute; injectarea de sclerozanţi (alcool, polidocanol) sau soluţie de adrenalină sau ser fiziologic; aplicarea de clipuri metalice; cauterizarea cu argon sau laser. - pe perf rfor oraţ aţia ia – o co comp mpli lica caţi ţiee rară rară a po poli lipe pect ctom omie iei. i. Când Când este este o perforaţie minimă se pot plasa endoscopic clipuri, în celelalte cazuri rezolvarea este chirurgicală.
8.3.2. Cancerul de colon Cancerul colo-rectal (CCR) este a doua cauză de mortalitate prin cancer în ţările dezvoltate. Peste 90% din cazuri apar la vârste de peste 50 ani, an i, vâ vârs rsta ta me medi diee a diag diagno nost stic icul ului ui fiin fiindd 70 an ani. i. Este Este o bo boal alăă indu indusă să predominant de factorii de mediu, dar şi factorii genetici joacă un rol important. În producerea CCR un rol important au următorii factori: dietă bogată în grăsimi animale, carne şi săracă în legume şi fructe; lipsa efortului fizic; obezitatea. CCR CCR spor sporad adic ic repr reprez ezin intă tă ma marea rea ma majo jorit ritat atee a cazu cazuri rilo lorr de CCR. CCR. Dezvoltarea sa se face prin acumularea de anomalii genetice succesive, sub influenţa factorilor de mediu, epiteliul normal trecând prin stadiu de polip adenomatos, devine CCR precoce şi apoi invadat. În privin privinţa ţa aspect aspectulu uluii macros macroscop copic ic se descri descriuu trei trei forme: forme: ulcero ulcero-vegetante (masă exofitică, sesilă, friabilă, ulcerată), infiltrative (tumori rare, dure, infiltrative care produc retracţia şi stenoza peretelui) şi ulcerate. Majoritatea CCR sunt localizate la nivelul regiunii rectosigmoidiene şi în colonu colonull drept. drept. La nivel nivelul ul rectul rectului, ui, sigmoi sigmoidul dului, ui, ceculu ceculuii şi colonu colonului lui ascendent (unde lumenul digestiv este mai larg), tumorile sunt vegetante, polipoide şi ulcerate, pe când la nivelul colonului descendent (lumenul este mic) CCR are caracter anular, infiltrativ, având aspectul de „cotor de măr”. Evoluţia Evoluţia anatomică anatomică a CCR: la început început în peretele peretele colonic apar celule celule neoplazice sub musculatura mucoasei; apoi are loc extensia locală spre submucoasă, seroasă sau grăsime perirectală şi semnarea caracterului de malignitate; în procesul de extensie pot fi invadate organele vecine. CCR este o afecţiune cu dezvoltare lentă, care produce simptome tardiv şi nespecifice. Evoluţia de la mucoasa normală, la polip şi apoi la cancer se desfăşoară pe cel puţin 10 ani (la majoritatea cazurilor), de aceea a apărut ideea necesităţii diagnosticului precoce, a stadiilor premaligne de polip sau măcar de cancer precoce. Acestea sunt stadii de regulă asimptomatice şi pot fi identificate doar prin adoptarea unor campanii active de scre screen enin ing. g. Colo Colono nosc scop opia ia este este cea cea ma maii bu bună nă me meto todă dă de screening , deoarece vizualizează în peste 90% din cazuri întreaga mucoasă a colonului, permite biopsierea, polipectomia şi marcarea leziunilor. O colonoscopie normală reprezintă protecţie pentru o perioadă lungă de timp (10 ani). Valoarea colonoscopiei în CCR rezidă deci din următoarele indicaţii ale acesteia: 1) scre screen enin ingu gull pe pers rsoa oane nelo lorr cu risc risc me medi diuu şi cres crescu cut, t, în scop scopul ul identificării leziunilor precanceroase (polipi), cu eventuala polipectomie şi stratificarea persoanelor în grade de risc pentru CCR, cu stabilirea conduitei ulterioare;
2) diagnosticul de certitudine a CCR la cei asimptomatici; 3) supravegherea pacienţilor cu risc sau a celor operaţi; 4) observarea, marcarea şi biopsierea unor leziuni pentru examenul histopatologic; 5) tratamentul paleativ al CCR. Cu cât cât lezi leziun unea ea este este ma maii mică mică,, cu atât atât co colo lono nosc scop opia ia este este ma maii valoroasă, deoarece nu mai este necesară altă metodă de diagnostic. CCR avansat, definit de invazia malignă a musculaturii proprii, nu reprezintă o dificultate dificultate pentru pentru endoscopi endoscopist, st, deoarece deoarece are caracteristi caracteristici ci inconfunda inconfundabile bile (mai mare de 2cm, roşie, friabilă, sângerândă şi îngreunează înaintarea endoscopului). care trebu rebuiiesc esc furn furniz izat atee de ex exam amen enul ul Elementele descriptive care colo co lono nosc scop opic ic la un pa paci cien entt cu CCR CCR sunt sunt:: loca locali liza zare reaa tumo tumorii rii,, form formaa macroscopică, extinderea acesteia, prezenţa sau nu a fenomenelor stenozante prezenţa eventualelor leziuni leziuni sincrone de tip adenocarcinom adenocarcinom sau adenom. fi: Formele macroscopice macroscopice pe care le îmbracă CCR pot fi: - vegetante, caracterizate prin elementul de supradenivelare, de masă sesilă, care poate avea diferite varietăţi: a) Tumora polipoidă – o leziune protruzivă care seamănă cu un polip, dar spre deosebire de el nu are o demarcaţie netă, marginile sunt ascuţite, este este fixa fixată tă de pe pere rete te (nu (nu se ridi ridică că ca un co cort rt), ), iar iar supr supraf afaţ aţaa po pose sedă dă granul granulari aritat tatee sporit sporită, ă, eroziu eroziuni, ni, nod nodula ularit rităţi ăţi,, este este hipere hiperemic mică, ă, friabi friabilă lă şi sângerează uşor la atingere. Uneori posedă nişte prelungiri care seamănă cu veruci, aspect numit cancer polipoid verucos; b) Tumora viloasă – are o suprafaţă aspră, franjurată şi albicioasă, datorită secreţiei de mucus care rămâne aderentă pe leziune; c) Tumo Tumora ra fungoidă – are dimensiuni mari, profund neregulată, ulcerată, sângerândă, cu zone de necroză, se întâlneşte adesea în zonele cu lumen larg (cec, colon ascendent). Tumorile fungoide pot fi: - ulcerate, au aspe aspect ct de ulce ulcerr cu carac caracte terr de ma mali lign gnit itat ate: e: limi limită tă nere ne regu gula lată tă,, prof profun unde de,, ba baza za grigri-ro rozz suge sugerâ rând nd ne necr croz oza, a, ma marg rgin inii mu mult lt supradenivelate, burjonate faţă de mucoasa din jur, hiperemice, friabile şi dure la atingerea cu pensa de biopsie; - anulare (în virolă) , reprezentate de o masă de mari dimensiuni, ulcerată, neregulată, friabilă, dezvoltată circumferenţial care cuprinde şi penetrează peretele. Aspectul este de stenoză strânsă, având extremitatea distală cu caractere maligne identificabile; - infiltrative, difuze , sunt o varietate foarte rară de CCR. Aspectul endoscopic este de îngustare a lumenului. Mucoasa poate fi hiperemică cu erozi eroziun unii şi un uneo eori ri sâng sânger erar aree spon sponta tană nă,, alte alteor orii mu muco coas asaa este este no nodu dula lară ră
sugerând limfomul. Biopsiile multiple sunt esenţiale pentru diagnosticul acestui tip de cancer. Alte tumori maligne maligne colonice: - Limfomul – îşi are originea în ţesutul limfoid mucos sau submucos şi este de tip non-Hodgkin cu celule B. Localizarea lui este în ariile bogate în ţesut limfatic: în cec (peste 60%), în rect (cca.20%). Limfoamele colonice îmbracă mai multe forme: a) Limfomul polipoid are aspectul unui polip cu bază largă şi suprafaţă nete ne tedă dă,, albi albici cioa oasă să sau sau alb-g alb-găl ălbu buie ie.. La dime dimens nsiu iuni ni ma mari, ri, po poat atee de deve veni ni polilobat, cu ulceraţii multiple, m ultiple, formă asimetrică, fald f ald mucos care merge pe tumoră, cu suprafaţă netedă şi puţin friabilă; b) Limfomul ulcerat este fie astfel de la început, fie rezultatul erodării formei polipoide; c) Limfomul infiltrativ are aspectul de mucoasă cu pliuri foarte mult îngroşate, gigante, cerebriforme care îngustează lumenul; d) Polipoza limfomatoasă se caracterizează prin prezenţa unor leziuni polipoide sesile, cu o ombilicare sau ulceraţie centrală, grupate sau diseminate, de culoarea mucoasei şi de dimensiuni diferite. Această formă este agresivă evoluând rapid spre generalizare; e) Colita seamă mănă nă cu bo boal alaa infl inflaama mato tori riee şi se Colita limfomato limfomatoasă asă sea caracterizează prin eroziuni multiple, aftoide, leziuni verucoase situate la nivelul foliculului limfoid, depresiuni mici cu margini elevate diseminate. - Melanomul malign, este o tumoră foarte rară, localizată de regulă în rect, chiar deasupra liniei dentare. Aspectul este la început de formaţiune polipoidă sesilă. - Sarcomul malign Kaposi prezintă leziuni similare pe întreg tractul digestiv, ele având aspectul unor leziuni supradenivelate de mici dimensiuni, ca nişte papule, de culoare roşie intens sau similare unor polipi diseminaţi.
8.3.3. Bolile inflamato r iiii ale colonului (colitele) Bolile inflamatorii ale colonului sau colitele acoperă un spectru foarte variat de afecţiuni, unele au cauză necunoscută, altele au cauză cunoscută, infecţioasă sau neinfecţioasă. În cazul acestor boli, colonoscopia trebuie indicată în mod responsabil numa nu maii când când este este util utilăă şi nu este este co cont ntra rain indi dica cată tă.. Cont Contra rain indi dica caţi ţiil ilee colonoscopiei în cazul colitelor sunt reprezentate de megacolonul toxic, situaţ situaţii ii când când interv intervenţ enţia ia precip precipită ită perfor perforaţi aţia. a. În bolile bolile infla inflamat matori oriii acute acute severe nu trebuie efectuată colonoscopia totală, ci doar cât este suficient pentru diagnostic.
În toat toatee va vari rian ante tele le de co coli lite te,, în mo modd no norma rmal, l, aspe aspect ctul ul mu muco coas asei ei colonice colonice se caracteriz caracterizează ează prin: culoare roz-somon, roz-somon, luciu, suprafaţă suprafaţă perfect perfect netedă netedă,, o transp transpare arenţă nţă aparte aparte care care permit permitee observ observare areaa reţele reţeleii vascul vasculare are submucoase, identificarea arteriolelor şi venulelor. Colitele se caracterizează prin eritem sau hiperemie, adică o culoare roşie mai intensă, asociată apoi cu edem şi inflamaţie, ce conduc la o voalare a de dese senu nulu luii va vasc scul ular ar şi mo modi dific ficare areaa co cont ntur urul ului ui mu muco coas asei ei cu pier pierde dere reaa netezimii suprafeţei şi apariţia granularităţii. Din cauza congestiei mucoasa poate sângera spontan sau la atingerea cu endoscopul, fenomen denumit friab friabil ilit itat ate. e. Fist Fistul ulel elee sunt sunt po posi sibi bile le.. În proc proces esul ul de remi remisi siee po pott ap apăr ărea ea pseudopolipi sau punţi mucoase. În procesul de cicatrizare pot apărea deformări diverticulare ale lumenului. Uneori mucoasa poate căpăta aspectul de „piatră de pavaj”, specific bolii Crohn. Endo Endosc scop opia ia treb trebui uiee să de desc scri riee câte câteva va elem elemen ente te esen esenţi ţial alee pe pent ntru ru diag diagno nost stic ic:: loca locali liza zare rea, a, dist distri ribu buţi ţiaa (difu (difuză ză,, un unif ifor ormă mă,, sime simetr tric icăă sau sau parcelară), tipul leziunilor şi descrierea lor. Examinarea trebuie făcută atent în regiunea distală a rectului, stabilindu-se cu precizie dacă leziunea începe imediat după linia dentată sau există o zonă liberă de leziuni. Colitale idiopatice: - Rectocolita ulcerohemoragică (RCUH) este caracterizată de leziuni care încep imediat după linia dentată şi cuprind simetric, difuz rectul, fără a lăsa parcele normale. Simptomul major este diaree cu sânge şi eventual puroi. Gradul de activitate endoscopică a RCUH se stabileşte cel mai simplu utilizând ca unic parametru sângerarea: a) Grad 0 (inactivă): mucoasă palidă cu desen vascular bine demarcat şi normal colorată; nodularitate fină; b) Grad 1 (uşoară): mucoasă edemaţiată, hiperemică, roşie, lucioasă dar netedă, cu voalarea desenului vascular; c) Grad 2 (moderată): mucoasă edemaţiată, eritematoasă, cu suprafaţa fin granulară; arii sporadice de hemoragie mucoasă spontană; friabilitate la atingere uşoară; d) Grad Grad 3 (sev (sever eră) ă):: mu muco coas asăă ed edem emaţ aţia iată tă,, gran granul ular ară, ă, friab friabil ilăă cu sânger sângerare are sponta spontană nă şi posibi posibill exudat exudat muco-p muco-puru urulen lent; t; ocazio ocazional nal ulcera ulceraţii ţii mucoase, câteodată mari şi numeroase. Severitatea bolii se judecă după friabilitatea mucoasei cu tendinţă de sângerare şi după extensia ariilor de denudare mucoasă. Când apare tendinţa de vindecare eritemul capătă un aspect inegal, pătat. RCUH cicatrizată (silenţioasă) se caracterizează prin mucoasă palidă cu aspect atrofic, fără tendinţă de sângerare, cu pseudopolipi sau diverticuli inflamatori.
Consec Consecinţ inţele ele RCUH RCUH asupra asupra aspect aspectulu uluii lumenu lumenului lui colonu colonului lui sunt: sunt: ştergerea haustraţiilor colonului, un fel de ‚tocire’ a unghiurilor faldurilor interhaustrale, cu retracţii şi modificări de lumen. Biopsi Biopsiaa şi examen examenul ul anatom anatomopa opatol tologi ogicc în diagno diagnosti sticul cul RCUH RCUH au valoare redusă. Colonoscopia cu intenţia de screening este indicată la toţi pacienţii cu RCUH care au debutul simptomelor de peste 8-10 ani. Evaluarea se va face în afara episoadelor acute pentru a nu agrava boala. Bolile Bolile inflam inflamato atorii rii cronic cronicee idiopa idiopatic tice, e, în partic particula ularr RCUH, RCUH, sunt sunt asociate cu un risc crescut pentru cancerul colorectal. - Boala Crohn (BC) poate leza orice segment al tubului digestiv, dar mai des se întâlneşte la ileonul terminal şi colon. Clinic se manifestă prin: diaree, scăderea în greutate şi dureri abdominale cu caracter colicativ. Vârsta debutului este la 20-30 ani Aspecte caracteristice: ulceraţii pe mucoasa normală; rectul nu are modificări; leziuni asimetrice, discontinue, parcelare; ulcere aftoide; aspect de „p „pia iatr trăă de pa pava vaj” j”;; fist fistul ule; e; mu muco coas asăă fria friabi bilă lă şi lezi leziun unii minu minusc scul ulee asemănătoare cu „muşcătura de vierme”, hemoragii peteşiale. Tipic pentru BC este faptul că mucoasa din jurul ulcerelor are aspect normal. Cecul şi valva ileo-cecală pot fi sediul ulcerelor aftoide, a unor ulcere mari, profunde şi a fibrozei cu stenoza orificiului care impiedică intubarea ileonului. Biopsia joacă un rol important în diagnosticul BC deoarece poate evidenţia unele aspecte caracteristice: granuloame, infiltrat inflamator, colagenizare marcată. - Colita Behcet are ca elemente colonoscopice: ulcerul, unic sau multiplu, profund, cu margini netede, bine delimitat, rotund sau ovalar, acoperit de un exudat albicios, gros. Simptomele digestive: durere acută în fosa iliacă dreaptă, diareea şi rectoragia. Complicaţii posibile: megacolonul toxic, perforaţia, fistulele recto-vaginale, rectoragie severă - Ulcerul simplu este rar iar simptomele sunt: durere în fosa iliacă dreaptă, rectoragie în cantitate mică, melenă, diaree sau eliminare de mucus după scaun. Colonoscopic aspectele sunt similare cu ale bolii Behcet. - Colita colagenică este frecventă la femei peste 60 ani, caracterizată clinic prin diaree apoasă profuză dar bine tolerată. Examenul endoscopic poate identifica eritem, edem şi desen vascular voalat, mai ales la nivelul colonului drept. - Colita microscopică se întâlneşte frecvent la femei (peste 50 ani) şi se manifestă prin diaree apoasă de tip secretor fără afectarea importantă a stării generale. Endoscopic, mucoasa este perfect normală din punct de vedere macroscopic, doar biopsiile şi examenul anatomopatologic pot stabili diagnosticul. Colitele cu etiologie cunoscută pot fi: infecţioase, medicamentoase, iradiante, ischemice, sindromul de prolaps mucus, diverticulita.
- Colitele infecţioase se pot datora: bacteriilor, paraziţilor, fungilor sau virusurilor. Bact Bacteri eriil ilee care care leze lezeaz azăă dire direct ct inte intest stin inul ul (Sal (Salmo mone nell lla, a, Shig Shigel ella la,, Campyl Campyloba obacte cter, r, Yersin Yersinia, ia, tuberc tuberculo uloza) za) determi determină nă tablou tablouri ri clini clinice ce de tip dezinteric: febră, dureri abdominale, diaree mucosanghinolentă. Endoscopic se carac caracte teri rize zeaz azăă prin prin:: ex exud udat at pu puru rule lent nt care care acop acoper erăă pa parţ rţia iall sau sau tota totall mucoasa, hemoragii peteşiale, edem şi eritem focal, distribuţia leziunilor inegală, parcelară la nivelul rectului. Tuberc Tuberculo uloza za intest intestina inală lă se manife manifestă stă prin prin diaree diaree mod modest estă, ă, rar cu sâng sânge; e; este este po posi sibi bilă lă ch chia iarr şi co cons nsti tipa paţi ţia. a. Ea po poat atee atac atacaa oric oricee segm segmen entt intest intestina inal,l, da darr cu predil predilecţ ecţie ie se întâln întâlneşt eştee în ileon, ileon, valva valva ileo-c ileo-ceca ecală lă şi colo co lonu null drep drept. t. Colo Colono nosc scop opic ic se cara caract cter eriz izea ează ză prin prin:: erit eritem em,, ulce ulcera raţi ţii, i, friabilitate şi detaşări ale mucoasei; ulcere aftoide care au o dispoziţie circulară, aflate în plină mucoasă normală; stenoze cu aspect inflamator; pseudopolipi care denotă denotă cicatrizarea. - Colitele medicamentoase . Colita pseudomembranoasă (indusă de antibiotice). Tabloul clinic este reprezentat de diaree, dureri abdominale, febră şi leucocitoză. Aspectul colonoscopic este caracterizat de: distribuţia leziunilor frecvent la nivelul rectului; leziunile constau din plăgi gălbui de 2...3mm, care pătează mucoasa şi care dacă sunt îndepărtate lasă o mucoasă eritematoasă. Colita Colita indusă indusă de antiin antiinfla flamat matoar oaree non non-st -stero eroidi idiene ene (AINS) (AINS) poate poate produce leziuni diverse: ulcere de 0,4...2cm profunde, cu margini difuze, localizate la nivelul cecului; stricturi colonice, ca un diafragm sau membrană cu un orificiu punctiform. Leziunile se remit la oprirea tratamentului cu AINS. - Colita prin iradiere, numită colită radică, se datoreşte iradierii pentru cancerele genitale la femei sau de prostată la bărbaţi. Cel mai ades afectează rectul şi sigmoidul. Colita radică precoce apare în primele 6 săptămâni de la încheierea tratamentului. Simptomele tipice constau în: diaree sanghinolentă, tenesme rectale, distensie abdominală, crampe şi eliminare de mucus. Colonoscopic se iden identi tific fică: ă: erit eritem em,, ed edem em,, vo voal alar area ea de dese senu nulu luii va vasc scul ular ar şi sâng sângera erare re spontană, nu apar eroziuni. Colita radică tardivă apare după luni sau chiar decade de la iradiere. Simptomele pot fi aceleaşi ca şi la cea precoce sau pot fi determinate de perforaţii, fistule sau stenoze. Colonoscopic se identifică: edem, friabilitate, nodularitate a mucoasei şi telangiectazii multiple, ulcere cu bază gri şi margini neregulate, situate de preferinţă pe peretele anterior.
- Colita ischemică (CI) este mai frecventă după 50 ani, are cauze variate (ocluzii vase, obstrucţie, boli hematologice, medicamente şoc ş.a.) şi poate avea numeroase tablouri tablouri clinice. CI se clasifică în trei tipuri principale: a) tranzitorie tranzitorie,, reversibil reversibilăă (65% din cazuri) cazuri) când necroza este limitată limitată la mucoasă şi submucoasă. Clinic, debutul este brusc prin dureri abdominale în flancuri şi fosa iliacă stângă, diaree, anorexie, febră moderată. b) stenozantă (15% din cazuri), când necroza ajunge la stratul muscular şi vindecarea se face cu fibroză cicatricială retractilă. Simptomele apar la cca. 1...3 luni de la episodul tranzitor prin tulburări de tranzit, crampe, rectoragii şi balonări. c) gangrenoasă (20% din cazuri), ireversibilă, când gangrena este transmurală şi se complică cu perforaţie. Tabloul clinic este de o gravitate extr ex trem emă: ă: du dure reri ri difu difuze ze cu ap apăr ărar aree în fosa fosa ilia iliacă că stân stângă gă,, me mete teor oriz izar aree abdominală şi dispariţia zgomotelor intestinale. În aceste cazuri, colonoscopia este cea mai valoroasă metodă de diagnostic, este însă contraindicată în cazurile grave. Principalele leziuni observate în CI sunt: leziuni segmentare hemoragice, care „cruţă” rectul, infl inflam amaţ aţia ia este este ma maxi ximă mă în mijl mijloc ocul ul lezi leziun unii ii,, ma marg rgin inil ilee nu sunt sunt bine bine delimi delimitat tate, e, distri distribuţ buţie ie asimet asimetric ricăă a leziun leziunilo ilor, r, hemora hemoragie gie submuc submucoas oasăă de culo cu loar aree roşu roşu-î -înc nchi his, s, ulce ulcere re înco înconj njur urat atee de mu muco coas asăă roşi roşie, e, ed edem emaţ aţia iată tă,, mucoasa poate fi gri-neagră, necrozantă. - Sindromul de prolaps mucos (SPM) defineşte un grup de leziuni datora datorate te ischem ischemiei iei secund secundare are prolab prolabări ăriii mucoas mucoase. e. În acest acest sindro sindrom m sunt sunt cuprinse: ulcerul solitar rectal şi colita chistică profundă. Boala este mai frecventă la femei tinere cu tulburări de tranzit sau la cei cu obiceiuri sexuale mai deosebite. Simptomele: eliminare de mucus, rectoragie, dureri anale, scaune neregulate. Colonoscopic, în ulcerul solitar se identifică două tipuri de leziuni: - Ulcerate: sunt localizate pe peretele anterior al rectului, la 5...10cm de anus, sunt bine delimitate, superficiale, cu dimensiuni de la câţiva mm la peste 5cm, cu margini plate şi netede, delimitate de un halou eritematos; - Non-ulcera Non-ulcerate: te: sunt reprezenta reprezentate te de o zonă de eritem, eritem, granularita granularitate te sau chiar aspect pseudopolipoid, înconjurat de pete albe, cu margini neregulate, cu eroziuni şi sângerare localizată. Colita chistică profundă este caracterizată prin prezenţa unor leziuni supradenivelate nodulare, polipoide sau sub formă de placă cu dimensiuni care variază de la câţiva mm la peste 3cm. Biopsia este cea care stabileşte diagnosticul pentru SPM.
8.3.4. Afecţiuni colonice diverse 1. Diverticuloza colonică este o anomalie a peretelui colonic rezultată din hernierea mucoasei prin punctele de minimă rezistenţă de la nivelul stratului muscular. Susp Suspic iciu iune neaa de dive divert rtic icul uloz ozăă nu rep reprezi rezint ntăă o indi indica caţi ţiee pe pent ntru ru colono colonosco scopie pie.. Efectu Efectuare areaa colono colonosco scopie pieii este este mai difici dificilă, lă, cere cere abilit abilităţi ăţi tehnice mai mari deoarece există un risc crescut de perforaţie la nivelul diverticulilor. La o co colo lono nosc scop opie ie efec efectu tuat atăă în caz caz de dive divert rtic icul uloz oză, ă, se co cons nsta tată tă următoarele aspecte: hipertrofia musculară, care face colonul să pară mai plin de muşchi; diverticulii apar ca nişte orificii în „deget de mănuşă” situaţi în haustre la locul de pătrundere a vaselor dinspre seroasă spre mucoasă; locali localizar zarea ea lor este este predom predomina inantă ntă la nivelu nivelull sigmoi sigmoidul dului ui şi a colonu colonului lui descendent. Diverticulita este principala complicaţie a diverticulozei, manifestată clinic prin: dureri, frecvent localizate la nivelul fosei iliace stângi, febră, apărare musculară, uneori masă palpabilă, leucocitoză. Procesul începe de la vârfu vâ rfull un unui ui sing singur ur dive divert rtic icul ul,, ap apar aree co cong nges esti tia, a, infl inflam amaţ aţia ia şi ev even entu tual al perforaţia urmată de un proces inflamator inflamator important al seroasei şi grăsimii grăsimii cu formare de abcese. abcese. Procesul Procesul patologic patologic este mai important important în afara peretelui peretelui coloni colonic. c. Colono Colonosco scopic pic se observ observăă îngust îngustare areaa lumenu lumenului lui pe un segmen segmentt populat de diverticuli. Ocazional se poate observa puroi prin orificiul divert diverticu icular lar.. Se recoma recomandă ndă biopsi biopsiere ereaa oricăr oricăror or anomal anomalii ii suspec suspecte te pentru pentru malignitate. 2. Anomalii vasculare: a) Angiodisplaziile (dilataţii vasculare) sunt anomalii microvasculare localizate la nivelul mucoasei şi submucoasei. Colonoscopia este cea mai bună metodă de diagnostic. Aspectul endoscopic al angiodisplaziilor constă în: culoare roşie intensă, strălucitoare; dimensiunea variază de la un vârf de ac la peste 2cm (până la 5mm se remarcă doar puncte roşii intens, peste 5 mm au aspectul de steluţă cu suprafaţa strălucitoare şi uşor supradenivelată). Localizarea lor predilectă este în regiunea cecului şi a colonului ascendent. Nu se recomandă biopsierea acestui tip de leziuni, ele se pretează la tratament endoscopic prin coagulare cu plasmă Argon. b).Varicele rectale au aceeaşi cauză ca şi varicele esofagiene şi anume hipertensiunea portală la pacienţii cirotici. Ele se observă ca nişte dilataţii varicoase, cu tract longitudinal, tortuos, de culoare normală sau albăstrie, aspectul mucoasei este de „piele de şarpe”. c). Purpura Henoch-Shonlein se caracterizează prin leziuni purpurice similare celor cutanate, localizate însă la nivelul mucoaselor digestive.
3. Amiloidoza se caracterizează prin depunere de amiloid în ţesutul conjunctiv, inclusiv în cel digestiv. Amiloidul se depune în jurul vaselor submucoase, predominant în intestinul subţire şi mai puţin în colon. Boala este deobicei deobicei asimptomat asimptomatică. ică. Aspectul Aspectul colonosco colonoscopic pic este necaracteris necaracteristic, tic, variind de la perfect normal, la polipi sesili, ştergerea reliefului haustrelor, stenoze. defineşte o pigmentare pigmentare brună a mucoasei mucoasei colonice, colonice, 4. Melanosis coli defineşte care se poate extinde pe toată lungimea colonului, datorită depunerii unui pigment asemănător melaninei. Depunerea de pigment nu este uniformă, de aceea crează aspectul de „piele de leopard”. sunt ulce ulcera raţi ţiii cu ma marg rgin inii ne nere regu gula late te,, 5. Leziun Leziunii posttr posttraum aumati atice ce sunt sângerânde uneori cu chiag, localizate predilect pe faţa anterioară a rectului, acoperite de ditritus necrotic şi mucoasă congestionată.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVA 1. Con Consta stanti ntin Iuli ulian – „Celioscopie exploratorie” , Ed. Ed. Medi Medica cală lă Bucureşti, 2003. 2. Cotton PB., Williams PB.–„ Practical Gastrointestinal Endoscopy” third edition, Blackwell Scientific Publications, 1998. 3. Curcă T. T. – „Cancerul tubului digestiv”, Ed. Medicală Bucureşti, 2001. 4. Grigorescu M. – „Tratat Medicală Tratat de gastroent gastroenterol erologie” ogie”,, Ed. Medicală Bucureşti, 2001. 5. Jite Jiteaa Nico Nicola laee – „ Principii de tehnică în chirurgia laparoscopică şi endoscopică”, Ed. Univ. ‚Carol Davila’ Bucureşti, 2001. 6. Maratka Z., Armengol M. – „Diagn „Diagnost ostico ico Endosc Endoscopi opico co en Norme rmedd Inte Intern rnat atio iona nall Scie Scient ntif ific ic Verl Verlag ag gastroenterologia”, gastroenterologia”, No Publishers, 2001. 7. Mich Michae aell V., Siv Sivak ak M.D M.D.. – “ Gastroenterologic Gastroenterologic Endoscopi”, second edition, WB Saunders, 1999. 8. Shep Shepaard M., M., Mason ason J. – “Practical Endoscopy”, Chapman and Hall Medical, 1997. 9. Silv Silver erst stei einn F., F., Tyga Tygatt G.G.- „Gastrointestinal Endoscopy”, second edition, Gower Medical Publishing, 1992. 10.Stan 10.Stanciu ciu Carol – “Gastroenterologie practică”, Ed. Junimea Iaşi, 1979. 11.Trifan Anca – „ Manual de endoscopie. Endoscopie digestivă superioară”, vol.I, Ed. Junimea Iaşi, 2002. 12.Trifan Anca – „ Manual de endoscopie. Colonoscopia”, vol.2, Ed. Junimea Iaşi, 2003. 13.Turbatu Dumitru – „ Endoscopie biliopancreatică”, biliopancreatică”, Ed. Tehnică Bucureşti, 1997. 14.* * * - “ Diagnostic & Therapeutic Endoscopic Accessories. 2003 Product Guide International” International” Wilson-Cook Medical Gl Endoscopy
