EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS EN NIÑOS (PORTELLANO, J., MARTÍNEZ ARIAS, R Y ZUMÁRRAGA ASTORQUI, L.)
Mtra. Ma. Elena Orozco Zevada
FUNCIONES EJECUTIVAS
El término de Funciones Ejecutivas ha sido utilizado por las neurociencias para referirse a un conjunto de actividades que desarrolla el área prefrontal. La madurez neuropsicológica depende del grado de consolidación que haya adquirido la corteza prefrontal. Debido a su importancia para dirigir los procesos mentales superiores, es frecuente que su disfunción o lesión provoquen alteraciones en la capacidad de aprendizaje de los niños.
EL LÓBULO FRONTAL Ocupa la tercera parte de la superficie total del cerebro. Supervisa la actividad de las restantes áreas cerebrales, programando y regulando los procesos cognitivos, especialmente los más complejos. La realización de actividades mentales complejas depende del área prefrontal, excepto cuando una tarea se automatiza.
La corteza motora: Diseña y planifica las actividades motoras voluntarias. Se encarga de archivar, programar, secuenciar y ejecutar los movimientos intencionados, incluyendo los requeridos en el lenguaje expresivo y la escritura. Se encuentra dividida en tres áreas anatomofuncionales diferentes: Área motora primaria Corteza premotora Área de Broca
EL ÁREA PREFRONTAL Es el centro más importante para la regulación de los procesos cognitivos del ser humano. Debido a que no establece conexiones directas con áreas sensoriales o motoras primarias, sus lesiones no provocan parálisis ni trastornos sensoperceptivos graves. El área dorsolateral se especializa en las siguientes funciones: Memoria operativa
Generación de acciones voluntarias
Organización temporal del comportamiento
Flexibilidad Mental
Razonamiento
Formación de conceptos
CORTEZA MOTORA Funciones Área Motora Primaria AB 4
Corteza premotora
Área de Broca
Inicio de las acciones motoras intencionales en el lado opuesto del cuerpo.
Córtex premotor (externo) AB 6
Aprendizaje, programación y archivo de las secuencias que intervienen en los movimientos voluntarios.
Área Motora suplementaria (interna) AB 6
Está más especializada en el aprendizaje motor implícito.
Campos visuales de los ojos (internos)
Control de los movimientos reflejos y voluntarios de los ojos.
Articulación y fonación de palabras. Escritura.
ÁREA PREFRONTAL Divisiones
Funciones
Área dorsolateral AB 46, y 9
Flexibilidad Mental Formación de conceptos Planificación de tareas Organización temporal Razonamiento Memoria operativa Capacidad para inhibir Ejecución dual de tareas
Área cingulada AB 29, 30, 31, 32
Motivación Intencionalidad para iniciar actividades Atención sostenida
Área orbitaria AB 11, 12
Regulación emocional Sentido ético Autoconciencia
LAS FUNCIONES EJECUTIVAS El término fue introducido por Muriel Lezak , y según ella se refieren a la capacidad del ser humano de formular metas, planificar objetivos y ejecutar conductas de modo eficaz. Su finalidad es mantener el control de la conducta. El sistema ejecutivo guarda una estrecha relación con actividades intencionales, novedosas y no rutinarias, que exigen inhibir las respuestas habituales, requieren planificación y toma de decisiones y precisan la utilización de la flexibilidad mental y la atención sostenida.
Son necesarias para programar las acciones dirigidas al logro de un objetivo de manera eficiente y para resolver problemas complejos. El funcionamiento ejecutivo es el conjunto de capacidades que nos permiten transformar nuestros pensamientos en decisiones, planes y acciones para conseguir un mejor grado de adaptación a nuestro entorno. Son el sistema organizador del ser humano. ( Dubois et al. 1994).
ESTRATEGIAS INCLUIDAS EN LAS FUNCIONES EJECUTIVAS PARA PROGRAMAR LA CONDUCTA Capacidad para tomar decisiones y planificar conductas dirigidas a metas. Selección adecuada de objetivos. Programación de secuencias y actividades para alcanzar los objetivos. Inhibición de la interferencia de estímulos irrelevantes. Flexibilidad para corregir errores en función a contingencias surgidas a lo largo de la ejecución del plan. Capacidad para mantener un pensamiento alternativo que permita el cambio de estrategia. Capacidad prospectiva, volorando qué consecuencias tendrá la propia actuación en el resultado final de la conducta. Capacidad para valorar el grado de éxito o fracaso.
Procesos incluidos en las Funciones Ejecutivas Memoria prospectiva
Autoconciencia
Razonamiento
Memoria operativa
Comportamiento ético
Pensamiento Divergente
Metacognición
Interacción Social
Creatividad
Fluidez verbal
Inteligencia Fluida
Regulación Atencional
Regulación emocional
Formación de nuevos conceptos
Flexibilidad Mental
Empatía
Abstracción
Memoria del contexto
Inteligencia Fluida: Permite la resolución de nuevos problemas complejos. Pensamiento divergente: Busca entre varias alternativas la mejor solución a cada problema. Flexibilidad Mental: Permite adaptar las respuestas a nuevas contingencias o estímulos. Regulación atencional: Permite que se lleven a cabo los procesos cognitivos. Memoria contextual: Capacidad para situar algún dato o evento en el contexto donde se produjo su aprendizaje. Memoria operativa (de trabajo) Actúa como un sistema que provee almacenamiento temporal de información que permite el aprendizaje de nuevas tareas. Motivación: Las conductas volitivas permiten iniciar tareas, desarrollar planes y lograr objetivos. Metacognición: Capacidad que permite tener conciencia de nuestros conocimientos.
DESARROLLO DEL LÓBULO FRONTAL Y LAS FUNCIONES EJECUTIVAS El metabolismo del recién nacido no es homogéneo en todo el encéfalo. Durante los primeros meses se muestra más activo en la corteza cerebral primaria, el tálamo y el cerebelo, mientras que en el área frontal es muy bajo. La actividad del lóbulo frontal está directamente relacionado con la mielinización y la sinaptogénesis. Para que se produzcan los procesos cognitivos es indispensable un crecimiento axónico y un aumento en la densidad de las conexiones nerviosas.
Se observan dos picos más intensos en la activación frontal: el primero entre los 4 y los 9 años y el segundo a partir del inicio de la adolescencia y hasta su final, con lo que se completa el proceso de modelamiento sináptico del cerebro (Weydandt y Willis, 1994) El hecho de que las funciones ejecutivas so consoliden en el transcurso de la infancia se debe a que el proceso de mielinización en las áreas asociativas es más lento que en resto del encéfalo ( Portellano, 1992). Esto es un facilitador para el desarrollo de la cognición, ya que permite la consolidación de procesos cognitivos más allá de la infancia y puede proseguir a lo largo de la vida, en proporción directa al grado de estimulación recibida.
Los picos de desarrollo y crecimiento del cerebro parecen coincidir con el modelo de desarrollo de Piaget. El control y regulación de emociones también transcurren paralelos a la maduración del lóbulo frontal. A partir de los 12 años la estructura cognitiva del niño se aproxima a la de un adulto. El proceso de consolidación de las funciones ejecutivas continúa y a los 16 años se encuentra consolidado. Al final de la pubertad el lóbulo frontal está completo. Sin embargo, en función de la estimulación recibida la eficiencia del sistema ejecutivo varía de un sujeto a otro. El control de la atención es un parámetro que guarda estrecha relación con la maduración del lóbulo frontal. A los 12 años este control debe ser total.
EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS A partir de la segunda guerra mundial se inició el desarrollo de pruebas neuropsicológicas específicas para evaluar el funcionamiento del lóbulo frontal y de las funciones ejecutivas. Las más utilizadas son las siguientes: Test de clasificación de tarjetas de Wisconsin (WCST). Torre de Hanoi. Test de Fluidez Verbal. Stroop. Laberintos de Porteus. Gambling Test.
WSCT Fu e d e s a r r o l l a d a e n E s t a d o s U n i d o s p o r G r a n t y B e r g e n 1 9 4 8 . E s e l i n s t r um e n to m á s u t i l i z a d o p a r a ev a l ua r f u n c i o n e s e j e c u t iva s . S u r e a l i z ac i ó n i n c r em e n t a l a a c t i va c ió n e n l a s á r e a s d o r s o l a te r a l e s y c i n g ul a da s d e l l ó b ulo f r o n t a l . L a s l e s i o n e s d o r s o l a te r a l e s p r o d uce n p é r d i d a d e e f i c a c i a e n l a r e a l i z ac i ó n d e e s t a p r u e b a .
1 2 3 4 5 6
C C C C C C
F F F F F F
N N N N N N
O O O O O O
17 18 19 20 21 22
C C C C C C
F F F F F F
N N N N N N
O O O O O O
33 34 35 36 37 38
C C C C C C
F F F F F F
N N N N N N
O O O O O O
49 50 51 52 53 54
C C C C C C
F F F F F F
N N N N N N
O O O O O O
TORRE DE HANOI Consiste en realizar diversas construcciones piramidales con piezas geométricas de tamaño creciente empleando el menor número de movimientos posibles. Se valora el tiempo empleado y el número de movimientos realizados. Las personas con daño prefrontal son incapaces de realizar con éxito la prueba debido a que carecen de las estrategias cognitivas adecuadas. Actúan de modo impulsivo y emplean un tiempo mayor como consecuencia de la pérdida de la capacidad para la programación de los movimientos necesarios para reproducir el modelo.
PRUEBAS DE FLUIDEZ VERBAL Fluidez Verbal: Es una modalidad del lenguaje expresivo y se considere una atribución del área de Broca. Para su evaluación se utilizan tareas de producción programada que pueden ser de tipo fonológico o semántico. En los tests de fluidez fonológica se deben decir la mayor cantidad posible de palabras que comiencen con una determinada letra en un tiempo de uno a tres minutos. Los tests de fluidez semántica consisten en decir la mayor cantidad de palabras posible dentro de una categoría semántica que pueden ser frutas o animales en un tiempo de uno a tres minutos. Se valora el número de palabras producidas en el período de tiempo establecido para la prueba.
TAREAS GO/ NO GO Las tareas de acción/inhibición fueron propuestas por Luria como un método para conocer de manera global el funcionamiento del área prefrontal. Consisten en la presentación de estímulos en los que el sujeto tiene que realizar una acción ( go) y otros ante los que se debe inhibir la respuesta (no go). Se pueden utilizar a partir de los seis años. Hay varias modalidades, utilizando como respuesta el golpeteo, la apertura o cierre de la mano o las tareas noche día, en las que se debe decir lo opuesto a lo que se presenta en una lámina. Por ejemplo, si aparece una lámina con la luna el sujeto dice “día”, pero se aparece el sol debe decir “noche”.
Sroop: Es una prueba clásica para evaluar funciones ejecutivos. Consta de tres partes: La primera es la lectura de palabras con el nombre de colores. La segunda es la denominación del color y la tercera, denominada tarea de interferencia consiste en decir el color de la tinta en que está escrita la palabra, sin leer la palabra que está escrita. Rojo Azul Verde Café Rojo Café Azul Azul café
Verde Café Azul Rojo Verde Azul Verde Rojo Verde
Rojo Azul Rojo Azul Café Verde Café Verde Azul
Café Verde Café Verde Azul Rojo Rojo Café Rojo
Potenciales Evocados: Son una medida directa del grado de activación de la corteza prefrontal. Consisten en el registro de la respuesta neurofisiológica que emite el cerebro frente a un estímulo sorpresivo presentado de forma visual, auditiva o sematosensorialmente. Los PE de latencia tardía aparecen después de los 200 milisegundos de estimulación, son los que guardan mayor relación con las FE y los procesos cognitivos.
Test de laberintos: su realización implica la puesta en marcha de procesos ejecutivos como la planeación, inhibición, anticipación y memoria prospectiva.
Trail Making Test: Inicialmente formaba parte de la batería neuropsicológica de Halstead y Teitan diseñada para conocer la integridad de las funciones ejecutivas de un modo global. La prueba consiste en unir consecutivamente con una línea varios números distribuidos en una hoja de papel, o varios números y letras. Consta de dos partes. En la parte A únicamente se unen números y en la parte B se deben unir alternadamente números y letras.
Fuidez de diseños: Es una prueba de creatividad y fluidez visomotora. En la primera parte se pide al sujeto que dibuje el mayor número posible de figuras durante tres minutos y en la segunda se establecen restricciones, dándole cuatro líneas y pertmitiendo que dibuje el mayor número posible de diseños durante el mismo tiempo.
Gambling Task: Consiste en un juego de cartas formado por cuatro barajas diferentes. Se le dice al sujeto que tiene que reunir la mayor cantidad de puntos en cinco minutos. Por cada carta que seleccione tendrá una de “castigo” que puede restarle puntos. 5
4
3
-12
-8
-5
0
2 -3
1 -2
Prueba
Significado Funcional
WSCT
Formación de conceptos Capacidad para cambiar la estrategia cognitiva Razonamiento abstracto Flexibilidad mental Atención sostenida Atención alternante Memoria prospectiva
Fluidez Verbal
Lenguaje expresivo Amplitud de vocabulario Memoria verbal Inteligencia cristalizada Memoria semántica Memoria de trabajo
Torre de Hanoi
Capacidad de secuenciación, planificación y previsión de conductas Flexibilidad mental Capacidad de análisis Capacidad para descubrir las reglas de transformación Capacidad de estructuración y orientación espacial Capacidad de abstracción Memoria prospectiva Memoria operativa Coordinación motora
Go/No go
Inhibición, Control de impulsos, Atención sostenida Resistencia a la interferencia, Flexibilidad Mental Fluidez psíquica
Stroop
Atención sostenida, Atención Selectiva, Inhibición Resistencia a la interferencia
Potenciales Evocados
Procesamiento atencional, Atención sostenida, Fluidez cognitiva, Madurez para el aprendizaje
Laberintos
Programación, selección de objetivos y anticipación Flexibilidad, Memoria prospectiva, Inhibición, Monitoreo de la conducta, Capacidad visoperceptiva Coordinación visomotora
Trail Making Test
Percepción espacial, eficiencia visomotora, rapidez perceptiva, razonamiento lógico, inhibición, flexibilidad, anticipación y previsión, programación dual, memoria de trabajo
Fluidez de diseños
Creatividad, pensamiento divergente, Flexibilidad
Gambling Test
Toma de decisiones, Anticipación, Previsión, Control de impulsos, Sentido ético, memoria prospectiva, capacidad de predicción.
PRINCIPALES CUADROS CLÍNICOS CON MANIFESTACIONES DE TIPO DISEJECUTIVO TDAH
Trastorno explosivo intermitente
TCE
Demencia por VIH
S. Tourette
Abuso de drogas
Demencia de Pick
S. De Turner
Trastornos del espectro autista
Psicopatía
Parkinson
Dificultad NP del aprendizaje
T. Obsesivo Compulsivo
Esquizofrenia
Esclerosis Múltiple
Encefalopatía hipóxico-isquémica
Trastornos de conducta
Depresión mayor
S. De cromosoma X Bajo peso al frágil nacimiento