Entrevista Familiar

ENTREVISTA FAMILIAR I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN Nombre:__________________________________________________________________________________________ Dirección: _________________________________________________________________________________________ Fecha de nacimiento: ________________________________________________________________________________ Edad: ___________________________________________________________________________________________ Sexo: ___________________________________________________________________________________________ Escuela: ___________________________________________________________________________________________ Grado: ___________________________________________________________________________________________ Fecha de primera consulta: ___________________________________________________________________________ Motivo: __________________________________________________________________________________________ Viene a consultar por iniciativa de: ___________________ ____________________________ _________________ ____________________ _____________________ __________________ ___________ __ Recibió atención anteriormente: __________________ ____________________________ ____________________ ____________________ ______________________ ____________________ ___________ ___ De qué tipo, cuando y donde: _________________________________________________________________________

II. FACTORES FÍSICOS 1.

Desarrollo prenatal y natal

a)

Enfermedades de la madre o accidentes durante el embarazo:

¿En qué mes?: ______________________________________________________________________________ ¿Dónde se le atendió?: ________________________________________________________________________ Embarazos previos (historia): Problemas de tensión ambiental, matr imonial y económico:  ___________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________ b)

Parto: Simple- Gemelar- Después de tiempo- Prematuro- Normal- Aplicación Aplicación de fórceps- Anestesia-

Cesárea- Parto prolongado- Postura del bebé al nacer:________________ nacer:___________________ ___ Lloró al nacer:_________________ nacer:_____________________ ____ c)

Estado del de l recién nacido: Peso:______________ Peso:______________ Talla:_________________ Talla:_________________

Respiración: Buena- Anóxico- Cianótico- Convulsiones- Incubadora- Defectos y deformaciones:_____________________________________________________________ 2.

Desarrollo de la primera infancia

Alimentación: Pecho- Artificial- Mixta- Dificultad para la succiónExplique:__________________________________________________________________ A qué edad se sentó sin apoyo:_______________ apoyo:_______________ Sostuvo la cabeza:_________________ cabeza:__________________ _

Gateó:__________________ Se paró:__________________ Comenzó a caminar:_________________ Comenzó la dentición:_____________________ Fue el destete:__________________ Comenzó a decir sus primeras palabras:__________________ Sus primeras frases:_________________________ Controló la vejiga:_____________________ Esfínter:_________________ Dormir solo:_____________________ Bañarse solo:_________________________

3.

Enfermedades que ha padecido (A qué edad)

Paperas:_________________ Dolores de cabeza:_____________________ Varicela:__________________ Sarampión:_________________ Tosferina:_____________ Accidentes:_______________ Rubeola:_________________ Escarlatina:_______________ Convulsiones:______________ Catarros frecuentes:_______________________________ Otros:_________________

III.

FACTORES FAMILIARES

a) Datos familiares

Padre

Madre

Nombre Edad Dirección Salud física Nivel educativo Círculos sociales a los que pertenecen:____________________________________________________________ Observaciones sobre los hermanos y familiares que viven en la casa:

Nombre

Edad

Ocupación

Relación

Hermanos preferidos:________________________________________________________________________________ Hermanos rechazados: _______________________________________________________________________________ Actitudes que tienen hacia el niño las personas que están cerca de él y viceversa: Padre: ________________________________________________________________________________ Madre: ________________________________________________________________________________ Hermanos: ________________________________________________________________________________

Otras personas: ________________________________________________________________________________ b) Atmósfera emocional del niño Hijo: único- deseado- adoptivo- ilegítimo- mimado- no dese ado- rechazado- maltratado. Divorcios Del padre De la madre

Edad del Padre/Madre

Edad del niño

Disciplina: a) Rígida b) Suave c) Inconsistente:_____________________________________________________________ Explique quien y como la implanta:_____________________________________________________________________ Disputas familiares sobre la disciplina:___________________________________________________________________ ¿Porqué?__________________________________________________________________________________________ c)

Experiencias traumáticas importantes del niño

Muerte de un familiar ¿Quién era? ¿Qué edad tenía él? ¿Cómo murió? Edad del niño ¿Presenció la muerte?

Accidentes ¿De qué tipo? ¿Quién o quienes? Aieolanne vacío ¿Cómo fue?

Castigos graves ¿De parte de quien? Edad del niño:

Los problemas del niño son causados por personas, situaciones o experiencias, etc. Explique:______________________  __________________________________________________________________________________________________  __________________________________________________________________________________________________ Problemas físicos, ¿Cuáles?:___________________________________________________________________________  __________________________________________________________________________________________________

¿Desde cuando?:____________________________________________________________________________________ d) Relaciones interpersonales: 1. Actitud de los vecinos hacia el niño y viceversa:_____________________________________________________  _______________________________________________________________________________________________ 2. Nombre y edad de los vecinos, quien es el preferido y como los conoció:________________________________  _______________________________________________________________________________________________  _______________________________________________________________________________________________  _______________________________________________________________________________________________ 3. Relación del niño con el maestro, director y viceversa:_______________________________________________  _______________________________________________________________________________________________ 4. Relación del niño con sus compañeros y viceversa:__________________________________________________  _______________________________________________________________________________________________ 5. Edad y sexo de los compañeros que prefiere el niño:_________________________________________________  _______________________________________________________________________________________________

e) Factores educativos Grado

Edad

Curso

Escuela

Pre-primaria Primero Segundo Tercero Cuarto Quinto Sexto

Enseñanza por maestro particular:__________ ¿Qué tipo de enseñanza ha recibido?_____________________________ ¿Desde cuando y porque?_____________________________________________________________________________ Promociones normales:______________ ¿Cuáles ha recibido?___________________________ Asistencia: Excelente______________ Promedio____________________ Baja _____________________________ Razones para cambiar o abandonar la escuela:____________________________________________________________

¿Cuáles han sido los resultados del curso anterior?_________________________________________________________ Dificultad y problemas que tiene en la escuela o con los estudios y porqué:_____________________________________  __________________________________________________________________________________________________

f)

Factores de la personalidad

Hábitos e intereses 1. Comida: Come bien- Demasiado  – Desganado – Aversiones:___________________________________________ Preferencias:_________________________________________________________________________________

2. Sueño: Duerme bien - Demasiado – Intranquilo – Pesadillas – Habla o grita en sueños  – Miedo a dormir soloPrefiere dormir con el padre  – Miedo a dormir en la oscuridad Explique:____________________________________________________________________________________

3. Eliminaciones: Enuresis nocturna  – enuresis diurna  – Se ensucia de dia y de noche  – Diarreas frecuentes – estreñimiento habitual. Explique:________________________________________________________________

4. Historia sexual: Masturbación  – Seducción – Juegos sexuales  – Testigo de actividades sexuales en personas y animales - ¿Ha recibido información sexual?_______________________________________________________ 5. Intereses particulares: Juegos preferidos con objetos:_______________________________________________ Juegos preferidos con personas:_________________________________________________________________ Papel preferido en el juego:_____________________________________________________________________ Lecturas preferidas:___________________________________________________________________________ Actividades preferidas:_________________________________________________________________________

g) Rasgos de carácter Ajustes sociales Retraído Sociable

Ajustes personales

Cooperador Negativo

Agresivo Timido

Juega No juega

Amable Desconsiderado

Dominante Obediente

Rebelde Sumiso

Tranquilo Nervioso

Sereno Emotivo

Equilibrado Irritable

Controlado Impulsivo

Laborioso Perezoso

Disciplinado Indisciplinado

Ordenado desordenado

Estado emocional Alegre

Triste

Confiado

Desconfiado

Frío

Cariñoso

Seguro

Inseguro

Rasgos peculiares Tendencias destructivas:_____________________________________________________________________________ Defectos de dicción:_________________________________________________________________________________ Miedos o fobias: Personas - Agua – Cosas - Fuego – Situaciones – Animales - Viento – Sangre – Fantasmas – Médico Escuela - Lugares – Oscuridad y otros:__________________________________________________________________

h) Factores hereditarios Incidencias de anomalías en familiares consanguíneos (Familiares, fecha, detalles):_______________________________ Tratamiento médico por nerviosismo:___________________________________________________________________ Alcoholismo (grado) manifestaciones:___________________________________________________________________ Abuso de drogas, calmantes, etc.:______________________________________________________________________ Debilidad mental:___________________________________________________________________________________ Convulsiones, desmayos, temblores, etc.:________________________________________________________________ Sífilis (forma) motivo, etc.:____________________________________________________________________________ Suicidio:___________________________________________________________________________________________ Anormalidades (prostitución, criminalidad, delitos, reclusión):_______________________________________________ Trastornos del habla (tartamudez, sordera, mudez, etc.):___________________________________________________ Trastornos de la vista (ceguera, miopía, etc.):_____________________________________________________________ Otras anomalías:____________________________________________________________________________________  _________________________________________________________ Examinador

Fecha