ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL DEFINICION Conjunto de procesos benignos y malignos m alignos poco habituales, derivados de una proliferación anormal del trofoblasto (hiperplasia) y del genoma paterno, con una contribución materna ocasional.
CLASIFICACIÓN OMS Mola hidatiforme
Completa Parcial
Mola hidatiforme invasiva ( corioadenoma destruens) Coriocarcinoma ( corioepitelioma) Tumor trofoblastico localizado en la placenta Tumor trofoblastico epiteliode Lesiones trofoblasticas diversa
Implantación exagerada Nódulos o placas placentarias
Lesiones trofoblasticas no clasificadas
Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) Estadio I Enfermedad confinada al útero. Ia: No FR Ib: 1 FR Ic: 2 FR Estadio II.
Tumor trofoblástico gestacional que se extiende fuera del útero, pero que se s e limita a los elementos genitales (anejos, vagina, ligamentos anchos).
IIa: No FR IIb: 1 FR IIc: 2 FR
Estadio III
Enfermedad trofoblástica gestacional que se extiende hasta los pulmones, con o sin afectación de vías genitales conocida. Todos los otros sitios de metástasis.
IIIa: No FR IIIb: 1 FR IIIc: 2 FR IVa: No FR IVb: 1 FR IVc: 2 FR
Estadio IV
FACTORES DE RIESGO:
B-HGC > 100000 mu/ml Duración de la enfermedad >de 6 meses a partir del ultimo embarazo Quimioterapia previa por tumor trofoblástico gestacional diagnosticada previamente.
Mola Hidatiforme
Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos Completa Parcial
Tumores Trofoblásticos Gestacionales
No metastásicos * Bajo riesgo( sin factores de riesgo)
Metastásicos
* Alto riesgo (algún factor de riesgo): - Niveles de hCG previos al tratamiento > 40 000 mU/mL - Duración > 4 meses - Metástasis en hígado o cerebro - Fracaso de tratamiento quimiterápico previo - Antecedente de embarazo a término.
FACTORES DE RIESGO EN GENERAL
Primigesta añosa. Edad reproductiva extrema < 20 ó > 40 años. Estado socioeconómico bajo. Dieta baja en proteínas , ácido fólico Y Beta caroteno Factores genéticos Mola previa Embarazo ectópico previo Aborto previo
-También se puede dar con un embarazo normal previo
1. MOLA HIDATIFORME CARACTERÍSTICAS FRECUENCIA ORIGEN Degeneración hidrotrópica Vesículas tamaño VELLOSIDADES CORIALES
Epitelio corionico Patrón histológico (vellosidades coriales) Vascularización
MOLA COMPLETA
MOLA PARCIAL
80% A 90 % Paterno Intensa y generalizada (todas las vellosidades coriales) Grandes, uniformes Hiperplasia y displasia +++ / No anaplasia Conservado
10% A 20 % Paterno y materno Grado variable, focalizada( se ve algunas vellosidades coriales) Variable Hiperplasia y displasia + / No anaplasia Conservado
Ausente
Presente
FETO, MEMBRANAS Y CORD N UMBILICAL CARIOTIPO PRESENTACIÓN CLÍNICA DIAGNOSTICO TAMAÑO UTERINO QUISTE LUTEINICO
Ausente
Presente ( feto muerto)
46 XX (90 %) 46 XY (10 %) Homocigoto diploide Temprana
69 XXY 70% 69 XXX Triploide Mas tardía
Aborto frusto >para EG ( 50%)
< 25% Mas simple
Gestación molar < para EG Aumentado 11% raro Aumento del tamaño placentario con espacios quísticos, cambios vasculares. Saco gestacional aumentado. Raro Mas complejo
5-30 %
< 5%
15-25 % Imagen en panal de abejas o copos de nieve.
ECOGRAFÍA
COMPLICACIONES MEDICAS TRATAMIENTO RIESGO DE ENFERMEDAD TROFOBLASTICA PERSISTENTE CUADRO CLÍNICO
Metrorragia: (80%) intermitente o continua, cantidad moderada, indolora, color achocolatado, con o sin coágulos. Útero blando: AU > EG ( 45%), signo del acordeón Preeclampsia (25%) Hiperémesis gravídica ( 25%) Hipertiroidismo (7 %): Taquicardia, Piel caliente, Temblor. T3 y T4 libre e levadas Ovarios aumentados de tamaño (QUISTES TECALUTEINICOS)( 50%) Ausencia de signos fetales Expulsión de vesículas: signo patognomónico Ectopias trofoblasticas: vulvovaginales
DIAGNOSTICO: 1. CUADRO CLINICO 2. ECOGRAFÍA: es la técnica diagnóstica de elección. 3. DOSAJE SERIADO DE HCB O SUB UNIDAD BETA: niveles elevados > 100 000 mU/dl, no acordes para la EG, (D/C: embarazo múltiple), algunas molas cursan con valores normales.
Otras pruebas:
*Radiografía ( ausencia de esqueleto fetal) *Amniografía ( aspecto de panal de abejas) *Estriol urinario (< 1mg)
>Mola Completa
*Test de acosta- Sison ( contraste intracervical ,imagen de copos de nieve) *Arteriografía percutánea( discrepancia entre gran vascularidad del miometrio y relativa avascularidad uterina) El diagnóstico de certeza lo da la anatomía patológica tras el legrado.
TRATAMIENTO: 1. Evacuación de la mola y 2. Seguimiento
Estabilizar hemodinamicamente. Cuantificación de B-HGC. Hemograma completo. Pruebas de coagulación Pruebas de función Renal y Hepáticas. Rx de tórax
EVACUACIÓN DE LA MOLA: * ASPIRACIÓN + LU ó AMEU * HISTERECTOMIA
Depende de la situación hacer firmar consentimiento informado por posible histerectomía hemorra ia intensa Se puede usar Oxitocina ó Misoprostol, para mejorar evitar: *Aumentar tono uterino (por ser blando++) *Menor hemorragia *Evitar embolia trofoblastica
(LU o AMEU) : El método de elección: AMEU HISTERECTOMIA
Mujeres >40 años Vida obstétrica resuelta. AU > 14cm Usualmente se preservan anexos. Reduce el riesgo de secuela posmolar maligna. Riesgo residual 3-5%
*LOS QUISTES LUTEINICOS, NO DEBEN EXTIRPARSE, REGRESIONAN DESPUES DE LA EVACUACION EXCEPTO SI EL QUISTE SE TORCIONA.
COMPLICACIONES: Embolia por tejido trofoblastico
SEGUIMIENTO B-HGC las primeras 48 h pos evacuación. Cuantificaciones semanales, hasta obtener 3 muestras(-) Cuantificaciones quincenales, hasta obtener 3 muestras(-) Cuantificaciones mensuales, hasta obtener 6 muestras(-). beta-HCG bimensual otros 6 meses Rx de tórax, Pruebas de coagulación, Pruebas de función Renal y Hepáticas,
cada 2-4 meses (3 meses) Anticoncepción: ACO, 1 año Control ginecológico: a las 2-4 semanas, luego mensualmente hasta el año. Seguimiento mínimo durante un año. Debería hacerse controles de por vida. Criterios para inicar quimioterapia posevacuacion molar 1. HCG elevada >4 semanas post enfermedad molar ( 20 000mU/ml o 30 000UI/L) 2. Valores de HCG pregresivamente crecientes post enfermedad molar ( 3 dosajes en un mes como minimo) 3. Prueba histológica 4. Prueba de metástasis
PACIENTE CURADA: Ausencia completa de evidencia clínica y analítica de enfermedad durante 5 años.
2. ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA PERSISTENTE Retención de tejido molar y elevación continua de HCG, >8 semanas pos evacuación. Hay persistencia de los signos y los síntomas. Descartar enfermedad con afectación extrauterina, si es negativa es ENFERMEDAD LOCALIZADA.
3. MOLA HIDATIFORME INVASORA (corioadenoma destruens) CONCEPTO: Invasión del miometrio o de sus vasos por células del citotrofoblasto y s incitiotrofoblasto ., con mayores signos de hiperplasia y displasia, pero se conserva el patrón histológico de las vellosidades coriales. Raramente produce metástasis. ETIOLOGÍA:
75%: Antecedente de mola 25 %: Embarazo normal, ectópico o aborto
DIAGNOSTICO: Útero se mantiene grande o subinvolución Hemorragia vaginal persistente pos evacuación molar Títulos de HCG se mantiene altos.
Complicaciones: perforación, hemorragia, infección.
Diagnostico definitivo : histológico - Histerectomía
4. CORIOCARCINOMA Neoplasia maligna epitelial pura con proliferación atípica del cito y sincitiotrofoblasto, hay ausencia de vellosidades coriales. Y presenta metástasis s istémica temprana. Casi todas las ETG precedidas de un embarazo no molar son Coriocarcinomas.
ETIOLOGIA:
Antecedente embarazo molar (sobre todo si fue mola completa) (50%) Aborto (25%) Embarazo ectópico (25%) Embarazo normal que llego al III trimestre (20%)
DIAGNOSTICO: Hemorragia vaginal persistente pos evacuación molar Títulos de HCG se mantiene altos.
Diagnostico definitivo : histológico (curetaje)
Factor pronóstico
Puntaje
0 Edad (años) Antecedente previo
< 39 Mola hidatiforme
Intervalo desde el evento gestacional hasta el tratamiento HCG sub ß inicial Grupos sanguíneos Tamaño Tumor Sitios de metástasis
< 4 meses
Número de metástasis
0
Quimioterapia previa
1 > 39 Aborto Embarazo ectópico 4 - 6 meses
< 103 mU/ml
103 - 104 mU/ml OxA < 3 cm 3 - 5 cm No detectadas Bazo Vagina - Pulmón Riñon 1-4
2
4
Embarazo de término 7 - 12 meses
> 12 meses
104 -105 mU/ml B - AB > 5 cm Tracto gastrointestinal Hígado 5-8
>105 mU/ml Cerebro
Monodroga
Dos o más droga
>8
FIGO: Alto Riesgo >6 , Bajo Riesgo <6 OMS: Bajo riesgo: 3 puntos o menos; Riesgo intermedio: 4-6 puntos; Riesgo elevado: 7 puntos o más.
TRATAMIENTO ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
Multíparas > 40 años Deseos genésicos cumplidos
Histerectomía simple con mola In situ
REMISIÓN COMPLETA
Cese hemorragia Útero involucionado Anejos normales beta-HCG normal 3 semanas
mensual 6 meses beta-HCG bimensual otros 6 meses ACO 1 año
Exploración clínica repetida Determinaciones semanales de p-HCG Rx tórax, pruebas de función hepática, TC craneal (si hay clínica)
Legrado con aspiración
beta-HCG elevada >8 sem pos evacuación Rx tórax Pruebas de función hepática TC craneal
Beta-HCG
Normal
Alterado
ENFERMEDAD LOCALIZADA
ENFERMEDAD
MOLA INVASORA
TROFOBLÁSTICA
O CORIOCARCINOMA
ENFERMEDAD METASTASICA
Bajo riesgo
Alto Riesgo
Metotrexate
Poliquimiotera
PERSISTENTE
Metotrexate + legrado / histerectomía
Metotrexate + histerectomía
Enfermedad metastásica: histerectomía no tiene utilidad
ENFERMEDAD TRFOBLASTICA GESTACIONAL NO MESTASTÁSICA
QUIMIOTERAPIA
Doble
DE BAJO RIESGO
Doble, durante 5 días
DE ALTO RIESGO Triple durante 5 días
FÁRMACOS Metrotexate: 0.5 – 1mg/kg/día. VO o IM, en 4 dosis c/48h los días 1, 3, 5, 7. Acido fólico: 0.2 mg/kg/día IM en 4 dosis c/48h los días 2,4,6 y8 Metrotexate: 0.4-0.5 mg/kg/día EV o IM Actinomicina: 12 ug/kg/día EV Metrotexate: 0.3 mg/kg/día EV o IM Actinomicina: 8-10 ug/kg/día EV Clorambucil: 0.2 ug/kg/dia VO
IMPORTANTE 1.
Presentan un patron conservado de vellosidades coriales : - Mola completa - Mola incompleta - Mola invasiva
2. El dosaje de beta-HCG se da en todas las molas excepto: - Tumor trofoblastico del sitio placentario 3. Principales hemorragias del I trimestre: - Aborto - Embarazo Ectopico - Enfermedad trofoblastica gestacional 4. Paciente gestante I trimestre con sangrado vaginal + hiperemesis gravidico, descartar primero: - Enfermedad trofoblastica gestacional - Embarazo multiple 5. Factores mas importantes para decir si esAlto Riesgo al ingreso: -Beta HCG > 100 000 mUI/ml ( orina) ó > 40 000 mU/ml ( sangre) -El embarazo previo no fue molar -Tiempo de enfermedad >4 semanas - Quiste tecaluteinicos >6cm - No metastasis a otros lugares menos pulmón, o nodulos pulmonares >2cm. - Evacuacion previa molar - Secundaria a un embarazo a termino
BIBLIOGRAFÍA
Fundamentos De Obstetricia. SEGO 2007
Gonzales Merlo. Obstetricia. 6ta edición. 2013
Enfermedad trofoblástica gestacional Aspectos clínicos y morfológicos. Revista española de Patología. Vol. 35, n.º 2, 2002. http://www.patologia.es/volumen35/vol35-num2/352n07.htm
BIBLIOGRAFÍA DE HEMORRAGÍA POSPARTO
Schwarcz. Obstetricia. 6ta edición. Fundamentos De Obstetricia. SEGO 2007 Guía de Obstetricia. Hospital clínico universidad de chile. 2005. http://www.fm.unt.edu.ar/ds/Dependencias/Obstetricia/obstetricia2005.pdf
