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William R. Miller & Stephen Rollnick Motivational Interviewing. Interviewing. Preparing People for Change. Change. Second Edition New York: The Guilford Press, 2002 (pp. 201-216)
ENTREVISTA MOTIVACIONAL Y LAS FASES DEL CAMBIO
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Carlo DiClemente y Mary Marden Velasquez
EL MODELO TRANSTEORICO La noción que el cambio de comportamiento implica un proceso que ocurre en aumentos y que implica tareas específicas y variadas, es el corazón del modelo transteórico del cambio intencional del comportamiento humano (MTT; DiClemente y Prochaska, 1985, 1998; Prochaska y DiClemente, 1983, 1994). Este modelo ofrece un marco integrativo para la comprensión del proceso de cambio de comportamiento, comportamiento, ya sea que el cambio implique la iniciación, la modificación o el término de un comportamiento en particular. Las fases del cambio representan un componente clave del MTT y describen una serie de fases por las que atraviesan las personas cuando cambian un comportamiento. En este modelo, el cambio es visto como una progresión desde una fase inicial de precontemplación, donde la persona no está considerando actualmente el cambio; a la contemplación, donde los individuos realizan una evaluación seria de las consideraciones para cambiar; luego la preparación, donde se aseguran el diseño y la adherencia. El logro exitoso de las tareas de las fases iniciales lleva a la toma de acciones para el cambio conductual específico; si las acciones son exitosas, llevan a la fase final y quinta fase del cambio, la mantención, en la cual la persona trabaja para mantener y sustentar un cambio a largo plazo (DiClemente y Prochaska, 1998; Prochaska, DiClemente y Norcross, 1992). Esas fases parecen ser aplicables a un amplio proceso de cambio, ya sea que éste ocurra con o sin ayuda de un terapeuta, una intervención o un programa de tratamiento. La investigación ha aislado las fases del cambio en un amplio rango de riesgos para la salud y comportamientos protectores de la salud. Las aplicaciones de esas fases y el apoyo para los variados procesos de cambio representados en esas fases han sido demostrados en muchos cambios de comportamiento, desde dejar de fumar, dejar de consumir alcohol y drogas, hasta el examen de mamografía, modificación de la dieta, adicción a las apuestas, adopción de ejercicios físicos, uso de condón y prevención del embarazo (Carney y Kivlahan, 1995; DiClemente y Hughes, 1990; DiClemente y Prochaska, 1998; DiClemente, Store y Murray, 2000; Glanz et al., 1994; Grimley, Riley, Bellis y Prochaska, 1993; Insehart, 1994; Marcus, Rossi, Selby, Niaura y Abrams, 1992; Weisntein, Rothman y Stutton, 1998; Werch y DiClemente, 1994; Willoughby y Edens, 1996). De este modo, aunque d ifiera el comportamiento objetivo del cambio, parece que la estructura del proceso de cambio es la misma. Los individuos se movilizan desde no ser conscientes o no desear hacer algo respecto al problema, a la consideración de la posibilidad de cambio,
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Chapter 15: Motivational Interviewing and the Stages of Change. Traducción no autorizada: Ps. Mario Pacheco
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después a la determinación y preparación para hacer el cambio, y finalmente a tomar acciones y sostener o mantener el cambio a través del tiempo.
DESARROLLO CONJUNTO El MTT, en particular el aspecto de las fases de cambio del modelo, ha jugado un rol integral en el desarrollo de la entrevista motivacional y en la intervención breve usada en un enfoque motivacional (DiClemente, 1999a; Miller y Rollnick, 1991; Rollnick, Masson y Butler, 1999). La perspectiva del MTT del cambio de comportamiento como una serie de pasos graduales que implican múltiples tareas y requieren actividades de afrontamiento diferentes más que una dimensión única —o procesos de “todo o nada” — ha llevado a un cambio significativo en la forma que los profesionales de la salud conductual conciben el cambio de comportamientos saludables (DiClemente, 1999b; Joseph, Breslin y Skinner, 1999; Shaffer, 1992; Weisntein et al., 1998). Sin embargo, movilizarse a través de las fases del cambio requiere esfuerzo y energía para pensar, planear y hacer. La motivación es lo que provee el ímpetu para la concentración, el esfuerzo y la energía necesarios para movilizarse a través de todo el proceso de cambio (DiClemente, 1999a; Rollnick et al., 1999; Simpson y Joe, 1993). Así, la entrevista motivacional puede ser usada para ayudar a los individuos a lograr las diversas tareas requeridas para pasar de la fase de precontemplación a la fase de mantención. Aunque la motivación del cliente para comenzar a pensar respecto a un cambio en particular difiere algo de la motivación para sostener el esfuerzo y la energía para mantener un cambio de comportamiento, la motivación es necesaria desde el inicio hasta el término del proceso de cambio (CSAT, Treatment Improvement Protocol N° 35). La conexión más obvia entre la entrevista motivacional y las fases del cambio es que la entrevista motivacional es un excelente estilo de consejería para usar con los clientes que están en las primeras fases. Quienes están en precontemplación no quieren que les entreguen charlas ni técnicas de “acción” cuando no están preparados para cambiar. Por su parte, quienes están en contemplación están considerando la posibilidad de hacer un cambio pero no están muy preparados para comprometerse con aquel, son resistentes a los enfoques más tradicionales que los estimulan (o intentan forzarlos) a hacer cambios para los cuales aun no están preparados. Por medio del uso de las estrategias de la entrevista motivacional, los clínicos facilitan que los clientes examinen su propia situación particular, consideren los pros y los contras de cambiar y tomen decisiones respecto al cambio. Esta entrevista es hecha de un modo no amenazante, que entrega apoyo y que estimula al cliente para que asuma la responsabilidad de su propia situación. En la filosofía de la entrevista motivacional, el enfoque y los métodos son adaptados individualmente para acoger las tareas y las reacciones de los individuos que están atravesando las dos primeras fases del cambio. Los clínicos también han encontrado que la entrevista motivacional es un estilo muy efectivo con los clientes en las últimas fases del cambio, cuando se preparan para cambiar, tomar acciones y mantener el cambio a través del tiempo. Miller y Rollnick (1991) han denominado a esto la Fase 2 de la entrevista motivacional: en este punto, el cliente tiene que tomar una decisión para cambiar. En esta fase, el trabajo del clínico cambia desde motivar al cliente a aconsejarlo y entregarle “asesoría” [ coaching] cuando éste desarrolla un plan de cambio alcanzable, anticipa las barreras para el cambio, e identifica un sistema de apoyo potencial. Aunque la mayoría de las estrategias en esta fase (las fases de preparación, acción y mantención) están más orientadas a la acción, los clientes responden mejor y son, por último, más exitosos, cuando el rol de la motivación continuada no es olvidada y son tratados con el estilo empático y cuidadoso
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de la entrevista motivacional. Para los clientes en las fases de acción y mantención, el enfoque de la entrevista motivacional puede ayudar a aumentar la autoeficacia y reforzar los logros, las cuales son muy importantes en la mantención de un cambio a largo plazo. Como se evidencia en la forma en que los investigadores y clínicos en todo el mundo han tomado ambos modelos, es manifiesto que la entrevista motivacional y las fases del cambio “encajan naturalmente”. Los profesionales, al reconocer los paralelos y la sinergia potencial de esos modos de entender y tratar los problemas de comportamientos, han usado esos modelos en muchas áreas diversas del cambio de comportamiento para el desarrollo de intervenciones motivacionales centradas en el cliente, personalizadas, que son sensibles al proceso y los procesos del cambio (Connors, Donovan y DiClemente, 2001; DiClemente, Marinilli, Singh y Bellino, 2001; Miller, Zweben, DiClemente y Rychtarik, 1992; Prochaska, DiClemente, Velicer y Rossi, 1993; Velásquez, Maurer, Crouch y DiClemente, 2001; Velicer et al., 1993). Describimos con algún detalle cómo los enfoques de la entrevista motivacional pueden ser unidos a cada fase del cambio del modelo transteórico.
ADAPTACION DE LAS INTERVENCIONES A LA DISPOSICION DE LOS CLIENTES PARA EL CAMBIO Los individuos han llamado la atención de los prestadores de salud cuando están en cualquiera de las fases de cambio. A veces acuden a buscar ayuda para negociar el paso exitoso a través de la fase de acción del cambio. Otras veces no desean cambiar, pero son “obligados” a recibir tratamiento, ya sea por el sistema legal o por los miembros de la familia, amigos o empleadores. A menudo los clientes llegan con problemas o condiciones en los cuales hay múltiples comportamientos que necesitan cambiar (DiClemente, Carbonari y Velásquez, 1992; Prochaska y DiClemente, 1984). Los abusadores de drogas con trastornos psiquiátricos, los diabéticos en clínicas de salud, los adictos a drogas y las mujeres embarazadas que fuman están a menudo en diferentes fases del cambio, dependiendo de cuál comportamiento sea el foco de atención. Por ejemplo, un paciente que llega a una visita clínica por hipertensión puede estar en una fase del cambio para las estrategias de reducción del estrés, en otra fase para la adopción de ejercicios físicos regulares, e incluso en otra fase respecto a los medicamentos anti-hipertensivos. En cada una de esas situaciones, el desafío para el clínico es comprender primero dónde está el cliente en el ciclo del cambio y ofrecer después la asistencia apropiada. En este capítulo, describimos cada fase del cambio y ofrecemos sugerencias acerca del estilo de la entrevista motivacional y técnicas motivacionales que pueden ser apropiadas para cada fase en particular. Aunque el comportamiento objetivo, el entorno y la disponibilidad de tiempo influirán en la elección de estrategias, este capítulo ofrece guías para una mejor integración del uso de la entrevista motivacional y el conocimiento de la fase de disposición del individuo para cambiar a través de todo el proceso de cambio. FACILICITACION DEL CAMBIO EN L A PRECONTEMPLACION 2 La precontemplación es la primera fase del cambio. Las personas en precontemplación no son conscientes del comportamiento problema, o no desean cambiar, o están desalentadas acerca de cambiar. Se comprometen en pocas actividades que podrían cambiar su visión del comportamiento problema y 2
[N. del T.] De aquí en adelante los autores hablan de “precontempladores”, “contempladores”, etc. Sin embargo, esas etiquetas son incompatibles con el mismo enfoque transteórico, que define a las fases de la motivación para cambio como un fenómeno distinto a los rasgos de personalidad o atributos de las personas. Por esa razón, en esta traducción se han evitado esos adjetivos.
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pueden estar a la defensiva respecto al comportamiento problema objetivo. No están convencidas que los aspectos negativos de su comportamiento actual o del problema de comportamiento pesan más que los positivos. En muchas áreas, particularmente en los comportamientos adictivos, quienes están en la fase de precontemplación han sido etiquetados como “resistentes”. Como clínicos, nuestro desafío es averiguar por qué nuestro cliente puede ser resistente al cambio y usar estrategias que debiliten esa resistencia en una forma positiva. Las fases del cambio nos ayudan a pensar acerca de la resistencia del cliente como un estado que puede ser influenciado. En lugar de sentirnos desalentados cuando encontramos resistencia en el cliente, nos damos cuenta que el cliente está en la primera fase del cambio, e intentamos averiguar más respecto a sus razones para estar en ese estado. En las conversaciones con miles de personas en precontemplación a través de los años, nos hemos percatado que hay muchas razones para que alguien esté en la fase de precontemplación. Puede ser útil pensar respecto a la resistencia de las personas en precontemplación en lo que hemos resumidos en las cuatro R: renuencia, rebelión, resignación y racionalización. Cada una de esas pautas de pensamiento, sentimiento y razonamiento, contribuyen a que quienes están en precontemplación no estén preparados para el cambio. Aunque la mayoría de esas personas usan una combinación de esas pautas, describiremos cada pauta como un tipo distinto. La renuencia se encuentra en personas en precontemplación que, debido a la falta de conocimiento o quizá la inercia, no quieren considerar el cambio. Para esos clientes, la información o el efecto de su comportamiento problema no es totalmente consciente. Más que resistirse activamente, realmente están pasivamente renuentes respecto al cambio. Puede ser que teman al cambio, o quizá están cómodos donde se encuentran y no quieren arriesgarse a la incomodidad potencial del cambio. Para esos clientes, puede ser muy útil escucharlos en una forma sensible, empática y proveerlos de retroalimentación. A menudo toma tiempo la motivación de este tipo, como ocurrió con Harvey, un cliente que el Dr. DiClemente vio en su práctica clínica: Harvey era un hombre de negocios muy exitoso que había sido ascendido a vicepresidente senior, desde una posición de ventas directas en una compañía de publicidad. Sin embargo, encontraba que dirigir a los demás era mucho más difícil que hacer el trabajo por si mismo, debido a su problema para ser directo con las otras personas. Durante las visitas de evaluación, conversamos acerca de múltiples temáticas relacionadas con el trabajo, las políticas de la compañía y sus limitaciones personales. Escuché cuidadosamente y reflejé a Harvey lo que yo le escuchaba describir acerca de sus situaciones en el trabajo. Haciendo uso de las estrategias de la entrevista motivacional de la escucha reflexiva 3, resumen y afirmación, estimule a Harvey para que explorara su situación. Pronto comenzó a ver una pauta en su comportamiento. Expresó sorpresa cuando llegó a la conclusión que tenía una dificultad en ser directo cuando esto implicaba la crítica de otras personas. Harvey se vio como persona abierta, “no sin sentido”. Eventualmente Harvey escogió resignarse a su posición gerencial en lugar de trabajar en el cambio de su estilo interpersonal. Estaba renuente a cambiar en ese momento en particular. Aunque yo podría haber estado tentado a estimularlo a cambiar, reconocí que algunas personas en precontemplación están bien donde están. Una vez que se han plantado las “semillas”, a menudo las personas en precontemplación necesitan tiempo para dejarlas germinar. Yo sospechaba que él llegaría eventualmente a su propia decisión de hacer un cambio. Un año después, Harvey regresó solicitando una derivación para
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[N. del T.] El autor se refiere a los reflejos terapéuticos desarrollados por Carl Rogers, como una forma de comunicar la comprensión empática.
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trabajar sus problemas interpersonales. 4 Parecía que el cambio de trabajo lo había aliviado del estrés inmediato, pero había entablado recientemente una relación romántica donde los problemas que habíamos discutido se hicieron muy patentes. Regresó diciendo, “¿Se acuerda de los problemas que conversamos el año pasado? Estoy preparado para enfrentarlos ahora.”
A veces los clientes renuentes avanzan rápidamente una vez que verbalizan su renuencia, se sienten escuchados, o comienzan a sentir la tensión entre la renuencia al cambio y la posibilidad de un futuro diferente. Otras veces, el cambio puede tomar más tiempo, como en el caso de Harvey. Al otorgar libertad a los clientes para que tomen sus propias decisiones, los clínicos facilitan una situación donde la posibilidad del cambio puede ser tratada en una forma no amenazante. A diferencia de la renuencia, las personas que están en la precontemplación rebelde a menudo tienen mucho conocimiento respecto al comportamiento problema. De hecho, a menudo han invertido mucho en el comportamiento. También dan valor a sus propias decisiones. ¡No les gusta que les digan qué hacer! La rebelión puede ser un residuo de una adolescencia prolongada o el resultado de la inseguridad y temores. Con independencia de la fuente, la persona en precontemplación rebelde puede aparecer hostil y resistente al cambio. Es fácil reconocer a estar personas; a menudo discuten con el clínico, demostrando verbal y no verbalmente que no quieren estar allí, y suministrando un conjunto de razones por las cuales no cambiarán. La entrevista motivacional suministra un medio para otorgar a las personas en precontemplación rebelde la libertad para expresar sus sentimientos respecto al cambio, mientras se está dirigiendo su energía en una dirección positiva. Por ejemplo, cuando un consejero está de acuerdo con la persona que uno no puede obligarlo a cambiar, y de hecho el consejero ni soñaría con hacerlo, a menudo se debilita la fuerza de sus argumentos. Suministrar un menú de opciones parece ser la mejor estrategia en el trabajo con la rebeldía. Estimular a los clientes a pensar respecto a las opciones disponibles, por ejemplo hacer cambios pequeños en lugar de una abstinencia total y abrupta, abre las puertas a la posibilidad del cambio. Hay que tener en mente que quienes están en rebeldía tienen mucha energía invertida en el comportamiento problema. El desafío real es ayudar al cliente a cambiar algo de esa energía en la contemplación del cambio, en lugar de usarla para resistirse o rebelarse. Una vez que la persona rebelde decide cambiar, a menudo la energía cambia hacia una energía positiva de determinación para el éxito. En contraste, la falta de energía y compromiso es la característica de las personas en precontemplación resignada. Esos clientes han abandonado la posibilidad de cambio y parecen sobrepasados por el problema. Por ejemplo, muchos clientes fumadores comienzan diciendo que han hecho muchos intentos para dejar de fumar. Se sienten adictos desesperanzados a los cigarrillos y fuera de control. Ven que su hábito los controla, siendo incapaces de controlarlo. A menudo esos individuos nos dirán que la única forma de tratar el problema del tabaquismo es impedir que los jóvenes fumen por primera vez. El mensaje es que es muy tarde para ellos. Un estudio reciente examinó una variante de la resignación denominada cese desesperanzado en una muestra de fumadores en la fase de precontemplación. Los individuos que obtuvieron puntuaciones muy altas en una medición de desesperanza, tenían niveles de tentación para
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[N. del T.] Lo cual demuestra que DiClemente fue el terapeuta adecuado para él en lo que respecta a la alianza terapéutica; aunque no trabajó su “problema” en las primeras entrevistas, regresa donde el mismo clínico para solicitar trabajo terapéutico.
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fumar que eran muy elevados y excedían a su confianza en la abstinencia, excedían en número a quienes obtuvieron puntuaciones más bajas en la medición (Walter y Daniels, 1998). Las estrategias más productivas con estas personas resignadas es inspirar esperanza y explorar las barreras para el cambio. Es importante ayudar a esos clientes a ver que la recaída es común y no debe ser vista como fracaso. Muchas personas pasan varias veces por las fases [de cambio] antes de mantener un cambio, y cada intento es una oportunidad de aprendizaje. Es importante que todos los clientes se percaten que el cambio de comportamiento es difícil, pero no es imposible. A menudo, la clave para trabajar con las personas resignadas es construir confianza de a poco, ayudándolas a tomar la decisión de comenzar un cambio pequeño y reafirmarlas ante cada éxito, aunque sea pequeño. Hay que tener en mente que la investigación muestra que la creencia del clínico en la habilidad del cliente para cambiar es un poderoso predictor del resultado. El éxito se basa en el éxito, y con cada cambio pequeño las personas resignadas construyen autoeficacia respecto a hacer cambios mayores. Mientras que las personas en precontemplación resignada sienten que no tienen ninguna respuesta a sus problemas, las personas en precontemplación racionalizadora parecen tener todas las respuestas. Esos clientes no consideran el cambio porque piensan que han calculado los riesgos personales o creen que su comportamiento es el resultado de otro problema, no de si mismos. Es fácil identificar en una sesión al cliente racionalizador: cuando el clínico comienza a sentir que estuviera en un debate, o en una sesión de “golpes y contragolpes”. Aunque puede sentirse como la rebelión, la resistencia del cliente racionalizador se basa mucho más en su pensamiento que en sus emociones. Los ejemplos por excelencia son los fumadores que están convencidos que no tienen mucho riesgo porque comenzaron a fumar después de los 21 años; solamente fuman 15 cigarrillos por día; han fumado solamente durante 10 años; o tienen abuelos de 90 años que fuman. El mismo estudio que examinó la etiqueta “desesperanza” también examinó una característica etiquetada como “minimización del daño” entre los fumadores en precontemplación. Los fumadores que obtuvieron puntuaciones elevadas en la escala de minimización del daño demostraron niveles significativamente bajos en los procesos cognitivos de cambio, como la concienciación y la evaluación de si mismos5 (Walter y Daniels, 1998). La minimización reduce la contemplación de actividades [para el cambio]. A menudo las personas que racionalizan quieren discutir sus racionalizaciones. ¡El problema es que la discusión solamente sirve para fortalecer su lado del argumento! La empatía y la escucha reflexiva parecen trabajar mejor con este tipo de cliente. Comenzar con un ejercicio de balance decisional en el cual se solicita al cliente que hable respecto a las “cosas buenas” respecto al comportamiento es una estrategia ideal para la persona racionalizadora. Ellos se percatan rápidamente que usted no quiere pelear con ellos, y que realmente comprende que tienen algunas razones poderosas para su comportamiento. Una vez que han hablado de los pros de su comportamiento, los clientes están más abiertos a considerar que también hay cosas “no tan buenas”. El clínico hábil en la entrevista motivacional refleja con amabilidad los pros y los contra del cambio y estimula a que el cliente reflexione respecto a éstos. Los reflejos de los dos lados
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[N. del T.] Dos procesos de cambio en el modelo transteórico que posibilitan el paso a la contemplación. [N. del T.] Es decir, el terapeuta refleja un comentario del usuario, y a continuación refleja el comentario contradictorio del mismo usuario. Un ejemplo (W. Miller y S. Rollnick. La entrevista motivacional. Preparar para el cambio de conductas adictivas. Ed. Paidós, Barcelona, 1999, pp. 138-139): «Paciente: No soy un alcohólico. Es simplemente que Pat estuvo casada con un alcohólico, y piensa que cualquier persona que beba de más tiene un problema. Terapeuta: En ocasiones usted cree tener problemas con el beber en exceso, pero le parece que Pat está exagerando. P: No fumo más que la mayoría de mis amigos. ¿Qué tiene de malo fumarse un porro de vez en cuando? 6
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pueden ser usados para reflejar la ambivalencia respecto al cambio, y el resumen de ambos lados del comportamiento puede ayudar al cliente racionalizador a reconocer que algo en su racionalización es débil. Una nota de precaución: puede ser muy tentador usar los “contra” del balance decisional como un argumento en el cual usamos las propias palabras de los clientes para recordarles todas las cosas negativas respecto a su comportamiento y argumentar a favor del cambio. Esto hace fracasar el propósito del ejercicio. La entrevista motivacional es efectiva en gran parte porque evita las discusiones y permite que el cliente escuche y asimile sus propias “afirmaciones de cambio”. Nuevamente, puede ser mejor resumir el balance decisional y después pensar dónde lleva esto al cliente en términos de pensar respecto al cambio. El clínico que confía en el proceso y permite que sus clientes lleguen a sus propias conclusiones y cambien a su tiempo, a menudo son sorprendidos por la frecuencia que este ejercicio motiva a las personas racionalizadoras a reexaminar y cambiar su comportamiento. Antes de abandonar la tierra de la precontemplación, es importante mencionar que hay un mito entre los clínicos en el tratamiento con los problemas serios relacionados con la salud, los comportamientos adictivos u otros problemas: que siempre más es mejor 7. A menudo escuchamos que la entrevista motivacional es una buena técnica para usar en algunos casos, que cuando la persona realmente está en riesgo (como una fumadora que está embarazada o un cliente adictos a drogas) debe hacerse algo más. Con frecuencia los clínicos creen que para producir más cambio es necesario entregar más educación, un tratamiento más intenso o más confrontación. Nada de eso es verdad con la precontemplación. Una mayor intensidad producirá menores resultados con este grupo (Heather, Rollnick y Bell, 1993; Miller, Benefield y Tonigan, 1993). Es particularmente importante usar estrategias motivacionales en forma cuidadosa más que aumentar la intensidad de los programas o los esfuerzos, los que serán ignorados por las personas que no están interesadas en cambiar algún problema en particular. Sin embargo, es erróneo creer que quienes están en precontemplación no cambiarán y que no hay nada que podamos hacer. Pueden ser persuadidos 8,
T: Entiendo lo confuso que puede ser para usted. Por un lado me ha dicho lo preocupado que está por fumar cannabis y cómo esto le afecta, y por otro lado parece como si no fumase más que el resto de sus amigos. ¡Resulta difícil poder comprenderlo! P: Sé que lo que usted quiere es que lo deje del todo, pero, ¡yo no lo haré! T: Puede usted ver que existen algunos problemas reales en todo esto, pero no quiere pensar en dejarlo todo de golpe. P: De acuerdo, tal vez tenga algunos problemas con la bebida, pero no soy un alcohólico. T: No tiene ningún problema a la hora de ver que su forma de beber le está perjudicando, pero realmente no quiere que se le ponga ninguna etiqueta.» 7 [N.T.] A propósito de este mito, recomendamos la lectura de P. Watzlawick (1987) Lo malo de lo bueno o las soluciones de Hécate. Ed. Herder, Barcelona 8 [N.T.] Coax en el original. El Webster’s New World Dictionary, Third College Edition, indica que coax sugiere intentos repetidos para persuadir a alguien a hacer algo e implica el uso de palabras gentiles, en una forma insinuante. A su vez, el Diccionario de la Lengua Española, Vigésima Primera Edición, define persuadir como, “inducir, mover, obligar a uno con razones a creer o hacer una cosa”. Quizá la mejor definición para la acción del terapeuta en las interacciones con las personas en precontemplación, sea el término de “perturbación” usado por Humberto Maturana. Es decir, “inmutar, trastornar el orden y concierto, o la quietud o el sosiego de algo o alguien” (Diccionario de la Lengua Española, Vigésima Primera Edición); perturbación que necesariamente debe darse en una relación positiva (es decir, aquella relación en la cual el consultante se siente aceptado y valorado), y en donde el terapeuta necesariamente necesita comunicarse desde el marco de referencia del usuario (empatía terapéutica, Rogers) si desea que éste concuerde con él. Es en este marco donde el terapeuta puede hacer preguntas que hagan más probable un proceso reflexivo del usuario; aunque el terapeuta no puede afirmar de antemano el resultado de la interacción. Karl Tomm (1988) se refiere del siguiente modo a las preguntas reflexivas en el contexto de la terapia familiar: “Las propias preguntas reflexivas quedan como pruebas, estímulos o perturbaciones. Solamente desencadenan la actividad reflexiva en las conexiones entre significados dentro del sistema de creencias de la familia. Esta explicación reconoce la autonomía de la familia respecto a qué cambio ocurre realmente; es decir, los efectos específicos de las preguntas están determinados por el cliente o familia, no por el terapeuta. El cambio se produce como resultado de las alteraciones en la organización y estructura del sistema de significados preexistente de la familia. Desde esta formulación, el mecanismo básico del cambio no es el «insight», sino la reflexividad.” (K. Tomm [1988] La entrevista
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estimulados, informados y advertidos. No podemos hacer que la persona en precontemplación cambie, sino que podemos ayudarlos a motivarse para movilizarse hacia la contemplación.
CONTEMPLACION: ANALISIS DE LOS RIESGOS–BENEFICIOS En la contemplación, la persona reconoce que tiene un problema y comienza a pensar seriamente en resolverlo. Las personas en contemplación se esfuerzan por comprender su problema, por ver sus causas y pensar en las soluciones posibles. Sin embargo, están lejos de comprometerse en acciones. Por ejemplo, una persona en contemplación podría buscar mucha información acerca de los programas de tratamiento, pero no incorporarse a ninguno de ellos. Esta es frecuentemente la naturaleza de la contemplación. Los individuos saben donde quieren ir, y quizá sepan cómo llegar allí, pero no están muy dispuestos a realizar su cometido. Aunque muchas personas en contemplación se mueven hacia la fase de acción, es posible que pasen muchos meses o años en contemplación (Carbonari, DiClemente y Sewell, 1999). La meta del clínico al trabajar con la persona en contemplación es ayudarla a “romper el equilibrio” a favor del cambio. La contemplación es a menudo una fase de cambio muy paradójica. El hecho que el cliente esté deseoso de considerar el problema y la posibilidad del cambio, ofrece esperanzas para el cambio. La contemplación es la fase cuando los clientes están muy abiertos a la información acerca del comportamiento y para explorar las consideraciones del balance decisional. Esta es también la fase donde los clientes experimentan más la ambivalencia. Como clínicos, es importante que estemos cómodos con aquella y que la reconozcamos como una parte vital de la fase de la contemplación del cambio. También debiéramos advertir que la contemplación no significa la prosecución de una meta. A menudo los clínicos cometen el error de pensar que una persona que está contemplando el cambio está preparada para emprender acciones; sin embargo esto no es así. Un buen ejemplo de esta confusión se encuentra en los programas para dejar de fumar. Cuando se realizan encuestas, un gran número de fumadores (sobre el 70% o incluso el 80%) expresan interés en dejar de fumar. De modo que se desarrollan y ofrecen programas. En forma típica, esos programas tienen una baja asistencia y con suerte asiste del 3% al 5% de los fumadores. Claramente, pensar en dejar de fumar no es lo mismo que emprender acciones para dejar de fumar. La mayoría de los fumadores desean cambiar o desean ser capaces de dejar de fumar. Muchos están considerando el cambio en un futuro próximo. Sin embargo, cuando son enfrentados ante la decisión de inscribirse en un programa específico para dejar de fumar en una fecha específica, encuentran muchas razones de por qué ahora no es el momento correcto. Lo que está ausente en la mayoría de esos programas son estrategias motivacionales adecuadas para ayudar a los individuos a movilizarse desde la contemplación hacia la preparación y estar preparados para emprender acciones (DiClemente y Scott, 1997). Algunos estudios han encontrado una relación entre la contemplación y elevados niveles de depresión (Velasquez, Carbonari y Di Clemente, 1999). Puede ser que haya un subgrupo de personas en contemplación que están en lo que DiClemente y Prochaska (1998) han denominado “contemplación crónica”. Piensan respecto al cambio, incluso al punto de la ruminación, pero no se movilizan más allá de la fase de contemplación. Cuando se trabaja con personas en contemplación, es importante evaluar cuánto tiempo ha estado la persona considerando el cambio y si ya han hecho intentos en el pasado. La clave aquí
como intervención. Parte II: Las preguntas reflexivas como forma de posibilitar la auto-curación. En M. Beyebach y J. L. Rodríguez-Arias [Comps.] Terapia Familiar. Lecturas I. Publicaciones Universidad Pontificia de Salamanca, pp. 53-76)
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es ayudar a la persona en contemplación a pensar en los riesgos del comportamiento y en los beneficios potenciales del cambio, e inspirar esperanza que el cambio es posible. También es importante que las personas
en
contemplación
reciban
información
adecuada
respecto
a
su
comportamiento
y
retroalimentación personal respecto al efecto que el comportamiento está teniendo en si vida. Aunque algo de información no hará que el individuo tome una decisión, este tipo de información o retroalimentación personal relevante puede ser extremadamente persuasivo. Por ejemplo, cuando hablamos con grupos de fumadores, intentamos entregar información adecuada respecto a la realidad del fumar: por ejemplo, que hay más de 1.000 gases diferentes en el humo del cigarrillo; fumar no sólo contribuye al cáncer a los pulmones, sino que también a las enfermedades cardíacas y a la obstrucción crónica de los pulmones; el alquitrán cubre los cilios de los pulmones, haciendo que sean ineficientes en la transferencia de oxígeno. Pero la información por si sola no es suficiente. También intentamos entregar información personalmente relevante preguntándoles acerca de su tos de fumadores, que exhalen el humo a través de un filtro blanco para ver los residuos, o conversando acerca del número de resfríos o problemas respiratorios que han tenido. Otros ejemplos de retroalimentación que pueden ayudar a resolver la ambivalencia de quienes están en contemplación son los “reportes” basados en la evaluación del cliente como los usados en el tratamiento de fomento de la motivación del Proyecto MATCH (Miller et al., 1992) 9. Esos instrumentos entregan información detallada acerca del nivel de ingesta de bebidas alcohólicas del cliente, una comparación entre sus niveles de ingesta y los de la población estadounidense (normas específicas según el género), factores de riesgo familiar y otras variables. En los servicios salud, los resultados de las pruebas sanguíneas, las pruebas del funcionamiento pulmonar y los niveles de colesterol pueden servir de retroalimentación importante para las personas en contemplación. Esta información, que es visible y 9
[N.T.] Project MATCH Research Group. (1993). Project MATCH: Rationale and methods for a multisite clinical trial matching patients to alcoholism treatment. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 17, 1130-1145. Abstract: Ningún enfoque de tratamiento solo es efectivo para todas las personas con problemas con el alcohol. Una estrategia más promisoria implica evaluar a los pacientes para tratamientos alternativos basados en las necesidades y características de los pacientes. El Proyecto MATCH fue un estudio clínico en diversos lugares diseñado para colocar a prueba una serie de hipótesis respecto a cómo las interacciones paciente-tratamiento se relacionan con los resultados. Se efectuaron dos estudios independientes, pero paralelos; en uno los clientes fueron reclutados de entornos hospitalarios ambulatorios, y el otro los clientes recibieron tratamiento hospitalario seguido de tratamiento ambulatorio. Los pacientes fueron asignados al azar a Doce-Pasos (Twelve-Step Facilitation), Habilidades de Afrontamiento Cognitivo-Conductuales (CognitiveBehavioral Coping Skills), o Terapia de Fomento Motivacional (Motivational Enhancement Therapy). Los sujetos fueron seguidos en intervalos de 3 meses durante un año después de haber completado el período de tratamiento de 12 semanas y fueron evaluados los cambios en el patrón de consumo, estatus/calidad de vida funcional, y utilización de servicios de tratamiento. Se estudiaron los efectos de la interacción con las características seleccionadas de los pacientes. El Proyecto MATCH fue diseñado para suministrar una puesta a prueba rigurosa general de la utilidad del aparejamiento pacientetratamiento, y las implicaciones para la práctica clínica. (Project MATCH Research Group, 1993, p. 1130) [www.commed.uchc.edu/match/] [Véase en la web: Assessing Alcohol Problems. A Guide for Clinical and Research. NIH Publications Nº 3-3745. http://pubs.niaa.nih.gov/publications/Assessing%20Alcohol] [N.T.] Cutler, R. y Fishbain (2005) indican que el Proyecto MATCH es el estudio más costoso realizado hasta la fecha; y sus resultados fueron desalentadores, ya no se pudo determinar un aparejamiento paciente-tratamiento, y tres tratamientos produjeron resultados idénticos. Esos resultados fueron interpretados post hoc como evidencia que los tres tratamientos son muy efectivos (Are alcoholism treatments effective? The Project MATCH data. BMC Public Health, 2005, 5:75, doi:10.1186/1471-2458-5-75 [www.biomedcentral.com/1471-2458/5/75] Desalentadores para esos autores, pero no para quienes estamos familiarizados con el enfoque de los factores comunes de eficacia terapéutica. [N.T.] Para obtener el manual de W. Miller de la Motivational Enhancement Therapy, véase: http://casaa.unm.edu/download/METManualpdf
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personalmente relevante, es más potente para desequilibrar el balance decisional hacia la acción que las tácticas para inducir miedo, las charlas y los regaños (DiClemente et al., 2001; Kreuter, Strecher y Glassman, 1999). En la sección anterior discutimos cómo el ejercicio del balance decisional puede ser útil para ayudar a la persona en precontemplación a hablar acerca del comportamiento problema. También es muy útil en la fase de contemplación. De hecho, la investigación muestra que en muchos comportamientos diferentes la contemplación es la fase en la cual la evaluación de los pro y de los contra del comportamiento son más o menos iguales (Prochaska et al., 1994). La tarea del clínico, entonces, es ayudar al cliente a moverse desde este estado de equilibrio hacia uno que se “vuelca” en favor del cambio. Una vez que esto ocurre, el cliente está preparado para pasar a la fase siguiente. Una estrategia importante con las personas en contemplación es “acentuar lo positivo”. A menudo los individuos consideran cambiar un comportamiento problema que se concentra en todos los aspectos negativos del comportamiento. Dicen, “Sé lo mal que me hace beber”. De hecho, pueden producir una letanía de razones por las cuales beber les hace mal. A menudo el clínico y el cliente son confundidos por el hecho que aunque se tienen claras todas esas consecuencias negativas, no ocurre el cambio. La realidad es que si el comportamiento no fuera beneficioso en alguna medida para los clientes, éstos no lo llevarían a cabo. Hasta que el cliente reconozca las “buenas cosas” acerca del comportamiento, no se pueden preparar para combatir la tentación una vez que han hecho un intento de cambio. El balance decisional ayuda a facilitar este proceso. Una vez que el cliente ha evaluado los beneficios del comportamiento, se movilizan para concentrarse en las “cosas no tan buenas”.10 Los clínicos escuchan aquí las afirmaciones respecto al cambio, las cuales incluyen expresiones de preocupación, reconocimiento del problema, optimismo respecto al cambio, o intento de cambio. El ofrecimiento de resúmenes periódicos, el uso del reflejo de ambos lados, y reflejar y afirmar las afirmaciones de auto-motivación, son formas de ayudar al cliente a obtener el máximo del ejercicio del balance decisional. La escucha cuidadosa11, el resumen, la retroalimentación, los reflejos de ambos lados, la afirmación, y la creciente autoeficacia son facilitadotes poderosos del cambio cuando se trabaja con personas en contemplación. Sobreponerse a la ambivalencia y cambiar el balance decisional puede tomar tiempo y requiere gran paciencia y persistencia de parte del entrevistador motivacional.
DESARROLLO DE UN PLAN Y PREPA RACION PARA LA ACCION En la fase de preparación, la persona está lista para el cambio en el futuro cercano. Están a punto de tomar acciones. Las personas en esta fase pueden haber intentado cambios en el pasado y han fracasado. Además, han a menudo han aprendido valiosas lecciones de los intentos de cambio del pasado 12. Los individuos en esta
fase del cambio necesitan desarrollar un plan que funcione para ellos. Necesitan
comprometerse con firmeza para seguir las opciones de acción que han escogido.
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[N.T.] Recuérdese la “ecuación del cambio”: cambio = pros del comportamiento problema
comportamiento problema 11
∧
pros del cambio del comportamiento
〉
〈
contras del
contras del cambio del comportamiento
[N.T.] O “escucha activa” en la expresión de Thomas Gordon. [N.T.] Es decir, puede ser útil que el terapeuta indague acerca de los intentos de solución fallidos del pasado o de las sugerencias fallidas que han entregado otros terapeutas, con el objetivo de no repetir esos mismos errores (M.R.I. de Palo Alto). 12
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La decisión de dar los pasos apropiados para detener un comportamiento problema o iniciar cambios positivos da acceso a la fase de preparación. La mayoría de las personas en esta fase hará un intento serio de cambio en el futuro cercano. Parecen estar listos y comprometidos con las acciones. El desafío es ayudar al cliente a desarrollar un plan de cambio que sea aceptable 13, accesible y efectivo. Una vez que el cliente se ha comprometido con la acción, parecería que la tarea es simplemente ayudarlos a seguir adelante. Sin embargo, el compromiso con el cambio no significa necesariamente que el cambio es automático, que los métodos de cambio serán eficientes, o que el intento será exitoso en el largo plazo. Estar preparado para la acción no significa que está resuelta toda la ambivalencia. De hecho, el proceso de tomar decisiones continúa a lo largo de la fase de preparación. La primera tarea del clínico que está trabajando con el cliente en preparación es evaluar la fortaleza del compromiso del cliente con el cambio. A menudo es difícil evaluar esto a través de los reportes verbales. A veces los clientes son inflexibles respecto a que están listos para cambiar o intentan convencerse a si mismos tanto como intentan convencer al clínico. Por ejemplo, la Dra. Velasquez trabajó recientemente con una mujer que estaba por ser liberada de la prisión. Esta cliente tenía una historia de abuso de sustancias y expresó un fuerte deseo de mantenerse abstinente luego de la liberación. Recitó entusiasmadamente todas las razones que tenía para cambiar y prometió no usar nunca más drogas o alcohol. Sin embargo, al conversar acerca de su plan de cambio, se hizo claro que ella no había pensado mucho acerca de cómo planeaba alcanzar su meta. De hecho, sus planes eran regresar a una relación con una pareja abusadora de drogas. No tenía planes para trabajar u ocupar su tiempo libre, y no había pensado acerca de un tratamiento futuro o cómo evitar a sus amigos abusadores de drogas. En otras palabras, la cliente dijo que estaba lista y determinada a hacer un cambio, pero no tenía planes para conseguir ese cambio. La tarea aquí fue usar la entrevista motivacional para ayudar a la cliente evaluar sólida y realistamente las dificultades con las cuales podría encontrarse una vez que obtuviera su libertad, un plan para cada una de esas contingencias y una forma para saber cuándo podría necesitar ayuda adicional.14 Al usar el enfoque de la entrevista motivacional, el clínico ayuda al cliente a pensar en forma creativa respecto a cómo desarrollar el plan más efectivo. Al considerar las circunstancias vitales del cliente e indagar acerca de de sus experiencias pasadas con el cambio, el clínico guía al cliente en el desarrollo de estrategias de cambio. A menudo es útil presentar un menú de opciones posibles del cual el cliente puede escoger las que le sean más útiles. El clínico también puede usar sus experiencias con otros clientes para sugerir estrategias que han funcionado con otras personas. A la vez que respeta las elecciones del cliente, el clínico también advertir con gentileza acerca de las estrategias del plan de cambio que parecen inapropiadas o inefectivas. Mientras que la tarea del clínico es diferente en esta fase, no es menos desafiante. No es fácil desarrollar un buen plan de cambio; implica escuchar en forma cuidadosa, reflexión y una intervención incisiva de parte del clínico, así como también dedicación y determinación de parte del cliente.
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[N.T.] Para el cliente. [N.T.] Puede esperarse que todos o casi todos los consumidores problemáticos de alcohol y de drogas ilegales que se han mantenido abstinentes durante la reclusión y que no han recibido tratamiento penitenciario para su adicción, estén en una posición parecida al de esa int erna; es decir, “ya que no he consumido, estoy curado de mi problema de adicción”. Esto significa que en la preparación para la obtención de beneficios intrapenitenciarios que acercan al interno/a la libertad, el Area Técnica del penal debiera incluir el desarrollo de un plan de prevención de recaídas con el interno, y proveerlo de un servicio de asistencia al respecto una vez que se encuentren haciendo uso del beneficio de la salida controlada al medio libre. 14
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ACCION: LA IMPLEMENTACION DEL PLAN En la fase de acción las personas modifican abiertamente su comportamiento. Dejan de fumar, retiran todo el vino de la casa, arrojan al lavaplatos la última cerveza, o entran en un programa de tratamiento. En resumen, se movilizan e implementan el plan para el cual han estado preparándose. La acción es obviamente el período más ocupado y que requiere la mayor inversión de tiempo y energía. Los cambios durante la fase de acción son más visibles que otros cambios efectuados en las otras fases y por consiguiente reciben un mayor reconocimiento. El peligro es que muchas personas, incluidos los terapeutas profesionales, pueden igualar erróneamente la acción con el cambio, pasando por alto no solamente el trabajo crítico que prepara a las personas para la acción exitosa, sino que son igualmente importantes (y a menudo más desafiantes) los esfuerzos para mantener los cambios que siguen a la acción. ¿Qué necesitan del clínico las personas en acción? A menudo han hecho un plan y han comenzado a implementarlo incluso antes que vean al terapeuta 15. A menudo, tomar una cita ha coincidido con otros cambios que han hecho. Los clientes en la fase de acción tienen varias razones para consultar a un clínico. Podría ser contraer un compromiso público de acción, obtener confirmación externa del plan, buscar apoyo, obtener una mayor autoeficacia, o a veces crear un monitoreo externo de su actividad. Trabajar con clientes en la fase de acción puede ser muy fácil y reforzante para los clínicos. De hecho, los clientes en esta fase representan muchas de nuestras “curas milagrosas” que vemos en una sólo sesión, que hacen cambios significativos y éstos perduran en el tiempo, y ¡le contamos a todos acerca de lo buenos terapeutas que somos! Sin embargo, es importante no asumir que una vez que la persona ha alcanzado la fase de acción, el camino que sigue es pan comido. Los clientes en acción aun pueden tener algunos sentimientos encontrados respecto al cambio. Pueden haber ignorado en alguna forma sus estilos de vida anteriores y están luchando por hacer que encajen los nuevos comportamientos. Son importantes en esta fase la escucha atenta y afirmar a los clientes que están haciendo lo mejor. También es importante verificar con el cliente si ha descubierto algunas partes del plan que necesitan ser revisadas. Algunos clientes en acción descubrirán que su plan de cambio necesita ser revisado, y el clínico puede ayudarlo en este proceso. Los clientes también necesitan afirmación de lo que han logrado y asegurarse que pueden continuar haciendo los cambios deseados. Independientemente de cuánto quiera cambiar una persona y de su deseo de tomar acciones, si no poseen la autoeficacia adecuada, es probable que no experimenten éxito a largo plazo. La entrevista motivacional puede ayudar a construir autoeficacia en el cliente a medida que toman acciones. Al enfocarse
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[N.T.] “La investigación muestra que el cambio pre-tratamiento es común. Noonan (1973) s hizo un seguimiento de clientes que habían llamado para una cita pero no concurrieron a ésta. Más de un tercio de este grupo explicó que no había acudido a la sesión inicial debido a la mejoría que había ocurrido entre el tiempo en que llamaron y el tiempo de su primera cita. Otro estudio encontró que cerca del 40% de los clientes que asisten a su primera sesión en un centro universitario de terapia matrimonial y familiar reportaron alguna mejoría pre-tratamiento en su situación (Allgood, Parham, Salts y Smith, 1995). Un tercer estudio que revisó los datos de 2400 clientes encontró que el 15% había tenido una mejoría significativa antes de asistir a la primera sesión (Howard et al., 1986)”. (A. Jay McKell, A Clinician’s Guide to Research on Solution-Focused Brief Therapy. In S. Miller, M. Hubble and B. Duncan [Eds.] Handbook of Solution-Focused Brief Therapy, San Francisco: Jossey-Bass Publishers, 1996, 251-271) Weiner-Davis, de Shazer y Gingerich (1987) estudiaron a 30 clientes y encontraron que dos tercios (66%) reportaron cambio pre-terapéutico positivo relacionado con sus razones para buscar tratamiento –si les hubieran preguntado respecto a ellos al comienzo de la primera visita. Lawson (1994) replicó posteriormente esta investigación con 82 clientes y encontró, que cuando se les preguntaba, el 60% reportó cambios pre-tratamiento positivos respecto a la queja.» (B. Duncan, S. Miller and M. Hubble. An Uncommonly Common Therapy: Focusing on What Works." In W. Matthews and J. Edgette [Eds.], Current Thinking and Research in Brief Therapy. Solutions, Strategies, Narratives. Vol. 2. New York: Brunner/Mazel, 1998, p. 203-235)
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en su actividad exitosa, reafirmar sus decisiones, y ayudar a los clientes a atribuirse a ellos mismos el éxito, el clínico puede fomentar las evaluaciones de autoeficacia del cliente.
MANTENCION, RECAIDAS Y RECICLAJE La mantención es la fase final del proceso de cambio. Sostener el cambio de comportamiento puede ser difícil. En la fase de mantención, la persona trabaja para consolidar las ganancias obtenidas durante la fase de acción y lucha por prevenir las recaídas. Aunque la terapia tradicional ve a la mantención como una fase estática, el modelo transteórico ve como críticamente importante la continuación que puede durar desde 6 meses hasta toda la vida. Se necesita motivación para consolidar el cambio. Sin un fuerte compromiso para la mantención, es seguro que habrá recaídas. A menudo el cambio no está completamente establecido después de 6 o más meses de acción. Esto es particularmente cierto si el entorno está lleno de claves que desencadenarán el comportamiento problema. Todos conocemos casos de un individuo que ha dejado de beber y ha recaído cuando todos pensaban que el problema estaba finalmente resuelto. Es importante ayudar a los individuos en esta fase para que practiquen y activen una mantención inteligente de los cambios que han hecho (CSAT, 1999). El modelo TTM reconoce que la recaída es posible (incluso probable) cuando se atraviesan las fases del cambio. Las personas a menudo “reciclan” a través de las fases muchas veces antes de alcanzar el éxito; de este modo, una “caída” no debiera ser considerada un fracaso, sino que más bien un paso atrás. Muchas personas progresan desde la contemplación hacia la preparación, la acción y luego la mantención, pero pueden recaer. Después de una recaída, a menudo los individuos regresan a una fase temprana y después comienzan a progresar a través de las fases nuevamente. Con frecuencia, las personas que hacen una recaída tienen una mejor oportunidad de éxito durante el ciclo siguiente. A menudo han aprendido nuevas formas de tratar con comportamientos antiguos, y ahora tienen una historia de éxito parcial para construir sobre aquel. Las recaídas pueden ocurrir por muchas razones diferentes. Los individuos pueden experimentar una urgencia o tentación inesperada y particularmente fuerte para regresar al comportamiento problema y fracasan en afrontarla con éxito. A veces relajan su guardia o se colocan a prueba, lo que los hace retornar a la pauta de comportamiento anterior. A menudo el costo personal del cambio no es advertido hasta después y el compromiso o la autoeficacia se erosionan. La mayoría de las recaídas no ocurre en forma automática, sino que lo hace en forma gradual después que ocurre una caída inicial. Durante lo que Saul Shiffman (1982) denomina “crisis de recaídas”, los clientes pueden regresar por ayuda donde el terapeuta u otros proveedores de atención en salud. Ya sea que se hayan caído y estén al inicio de una recaída, están asustados y estremecidos por su retorno al tabaco, la bebida o las drogas. Acuden al clínico con una autoeficacia debilitada y temor a que el hábito antiguo pueda ser más fuerte que ellos. Buscan reafirmación y en alguna forma dar un sentido a la crisis de recaída. Es importante ayudar a los clientes a ver la crisis como una oportunidad para aprender más que un fracaso. Puede ayudar tanto al cliente como al clínico comprender el ciclo del cambio en un contexto de cambio. El uso efectivo del enfoque y las estrategias de la entrevista motivacional puede ayudar a motivar al individuo a renovar o recomenzar la travesía a través de las primeras fases una vez más, resolver los problemas del plan fallido para crear uno más efectivo, e iniciar otro intento de cambio.
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ESTATUS ACTUAL Y DESAFIOS FUTUROS Debiera ser patente ahora que las estrategias de la entrevista motivacional pueden ser fusionadas a las fases del modelo de cambio. Los supuestos filosóficos de la entrevista motivacional son consonantes con el respeto de los procesos de cambio del cliente. La entrevista motivacional asume, al igual que la TTM, que el cambio es responsabilidad del individuo y ocurre a lo largo de la vida de éste y no simplemente en el contexto de una intervención específica. Sin embargo, la identificación del estatus del cliente en términos de las fases de cambio puede ser muy útil para decidir qué estrategia motivacional usar. Los enfoques de la entrevista motivacional son apropiados para los clientes en cada una de las fases del cambio. El contenido y las estrategias variarán, pero el objetivo sigue siendo el mismo (CSAT, 1999; DiClemente, 1999a). Los clientes necesitan a menudo ayuda para negociar el paso de una fase a la siguiente en el proceso de cambio. La meta última es ayudar al individuo a hacer cambios eficientes y efectivos en su vida, con la asunción que esos cambios mejorarán la vida y reforzarán sus propios derechos. En este mismo punto, esos comportamientos serán sostenidos a través del tiempo e integrados en su estilo de vida, de modo que el individuo pueda salir del ciclo de cambio (DiClemente, en imprenta; DiClemente y Prochaska, 1998). La entrevista motivacional y otros tipos de intervenciones puntúan y promueven el proceso de cambio, sino que siempre el proceso siempre se extiende más allá de cualquier intervención específica. Aunque los procesos de cambios delineados en el TTM y los enfoques de la entrevista motivacional son muy comparables y han sido integrados, hay desafíos continuos para la comprensión y la intervención en este proceso que debieran ser explorados. Estos incluyen la comprensión de cómo los enfoques de la entrevista motivacional afectan los procesos específicos de cambio del cliente, la aplicabilidad de la TTM y la entrevista motivacional en diversas culturas, y el problema de las intervenciones breves versus las más extensas. Además de las fases del cambio, el TTM ha identificado un número de procesos de cambio que pueden estar implicados en el movimiento de una fase a la siguiente en un cambio exitoso (Carbonari y DiClemente, 2000; DiClemente y Prochaska, 1998; Prochaska, Velicer, DiClemente, Guadagnoli y Rossi, 1991). Los procesos cognitivo-conductuales y experienciales del cambio parecen ser los importantes en las primeras fases del cambio, y los procesos conductuales parecen ser más importantes en las últimas fases (Perz, DiClemente y Carbonari, 1996). Se asume que los enfoques de la entrevista motivacional influencias los procesos cognitivo y experienciales del cambio, como la concienciación, la reevaluación de si mismo, la reevaluación ambiental, y procesos similares con clientes en las fases iniciales del cambio. Alternativamente, en la medida que los clientes se mueven en el proceso, la entrevista motivacional influye sobre la eficacia y el proceso conductual del cambio. Se necesita explorar esas presunciones (Joseph et al., 1999). Los datos del Proyecto MATCH indican que la terapia de fomento motivacional (Miller et al., 1992) fue tan efectiva como los tratamientos más extensos (Project MATCH Research Group, 1997b). Sin embargo, un análisis del proceso de cambio indicó que este tratamiento no tiene un efecto diferencial en la actividad del proceso, comparado con los otros tratamientos (DiClemente, Carbonari, Zweben, Morrel y Lee, 2001). Puede ser muy difícil capturar el proceso de cambio y las transiciones críticas en los ensayos clínicos en gran escala. Se necesitan ensayos experimentales para examinar específicamente cómo las diversas estrategias y
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enfoques de entrevista motivacional afectan los diferentes procesos de cambio que han sido identificados en el TTM.16 Las fases del cambio han sido examinadas con un número de comportamientos diferentes y en una variedad de poblaciones en diversos países en el mundo. La entrevista motivacional también ha sido traducida a diferentes lenguajes y ha sido transportada a culturas más allá de los confines de los Estados Unidos, Gran Bretaña y Australia, donde fue desarrollada. Los datos iniciales y los reportes de la aplicación en diversas partes del mundo apoyan el supuesto que ocurren los mismos procesos de cambio en las diversas culturas. Parece que las tareas de la contemplación, la preparación, la acción y la mantención presentan desafíos similares, por ejemplo, en el tratamiento de la adicción en culturas occidentales y orientales. Si esto es cierto, el desafío es comprender cómo facilitar el movimiento a través de las fases entre diversas poblaciones étnica y culturalmente diversas (Suris, Trapp, DiClemente y Cousins, 1998). Es claro que los tipos de consideración, sistema de valores, estrategias de acción y sistemas de apoyo difieren en las diversas poblaciones y los individuos se mueven de una fase a otra. Esto puede significar que la estructura del proceso de cambio permanece siendo el mismo, pero el contenido de las consideraciones decisionales, la naturaleza del compromiso y los planes de las estrategias específicas en la fase de acción y de mantención diferirían. Los desafíos se encuentran en la medición de las fases del cambio (Carey, Purnine, Maisto y Carey, 1999) y en la comprensión de qué estrategias del enfoque de la entrevista motivacional pueden ser usadas en diversas culturas para promover transiciones de fase y cuáles necesitan adaptaciones significativas para los terapeutas en las diferentes cultural, para ser sensibles a sus necesidades, así como también a las necesidades de los clientes. Finalmente, las estrategias motivacionales han sido usadas a menudo en el contexto de intervenciones breves o muy breves. El proceso de cambio, como es concebido en el TTM puede tomar un monto significativo de tiempo, incluso años, para que un individuo cambie un único comportamiento objetivo. Cuando están implicados comportamientos múltiples en diversas áreas del funcionamiento, la tarea se hace más complicada (DiClemente, 1994, 1994b; DiClemente y Prochaska, 1998). ¿Cómo debieran sincronizarse los enfoques y las estrategias motivacionales con el proceso de cambio? ¿Se necesitan tipos adicionales de estrategias (intervenciones cognitivo-conductuales) a la intervención de la entrevista motivacional para algunos clientes o algunos tipos de problemas? Algunos enfoques clínicos están comenzando a usar primero una entrevista motivacional y después cambiar a una intervención conductualcognitiva más intensiva, como está siendo evaluado en un gran ensayo clínico del tratamiento del alcoholismo denominado Proyecto COMBINE, patrocinado por el National Institute on Alcohol and Alcoholism. Otros programas están usando el fomento motivacional como pre-tratamiento antes de usar otros enfoques más intensivos. Otros enfoques han integrado fases en tratamientos más convencionales (Connors et al., 2001) o enfoques combinados de entrevista motivacional y procesos de estrategias de cambio en sesiones de terapia de grupo (Velasquez et al., 2001). Algunas interrogantes que exigen investigación adicional son cómo
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[N.T.] Si embargo como la entrevista motivacional no puede aplicarse en base a un manual que prescriba intervenciones estandarizadas para los terapeutas, sino que éstos deben acomodarse al cliente en particular con el cual interactúan y usar las intervenciones motivacionales en un orden aleatorio según cada cliente, esas investigaciones necesariamente tendrán que hacer uso de metodologías cualitativas para aprehender los cambios en el discurso de los clientes a lo largo de la terapia, y que sean indicativos de los procesos de cambio. Como percatarse el lector, un método bastante alejado del usual en las investigaciones experimentales en este campo, que fundamentalmente implican el uso de metodología cuantitativa y procedimientos estándar en la entrega de las intervenciones.
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integrar las estrategias de la entrevista motivacional con intervenciones más intensas y si esta combinación de enfoques es necesaria para algunos o todos los clientes. Aunque hay interrogantes y desafíos continuos relacionados con la comprensión del juego entre el TTM y la entrevista motivacional, una cosa es clara. Los investigadores y los clínicos en salud y en adicciones han visto que ambas perspectivas son útiles. Muchos han comenzado a usar el TTM para ampliar su visión de los procesos de cambio y extender la esfera de las intervenciones potenciales desde la precontemplación hasta la mantención. Al mismo tiempo, han adoptado los enfoques motivacionales para que la intervención considere el problema crítico de la motivación, la cual muy a menudo es dejada completamente bajo el dominio del cliente. Solamente una mayor comprensión y una intervención más efectiva en el proceso de cambio hará realidad la promesa de del TTM y la entrevista motivacional.
