ENFEN 1

,

IN D IC E DE FIGURAS

lÉcnrcn

12 13

. ENFEN:UN NUEVOINSTRUMENTOPARAEVALUAREL DESARROLLOMADURATIVODEL NINO EJECUTIVAS APARTIRDE LAS FUNCIONES

IÓN TEÓRIGA E-LÓBULO FRONTALYLAS FUNCIONES EJECUTIVAS 2-1,1.E1lóbulo frontal:centrode la cogniciónhumana á.1.3.Desarrollo del lóbulofrontaly lasfuncionesejecutivas 2.1.4.Evaluación de lasfuncioneseiecutivas

MTOLOGíANEUROPSICOLÓGICA DELÁREAPREFRONTAL ..................

...................13

15 ................... 15 ......15

...................23 ..................... 25

.............. 30

2.2.2.Traslornoscognitivosasociadosal síndromedisejecutivo

.............31

2-2.3.Trastornosemocionalesy de personalidad en el síndromedisejecutivo

..............33

2- 2. 4. E 1s í n d ro me d i s e j e c u ti veon l a i n fa n c i a

PROCESODE CONSTRUCCIÓN DE LA ENFEN

GENERAL

.;.........,..............,.....34 .......... g7 .............

41

3.3.CONTENIDO Y ESTRU

4. NORMAS DE APLICAqÓN Y CORRECCIÓN .............. 45 ....

ES N E R A L ES ............. 4 . 1.RE CO M E ND AC IO N GE S O B R ELA E V A LU A C IÓN y buenasprácticas 4.1.2. Procedimientos básicosrecomendados

.........45

........46

DE APLTCACTÓN .............. 4.2. NORMASESPECíFTCAS

............ . . . . 54

4 .3. P RO CE DT M T EN TDOESC OR R E C C T Ó....... N .... 4.3.1.Obtenciónde laspuntuaciones directasde laspruebas s i c a s.. ......... 4. 3. 2.O bt enc i ó d n e l a sp u n tu a c i o n etíp

............... 54 ....1................

.........60 ..

4.3.3.Obtenc 5. FUNDAMENTAC¡ÓNESTADíSTICA................. 5. 1. 1.O bt enc i ó d n e l a mu e s tran o rma ti v a

63 ....................63 .,...

6" NORMAS DE INTERPRETACION 6. 1.S I G NI F I C A DN OE U R O P SIC O L OGIC DO E LA S P R U E B A SD E LA E N FE N

6 . 2.T NT E RP R E T AC TDÓ EN L AS PU N T U AC T O N E............. S

6.3. CASOSPRÁCTICOS DE PATOGRAFíAS EVALUADAS CON LA ENFEN 6. 3. 2.T r as t o rnpoo r d é fi c idt e a te n c i ó n e h i p eracti vi dad ..,.,....,.......

7. tA ENFENCOMO INSTRUMENTODE REHABILITACIÓN COGNITIVA...

7 . 3.E J E RCI T A C IÓN C OGN IT IVA B AS AD AEN L A E N FE N 7. 3. 1.Consi d e ra c i o nte e sra p é u ti c agse n e ra l es prácticosparala estimulación 7 .3.2.Ejercicios cognitiva de lasfuncionesejecutivas paramejorarlasfuncionesejecutivas 7,3.3.Otrosejercicios B3I-IOGRAFIA

.... . . . . 87 ......... . . 87 ...

................. . . . . . . . . 91

.................. 93

.... . . .95 .

.... . . . . 99

..............,....101 ..... .............101 ... ..,................... 102 ....,............ 106

109

INDICEDETABLAS 18

Tabla 2.1. Divisionesanatómicasv funcionalesdel lóbulofrontal

21 21 Tabla 2.4. Significadofuncionalde las principalespruebasempleadaspara evaluarlas funcionesejecutivas

28

Tabla 2.5. Principalescuadrosclínicoscon manifestacionesde tipo disejecutivo

31

Tabla2.6. Principales manifestaciones del síndromedisejecutivo..........................

32

Tabla2.7. Principalesmanifestacionesdel síndromedisejecutivoen la infancia

36

Tabla 2.9. Contribuciónfactorialde las pruebasde la ENFENa cada uno

Tabla 5.1. Distribuciónde los sujetosde la muestranormativasegún su edad ..............

.......... 64

Tabla 5.2. Estadísticosdescriptivosde las puntuacionesde Fluidezfonológicasegún el sexo y la edad .......................... 66 'llabla5.3. Estadísticosdescriptivosde las puntuacionesde FluidezSemánticasegún el sexo y la edad .......................... 67 Tabla5.4. Frecuencia de los errorespor sustituciónde númerosen Senderogris .................

...............:............ 69

Tabla5.5. Frecuencia de los errorespor omisiónde númerosen Senderogris .....................:1..................... ....... 69 Tabla 5.6. Estadísticosdescriptivosde los tiempos de ejecuciónde Senderogris en función del sexo y la edad .........70 Tabla 5.7. Estadísticosdescriptivosde las puntuacionesdirectasde Senderogris en funciónde la edad y el sexo ....72 Tabla 5.8. Frecuenciade los errorespor sustituciónde númerosen Senderoa color

........ . . . .7.4: . . . .

Tabfa5.9. Frecuencia de los erroresoor omisiónde númerosen Senderoa color

..................74

Tabla 5.10. Estadísticosdescriptivosdel tiempo de ejecuciónde Senderoa color en función de la edad y el sexo .....75 Tabla 5.11. Estadísticosdescriptivosde las puntuacionesdirectasde Senderoa color en función

Tabla 5.12. Estadísticosdescriptivosdel númerode movimientospromedioutilizados en cada uno de los modelosde Anillas Tabla 5.13. Tiempo promedio(en segundos)empleadoen cada uno de los 14 ensayosde la pruebaAnillas

77 78

Tabla 5.14. Estadísticosdescriptivosdel tiempo de ejecucióntotal (en segundos) de Anillasen función del sexo v la edad Tabla 5.15. índicesde correlaciónítem-totE!yalfa de los tiempos de ejecuciónde los 14 ensayos

79 80

Tabla 5.16. Estadísticosdescriptivosdel tiempo de ejecución(en segundos) de la prueba Intederenciaen función del sexo y la edad Tabla 5.17. Estadísticosdescriptivosde las puntuacionesdirectasde la prueba

83 Tabla 5.18. Correlacionesentre las puntuacionesde las pruebasde la ENFEN

84

Tabla 5.19. Matrizfactorialde la ENFEN

85

Tabla 6.1. Interpretaciónneuropsicológicade las pruebasde la ENFEN

88

INDICEDEFIGURAS Figrra 4.1. Ejemplode correcciónde la pruebaFluidez...

55

Figrra 4.2. Ejemplode correcciónde la pruebaSenderos Fftpra 4.3. Ejemplode correcciónde la pruebaAnillas

58

Frg¡ra 4.4. Ejemplode correcciónde la prueba Interferencia

59

Fq¡ra 4.5. Ejemplodel perfilde resultadosde la ENFEN

ol

Fhg;ra 5.1. Distribuciónconjuntade los sujetosde la muestranormativapor sexo y edad

o4

FüS¡ra5.2. Evoluciónde las puntuacionesde Fluidezfonológicaen funciónde la edad y el sexo .....

oo

Fqi¡ra 5.3. Evoluciónde las puntuaciones de Fluidezsemánticaen funciónde la edad y el sexo .....

68

ñgura 5.4. Evoluciónde los tiempos de ejecuciónde Senderogris en función.dela edad y el sexo

70

Fq|ra 5.5. Evoluciónde las puntuacionesdirectasde Senderogris en función de la edad y el sexo

72

figl.ra 5.6. Evoluciónde los tiempos de ejecuciónde Senderoa color en función de la edad v el sexo

75

Fgtra 5.7. Evoluciónde las puntuacionesdirectasde Senderoa color en función de la edad y el sexo

76 79

Fqtra 5.9. Evoluciónde los tiempos empleados(en segundos)en la prueba Interferencia en función de la edad v el sexo Fgra

' .." " ' .---. .82 --...

5.10. Evoluciónde las puntuacionesdirectasde la prueba Interferencla en función de la edad y el sexo

83

Fq¡ra 6.1. Resultadosen la ENFENen un caso de traumatismocraneoencefálico(TCE): E v alua c i óinn i c i a l............. Fq¡ra 6.2. Resultadosen la ENFENen un caso de traumatismocraneoencefálicoffCB: f.q¡.ra 6.3. Resultadosen la ENFEN:varón de g años, con trastornopor

Fqrra 6.4. Resultadosen la ENFEN:niñade 10 años con fracasoescolar

............................. 97

AGRADECIiMIENTOS Queremosdar las graciasa todas las personasque directao indirectamentehan facilitadoesta investigación:centros escolares,orientadores,profesores,padres,evaluadoresy, especialmente,a los niñosy niñasparticipantes.A todos ellos nuestromás sinceroagradecimientopor haber.contribuidoa que la ENFENsea una realidad.

PRóLOGO El rendimientoescolar siemprees la consecuenciade múltiplesaspectos ambientalesy personalesque inciden de forma variableen cada niño' Diversascausas de tipo familiar,cultural, social o pedagógicopuedengenerardeficiencias de aprendizajeimputablesa factoresexógenosal niño. Perocon frecuencia el éxito y el fracasoescolartambiéndependen de factores neurobiológicos,pues no hay que olvidarque la base de todes los aprendizajessiempreestá mediaoa por el funcionamientodel sistemanerviosocomo principalresponsable del comportamientohumano.Todaslas actividades cognitivasque realizamosdependenen últimainstanciadel adecuado funcionamientodel sistemanervioso. El procesomadurativodurantela infanciase encuentraestrechamenterelacionado con el desarrollodel cerebro,siendo la maduraciónneurológicay neuropsicológicael principal"termómetro" de la eficienciacognitivay por tanto de los aprendizajesescolares.El incrementoy la consolidaciónde las redes y circuitosneuronalesdurantela infanciaguardan w|a relacióndirectamenteproporcionalcon el desarrollode los procesos cognitivosy de la inteligencia.una deficienre maduraciónneurológicao la presenciade alteracionesen determinadas áreas del sistema neryiosose traduce, casi sbnpre, en la apariciónde problemasde aprendizajeo de conducta en er niño. Los déficits cognitivosse producen como consecuenciade lesiones moderadaso severasen el sistema nervioso, pen¡ también se pueden dar en niños con inteligencianormal que presentanretrasomadurativoo disfuncióncerebral tgera' La neuropsicologíainfantil enfatizala necesidadde que el niño disponga de un adecuado nivel de maduración rnuropsicológicacomo cimiento necesariopara lograr un aprendizaje escolar exitoso. Este hecho nunca deberíaser dtridado por los distintosprofesionalesque participanen el procesoeducativo de los niños duranteel periodoescolar. La ENFEN(EvaluaciónNeuropsicológicade las Funciones Eiecutivas en Nrrios)es una nueva batería para evaluar el desanollomadurativoglobalde los niñosentre6 y 12 años de edad, incidiendo especialmenteen las funcionesejecutivas FB controladaspor el área prefrontal.La ENFENpermiteevaluarla madurezneuropsicológica del niño mediantecuatro ruebas: Fluidez, Senderos, Anillase lnterferencra.Todas ellas miden diferentes componentes de las FE que forman la esenciade la actividadmentalsuperiordel ser humano.Por esta razón, eltérminomás parecidoa la palabra,,int6igencia", sin duda, es el de ,,funcionamiento ejecutivo',. [a actividadintelectivay los procesoscognitivosmás relevantes están estrechamentevinculadosal funcionamiento é fas áreasde asociación,que constituyenla mayor parte de la cortezacerebral en la especiehumana.El áreaprefrontal süola a las restantesáreasdel cerebroy es la sede de las funciones ejecutivas.Estasson un s¡stemamultimodalque, grrc¡as a su capacidadpara coordinarlos procesosmentales superiores,permitenprogramarla conducta,resolverprobbnas complejosy tomar decisiones.Las FEson -en definitiva-el órgano rectorde la inteligenciahumana,responsables G planificar,dirigir,iniciar,supervisary dar fluideza todos los procesos cognitivos. En el mercado editorialen lengua españolano se dispone de suficientes pruebas neuropsicológicaspara evaluar decr¡adamente las FE en la etapa escolar,a pesarde su gran impodancia.por este motivo,la ENFENes un instrumento G evaluaciónque nace con la voluntadde llenarun hueco dentro del marco de la neuropsicologíainfantily contribuira rrrtrar el diagnósticoy la intervenciónneuropsicológica,tanto en niños sanos como en los que presentanretrasomaürativo o alteracionescognitivaso emocionalesderivadasdel daño o la disfuncióncerebral,especialmenteen las áreas frfrontales.

La filosofíaque subyacea la ENFENes nuestrapreocupaciónpor contribuira mejorarla calidadde vida de los niños, profundizandoen el conocimientode las relacionesconducta-cerebroen la infancia,ya que la neuropsicologíase preocupa de enlazarla conducta humanacon el sistemanervioso,como centro reguladorde nuestraactividadmental. Tradicionalmente ha existido una escisiónentre las concepcionesbiomédicasy psicosocialesdel ser humanocomo consecuenciadel sesgo dualistaque dividíael binomio mente-cerebroen dos realidadesdiferentes.Este hecho ha provocado que muchasveces se hayanmantenidoconcepcionesmuy diferentes,cuando no antagónicas,sobre cuálesson los determinantesde los problemasdel aprendizajeinfantil. Graciasal marco integradorde la neurocienciacognitivahoy es posibleque los diferentesprofesionalesque intervienen en la atenciónal niño desde el ámbito educativo,médico, psicológicoo social puedan utilizarun lenguajecomún, asumiendoque el cerebroes el órgano reguladorde todos los procesosde aprendizajedel ser humanoy que no debe ser excluido en ningunainterpretaciónde los fenómenosdel comportamiento.La actividadmental y la conducta no se puedenentenderal margendel funcionamientodel sistemanervioso,sino que son su resultado,tal y como ha confirmado sobradamentela modernaneurociencia(Damasio,2007).Resultaimportanteresaltareste hecho,ya que solamentesi se asume que el cerebroes el último responsablede nuestraconductatiene sentido la evaluaciónneuropsicológica. La ENFENes el resultadode la observación,la reflexión,la investigacióny la experienciaclínicaacumuladasdurante más de 30 años de trabajo con niños que, a pesar de tener una inteligencianormal,presentabanproblemascognitivos, psicomotoreso comportamentalesmuchasveces asociadosa algún tipo de disfunciónen su sistemanervioso.La fructífera experiencia acumulada previamente con el Cuestionariode Madurez Neuropsicológicalnfantit (CQMANIN),publicado también por TEA Ediciones(Portellano,Mateosy MartínezArias,2000),nos ha permitidodesarrollarla ENFENpara que pueda ser utilizadapor los psicólogosy otros profesionalescualificadosespañolesy del ámbito hispanoamericano, llenandoasí el vacío existente. Como paso previoal desarrollodefinitivode la ENFENse llevó a cabo un estudio piloto con 223 niños que permitió depurarlas pruebasy mejorarsus cualidadestécnicas.La versióndefinitivade la ENFEN,que ahora presentamos,se ha realizadoutilizandolos datos procedentesde una muestrade 837 niños (con edadescomprendidasentre los 6 y los 12 años),suficientementerepresentativade la poblaciónescolarespañola.Aunque el estudiose realizóen diferentescolegios de la ComunidadAutónomade Madridse incluyeronniñosde diferentesestratossocioculturalesy procedencias,en proporciónsuficientepara que la ENFENpueda ser consideradauna prueba de evaluaciónneuropsicológicasuficientemente representativade la realidadsocioculturalespañolaactual. Al tratarsede una prueba para la evaluaciónneuropsicológicainfantilhemos querido incluiruna ampliajustificación teórica y prácticaque facilitey enriquezcala interpretación.En primer lugar hemos dedicado un capítuloa explicar los fundamentosconceptualesdel lóbulofrontaly de las funcionesejecutivas,que son la base de la ENFEN,con el objetivo de que los profesionalesque la utilicendisfongan de una sólida base de conocimientossobre estos aspectos.En segundo lugar hemos dedicado otro capítuloa la interpretacónneuropsicológicade la ENFEN,el cual permitiráconocer más a fondo el significadode los resultadosobtenidospor el niño e identificarlos puntos fuertesy débilesde su perfil.Como aspecto más novedoso,también hemos dedicado un capítulo a la rehabilitacióncognitivade las funcionesejecutivas, incluyendoun amplio repertoriode ejerciciosparala estimulacióncognitivaque permiteutilizarlas pruebasde la ENFEN no solo como instrumentode evaluación,sino también como tareas de rehabilitacióncognitivadurante el proceso de intervención.

Con la ENFENdeseamoscontribuira mejorarla comprensiónde las relacionescerebro-conductaen el niño, entendiendo que tanto su actividadmentalcomo los resultadosescolaresno solo son procesosdependientesde factoresambientales(escolares,emocionales,culturaleso familiares),sino que también son el resultadofinal del cerebroen acción. José Antonio PortellanoPérez Director de la investigación Madrid.diciembre de 2008

FICHATECNICA . Nombre: ENFEN,EvaluaciónNeuropsicológica en Niños. de las FuncionesEjecutivas r Autores: José Antonio PortellanoPérez,RosarioMartínezAriasy LuciaZumárragaAstorqui. . Procedencia: TEA Ediciones,S. A. (2009). . Aplicación:Individual. . Ámbito de aplicación:Niñosentrelos 6 y los 12 años,ambos inclusive. . Duración: Variable,aproximadamente20 minutos. o Finalidad: Evaluacióndel nivelde madurezy del rendimientocognitivoen actividadesrelacionadascon las funcionesejecutivas. o Baremación: Puntuacionesdirectasy decatipospor grupos de edad entre los 6 y los 12 años, ambos inclusive. . Material:Manual,cuadernillode anotación,ejemplarde Senderos,cuadernode estímulosy tablerocon anillas.

12ITNFEN

1. INTRODUCCION 1.1.ENFEN:UN NUEVOINSTRUMENTOPARAEVALUAREL DESARROLLO MADURATIVODEL NIÑO A PARTIRDE LAS FUNCIONESEJECUTIVAS El desarrollocognitivo durante la etapa escolar se lleva a cabo gracias al extraordinariocrecimientocuantitativoy cualitativodel cerebro,especialmentedurante los primerosaños de vida. La evolucióndel peso del cerebroes un buen El peso mediodel cerebrode un niñoal naceres de 350 gramos,peroal finaldel primeraño ejemplode estecrecimiento. esta cifra se triplicasituándoseen torno a los 1.000gramos.En este procesode crecimientocobra especialimportancia el intensodesarrollode la corteza cerebralasociativa.Este tipo de corteza supone el SOVode la superficieexternadel cerebrohumanoy es nuestroauténtico"cerebropensante",ya que en ella tienen lugar los procesosmás complejosdel pensamiento. El modelamientodel cerebrono es un procesocerradoen el momentodel nacimiento,sino que -por el contrario-es a padir de ese momento,y gracias al crecimientocuantitativoy cualitativodel encéfalo,cuando se activa más intensamente el desarrollode los procesosde pensamiento.Dicho en otros términos:el avancede las funcionescognitivasse producegraciasal crecienteprocesode neurogénesiscerebralduranteel periodoinfantil,marcadopor el incrementode las conexionesnerviosas,el aumentode la mielinizacióny la actividadcada vez más fluiday eficazde la neurotransmisión cerebral. En este amplioterritorio"pensante"que es la codeza de asociación,existeun líderindlscutiblesobretodos los procesos cognitivos:el área prefrontal.Más de la mitad de la superficieanteriordel lóbulofrontales responsablede planificar, coordinar,ejecutary supervisarlos procesosde pensamientomás abstractosy complejos.El área prefrontalconstituye la esenciade los procesoscognitivosde la especiehumana,el auténtico"cogito, ergo sum" cartesiano. han consideradoal lóbulofrontaly sus funciones Durantemuchotiempo,tanto la Psicologíacomo las neurociencias que podía no se abordarcon lastécnicasdisponibles.Hastala apariciónde lastécnicas como una asignaturapendiente de neuroimagenfuncionalno ha sido posible comprendercuál era su verdaderafunción y comprobar,por fin, la excepcional importanciaque tiene el área prefrontalcomo órgano directorde la actividadmental. La moderna Neurocienciaha asumido plenamenteel término funcionesejecutivaspara referirseal conjunto de actiüdades que desarrollael área prefrontal,de tal forma que ambos términos,área prefrontaly funcionamientoejecutivo, resultanfácilmenteintercambiablesentre sí. La conducta humanaviene reguladadesde el área prefrontal,que actúa a modo de disco duro de nuestra"computadora"cerebral.Una lesiónen el área prefrontalpuede afectarde un modo sutil o dramáticoa nuestracapacidadpara programarel comportamiento,especialmenteen sus nivelesmás complejos,simbólicosy abstractos,provocandoel denominadoSíndromedisejecutivo. Durantela infanciase desarrollanactivamentelos circuitos neuroquímicosque permitenel modelamientoy ensamt¡ladodefinitivode la cortezacerebraly, más concretamente,del lóbulofrontaly de las funcionesejecutivas.La madurez que hayaadquiridola corteza ner-rropsicológica de cualquierniñodependeen últimainstanciadel gradode consolidación aociativa y, de un modo más específico,del nivelde desarrolloadquiridoen su área prefrontal. La ENFENes una bateríaque permitevalorarel desarrollomadurativoglobal del niño duranteel periodoescolar,porÍ$do un mayorénfasisen la evaluaciónde las funcionesejecutivas(FE),como expresiónmás depuradade la inteligencia

humana.Como se ha señaladoen el prólogo,Ias FE son una funciónsupramodalque incluyedistintassubfuncionescomo la atenciónsostenida,Ia flexibilidadmental,la resistenciaa la interferencia, laorganizacióndel pensamientoy la memoria operativa.Además, el éxito o el fracaso escolar en la infancia vienen dados, en buena medida, por el grado de madurez alcanzadoen el desarrollode las funciones ejecutivas,ya que desde el área prefrontalse dirigen los restantes procesos cognitivoscomo el razonamiento, el lenguaje,la memoria,la visopercepción,la lectura,el cálculoo la escritura. Duranteel periodo prenatal,perinatalo durante los primerosaños de vida se pueden producir lesionescerebrales como consecuenciade accidentestraumáticos,metabólicos,infecciososo de otra índole. Muchas veces las lesiones cerebralesson sutilesy no pueden ser diagnosticadasmediantelas pruebas médicas convencionales,ya que ofrecen falsos negativos.Sin embargo,los profesionalesimplicadosen la educacióninfantilson conscientesde que existeun determinadoporcentajede niños cuyos problemasde aprendizajey conducta no dependende factoresexternos,sino que son imputablesa la falta de madurezcerebralo a la existenciade alteracionesneuropsicológicasde gravedadvariable que habitualmentese englobanbajo la denominación"Disfuncióncerebralmínimainfantil"(Portellano,2007). Dado que el área prefrontales la zona más importantede la cortezacerebralpara dirigir los procesosmentalessuperiores,es frecuenteque su lesióno disfunciónprovoquenalteracionesmuy variadasen la capacidadde aprendizaje, como se comenta en el capítulo2. Como tambiénse ha comentadoen el prólogo,el repertoriode pruebasneuropsicológicaspara evaluarlas funciones del área prefrontalen niños es escaso,al contrariode lo que ocurre con los adultos. Este hecho es más significativosi se tiene en cuenta que son numerosaslas patologíasque pueden estar asociadasa la disfuncióndel lóbulo frontal en la infancia:trastornos perinatales,dificultadesde aprendizaje,alteracionesdel lenguaje,trastornosdel espectro autista, trastornopor déficit de atencióncon hiperactividad,traumatismoscraneoencefálicos, deficienciamental,trastornos gravesdel desarrollo,etc. El objetivode la ENFENes aportar una nuevaherramientapara evaluarel desarrolloneuropsicológico global de los niños de 6 a 12 años. Dado que el área prefrontaly las funcionesejecutivasson responsablesde activary supervisarel desarrollomadurativodel cerebrohumano,así como los procesoscognitivosmás importantes,la ENFENse centra en su evaluación,ya que las FE son el termómetromás sensibledel grado de madurezo de disfunción de nuestraactividadmentalsuperior.

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2. FUNDAMENTACION TEORICA

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2.1. EL LOBULO FRONTALY LAS FUNCIONESEJECUTIVAS 2.1.1.El lóbulo frontal:centro de la cognición humana f

El lóbulo frontales la expresiónmás depuradadel elevadogrado de desarrollomentalalcanzadopor el ser humano a lo largodel procesoevolutivo.Su territorio,situadodelantede la cisuracentraly por encima de la cisura lateral,ocupa s terceraparte de la superficietotal del cerebro. El lóbulofrontalsupervisala actividadde las restantesáreascerebrales,programandoy regulandotodos los procesos cognitivosy, de modo especial,aquellosde mayorcomplejidad.Su principalcompetenciaes el funcionamiento ejecu¡tro, que permite programar,desarrollar,secuenciar,ejecutary supervisarcuálquierplan de actuacióndirigido al logro de objetivosespecíficosy a la toma de decisiones.La regulaciónde los procesos atencionalestambién depende -en uftimainstancia-del buen funcionamientodel lóbulofrontal,permitiendoel control de la atenciónsosteniday evitandola clstracciónante los estímulosirrelevantesprocedentesdel entorno(Stussy Benson,1984;Stuss y Benson,1986;Stuss, ."995;Portellano, 2005a).El lóbulofrontales un sistemaneuropsicológico muy complejoque desarrollasu actividadgrac¡asa las conexionesrecíprocasque establececon otras áreasdel sistemanerviosocentralcomo el tálamo,los ganglios Erasales, el sistemalímbico,la formaciónreticulary las áreasasociativasdel resto de la cortezacerebral. L-a.realizaciónde actividadesmentalescomplejasdepende del área prefrontal,pero cuando una determinadatarea se aprendey sistematizarequiereun menor grado de activacióndel sistemaejecutivoya que otras áreas del encéfalo, s¡tuadasen el subcórtexo en el cerebelo,se encargande realizary supervisardichas tareas.Por esta razón el sistema gecutivo solo intervienecuandoes necesariorealizaractividadescognitivasnovedosaso cuandoéstasson más compleps fl-irapu,2006).El lóbulofrontalse divideen dos zonasfuncionalesdiferenciadas:la corlezamotoray el área prefrontal tabla 2.1).

tA GORTEZA MOTORA La corteza motora diseña y planificalas actividadesmotoras voluntarias.Tambiénse encargade adquiri¡ archivar, Frogramar,secuenciary ejecutarlos movimientosintencionados,incluyendolos requeridosen el lenguajeexpresivoy la escritura.Se encuentradivididaen tres áreasanatomofuncionales diferentes:el área motora orimaria.la cortezaoremoy el área de Broca.

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rnEAmoronn PRIMARIA El área motora primaria(AMP)está situadaen la circunvoluciónfrontal ascendente,inmediatamentepor delantede a cisura de Rolando,correspondienteal área 4 de Brodmann.Es el origen del fascículocórtico-espinalo vía piramidd- que inicia los movimientosvoluntariosdel lado opuesto del cuerpo,tras hacer sinapsisen las neuronasdel tronco ;erebraly de la médula espinal.El AMP tiene un mayor control sobre la actividadde los dedos de las manos y de los pes. los músculosfacialesy los fonatorios.Tambiénalbergael homúnculomotor de Penfield(HMP),que es el centro de rwesentación de las eferenciasmotoras de los órganosdel cuerpo. El HMP tiene la peculiaridadde que al ser mayor s repertoriode movimientosque se realizancon las manos,con los músculosde la cara y con los músculosfonatorios, wrbién_disponede una mayorsuperficiede representaciónen el área motora primariapara dichas estructuras.La lesión

ENNIÑOS TJECUT|VAS üELAsFUNCIOhIES ilVALUACIOT'I T'¡EI"JRÜPsITÜLéGiüA

con pérdidade la movilidadintencionalde la zona afectadacorrespondiente, del AMP provocaparálisiscontralateral, y bihemisférica. manos, con la excepción de la cara,que tienerepresentación en las especialmente

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PREMOTORA CORTEZA La corteza premotoraestá situada delantedel área motora primariay es responsablede programarlas secuencias y archivar que componencada una de las accionesmotorasintencionales. Su funciónconsisteen generar,automatizar aunque programasmotores,facilitandola ejecuciónfluidade los movimientosvoluntarios. Su lesiónno provocaparálisis, puedecausardesorganización de los movimientosaprendidos,pérdidade la fluidezmotriz,torpezaen la ejecuciónde el córtexpremotor,el área movimientosy apraxias.Dentrode la codezapremotorase distinguentres áreasfuncionales: (AMS) y visuales de los los campos ojos. motorasuplementaria

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El córtex premotor se localizaen la caraexternade la zonaanteriorde los lóbulosfrontales,mientrasque el AMS se sitúaen las caras internasde ambos lóbulosfrontales,por encimadel cínguloanterior.Ambos centrosestánespecializados en la preparaciónde los programasmotoresque permitenrealizarlos movimientosvoluntariosde forma ordenada y fluida.La neuroimagen funcionalha puestode manifiestouna relativadisociaciónfuncional,ya que el cóftex premotor externo se muestra más activo durante el aprendizajey la ejecuciónde patronesmotores aprendidos,mientrasque el et al.,2OO4). motoresimplícitos(Peigneux AMS tienemayoractivacióncuandose realizaevocaciónmentaly aprendizajes Por último,los campos visualesde los ojos se sitúanen la carainternade la zonaanteriorde los lóbulosfrontalesy son binocular(reflejosacádico),así como de los movimientosvisualesvoluntarios del reflejode convergencia responsables necesariosparael seguimientoy la búsquedavisualde objetos.

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en honoral neuroanaEl áreade Broca(AB)es el principalcentrodel lenguajeexpresivoy recibedichadenominación primera lenguaje expresivo.Broca que por del cuál era la zonadel cerebroencargada identificó vez tomistaPaulBroca, puso de manifiestoque la lesiónde dicha áreaproducíaafasiaexpresiva,es decir,pérdidade capacidadparaarticular frontalinferiorizquierda. palabrasy oraciones.ElAB se localizaen el territoriodel opérculofrontal,sobrela circunvolución de controlarlos aspectosfonológicosdel habla,así como de coordinarlos movimientosbucofonatorios Es responsable de los zurdos)el AB implicadosen el lenguajeoral.En más del 95o/ode las personas(lamayoríade los diestrosy el7O%;o el hemisferioderecho, (Portellano, Broca, situada en zona homóloga de 1992). La hemisferio izquierdo en el estásituada de tanta importanciacomo Ia del hemisferioizquierdo,pero aportael componente no tiene competenciaslingüísticas prosódicoal lenguajeexpresivo,permitiendola correctaentonacióndel lenguajeoral,asi como la expresiónde los aspecfuncionalha puestode manifiestoque las tareasde lenguaje tos emocionalesy pragmáticosdel habla.La neuroimagen no solo dependen expresivode mayorcomplejidad(laasociaciónde palabraso la formaciónde categoríassemánticas), del áreade Brocasino que tambiénactivanlas áreascinguladasde ambos lóbulosfrontales.

ELÁREAPREFRONTAL

.,

de Lazona anteriordel lóbulofrontalse denominaárea prefrontaly es el centromás importantepara la regulaciÓn pero no los procesoscognitivosdel ser humano.Mantieneestrechasconexionesrecíprocascon el resto del cerebro, parálisis provocan primarias, por que lesiones no lo sus o motoras con áreas sensoriales establececonexionesdirectas graves. ni trastornossensoperceptivos

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Las conexionescórtico-frontalespermitenal áreaprefrontalrecibirinformaciónde los restanteslóbuloscerebrales,inbgrándola y facilitandoel plan de actuacióna seguir.Las conexionescórtico-subcorticalesse establecencon el tálamo, sistema límbico y los ganglios basales.Las conexionesfronto-talámicasregulandeterminadosprocesoscognitivos la memoriao el lenguaje.Las conexionesfronto-límbicasse realizana través de las áreas orbitariasy permiten de un adecuadocomponenteemocionala los procesoscognitivos.De este modo, las relacionesque se establecen el sistema límbicoy el áreaprefrontalpermitenintegrarla informacióninternay externa,facilitandola emisiónde y afectivasadecuadasa cada contexto.Por últim6,las conexionesfronto-basalesse establecen emocional'es la cortezaprefrontaly los gangliosbasalesy están implicadasen la preparación,la ejecucióny el controlde los moLos gangliosbasalesadquierenun mayor protagonismoen la realizaciónde los movimientosvoluntariosuna que el área premotoralos ha aprendidosuficientemente.Aunque no mantieneconexionesdirectascon el cerebelo, al tálamoy a los gangliosbasales,el córtexfrontaltambiéninteractúacon éste,facilitandoque el cerebelorealice de precisiónen los procesosde aprendizajemotor. El área prefrontales la máxima expresiónde la inteligenciahumana,yá qr" asume la responsabilidadde coordinar procesoscognitivos,así como de programarla conducta para lograr la toma de decisiones.Se distinguenen él tres funcionales:dorsolateral, cingulada y orbitaria (tabla2.1).Todasellastienenen común el controlde lasfunciones aunquecada una tiene competenciasespecíficas.Mientrasque las áreasdorsolateralesy cinguladasguardan relacióncon los procesoscognitivosy la actividadmentalsuperior,el área orbitariatiene mayoresimplicacionesen y la regulaciónde los procesosemocionales.

ñrcnooRsor-nr¡nnrE área dorsolateralse localizaen la zona rostralexternadel lóbulo frontal, bajo el hueso frontal. Se especializaen siguientesfunciones:memoria operativa,organizacióntemporal del comportamiento,razonamiento,formación de , generaciónde acciones voluntariasy flexibilidadmental. La realizaciónde actividadesduales de manera tiene mayor dificultady activa las áreas dorsolateralesde un modo más intenso. El áreadorsolaterales la de la cortezaprefrontalque más se activa cuando se realizanactividadesmentalesde mayor complejidad(Rypma I OOO'I

Tabla2.l. Divisiones anatómicasy funcionales del lóbulo frontal

Iniciode las accionesmotorasintencionalesen el lado opueslo del cueroo.

Area motora orimaria

del homúnculomotor. Zona de representación Aprendizaje,programacióny archivode las secuenciasque intervienenen la realizaciónde movimientosvoluntarios. Está más especializadoen el aprendizajemotor explícito. Aprendizaje,programacióny archivode las secuenciasque intervienenen la realizaciónde los movimientosvoluntarios.

Corleza oremotora

Está más especializadaen el aprendizaiemotor implícito. Camposvisualesde los o!os (internos)

Controlde los movimientosreflejosy voluntariosde los ojos.

Articulacióny fonaciónde palabras. Escritura.

Area dorsolateral

Área cingulada

Funcionesejecutivas: . Flexibilidadmental. . Formaciónde conceptos. . Planificaciónde tareas. . Organizacióntemporal. . Razonamiento. . Memoriaoperativa. . Capacidadpara inhibir. . Ejecucióndual de tareas. Funcionesejecutivas: . Motivación. r lntencionalidadpara iniciaractividades. o Atenciónsostenida. Funcionesejecutivas: . Regulación emociona.. . Sentidoético. . Autoconciencia.

Ánrn crrucuuon El área cinguladase localizaen las caras internasde las áreas prefrontales,sobre la mitad anteriordel fascículocingulado. Su función se centra especialmenteen los procesosmotivacionales,el inicio de la actividady el control de la atenciónsostenida.Es un área de especialrelevanciaen los procesosvolitivose intencionalesdel ser humano,incluido el lenguaje.

@ ffiAffiBITARIA

F--l lpuesio

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; 3Ea orbitariase sitúaen la base de ambos lóbulosfrontales,por encimade las órbitasde los ojos. EstáimplicaL@ffii'¡3"nsoteen la selecciónde objetivosy especialmenteen el control de los procesosemocionales,gracias a las \miletr€s conexionesque establececon el sistema límbico.También está activamenteimplicadaen la regulaciónde ummmcr:a¡ientoético y la autoconciencia.

Ll2

Las funciones e¡ecut¡vas

--F "-r'6is¡ss ejecutivasson la esenciade nuestraconducta,son la base de los procesoscogn¡tivosy constituyenel 'ffimflns*f:: 3on mayor valor diferencialentre el ser humanoy las restantesespecies(portellano, 2005b). lLr€

bs.

)tc

E rsarrollo de las cienciascognitivas(especialmentela Neuropsicología y la Neurociencia)y ta crecienteutilización iür;m-e;rprmagenfuncionalha aumentadoel interéspor el estudio de lasfuncionesejecutivasy del lóbulofrontal.Duran'ü'mrutrc : empo los esfuerzosde los grupos investigadores se han centradoprioritariamenteen el estudiodel lenguaje, rd'@Ísc:aie o la memoria,lo que ha provocadoque otros procesos, como et pensamientoo las funcioneseiecutivas 3,:'c nsuf¡cientemente comprendidoshastafechas recientes.Posiblemente,este fenómenose ha producidoporffi a:eraclonesneuropsicológicas causadaspor una lesiónen el áreaprefrontal(déficitsejecutivos)no eran tan oa=ro los que se producentras una lesiónen otras partes del cerebro(p. ej., pérdida de memoriao del lenguaje). r ¡ecadasla regiónanteriordel lóbulofrontalha sido erróneamente consideradauna ,,zonamuda,,,ya que muchas E€|cnesque se producenen esta área no ocasionantrastornossensorialesni motores.Sin embargo,la capacidad a-mregular nuestrasconductas,especialmente las de mayorcomplejidad,solo se puedellevara cabo graciasal to eJecutivoreguladopor el área prefrontal.Una lesiónen esta zona del cerebropuede alterargravemente paradecidiry programarla actividadvoluntaria, especialmente en sus nivelesmás simbólicosy abstractos, esie!'lpreservadaslas funcionessensorlalesy motoras.Tambiénes habitualque dichas lesionesprovoquendi3a'a el controly sostenimiento de la atención,por lo que el binomioformadopor disfunciónejecutivay déficit :''¡edeconvertira los lesionadosfrontalesen personassumamentedependientes, ya que son rncapacesde acciones,fijar metas y autorregularsu comporlamiento. E ma:e de referenciapredominanteen la Neuropsicologíahasta ahora ha sido el estudio del procesamrentocoguu '{ 3 =-ectode las lesionescerebralesen los adultos, lo que ha provocadoque el conocimientodisponiblesobre t'':al y las funcionesejecutivasen estossea mucho mayorque en el caso de los niños.Aunque,a priori,las *o.e la actividadfuncionaldel área prefrontalson tambiénaplicablesa los niños, hay que tener en cuenta un nrEcf.a'lte:el modeladode la codeza cerebralse produce a lo largo de la infanciay en sentido postero-anterior. :r"¡ero se consolidael procesode maduraciónneuropsicológica del lóbulooccipitaly progreslvamente dicha se expande hacia zonas anterioresde la codeza, siendo el área prefrontal la última región cerebralen la m :!rc eta el desarrolloneuromadurativodel cerebrohumano,no alcanzándose la maduracióndefinitivahasta el rc a 3c,oiescencia (Reynay Farley,2OeT). r: funcionesejecutivasfue introducidopor Muriel Lezak,aunque fue AlexanderLuria qu¡en resaltópor vez a rsortancia del área prefrontalcomo superestructuracapaz de controlar las restantesactividadesdel cerebro. ¡-=<' :as FE se refierena la capacidaddel ser humano para formularmetas, planificarobjetivosy eJecutarconG 'r 'nodo eficaz.Por tanto, la finalidadúltimade las mismases mantenerel controlde la conducta.

fri wr :ulo cinrol de Ia incluido

TS MANUAL]

padende una "intención",que en estecontextono es otra cosaque la formuvoluntarias Todasnuestrasactuaciones de un plande accióny Estaformulaciónexigela preparación laciónde la necesidadde alcanzarun objetivodeterminado. que el nivelde alertade la cortezacerebraltengala intensidad ya que es imprescindible un adecuadocontrolatencional, suficientepara llevara cabo dicho plan de acción.Por esta razón,la atencióndebe ser consideradaindiscutiblemente ya que facilitael desarrolloeficazde nuestrasacciones,asícomo la correcta como la puedade entradadel conocimiento, actividadde las funcionesmentalescomplejas. No todos los planesque programamosni las accionesque ejecutamostienen el mismo grado de complejidad. Cuandorealizamosactividadespreviamenteconocidas,aprendidasy sistematizadasque se pueden realizarde un modo rutinario,la actividadmetabólicadel área prefrontalse incrementade modo más débil. Por el contrario,cuando se llevan a cabo tareas novedosasque exigen la puesta en juego de una cantidad mayor de recursoscognitivos,activamosmás intensamenteel metabolismodel área prefrontal,espec¡almenteen el área dorsolateral.Este tipo de tareas novedosas las esy más complejasson las que permitendesarrollar la capacidadde generarconceptos,el juicio,el razonamiento, planes y de generación la elección de estrategias plantear problemas, la de para hipótesis, la construcción de trategias actuaciónorientadoshaciael futuro. Así pues, el sistemaejecutivoguardauna relaciónmás estrechacon este tipo de actividadesintencionales,novedoy ioma de decisionesy precisan que exigeninhibirlas respuestashabituales,requierenplanificación sas y no rutinarias, la utilizaciónde flexibilidadmental y atención sostenida.Las funciones ejecutivasson necesariaspara programarlas accionesdirigidasal logrode un objetivode un modo eficientey para resolverproblemascomplejos,ya que graciasa su caráctersupramodalson capaces de supervisaral resto de las áreas de la corteza cerebraly organizarla conducta numana. disponibles Podemosequipararlasfuncionesejecutivasa un consejode gobiernoque integratodaslasinformaciones y activando cada momento plan a seguir en para generar las decidiendo actuaciones un de acción, en la codezacerebral ejecutivoes el conjuntode capacidades Así pues, el funcionamiento o inhibiendoaquellasactuacionesinadecuadas. un mejorgradode que nos permitentransformarnuestrospensamientos en decisiones,planesy acciones,consiguiendo adaptacióna nuestroentorno.Cuandollevamosa cabo una actuacióndirigidaal logrode un objetivoes necesarioponer las cualesconstituyenla esenciade las funcionesejecutivas(tabla2.2).De esta manera, en juego diversasestrategias, las FE se conviertenen el sistemaorganizadordel comportamientohumano(Duboiset al, 1994 Portellano,2005a).

formu-

Tabla 2.2. Estrategiasincluidasen las FE paraprogramarla conducta

ccióny rnsidad

Capacidadde tomar decisionesy planificarconductasdirigidasa metas.

)mente Selecciónadecuadade objetivos.

orrecta

Programaciónde las secuenciasy de las actividadesnecesariaspara alcanzardichos obietivos. Selecciónde las estrategiasnecesariaspara iniciarun deterrrfrnado plan de accióny capacidadpara mantenerdicho plandurantesu ejecución.

ejidad. tm ooo

Inhibiciónde la distracción,evitandola interferenciade los estÍmulosirrelevantes.

I ilevan

Monitorizaciónde la puestaen marchadel plan de acción para comprobarsu ajusteal objetivoy a las estrategiasinicialmentepropuestas.

rs más !dosas EJ

Flexibilidadpara corregirerroresy modificaro incorporarconductasnuevasen funciónde las contingenciasque vayansurgiendomientrasse desarrollael plan de accíóndirigidoal logro de un determinadoobietivo.

E 5-

res de

Capacidadpara mantenerun pensamientoalternativoque permitael cambio de estrategiasde modo flexiblesi la situaciónlo requiere,para asegurarseel logro de la meta propuesra.

rvedo-

Capacidadprospectiva,valorandoqué consecuenciastendrá nuestraactuaciónsobre el resultado final de nuestraconducta.

rcisan nr las

Capacidadpara regularla intensidad,el costo energéticoy el tiempo empleadoen el transcursode la actuación("timing").

cias a ducta

n rbles /ando lades

Capacidadpara valorarel grado de éxito o de fracasoen el cumplimientode metas.

* ',nciones ejecutivashacen posible la puesta en marcha de todas estas estrategiasgracias a un conjunto de ioftüme€':s nterdependientes diferentesque se describena continuacióny que se puedenobservarde modo resumidoen lll&lffi.rÉ r.3.

lo de )oner

Tabla 2.3. Principalesprocesosincluidos en las FE

nera, Memoria prospectiva

Inteligencia fluida

Memoria operat¡va

Formaciónde nuevos conceotos

Metacognición

Abstracción

Motivación

Razonamiento

Fluidezverbal

Pensamientodivergente

Regulaciónemocional

Greatividad

Empatía

Regulaciónatencional

Autoconciencia

Flexibilidadmental

Compodamientoético

Memoria del contexto

Interacciónsocial

cuandose trata de resolvernuevos - '-'ciones ejecutivasformanel núcleode la actividadmental,especialmente que requ¡erenla puestaen marchade procesosde razonamiento,abstraccióny utilización PrrtÍl¡nir'as de códigos simbóiilms"::r esta razón,la inteligencia fluida es el estandartede las FE,ya que permitela resolución de nuevosproblemas. ffimmo¿L-ente aquellosde mayorcomplejidad.

ffioLóGtcA

ENNlños EJEcurlvAs DELAsFUNcloNEs

El pensamiento divergente está estrechamenteligado a la creatividad.Hace más de 50 años Guilfordclasificóel pensamientoproductivoen pensamientoconvergentey divergente.Mientrasque el pensamientoconvergentese mueve buscandouna únicasoluciónconvencionala un problema,el pensamientodivergentese mueveen variasdirecciones buscandoentrevariasalternativasla mejor solucióna cada problema.El área prefrontales el centro de activaciónde los procesosde creatividady de pensamientodivergente. ya que permiteadaptarlas respuestasa las nuevas La flexibilidadmental es un atributofuncionalimprescindible, o estímulos,generanoonuevospatronesde conductao realizandouna adecuadainhibiciónde las rescontingencias puestasque resultaninadecuadas. La regulaciónatencionales el sensorde las FE,ya que la atenciónvoluntariapermiteque se puedanllevara cabo todos los procesoscognitivos.La atenciónes la puertade entradade la cognición,siendoel áreaprefrontalel "finalde trayecto',de los procesos atencionalesque se inicianen la formación reticularmesencefálica.El lóbulo frontal se responsabiliza de los procesosde atenciónsosteniday selectiva,siendofundamentalen los procesosde controlvoluntario de la atencióny evitandola distracciónfrentea los estímulosirrelevantes.Las áreasdorsolateralesy cinguladasdel área orefrontalestán más activamenteimplicadasen el controly regulaciónde la atención. de la memoria,sin de mayorimportanciaparala adquisicióny consolidación Aunqueexistenotroscentroscerebrales embargoel área prefrontalresultaimprescindiblepara la correctaprogramaciónmnésica.Variasmodalidadesde memoria dependendel área prefrontal:contextual,temporal,prospectivay operativa. La memoria contextual o memoriade la fuentees Ia capacidadpara situaralgÚndato o eventoen el contextodonde en se produjosu aprendizaje.La memoria temporal se definecomo la capacidadpara secuenciarde maneraordenada en la memoria,facilitandoasí que se puedanrecordarde un modo ordenadolos el tiemoo los distintosacontecimientos que se van a hechos oue han sucedido. La memoria prospectiva es la capacidad para programary realizaracciones produciren un futuro,como por ejemploacudira una cita médicao recordarcuándoes el cumpleañosde algúnfamiliar. por último,la memoria operativao memoria de trabajo es una modalidadde memoriaa corto plazoque actúacomo el aprendizajede nuevastareas. temporalde la información,permitiéndonos un sistemaque proveealmacenamiento mismo Gracias a la memoria de trabajo se pueden realizarsimultáneamentedos o más tareas, como leer un libro al problema tiempo que recordamoslo que ya hemos leído en capítulosanterioreso realizaroperacionespara resolverun trabajo y de matemáticas.Hay que insistiren que la realizaciónde tareas duales está supervisadapor la memoria de dependeespecialmentede las áreasdorsolaterales.De esta manera,la memoriade trabajo es uno de los componentes del ser humano. de la actividadintelectual más relevantes La motivación es un rasgo esencialpara el desarrollode cualquierplan de acción.De este modo, las conductas más volitivasnos perm¡teniniciaractividades,desarrollarplanesy lograrobjetivos.Las áreascinguladasanterioresestán activamenteimplicadasen el inicigde actividades. La metacogniciónes una capacidadimplícitaen el ser humano,que permitetener concienciade nuestrosconoclya que guardaestrecharelacióncon la autoconciencia m¡entos.El áreaprefrontales la encargadade la metacognición, ejecutivosomoscapacesde comprencon el funcionamiento y la identidadpersonal.Graciasa esteprocesorelacionado der nuestrarealidad,tomar concienciade nuestrosposibleslogrosy ser conscientede nuestraslimitaciones. neLa fluidez verbal no solo dependedel áreade Broca,ya que antesde iniciarsela elocuciónde lenguajeoral es la es cingulada' zona y la cesarioque existamotivaciónpara iniciardicha actividad.El área prefrontal, especialmente

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el ye es

de las conductasmotivacionales,incluyendola actividadlingüísticaexpresiva.Una vez que el áreaprefrontal "órdenes"para el inicio del lenguajeexpresivo(oralo escrito),el área de Broca se encargade programarel lenexpresivodel modo más satisfactorio.

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l-a funciones ejecutivasno solo supervisanlos procesos cognitivos del ser humano, sino que paralelamentese de regular las emociones. Distintosparámetroscomo autoconciencia,comportamientoético adaptadoa norernpatíay capacidadpara participarde modo interactivocon otras persrnas son atribucionesde las FE. Las áreas (orbitarias)de los lóbulosfrontalesson el lugar de paso entre las áreas límbicasy el córtex prefrontalanterior, explicasu fuerteimplicaciónen el controlde los impulsosy la regulaciónde las emociones.Aunqueel origende DO

tiene un detonanteneuroendocrinosituadoen las áreaslímbico-diencefálicas, la expresióno inhibiciónde emocionespositivasy negativasdependedel lóbulofrontal.

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s-

¿13. Desarrollodel lóbulofrontaly las funcionesejecut¡vas

io m

I ptir

del nacimientose incrementaprogresivamentela actividad metabólicadel sistema nervioso central para d desarrollode los procesossensoriales,motoresy cognitivos.Durantelos primerosmesesde vida hay un meta-

más activo en el subcórtexy en las áreassensitivasy motoras primariasde la cortezacerebral,mientrasque es d grado de activaciónen las áreasasociativas.Este hecho respondea una lógica adaptativa,ya que primeroes que el niño adquieralos resortessensoriomotoresimprescindiblespara que de maneraprogresivase puedan y consolidarlos procesoscognitivosmás sofisticados.

le m

no es homogéneoen todo el encéfalodel reciénnacido,ya que se muestramás activo en la corteza pinaria, el tálamo,el tronco cerebraly el cerebelo.Por el contrario,durantelos primerosmesesel metabolismo

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tontal es muy bajo y solo se empiezaa incrementara partirdel segundoaño de vida. La activaciónmetabólica

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lr. lo

s.

tontal es más intensaa partirdel terceraño de vida pero se producede un modo discontinuo.Se observandos irtensos en el procesode activaciónfrontal:el primeroentre los 4 y los 9 años y el segundoa partirdel inicio ia, durando hasta el final de la misma y coincidiendocon la finalizacióndel procesode modelamiento cerebro(Weyandty Willis,1994).

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del lóbulofrontalestá en proporcióndirectacon los procesosde mielinización y sinaptogénesis. Paraque los procesoscognitivos,y las funcionesejecutivasde maneramás específica,es imprescindibleque se crecimientoaxónicoasí como un aumentoen la densidadde las conexionesnerviosas.De este modo deterde lasfuncionesejecutivascomo la capacidadde planificación,la flexibilidadmental,el autocontrol ábo, solo empiezana manifestarseen fases más avanzadasde la infancia,a la par que avanzael desarrollo

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del cerebro.

b de que las funcionesejecutivasse consolidenen el transcursode la infanciase debe a que el proceso de de las áreasasociativases más lento que en el resto del encéfalo,lo que hace que las conexionesfrontales ia t-

desanolladas(Portellano,1992).Este hecho puede pareceraparentementeuna desventaja,pero -por el tn factor facilitadordel desarrollode la cognición,ya que el lento procesode cristalizacióndel lóbulofrontal, del áreaprefrontal,facilitael progresivodesarrolloy la consolidaciónde los procesoscognitivosmás allá De esta manera,el procesode mielinizaciónde las áreasasociativasdel cerebropuede proseguira lo largo c¡b vital,en proporcióndirectaal grado de estimulaciónque se haya recibido.

Los picos de desarrolloy crecimientodel cerebro humano y del área prefrontalparecencoincidir con los cambios cualitativosdescritospor Piaget.Existeuna correlaciónpositivaentre la capacidadpara resolvertareasde razonamiento más altasen el Iest de y el modelode desarrollocognitivopiagetiano.En concreto,los niñosque obtienenpuntuaciones de tarjetasde Wisconsin(WCST;Granty Berg,2001)son los que tienenmayorcapacidadde razonamientoy ctasificación abstracción,es decir,los que se sitúanen el estadiode las operacionesformalessegún el modelo propuestopor Piaget. del lóbulo guardarelacióncon un mayordesarrollode los procesosde maduraciónneurobiológica Esta circunstancia y de la sinaptogénesis. frontaly de sus conexiones,graciasal aumentode la mielinización El controly la regulaciónde las emocionestambiéndiscurrenparalelosa la maduracióndel lóbulofrontal.Los niños cuando perciben emociones.A pañir de los de 20 meses empiezana incrementarsu actividad electroencefalográfica 7 años adquierenla capacidad de autorregularsu conducta, siendo capaces de programarmetas y anticiparsea las externas,si bien es ciertoque a esta edad posiblesconsecuencias de sus acciones,sin dependerde las instrucciones A esta edao de impulsividad. todavíapersistenlas dificultadesparael autocontroly son habitualeslas manifestaciones que que permiteevaluarlos acontecimientos sucedena tambiénse desarrollala capacidadatributivametacognitiva, nuestroalrededory discriminaren qué medida se deben a factoresexternoso internos,y que está estrechamenterelade un adecuadoautoconcepto. cionadacon el mantenimiento A partirde los 12 años la estructuracognitivadel niño se aproximaa la del adulto,segúnse pone de manifiestoen que a dicha edad el metabolismocerebrales similaren ambos. funcional,evidenciándose las pruebasde neuroimagen consolide las funcioneseiecutivascontinúay a los 16 años se encuentrasuficientemente El orocesode consolidación grado o menor dado. Aunoueal finalde la pubertadel desarrollodel lóbulofrontalestá completo,en funcióndel mayor a lo largode todo el ciclo de estimulaciónrecibidala eficienciadel sistemaejecutivodel individuopuedeincrementarse vital. La afirmaciónde que "cada uno se deteriorasegún como ha vivido" que formuló el eximio neurocientíficoSantiago Ramón y Cajal reflejaperfectamenteeste fenómeno.Las personasque tienen una mayor reservacognitivaporque han y la experiencia tienen,en general,un menorriesgode sufrir adquiridomayoresconocimientosmedianteel aprendizaje que se disponemenorriesgoexistede que se la deteriorocognitivoen la vejez.Cuantomayorsea la reservacognitivade produzcadeterioromentaly, cuando éste se produce,su aparicióntiende a retrasarsemás (Sohlberget a/'' 1993). El desarrollodel áreaprefrontaly de las funcionesejecutivasguardaestrecharelacióncon la funciónreguladoradel con el lenguajeinteriol asícomo con la apariciónde las operacioneslógicasformales. lenguaje,más concretamente Un parámetroque guardaestrecharelacióncon el procesode maduracióndel lóbulo frontales el control de la ateninhición,ya que a medidaque éste se desarrollase incrementala capacidadparaseleccionarlos estímulosrelevantes, ya situadosen el entorno.A los 10 años,el niño es capazde inhibir biendola atenciónde otrosestímulosno relevantes su atenciónevitandola dispersiónfrentea estímulosirrelevantes,y a los 12 años el control atencionales total.

[Er]ilFGm 2.1.4.Evaluaciónde las funciones ejecutivas Despuésde la SegundaGuerraMundialse empezarona desarrollar pruebasneuropsicológicas especialmente diseieas paraevaluarel lóbulofrontaly las funcionesejecutivas, que si bien es ciedo inicialmente solo estabandiseñadas ¡a= adultos.En generalse tratade instrumentos de aplicaciónsencillay que son muy sensiblesa las lesionesprefronta@s"j-asmás utilizadosson el Testde clasificaciónde tarjetasde Wisconsin(WCST;Granty Berg,2001),laTorrede Hanoi, ñ¡E:estsde fluidezverbal,las tareasGo / No go, el lrestde coloresy palabras(Stroop;Golden,2OO7),elTestde laberintos re =crteus (Porteus,2006),el TrailMaking lesf fl-MT),tareasde fluidezde diseñosy la "GamblingTask".La capacidad w= "esolvercon éxito estas pruebasse va fraguandoa lo largode la infancia,considerándoseque a los 12 años ya es l sElrerealizartodas ellascon un nivelde éxitosimilaral de los adultos(Portellano, 2005b).En la tabla2.4 se resumen u sg^rficadofuncionalde cada una de estas pruebas. IB't DECLASTFTCAGTÓN (WTSGoNSTN DETARJETAS DEWTSCoNSTN CARD SoRT¡NG TESIWCST) cruebafue inicialmente desarrollada en EstadosUnidosde Américapor Granty Bergen 1948y es el instrumento ¡r, e- -:llzado para evaluarlas funcionesejecutivas.La prueba consisteen ordenarun conjuntode tarjetas,cada una de im :Larestiene dibujadosde 'l a 4 círculos,cruces, estrellaso triángulosde color verde, amarillo,rojo o azul (Chelune ,r Faer'.'1986; Grant y Berg, 2001).La tarea supone en agrupar las cartas en 4 montones,siguiendodiferentescriterios, llttttÍ :l-.€se den órdenesexplícitasal sujeto,quien debe adivinarlas claves para ordenarlas cartas en función de las resdel examinadora sus movimientos(correctoo incorrecto).La realizacióndel WCST incrementala actividadde mulns=S im nE€s dorsolateralesy cinguladasdel lóbulo frontal. Las lesionesdorsolateralesproducen pérdidade eficaciaen la unm;=c,ónde esta prueba,así como un incrementoen las respuestasperseverativas. T0m8fDEHANo|(TH) l:rsrste en realizardiversasconstruccionespiramidalescon piezasgeométricasde tamaño decrecienteempleando ür 'nrre-cr nÚmerode movimientosposible,mediantela colocaciónde las piezasen tres ejes vedicalessituadossobre una ,mrmhr-a horizontal.Existendiferentesversionesde laTórrede Hanoi [H), como laTorrede Torontoo laTorre de Lon{üm. f-e .¡tilizanpiezasgeométricasdel mismo tamaño pero con diferentescolores.Recientemente,uno de los autores m uqs-T1¡.6o el Iesf de IasAnillasf-A) que es una nuevapruebainspiradaen la TH, que se realizamediantela consnnluocr :e 15 modelos con anillasde colores(Portellanoet al., 2007).Para realizarel TA es necesariodisponerde una irunüil:r-a rectangularcon tres ejes verticalessituados perpendicularmente a la base. En el eje de la izquierdase sitúan ülmruE=s geométricascon una posiciónpredeterminada,que siemprese consideracomo posiciónde partida.El sujeto ffiE -c'."r las piezasdesde el lado izquierdohasta el derecho,de una en una, hasta lograr reproducircorrectamente tl¡iIl@€ cresentadográficamente, empleandoel menortiempo posibley realizando el menornúmerode movimientos lFüilm€.Se valora el tiempo empleado y el número de movimientosrealizados.Las personascon daño prefrontalson filmre€-< Ce realizarcon éxito la prueba ya que carecende las estrategiascognitivasadecuadas,actuando de modo illlrl@tllüs!,tr ". empleandoun mayortiempo de realizacióncomo consecuenciade la pérdidade capacidadpara la prograImlm. :e os movimientosnecesariospara reproducircada modelo.

FTUIDEZ VERBAL La fluidezverbales una modalidadde lenguajeexpresivoy se considerauna atribucióndel área de Broca,siendo tambiénun imporlantecomponentede las FE. Parasu evaluaciónse utilizanpruebasde fluidezverbalque consisten en tareasde producciónprogramadaque puedenser de tipo fonológicoo semántico.En los testsde fluidezfonológica el sujetodebe decir el mayornúmeroposiblede palabrasque empiecenpor una determinadaletraduranteun periodo brevede tiempo (generalmente 1 ó 2 minutos).Los tests de fluidezsemánticaconsistenen decir el mayornúmerode palabraspedenecientes a determinadascategoríassemánticascomo, por ejemplo,animaleso frutas.Se valorael núpalabras producidaspertenecientesa cada categoríaen el periodode tiempo establecidopara la realizaciónde mero de la prueba. TAREAS GOi NOGO Las pruebasGo / No go (acción/inhibición) fueron propuestasinicialmentepor AlexanderLuriacomo un método rápidoy relativamente fiableparaconocerel funcionamiento globaldel áreaprefrontal. Consistenen la presentación de estímulosfrentea los que el sujetotiene que realizaruna determinadaacción (tarea"go") y otros ante los que debe inhibir la respuesta(tareas"no go"). Los niñossolamenteempiezana tener éxito en este tipo de tareasa partirde los 5 ó 6 años. Hay variasmodalidadesde tareasGo / No go, utilizandocomo respuestael golpeteo,la aperturao el cierrede la mano o la presentaciónde dedos, o tareas"noche-día",consistentesen decir lo opuesto al estímuloque se presenta:si aparece en una láminael dibujode una luna,el sujetodebe decir "día",perosi se le presentael dibujode un sol, debe decir"noche".Tambiénse puedenrealizartareasdel tipo Go / No go con otro tipo de estímulosvisualesauditivoso táctiles. STROOP Se tratade una de las pruebasmás clásicasparaevaluarlasfuncionesejecutivas,utilizándose muy frecuentemente para evaluarel lóbulofrontalen niños y adultosque hayanadquiridola lecturade forma sistemática(Golden,2007). Constade tres partes:la primeraconsisteen la lecturade palabrascon el nombrede colores,la segundaes la denominacióndel color en que están dibujadasuna seriede figurasy la terceraparte,denominadatarea de interferencia, pide en la lecturade una listade palabras(nombresde colores)que estánimpresasen un color diferente,sin que exista coincidenciaentreel nombredel color y la tinta con que está impreso.Así,si apareceescritala palabra"rojo",el color de la tinta en el que está impresadicha palabranuncaseráel rojo,sino verde,negroo azul.Estaúltimapartedel Sfroop constituyeun excelentemedio para evaluarla capacidadde inhibicióny la flexibilidadmental,atributosesencialesen el funcionamientoejecutivo. POTENCIALES EVOCADOS Los potencialesevocados(PE)son una medidadirectadel grado de activaciónde la cortezaprefrontal;consistenen que dmite el cerebrofrentea un estímulosorpresivopresentadovisual,auditiva el registrode la respuestaneurofisiológica o somatosensorialmente. Los PE de latenciatardía,que aparecendespuésde los 200 milisegundos de la estlmulación, son los que guardanmayorrelacióncon las FE y con los procesoscognitivos,ya que expresanla mayoro menorfluidez de la atenciónsostenida.Dentrode los PE de latenciatardíala onda mejorestudiadaes la P300,que aparecea paftirde los 300 milisegundos. Un retrasoen la apariciónde dichaonda sueleser indicativode algúntipo de disfuncionalidad en el área prefrontal,siendofrecuenteque existalatenciademoradade dicha onda en niños con fracasoescolar,inmadurez neuropsicológica o con diversostipos de patologíaneurodisfuncional como,por ejemplo,dislexia,déficitde atencióncon hiperactividad o trastornoevolutivodel lenguaje.

IEf DELABERINTOS krto fos subtestsde laberintosincluidosen la Escalade Inteligenciade Wechslerpara Niños- /V (Weschlea2005), d lesf de laberintosde Porteus(Porteus,2006),ideados en 1913, son un método muy útil para evaluarel área , ya que su realizaciónimplica la puesta en marcha de subprocesosejecutivosrelacionadoscon el sistema y memoriaprospectiva. inhibición,anticipación central,talescomo: planificación, TIT- MAKING TESI ETrail Making Iesf fl-MT)inicialmenteformaba parte de la bateríaneuropsicológicade Halsteady Reitan(lalsteadNeuropsychologicalTestBattery, HRNB),diseñadatras la SegundaGuerra Mundial (Brosheky Jeffrey,2000).A de su sencillezel TMT permiteconocer la integridadde las funcionesejecutivasde un modo globaly relativamente La pruebaconsisteen unir consecutivamentecon una líneavarios númerosque están distribuidosaleatoriamente rna hoja de papel, o varios númerosy letras.Consta de dos parteé,A y B. La parte A consisteen unir consecutivalos númerosentre sí. La parte B es de mayor complejidady consiste en unir alternativamenteletrasy números de maneraaleatoriasobre el papel. RIIDEZ DEDISEÑOS Se trata de una pruebade creatividady fluidezvisomotoraque consta de dos partes;en la primerase le pide al sujeto dbuje el mayor número posible de figuras durantetres minutosy en la segunda parte se establecenrestricciones, cuatro líneasy permitiéndoleque haga el mayor número posible de figuras sin sentido durantetres minutos. el númerode figuras dibujadascorrectamente,el númerode erroresy el númerode perseveraciones(figuras

SXBLINGTASK Esta prueba consisteen un juego de cartasformado por cuatro barajasdiferentes(A, B, C y D). Cada carta ofrece Ia de ganar o perder cantidadesvariablesde dinero, pero el sujeto desconoceeste hecho. Las barajasA y B una media de gananciade 60 euros y se pierden75 euros de media.Con las barajasC y D se ganancantidades de 30 euros por carta y se pierdeuna mediade 24 euros.El sujetodebe ir levantandolas cartasde una en una y el concluyedespuésde haberlevantado100 cadas. Las barajasC y D ofrecendecisionesventajosasalargo plazo, que las barajasA y B son las que conllevanmás riesgode pérdida.Las personassanas,sin afectaciónprefrondespuésde experimentarcon las cartas,son capacesde establecerbalancesque les llevana elegirpreferentemente de las barajasC y D. Por el contrario,los sujetoscon lesionesprefrontaleseligenlas barajasA y B (Becharaet al., , Esta prueba permiteapreciarla capacidadpara programarla conducta a largo plazo,evaluandoel control de los e identificandode algunamanerael sentidoético del sujeto. ÍNNASPRUEBAS Para evaluarel funcionamientoejecutivotambién se pueden utilizarotras pruebas como, por ejemplo, los tests de ¡reepción de diferenciasentrecaras,los tests de tachado o pruebasde identificaciónde semejanzasy diferenciasentre frras. Diferentespruebas de la Esca/ade Memoria de Wechsler- /// (WMS-lll; Wechsler,2004),por ejemplo, Localización qacial o Dígitosdirectos,también pueden resultarútiles para evaluarel sistemaejecutivo,al igual que el Paradigma &nberg, consistenteen la presentaciónde un conjunto de 3 a 9 estímulos(letras,númerosy dibujos)durante 5-10

segundos.Posteriormente se presentandiferentesestÍmulos,entrelos que aleatoriamente aparecenlos estímulosdiana que habíansido presentadosinicialmente (Sternberg,1969).Un interesantehallazgorealizadoutilizandoel paradigma sternbergconsisteen que lasáreasdorsolaterales solo se activansi el númerode elementosinicialesque el sujetodebe identificarcon posterioridad es superiora 3. Es decir,únicamentecuandola tareacognitivaalcanzacrerta complejidad se activael sistemaejecutivo,responsablede responderante problemasde mayor dificultad.reservando las de tipo rutinarioo de mayor sencillezpara otras áreasdel encéfalo fl-irapu,2006).Por último, existe un crecienterepertoriode pruebasconsistentesen la presentación de estímulosen la pantalladel ordenador,que exigendeterminacjas clavesde respuestacadavezque apareceun estímulodianapredeterminado. La presentación de estímulosvisualesmedianteordenadorpuedefacilitarla mejoríaen diversoscomponentesdel funcionamiento ejecutivoprefrontaltalescomo:memoria de trabajo,atenciónsostenida,codificacióny mantenimiento de la información,activacióndual.capacidadpara inhibir o alternanciacognitiva. En la tabla 2.4 se presentaun resumende las principalespruebasutilizadaspara evaluarlas funciones eiecutivas junto con una brevedescripciónde su significadofuncional. Tabla 2.4. Significadofuncional de las principalespruebasempleadaspara evaluarlas funcioneserecurrya Prueba

Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin

wcsr)

Fluidez verbal

Torre de Hanoi

Significado funcional . Formaciónde conceptos. . Capacidadpara cambiarla esirategiacognitiva, adaptándosea eventualesmodificaciones. ¡ Razonamientoabstracto. . Flexibilidad mental. o Atenciónsostenida. o Atenciónalternante. o Memoriaprospectiva. . Riquezadel lenguajeexpresivo . Amplitudde vocabulario. o Memoriaverbal. o Inteligencia cristalizada. o Memoriasemántica. o Memoriade trabajo. . Capacidadde secuenciación, planificación y pre,,.rsrcde conductas. o Flexibilidad mental. ¡ Habilidadpara desarrollary mantenerestrategias de soluciónde problemasadecuadasal loqrode ;^ objetivo. . Capactdadparadescomponerun problemag¡ooa €^ diferentessubmetas. . Capacidadparadescubrirlas reglasde transto-:. :. Capacidadde estructuración y orientación essa: a. . Capacidadde abstracción. . Memoriaprospectiva. . Memoriaoperativa. o Coordinaciónmotora.

Prueba

Significado funcional

Tareas Go / No go

. Capacidadde inhibición. . Controlde la impulsividad. o Atenciónsostenida. . Resistenciaa la interferencia. . Flexibilidad mental. . Fluidezpsíquica.

Stroop

o Atenciónsosten¡da. ¡ Atenciónselectiva. . Capacidadde inhibición. . Resistenciaa la interferencia.

Potenciales evocados

. Procesamientoatenciona,. o Atenciónsostenida. o Fluidezcognitiva. . Madurezpara el aprendizaje

Construcción de laberintos

. Estrategiasde programación,selecciónde objetivosy anticipación. o Flexibilidad mental. o Memoriaprospectiva. . Capacidadde inhibición. o Monitorización de ¡a conducta. . Capacidadvisoperceptiva. . Coordinaciónvisomotora.

Trail Making Test

. Percepciónespacial. o Eficienciavisomotora. . Rapidezperceptiva. o Razonamientológico. . Capacidadparainhibir. ¡ Flexibilidad mental. . Capacidadde anticipación y previsión. o Programación dual. . Memoriade trabajo.

Fluidez de diseños

¡ Creatividad. o Pensamientodivergente. o Flexibilidad mental.

Gambling Tiask

. Tomade decisiones. . Anticipación. o Previsión. . Controlde los impulsos. o Sentidoético. o Memoriaprospectiva. . Capacidadde predicción.

2.2. PATOLOGíANEUROPSICOLÓGICA DEL ÁNEA PREFRONTAL 2.2.1.El síndromedisejecutivo(SD) La lesiónde la zona prefrontalproduce un conjunto de síntomasque recibe la denominaciónde Íiínchorne Disejecutivo (SD), que también puede estar originadopor lesionesen otros núcleos grisessubcorticaleso en las fibras que conectana éstos con el área prefrontal,como el núcleocaudado,el globo pálido, la sustancianegrEro el tálamo. En términosgenerales,la lesiónde las áreas prefrontalesprovoca enlentecimientodel procesamientocerebraly de la respuestamotora,dificultala ejecuciónde los procesoscognitivosy altera el comportamientoy las respuestasemocionalesen mayor o menor medida (Andrésy van der Linden,2002; Portellano,2005c; Portellano,2004. Las principales manifestacionesdel SD se puedensintetizardel siguientemodo: a) Dificultadparael controldel pensamientoy pérdidade la capacidadpara planificar, secuenciary resofuer problemascomplejos;la actuacióntiendea ser fragmentaria, sustituyendolas operacionesintelectuabs pertinentespor respuestasimpulsivasV no premeditadas. b) Déficitatencionaly distractibilidad acusadafrentea los estímulosexternosirrelevantes, lo que produceuna excesivadependenciaambiental. c) Incapacidadparaabstraerideaso establecercateqorías. d) Pérdidade flexibilidad cognltiva,tendenciaa la perseveración y rigidezdel comportamiento. e) Alteraciónen la memoriaoperativa,con dificultadpara la realizaciónde tareasque requierenla eieüJcion dual de dos o más actividadessimultáneamente. f) Alteraciones en la personalidad, el humory el controlemocional,con incrementode la impulsivilady desinhibición del comoortamiento. La zonaanteriordel cráneo resulta try uutnerablefrente a los traumatismos por lo que es frecuente que su lesión provoque trastornosen el funcionamientoejecutivo,al igualque sucedeen otras patologíasnel.rrdógba m|.no la epilepsia, la enfermedadde Parkinsono la esclerosismúltiple.Diversaspatologíaspsiquiátricascomo la esquizofrenia,la depresión o el trastornoobsesivocompulsivotambiéntienen manifestacionescaracterísticasdel SD Gotnose puede r/eren la tabla 2.5. En todas estas patologíasdisminuyeel rendimientoen las pruebasde evaluaciónneuropsi;g|ó{Fradd lóh¡lo frontal como el Testde coloresy palabras(Stroop)o el WCST (Shallicey Burgess,'1g91; Stuss et al.,2¡61l-

tEfiri.Eúl Tabla 2.5. Principalescuadrosclínicos con manifestaciones de tipo diseiecutivo Trastornopor déficit de atención e hiperactividad

Daño frontal por traumat¡smocraneoencefálico

Enfermedadde Gillesde la Tourette

Demenciade Pick

Trastornosdel espectro autista

Enfermedadde Parkinson

Síndromedesintegrativoinfantil

Esclerqsismúltiple

Trastornoobsesivo compulsivo

Demenciapor VIH

Trastornos de conducta

Síndromede Turner

Trastornoexplosivo intermitente

Síndromedel cromosomaX frágil

Abuso de drogas

Epilepsiafrontal

Psicopatía

Dificultadesneuropsicológicasde aprendizaje

Esquizofrenia

Encefalópatíahipóxico-isquémica

Depresiónmayor

Bajo peso al nacimiento

Trastornobipolar

2.2.2.Trastornos cogn¡t¡vosasoc¡ados al síndrome disejecutivo áreaprefrontalabarcaun extensoterritoriocodical,por lo que -dependiendode cuál sea la zona lesionadase oresena--- manifestaciones más específicasdel SD (tabla2.6).En general,las lesionesdorsolaterales tiendena afectarmás a los :r:':'o-soscognitivos,mientrasque las ventromediales (cinguladasy orbitarias),provocanmayoralteraciónen los procesos {,-1;,:onalesy en la personalidad(Andersony Tranel,2002; Godefrov2003). ! SD con frecuenciase sueleacompañarde trastornosde la metacognición, por la sobrevaloración caracterizados ie ''s posibilidades realesde aprendizaje y memoriaen la personaafectada,especialmente si no tieneadecuadaconriif-¡:a de su déficitneurológico. De modo más específico, el SD tambiénafectaa la inteligencia, la atencióny la memoria ;ano,2005d). '5:r:: ffiCTOSSOBRE LAINTELIGENGIA =- :érminosgenerales, cuandose produceuna lesióncerebralen la zonaanteriordel lóbulofrontalno disminuye de mñ-rvasensibleel Cl, especialmente si se evalúacon pruebasde inteligencia cristalizada, como la escalasde Termano m i1¡€"1'1sler. Sin embargo,hay un descensomás acusadoen el rendimiento en pruebasde inteligencia fluidaque requie-'=.'cr flexibilidadmental,capacidadde abstracción,categorizacióny formación "m""""""""' de nuevosconceptos.por esa razón sr :r-É3as como el test MafricesProgresivasde Raven(Raven,2001)el déficit es más acusado,ya que en este tipo de mns-r*--:ntos de evaluaciónla influenciade los factoresculturaleses menor(Reitany Wolfson,1994; Stussef a/.,199g). " :erdida de flexibilidadmentales característica del SD, especialmente tras sufrirlesionesdorsolaterales, y muy alBri-s::'llente aparecenconductas perseverativas. perseveración La consisteen la emisiónde la misma respuestaa 'mFqtr:: que cambieel estímulo,en ocasionesinclusocuandoel propiosujetoes conscienteoe que su respuesta es rrnlx"ürr:c =ca La perseveraciónprovocafracaso en los procesosde razonamiento,ya que impide utilizarestrategiassuirmw-i:-enteflexiblespara la resoluciónde problemasy disminuyeel rendimiento cognitivo,especialmente en los tests ruerr,,,,,,,,,,,,,,:: Senciafluida y en tareasatencionales.

EFECTOS SOBRE tA ATENCIÓN Las lesionesprefrontalesalteranvariasmodalidadesatencionales, especialmentela atenciónsosteniday la alternante' ya que el áreaprefrontales el Últimoresponsablede dirigir el foco atencionalhaciaobjetivosconcretos,inhibiendolos estímulosdel entorno que no son relevantes.Las personas con daño prefrontarmanifiestanun incrementode la distractibilidad'con dificultadparacambiarsu atenciónde un estímuloa otro cuandoasí lo demandala situación.Es habitual que en el transcursode la ejecuciónde cualquier actividad,especialmentesr esta es más prolongada,desvíenla atención hacia estímulosirrelevantes,perdiendode esta manerala eficienciacognitivaen la tarea propuesta. Tabla 2.6. Principalesmanifestaciones del síndromediseiecutivo Área lesionada Dorsolateral

Cingular

Orbítaria

TNTEN

Sintomatología r Incapacidadpara generarnuevashipótesis. . Dificultadpara resolverproblemascomplejos. o Pérdidade flexibílidadmentaly tendencia a la perseveración. o Disminución de la fluidezveroal. . Pérdidade estrategiaspara realizarnuevos aprendiza¡es. r Dificultadpara el inicio de la programaciónmotora. ¡ Dificultadpara realizaractividadesmotoras alternantes. r Alteracióndel recuerdotemporalde acontecimientos. ¡ Trastornospseudodepresrvos.

. Reducciónde Ia actividadespontánea. . Apatíay pérdidade iniciativa. o Alexitimia. . Inexpresividad/hipomímia. . Hipolalia,restriccióndel lenguajey laconismo en las verbales.con frecuencia monosilábicas_ ¡ Trastornospseudodepresrvos.

. trastornospseudopsicopáticos. . Cambiosde personalidao. o Desinhibición. o lrritabilidad. . Agresividad. . Ecopraxia(imitacióninvoluntariade gestos). o Incapacidadpara adaptarsea las normassociales. . Conductaemocionalinadaptadaa fa situación. o Euforia. . Hipomaria. . Síndromeanético. . Moria:jocosidad,bromascontinuasy sin motivo apare{¡te

.lFG[il EFECTOS SOBRE LAMEMORIA En apariencia, las lesionesprefrontales no producenamnesiagrave,ya que apenasexistendificultadesen tareasde -emoria implícitao explícita.Sin embargo,habitualmente y se puedenobservarvariasalteraciones en la programación (Delisef a/., 1992): : Drocesamiento mnésicotras habersufridolesionesprefrontales a) Amnesia del contexto: incapacidadpara recordarcuál fue la situacióndonde se aprendióun dato o el lugaren :-e se produjoun determinadosuceso.Una personacon lesiónprefrontalpuederecordarnormalmente un determinado ::cntecimiento,perotendrádificultadespara recordardónde se produjo.La amnesiadel contextotambiéncomprende dificultadespara el recuerdode la secuenciatemporalde los acontecimientos, ya que las lesionesprefrontales fre-:-entementealteranla memoriade los hechosrecientes, tal que de manera se puedenrecordarnormalmente los acon:::imientossucedidospero alterandoel ordentemporalen que se produjeron. b) Amnesia prospectiva. Consiste en la pérdida de la capacidad para acceder a informacionessobre hechos o que se produciránen un futuromás o menospróximo,adoleciendode insuficientes estrategiaspara planificar "',?¡tos 3:":onesy resolvertareasque se tienenque produciren el futuro,como recordarla onomásticade un familiar.El fracaso *- ¡ruebas del tipo Gamblinglask suele ser habitualen lesionadosprefrontales,ya que pierdenla capacidadpara evaprospectivamente, optandopor conductasimpulsivasque solo les producenbeneficioinmediato. -ac) Alteraciones en la memoria de trabajo (operativa).Las lesionesprefrontalesfrecuentementeproducendificultad : -:apacidad pararealizarvariastareascognitivaso atencionales de modo simultáneo,ya que se encuentracompro*e:da la capacidadde aprendizaje asociativo(Owenef a/., 1990).La pérdidade memoriaoperativadisminuyeconsi:r"¡zclemente la calidadde vida del sujeto,ya que en la mayoríade las actividadesde la vida diariaes imprescindible para poderrealizarla toma de decisionesque permitaresolverun problema. :::.+ontarinformaciones simultáneamente

2.2.3.Trastornos emoc¡onalesy de personal¡daden el síndrome disejecutivo :aralelamentea los trastornoscognitivosdescritos,en el SD son habitualeslas alteraciones emocionales, compor'a*ertales o de personalidady de modo más frecuentetras lesionarselas áreascinguladasy orbitarias.Los trastornos :1r-,:,:onalesy de personalidaddel SD se puedenagruparen dos grandesaparlados:trastornospseudopsicopáticosy "l-=-::!'nospseudodepresivos(Stussy Levine,2002). TBASTO RNOS PSEUDOPSICOPÁTICOS se tienedesdeme" evidenciade que las lesionesdel lóbulofrontalpodíancausartrastornospseudopsicopáticos la;:s del sigloXlX,cuandoPhineasGage,un minerogalés,sufrióel impactoproducidopor la explosiónde un barreno f-É € atravesólazona orbito-frontal,sin afectara sus funcionessensitivasy motoras básicas.Sin embargo,a partir de -cmento, pasÓde ser un trabajadorbien adaptadoy responsable a convertirseen un sujetogrosero,caprichosoy l;:r :'an inestabilidad emocional.Desdeentonces,el caso de PhineasGagese consideracomo el primercuadrodocurrr---aCode síndromedisejecutivocon manifestacionespseudopsicopáticas.

*-

::steriormentese realizarondiversasobservaciones y experimentosque confirmaronque determinadaslesiones s* :r:=asprefrontalespodían causar trastornos cognitivosy comporlamentalessimilares.A finales del siglo XIX ya se para confirmarque el lóbulofrontalera la sede de la actividadmentalsuperior, )K|:-,a de suficientesinformaciones af'.l":ardo funcionescomo el pensamientoabstracto,la predicción,la síntesisintelectual, el comporlamientoéticoy la

autoconciencia.Tambiénquedó confirmadoque sus lesionespodíancausaralteracionesemocionales,con sentimientos de falsa euforia,incapacidadpara la autocrítica,alteraciónen los comportamientosafectivos,pérdidade autoconciencia o dificultadparala regulaciónde la conducta ética. Los trastornos pseudopsicopáticossuelen estar causados por lesionesde la zona orbitariaanterior,siendo característico un incrementoen las manifestacionesde agresividade impulsividad,comportamientosocial poco adaptado y pérdidade principioséticos (síndromeanético).La moria también es un síntomafrecuenteen el síndromepseudopsicopático;se caracterizapor un trastorno emocionaly del humor,con un estado de falsa euforia,pseudohipomaníay (Burgessy Shallice,1996). desinhibición La presenciade pseudopsicopatíase debe a la pérdidade la capacidadinhibitoriaejercidapor el lóbulofrontalcomo consecuenciade su desconexióncon el sistema límbico,que es el centro donde se originanlas emocionespositivasy negativas.Las fibras que interconectanel sistemalímbicocon el áreaprefrontalperm¡tentransferirlas emociones.El área prefrontalevalúay decide,emitiendofinalmentela respuestaemocionalmás adecuadaa cada situación,actuandocomo un sistemade regulaciónde las respuestasemocionales.En caso de lesión,se puede producirpérdidade la capacidad para inhibirlas respuestas,apareciendolas alteracionesya descritas:impulsividad,agresividade incapacidadde adaptación a normassociales. TRASTORNOS PSEUDODEPRESIVOS Se producencon mayorfrecuenciaen lesionescinguladasanterioresy en menor medidatras lesionesdorsolaterales. Se manifiestancon una pérdida de iniciativamotora y lingüística(mutismoacinético),acompañadade sintomatología aparentementedepresiva,con apatía, hiposexualidad,hipoactividad,pérdida de iniciativay desinteréshacia el entorno. Sin embargo,a diferenciade las personasque padecen depresión,los pacientescon pseudodepresiónfrontal no muestrantristezareal ni sentimientosculpabilizatorioso ideas suicidas,existiendoen ocasionesparadójicossignos de placidezemocionala pesar de su estado.

2.2.4.El síndrome disejecutivo en la infancia El SD puede producirseen cualquieredad como consecuenciade una lesióncongénitao adquiridaen el lóbulofrontal o en estructurascon las que este se encuentraconectado.En los niñossus manifestaciones que en son más inespecíficas los adultos,ya que la propiadinámicadel cerebroinfantilhace que las consecuenciasde cualquiertipo de daño cerebral produzcantrastornoscognitivosmás difusos(Portellano, 2003).En cualquiercaso, las lesionesprefrontalespuedencausar en los niños gravestrastornosatencionales,así como disminuciónen la velocidadde procesamientocognitivoy motor, junto a dificultadespara el controly regulaciónde las emociones. La mayoríade los casos de SD documentadoshasta el momentose refierena lesionesprefrontalesen adultos,aunque hay que pensarque las mismaslesionesdñ los niños puedenofrecersíntomasmás atípicos,como consecuenciade la mayor inmadurezde su cerebroy el menor desarrolloen los procesosde mielinizacióny sinaptogáresis. Inclusocuando el SD infantilproduce síntomassimilaresa los del adulto, la mayor plasücidadde su cerebropuede facilitarla compensaciónde los déficits,evitandoo aminorandola apariciónde trastomos cogniüvoso de personalidad al llegara la edad adulta.Por otra parte,cuando las lesionesprefrontalestempranascausansíntomassimilaresa los cuadros psicopáticos,estos no siemprese manifiestande manerainmediata,sino que puedenaparecerva¡iosaños después de haberseproducido la lesión.Posiblementela aparicióndemoradade los trastomos de personalidady conducta en

a= J t.- l

MtrGÚil

partese deba al aumentoprogresivoen el nivelde exigenciassociales en los niñosde mayoredad. Es posibleque las conductasde desadaptaciónsocial en niños que sufrieronlesionesprefrontales tempranas,si no fueron muy intensas, solamentese manifiestencuando aumentala presiónpara adaptarsea las normas sociales. si se producenlesionesprefrontales gravesentrelos 3 y los 10 añosel pronósticoa largoplazosueleser funesto, siendo frecuenteslas manifestaciones de desadaptaciónsocialy escolarjunto con el incrementode la agresividad,la impulsividad y h desinhibición'Las alteracionesemocionalesy conductualesson más grafes cuandola lesiónafectaa las áreasorbitarias o cinguladas,mientrasque las lesionesdorsolaterales imposlbilitanla capacidadde programación,el pensamientoflexiblev h resoluciónde problemas. En cualquiercaso, es necesarioser cauto al valorarel pronósticodel daño cerebral en áreasprefrontalesdurantela infurcia, ya que puedeexistiruna gran variabilidad,dependiendode la edad, extensión, duracióny localizaciónde la lesión. Se han descritolesionesprefrontalesinfantilescon una evoluciónsatisfactoria, graciasa la acciónde la plasticidadcerebral unpensatoria' Por esta razón,resultaríamás apropiadohablarde síndromesprefrontales en niños,mejorque referirsea un shdrome prefrontalúnico(portellano,2005b). En la literaturaneuropsicológicaexisten algunos casos bien documentados de lesionesprefrontalesinfantiles,con Eraveafectacióncognitivo-conductual.Boone (1988)describióel caso de una niñade 13 años que presentó un trastorno meudopsicopáticoasociadoa epilepsiadel lóbulo frontal. Los síntomasque manifestaba fueron:desinhibiciónseXrj€t¡, Éspreocupación por la higiene,agresividad,actividadsexual promiscua,fuertes problemas de atencióny desobedienn- TambiénpresentabaalteracionescognitivascaracterÍsticas de un síndromedisejecutivo:disminuciónde la velocidad cE respuestamotora,atencióndispersa,incapacidadpara la resoluciónde laberintos, baja resistenciaa la distraccióny fficiente inhibiciónde respuestas.En otros casos se han descritolesiones orbitariasprecoces,antes de los 5 años, que Ésanollaron trastornosde conducta muchos años despuésde haberseproducido, cuando el nivelde exigenciasadaptr6vas aumentaba'Los síntomasmás frecuentesque provocanlas lesionesprefrontales infantilesse puedenobservarde i,¡nmodo más detallado enlaIabla2.7. El SD infantilsolo tiene manifestacionesextremascuando se producengraves lesionesdel lóbulo frontal, pero son feq-¡enteslos casos en los que una alteracióndel slstemanerviosopuede afectaral funcionamientoejecutivodel niño, puduciendo alteracionesligeraso moderadasde atención,memoria, razonamrento,programacióndel comportamiento ü dteracionesemocionales.Es habitualencontraren las aulas de cualquier colegio a este grupo de niños que, a pesar É tener una inteligencianormal,presentanfracasoescolardebido a su dificultadpara controlarta atencióny programar n rylducta' se trataríade una sintomatologíadisejecutivaligerao moderada,que está presenteen muchas patologías rnfuftilescomo el Trastornopor Déficitde Atencióne Hiperactividad fl-DAH)o los Trastornosdel EspectroAutista (TEA) itüartahla 2.5). Muchosescolarescon dificultadesde aprendizajepueden presentardéficit frontalesligerosproducidospor lesiones o dsú'¡ncionescerebralescausadasduranteel embarazo,el parto o en los primeros años de vida. La identificaciónde lu¡sdteracionesdisejecutivasmoderadaso sutiles mediantela ENFENpuede facilitarla recuperaciónde las funciones *ctadas, medianteel adecuadoprogramade entrenamiento. Pero es necesariorecalcarque en muchos niños que tienen un

bajo rendimientoen tareas relacionadascon el funejecutivono existe evidenciade lesióno disfunciónen el lóbulo frontal. En estos casos también podemos ffi de síndromedisejecutivoy emplearalguna terapia cognitiva(sustitución o restauración)para mejoraren última mffircia su rendimientoescolar. m'sniento

MANUAL

EVALUACIÓN NEURoPstcoLóGlcA DELAsFUNctoNEs EJEculvAsEt¡l'lños

Tabla2.7. Principalesmanifestaciones der síndromedisejecutivoen la infancia Trastornos del procesamiento cognit¡vo

Trastornos del comportamiento afectivo-social

r Dificultadpara regularel funcionamientoeiecutivo.

. lrritabilidad.

o Incapacidadpara beneficiarsede la experiencia

. Agresividad.

o Incapacidadpara integrarnuevasinformacionescon

¡ lmpulsividad.

experienciasanteriores. . Deteriorode la atención. . Dificultadpara la planificaciónde tareas. . Pérdidade flexibilidady rigidezmental . Faltade actividadmentalproductiva. . Erroresde estimación,con tendenciaa la sobrevaloraciónde sus capacidadespersonales. o Fatigabilidadexcesiva. ¡ Desinhibición verbal. . Desorganización visoespacial. . Deterioroen la capacidadde autorregulación . Pérdidade fluidezverbal. o Trastornosde razonamienro. o Alteracionesverbales. r Dificultadpara la ejecuciónde tareasduales.

. Baja toleranciaa la frustración. ¡ Conductaextravagantey fanfarrona. . Cambiosbruscosy frecuentesde humor. o Rabietasexcesivas . Conductasexualinapropiada. r Conductasautolesivas. o Labi l i dad emoci onal .

o Risa inapropiada o Carácterpuerily caprichoso. . Faltade responsabilidad. o Faltade capacidadpara establecerrelaciones interpersonales. . Ausenciade empatía. o Despreocupaciónpor los sentimientosaienos. o Desarrolloprecariode la conductamoral. . Tristeza. . Dificultadpara manejary expresaremociones. . Reaccionescatastrofistas. . Fugas. . Despreocupaciónpor el futuro. . Dificultadpara aprenderconductassocialmente adaotadas. . Desadaptacrón escolar ¡ Absentismoescolar. . Cambiosconductuales o Inefectividad del castigo.

o Descuidopersonal.

2.3.PROCESO DE CONSTRUCCIÓN DE LA ENFEN El primer paso para realizarla versióndefinitivade la ENFENfue la realizaciónde un estudio piloto previocon el obptivo de depurary mejorarsu estructuray contenido.El estudio se realizódurante los años 20O4-2OO5 (Podellano,Zumánagay MañínezArias,2005).La muestraque se utilizóestabaformada 223 sujetoscon edadescomprendidasentre bs 6 y los 12 años.La edad mediade la muestrafue de 9,47años (desviación típica= 1,90).El númerode varonesen la rnuestrafue de 87, con una edad mediade 9,61 años,y el de mujeresfue de ¡136,con una mediade edad de 9,31años. t{o existíandiferencias p=0,a0a).El tiempomedioempleadoen la significativas en edad en funcióndel sexo (lrrr=Q,837; relizaciónde la pruebafue de 29,49minutos(desviación = típica 6,37),oscilandoentrelos 12 y los 50 minutos.La edad de los sujetoscorrelacionónegativamentecon el tiempo empleado.La selecciónde la muestrase realizóen tres centros escolaresde la ComunidadAutónomade Madrid.Todoslos participanteslo hicieronde maneravoluntaria,sin que se excluyeraningúncaso. Los colegiosdonde se realizóla investigacióncon la ENFENfueron los siguientes: . Colegio de las lrlandesas (Alcobendas):57 sujetos . GolegioMirabal (Boadilladel Monte):88 sujetos . Colegio Ramón y Cajal (Madrid capital): 78 sujetos Se realizóun análisisfactorialexploratorio(AFE)de la ENFENcon los 223 casos del estudio piloto,probándosevarias msibilidades.Se observó una mejor definicióncuando se utilizabauna estructurabifactorial,confirmándoseque con 2 ffiores se explicabaun alto porcentajede la varianzaIoLal(42,93o/o). Los resultadosdel AFE se puedenver en la figura 2-1y en las tablas2.8 y 2.9. En el diseñoinicial,la ENFENconstabade 5 pruebasparaevaluarlasfuncionesejecutivas: Inhibiciónmotora,Fluidez, Senderos,Anillase Interferencia.En la versióndefinitivase respetarontodas las pruebas,con la excepciónde la prueba [niúbiciónmotora,que fue eliminada. Figura 2.1. Gráfico de sedimentacióndel análisisfactorial del estudiopiloto (n:223 casos) Grafico de sedimentación

34

56749

Número de factor

11

EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DELASFUNCIONES EJECUTIVAS ENNIÑOS

Tabla 2.8. Análisis factorial exploratoriodel estudiopiloto de la ENFEN

Factor

Autovalores iniciales

o/ode la

Total

varianza

1

3,770

2

1 , 811

3

29,002

Suma de las saturaciones a¡ cuadrado de la rotación

Sumas de las saturaciones al cuadrado de la extracción o/o

acumulado

Total

29,002 42,933

1,529

o/ode la

acumulado

24,560

2,654

11,759

?A eío

1,884

41,754

, 1o.1

48,542

1,606

1 , 262

9,707

52,641

0,706

4

1 , 121

8,622

61,263

O,B82

6,788

5

0,899

6.917

68, 180

6

0,847

6, 518

74,698

7

0,773

5,946

80,644

0,652

5, 019

85,663

I

0,566

4,356

90, 019

10

0,497

3.824

93,843

11

0,296

2,276

oA ' 110

12

0,262

2, 019

98,138

13

o 24 2

1,862

100,000

Total

24,560

F

I

%

varianza

AAE

Tabla 2.9. Contribuciónfactorialde las pruebasde la ENFEN a cadauno de los dos factoresobtenidosen el estudiooiloto

Factor Prueba I

2

Anillas (Tiempo total en segundos)

0,804

o,128

Fluidez semántica (Número total de palabras)

0,757

-0,070

Fluidezfonológica (Número total de palabras)

0,721

0,033

Sendero a color {Tiempo total en segundos)

0,692

0,154

lnterferencia (Tiempo total en segundos)

0,625

0,160

Sendero gris (Tiempo total en segundos)

0.104

0.31

lnhibición auditiva

-0,406

-0.04s

lnhibición visual

-0.372

0 005

2,3,1.Inhibiciónmotora La prueba Inhibiciónmotora estaba inspiradaen las pruebasdel tipo Go / No go, habitualmenteutilizadaspara evar.nr la capacidadde inhibicióndel lóbulo prefrontal.Constaba de dos pades: lnhibiciónauditivae lnhibiciónvisual.La area de inhibiciónauditivaconsistíaen la ejecuciónde una determinadaorden motorao por el contrarioinhibirla,en t¡nción del estímulopresentado(audiciónde nombresde animales).La pruebaconstabade 8 seriesde estímulos.En las series1 a 5 el niñodebíagolpearcon los nudillossobrela mesao, por el eontrario,no realizarningunaacción,en función Ce cuál fuera el nombre del animal que escuchase.Las series6 a 8 consistíanen la ejecuciónde dos órdenesmotoras Cferentes(golpearcon los nudilloso con la palmade la mano extendidao bien inhibirla respuestamotora)en función Cecuál fuera el nombredel animalque pronunciabael examinador.Se concedía1 punto por cada una de las 5 primeras seriesbien realizadasy 2 puntos por cada una de las series6 a 8. Latarea de inhibiciónvisualconsistíaen la ejecucióno inhibiciónde una acciónmotora cadavez que al niño se le ¡reentaba un rectángulode un color determinado.El examinadorpresentacada rectánguloa través de un visor situatu sobre una lámina,con una velocidadde 1 estímulopor segundo.La prueba constabade 8 seriesde rectángulosde clferentescolores.En las series 1 a 5 el niño debía golpear con los nudillossobre la mesa, o por el contrarioinhibirse, en funcióndel color del rectángulopresentadoen cada ocasión.Las series6 a 8 consistíanen la presentaciónde rectángnlos,con la exigenciade golpearcon los nudillos,con la palmade la mano extendidasobre la mesa,o no hacernada, en funciónde cuál fuera el color del rectángulopresentadoa travésdel visor.Se concedía1 punto por cada una de las 5 rimeras seriesbien realizadasy 2 puntos por cada una de las series6 a 8. de la pruebalnhibición El análisisestadísticode los resultadospuso de manifiestoque la capacidaddiscriminativa -rotora era poco significativaentre los distintos nivelesde edad, probablementepor la excesivafacilidadde ejecución, rrCuso para los niños de menor edad. Además su contribuciónfactorialal conjunto de la prueba resultómuy poco sigrficativa, según se puede consultaren la tabla 2.9. Por estas razones,se eliminóesta pruebaen la versióndefinitivade a E NF E N.

2.3.2.Fluidez La pruebaFluidezincluyeuna tareade fluidezverbalcompuestade dos partes:Fluidezfonológicay Fluidezsemántica. i,a consistenciade los resultadosfue satisfactoria,por lo que se decidiósu inclusiónen la versióndefinitivade la ENFEN ¡anteniendo sus características formales:duración,palabrasestímuloempleadas,puntuaciones,instrucciones,etc. En la parteFluidezfonológicael númeromediode palabrasexpresadaspor cada niñofue de 9,01(Dt= 3,53),mientras .1 3-€ en la parte Fluidezsemánticael númeropromediode palabrasfue de 4,05 (DI = 4,74).

2.3.3.Senderos La prueba Senderosque se incluyóen el estudio piloto estabaformada por dos partes diferentes:Senderoa color y Senderogris. La parte Senderoa color se mantuvoigualen la versióndefinitiva,ya que en el estudiopiloto se apreciaron fiferenciassignificativasen el tiempo de ejecuciónen los distintosrangosde edad. La pade Senderogris, por el contra¡ro.se modificó,ya que en el estudioinicialse le pedíaal niñoque unieralos númerosdel 1 al 20 en ordenascendente. ñ tratarsede una tarea excesivamentemecánica,su poder discriminativose mostró insuficientepara detectar las dife"enciasde rendimientoentre los distintosrangos de edad. En la versióndefinitivade la ENFENse optó por incrementar a dificultadde Senderogris,pidiéndoleal niño que unieralos númerosen ordeninverso,desdeel 20 hastael 1. De este

mooo' se conseguíaque el componentecognitivo ligadoal funcionamiento eiecutivofuesemayory por tanto aumentara la capacidaddiscriminativade ra pruebaentre ros distintosrangosde edad.

2.3.4.Aniilas La pruebaAnillasconsistíaen la reproducciónde 14

modelosde dificultadcrecienterealizados con anillasde 4 colores:rosa,azul,amarilloy negro.El niñodebíareproducir con las anillascada uno de los modelospresentados en unas láminas'se registrabael númerode movimientosrealizados y el tiempo total empleadoen realizarer modelo propuesto. El análisisestadÍsticopuso de relieveque la dlficultad de los modelosera insuficiente y no era suficientemente discrimi_ nativaen los niños de mayor edad' Por esta razón, en la versióndefinltivade la ENFENse incrementóla dificultadde la prueba,incluyendorareaüzaciónde 14 moderos con 4, s y 6 aniilasde corores.

2.3,5.Interferencia La prueba Interferenciadel estudio piloto consistía presentar en al niño una lista de 39 palabrasdispuestasen tres columnasvefticalesde'13 palabrascada una,con las palabras ,,amarillo,, "rojo",,,verde,,, y,,azul,,,queestabanescritas aleatoriamente en tinta de color verde,azul,amarilloo roja.En ningún caso el color de la palabracoincidíacon el color de la tinta en que estaba impresa'El tiempo promedio empleadoen la realización de la prueba fuede 62,2segundos(Dt = 20'36)' Puestoque los resultadosdel estudio piloto mostraronun buen funcionamientode esta prueba se incluyósin modificaciones en la versióndefinitivade la ENFEN.

TNTEN :-

G[LFGú] GENEML 3.DEscRrpcróN 3 . 1 .F I N A L ID A D La ENFENes una bateríaque permitevalorarel desarrollomadurativoglobaldel niño duranteel periodoescolar.En :oncreto permite realizaruna evaluacióndel nivel de madurezy del rendimientocognitivoen actividadesrelacionadas :on lasfuncionesejecutivas. por la ENFENpuedenser de gran utilidadclínicay educativaen las siguientespoblaLos resultadosproporcionados I Ones: ¡ Niñosque siguenescolaridadnormal:paraconocerel desarrollode sus funcionesejecutivasy sus puntosfuerlesy débiles,realizando una adecuaday más eficazorientaciónpsicopedagógica. . Muestrasclínicasde niñosque presententrastornopor déficitde atencióne hiperactividad, dificultades trastornosdel lenguaje,dificultadespsicomotoras, etc. neuropsicológicas de aprendizaje, . Niñosoue han sufridotraumatismocraneoencefálico. . Niñoscon epilepsia. . Niñoscon bajo peso al nacimiento. . Niños con fracasoescolar:para determinarel grado de afectaciónde las funcionesejecutivasy programarmedidaspedagógicaso de rehabilitación cognitivamás específicas. r Niñoscon disfuncióncerebralproducidaduranteel embarazoo perinatalmente. o Otraspoblacionespediátricas enfermedades con riesgode presentardisfunciónejecutiva:celiaquía, médicascrónicas(cardiopatía,trastornosdel crecimiento,trastornosmetabólicos,diabetesinfantil,etc.).

3.2.ÁMBITO DE APLICAC¡ÓN Laspruebasde la ENFENse puedenaplicara cualquierniñoentrelos 6 y los 12 añossiempreque no tengaun grado que impidanla ejecuciónde las :e discapacidadcognitivasevera,sepa leery no presentetrastornossensoriomotrices - is m as . La aplicaciónes individualy la duraciónes de aproximadamente 20 minutos.

3.3.CONTENIDO Y ESTRUCTURA La ENFENes una bateríacompuestapor 4 pruebasque puedenutilizarseconjuntao independientemente: . F lu i d e z . Senderos ¡ Anillas . Interferencia Si se aplicantodas las pruebasde la bateríael ordende aplicacióndebe ser el mismoen que aparecenen el cuaderrillo de anotación(Fluidez, Senderos,Anillase Intederencia).

3.3.1.Fluidez La prueba Fluidezes una tarea de fluidez verbal y está compuesta por dos partes: Fluidez fonológica y Fluidez semántica. En cada una de las partes el sujeto disponede 1 minuto para decir en vozalta tantas palabrascomo pueda ateniéndosea la consignaque le da el examinador.En la primeraparte (Fluidezfonológica)el sujetodebe decir el mayor númeroposiblede palabrasque empiecenpor la letra "M", mientrasen la segundaparte (Fluidezsemántica)debe decir palabrasque pertenezcana la categoría"animales',.

3.3.2.Senderos La pruebaSenderosestáformada por dos partes:Sendero gris y Sendero a color. En la primeraparte,Senderogris, se pide al sujeto que dibuje un sendero(una línea)uniendo los númerosdel 20 a 1 que aparecenordenadosaleatoriamente en una hoja. En la segundaparte,Senderoa color,se pide al sujeto que dibujeotro senderouniendolos números del 1 a 21 que aparecenordenadosaleatoriamenteen una hoja, pero alternandolos que son de color amarilloy los de cotor rosa.

3.3.3.Anillas La pruebaAnillasconsisteen la reproducción,en un tablero con tres ejes verticales,de un modelo que se presenta al sujeto en una lámina.Para ello debe colocar una serie de anillasen la misma posicióny orden que se muestraen la lámina.La pruebaconsta de 14 ensayos(másuno de entrenamiento) y en cada uno de ellos el sujetodebe tratar de conseguirel modelopropuestoen el menortiempoy con el menornúmerode movimientosposible.Las anillasse colocan en el tablero en una determinadaposiciónde partida y el sujeto debe atenersea las normas e instruccionesque se le proporcionanparatratar de reproducirel modelo. Los modelos de las láminasson de dificultadcrecientey requierenel uso de 4,5 ó 6 anillasde diferentescolores.

3.3.4. Interferencia La prueba Interferenciacons¡steen una lista de 39 palabrasdispuestasen tres columnasverticalesde 13 palabras cada una. Las 39 palabrasson nombresde colores (rojo,verde,amarilloy azul)pero aparecenimpresasaleatoriamente en tintade colorverde,azul,amarilloo roja.Enningúncaso el colorde la palabracoincidecon el color de la tintaen que está impresa.La tarea consisteen que el sujeto diga en voz alta el color de la tinta en que está impresala palabra.

3.4.PUNTUACIONES La ENFENproporcionaseis puntuacionesdiferentes: , Dos de la prueba Fluidez: o Fl ) puntuacióntotal de la parte1: Fluidezfonológica o F2 ) puntuacióntotal de la parte 2: Fluidezsemántica Dos de la prueba Senderos: . 51 ) puntuacióntotal de la parte1: Senderogris . 52 ) puntuacióntotal de la parte 2: Senderoa color

'1 l

Í¡t,¡Gfu-r

Una de la prueba Anillas: . A ) puntuacióntotal de Anillas Una de la prueba Interferencia: . | ) ountuacióntotal de lnterferencia se expresaen diferentesescalasde medidatal y como se explicaa continuación. Cada una de estaspuntuactones En primerlugarse trabajacon las puntuacionesdirectas(PD),las cualesse obtienena partirde las respuestasdei paraobtenerla puntuacióndirectavaríaen las distintas sujetoa cada una de las pruebasy sus partes.El procedimiento pruebas(p. ej.,en Fluidezse sumael númerode palabrascorrectas,en Anillasse sumael tiempoempleado,etc.)1.Estas puntuacionesno son directamentecomparables,por lo que es necesariorealizaruna transformacióna una escalacomún típicasde todas las pruebasestánexpresadasen decatipos(DE)' (puntuaciones típicas).En la ENFEN,las puntuaciones posiblela comLos decatipos,por definición,tienenuna mediade 5,5 y una desviacióntípicade 2. Ademásde hacer paraciónde las puntuacionesde las diferentespruebas,los decatipostienen la ventajade ser muy fácil e intuitivamente interpretablespuesto que se acotan entre 1 y 10' de cada una de las pruebas las puntuaciones En el perJilde resultadosdel cuadernillode anotaciónse representan puntuaen decatipos.Como podrá comprobar,en los ejes lateralesdel perfil apareceuna descripcióncualitativade las los resultados. ciones(de muy alto a muy bajo)que le ayudaráa interpretar

3.5. MATERIALES 3 . 5 . 1Ma . nual En el manualse recogenlos fundamentosteóricosy una descripcióndetalladade la prueba.Proporcionatoda la informaciónnecesariapara aplicar,corregire interpretarlas pruebas de la ENFENy aporta informaciónrelativaa sus característicastécnicas. Además,incluyeun capítuloespecíficodonde se explicacómo utilizarlas pruebasde la ENFENcomo instrumento de rehabilitación.

3.5.2.Cuadernillo de anotación específicaspara aplicarcada una de las pruebasde la ENFENasí como Estecuadernillocontienelas instrucciones los espaciosnecesariospara registrarlas puntuacionesy realizarlas operacionesnecesariaspara su corrección'Adegráficamente los y un perfilpara representar más, en la portadase ha incluidoun cuadroresumende las puntuaciones resultadosdel sujeto. Estecuadernilloes fungible,es decir,se consumeuno por cada sujetoevaluado.

I En el capítulo 4 (Normas de aplicación y corrección) se explica detaliadamentecómo obtener las puntuacionesdirectas de cada una de las pruebasy sus partes.

EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DELÁSFUNCIONES EJECUJIVAS ENI,IIÑOS

3.5.3.Ejemplar de Senderos El ejemplarde senderoscontienelos estímuloscon los que debe trabajar el sujetoen esta prueba.Estácompuestopor cuatropáginas'Lasdos primerasse utilizanen la primerapartede la prueba(sendero gris),una pararealizar el entrenamiento y otra paraIaevaluación.Las2 restantespáginasdel ejemplarse utilizanparala segundapartede la prueba(senderoa color), de nuevola primerasirvede entrenamiento y la siguienteparala evaluación. Esteejemplares fungibre,es decir,se consumeuno por cada sujetoevaluado.

3.5.4.Guaderno de estímulos Este cuadernocontienelos estímulosnecesariospara aplicar las pruebas Anillase Interferencra. La primeraparledel cuadernocontiene15 láminas:una de entrenamiento (lámina3.0)y los 14 modelosque el sujeto debe reproducircon el tablerode anillas(láminas3.1 a 3.14). La segundapartedel cuadernocontienela láminacon las 39 palabrasescritas en tintasde colordiferenteque son necesar¡asparaaplicarla pruebaInterJerencia. Tambiénincluyeuna láminade entrenamiento (lámina4.0).

3.5.5.Tablerocon anillas Este tablero se utilizapara aplicar la prueba Anillas.Es un tablero rectangular de madera de 1 cm de grosor y sus dimensionesson: 29 cm de largopor 10 cm de ancho.consta de 3 ejescilíndricos verlicalesde g cm de alturav 2.5 cm de diámetro,situadosde maneraequidistante sobreel eje longitudinal del tablero. Tambiénincluyeun juego de 6 anillasde diferentescolores(rojo,azul,amarillo, blanco,verdey negro)parala realización de los 14 modelosde la prueba.Cada una tieneg cm de diámetro g mm ae v orosor.

3.5.6.Otros materiales Ademásde los materlalesincluidosen.el juego completode la ENFENnecesitará disponerde: ) Un lapiceropararealizarla pruebaSenderosy para señalarlas palabras en la prueba Interrferencia. ) Un cronómetro.