FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA LICENCIATURA EN ENFERMERÍA “Conocimientos, habilidades y actitudes en la atención del paciente crítico”
ENFERMERIA GENERAL II PRIMER CUATRIMESTRE Segundo Ciclo
PRACTICO N° 1
NOMBRE Y APELLIDO: SILVIA TERESITA BARRERA CORREO ELECTRÓNICO:
[email protected]
TELEFONO DE CONTACTO: 0351-158037141
INSTITUCIÓN DONDE TRABAJA: HOSPITAL PEDIATRICO DEL CORAZON DE JESUS
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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CICLO DE LICENCIATURA EN ENFERMERÍA MODALIDAD A DISTANCIA PRACTICO Nº 1
Objetivo general: 1. Incorporar como herramientas para interrelacionar los tres sistemas terminológicos NANDA, NOC y NIC. 2. desarrollar capacidades para describir y registrar el proceso de atención de enfermería (PAE) aplicado a casos clínicos concretos.
Objetivos específicos: 1. Habilidad en el manejo de los manuales de la NANDA, el NOC y el NIC para su uso coordinado en un proceso de atención de enfermería integral. 2. Conocer y manejar el manual Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 5. Describir el estado de salud del objeto de cuidados con Diagnósticos NANDA. 6. Planificar y evaluar los resultados esperados en el objeto de cuidados con resultados NOC. 7. Describir los cuidados de enfermería con intervenciones NIC.
RESUELVA EL SIGUIENTE CASO Matilde tiene 40 años. Ingresa a la guardia presentando la siguiente situación: pérdida de peso 8 kilos en 3 los meses anteriores se observa debilidad generalizada, disminución de turgencia de la piel y sequedad bucal, temperatura corporal 38 c º, tos con producción mucus verdoso, refiere tener, dolor pectoral al toser, cefaleas, sed y calambres en miembros inferiores, ha estado en cama desde hace tres 4 dias. 1. Mencione los criterios seleccionados para comenzar la valoración 1
Los criterios que he seleccionado para comenzar la valoración son:
cefalocaudal: implica seguir un orden de la cabeza a los pies, órganos y por último la espalda.
Antropocéntrico: o patrones funcionales de salud, es decir, los hábitos, costumbres, lo positivo y algún daño parcial o total. Situación de riesgo con respecto a la salud.
2. Identifique y organice los tipos de datos que se presentan en el caso Los datos se organizan y clasifican como: Fuente primaria:
Fisiológico: temperatura 38°, tos y dolor pectoral al toser, pérdida de peso 8kg, debilidad general, sed- sequedad bucal, disminución de turgencia de la piel, cefalea, calambres en miembros inferiores.
Psicológico: dolor pectoral al toser, cefalea.
Sociales: ha estado en cama tres a cuatro días.
De desarrollo:--------------
Espirituales: --------------Fuente secundaria: (Expediente clínico, familia u otra persona al cuidado)
Matilde de 40 años
Ingresa a la guardia
Ha estado en cama tres o cuatro días
Pérdida de peso, 8 kg en tres meses anteriores
3. Cuáles son los métodos y puntos relevantes de recolección de datos que usted, como enfermero seleccionara para la valoración de datos Los métodos utilizados son analítico inferencial, porque se clasifican los datos de forma crítica y reflexiva, aplicando técnicas de ver, mirar, observar, validación de datos mensurados para identificar cual es el dato más relevante,
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en este caso es la temperatura de 38° la cual me va a dar el diagnostico de enfermería. 4. Complete el siguiente esquema para la organización de los datos:
Antecedentes: Matilde de 40 años, ingresa a la guardia con pérdida de peso 8 kg en tres meses anteriores, ha estado en cama de 3 a 4 días.
Datos
Objetivos
Indicadores
Subjetivos
Indicadores
Fisiológicos Temperatura 38°.
cuantitativo
Tos
cuantitativo
Pérdida de peso 8kg
mucus verdoso
cuantitativo
disminución de turgencia de la
Refiere dolor al toser
piel
cualitativo.
pectoral Cefalea
Cualitativo
Sed
Cualitativo
Calambres en miembros
cualitativo
Sequedad bucal
inferiores Debilidad generalizada cualitativo
Psicológicos
Cefalea, Dolor pectoral toser
Sociales
Ha
estado
en
cama 3 a 4 días
3
al
Espirituales
-------------------
------------------
-----------------
-----------------
Contexto
-------------------
------------------
-----------------
------------------
5. Validación de datos Fundamente los datos verdaderos seleccionados y confronte con otros datos que se apoyen o se contrapongan los datos observados. Para la validación de datos es necesario verificar la veracidad de los datos recogidos. Se aplica la técnica de reformulación: Son verdaderos los datos que son susceptibles de ser evaluados en una escala de medida. Son datos mensurados como: temperatura 38°, disminución de la turgencia de la piel, pérdida de peso 8 kg en 3 meses. Los datos no mensurados se pueden confrontar con otros que se apoyen o contrapongan a los primeros:
Debilidad generalizada
Disminución de turgencia de la piel.
Sequedad bucal
Tos con producción mucus verdoso.
Dolor al toser pectoral
Cefalea
Sed
Calambres en miembros inferiores
6. Identifique las fuentes de dificultad. Las fuentes de dificultad que se observan en el caso son fuente primaria; (Se define como fuente de dificultad cualquier impedimento mayor en la satisfacción de una o de varias necesidades fundamentales) Fuente de dificultad que pueden ser causadas por factores de orden físico
Temperatura de 38°
Pérdida de peso 4
Debilidad generalizada
Disminución de turgencia de la piel
Sequedad bucal
Tos y dolor pectoral
Cefalea
Sed
Calambres.
7. Identifique las manifestaciones de independencia y dependencia. Los signos de dependencia (constituyen los signos observables, la incapacidad de la persona para responder por sí mismo) Causada por factores de orden físico: Temperatura de 38°, pérdida de peso, debilidad generalizada, sequedad bucal, disminución de turgencia de la piel, tos, dolor pectoral, cefalea, sed y calambres. Los signos de independencia (cuando se observa energía potencial, cuando las necesidades están satisfechas) en este caso Matilde de 40 años se dirige a la guardia
8. Interpretación de datos- cuáles son los patrones funcionales alterados y conservados A partir de los patrones funcionales de Mayory Gordon Con los datos obtenidos se observa o refleja deterioro físico, progresivo (con la temperatura alta, pérdida de peso gradualmente, perdida de turgencia de la piel) fisiológico involucrado su estado nutricional- metabólico , Cardiaco- respiratorio-eliminación, Renal. Actividad-ejercicio, 5
Sueño-descanso. El más afectado en este caso son los de orden fisiológico dentro de él tenemos los sistemas alterados a) cardiorrespiratorio, b) renal, c) nutricional. La temperatura es el dato que afecta estos factores.
9. Identifique la relación entre problemas de dependencia y fuentes de dificultadEl problema de dependencia se instala en el momento en que la persona debe recurrir a otro para que lo asista, le enseñe lo que debe hacer o lo supla en lo que no puede hacer por sí mismo, en el caso Matilde acude a la guardia por su mal estado general y su estado como lo presenta el caso. La fuente de dificultad se refiere a cualquier impedimento mayor en la satisfacción de una o varias necesidades fundamentales, estas pueden ser causadas por factores de orden físico, psicológico, sociológico o ligados a una insuficiencia de conocimiento. Cuando se instala una fuente de dificultad genera en el sujeto problemas de dependencia. Es decir, que signos y síntomas observables indican que una o varias necesidades permanecen insatisfechas. En el caso, Matilde se siente que tiene impedimento para satisfacer sus necesidades, no puede controlar su pérdida de peso, la temperatura, malestar general, deterioro de la piel, cefalea, tos, dolor pectoral; Ha generado varios problemas de dependencia. 10. Establezca un orden de prioridad de los datos seleccionados y organizados. Como orden de prioridad de los datos se han organizado a través de una evaluación: I.
Un riesgo para la vida- temperatura de 38°
II.
Presenta un riesgo de importancia de gasto de energía: 6
Pérdida de peso 8 kg en tres meses, tos productiva, dolor torácico. III.
Compromete la seguridad del paciente: Malestar generalizado, cefalea, dolor pectoral.
IV.
Que genera o multiplica la dependencia: Calambres, dolor pectoral por la tos y temperatura alta.
V.
La insatisfacción de una necesidad que represente en otra: Temperatura de fiebre- repercute en lo nutricional-tos productiva (pulmonar) repercute aparato renal. Esto lleva a la cefalea, calambres, deterioro de la piel, la turgencia de la piel.
VI.
Que dificulte el funcionamiento afectivo, cognitivo, social: ha estado en cama 3 a 4 días.
11. ¿Cuál es el problema? Enuncie el problema, haciendo referencia al patrón funcional – dominio – involucrado o más gravemente afectado. El problema de dependencia, riesgo para la vida es la regulación de la temperatura elevada. Se refiere al patrón funcional, la termorregulación. Sufre un fallo de los mecanismos reguladores de la temperatura corporal. Integridad tisular con deterioro. 12. ¿En qué nivel de prioridad se encuentra el paciente? ¿Por qué? Matilde se encuentra con varios problemas de dependencia porque se ha generado fuente de dificultad al no poder controlar o llevar su estado fisiológico estable debido al fallo de mecanismos reguladores de la temperatura corporal, esto conlleva a un estado de debilidad generalizada con fallo en los patrones de estado cardiorrespiratorio, de eliminación renal y social (permaneció de 3 a 4 días en cama). 7
13. Explique cómo utiliza la taxonomía diagnóstica para ubicar el Dominio, Clase y Etiqueta diagnóstica, que usted ha seleccionado. La taxonomía es una estructura multiaxial compuesta por 3 niveles: Dominio Clase Diagnostico enfermero En el trabajo de enfermería de organizaciones internacionales aúnan los esfuerzos de todos los profesionales enfermeros para lograr un lenguaje enfermero unificado. Dominio: entendido como patrón funcional de salud, basándose en la clasificación de mayory Gordon. Clase: cuando el diagnostico está aprobado después de debatirse en un foro, se le da un código.
Etiqueta: componente del diagnóstico, proporciona un nombre al diagnóstico. La taxonomía diagnostica se utiliza a través de una valoración del caso por orden de prioridad del patrón fundamental (dominio), que nos lleva al diagnóstico. Ubicándolo en la Nanda con un código (clase) y la etiqueta le da el nombre al diagnóstico en el caso por ejemplo termorregulación. 14. Enuncie dos (4) diagnósticos enfermeros reales
Diagnostico enfermero real: i.
Temperatura corporal, riesgo de desequilibrio. Definición: riesgo de sufrir un fallo de los mecanismos reguladores de la temperatura corporal.
ii.
Patrón respiratorio ineficaz. Definición: la inspiración y espiración no proporciona una respiración adecuada
iii.
Nutrición desequilibrio por defecto. 8
Definición: ingesta de nutrientes insuficientes para satisfacer las necesidades metabólicas iv.
Dolor, respuesta psicológica adversa. Definición: gravedad de las respuestas cognitivas y emocionales adversas, observadas o referidas por el dolor físico.
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