SKP 1
1 %e!ulas 7an! men!atu( pela&sanaan dent'&as pasen )%*
SK, Pedoman/Panduan, SPO
2 Ident'&as pasen dla&u&an den!an men!!una&an mn 2 denttas dan tda& 4ole men!!una&an nomo( &ama( atau lo&as pasen d(a8at sesua den!an (e!ulas %S )D,O,-*
Implementas dan !elan! pasen
" Ident'&as pasen dla&u&an se4elum tnda&an,p(osedu( D9, dan te(apeut& )-,O,S*
Implementas
# Ident'&as pasen se4elum pem4e(an o4at, da(a, p(odu& da(a, pen!am4lan spesmen, dan pem4e(an det )-,O,S* )-,O,S*
Implementas
$ dent'&as pasen se4elum (adote(ap, mene(ma a(an IV, emodalss, pen!am4lan da(a atau pen!am4lan spesmen lan ut& peme(&saan &lns, &ate(sas antun!, p(osedu( (adolo! d0 dan dent'&as pasen &oma )-,O,S*
Implementas
SKP 2
1 %e % e!ulas tt! &omun&as e'e&t' anta( PPA ) % * 2 +u&t pelatan &omun&as e'e&t' anta( PPA )D,-* " Pesan 6e(4al/6e(4al le8at telepon dtuls len!&ap, d4aa ulan! ole pene(ma pesan dan d&on'(mas ole pem4e( pesan )D,-,S*
SK, Pedoman/Panduan, SPO TO% D&lat . se(t'&at S+A% TTD ap &on'(mas 102# am dalam PPT
SKP 231
1 %S menetap&an 4esa(an nla &(ts asl peme(&saan da!nost& dan asl da!nost& &(ts ) % *
SK, Pedoman/Panduan, SPO
2 %S menetap&an sapa 7an! a(us melapo(&an dan sapa 7an! mene(ma nla &(ts asl peme(&saan d0 dan datat dlm %M )-,S*
+u&u lapo(an nla &(ts la4 . %adolo!
1 +u&t atatan tentan! al:al &(t&al d&omun&as&an d anta(a PPA pada 8a&tu dla&u&an se(a te(ma pasen );andO6e(* )D,-*
5o(mul( se(a te(ma pasen
2 'o(mul(, alat dan metode dtetap&an untu& mendu&un! p(oses se(a te(ma pasen 4la mun!&n mel4at&an pasen )D,-*
TTD 6e('&as d 'o(mul( se(a te(ma pasen
" +u&t dla&u&an e6aluas atatan &omun&as 7an! te(ad 8a&tu se(a te(ma pasen ut& mempe(4a& p(oses )D,-*
TTD 6e('&as d 'o(mul( se(a te(ma pasen
1 %e!ulas tt! pen7edaan, pen7mpanan, penataan, pen7apan, dan pen!!unaan o4at 7! pe(lu d8aspada ) % *
SK, Pedoman/Panduan, SPO
SKP 232
SKP "
SKP "31
SKP #
SKP #31
SKP $
2 %S men! mp mplementas&an (e!ulas 7! tela d4uat )D,-*
+u&u lapo(an sto& ;A
" d %S te(seda da'ta( semua o4at 7! pe(lu d 8aspada 7! dsusun 4e(dasa( atas data spes'& sesua den!an (e!ulas )D,O,-*
lst o4at ;A tap unt
# Tempat pen7mpanan, pela4elan, dan pen7mpan o4at 7! pe(lu d8aspada te(masu& o4at NO%UM datu( d tempat aman )D,O,-*
+u&u lapo(an o4at, t(ole7 eme(!en7 < Lst
1 %e!ulas ut& mela&sana&an p(oses mene!a &e&u(an! at:atan dlm men!elola ele&t(olt &onsent(at ) % *
SK, Pedoman/Panduan, SPO
2 ele&t(olt &onsent(at an7a te(seda d unt &e(a / nstalas 'a(mas atau depo 'a(mas )D,O,-*
+u&u Lapo(an a(an ele&t(olt &onsent(at
1 %e!ulas mela&sana&an penandaan lo&as ope(as atau tnda&an n6as' )ste ma(&n!* ) % *
SK, Pedoman/Panduan, SPO
2 4u&t %S men!!una&an 1 tanda d tempat sa7atan ope(as atau tnda&an n6as' 7! se!e(a dpt d&enal d!n epat sesua d!n &e4a&an dan p(osedu( %S )D,O*
5o(mul( ste ma(&n!
" 4u&t penandaanlo&as ope(as/tnda&an n6as' dla&u&an ole sta' meds 7! mela&u&an ope(as atau tnda&an n6as' d!n mel4at&an pasen )D,O,-*
TTD DP=P, Pasen dan Sa&s dlm 'o(mul( ste ma(&n!
1 %e!ulas ut& p(osedu( 4eda aman d!n men!!una&an SS da( -;O ) % *
SK, Pedoman/Panduan, SPO
2 Se4elum ope(as/tnda&an n6as' dla&u&an, %S men7eda&an e&lst/p(oses e&lst/p(oses lan ut& menatat, apa&a I sd 4ena(, len!&ap, Tepat:lo&as/p(osedu(/pasen, do&umen/pe(alatan do&umen/pe(alatan sd sap te(seda d!n len!&ap dan 4e('un!s 4a& )D,O*
e&lst Su(!al Sa'et7 Lst
" %S men!!una&an &omponen tme:out te(d( atas dent'&as tepat:pasen/p(osedu(/lo tepat:pasen/p(osedu(/lo&as, &as, pe(setuuan tnda&an dan &on'(mas 4a8a p(oses 6e('&as sd len!&ap dla&u&an se4elum (san )D,O,-,S*
e&lst Su(!al Sa'et7 Lst
# %S men!!una&an &etentuan 7! sama tt! tepat: lo&as/p(osedu(/pasen lo&as/p(osedu(/pasen &a ope(as dla&u&an dlua( &ama( ope(as te(masu& p(osedu( tnda&an meds dan !! )D,O,-*
5o(mul( I
1 %e!ulas tt! pedoman &e4e(san tan!an 7! men!au pada standa( -;O te(&n ) % *
SK, Pedoman/Panduan, SPO
SKP >
2 %S mela&sana&an p(o!(am &e4e(san tan!an d selu(u %S sesua d!n (e!ulas
TO% Sosalsas
" Sta' %S dpt mela&u&an u tan!an sesua d!n p(osedu( )-,O,S*
Implementas
# +u&t sta' mela&sana&an $ moment u tan!an3 $ apa? )-,O,S*
Implementas
$ P(osedu( dsn'e&s d %S dla&u&an sesua d!n (e!ulas )-,O,S*
spll &t
> +u&t %S mela&sana&an e6aluas te(adap upa7a menu(un&an an!&a n'e&s te(&at pela7anan &eseatan )D,-*
Data Analss PPI
1 %e!ulas 7! men!atu( tt! mene!a pasen de(a &a(ena atu ) % *
SK, Pedoman/Panduan, SPO
2 %S mela&sana&an suatu p(oses assesmen te(adap semua ps (anap dan (aal d!n &onds, da!noss dan lo&as te(nd&as 4e(s&o atu tn!! sesua d!n (e!ulas )D,O,-*
5o(mul( ass (es&o atu
" %S mela&sana&an p(oses ass a8al, lanutan, ulan! da( ps (anap 4e(dasa( atas atatan te(dent'&as (s&o atu )D,O,-*
'o(mul( (e:assesment (es&o atu
# Lan!&a2 dada&an ut& men!u(an! (s&o atu 4a! pasen da( stuas dan lo&as 7! men7e4a4&an pasen atu )D,O,-*
'o(mul( nte(6ens dlm 'o(m (es&o atu
STD
NO 1
Y/T
DOKUMEN
%e!ulas ut& p(oses s&(nnn! 4a& ddalam maupun dlua( %S te(masu& peme(&saan penunan! 7! dpe(lu&an/spes'& ut& menetap&an ps dte(ma/d(uu& )%*
SK, Pedoman/panduan, SPO
2
pela&sanaan p(oses s&(nnn! 4a& ddalam maupun d lua( %S )D,-*
'o(mul( s(ennn!
"
p(oses peme(&saan penunan! 7! dpe(lu&an/spes'& untu& menetap&an apa&a ps dte(ma/d(uu&
asl peme(&saan la4
#
+e(dasa(&an asl s&(nn! dtentu&an apa&a &e4utuan ps sesua d!n &emampuan %S )D,-*
'o(mul( s(eenn!
$
PS dte(ma 4la %S dpt mem4e( pela7anan (aal dan (anap 7an! d4utu&an ps )D,O,-*
'o(mul( s(eenn!
>
Ps tda& d(a8at, tda& dpnda&an/d(uu& se4elum dpe(ole asl test 7! d4utu&an te(sedan )D,O,-*
'o(mul( s(eenn!
1 2
%e!ulas tt! p(oses t(ase 4e(4ass 4u&t ) % * pela&sanaan pen!!unaan p(oses t(ase 4e(4ass 4u&t 7! dpe(!una&an ut& memp(o(tas&an ps sesua d!n &e!a8atann7a )D,-*
SK, Pedoman/panduan, SPO 5o(mul( T(ase dlm 'o(m ass a8al ps
" #
sta' sd te(lat men!!una&an &(te(a )D,-,S* pasen d!n &e4utuan mendesa& dp(o(tas&an )D,-,S*
TO% sosalsas T(ase 5o(mul( T(ase dlm 'o(m ass a8al ps
$
&onds pasen dsta4l&an se4elum d t(ans'e(/ d(uu& dan ddo&umentas&an )D,-,S*
5o(m ass a8al pasen
1
%e!ulas tt! s&(nn! ps masu& (anap ut& menetap&an &e4utuan pela7anan p(e6ent', palat', &u(at' dan (ea4ltat' ) % *
SK, Pedoman/panduan, SPO
A%K 1
A%K 131
ELEMEN PENILAIAN
EVALUASI
STD
NO 2
A%K 2
DOKUMEN
Y/T
pela&sanaan s&(nn! ps masu& (anap ut& menetap&an &e4utuan pela7anan p(e6ent', palat', &u(at' dan (ea4ltat' )D,-*
'o(mul( s(eenn!
"
temuan dp(oses s&(nn! menentu&an pela7anan atau tnda&an &epada ps )D,O,-*
'o(mul( s(eenn!
#
P(o(tas d4e(&an pd pela7anan te(&at p(e6ent', palat', &u(at' dan (ea4ltat'
'o(mul( s(eenn!
1
(e!ulas penundaan dan &elam4atan pela7anan d (aal maupun (anap 7! (s dsampa&an &epada ps ) % *
SK, Pedoman/panduan, SPO
2
Ps d4e(tau alasan penundaan dan &elam4atan pela7anan dan d4e( n'o(mas tt! alte(nat' 7! te(seda sesua &e4utuan &ln& ps dan d atat dlm %M )D,-*
5o(m edu&as
1
(e!ulas tt! p(oses penda'ta(an ps (aal, (anap, I@D, pene(maan ps !8at da(u(at &e unt (anap, menaan ps ut& do4se(6as dan men!elola ps 4la td& te(seda tmpt tdu( pd unt 7! dtuu maupun d selu(u %S ) % *
SK, Pedoman/panduan, SPO
2
Pela&sanaan p(oses pene(maan pasen (anap dan penda'ta(an %aal )D,-*
5o(mul( Komun&as
"
pela&sanaan p(oses pene(maan ps !a8at da(u(at &e unt (a8at nap )D,-*
'o(mul( pe(mntaan %anap
#
Pela&sanaan p(oses menaan pasen ut& d o4se(6as )D,-*
'o(mul( o4se(6as
$
Pela&sanaan p(oses men!elola ps 4la td& te(seda tempat tdu( pd unt 7! dtuu maupun d selu(u %S )D,-*
'o(mul( (uu&an
A%K 132
A%K 13"
ELEMEN PENILAIAN
EVALUASI
STD
A%K 231
A%K 232
A%K 23"
NO >
ELEMEN PENILAIAN
DOKUMEN
Y/T
sta' memaam dan mela&sana&an semua p(oses sesua (e!ulas )D,-*
TO% Sosalsas Alu( Pasen
Pela&sanaan sstem penda'ta(an (aal dan (anap sea(a onlne )D,-*
I;A Mo4le
1
Penelasan te(masu& (enana asuan d do&umentas&an )D,-*
'o(mul( edu&as
2
Penelasan te(masu& asl asuan 7! da(ap&an dan ddo&umentas&an )D,-*
'o(mul( edu&as
"
Penelasan te(masu& pe(&(aan 4a7a 7! dtan!!un! ps atau &elua(!a )D,-*
'o(mul( edu&as
#
penelasan 7! d4e(&an dpaam ole ps . &elua(!a 7! mem4uat &eputusan )-*
Implementas
1
%e!ulas 7! mne!atu( tt! p(oses ut& men!atu( alu( pasen d %S te(masu& elemen a* s/d !* d ma&sud dan tuuan ) % *
SK, Pedoman/panduan, SPO
2
Pela&sanaan Pen!atu(an alu( ps ut& men!nda( penumpu&an )D,-*
'lo8a(t alu( pasen, St(u& ant(an ps
"
Dla&u&an e6aluas te(adap pen!atu(an alu( ps sea(a 4e(&ala dan mela&sana&an upa7a pe(4a&ann7a )D,O,-*
lapo(an/asl audt
1
%e!ulas tt! &(te(a masu& dan &elua( IU, unt spesalst& lan, (uan! pe(a8atan palat' te(masu& 4la d!una&an ut& (set/p(o!(am lan ut& memenu &e4utuan ps 4e(dasa( atas &(te(a p(o(tas, d0, pa(amete( o4e&t', se(ta &(te(a 4e(4ass 'solo! dan &ualtas dup ) % *
SK, Pedoman/panduan, SPO
2
Sta' 7! &ompeten dan 4e(8enan! da( unt ntens'/unt spesalst& te(l4at dlm menentu&an &(te(a )D,-*
'o(m s(eenn! pela7anan spesalst&
EVALUASI
;U ??
STD
A%K "
A%K "31
NO " #
ELEMEN PENILAIAN
DOKUMEN
Y/T
sta' te(lat ut& mela&sana&an &(te(a )D,-* atatan meds ps 7! dte(ma masu&/&elua( da( unt ntens' atau unt spesalst& memuat 4u&t 4a8a ps memenu &(te(a masu&/&elua( )D,-*
aBa/se(t'&at PPT
1
%S menetap&an p(oses pen7usunan pe(enanaan pemulan!an ps dmula pd ass a8al (anap ) % *
SK, Pedoman/panduan, SPO
2
%S menetap&an &(te(a ps 7! mem4utu&an P" )%,D,O,-*
'o(m dsa(!e plannn!
"
P(oses P" dan pela&sanaann7a datat d dlm %M sesua (e!ulas %S )D*
'o(m dsa(!e plannn!
1
%e!ulas tt! p(oses dan pela&sanaan ut& mendu&un! &esnam4un!an dan &oo(dnas asuan, te(masu& paln! sed&t s/d I 7! dmuat d ma&sud dan tuuan sesua (e!ulas %S ) % *
SK, Pedoman/panduan, SPO
2
penunu&&an MPP d!n u(aan tu!as anta(a lan dlm &onte&s mena!a &esnam4un!an dan &oo(dnas pela7anan 4a! nd6du ps melalu &omun&as dan &e(asama d!n PPA dan pmpnan unt se(ta mena&up 4ut( a* s/d * d ma&sud dan tuuan )D,-*
%KK dan U(aan Tu!as MPP
"
pasen ds(eenn! ut& &e4utuan pela7anan MPP )D,-*
'o(mul( MPP
#
ps 7! mendapat pela7anan MPP, penatatann7a dla&u&an dlm 'o(m MPP selalu dpe(4aa(u ut& menamn &omun&as den!an PPA )%,D*
SOP dan 'o(m MPP
$
&esnam4un!an dan &oo(dnas p(oses pela7anan ddu&un! d!n men!!una&an pe(an!&at pendu&un! sepe(t (enana asuan PPA, atatan MPP, Panduan atau pe(an!&at lann7a )D,O,-*
'o(m (enana asuan PPA
EVALUASI
STD
NO >
DOKUMEN
Y/T
&esnam4un!an dan &oo(dnas dpt d4u&t&an d semua tn!&at/'ase asuan pasen )D,O,-*
TTD 6e('&as te(nte!(as
1
(e!ulas tt! DP=P mela&u&an &oo(dnas asuan dan 4e(tu!as dlm selu(u 'ase asuan (anap ps se(ta te(dent'&as dlm %M ps ) % *
SK, Pedoman/panduan, SPO
2
%e!ulas u!a menetap&an p(oses pen!atu(an pe(pndaan tan!!un! 84 &oo(dnas asuan ps da( 1 DP=P &e DP=P lan, te(masu& 4la te(ad pe(u4aan DP=P utama ) % *
SK, Pedoman/panduan, SPO
"
DP=P 7! dtetap&an tela memenu p(oses &(edensal 7! sesua d!n pe(atu(an pe(undan!an )D,-*
Su(at &(edensal do&te(
#
+la dla&sana&an (a4e( dtetap&an DP=P utama se4a!a &oo(dnato( asuan ps )D,-*
5o(mul( Konsul
1
%e!ulas tt! t(ans'e( ps anta( unt pela7anan d dlm %S dlen!&ap d!n 'o(m t(ans'e( ps ) % *
SK, Pedoman/panduan, SPO
2 "
5o(m ts4 memuat nd&as ps masu& d(a8at )D* 5o(m ts4 memuat %8a7at &eseatan, P5, dan Pem3Da!nost& )D*
'o(m pe(pndaan pasen 'o(m pe(pndaan pasen
# $ >
5o(m ts4 memuat setap d0 7! d4uat )D* 5o(m ts4 memuat setap p(osedu( 7! dla&u&an )D* 5o(m ts4 memuat o4at 7! d4e(&an dan tnda&an lan 7! dla&u&an )D*
'o(m pe(pndaan pasen 'o(m pe(pndaan pasen 'o(m pe(pndaan pasen
5o(m ts4 memuat&eadaan ps pada 8a&tu dpnda )D*
'o(m pe(pndaan pasen
C
&etentuan ts4 dla&sana&an )D,O,-*
'o(m pe(pndaan pasen
A%K "32
A%K "3"
ELEMEN PENILAIAN
EVALUASI
STD
NO 1
ELEMEN PENILAIAN
DOKUMEN
Y/T
%e!ulas tt! pemulan!an ps dse(ta &(te(a pemulan!an ps dan ps 7! (enana pemulan!ann7a &omple&s ut& &esnam4un!an asuan sesua d!n &onds &eseatan dan &e4utuan pela7anan ps ) % *
SK, Pedoman/panduan, SPO
2
4u&t pemulan!an pasen sesua d!n &(te(a pemulan!an ps )D,-*
'o(m dsa(!e plannn!
"
(e!ulas 7! menetap&an &(tte(a ps 7! dn&an untu& &elua( menn!!al&an %S selama pe(ode te(tentu )%*
SK, Pedoman/panduan, SPO
#
4u&t pela&sanaan tt! ps 7! dBn&an ut& &elua( menn!!al&an %S selama pe(ode 8a&tu te(tentu )D,-*
'o(mul( menn!!al&an %S
1
4u&t pemulan!an asuan 7! (enana pemulan!ann7a &omple&s dmula sea& a8al ps masu& (anap mel4at&an semua PPA te(&at se(ta d'asltas ole MPP, ut& &esnam4un!an asuan sesua d!n &onds &eseatan dan &e4utuan pela7anan ps )D,-*
'o(m dsa(!e plannn!
2
pada tnda& lanut pemulan!an ps 4la dpe(lu&an dpt dtuu&an &epada 'asltas &eseatan 4a& pe(o(an!an ataupun nsttus 7! 4e(ada d&omuntas dmn ps 4e(ada 7! 4e(tuuan ut& mem4e(&an 4antuan pela7anan )D*
(uu&an &omuntas/'asltas
1
(n!&asan pulan! memuat (8a7at &eseatan, P5, dan Pem3D0 )D*
(esume pulan!
2
(n!&asan pulan! memuat nd&as ps d (anap, d0, dan &omo(4dtas lan )D*
(esume pulan!
A%K #
A%K #31
EVALUASI
STD
A%K #32
NO "
DOKUMEN
Y/T
(n!&asan pulan! memuat p(osedu( te(ap dan tnda&an 7! tela d&e(a&an )D*
(esume pulan!
#
(n!&asan pulan! memuat o4at 7! d4e(&an te(masu& o4at setela ps &elua( %S )D*
(esume pulan!
$
(n!&asan pulan! memuat &onds &eseatan ps daat a&an pl! da( %S )D*
(esume pulan!
>
(n!&asan pulan! memuat nst(u&s tnda& lanut dan delas&an &epada ps dan &elua(!a )D*
(esume pulan!
1
%n!&asan pl! d4uat ole DP=P se4elum ps pulan! )D,-*
(esume pulan! < TTD DP=P
2
Satu salnan (n!&asan d4e(&an &epada ps dan 4la dpe(lu&an dpt dse(a&an &epada tena!a &eseatan 7! 4e(tan!!un! a8a4 mem4e(&an &elanutan asuan )D,-*
(esume pulan! < TTD DP=P
"
satu salnan (n!&asan 7! len!&ap dtempat&an d %M )D*
(esume pulan! < TTD DP=P
#
satu salnan (n!&asan d4e(&an &epada pa& penamn sesua d!n (e!ulas %S )D*
(esume pulan! < TTD DP=P
1
Dtetap&an &(te(a ps (aal d!n asuan 7! &omple&s atau da!nossn7a &omple&s dpe(lu&an P%M%= 7! sesua d!n (e!ulas %S ) % *
SK, Pedoman/panduan, SPO
2
%e!ulas 7! menetap&an 4a8a p(oses P%M%= muda dtelusu( dan muda d (e6e8 ) % *
SK, Pedoman/panduan, SPO
"
In'o(mas pentn! 7! dmasu&&an &e dlm P%M%= ddent'&as&an oel DP=P )%,D*
SK, Pedoman/panduan, SPO
#
P(oses ts4 d e6aluas ut& memenu &e4utuan pa(a DP=P dan menn!&atan mutu se(ta &eselamatan ps )D,-*
(apat e6aluas
A%K #3231
A%K #3"
ELEMEN PENILAIAN
EVALUASI
STD
A%K #3#
NO 1
ELEMEN PENILAIAN
DOKUMEN
Y/T
%e!ulas ut& men!elola ps (aal dan (anap 7! menola& (enana asuan meds te(masu& &elua( %S atas pe(mntaan send( dan ps 7! men!enda& pen!entan pen!o4atan ) % *
SK, Pedoman/panduan, SPO
2
4u&t pem4e(an edu&as &epada ps tt! (es&o meds a&4at asuan meds 7! 4elum len!&ap )D,O,-*
'o(m edu&as
"
ps &elua( %S atas pe(mntaan send(, tetap ttp men!&ut p(oses pemulan!an ps )D*
'o(m pulpa&
#
Do&te( &elua(!a )4la ada* atau do&te( pem4e( asuan 4e(&utn7a da( ps d4e(tau tt! &onds ts4 )D*
(esume pulan!
$
do&umentas %S mela&u&an pen!&aan ut& men!etau alasan ps &elua( %S atas apa&a pe(mntaan send(, menola& asuan meds atau tda& melanut&an p(o!(am pen!o4atan )D*
'o(m pulpa&
1
(e!ulas 7! men!atu( ps (anap dan (aal 7! menn!!al&an (s tanpa pem4e(tauan )mela(&an d(* )%*
SK, Pedoman/panduan, SPO
2
%S mela&u&an dent'&as ps mende(ta pen7a&t 7! mem4aa7a&an d(n7a send( atau ln!&un!an )D,-*
'o(m dent'&as
"
%S melapo(&an &epada pa& 7! 4e(8enan! 4la ada nd&as &onds ps 7! mem4aa7a&an d(n7a send( atau ln!&un!an )D,-*
1
%e!ulas tt! (uu&an sesua d!n pe(atu(an pe(undan!: undan!an ) % *
SK, Pedoman/panduan, SPO
2
(uu&an pasen dla&ua&n sesua d!n &e4utuan &esnam4un!an asuan pasen )D*
'o(m (uu&an
A%K #3#31
EVALUASI
STD A%K $
A%K $31
NO "
ELEMEN PENILAIAN
DOKUMEN
Y/T
%S 7an! me(uu& memast&an 4a8a 'asltas &eseatan 7! mene(ma dpt memenu &e4utuan ps 7! d(uu& )D,-*
'o(m (uu&an
#
&e(asama %S 7an! me(uu& d!n %S 7an! mene(ma (uu&an 77! se(n! d(uu& ) % *
mou, SPO
1
sta' 7! 4e(tan!!un! 84 dlm pen!elolaan (uu&an te(masu& ut& memast&an ps dte(ma d %S (uu&an 7! dpt memenu &e4utuan ps )D,-*
'o(m (uu&an
2
Selama p(oses (uu&an ada sta' 7! &ompeten sesua d!n &onds ps 7! selalu memonto( dan menatatn7a dlm %M )D,-*
'o(m monto(n! am4ulane
"
selama p(oses (uu&an te(seda o4at, 4aan meds a4s pa&a, al&es, dan pe(alatan meds sesua d!n &e4utuan &onds ps )D,O,-*
#
P(oses se(a te(ma ps anta( sta' pen!anta( dan 7! mene(ma )D,O,-*
TTD 6e('&as 'o(m (uu&an
$
Ps dan &elua(!a delas&an apa4la (uu&an 7! d4utu&an tda& dpt dla&sana&an )D*
'o(m edu&as
1
do&umen (uu&an 4e(s nama dan 'asltas pela7anan &eseatan 7! mene(ma dan nama o(! 7an! men7etuu mene(ma ps )D*
'o(m (uu&an
2
do&umen (uu&an 4e(s alasan ps d(uu&, memuat &onds ps dan &e4utuan pela7anan le4 lanut )D*
'o(m (uu&an
"
Do&umen (uu&an u!a memuat p(osedu( dan nte(6ens 7an! suda dla&u&an )D*
'o(m (uu&an
#
p(oses (uu&an de6aluas dalam aspe& mutu dan &eselamatan ps )D,O,-*
lapo(an mutu
A%K $32
EVALUASI
STD
A%K >
NO 1
ELEMEN PENILAIAN
Y/T
DOKUMEN
%e!ulas untu& t(anspo(tas ps sesua d!n &e4utuann7a 7! melput ass &e4utuan t(anspo(tas, o4at, 4aan meds a4s pa&a, se(ta al&es dan pe(alatan meds sesua d!n &e4utuan ps ) % *
SK, Pedoman/Panduan, SPO
2
+e(dasa( atas asl ass, alat t(anpo(tas 7! d!una&an ut& (uu&an a(us sesua d!n &onds dan &e4utuan ps dan memenu &etentuan &eselamatan t(anspo(tas te(masu& memenu pe(s7a(atan PPI )D,O,-*
Standa( Am4ulane
#
me&ansme untu& menan!an &eluan p(oses t(anspo(tas dlm (uu&an )D,-*
alu( me&ansme sol6e omplan
EVALUASI
STD
NO 1
ELEMEN PENILAIAN Ada (e!ulas tentan! a& dan &e8a4an pasen dan &elua(!a ) % *
Y/T
DOKUMEN SK, Pedoman/Panduan, SPO
2
Pmpnan (uma sa&t memaam a& se(ta &e8a4an pasen dan &elua(!a se4a!amana dtetap&an dalam pe(atu(an pe(undan!:undan!an )-*
"
%umasa&tmen!o(mata&se(ta&e8a4an pasendandalam&ondste(tentu te(adap &elua(!a pasen 4a8a pasen meml& a& untu& menentu&an n'o(mas apa saa 7an! dapat dsampa&an pada &elua(!a dan pa& lan3 )D,-*3
#
Semua sta' mempe(ole edu&as dan memaam tentan! a& se(ta &e8a4an pasen dan &elua(!a, u!a dapat menelas&an tan!!un! a8a4n7a melndun! a& pasen3 )D,-*3
sosalsas a&.&e8a4an pasen,
1
A!ama, &e7a&nan, dan nla:nla p(4ad pasen te(dent'&as )D,-*
'o(m edu&as &e(oanan
2
Sta'mem4e(&anasuanden!ana(amen!o (mata!ama,&e7a&nan,dannla: nla p(4ad pasen )D,-*
'o(m pe(moon n &e(oanan
"
%uma sa&t menan!!ap pe(mntaan (utn, te(masu& pe(mntaan &omple&s te(&at du&un!an a!ama atau 4m4n!an &e(o&anan3 )D,-,S*3
mou pemu&a a!ama, 'o(mul( &e(oanan
1
Ada (e!ulas tentan! &e8a4an smpan (aasa pasen dan men!o(mat &e4utuan p(6as pasen3 ) % *
SK, Pedoman/panduan, SPO
;PK 1
;PK 131
sosalsas d(e&tu(
EVALUASI
STD
NO 2
ELEMEN PENILAIAN Ada 4u&t pasen d4e(tau 4a8a se!ala n'o(mas tentan! &eseatan pasen adala (aasa dan &e(aasaan tu a&an da!a sesua den!an pe(atu(an pe(undan!: undan!an3 )D,-*
Y/T
DOKUMEN 'o(mul( !ene(al onsent
"
Pasen dmnta pe(setuuann7a untu& pelepasan n'o(mas 7an! tda& te(a&up dalam pe(atu(an pe(undan!:undan!an3 )D,-*3
TTD pasen dan &elua(!a d 'o(mul(
#
%umasa&tmen!o(mat&e(aasaann'o(m as&eseatanpasen3)D,-*3
'o(mul( p(6as
$
Sta' men!dent'&as a(apan dan &e4utuan p(6as selama pela7anan dan pen!o4atan3 )D,O,-*
'o(m !ene(al onsent . p(6as
>
Ken!nana&an&e4utuanpasenuntu&p(6as do(matsaat8a8ana(a&lns, peme(&saan, p(osedu(, pen!o4atan, dan t(ans'e( pasen3 )O,-*
1
Ada (e!ulas tentan! pen7mpanan 4a(an! ml& pasen 7an! dttp&an dan 4a(an! ml& pasen &a(ena pasenn7a tda& dapat mena!a a(ta ml&n7a3 %uma sa&t memast&an 4a(an! te(se4ut aman dan menetap&an tn!&at tan!!un! a8a4n7a atas 4a(an! ml& pasen te(se4ut3 ) % *
;PK 132
SK, Pedoman/panduan, SPO
;PK 13" 2
'o(mul( 4a(an! p(4ad Pasenmene(man'o(mastentan!tan!!un! a8a4(umasa&tdalammena!a 4a(an! ml& pasen3 )D,-*
EVALUASI
STD
;PK 13#
NO 1
ELEMEN PENILAIAN %uma sa&t menetap&an (e!ulas untu& mela&u&an dent'&as populas pasen 7an! (entan te(adap (s&o &e&e(asan dan melndun! semua pasen da( &e&e(asan )%*
2
Dae(a te(penl, dae(a te(solas, dan (a8an te(adn7a tnda& &e&e(asan d (uma sa&t dmonto( )O,-*
pantau t6
"
Sta' (uma sa&t memaam pe(an me(e&a dalam tan!!un! a8a4n7a dalam mela&sana&an p(oses pe(lndun!an3 )D,O,-*
poste( da'ta( &elompo& 4e(s&o &e&e(asan
1
Ada (e!ulas tentan! (uma sa&t mendo(on! pa(tspas pasen dan &elua(!a dalam p(oses asuan dan mem4e( &esempatan pasen untu& mela&sana&an seondopnontanpa(asa&a8at(a&anmeme n!a(up(osesasuann7a3 ) % *
SK, Pedoman/panduan, SPO
2
Sta'dlatdante(latmela&sana&an(e!ulass e(tape(ann7adalammendu&un! a& pasen dan &elua(!a untu& 4e(pa(tspas dalam p(oses pela7anann7a3 )D,- ,S*
TO% d&lat ;PK < Se(t'&at Edu&ato(
1
Ada (e!ulas tentan! a& pasen untu& mendapat&an n'o(mas tentan! &onds, da!noss past, (enana asuan, dan dapat 4e(pa(tspas dalam pen!am4lan &eputusan se(ta d4e(tau tentan! asl asuan te(masu& &emun!&nan asl 7an! tda& te(du!a3) % *
SK, Pedoman/panduan, SPO
2
Pasen d4e( n'o(mas tentan! &onds meds me(e&a dan da!noss past )D,-*
;PK 2
Y/T
DOKUMEN SK, Pedoman/panduan, SPO
EVALUASI
STD
NO "
;PK 231
#
Pasen d4e( tau 4lamana pe(setuuan tnda&an )n'o(med onsent* dpe(lu&an dan 4a!amana p(oses mem4e(&an pe(setuuan3 )D,-*
n'o(med onsent
$
Pasen delas&an dan memaam tentan! asl 7an! da(ap&an da( p(oses asuan dan pen!o4atan )D,-*
'o(mul( edu&as
>
Pasen delas&an dan memaam 4la te(ad &emun!&nan asl 7an! tda& te(du!a )D,-*
'o(mul( edu&as &oson!
Pasen se(ta &elua(!a delas&an dan memaam tentan! a&n7a dalam 4e(pa(tspas mem4uat &eputusan te(&at asuan &a dn!n&an )-*
1
Ada (e!ulas 7an! men!atu( pela&sanaan p(oses untu& mena8a4 pe(tan7aan n'o(mas &ompetens dan &e8enan!an da( PPA ) % *
SK, Pedoman/panduan, SPO
2
Pasend4e(n'o(mastentan!elemena*samp aden!an*7an!(ele6anden!an &onds dan (enana tnda&an )D,-*
n'o(med onsent
"
DP=P, PP=A, dan PPA lann7a a(us mempe(&enal&an d( saat pe(tama &al 4e(temu pasen3 ) -,S*
1
%uma sa&t mem4e(tau&an pasen se(ta &elua(!an7a tentan! a& me(e&a untu& menola& atau tda& melanut&an pen!o4atan3 )D,-*
;PK 232
ELEMEN PENILAIAN Pasen d4e( n'o(mas tentan! (enana asuan dan tnda&an 7an! a&an dla&u&an dan 4e(pa(tspas dalam pen!am4lan &eputusan )D,-*
Y/T
DOKUMEN n'o(med onsent
'o(m penola&an
EVALUASI
STD
;PK 23"
NO 2
ELEMEN PENILAIAN %umasa&tmem4e(tau&anpasendan&elu a(!an7atentan!&onse&uensda( &eputusan me(e&a )D,-*
"
%umasa&tmem4e(tau&anpasense(ta&el ua(!an7atentan!tan!!un!a8a4 me(e&a 4e(&atan den!an &eputusan te(se4ut )D,-*
'o(m penola&an
#
%uma sa&t mem4e(tau&an pasen se(ta &elua(!an7a tentan! te(sedan7a alte(nat' pela7anan dan pen!o4atan )D,-*
'o(m seond opnon??
1
Ada (e!ulas (uma sa&t pada saat pasen menola& pela7anan (esustas, menunda atau melepas 4antuan dup dasa( sesua den!an pe(atu(an pe(undan!:undan!an, no(ma a!ama, dan 4uda7a mas7a(a&at) % *
SK, Pedoman/panduan, SPO
2
Pela&sanaansesuaden!an(e!ulaste(se4ut3 )D,-*
'o(mul( penola&an
1
Ada(e!ulastentan!asesmendanmanaemen n7e( ) % *
SK, Pedoman/panduan, SPO
2
%uma sa&t men!o(mat se(ta mendu&un! a& pasen den!an mela&u&an asesmen dan manaemen n7e( 7an! sesua3 )D,-*
5o(m Ass N7e(
"
Sta' (uma sa&t memaam pen!a(u p(4ad, 4uda7a, sosal, dan sp(tual tentan! a& pasen untu& melapo(&an (asa n7e(, asesmen, dan manaemen n7e( sea(a a&u(at )D,-*
5o(m Ass N7e(
;PK 23#
Y/T
DOKUMEN 'o(m penola&an
;PK 23$
EVALUASI
STD
NO 1
ELEMEN PENILAIAN Ada(e!ulastentan!pela7ananpasenpadaa& (&edupan ) % *
Y/T
DOKUMEN SK, Pedoman/panduan, SPO
2
%uma sa&t men!a&u dan men!dent'&as pasen 7an! men!adap &ematan den!an &e4utuan 7an! un&3 )D,-*
"
Sta' (uma sa&t men!o(mat a& pasen 7an! sedan! men!adap &ematan, meml& &e4utuan 7an! un& dalam p(oses asuan, dan ddo&umentas&an3 )D,-*
1
Ada (e!ulas 7an! mendu&un! &onsstens pela7anan dalam men!adap &eluan, &on'l&, atau 4eda pendapat3 ) % *
SK, Pedoma/panduan, SPO
2
Pasen d4e(tau tentan! p(oses men7ampa&an &eluan, &on'l&, atau pe(4edaan pendapat3 )D,-*
lea'let, 'o(mul( &eluan
"
Keluan, &on'l&, dan pe(4edaan pendapat dtelaa se(ta dtnda&lanut ole (uma sa&t se(ta ddo&umentas&an3 )D,-*
Kota& sa(an < 5o(m
#
Pasendanatau&elua(!apasen&utse(tadala mp(osespen7elesaan3)D,-*
'o(m sa(an
1
Ada(e!ulas4a8asetappasense(ta&elua(! amendapat&ann'o(mastentan! a& dan &e8a4an pasen3 ) %*
SK, Pedoma/panduan, SPO
2
Ada 4u&t 4a8a n'o(mas tentan! a& se(ta &e8a4an pasen d4e(&an te(tuls &epada pasen, te(pampan!, atau te(seda sepanan! 8a&tu3 )D,O,-*
4anne(
;PK 23>
;PK "
;PK #
EVALUASI
STD
NO "
ELEMEN PENILAIAN %umasa&tmenetap&anp(osespem4e(ann' o(masa&dan&e8a4anpasen &a &omun&as tda& e'e&t' atau tda& tepat3 )-,S*
1
Ada(e!ulastentan!pe(setuuanumumdanpe ndo&umentasann7adalam(e&am meds pasen d lua( tnda&an 7an! mem4utu&an pe(setuuan &usus )n'o(med onsent* te(send(3 ) %*
SK, Pedoman/panduan, SPO
2
Pe(setuuan umum )!ene(al onsent* dmnta saat pe(tama &al pasen masu& (a8at alan atau setap masu& (a8at nap3 )D,-*
5o(m !ene(al onsent
"
Pasen dan atau &elua(!a dmnta untu& mem4aa, lalu menandatan!an pe(setuuan umum )!ene(al onsent*3 )D,-*
5o(m !ene(al onsent
1
Ada (e!ulas 7an! da4a(&an den!an elas men!ena pe(setuuan &usus )n'o(med onsent*3 ) %*
SK, Pedoman/panduan, SPO
2
DP=P menelas&an n'o(mas tnda&an 7an! a&an dam4l dan 4la pe(lu dapat d4antu sta' te(lat3 )D,-*
TTD 6e('&as dlm I
"
Pasen memaam n'o(mas tnda&an 7an! meme(lu&an pe(setuuan &usus )n'o(med onsent* melalu a(a dan 4aasa 7an! dmen!e(t ole pasen3 Pasen dapat mem4e(&an/menola& pe(setuuan &usus )n'o(med onsent* te(se4ut3 )D,-*
5o(m I
;PK $
;PK $31
Y/T
DOKUMEN
EVALUASI
STD
NO 1
Y/T
DOKUMEN SK, Pedoman/panduan, SPO
2
Ada 4u&t pela&sanaan tentan! pe(setuuan &usus )n'o(med onsent* 7an! a(us dpe(ole se4elum ope(as atau p(osedu( n6as', se4elum anestes )te(masu& sedas*, pema&aan da(a dan p(odu& da(a, se(ta pen!o4atan (s&o tn!! lann7a3 )D, -*
SIA/SIO
"
uma sa&t men7usun da'ta( semua pen!o4atan/tnda&an/p(osedu( 7an! meme(lu&an pe(setuuan &usus )n'o(med onsent*3 )D,-*
Lst tnda&an n6as'
#
IdenttasDP=Pdano(an!7an!mem4antume m4e(&ann'o(mas&epadapasen se(ta &elua(!a datat d (e&am med& pasen3 )D,-*
TTD 6e('&as dlm I
1
Ada (e!ulas sesua den!an pe(atu(an pe(undan!:undan!an 7an! menetap&an p(oses dan sapa 7an! menandatan!an pe(setuuan &usus )n'o(med onsent* 4la pasen tda& &ompeten3 ) %*
SK, Pedoman/panduan, SPO
2
%uma sa&t menetap&an dan mela&sana&an p(oses apa4la o(an! lan 7an! mem4e( pe(setuuan &usus )n'o(med onsent*3 )D,-*
5o(m I
;PK $32
;PK $3"
ELEMEN PENILAIAN Ada (e!ulas tentan! pe(setuuan &usus )n'o(med onsent* 7an! a(us dpe(ole se4elum ope(as atau p(osedu( n6as', se4elum anestes )te(masu& sedas*, pema&aan da(a dan p(odu& da(a, se(ta pen!o4atan (s&o tn!! lann7a3 ) %*
EVALUASI
STD
;PK >:C
NO "
ELEMEN PENILAIAN Namao(an!7an!men!!ant&anpem4e(pe(s etuuandalampe(setuuan&usus )n'o(med onsent* sesua den!an pe(atu(an pe(undan!:undan!an te(atat d (e&am med&3 )D,-* TDD
Y/T
DOKUMEN 5o(m I
EVALUASI
STD
AP 1
AP 1.1
NO 1
ELEMEN PENILAIAN %uma sa&t menentu&an s, umla, dan ens asesmen a8al pada dspln meds dan &epe(a8atan sesua d* sampa den!an n* d ma&sud dan tuuan3 ) %*
Y/T
DOKUMEN SK, Pedoman/panduan, SPO
2
Ada4u&tpela&sanaans,umladanensasesmena8ald splnmeds3)D,- *
'o(m ass a8al meds
"
Ada 4u&t pela&sanaan s, umla dan ens asesmen a8al dspln &epe(a8atan3 )D,-*
'o(m ass a8al pe(a8at
#
Ada4u&t&ete(l4atan&elua(!adalammelen!&apasesme na8al )D,-*
5o(m ass a8al
1
Ada 4u&t pela&sanaan asesmen a8al pasen (a8at nap melput (8a7at &eseatan pasen dan peme(&saan 's& )D,-*
5o(m ass a8al
2
Ada 4u&t pela&sanaan asesmen a8al pasen (a8at nap melput 'a&to( 4o: ps&o:soso:&ultu(al:sp(tual3 )D,-*
5o(m ass a8al
"
4u&t pela&sanaan ass a8al (anap men!asl&an da!nosa a8al dan masala &eseatan pasen )D,-*
5o(m ass a8al
#
Ada 4u&t pela&sanaan asesmen a8al pasen (a8at nap a(us selesa dalam 8a&tu 2# am atau le4 epat sesua den!an &onds pasen3 )D,-*
5o(m ass a8al
$
Ada 4u&t pela&sanaan asesmen a8al pasen (a8at nap men!asl&an (enana asuan )D,-*
5o(m ass a8al
1
%umasa&tmenetap&an&e(an!&a8a&tupen7elesaana sesmena8alpasen (a8at alan3 ) %*
SK, Pedoman/Panduan, SPO
2
Ada 4u&t pela&sanaan asesmen a8al pasen (a8at alan melput (8a7at &eseatan pasen dan peme(&saan 's&3 )D,-*
5o(m ass a8al (aal
"
Ada 4u&t pela&sanaan asesmen a8al pasen (a8at alan melput 'a&to( 4o: ps&o:soso:&ultu(al:sp(tual3 )D,-*
5o(m ass a8al (aal
EVALUASI
STD
NO #
ELEMEN PENILAIAN Ada 4u&t pela&sanaan asesmen a8al pasen (a8at alan men!asl&an da!noss a8al dan masala &eseatan pasen )D,-*
$
Ada 4u&t pela&sanaan asesmen a8al pasen (a8at alan men!asl&an (enana asuan3 )D,-*
5o(m ass a8al (aal
>
Ada 4u&t pela&sanaan pasen (a8at alan den!an pen7a&t a&ut /non &(ons, asesmen a8al dpe(4aa(u setela 1 )satu* 4ulan3 )D,-*
'o(m ass a8al ulan! (aal
da 4u&t pela&sanaan pasen (a8at alan den!an pen7a&t &(ons, asesmen a8al dpe(4aa(u setela " )t!a* 4ulan3 )D,-*
'o(m ass a8al ulan! (aal
1
%umasa&tmenetap&an&e(an!&a8a&tupen7elesaana sesmena8alpasen !a8at da(u(at3 ) %*
SK, Pedoman/panduan, SPO
2
Ada 4u&t pela&sanaan asesmen a8al pasen !a8at da(u(at melput (8a7at &eseatan pasen dan peme(&saan 's&3 )D,-*
'o(m ass a8al I@D
"
Ada4u&tpela&sanaanasesmena8alpasen!a8atda(u(a tmelput'a&to(4o: ps&o:soso:&ultu(al:sp(tual 4e('o&us pada &onds pasen3 )D,-*
'o(m ass a8al I@D
#
Ada 4u&t pela&sanaan asesmen a8al pasen !a8at da(u(at men!asl&an da!noss a8al dan masala &eseatan pasen )D,-*
'o(m ass a8al I@D
$
Ada 4u&t pela&sanaan asesmen a8al pasen !a8at da(u(at men!asl&an (enana asuan )D,-*
'o(m ass a8al I@D
1
%uma sa&t menetap&an &(te(a (s&o nut(sonal 7an! d&em4an!&an 4e(sama sta' 7an! &ompeten dan 4e(8enan!3 ) %*
SK, Pedoman/panduan, SPO
2
Pasen ds&(nn! untu& (s&o nut(sonal se4a!a 4a!an da( asesmen a8al )D,-*
'o(m ass a8al !B
"
Pasenden!an(s&onut(sonaldlanut&anden!anases men!B3)D,-*
'o(m ass a8al !B
AP 1.2
AP 1.3
AP 1.4
Y/T
DOKUMEN 5o(m ass a8al (aal
EVALUASI
STD
AP 1.4.1
NO 1
Y/T
DOKUMEN SK, Pedoman/panduan, SPO
2
Pasen ds&(nn! untu& &e4utuan 'un!sonal te(masu& (s&o atu )D,-*
'o(m ass (es&o atu
"
Pasen den!an &e4utuan 'un!sonal lanutan te(masu& (s&o atu, mempe(ole asuan 7an! sesua &etentuan %S3 )D,-*
'o(m ass (es&o atu
1
%umasa&tmenetap&an(e!ulaspasends&(nn!untu&( asan7e( ) %*
SK, Pedoman/panduan, SPO
2
Apa4la ddent'&as ada (asa n7e( pada asesmen a8al, la&u&an asesmen le4 mendalam, sesua den!an umu( pasen, dan pen!u&u(an ntenstas dan &ualtas n7e( sepe(t &a(a&te(, &e&e(apan/'(e&uens, lo&as dan laman7a )D,-*
pont dlm 'o(m ass a8al
"
Asesmen datat sedem&an sen!!a mem'asltas asesmen ulan!an 7an! te(atu( dan tnda& lanut sesua &(te(a 7an! d&em4an!&an ole (uma sa&t dan &e4utuan pasen3 )D,-*
'o(m ass n7e( lanutan
1
%umasa&tmenetap&an(e!ulastentan!asesmentam4 aanuntu&populas pasen te(tentu ) %*
SK, Pedoman/panduan, SPO
2
Te(adap populas pasen te(se4ut dla&sana&an asesmen tam4aan sesua (e!ulas (uma sa&t3 )D,-*
1
Ada (e!ulas tentan! asesmen ulan! ole do&te( penan!!un! a8a4 pem4e( pela7anan )DP=P*, pe(a8at dan p(o'esonal pem4e( asuan )PPA* lann7a untu& e6aluas (espons pasen te(adap asuan 7an! d4e(&an se4a!a tnda& lanut3 ) %*
SK, Pedoman/panduan, SPO
2
Ada 4u&t pela&sanaan asesmen ulan! meds dla&sana&an mnmal satu &al sea(, te(masu& a&( mn!!u / l4u( untu& pasen a&ut )D,-*
'o(m ass ulan!
AP 1.5
AP 1.6
ELEMEN PENILAIAN %S menetap&an &(te(a asesmen &e4utuan 'un!sonal dan (s&o atu, 7an! d&em4an!&an 4e(sama sta' 7an! &ompeten dan 4e(8enan!3 ) %*
EVALUASI
STD
NO "
Y/T
DOKUMEN SOPIE PPT
#
Ada 4u&t asesmen ulan! ole p(o'esonal pem4e( asuan )PPA* lann7a dla&sana&an den!an nte(6al sesua (e!ulas (uma sa&t3 )D,-*
SOAP PPT
$
Asesmen ulan! datat d do&umen atatan Pe(&em4an!an Pasen Te(nte!(as )PPT*3 )D*
PPT
1
%umasa&tmenetap&anpen!atu(anu(utanpen7mpana nlem4a(:lem4a(%M a!a( muda da( &em4al da&ses dan te(standa(, p(o'esonal pem4e( asuan )PPA* dapat menemu&an dan mena( &em4al asl asesmen d (e&am meds3 )Masu&&an &e MI%M*3 ) %*
SK, Pedoman/panduan, SPO
2
Asesmen ulan! datat d do&umen atatan Pe(&em4an!an Pasen Te(nte!(as )PPT*3 )D*
SOAP PPT
1
Ada (e!ulas 7an! menetap&an p(o'esonal pem4e( asuan )PPA* 7an! &ompeten dan 4e(8enan! mela&u&an asesmen a8al, asesmen ulan! dan asesmen !a8at da(u(at3 ) %*
SK, Pedoman/panduan, SPO
2
Asesmen a8al, asesmen ulan! dan asesmen !a8at da(u(at an7a dla&sana&an ole meds 7an! &ompeten dan 4e(8enan! )D,-*
TTD sta' meds dlm 'o(m ass
"
Asesmen a8al, asesmen ulan! dan asesmen !a8at da(u(at an7a dla&sana&an ole pe(a8at 7an! &ompeten dan 4e(8enan!3 )D,-*
TTD sta' meds dlm 'o(m ass
#
Asesmen a8al, asesmen ulan! dan asesmen !a8at da(u(at an7a dla&sana&an ole p(o'esonal pem4e( asuan )PPA* lann7a 7an! &ompeten dan 4e(8enan!3 )D,-*
TTD sta' meds dlm 'o(m ass
1
Ada 4u&t asl asesmen a8al dan asesmen ulan! ole masn!:masn! p(o'esonal pem4e( asuan )PPA* dnte!(as&an3 )D,-*
'o(m ass a8al dan ulan! PPA
AP 2.1
AP 3
ELEMEN PENILAIAN Ada4u&tpela&sanaanasesmenulan!olepe(a8atmnm alsatu&alpe(s't atau sesua den!an pe(u4aan &onds pasen3 )D,-*
EVALUASI
STD
AP 4
AP.5
AP 5.1
NO 2
ELEMEN PENILAIAN Ada4u&taslasesmendanalssuntu&mem4uat(enan aasuan3)D,-*
Y/T
DOKUMEN 'o(m ass a8al dan ulan! PPA
"
+e(dasa(&an asl asesmen dan (enana asuan p(o'esonal pem4e( asuan )PPA* lann7a, do&te( penan!!un! a8a4 pem4e( pela7anan )DP=P* men!nte!(as&an (enana asuan dan tnda& lanutn7a )D,-*
PPT
1
Ada (e!ulas tentan! pen!o(!ansasan dan pen!atu(an pela7anan la4o(ato(um sea(a te(nte!(as3 ) %*
SK, Pedoman/panduan, SPO
2
adapela&sanaanpela7ananla4o(ato(umte(seda2#am3 )O,-*
st&e( 2# am
"
Adada'ta(spesalsdalam4dan!da!nost&&usus7an! dapatdu4un!&a d4utu&an )-*
lst no tlp spesals la4
#
Ada 4u&t pemlan la4o(ato(um d lua( (uma sa&t )pa& &et!a* untu& &e(asama 4e(dasa(&an pada se(t'&at mutu dan d&ut pe(anan &e(asama sesua pe(atu(an pe(undan!:undan!an3 )D,-*
MOU
$
Ada 4u&t pela&sanaan (uu&an la4o(ato(um &elua( (uma sa&t )pa& &et!a* a(us melalu la4o(ato(um (uma sa&t3 )D,-*
'o(m la4
1
%uma sa&t menetap&an seo(an! )atau le4* tena!a p(o'esonal untu& memmpn pela7anan la4o(ato(um te(nte!(as dse(ta u(aan tu!as, tan!!un! a8a4 dan 8e8enan! sesua 4ut( a* s/d e* dalam Ma&sud dan Tuuan3 ) %*
SK penunu&&an DP=P d(3de8
2
Ada4u&tpela&sanaanpen7usunandane6aluas(e!ulas3 )D,-*
alu( la4o(ato(um
"
Ada4u&tpela&sanaanpela7ananla4o(ato(umsesua(e! ulas3)D,-*
lapo(an e6aluas
#
Ada4u&tpen!a8asanpela&sanaanadmnst(as3)D,-*
EVALUASI
STD
AP 5.2
AP 5.3
NO $
ELEMEN PENILAIAN Ada4u&tpela&sanaanp(o!(am&endalmutu3)D,-*
Y/T
DOKUMEN data PMI . PME pe( taun
>
Ada 4u&t pela&sanaan monto(n! dan e6aluas semua ens pela7anan la4o(ato(um3 )D,-*
lapo(an e6aluas pe( 4ulan
1
%uma sa&t mela&u&an analss pola &etena!aan sta' la4o(ato(um 7an! ade&uat untu& memenu &e4utuan pasen )D,-*
data analss pola &etena!aan
2
Sta' la4o(ato(um 7an! mem4uat nte(p(etas, memenu pe(s7a(atan &(edensal3 )lat u!a KPS3#, EP 1*3 )D,-*
4u&t &(edensal anals dan Sp3PK
"
Sta' la4o(ato(um dan sta' lan 7an! mela&sana&an tes te(masu& 7an! men!e(a&an Tes d %uan! %a8at )T%% / Pont o' a(e Testn!* pasen, memenu pe(s7a(atan &(edensal )D,-*
4u&t &(edensal
#
Adapela&sanaansupe(6spela7ananla4o(ato(umd(um asa&t3)%,D*
SPO 6aldas
1
Ada p(o!(am manaemen (s&o menan!an potens (s&o d la4o(ato(um sesua (e!ulas (uma sa&t3 ) %*
SK, Pedoman/panduan, SPO
2
Ada 4u&t pela&sanaan p(o!(am manaemen (s&o se4a!a 4a!an da( manaemen (s&o (uma sa&t dan p(o!(am pene!aan dan pen!endalan n'e&s3 )D,-*
lapo(an manaemen (s&o la4 &e &omte PPI
"
Ada 4u&t lapo(an &epada pmpnan (uma sa&t paln! sed&t satu taun se&al dan 4la ada &eadan3 )D,-*
4u&t lapo(an nsden
#
Ada pela&sanaan o(entas dan pelatan 4e(&elanutan )on!on!* 4a! sta' la4o(ato(um tentan! p(osedu( &eselamatan dan &eamanan untu& men!u(an! (s&o se(ta pelatan tentan! p(osedu( 4a(u 7an! men!!una&an 4aan 4e(4aa7a3)D,-*
se(t'&at
EVALUASI
STD
AP 5.3.1
NO 1
ELEMEN PENILAIAN Ada4u&tuntla4o(ato(ummela&sana&anmanaemen(s &o'asltasdan(s&o n'e&s sesua (e!ulas d (uma sa&t )D,-*
2
Ada 4u&t pelapo(an dan penan!anan sta' 7an! te(papa( d unt la4o(ato(um datat sesua den!an (e!ulas PPI (uma sa&t dan pe(atu(an pe(undan!an )D,-*
'o(m papa(an nsden
"
Ada 4u&t unt la4o(ato(um menalan&an &etentuan sesua den!an 4ut( a* sampa den!an !* d ma&sud dan tuuan3 )D, -*
4u&t e6aluas
#
Ada4u&tdla&u&antnda&an&o(e&s,datat,de6aluasda ndlapo(&an&epada Penan!!un! a8a4 / &oo(dnato( K" %S =&a munul masala dan te(ad &eela&aan3 ) D,- *
pelapo(an nsden &e K" %S
1
Ada (e!ulas 7an! dsusun sea(a &ola4o(at' tentan! asl la4o(ato(um 7an! &(ts, pelapo(an ole sapa dan &epada sapa se(ta tnda& lanutn7a3 ) %*
SK, Pedoman/panduan, SPO
2
;asl la4o(ato(um 7an! &(ts datat ddalam (e&am meds pasen )lat u!a SKP 2 31 EP 2 * )D,-*
dlamp(&an dlm %M
"
Ada 4u&t tnda& lanut da( pelapo(an asl la4o(ato(um 7an! &(ts sea(a &ola4o(at'3 )D,-*
'o(m nla &(ts
#
Ada4u&tpela&sanaane6aluasdantnda&lanutte(adap selu(up(osesa!a( memenu &etentuan se(ta dmod'&as sesua &e4utuan3 )D,-*
lapo(an e6aluas la4
1
%uma sa&t menetap&an &e(an!&a 8a&tu pen7elesaan peme(&saan la4o(ato(um3 ) %*
SK, Pedoman/panduan, SPO
2
Ada 4u&t penatatan dan e6aluas 8a&tu pen7elesaan peme(&saan la4o(ato(um3 )D,-*
te(lamp( dlm asl la4, 8a&tu pe(&sa dan 8a&tu &elua( asl
"
Ada 4u&t penatatan dan e6aluas 8a&tu pen7elesaan peme(&saan to3 )D,-*
te(lamp( dlm asl la4, 8a&tu pe(&sa dan 8a&tu &elua( asl
AP 5.3.2
AP 5.4
Y/T
DOKUMEN 'o(m MSDS/LDP
EVALUASI
STD
AP 5.5
AP 5.6
NO 1
ELEMEN PENILAIAN Ada (e!ulas dan p(o!(am untu& pen!elolaan pe(alatan la4o(ato(um 7an! melput 4ut( a* sampa den!an * dalam Ma&sud dan Tuuan3 ) %*
Y/T
DOKUMEN SK, Pedoman/panduan, SPO
2
Ada 4u&t sta' 7an! te(lat mela&sana&an u 'un!s dan ddo&umentas&an3 )D,-*
da'ta( &unun!an te&ns
"
Ada 4u&t sta' 7an! te(lat mela&sana&an nspe&s 4e(&ala dan ddo&umentas&an3 )D,-*
Lst mantane alat
#
Ada 4u&t sta' 7an! te(lat mela&sana&an pemela(aan 4e(&ala dan ddo&umentas&an3 )D,-*
Lst mantane alat
$
da 4u&t sta' 7an! te(lat mela&sana&an &al4e(as 4e(&ala dan ddo&umentas&an3 )D,-*
Lst mantane alat
>
Adada'ta(n6enta(spe(alatanla4o(ato(um3)D* Ada4u&tpela&sanaanmonto(n!dantnda&ante(adap& e!a!alan'un!salat dan ddo&umentas&an3 )D,-*
lst n6esta(s da'ta( &e!a!alan sampel dan da'ta( &unun!an te&ns
C
Ada 4u&t pela&sanaan 4la te(ad p(oses pena(&an )(eall* dan ddo&umentas&an3 )D,-*
F
Te(adap &e!atan a* sampa den!an * d ma&sud dan tuuan dla&u&an e6aluas 4e(&ala dan tnda& lanut
lapo(an te&ns pe( 4ulan/taun, lapo(an e6aluas
1
%uma sa&t menetap&an pen!elolaan lo!st& la4o(ato(um, (ea!ensa esensal , 4aan lan 7an! dpe(lu&an, te(masu& &onds 4la te(ad &e&oson!an sesua pe(atu(an pe(undan!an3 )lat u!a M5K3$, EP 1*3 ) %*
SK, Panduan/pedoman, SPO
2
Ada 4u&t pela&sanaan semua (ea!ensa esensal dsmpan dan d4e( la4el, se(ta ddst(4us sesua pedoman da( pem4uatn7a atau nst(u&s pada &emasann7a )lat u!a M5K3$, EP 2*3 )D,O,-*
la4el dse(ta t!l dt! dan t!l 4u&a, dsmpan dlm &ul&as suu te(tentu
"
Ada4u&tpela&sanaane6aluas/audtsemua(ea!en3 )D,-*
lapo(an audt (ea!en pe( 4ulan
EVALUASI
STD
AP 5.7
AP 5.8
AP 5.9
NO 1
ELEMEN PENILAIAN Ada (e!ulas tentan! pen!am4lan, pen!umpulan, dent'&as, pen!e(aan, pen!(man, pem4uan!an spesmen ) %*
Y/T
DOKUMEN SK, Panduan/pedoman, SPO
2
ada 4u&t pela&sanaan pe(mntaan peme(&saan ole p(o'esonal pem4e( asuan )PPA* 7an! &ompeten dan 4e(8enan! )D,-*
'o(m pe(mntaan la4 &e(tas/onlne
"
Ada 4u&t pela&sanaan pen!am4lan, pen!umpulan dan dent'&as spemen sesua den!an (e!ulas )D,-*
pemasan!an 4a(ode pd sampel
#
Ada 4u&t pela&sanaan pen!(man, pem4uan!an, pen7mpanan, pen!a8etan spemen sesua den!an (e!ulas )D,-*
4u&u lapo(an spesmen
$
da4u&tpela&sanaanpene(maan,pen7mpanan,telusu(s pesmen)t(a&n!* sesua den!an (e!ulas3 )D,-*
4u&u lapo(an pen!ulan!an spesmen
>
Ada 4u&t pen!elolaan peme(&saan a(n!an / a(an sesua den!an (e!ulas3 )D,-*
asl la4 PA . a(an tu4u
Dtetap&an p(osedu( 4la men!!una&an la4o(ato(um (uu&an3 )D*
'o(m la4 (uu&an
1
Ada (e!ulas tentan! penetapan dan e6aluas (entan! nla no(mal untu& nte(p(etas, pelapo(an asl la4 &lns3 )% *
SK, Panduan/pedoman, SPO
2
Peme(&saan la4o(ato(um a(us dlen!&ap den!an pe(mntaan peme(&saan te(tuls dse(ta den!an (n!&asan &lns3 )D,-*
pe(mntaan te(tuls 6a a
"
Setapaslpeme(&saanla4o(ato(umdlen!&apden!an (entan!nlano(mal3 )D*
te(antum dlm asl la4
1
%umasa&tmenetap&anp(o!(ammutula4o(ato(um&ln &melputa*sampa den!an e* d ma&sud dan tuuan3 ) %*
SK, Panduan/pedoman, SPO
2 "
Ada4u&tpela&sanaan6aldasmetodates3)D,-* Ada 4u&t pela&sanaan su(6elans a(an dan penatatan asl peme(&saan3 )D,-*
te(antum dlm asl la4 nama 6aldato( 4u&u pen!elua(an asl d TTD ole su(6elans
EVALUASI
STD
AP 5.9.1
AP 5.10
NO # $
ELEMEN PENILAIAN Ada4u&tpela&sanaantes(ea!en3)D,-* Ada 4u&t pela&sanaan tnda&an &o(e&s epat dan do&umentasn7a te(adap masala 7an! tm4ul3 )D,-*
Y/T
DOKUMEN 4u&u lapo(an Gualt7 ont(ol (ea!en 4u&u &o(e&s epat
1 2
Ada4u&tpela&sanaanPME3)D* Ada4u&ttnda&lanutda(aslPME3)D*
4u&t lapo(an asl pen!e(aan PME dlm 4entu& lapo(an
1
Ada4u&tndanatause(t'&asla4o(ato(um(uu&an3 )D,-*
4u&t n/se(t'&at p(oda . 4omed
2
Ada4u&tpela&sanaanPMEla4o(ato(um(uu&an3)D,-*
opan lapo(an PME p(oda . 4omed/ se(t'&at PME
"
Ada sta' 7an! 4e(tan!!un!a8a4 atas asl peme(&saan la4o(ato(um 7an! d4e(&an3 )D,-*
4u&u 6aldas asl peme(&saan la4 (uu&an
#
Lapo(an taunan PME la4o(ato(um (uu&an dse(a&an &epada pmpnan (uma sa&t untu& e6aluas &ont(a& &lns taunan3 )D,-*
lapo(an PME taunan/ se(t'&at PME
1
Ada (e!ulas tentan! pen7edaan dan pela7anan da(a melput a* sampa den!an d* d ma&sud dan tuuan sesua den!an pe(atu(an pe(undan!: undan!an3 ) %*
SK, Panduan/pedoman, SPO
2
Pem4e(an da(a a(us mendapat&an pe(setuuan da( pasen atau &elua(!a, 7an! se4elumn7a tela mendapat&an penelasan tentan! tuuan, man'aat, (s&o dan &ompl&as pem4e(an t(ans'us da(a dan p(odu& da(a )Lat u!a ;PK3231 EP #, SKP 1 EP #*3 )D,-
su(at pe(setuuan dlamp(&an
"
Ada4u&tdla&sana&anmonto(n!dane6aluaspem4e(a nt(ans'usda(adan p(odu& da(a dan dlapo(&an 4la te(ad (ea&s t(ans'use )Lat u!a PAP3"3" dan PMKP311*3 )D,-*
'o(m mont(n! t(ans'us
AP 5.11
EVALUASI
STD
NO 1
ELEMEN PENILAIAN Seo(an! p(o'esonal 7an! &ompeten dan 4e(8enan!, dtetap&an 4e(tan!!un! a8a4 untu& pela7anan da(a dan t(an'us )lat u!a, PAP3"3"H TK%S3F* ) %*
2
Ada supe(6s melput a* sampa den!an d* d ma&sud dan tuuan3 )D,-*
'o(m supe(6s
1 2 1
Dtetap&anp(o!(am&endalmutu3) %* ada4u&tpela&sanaanp(o!(am&endalmutu3)D,-* Ada (e!ulas tentan! pen!o(!ansasan dan pen!atu(an pela7anan (adoda!nost&, man! dan (adolo! nte(6ensonal sea(a te(nte!(as ) %*
p(o&e( mutu lapo(an e6aluas SK, Panduan/pedoman, SPO
2
Adapela7anan(adoda!nost&,man!dan(adolo!nte( 6ensonalte(seda2# am ) O, -*
o4se(6as dan 8a8ana(a
"
Ada da'ta( spesals dalam 4dan! da!nost& &usus dapat du4un! &a d4utu&an ) D,- *
lst no tlp spesals (adolo!
#
Pemlan (adoda!nost&, man! dan (adolo! nte(6ensonal d lua( (uma sa&t )pa& &et!a* untu& &e(asama 4e(dasa(&an pada se(t'&at mutu dan d&ut pe(anan &e(asama sesua pe(atu(an pe(undan!: undan!an3 )D,-*
MOU
$
Ada 4u&t pela&sanaan (uu&an (adoda!nost&, man! dan (adolo! nte(6ensonal &elua( (uma sa&t )pa& &et!a* a(us melalu (adoda!nost&, man! dan (adolo! nte(6ensonal (uma sa&t3 )D,-*
'o(m (uu&an
1
%uma sa&t menetap&an seo(an! )atau le4* tena!a p(o'esonal untu& memmpn pela7anan (adoda!nost&, man! dan (adolo! nte(6ensonal te(nte!(as dse(ta u(aan tu!as, tan!!un! a8a4 dan 8e8enan! sesua 4ut( a* sampa den!an e* dalam Ma&sud dan Tuuan3 )% *
SK penunu&&&an DP=P (adolo!
2
Ada4u&tpela&sanaanpen7usunandane6aluas(e!ulas3 )D,-*
lapo(an e6aluas DP=P
AP 5.11.1
AP 5.11.2
AP 6
Y/T
DOKUMEN SK, Panduan/pedoman, SPO
EVALUASI
STD AP 6.1
NO "
ELEMEN PENILAIAN Ada 4u&t pela&sanaan pela7anan (adoda!nost&, man! dan (adolo! nte(6ensonalsesua (e!ulas3 )D,-*
Y/T
DOKUMEN 'o(m pe(mntaan (adolo! / Onlne
#
Ada4u&tpen!a8asanpela&sanaanadmnst(as3)D,-*
lapo(an e6aluas DP=P
$ >
Ada4u&tpela&sanaanp(o!(am&endalmutu3)D,-* Ada 4u&t pela&sanaan monto(n! dan e6aluas semua ens pela7anan (adoda!nost&, man! dan (adolo! nte(6ensonal3 )D,-*
lapo(an mutu lapo(an e6aluas
1
%umasa&tmela&u&ananalsspola&etena!aansta'(ad oda!nost&,man! dan (adolo! nte(6ensonal )%I%* )%I%* 7an! ade&uat untu& memenu &e4utuan pasen )lat u!a TK%S F3Ep23 PMKP > EP 2* )D,-*
lapo(an pola &epe!a8aan sta'
2
Sta' (adoda!nost&, man! dan (adolo! nte(6ensonal )%I%* )%I%* dan sta' lan 7an! mela&sana&an tes te(masu& 7an! men!e(a&an pela7anan pasen d tempat tdu( )pont:o':a(e test* pasen, memenu pe(s7a(atan &(edensal )lat u!a KKS3#, EP 1*3 )D,-*
pe(s7a(atan &ual'&as sp3(ad
"
Sta' (adoda!nost&, man! dan (adolo! nte(6ensonal )%I%* )%I%* 7an! mem4uat nte(p(etas / e&pe(tse memenu pe(s7a(atan &(edensal )lat u!a KKS3#, EP 1*3 )D,-*
pe(s7a(atan &ual'&as sp3(ad
#
Ada pela&sanaan supe(6s pela7anan (adoda!nost&, man! dan (adolo! nte(6ensonal )%I%* d (uma sa&t3 )%, D*
lapo(an e6aluas
1
%umasa&tmenetap&anp(o!(ammanaemen(s&omen an!anpotens(s&o &eamanan (adas d pela7anan (adoda!nost&, man! dan (adolo! nte(6ensonal )%I%* sesua 4ut( a* sampa den!an e* d ma&sud dan tuuan ) lat u!a M5K # EP 1*3 ) %*
SK, Panduan/pedoman, SPO
AP 6.2
EVALUASI
STD
AP 6.3
NO 2
ELEMEN PENILAIAN Ada 4u&t pela&sanaan p(o!(am manaemen (s&o 7an! me(upa&an 4a!an da( manaemen (s&o (uma sa&t )(adas* dan p(o!(am pene!aan dan pen!endalan n'e&s )D,-*
"
Ada4u&tlapo(an&epadapmpnan(umasa&tpaln!sed &tsatutaunse&al dan 4la ada &eadan )lat u!a M5K "*3 )D,-*
lapo(an &e d(e&tu(
#
Dada&an o(entas dan pelatan 4e(&elanutan )on!on!* 4a! sta' (adoda!nost&, man! dan (adolo! nte(6ensonal )%I%* tentan! p(osedu( &eselamatan dan &eamanan untu& men!u(an! (s&o se(ta pelatan tentan! p(osedu( 4a(u 7an! men!!una&an 4aan 4e(4aa7a )lat u!a, M5K311H TK%S3FH KKS3C*3 )D,O,-*
se(t'&at
1
%uma sa&t menetap&an (e!ulas se4elum dla&u&an peme(&saan (adoda!nost&, man! dan (adolo! nte(6ensonal )%I%* a(us ada penelasan da( %adolo!n7a dan a(us ada pe(setuuan da( pasen atau &elua(!a ) % *
SK, Panduan/pedoman, SPO
2
%uma sa&t mela&sana&an dent'&as doss ma&smun (adas untu& setap peme(&saan %adoda!nost&, Iman! Dan %adolo! Inte(6ensonal, )D,-*3
"
adapela&sanaanedu&astentan!dossuntu&peme(&saa nma!n!)D3-*
#
Ada4u&t(s&o(adasddent'&asmelalup(oses7an!sp es'&ataualat7an! spes'&, untu& sta' dan pasen 7an! men!u(an! (s&o )ap(on, TLD dan 7an! seens* )lat u!a M5K $ EP "*3 )D,O,-*
1
%uma sa&t menetap&an &e(an!&a 8a&tu pen7elesaan peme(&saan %adoda!nost&, Iman! Dan %adolo! Inte(6ensonal3 ) %*
AP 6.3.1
Y/T
DOKUMEN lapo(an nsden papa(an
SK, Pedoman/panduan, SPO
EVALUASI
STD AP 6.4
AP 6.5
NO 2
ELEMEN PENILAIAN Dla&u&an penatatan dan e6aluas 8a&tu pen7elesaan peme(&saan %adoda!nost&, Iman! Dan %adolo! Inte(6ensonal3 )D,-*
Y/T
DOKUMEN te(antum dlm lem4a( asl (adolo!, tan!!al. am dte(ma dan &elau( asl
"
Dla&u&anpenatatandane6aluas8a&tupen7elesaanp eme(&saanto)lat u!a, PA+3* )D,-*
te(antum dlm lem4a( asl (adolo!, tan!!al. am dte(ma dan &elau( asl
1
Ada (e!ulas dan p(o!(am untu& pen!elolaan pe(alatan pela7anan (adoda!nost&, man! dan (adolo! nte(6ensonal )%I%* 7an! melput 4ut( a* sampa den!an * d ma&sud dan tuuan3 ) %*
SPO pemela(aan alat (adolo!
2
Ada 4u&t sta' 7an! te(lat mela&sana&an u 'un!s dan ddo&umentas&an3 )D,-*
asl &unun!an te&ns te(smpan d alat
"
Ada 4u&t sta' 7an! te(lat mela&sana&an nspe&s 4e(&ala dan ddo&umentas&an3 )D,-*
#
Ada 4u&t sta' 7an! te(lat mela&sana&an pemela(aan 4e(&ala dan ddo&umentas&an3 )D,-*
$
Ada4u&tsta'7an!te(latmela&sana&an&al4e(as4e(&al adan ddo&umentas&an3 )D,-*
>
Ada da'ta( n6enta(s pe(alatan pela7anan (adoda!nost&, man! dan (adolo! nte(6ensonal )%I%* )lat u!a M5K3C, EP 2*3 )D3-*
lst n6enta(s alat (adlo!
Ada4u&tpela&sanaanmonto(n!dantnda&ante(adap& e!a!alan'un!salat dan ddo&umentas&an3 )D,-*
lapo(an e6aluas te&ns
C
Ada 4u&t pela&sanaan 4la te(ad p(oses pena(&an )(eall* dan ddo&umentas&an3 )D,-*
tda& ada
F
Te(adap &e!atan a* sampa den!an * dalam Ma&sud dan tuuan dla&u&an e6aluas 4e(&ala dan tnda& lanut ) D,- *
&unun!an e6aluas 4e(&ala pe( # t
1
%uma sa&t menetap&an 'lm 0:(a7 dan 4aan lan 7an! dpe(lu&an )lat u!a M5K3$, EP 1*3 ) %*
SPO pen!adaan 'lm 0:(a7
EVALUASI
STD
AP 6.6
NO 2
ELEMEN PENILAIAN Ada (e!ulas tentan! pen!elolaan lo!st& 5lm 0:(a7, (ea!ens, dan 4aan lann7a, te(masu& &onds 4la te(ad &e&oson!an sesua pe(atu(an pe(undan!an3 )lat u!a M5K $ EP 2*3 ) %*
"
Semua 'lm 0:(a7 dsmpan dan d4e( la4el, se(ta ddst(4us sesua pedoman da( pem4uatn7a atau nst(u&s pada &emasann7a )lat u!a M5K3$, EP 2*3 )D,O,-*
peala4elan pd 'lm 0:(a7
#
Ada4u&tpela&sanaane6aluas/audtsemua(ea!en3 )D,-*
lapo(an audt (ea!en
1
%uma sa&t menetap&an p(o!(am mutu pela7anan (adoda!nost&, man!, dan (adolo! nte(6ensonal melput a* sampa den!an e* d ma&sud dan tuuan3 )lat u!a TK%S 11 *3 ) %*
SK, Pedoman/panduan, SPO
2 "
Ada4u&tpela&sanaan6aldastesmetoda)D,-* Ada 4u&t pen!a8asan a(an asl peme(&saan man! ole sta' (adolo! 7an! &ompeten dan 4e(8enan3 )D,-*
4u&u 6aldas
#
Ada4u&tpela&sanaan&o(e&sepat&ad&etemu&anmas ala3)D,-*
lapo(an &o(e&s epat
$
Ada 4u&t audt te(adap anta(a lan 'lm, &ont(as, &e(tas US@, a(an de6elope(, '0e(3 )D,-*
lapo(an audt
> 1
Adado&umentasasldantnda&an&o(e&s3)D,-* Ada 4u&t n atau se(t'&as (adoda!nost&, man! dan (adolo! nte(6ensonal )%I%* (uu&an ) %*
4u&t pelapo(an dan e6aluas se(t'&at (adolo! (uu&an
2
Ada 4u&t pela&sanaan &ont(ol mutu pela7anan (adoda!nost&, man! dan (adolo! nte(6ensonal )%I%* (uu&an3 )D,-*
lapo(an mutu
"
Ada Sta' 7an! 4e(tan!!un! a8a4 atas &ont(ol mutu da( pela7anan (adoda!nost&, man! dan (adolo! nte(6ensonal )%I%* (uu&an, dan me(e6e8 asl &ont(ol mutu )D,-*
4u&u 6aldas asl (adolo! lua(
AP 6.7
AP 6.8
Y/T
DOKUMEN SPO pen!elolaan lo!st&
EVALUASI
STD
NO #
ELEMEN PENILAIAN Lapo(an taunan asl &ont(ol mutu pela7anan (adoda!nost&, man! dan (adolo! nte(6ensonal )%I%* (uu&an dse(a&an &epada pmpnan (uma sa&t untu& e6aluas &ont(a& &lns taunan )D*
Y/T
DOKUMEN lapo(an mutu taunan
EVALUASI
PAP 1
PAP 2
PAP 231
1
%umasa&tmenetap&an(e!ulas4a!pmpnanuntpela 7ananuntu&4e&e(a sama mem4e(&an p(oses asuan se(a!am dan men!au pada pe(atu(an pe(undan!: undan!an 7an! 4e(la&u3 ) %*
SK, Pedoman/Panduan, SPO
2
Asuanse(a!amd4e(&ansesuape(s7a(atansesua4ut (a*sampaden!an e* pada ma&sud dan tuuan PAP 13 )D,-*
'o(m asuan
1
Ada (e!ulas 7an! men!atu( pela7anan dan asuan te(nte!(as d dan anta(4e(4a!a unt pela7anan3 ) %*
SK, panduan, SPO
2
%enanaasuandnte!(as&andand&oo(dnas&andd ananta(4e(4a!aunt pela7anan3 )lat u!a A%K 2, EP "*3 )D,O,-*
'o(m ass asuan te(nte!(as
"
Pem4e(anasuandnte!(as&andand&oo(dnas&and dananta(4e(4a!aunt pela7anan3 )D,O,-*
'o(m ass asuan te(nte!(as
#
;asl atau smpulan (apat da( tm PPA atau ds&us lan tentan! &e(asama ddo&umentas&an dalam PPT3 )D,-*
PPT
1
Ada(e!ulasasuanuntu&setappasend(enana&anol edo&te(penan!!un! a8a4 pela7anan )DP=P*, pe(a8at, dan PPA lann7a dalam 8a&tu 2# am sesuda pasen masu& (a8at nap3 ) %*
SK, Pedoman/Panduan, SPO
2
%enana asuan d4uat untu& setap pasen dan datat ole PPA 7an! mem4e(&an asuan d (e&am meds pasen3 )D,-*
'o(m ass asuan te(nte!(as
"
%enanaasuanpasente(nte!(asd4uatden!ansasa( an4e(dasa(atasdata asesmen a8al dan &e4utuan pasen3 )D,-*
pont2 dlm 'o(m ass asuan
#
%enana asuan de6aluas sea(a 4e(&ala sesua den!an &onds pasen, dmuta&(&an, atau d(e6s ole tm PPA 4e(dasa( atas asesmen ulan!3 )D,-*
PPT, 'o(mul( ass ulan!
PAP 232
PA+ 23"
PA+ 23#
$
Pe(&em4an!an tap pasen de6aluas 4e(&ala dan d4uat notas pada PPT ole DP=P sesua den!an &e4utuan dan d6e('&as a(an ole DP=P3 )D,-*
TTD < nama dlm PPT
1
%umasa&tmenetap&an(e!ulastataa(apem4e(anns t(u&s3)%*
SK, Pedoman/Panduan, SPO
2
Inst(u&s d4e(&an an7a ole me(e&a 7an! &ompeten dan 4e(8enan!3 )lat KKS "*3 )D,-*
PPT, %KA
"
Pe(mntaan untu& peme(&saan la4o(ato(um dan da!nost& man! a(us dse(ta nd&as &ln& apa4la memnta asln7a 4e(upa nte(p(etas3 )D,-*
'o(m la4 < (adolo!
#
Inst(u&sddo&umentas&andlo&aste(tentuddalam4e( &as(e&ammed& pasen3 )D,-*
PPT
1
Ada(e!ulastentan!tnda&an&ln&danda!nost&se(tap enatatann7ad (e&am meds3 ) %*
SK, panduan, SPO
2
Sta'7an!memnta4ese(taapaalasandla&u&antnda&an datatd(e&am meds pasen3 )D*
SOAP PPT
" #
;asltnda&andatatd(e&ammedspasen3)D* Padapasen(a8atalan4ladla&u&antnda&anda!nost& n6as'/4e(s&o a(us dla&u&an asesmen se(ta penatatann7a dalam (e&am meds3 )D,-*
lem4a( asl dselp&an dlm %M, PPT 5o(m Ass, lst tnd&an n6as'
1
Pasen dan &elua(!a d4e(&an n'o(mas tentan! asl asuan dan pen!o4atan3 )lat u!a ;PK 23131, EP 1*3 )D,-*
'o(m edu&as
2
Pasen dan &elua(!a d4e(&an n'o(mas tentan! asl asuan dan pen!o4atan 7! tda& da(ap&an3 )lat u!a ;PK 23131, EP 2*3 )D,-*
pont2 'o(m edu&as
PA+ "
PA+ "31
PA+ "32
1
Ada (e!ulas p(oses dent'&as pasen (s&o tn!! dan pela7anan (s&o tn!! sesua den!an populas pasenn7a se(ta penetapan (s&o tam4aan 7an! mun!&n 4e(pen!a(u pada pasen (s&o tn!! dan pela7anan (s&o tn!!3 ) %*
SK, Pedoman/Panduan, SPO
2
Sta'dlatuntu&pem4e(anpela7ananpadapasen(s&o tn!!danpela7anan (s&o tn!!3 )lat MKI C31, EP "*3 )D,O,-*
sosalsas
"
Ada 4u&t pela&sanaan pem4e(an pela7anan pada pasen (s&o tn!! dan pela7anan (s&o tn!!3 )lat MKI C31, EP "*3 )D,O,-*
'o(m (est
#
Ada 4u&t pen!em4an!an pela7anan (s&o tn!! dmasu&&an &e dalam p(o!(am penn!&atan mutu (uma sa&t3 )D,-*
lapo(an mutu
1
Ada(e!ulaspela&sanaanea(l78a(nn!s7stem)E-S*3 ) %*
SK, Pedoman/Panduan, SPO
2
Ada4u&tsta'&lnsdlatmen!!una&anea(l78a(nn!s7s tem)E-S*3)D,-*
sosalsas
"
Ada 4u&t sta' &lns mampu mela&sana&an ea(l7 8a(nn! s7stem )E-S*3 )D,- ,S*
pen!san 'o(m E-S, PPT
#
Te(sedapenatatanaslea(l78a(nn!s7stem)E-S*3 )D,-*
pont 'o(m E-S
1
Ada (e!ulas pela7anan (esustas 7an! te(seda dan d4e(&an selama 2# am setap a( d selu(u a(ea (uma sa&t, se(ta pe(alatan meds untu& (esustas dan o4at untu& 4antuan dup dasa( te(standa( sesua den!an &e4utuan populas pasen3 )lat PA+ ", EP "*3) %*
SK, Panduan, SPO
2
Dselu(ua(ea(umasa&t4antuandupdasa(d4e(&an se!e(asaatd&enal ent antun!:pa(u dan tnda& lanut d4e(&an &u(an! da( $ ment3 )-,S*
8a8ana(a dan smulas
"
St 'd4 l t
D&l t
l
t )D -*
t
PAP "3"
PAP "3#
PA+ "3$
PAP "3> PAP "3
1
Ada(e!ulaspela7ananda(adanp(odu&da(amelput4 ut(1sampaden!an > pada ma&sud dan tuuan3 )lat AP$311 EP 2*3 ) %*
SK, Panduan, SPO
2
Ada4u&tpela&sanaanp(osesmelput4ut(1*sampaden !an>*padama&sud dan tuuan3 )D,-*
'o(m pe(mntaan pela7anan da(a
"
Ada 4u&t sta' 7an! &ompeten dan 4e(8enan! mela&sana&an pela7anan da(a dan p(odu& da(a se(ta mela&u&an monto(n! dan e6aluas3 )lat AP $311, EP 1*3 )D,-*
e&lst monto(n! pela7anan da(a )TTD*
1
Ada(e!ulasasuanpasenalat4antudupdasa(ataupa sen&oma3)%*
SK, panduan, SPO
2
Ada4u&tpela&sanaanasuanpasenden!analat4antu dupsesuaden!an (e!ulas3 )D,-*3
'o(m
"
Ada4u&tpela&sanaanasuanpasen&omasesuaden!a n(e!ulas3)D,-*3
'o(m
1
Ada(e!ulassuanpasenpen7a&tmenula(danmmuno: supp(essed3)%*3
SK, panduan, SPO
2
Ada 4u&t pela&sanaan asuan pasen pen7a&t menula( sesua den!an (e!ulas3 )D,-*3
'o(m IMS
"
Ada 4u&t pela&sanaan asuan pasen mmuno: supp(essed sesua den!an (e!ulas3 )D,-*3
'o(m mmuno:supp(essed
1H" 1
p(oses dalss Ada(e!ulaspela7ananpen!!unaanalatpen!alan!)(e st(ant*3)%*3
SK, panduan, SPO
2
Ada 4u&t pela&sanaan pela7anan pen!!unaan alat pen!alan! )(est(ant* sesua den!an (e!ulas3 )D,-*
'o(mul(
"
Ada4u&tdla&u&ane6aluaspasensea(a4e(&ala3)D,-*
lapo(an e6aluas
PAP "3C
PAP "3F PAP #
1
Ada(e!ulaspela7anan&ususte(adappasen7an!lem a,lanutusa,ana&, dan 7an! den!an &ete(!antun!an 4antuan, se(ta populas 7an! 4e(s&o ds&sa dan (s&o tn!! lann7a te(masu& pasen den!an (s&o 4unu d(3 ) %*
SK, panduan, SPO
2
Ada 4u&t pela&sanaan asuan pasen 7an! lema dan lanut usa 7an! tda& mand( mene(ma asuan sesua den!an (e!ulas3 )D,-*
'o(m asuan ps &usus
"
Ada4u&tpela&sanaanasuanpasenana&danana&den !an&ete(!antun!an sesua den!an (e!ulas3 )D,-*
'o(m asuan ps ana&
#
Ada 4u&t pela&sanaan asuan te(adap populas pasen den!an (s&o &e&e(asan dan (s&o tn!! lann7a te(masu& pasen den!an (s&o 4unu d( sesua den!an (e!ulas3 )D,-*
'o(m asuan &e&e(asan
1
&emote(ap %uma sa&t menetap&an (e!ulas 7an! 4e(&atan den!an pela7anan !B3 ) %*
SK, Panduan, SPO
2
%uma sa&t men7eda&an ma&anan sesua den!an &e4utuan pasen3 )D,O,-*
'o(m !B
"
Ada 4u&t p(oses pemesanan ma&anan pasen sesua den!an status !B dan &e4utuan pasen se(ta datat d (e&am meds3 )D,-*
'o(m !B
#
Ma&anan dsap&an dan dsmpan den!an men!u(an! (s&o &ontamnas dan pem4usu&an3 )O,-*
o4se(6as dan 8a8ana(a, pa&n!an ma&anan
$
Dst(4us ma&anan dla&sana&an tepat 8a&tu sesua den!an &e4utuan3 )D,O,-*
p(o&e( !B
PAP $
PAP >
>
&a&elua(!amem4a8ama&anan4a!pasen,me(e&ad4 e(edu&astentan! pem4atasan det pasen dan (s&o &ontamnas se(ta pem4usu&an sesua den!an (e!ulas3 )D,O,-,S*
'o(m edu&as !B
Ma&anan7an!d4a8a&elua(!aatauo(an!landsmpans ea(a4ena(untu& mene!a &ontamnas3 )D,O,-*
SPO
1
%umasa&tmenetap&an(e!ulasuntu&te(ap!Bte(nte !(as3) %*
SK, Panduan, SPO
2
Ada4u&tpem4e(ante(ap!Bte(nte!(aspadapasen(s &onut(s3)D,-*
'o(m ass asuan nut(s te(nte!(as
"
Asuan!Bte(nte!(asmena&up(enana,pem4e(an,d anmonto(te(ap!B3 )D,-*
pont2 'o(m ass asuan nut(s
#
E6aluas dan monto(n! te(ap !B datat d (e&am meds pasen3 )lat AP 2 EP 1*3 )D*
PPT
1
%umasa&tmenetap&an(e!ulaspela7ananpasenuntu &men!atasn7e(3)%*
SK, Panduan, SPO
2
Pasen n7e( mene(ma pela7anan untu& men!atas n7e( sesua den!an &e4utuan3 )D,-*
'o(m manaemen n7e(
"
Pasen dan &elua(!a d4e(&an edu&as tentan! pela7anan untu& men!atas n7e( sesua den!an lata( 4ela&an! a!ama, 4uda7a, nla:nla pasen, dan &elua(!a3 )D,-*
#
Pasen dan &elua(!a d4e(&an edu&as tentan! &emun!&nan tm4uln7a n7e( a&4at tnda&an 7an! te(enana, p(osedu( peme(&saan, dan plan 7an! te(seda untu& men!atas n7e(3 )D,-,S*
'o(m edu&as
PAP
PAP 31
$
%uma sa&t mela&sana&an pelatan pela7anan men!atas n7e( untu& sta'3 )D,-*
D&lat manaemen n7e(
1
Ada (e!ulas asesmen a8al dan ulan! pasen dalam taap te(mnal melput 4ut( 1 sampa den!an F pada ma&sud dan tuuan3 ) %*
SK, Panduan, SPO
2
Ada 4u&t s&(nn! dla&u&an pada pasen 7an! dputus&an den!an &onds a(apan dup 7an! &el sesua den!an (e!ulas3 )D,-*
'o(m s&(nnn! te(mnal
"
Pasen dalam taap te(mnal dla&u&an asesmen a8al dan asesmen ulan!3 )D,-*
'o(m ass te(mnal
#
;aslasesmenmenentu&anasuandanla7anan7an!d4 e(&an3)D,-*
'o(m ass te(mnal
$
Asuan dalam taap te(mnal mempe(at&an (asa n7e( pasen3 )lat u!a ;PK 232*3 )D,-*
pont2 'o(m ass te(mnal
1
%uma sa&t menetap&an (e!ulas pela7anan pasen dalam taap te(mnal melput 4ut( 1 sampa den!an > pada ma&sud dan tuuan3 ) %*
SK, Panduan, SPO
2
Sta'dedu&astentan!&e4utuanun&pasendalamtaa pte(mnal3)D,-*
sosalsas
"
Pela7anan pasen dalam taap te(mnal mempe(at&an !eala, &onds, dan &e4utuan &eseatan atas asl asesmen3 )lat PAP 13 EP 1*3 )D, -*
'o(m ass te(mnal
#
Pela7ananpasendalamtaapte(mnalmempe(a&anu pa7amen!atas(asa n7e( pasen3 )lat u!a ;PK 232*3 )D,-*
'o(m ass te(mnal
$
Pela7anan pasen dalam taap te(mnal mempe(at&an &e4utuan 4ops&o: sosal, emosonal, 4uda7a, dan sp(tual3 )D,-*
>
Pasendan&elua(!adl4at&andalam&eputusanasuant e(masu&&eputusan do not (esustate/DN%3 )lat u!a ;PK 2*3 )D,-*
'o(m penola&an DN%
STD PAB 1
PAB 2
PAB 2.1
NO 1
ELEMEN PENILAIAN %"#- +#*( "e$e(#*#$ )e%'#+ e'##$#$ #$e+(e+, +e)(# +e#+ "!e)#( #$ #'#" #$ "e"e$%- +(#$#) )!e+ +e)(# e)#(%)#$ e)%$#$ %$#$#$.
Y/T
DOKUMEN SK, Pe!"#$/P#$%#$, SPO
2
Pe'##$#$ #$e+(e+, +e)(# +e#+ "!e)#( #$ #'#" #$ #e*%#(, )e%'#), #$ $#"#$ (e)+e# %$(%* "e"e$%- *e&%(%-#$ #+e$, O,
3
Pe'##$#$#$e+(e+,+e)(#+e#+"!e)#(#$#'#"( e)"#+%*'##$#$#$ e)'%*#$ %$(%* *e##(#)%)#(#$ (e)+e# 24 #". O,
1
A# )e%'#+ )%"#- +#*( #$ "e$#(%) e'##$#$ #$e+(e+, +e)(# +e#+ "!e)#( #$ #'#" +e)##" +e'%)%- )%"#- +#*( '-#( PAP 1. EP 1 #$ &e)## #- (#$%$ ##& +e!)#$ !*(e) #$e+(e+ +e+%# e$#$ e)#(%)#$ e)%$#$#$. '-#( TKS 5.
SK, Pe!"#$/P#$%#$, SPO
2
A# &%* e$#$%$ ##& e'##$#$ #$e+(e+ %$(%* "e$e"$*#$, "e'#*+#$#*#$, #$ "e$## )e%'#+ +ee) &%) 1 +#"# e$#$ 4 ## "#*+% #$ (%%#$. D
&e'%" (e)'#*+#$#
3
A#&%*e$#$%$##&"e$#'#$*#$)!)#"e $e$#'#$"%(%.D.
4
A# &%* e'#*+#$##$ +%e):+ #$ e:#'%#+ e'#*+#$##$ e'##$#$ #$e+(e+, +e)(# +e#+ "!e)#( #$ #'#" +e'%)%- )%"#- +#*(. D,
1
%"#- +#*( "e$e(#*#$ )!)#" "%(% #$ *e+e'#"#(#$ #+e$ #'#" e'##$#$ #$e+(e+, +e)(# +e#+ "!e)#( #$ #'#". '-#( PMKP 2.1.
SK, Pe!"#$/P#$%#$, SPO
EVALUASI
STD
PAB 3
NO 2
ELEMEN PENILAIAN A# &%* "!$(!)$ #$ e:#'%#+ e'#*+#$##$ #+e+"e$ )#+e#+ #$ )# #$e+(e+. D,
Y/T
DOKUMEN =)!++ =-e=* %'#$ !)" )#+e#+/#$e+(e+
3
A# &%* "!$(!)$ #$ e:#'%#+ )!+e+ "!$(!)$ +(#(%+ ;+!'!+ +e'#"# #$e+(e+. D,
4
A# &%* "!$(!)$ #$ e:#'%#+ )!+e+ "!$(!)$ +e)(# )!+e+ e"%'-#$ #$e+(e+ #$ +e#+ #'#". D,
5
A#&%*"!$(!)$#$e:#'%#+e:#'%#+%'#$&'#(e )#*!$:e)+$#*#$ #) '!*#'/)e!$#' *e e$e)#'. D,
6
A#&%*e'#*+#$##$)!)#""%(%#$*e+e'#"#(# $#+e$#'#"#$e+(e+, +e)(# +e#+ "!e)#( #$ #'#" #$ $(e)#+*#$ e$#$ )!)#" "%(% )%"#- +#*(. '-#( PMKP 2.1. D,
&'" '#*+#$#*#$, *!'#&!)#+ $ PMKP
1
A#)e%'#+)%"#-+#*(#$"e$e(#*#$e"&e)#$ +e#+#$+e)##" +e"%# (e"#( )%"#+#*( +e+%# e$#$ e)#(%)#$ e)%$#$#$ (e(#*#$ #$ '#*+#$#*#$ +e+%# e$#$ e'e"e$ # +#"# e$#$ +ee) #$ $#(#*#$ ## "#*+% #$ (%%#$ PAB 3.
SK, Pe!"#$/P#$%#$/SPO
2
A# &%* e'#*+#$##$ +e#+ +e+%# e$#$ )e%'#+ #$ (e(#*#$. D,O,
!)"%') +e#+
3
Pe)#'#(#$ e"e)e$+ (e)+e# #$ e)%$#*#$ +e+%# e$#$ e$+ +e#+, %+#, #$ *!$+ #+e$. D,O
()!'e e"e)e$=, =)!++ =-e=* + +e+%# PKPO
4
S(# #$ (e)'#- #$ &e)e$#'#"#$ #'#" "e"&e)*#$ $(%#$ -% '#$%( #:#$=e -#)%+ +e'#'% (e)+e# #$ +## +e'#"# $#*#$ +e#+ *e)#*#$. D,O,
+e);*#( A
EVALUASI
STD PAB 3.1
PAB 3.2
PAB 3.3
NO 1
ELEMEN PENILAIAN P)!e+!$#' e"&e) #+%-#$ PPA #$ &e)(#$%$ ##& "e"&e)*#$ +e#+ ##'#!)#$ #$ *!"e(e$ #'#" -#' #'$ +e*( &%) 1 +#"# e$#$ 4 ## "#*+% #$ (%%#$ PAB 3.1.
Y/T
DOKUMEN SK, Pe!"#$/P#$%#$/SPO
2
P)!e+!$#' e"&e) #+%-#$ PPA #$ &e)(#$%$ ##& "e'#*%*#$ e"#$(#%#$ +e'#"# &e)*#$ +e#+ ##'#- !)#$ #$ *!"e(e$ #'#" -#' #'$ +e*( &%) 5 +#"# e$#$ 8 ## "#*+% #$ (%%#$ PAB 3.1.
SK, Pe!"#$/P#$%#$/SPO
3
K!"e(e$+ +e"%# +(# #$ (e)'( #'#" +e#+ (e)=#(#( #'#" !*%"e$ *ee###$. '-#( KKS 5. D,
1
D'#*%*#$#+e+"e$)#+e#+#$=#(#(#'#")e*#" "e+#$+e*%)#$ *%)#$$# &e)+*#$ &%) # +#"# e$#$ e ## "#*+% #$ (%%#$ PAB 3.2 %$(%* e:#'%#+ )+*! #$ *e'##*#$ $#*#$ +e#+ #+e$ + e+%# e$#$ )e%'#+ #$ (e(#*#$ !'e- )%"#- +#*(. '-#( AP 14. D,
=)!++ =-e=* %'#$
2
Se!)#$ #$ *!"e(e$ "e'#*%*#$ e"#$(#%#$ #+e$ +e'#"# +e#+ #$ "e$=#(#( -#+' "!$(!) #'#" )e*#" "e+. D,
=-e=*'+( "!$(!)$
3
K)(e)# e"%'-#$ %$#*#$ #$ !*%"e$(#+*#$ +e(e'#- +e'e+# $#*#$ +e#+. D,
=-e=*'+(
1
P#+e$ #$ #(#% *e'%#)# #(#% -#* '#$ #$ &e)e$#$ #$ "e"&e)*#$ *e%(%+#$ e'#+*#$ (e$(#$ )+*!, *e%$(%$#$, #$ #'(e)$# (e$(#$ $#*#$ +e#+. D,
SIA, SPO :+( )e +e#+, "!$(!)$ > e'#!)#$ "%(%
EVALUASI
STD
PAB 4
PAB 4.1
PAB 5
PAB 5.1
NO 2
ELEMEN PENILAIAN P#+e$ #$ #(#% *e'%#)# #(#% -#* '#$ #$ &e)e$#$ &e) e%*#+ (e$(#$ e"&e)#$ #$#'e+ #+=#$#*#$ +e#+. D,
Y/T
DOKUMEN SIA, SPO :+( )e +e#+, "!$(!)$ > e'#!)#$ "%(%
3
D!*(e) +e+#'+ #$e+(e+ "e'#*+#$#*#$ e%*#+ #$ "e$!*%"e$(#+*#$. D,
SIA, SPO :+( )e +e#+, "!$(!)$ > e'#!)#$ "%(%
1
A+e+"e$)# #$e+(e+'#*%*#$%$(%*+e##+e$#$#*#$!e )#+.'-#( %# AP 1. D,
SPO :+( )e#$e+(e+,
2
?#+'#+e+"e$!*%"e$(#+*#$#'#")e*#""e+ #+e$.D,
M
1
A+e+"e$)#$%*+'#*%*#$%$(%*+e##+e$+e& e'%"'#*%*#$$%*+. D,
=-e=*'+( #$ SPO, "!$(!)$
2
?#+'#+e+"e$!*%"e$(#+*#$#'#")e*#""e+ #+e$.D,
M
1
A# )e%'#+ e'##$#$ #$e+(e+ +e# #+e$ #$ )e$=#$#*#$ #$ !*%"e$(#+*#$.
SK, Pe!"#$/P#$%#$/SPO
2
O(!( #$e+(e+, !++, #$ )%(e +e)(# (e*$* #$e+(e+ !*%"e$(#+*#$ )e*#" "e+ #+e$. D,
'#!)#$ #$e+(e+
3
D!*(e)+e+#'+#$e+(e+#$e)##(#$"e$#" $/e$#(##$e+(e+(%'+ #'#" !)" #$e+(e+. D,
!)" #$e+(e+
1
P#+e$ #$ #(#% *e'%#)# #(#% -#* '#$ #$ &e)e$#$ #$ "e"&e)*#$ *e%(%+#$ e'#+*#$ (e$(#$ )+*!, *e%$(%$#$, #$ %# #'(e)$# $#*#$ #$e+(e+. D,
SIA
2
P#+e$ #$ #(#% *e'%#)# #(#% -#* '#$ #$ &e)e$#$ &e)*#$ e%*#+ e"&e)#$ #$#'e+ #+=#$#*#$ #$e+(e+. D,
$!)"e =!$+e$( #$ !)"%') e%*#+, &e'%" ##
3
D!*(e) +e+#'+ #$e+(e+ "e'#*+#$#*#$ )!+e+ e%*#+ #$ %# "e$!*%"e$(#+*#$$#. ,D
SPO #$ M, "!$(!)$ e'#*+#$##$
EVALUASI
STD PAB 6
PAB 6.1
PAB 7
NO 1
ELEMEN PENILAIAN A# )e%'#+ e$+ #$ )e*%e$+ e"#$(#%#$ +e'#"# #$e+(e+ #$ !e)#+ '#*%*#$ &e)#+#) #(#+ +(#(%+ #+e$ )##$e+(e+, "e(!e #$e+(e+ #$ #*#, #$ $#*#$ !e)#+ #$ '#*%*#$.
2
Pe"#$(#%#$ +(#(%+ ;+!'!+ #+e$ +e+%# e$#$ #$%#$ )#** *'$+. D,
3 1
?#+'"!$(!)$=#(#(!)"#$e+(e+.D, P#+e$ $#-*#$ #) )%#$ e"%'-#$ #(#% *# "!$(!)$ e"%'-#$ -e$*#$ +e+%# e$#$ #'(e)$# &%) 1 +#"# e$#$ 3 ## "#*+% #$ (%%#$ PAB 6.1.
2
#*(%"#+%*)%#$e"%'-#$#$$#-*#$#)) %#$e"%'-#$=#(#( #'#" !)" #$e+(e+. D,O,
!)" #$e+(e+, 'e")#$ "!$(!)$
3
P#+e$ "!$(!) #'#" "#+# e"%'-#$ #+=# #$e+(e+ +e+%# e$#$ )e%'#+ )%"#- +#*(. D,O,
!)" #$e+(e+, 'e")#$ "!$(!)$
4 1
?#+'"!$(!)$=#(#(!)"#$e+(e+.D A#)e%'#+#+%-#$+e##+e$&e#-)e$=#$#*#$ &e)#+#)#(#+$!)"#+ #) -#+' #+e+"e$.
2
D#$!++ )#!e)#+ #$ )e$=#$# !e)#+ =#(#( )e*#" "e* #+e$ !'e- !*(e) e$#$%$ ##& e'##$#$ DP@P +e&e'%" !e)#+ "%'#. D,
M SOAP,
3
?#+'#+e+"e$#$%$#*#$%$(%*"e$e$(%*#$)e$ =#$#!e)#+=#(#(!'e- !*(e) e$#$%$ ##& e'##$#$ DP@P )e*#" "e+ #+e$ +e&e'%" !e)#+ "%'#. '-#( %# AP 1.2.1 AP 1.3.1. D,
M SOAP,
Y/T
DOKUMEN SK, Pe!"#$/P#$%#$/SPO
!)" #$e+(e+
SK, Pe!"#$/#$%#$, SPO
SK, Pe!"#$/#$%#$, SPO
EVALUASI
STD PAB 7.1
PAB 7.2
PAB 7.3
NO 1
ELEMEN PENILAIAN P#+e$, *e'%#)#, #$ "e)e*# #$ "e"%(%+*#$ &e)*#$ e%*#+ (e$(#$ )+*!, "#$##(, *!"'*#+, +e)(# #"#* #$ #'(e)$# )!+e%)/(e*$* (e)*#( e$#$ )e$=#$# !e)#+. D,
DOKUMEN
2
E%*#+ "e"%#( *e&%(%-#$, )+*!, "#$##(, #$ #'(e)$# e$%$##$ #)#- #$ )!%* #)#-. D,
SIO (#"-*#$ !$( ()#$+%+
3
E%*#+ '#*%*#$ !'e- !*(e) e$#$%$ ##& e'##$#$ DP@P #$ =#(#( ## #$ e"&e)#$ $!)"#+ #'#" !)" e)+e(%%#$ $#*#$ *e!*(e)#$. D,
TTD DP@P !)" SIO, "!$(!)$
1
A#)e%'#+'#!)#$!e)#+#$"e'%+e*%)#$ *%)#$$#&%)1+#"# e$#$ 8 ## "#*+% #$ (%%#$.
SPO
2
A#&%*'#!)#$!e)#+"e"%#(#'$+e*(&%)1 +#"#e$#$8## "#*+% #$ (%%#$ +e)(# =#(#( ## !)" #$ (e(#*#$ )%"#- +#*( (e)+e# +ee)# +e(e'#- !e)#+ +e'e+# #$ +e&e'%" #+e$ $#- *e #)e# '#$ %$(%* #+%-#$ &#+#. D,
!)" '#!)#$ !e)#+ , M
3
L#!)#$ !e)#+ ##( =#(#( #)e# #+%-#$ $(e$+ '#$%(#$. D,
!)" '#!)#$ !e)#+ , M
1
)e%'#+ )e$=#$# #+%-#$ #+=#!e)#+ &%#( !'eDP@P, e)##(, #$ PPA '#$$# %(* "e"e$%- *e&%(%-#$ +ee)# ##+e$ ##+=#!e)#+
SK, Pe!"#$/#$%#$, SPO
Y/T SIO
EVALUASI
STD
PAB 7.4
PAB 8
NO 2
ELEMEN PENILAIAN A#&%*e'#*+#$##$)e$=#$##+%-#$#+=#!e)#+ =#(#()e*#""e+ #+e$ #'#" #*(% 24 #" !'e- !*(e) e$#$%$ ##& e'##$#$ DP@P #(#% :e);*#+ !'e- !*(e) e$#$%$ ##& e'##$#$ DP@P &'# (%'+ !'e- !*(e) &e#- e'e#+*#$. D,
Y/T
DOKUMEN M, !)" !+( !e)#+
3
A# &%* e'#*+#$##$ )e$=#$# #+%-#$ #+=#!e)#+ (e)"#+%* )e$=#$# #+%-#$ "e+, *ee)##(#$, #$ PPA '#$$# &e)#+#) #(#+ *e&%(%-#$ #+e$. D,O,
4
A# &%* e'#*+#$##$ )e$=#$# #+%-#$ #+=#!e)#+ %- &e)#+#) #(#+ #+e+"e$ %'#$ #+e$. D,O,
1
A# )e%'#+ #$ "e'% &%) # +#"# e$#$ - ## "#*+% #$ (%%#$.
SK, Pe!"#$/#$%#$, SPO
2
A###)#'#"'#$#$%$#*#$)%"#-+#*(. D,
'+( I"'#$
3
B'# "'#$ #$ #+#$ '#*%*#$ e$#)*#$ *e"' )e=#'' ## &%* )%"#- +#*( ##( "e'#*%*#$ (e'%+%) (e)-## #+e$ (e)*#(. D,O,
4
A#&%*#'#"'#$"#+%**#$#'#")!)(#+"!$ (!)$%$Ce)*#(.D,
+=*e) "'#$
1
%"#-+#*("e$e(#*#$e$+e'##$#$&e#-#$ ##('#*+#$#*#$.
#$%#$ #$ SK e'##$#$ &e#-
2
K#"#)!e)#+"e"e$%-e)+#)#(#$(e$(#$e$#( %)#$!$#&e)#+#)#(#+ $*#( +(e)'(#+ )%#$#$ +e+%# e$#$ e)#(%)#$ e)%$#$%$#$#$. O,
Pe)*#$ )%#$#$ #$ #'%) *e'%#) "#+%* OK
3
K#"#) !e)#+ "e"e$%- e)+#)#(#$ #'%) "#+%* )#$)#$ +(e)' -#)%+ (e)+#- #) #'%) *e'%#) )#$ #$ #*##$ *!(!). O,
EVALUASI
STD
PAB 8.1
NO 4
ELEMEN PENILAIAN K#"#) !e)#+ "e"e$%- e)+#)#(#$ *!)!) +(e)' +#-*#$/#* &!'e&e)+'#$#$ #'%)$# e$#$ *!)!) *!(!). O,
DOKUMEN
1
%"#- +#*( "e$e(#*#$ )!)#" "%(% #$ *e+e'#"#(#$ #+e$ #'#" e'##$#$ &e#-.
(e)(%#$ '" #$%#$ &e#-,*!'#&!)#+ PMKP
2
A#&%*"!$(!)$#$e:#'%#+e'#*+#$##$#+e+" e$)#&e#-.D,
:+( )# &e#- M, "!$(!)$
3
A# &%* "!$(!)$ #$ e:#'%#+ e'#*+#$##$ e$#$##$ '!*#+ !e)#+. D,
!)" +(e "#)*$
4
A#&%*"!$(!)$#$e:#'%#+e'#*+#$##$+%)= #'+#e(=-e=*L+('-#( %# SKP 4. D.
M #$ SS<
5
A# &%* "!$(!)$ #$ e:#'%#+ e"#$(#%#$ +*)e#$+ #$!++ )e #$ !+!e)#+. D,
'#!)#$ &e#-
6
P)!)#" "%(% e'##$#$ &e#- $(e)#+*#$ e$#$ )!)#" "%(% )%"#+#*( '-#( PMKP 2.1 . D,
'#!)#$ "%(% *e *!"(e "%(%, &e'%" (e)'#*+#$#
Y/T
EVALUASI
PKPO 1
PKPO 2
1
Ada (e!ulas o(!ansas 7an! men!elola pela7anan &e'a(masan dan pen!!unaan o4at 7an! men7elu(u atau men!a(a&an semua taapan pela7anan &e'a(masan se(ta pen!!unaan o4at 7an! aman sesua den!an pe(atu(an pe(undan!:undan!an3 ) %*
SK, Pedoman/panduan, SPO
2
Ada 4u&t selu(u apote&e( meml& Bn dan mela&u&an supe(6s sesua den!an penu!asann7a3 )D,-*
ST% dan 'o(m s(eenn! d TTD ole apote&e(
"
Ada4u&tpela&sanaanse&u(an!: &u(an!n7asatu&aanpela7anan&e'a(masan dan pen!!unaan o4at 7an! ddo&umentas&an selama 12 4ulan te(a&(3 )D,-*
lapo(an e6aluas
#
Ada 4u&t sum4e( n'o(mas o4at 7an! tepat, te(&n, dan selalu te(seda 4a! semua 7an! te(l4at dalam pen!!unaan o4at3 )D,O,-*
MIMS
$
Te(la&sana pelapo(an &esalaan pen!!unaan o4at sesua den!an pe(atu(an pe(undan!:undan!an3 )D,-*
lapo(an monto(n! dlm 4u&u
>
Te(la&sana tnda& lanut te(adap &esalaan pen!!unaan o4at untu& mempe(4a& sstem manaemen dan pen!!unaan o4at sesua den!an pe(atu(an pe(undan!:undan!an3 )D,-*
lapo(an e6aluas dlm 4u&u monto(n!
1
Ada(e!ulaso(!ansas7an!men7usun'o(mula(um(umasa& t4e(dasa(atas &(te(a 7an! dsusun sea(a &ola4o(at' sesua den!an pe(atu(an pe(undan!: undan!an3 )%*
SK, Pedoman K5T
2
Ada 4u&t pela&sanaan apa4la ada o4at 7an! 4a(u dtam4a&an dalam 'o(mula(um ma&a ada p(oses untu& memantau 4a!amana pen!!unaan o4at te(se4ut dan 4la te(ad e'e& o4at 7an! tda& da(ap&an, e'e& sampn! se(ta medaton e((o(3 )D,-*
'o(m monto(n! pen!!unaan o4at 4a(u dan KTD
"
Ada4u&tmplementasuntu&memantau&epatuante(adap'o (mula(um4a& da( pe(sedaan maupun pen!!unaan7a3 )D,-*
lapo(an op7 (esep
PKPO 231
PKPO 23131
PKPO "
#
Ada 4u&t pela&sanaan 'o(mula(um se&u(an!:&u(an!n7a d&a setaun se&al 4e(dasa( atas n'o(mas tentan! &eamanan dan e'e&t6tas3 )D,-*
lapo(an e6aluas
1
Ada (e!ulas pen!adaan sedaan 'a(mas, alat &eseatan, dan 4aan meds a4s pa&a 7an! aman, 4e(mutu, 4e(man'aat, se(ta 4e(&asat sesua den!an pe(atu(an pe(undan!:undan!an3 )lat u!a TK%S *3 ) %*
SK, Pedoman/panduan, SPO
2
Ada 4u&t 4a8a manaemen (anta pen!adaan )suppl7 an mana!ement* dla&sana&an sesua den!an pe(atu(an pe(undan!:undan!an3 )lat u!a TK%S 31*
da!(am alu(
"
Ada4u&tpen!adaano4at4e(dasa(atas&ont(a&3 )latu!aTK%S*
tda& mela&u&an, pen!adaaan sesua d!n &onsums
1
Ada(e!ulaspen!adaan4lasedaan'a(mas,alat&eseatan,da n4aanmeds a4s pa&a tda& ada dalam sto& atau tda& te(seda saat d4utu&an3 ) %*
SK, Pedoman/panduan, SPO
2
Ada 4u&t pem4e(tauan &epada sta' meds se(ta sa(an su4sttusn7a3 )D,-*
'o(m pen!antan
"
Ada4u&t4a8asta'memaamdanmematu(e!ulaste(se4u t3)D,-*
lapo(an monto(n! dan e6aluas
1
Ada (e!ulas tentan! pen!atu(an pen7mpanan sedaan 'a(mas, alat &eseatan, dan 4aan meds a4s pa&a 7an! 4a&, 4ena(, dan aman3 ) %*
SK, Pedoman/panduan, SPO
2
Ada4u&to4atdanBat&ma7an!d!una&anuntu&mempe(sap& ano4atd4e( la4el 7an! te(d( atas s/nama o4at, tan!!al &adalua(sa, dan pe(n!atan &usus3 )lat u!a M5K $ EP >*3 )O,-*
pela4elan o4at dan Bat &ma, lapo(an mutu penempelan la4el
"
Ada4u&tmplementasp(osespen7mpanano4at7an!tepata! a(&ondso4at tetap sta4l, te(masu& o4at 7an! dsmpan d lua( nstalas 'a(mas3 )D,-*
lapo(an monto(n! dan e6aluas
PKPO "31
PKPO "32
PKPO "3"
#
Ada 4u&t pela&sanaan dla&u&an supe(6s sea(a te(atu( ole apote&e( untu& memast&an pen7mpanan o4at dla&u&an den!an 4a&3 )D,-*
TTD apote&e(/ass apote&e( d 'o(m monto(n! dan e6aluas
$
Ada4u&tpela&sanaano4atdlndun!da(&elan!anse(tapen u(andsemua tempat pen7mpanan dan pela7anan3 )D,-*
lapo(an monto(n! sto& 4e(&as dan sstem (us sama
1
Ada(e!ulaspen!atu(antata&elola4aan4e(4aa7a,se(tao4a tna(&ot&adan ps&ot(op&a 7an! 4a&, 4ena(, dan aman sesua den!an pe(atu(an pe(undan!: undan!an3 ) %*
SK, Pedoman/panduan, SPO
2
Ada 4u&t pen7mpanan 4aan 4e(4aa7a 7an! 4a&, 4ena(, dan aman sesua den!an e!ulas3 )O,-*
o4se(6as dan 8a8ana(a
"
Ada4u&tpen7mpanano4atna(&ot&ase(taps&ot(op&a7an!4 a&,4ena(,dan aman sesua den!an (e!ulas3 )O,-*
#
Ada 4u&t pelapo(an o4at na(&ot&a se(ta ps&ot(op&a sea(a a&u(at sesua den!an pe(atu(an dan pe(undan!: undan!an3 )D,-*
lapo(an SIPNAP onlne pe( 4ulan dan &a(tu sto& a(an, lapo(an &e Dnas
1
Ada (e!ulas (uma sa&t tentan! p(oses la(an!an men7mpan ele&t(olt &onsent(at d tempat (a8at nap &eual 4la d4utu&an sea(a &ln& dan apa4la te(pa&sa dsmpan d a(ea (a8at nap a(us datu( &eamanann7a untu& men!nda( &esalaan3 )lat u!a SKP "31*3 ) %*
SK, Pedoman/Panduan, SPO
2
Ada4u&tpen7mpananele&t(olt&onsent(at7an!4a&,4ena(,da namansesua den!an e!ulas3 )O,-*
o4se(6as dan 8a8ana(a
"
Ele&t(olt &onsent(at d4e( la4el o4at 7an! a(us d8aspada )! ale(t* sesua den!an (e!ulas3 )O,-*
pela4elan pd ele&t(olt &onsent(at
1
Ada(e!ulaspen!atu(anpen7mpanano4atden!an&etentuan& ususmelput 4ut( 1 sampa den!an $ pada ma&sud dan tuuan3 ) %*
SK, Pedoman/Panduan, SPO
PKPO "3#
PKPO "3$
2
Ada 4u&t pen7mpanan p(odu& nut(s 7an! 4a&, 4ena(, dan aman sesua den!an (e!ulas3 )lat u!a PAP #*3 )O,-*
o4se(6as dan 8a8ana(a
"
Ada4u&tpen7mpanano4atdan4aan(adoa&t'7an!4a&,4en a(,danaman sesua den!an (e!ulas3 )O,-*
#
Ada 4u&t pen7mpanan o4at 7an! d4a8a pasen se4elum (a8at nap 7an! 4a&, 4ena(, dan aman sesua den!an (e!ulas3 )O,-*
$
Ada4u&tpen7mpanano4atp(o!(amatau4antuanpeme(nta/ pa&lan7an! 4a&, 4ena(, dan aman sesua den!an (e!ulas3 )O,-*
>
Ada4u&tpen7mpanano4at7an!d!una&anuntu&peneltan7a n!4a&,4ena(, dan aman sesua den!an (e!ulas3 )O,-*
1
Ada (e!ulas pen!elolaan o4at eme(!ens 7an! te(seda d unt:unt la7anan a!a( dapat se!e(a dpa&a untu& memenu &e4utuan da(u(at se(ta upa7a pemela(aan dan pen!amanan da( &emun!&nan penu(an dan &elan!an3 )lat u!a TK%S 3*3 ) %*
SK, pedoman/Panduan, SPO
2
Ada4u&tpe(sedaano4ateme(!enslen!&apdansappa&a3 )D,O,-*
lst o4at d t(ol7 eme(!en7
"
Ada 4u&t pela&sanaan supe(6s te(adap pen7mpanan o4at eme(!ens dan se!e(a d!ant apa4la dpa&a, &adalu8a(sa, atau (usa&3 )D,O,-*
TTD apote&e( d lst o4at dan 'o(m 4u&a tutup o4at
1
Ada(e!ulaspena(&an&em4al)(eall*danpemusnaanseda an'a(mas,alat &eseatan, dan 4aan meds a4s pa&a 7an! tda& la7a& pa&a &a(ena (usa&, mutu su4standa(d, atau &adalu8a(sa3 ) %*
SK, pedoman/Panduan, SPO
2
Ada4u&tpela&sanaanpena(&an&em4al)(eall*sesuaden!a n(e!ulas7an! dtetap&an3 )D,-*
4u&u ED/(usa& dan pelapo(an pe( 4ulan, 4e(ta aa(a pemusnaan 7! d TTD ole Dn&es dan POM
"
Ada 4u&t pela&sanaan pemusnaan sesua den!an (e!ulas 7an! dtetap&an3 )D,-*
PKPO #
PKPO #31
PKPO #32
1
Ada (e!ulas pe(esepan/pe(mntaan o4at dan nst(u&s pen!o4atan sea(a 4ena(, len!&ap, dan te(4aa, se(ta menetap&an sta' meds 7an! &ompeten dan 4e(8enan! untu& mela&u&an pe(esepan/pe(mntaan o4at dan nst(u&s pen!o4atan3 )lat u!a PAP 232 EP 1H AP " EP 1H dan SKP 2 EP 1*3 ) %*
SK, pedoman/Panduan, SPO
2
Ada 4u&t pe(esepan/pe(mntaan o4at dan nst(u&s pen!o4atan dla&sana&an ole sta' meds 7an! &ompeten se(ta 4e(8enan!3 )D,O,-*
'o(m spesmen dan tulsan do&te(
"
Ada4u&tpela&sanaanapote&e(mela&u&an(e&onslaso4atpa dasaatpasen masu&, pnda unt pela7anan, dan se4elum pulan!3 )D,-*
'o(m (e&onslas
#
%e&ammedsmemuat(8a7atpen!!unaano4atpasen3)D,O*
SOAP/PPT
1
Ada (e!ulas s7a(at elemen (esep len!&ap 7an! melput 4ut( 1 sampa den!an pada ma&sud dan tuuan se(ta penetapan dan pene(apan lan!&a lan!&a untu& pen!elolaan pe(esepan/pe(mntaan o4at, nst(u&s pen!o4atan 7an! tda& 4ena(, tda& len!&ap, dan tda& te(4aa a!a( al te(se4ut tda& te(ulan! &em4al3 ) %*
SK, pedoman/Panduan, SPO
2
Ada 4u&t pela&sanaan e6aluas s7a(at elemen (esep len!&ap 7an! melput 4ut( 1 sampa den!an pada ma&sud dan tuuan3 )D,-*
'o(m s(eenn! (esep
"
Ada 4u&t pela&sanaan p(oses pen!elolaan (esep 7an! tda& 4ena(, tda& len!&ap, dan tda& te(4aa3 )D,-*
'o(m s(eenn! (esep
#
Ada 4u&t pela&sanaan p(oses untu& men!elola (esep &usus, sepe(t da(u(at, standn! o(de(, 4e(ent automats )automat stop o(de(*, tape(n!, dan lann7a3 )D,-*
te(tuls dlm PPT
1
Ada da'ta( sta' meds 7an! &ompeten dan 4e(8enan! mem4uat atau menuls (esep 7an! te(seda d semua unt pela7anan3 )D*
da'ta( lst do&te( < ST%
PKPO #3"
PKPO $
2
Ada 4u&t pela&sanaan (uma sa&t menetap&an dan mela&sana&an p(oses untu& mem4atas &a dpe(lu&an umla (esep atau umla pemesanan o4at 7an! dapat dla&u&an ole sta' meds 7an! d4e( &e8enan!an3 )lat u!a KKS 1J EP 1*3 ) %*
SK, pedoman/Panduan, SPO
"
Ada 4u&t sta' meds 7an! &ompeten dan 4e(8enan! mem4uat atau menuls (esep atau memesan o4at d&enal dan d&etau ole unt la7anan 'a(mas atau ole lann7a 7an! men7alu(&an o4at3 )D*
ST% do&te(
1
Ada 4u&t pela&sanaan o4at 7an! d4e(&an datat dalam satu da'ta( d (e&am meds untu& setap pasen 4e(s denttas pasen, nama o4at, doss, (ute pem4e(an, 8a&tu pem4e(an, nama do&te( dan &ete(an!an 4la pe(lu tape(n! o'', tt(as, dan (entan! doss3 )D*
PPT
2
Ada 4u&t pela&sanaan da'ta( te(se4ut d atas dsmpan dalam (e&am meds pasen dan men7e(ta pasen &et&a pasen dpnda&an3 Salnan da'ta( te(se4ut dse(a&an &epada pasen saat pulan!3 )D*
PPT, %esume Pulan!
1
Ada (e!ulas pen7apan dan pen7e(aan o4at 7an! sesua den!an pe(atu(an pe(undan!:undan!an dan p(a&t& p(o'es3 ) %*
SK, pedoman/Panduan, SPO
2
Ada 4u&t pela&sanaan sta' 7an! men7ap&an p(odu& ste(l dlat, memaam, se(ta memp(a&t&&an p(nsp pen7apan o4at dan te&n& asept& )lat u!a PPI 33*3 )D,-*
se(t'&at
"
Ada4u&tpela&sanaanpenampu(ano4at&emote(apdla&u&a nsesuaden!an p(a&t& p(o'es3 )lat u!a PPI 33*3 )O,-*
#
Ada 4u&t penampu(an o4at nt(a6ena, epdu(al, dan nut(s pa(ente(al se(ta pen!emasan &em4al o4at sunt& dla&u&an sesua den!an (a&t& p(o'es3 )O,-*
o4se(6as dan 8a8ana(a
PKPO $31
PKPO >
PKPO >31
1
Ada (e!ulas penetapan sstem 7an! se(a!am untu& pen7apan dan pen7e(aan o4at3 ) %*
SK, Pedoman/panduan, SPO
2
Ada 4u&t pela&sanaan p(oses pen!&aan (esep 7an! melput 4ut( 1 sampa den!an pada ma&sud dan tuuan3 )D,-*
'o(m s(eenn! (esep
"
Setelape(sapan,o4atd4e(la4elmelputdenttaspasen,na mao4at,doss atau &onsent(as, a(a pema&aan, 8a&tu pem4e(an, tan!!al dsap&an, dan tan!!al &adalua(sa3 )D,O,-*
pela4elan et&et ele&t(&
#
Ada 4u&t pela&sanaan telaa o4at melput 4ut( 1 sampa den!an $ pada ma&sud dan tuuan3 )D,-*
'o(m s(eenn! (esep
$
Ada 4u&t pela&sanaan pen7e(aan o4at dalam 4entu& 7an! sap d4e(&an3 )D,-*
TTD pem4e( dan pene(ma o4at d 'o(m (esep
> 1
Ada4u&tpen7e(aano4attepat8a&tu3)D,O,-* Ada penetapan sta' &lns 7an! &ompeten dan 4e(8enan! untu& mem4e(&an o4at te(masu& pem4atasann7a3 ) %*
lapo(an &etepatan 8a&tu SK lst do&te(
2
Ada 4u&t pela&sanaan pem4e(an o4at ole sta' &lns 7an! &ompeten dan 4e(8enan! sesua den!an su(at Bn te(&at p(o'esn7a dan pe(atu(an pe(undan!:undan!an 3)D,-*
SIP do&te(
"
Ada 4u&t pela&sanaan pem4e(an o4at dla&sana&an sesua den!an pem4atasan 7an! dtetap&an, msaln7a o4at &emote(ap, o4at (adoa&t', atau o4at untu& peneltan3 )D,-*
1
Ada (e!ulas 6e('&as se4elum pen7e(aan o4at &epada pasen 7an! melput 4ut( 1 sampa den!an $ pada ma&sud dan tuuan3 ) %*
SK, Pedoman/panduan, SPO
2
Ada 4u&t pela&sanaan 6e('&as se4elum o4at dse(a&an &epada pasen3 )D,- ,S*
4u&u 6e('&as < TTD 6e('&ato(
"
Ada 4u&t pela&sanaan dou4le e& untu& o4at 7an! a(us d8aspada )! ale(t*3 )D,O,-,S*
TTD petu!as 7! 4e(4eda
PKPO >32
PKPO
PKPO 31
1 2
Ada (e!ulas pen!o4atan ole pasen send(3 ) %* Ada 4u&t pela&sanaan pen!o4atan o4at ole pasen send( sesua den!an (e!ulas3 )D,-*
SPO 'o(mul(
"
Adap(osesmonto(n!te(adappen!o4atanolepasensend( 3)D,-*
'o(m PTO
1
Ada(e!ulaspemantauane'e&o4atdane'e&sampn!o4atse(ta datatdalam status pasen3 )lat u!a AP 2 EP 1*3 ) %*
SPO MESO
2 "
Ada4u&tpela&sanaanpemantauante(apo4at3)D,-* Ada 4u&t pemantauan e'e& sampn! o4at dan pelapo(ann7a sesua den!an pe(atu(an pe(undan!:undan!an3 )D,-*
5o(m PTO soslasas
1
Ada(e!ulasmedatonsa'et77an!4e(tuuanmen!a(a&anpe n!!unaano4at 7an! aman dan memnmalsas &emun!&nan te(ad &esalaan pen!!unaan o4at sesua den!an pe(atu(an pe(undan!:undan!an3 ) %*
Pedoman pela7anan Inst35a(mas
2
Ada 4u&t pela&sanaan (uma sa&t men!umpul&an dan memonto( selu(u an!&a &esalaan pen!!unaan o4at te(masu& &eadan tda& da(ap&an, &eadan sentnel, &eadan n7a(s ede(a, dan &eadan tda& ede(a3 )D,-*
'o(m KTD dan KD
"
Ada 4u&t nstalas 'a(mas men!(m&an lapo(an &esalaan pen!!unaan o4at )medaton e((o(* &epada tm &eselamatan pasen (uma sa&t3 )D,-*
pelapo(an
#
Ada 4u&t tm &eselamatan pasen (uma sa&t mene(ma lapo(an &esalaan pen!!unaan o4at )medaton e((o(* dan mena( a&a( masala atau n6est!as sede(ana, solus dan tnda& lanutn7a, se(ta melapo(&an &epada Komte Nasonal Keselamatan Pasen3 )lat u!a PMKP *3 )D,-*
notulen (apat &oo(dnas
$
Ada 4u&t pela&sanaan (uma sa&t mela&u&an upa7a mene!a dan menu(un&an &esalaan pen!!unaan o4at )medaton e((o(*3 )lat u!a PMKP EP 1*3)D,-*
notulen (apat &oo(dnas
STD
MKE 1
MKE 1.1
NO
ELEMEN PENILAIAN
1
Te)##( )e%'#+ (e$(#$ e!"#$ *!"%$*#+ ee* #$ "e'% *!"%$*#+ e$#$ "#+#)#*#(, e$#$ #+e$ #$ *e'%#)#, +e)(# #$(#)+(# *'$+.
2
Te)##( &%* e'#*+#$##$ *!"%$*#+ ee* #$(#)# )%"#- +#*( #$ "#+#)#*#(. D, L-#( %# TKS.3.2
3
Te)##( &%* e'#*+#$##$ *!"%$*#+ ee* e$#$ #+e$ #$ *e'%#)#. D, #-%'% ?PK 2.1 ?PK 2.2 AP 4.1 APK 1.2 PP 2.4
4
Te)##(&%*e'#*+#$##$*!"%$*#+ee*#$(#)+(#F'$+ .D,'-#(%# AP PAP SKP 2 TKS 1.2
1
Te)##( e"!)#; !%'#+ +e# #+#) +()#(e *!"%$*#+ e$#$ *!"%$(#+ #$ !%'#+ #$ '##$ )%"#- +#*(. D,.
2
De"!)#; +e*%)#$*%)#$$# ##( "e$#")*#$ %+#, e($+, ##"#, +e)(# $*#( e$*#$ (e)"#+%* &%(# -%)% #$ -#+# #$ e)%$#*#$ #$(#)# '#$ -#"(#$ #'#" &e)*!"%$*#+. D, %"#- +#*( "e$e#*#$ $!)"#+ e$+ e'##$#$, #*(% e'##$#$, +e)(# #*+e+ #$ )!+e+ %$(%*
Y/T
MKE 4
MKE 5
3
%"#- +#*( "e$e#*#$ e$e)e"#- +e+%# e$#$ *e&%(%-#$ #$ &'# )%"#- +#*( #* ## e(%#+ e$e)e"#- "#*# e)'%*#$ *e)# +#"# e$#$ -#* (e)*#(. D,
1
%"#-+#*("e$e(#*#$$!)"#+#$-#)%++#"#*#$+ e=#)##*%)#(#$ (e#( #*(% *e +e'%)%- )%"#- +#*(.
2 1
Te)##( &%* )!+e+ e$#"##$ $!)"#+ #$ #*%)#( #$ (e#( #*(% +e'%)%- )%"#- +#*( (e)"#+%* #$ %)e$( #$(#)# '#$ =!e &'%e #$ =!e )e. D,,S '-#( %# PAP 3.2 Te)##( )e%'#+ (e$(#$ (#(# =#)# &e)*!"%$*#+.
2
I$!)"#+ *!$+ #+e$ #$(#)+(# *'$+ (e)"#+%* PPA &e)#+#) #(#+ )!+e+ #$ +e#$ &e)#'#$ #(#% ## +##( e$$ (e)(e$(% #'#" )!+e+ #+%-#$ (%'+ #'#" )e*#" "e+. D,O
3
Se# #+e$ +e(e'#- )##( $# &%#( )$*#+#$ %'#$. D, '-#( %# MIM 15
MKE 8
MKE 9
1
D'#*%*#$ #+e+"e$ *e"#"%#$ #$ *e"#%#$ &e'##) #+e$ +e)(# *e'%#)# #$ "e'% # +#"# e$#$ e "#*+% #$ (%%#$ #$ =#(#( )e*#" "e+. D,O
2
D'#*%*#$ #+e+"e$ *e&%(%-#$ e%*#+ %$(%* #+e$ #$ =#(#( )e*#" "e+. D,O.
3
?#+' #+e+"e$ %$#*#$ %$(%* "e"&%#( e)e$=#$##$ *e&%(%-#$ e%*#+. D,O
1
Te)##(&%*(e)-###+e$e'#+*#$"e$e$#-#+'#+e+ "e$,#$!++, #$ )e$=#$# #+%-#$ #$ #*#$ &e)*#$. D, '-#( %# ?PK 2.1
2 3
Te)##( &%* (e)-## #+e$ e'#+*#$ -#+' #+%-#$ #$ e$!(#$ (e)"#+%* -#+' #+%-#$ #$ e$!(#$ #$ #* -#)#*#$. D, '-#( %# PAP 2.4 #$ ?PK 2.1 Te)##(&%*e%*#+#+%-#$'#$%(#$)%"#-.D, B'# '#*%*#$ $#*#$ "e* #$ "e"e)'%*#$ e)+e(%%#$ $#*#$ *e!*(e)#$ $!)"e =!$+e$(, #+e$ #$ *e'%#)# &e'##) (e$(#$ )+*! #$ *!"'*#+ #$ ##( (e)# %$(%* ##( "e"&e)*#$
MKE 11
5
Pe"&e)#$ e%*#+ *e## #+e$ #$ *e'%#)# (e)*#( e$#$ #+%-#$ #$ &e)*#$ "e'% (e*$* )e-#&'(#+. D,
6
Pe"&e)#$ e%*#+ *e## #+e$ #$ *e'%#)# (e)*#( e$#$ #+%-#$ #$ &e)*#$ "e'% =#)# =%= (#$#$ #$ #"#$. D,,S '-#( %# SKP 5 #$ PPI 9 EP 6
1
P)!e+!$#' e"&e) #+%-#$ PPA -#)%+ "e$e#*#$ #*(% #$ #e*%#( #'#" "e"&e)*#$ e%*#+.
2
B'# e)'%*#$, e"&e)#$ e%*#+ *e## #+e$ #$ *e'%#)# &e)*#$ +e=#)# *!'#&!)# !'e- PPA (e)*#(. D,
3
P## )!+e+ e"&e)#$ e%*#+, +(# -#)%+ "e$!)!$ #+e$ #$ *e'%#)# %$(%* &e)(#$# #$ "e"&e) e$##( ##) ##( +e# e+e)(# #*. ,S
4 5
Te)##( &%* '#*%*#$ :e);*#+ %$(%* "e"#+*#$ #+e$ #$ *e'%#)# ##( "e"#-#" "#(e) e%*#+ #$ &e)*#$. D, I$!)"#+:e)'e)*%#(e$#$"#(e)(e)(%'+.D,
DOKUMEN
SK, Pe!"#$/P#$%#$, SPO
)!)#" e%*#+ '%#) e%$ eG e$%'%-#$
!)"%') e%*#+ )##( *!!)$#+, !e)#$ +- ## "e'#'% SBA (#&e' #$ e(# e) e+#/e)e'##$#$/e)e$+ #$#*, '#$+#, &%"'
(e)(%#$ '" '#!)#$ e"!)#; &%'#$#$
EVALUASI
SK e$%$%**#$ e$e)e"#-, '+( #'#" S
SK, Pe!"#$ #$ P#$%#$, SPO
!+(e) =!e e"e)e$= +e# %$( SPO
+#"# e$#$ PPK 2,=#(#(#$ !)"%') e%*#+ !)"%') e%*#+ (e))% ) *)#"#( !)"%') e%*#+ (e))% ) *)#"#(
TTD !)"%') e%*#+
TTD !)"%') e%*#+ TTD !)"%') e%*#+
!)"%') e%*#+
!)"%') e%*#+
'e#He( eG DM J #)"#+
TTD #+e$ '" !)" e%*#+
STD
PPI 1
PPI 1.1
PPI 2
NO
ELEMEN PENILAIAN
1
A#e$e(##$!)#$+#+e$=e#-#$e$e$#'#$$ e*+&e)#$(%$## %*%)#$ +e)(# *!"'e*+(#+ )%"#- +#*( #$ +e+%# e$#$ e)#(%)#$ e)%$#$%$#$#$.
2
A#&%**e#(#$e'#*+#$##$*!!)$#+*e(%#!)#$+ #+e$#$IP
1
%"#- +#*( "e$e(#*#$ )e%'#+ #$ "e'% 1 #$ 2 ## "#*+% #$ (%%#$.
2
A# &%* e'#!)#$ e'#*+#$##$ *e#(#$ PPI !'e*e(%# !)#$+#+ *e## "$#$ )%"#- +#*( +e# 3 &%'#$. D,.
1
%"#- +#*( "e$e(#*#$ e)##( PPI/IP
2
A#&%*e)##(PPI/IP
3
A# &%* (e)'#*+#$# e'#!)#$ e)##( PPI/IP
Y/T
PP I 5
PP I 6
1
A# )!)#" PPI #$ *e+e-#(#$ *e)# #$ *!")e-e$+ *!")e-e$+ +e'%)%- )%"#- +#*( %$(%* "e$%)%$*#$ )+*! $e*+ (e)*#( e$#$ e'##$#$ *e+e-#(#$ ## #+e$ #$ "e$#=% #$ +e+%# e$#$ '"% e$e(#-%#$ (e)*$, e!"#$ )#** (e)*$, +(#$#) *e+e-#(#$ '$*%$#$ (e)*$, #$ e)#(%)#$ e)%$#$ %$#$#$.
2
A# &%* e'#*+#$##$ )!)#" PPI %$(%* "e$%)%$*#$ )+*! (e)(%'#) $e*+ ## #+e$. D,O,,S
3
A# &%* e'#*+#$##$ )!)#" PPI %$(%* "e$%)%$*#$ )+*! (e)(%'#) $e*+ ## +(# *'$+ #$ $!$*'$+ *e+e-#(#$ *e)#. '-#( %# KKS 8.4. D,O,S
4
A# &%* e'#*+#$##$ )!)#" PPI #$ "e'% &%) 1 +#"# e$#$ 7 ## "#*+% #$ (%%#$. D,
1
%"#- +#*( "e$e(#*#$ )e%'#+ (e$(#$ e'#*+#$##$ +%):e'#$+ "e'% &%) 1 +#"# e$#$ 7 ## "#*+% #$ (%%#$.
PP I 7
2
A# &%* )%"#- +#*( "e$%+%$ +()#(e %$(%* "e$%)%$*#$ )+*! $e*+ (e)+e&%(. D,
1
%"#- +#*( "e$e(#*#$ )+*! )+*! $e*+ ## )!+e%) #$ )!+e+ #+%-#$ $:#+ #$ &e)+*! $e*+ +e)(# +()#(e %$(%* "e$%)%$*#$ )+*! $e*+.
2
A# &%* e$;*#+ )!+e%) #$ )!+e+ #+%-#$ $:#+ +e)(# +()#(e %$(%* "e$%)%$*#$ )+*! $e*+. D,
3
%"#- +#*( "e'#*+#$#*#$ +()#(e %$(%* "e$%)%$*#$ )+*! $e*+ ## )!+e%) #$ )!+e+ #+%-#$ $:#+ #$ &e)+*! $e*+. D,O,,S
4
)+ (e'#- "e$##*#$ *e#(#$ e'#-#$ %$(%* %"#- +#*( (e'#- "e'#*+#$#*#$ *e#(#$ *e#(#$ e'#-#$ %$(%* "e$%)%$*#$ )+*! $e*+ #'#" )!+e+ )!+e+ *e#(#$ (e)+e&%(. D, %"#- +#*( "e$e(#*#$ )+*! )+*! $e*+ ## )!+e+ *e#(#$ *e#(#$ e$%$#$ e'##$#$ e'##$#$ "e* #$ $!$"e* #$ &e)+*! (e)# $e*+ +e)(# +()#(e e$=e#-#$$# e$=e#-#$$# "e'% &%) 1 +#"# e$#$ 4
%"#- +#*( "e$#"$ )!+e+ +(e)'+#+ #$ +$e*+ '%#) %+#( +(e)'+#+ +e)##". D,O, 4 PPI 7.2.1
e'#*+#$##$ +(e)'+#+ '%#) )+
PPI 7.2.2
1
A# )e%'#+ (e$(#$ e$e(##$ (#+ *##'%#)+# -#$ "e+ -#&+ #*# #$ %$#*#$ *e"' )e%+e "e'% &%) 1 +#"# e$#$ 7 ## "#*+% #$ (%%#$.
2
A# &%* "!$(!)$, e:#'%#+, #$ $#* '#$%( e'#*+#$##$ e$%$##$ *e"' )e%+e -#$ "e+ -#&+ #*# +e+%# &%) 1 +#"# e$#$ 7 ## "#*+% #$ (%%#$. D,O,
1
A#%$(*e)#e$e'!'#'$e$/'!$)#$"e$ A#%$(*e)#e$e'!'#'$e$/'!$)#$"e$e'e$#) e'e$#) #*#$e$#(#'#*+#$##$ +e+%# e$#$ e)#(%)#$ e)%$#$%$#$#$. e)%$#$%$#$#$.
2
B#$%$#$, #'%), #$ #+'(#+ '#%$) +e+%# e$#$ e)#(%)#$ e)%$#$ %$#$#$. O,
1
A# )e%'#+ e$e'!'##$ '$e$/'!$) +e+%# e$#$ e)#(%)#$ e)%$#$ e)%$#$ %$#$#$.
PPI 7.3
PPI 7.3.1
5
Pe'#!)#$ ##$#$ '"- $e*+%+ +e+%# e$#$ )e%'#+ #$ '#*+#$#*#$ "!$(!)$, e:#'%#+, +e)(# $#* '#$%($#. D,O,
6
A# &%* e$#$#$#$ -#$'$ +e)(# e"&%#$#$ #)#- #$ *!"!$e$ #)#- +%#- *e'!'# +e+%# e$#$ e)#(%)#$ e)%$#$%$#$#$. O,
7
A# &%* e'#*+#$##$ +%e):+ #$ "!$(!)$ (e)-## *e#(#$ &%) 1 +#"# e$#$ 5 ## "#*+% #$ (%%#$. D,O,
B'# e$e'!'##$ '"- '#*+#$#*#$ !'e- -#* '%#) )%"#- +#*( -#)%+ &e)#+#) #(#+ *e)#+#"# e$#$ -#* #$ "e"'* $ #$ +e);*#+ "%(% +e+%# e$#$ e)#(%)#$ e)%$#$%$#$#$. '-#( MK 5.1 EP 4. D,O, 8 PPI 7 4 1
1
Pe"%'#+#)##$ e$##- #$ &e#- "##( +e+%# e$#$ )e%'#+. D,O,
B'# e$e'!'##$ &e$# (##" #$ #)%" '#*+#$#*#$ !'e- -#* '%#) )%"#- +#*( -#)%+ &e)#+#) #(#+ *e)#+#"# e$#$ -#* #$ "e"'* $ #$ +e);*#+ "%(% +e+%# e$#$ e)#(%)#$ e)%$#$%$#$#$. D,O, 4
PPI 7.6
5
A# &%* #(# !*%"e$ '"- &e$# (##" #$ #)%". '-#( %# PPI 7.2. D,
6
A# &%* e'#*+#$##$ +%e):+ #$ "!$(!)$ !'eIP
7
A# &%* e'#*+#$##$ "!$(!)$ *e#(%-#$ )$+)$+ PPI. D,
1
%"#- +#*( "e$e(#*#$ )e%'#+ (e$(#$ e'##$#$ "#*#$#$ )%"#- +#*( #$ "e'% &%) 1 #$ 2 #$ ## ## "#*+% #$ (%%#$. A# &%* e'#*+#$##$ #$ e$"#$#$ -#$ "#*#$#$, e$!'#-#$, e"#$/e"!)+#$, #$
3
#+'(#+ #$ (e)=#$(%" ## &%) 1 +#"# e$#$ 5 +%#- '#*%*#$ e$e$#'#$ "e*#$+ #$ (e*$+ "e=-#$=#' #$ e$$ee)$ =!$()!'. D, O, %"#- +#*( (e'#- "e'#*+#$#*#$ e$'##$ )+*! e$e$#'#$ $e*+ $e=!$ =!$()!' )+* #++e++"e$(/I<A ## +e"%# )e$!:#+, *!$()%*+ #$ e"!'+ +e+%# e$#$ )e%'#+. D,O,
4
PPI 8
PPI 8.1
1
%"#- +#*( "e$e(#*#$ )e%'#+ e$e"#(#$ #+e$ e$#$ e$#*( "e$%'#) #$ #+e$ #$ "e$#'#" "%$(#+ )e$#- ""%$!=!")!"+e.
2
%"#- +#*( "e$e#*#$ )%#$#$ %$(%* #+e$ #$ "e$#'#" "%$(#+ )e$#""%$!=!")!"+e +e+%# e$#$ e)#(%)#$ e)%$#$ %$#$#$. O,
1
%"#- +#*( "e$e(#*#$ )e%'#+ e$e"#(#$ #$ )!+e+ ()#$+e) #+e$ #)&!)$e +e#+e+ #'#" )%"#- +#*( #$ *e'%#) )%"#- +#*(.
PPI 8.3
4
A# &%* e'#*+#$##$ "!$(!)$ )%#$ (e*#$#$ $e# #$ e$e"#(#$ #+e$ +e=#)# )%$. D,O,
5
A#&%*'#*%*#$e%*#+*e##+(#e$(#$e$e'!' ##$#+e$$e*+%+ *# (e)# '!$#*#$ #+e$ "#+%* e$#$ e$#*( "e$%'#) #(#% )%"#- +#*( #* "e"%$# *#"#) e$#$ (e*#$#$ $e# :e$'#+ #'#"#- #$ "e*#$*. D,
6
%"#-+#*("e"%$#e#)$)%%*#$e$#$)%"#+#*('#$%$(%*#+e$ #) &!)$e +e#+e. D,
1
%"#- +#*( "e$e(#*#$ )e%'#+ &'# (e)# 'e#*#$ #+e$ !%(&)e#* e$#*( $e*+ #) &!)$e.
2
%"#- +#*( "e$e#*#$ )%#$ +!'#+ e$#$ (e*#$#$ $e# &'# (e)# 'e#*#$ #+e$ !%(&)e#* +e+%# e$#$ e)#(%)#$ e)%$#$#$. O,
3
A# &%* '#*%*#$ e%*#+ *e## +(# (e$(#$ e$e'!'##$ #+e$ $e*+%+ *# (e)# 'e#*#$ #+e$ !%(&)e#* e$#*( $e*+ #) &!)$e. D,
PPI 10
4
A#&%*e'#*+#$##$e'#-#$e$%$##$#'#(e'$ %$)*e##+e"%# e## (e)"#+%* (e$## *!$()#*. D,
1
A# )e%'#+ ++(e" "#$#e"e$ #(# (e)$(e)#+ #$(#)# #(# +%):e'#$+ #$ #(# $*#(!) "%(%. '-#( PMKP 2.1 EP 1.
2
A# &%* e)(e"%#$ &e)*#'# #$(#)# K!"(e PMKP Pe$$*#(#$ M%(% #$ Ke+e'#"#(#$ P#+e$ +e)(# O)#$+#+ PPI %$(%* "e"-#+ -#+' +%):e'#$+ #$ "e)#$=#$ %'#$ %$(%* e)*#$. D,
3
A# &%* #(# *%"%'*#$ #$ #$#'++ %$(%* "e$%*%$ *e#(#$ PPI (e)"#+%* #(# $e*+ &e)#+#) #(#+ ee"!'!* e$$ "!$(!) #$ !*%"e$(#+*#$. '-#( PPI 6 EP 2 #$ EP 3. D, A# &%* e$#"##$ -#+' #$#'++ #(# #$ )e*!"e$#+ *e## K!"(e PMKP +e# # &%'#$. '-#( PPI 6 EP 2 #$ EP 3. D,
4
DOKUMEN
SK " PPI, e!"#$ !)$+#+
)##( *!!)$#+ Pe!"#$ e'##$#$/ !e)#+!$#' PPI
'#!)#$ e:#'%#+ 3 &'$
SK e$%$%*#$ IP
TTD '#!)#$ PPI TTD IP
EVALUASI
SK, Pe!"#$ )!)#" *e)# PPI
'#!)#$ e:#'%#+
'#!)#$ e:#'%#+ #$ +!+#'+#+ -#$ -ee$e
SPO
)e$+()# e$%)%$#$ $e*+
SPO
I<A
'#!)#$ e:#'%#+ I<A
*'#(/+!+#'+#+
'#!)#$ "!$(!)$ #$ e:#'%#+ TDD
SPO
'#!)#$ "!$(!$ #$ e:#'%#+
e!"#$ %$( '$e$ #$ '#%$) !&+e):#+ #$ ##$=#)# SPO
!&+e):#+ #$ ##$=#)#
'#!)#$ "!$(!)$ #$ e:#'%#+ IP
MOU !)" e$#(#'#*+#$##$ (e)-## e$##-
MOU #$ +e);*#( -#* '%#) '#!)#$ #(# !*%"e$(#+
'#!)#$ "!$(!)$ #$ e:#'%#+ IP
Pe!"#$ e$e'e$#)##$ "#*#$#$, SPO
'#!)#$ e:#'%#+
'#!)#$ I<A
e!"#$/#$%#$ e)##(#$ #+e$ e$#*( "e$%'#)
)%#$ +!'#+
SPO
+!+#'+#+ MOU
SPO
!&+e):#+ #$ ##$=#)#
+!+#'+#+
+!+#'+#+ e!"#$ e$$*#(#$ "%(% e'##$#$ )+
'#!)#$ )##( *!!)$#+ &e)*#'#
'#!)#$ e$%"%'#$ #(# #$ #$#'++ #(#
'#!)#$ #(# #$#'++
STD
TKS 1
TKS 1.2
NO 1
ELEMEN PENILAIAN
Pe"'*"e$e(#*#$)e%'#+#$"e$#(%)#+#"#e$ #$#$## #'#" "#*+% #$ (%%#$ #$ ##( &e)&e$(%* =!)!)#(e &'#+, e)#(%)#$ $(e)$#', #(#% !*%"e$ '#$$# #$ +e)%#.
Y/T
2
A# e$e(##$ +()%*(%) !)#$+#+ e"'* (e)"#+%* )e)e+e$(#+ e"'* +e+%# e$#$ &e$(%* #$ -%*%" *ee"'*#$ )%"#- +#*( #$ +e+%# e$#$ e)#(%)#$ e)%$#$%$#$#$. N#"# #(#$ #'#" +()%*%) !)#$+#+ (e)+e&%( -#)%+ +e=#)# e'#+ +e&%(*#$.
3
A# e$e(##$ +()%*(%) !)#$+#+ )%"#- +#*( +e+%# e$#$ e)#(%)#$ e)%$#$%$#$#$.
4
A#e$e(##$D)e*(%)%"#-S#*(+e+%#e$#$e)#(% )#$e)%$#$ %$#$#$.
1
A# &%* e)+e(%%#$, )e:e &e)*#'#, #$ %&'*#+/+!+#'+#+ *e "#+#)#*#( (e$(#$ "+ )%"#+#*( +e+%# e$#$ )e%'#+. D,
2
A# e)+e(%%#$ )e$=#$# +()#(e+, )e$=#$# *e)#, #$ #$#)#$ )%"#- +#*( +e-#)-#) +e+%# e$#$
2
K%#';*#+ D)e*(%) %"#- S#*( +%#- +e+%# e$#$ e)+#)#(#$ #$ e)#(%)#$ e)%$#$%$#$#$. D,
3
D)e*(%)/D)e*+ %"#- S#*( #(%- (e)-## e)#(%)#$ e)%$#$ %$#$#$. D,
4
D)e*(%) %"#- S#*( (e'#- "e$#(%) !e)#+!$#' )%"#- +#*( +e# -#) (e)"#+%* +e"%# (#$%$ ##& #$ e'#+*#$ #'#" %)##$ (%#+. D,
5
D)e*(%)/D)e*+ %"#- S#*( (e'#- "e$%+%$ #$ "e$%+%'*#$ )e$=#$# +()#(e+ +e)(# #$#)#$ &## *e## e"'* #(#% )e)e+e$(#+ e"'* +e+%# e $#$ )e%'#+. '-#( %# TKS 1, TKS 1.1, #$ TKS 1.2. D,
6
D)e*(%)/D)e*+ %"#- S#*( (e'#- "e"#+*#$ *e#(%-#$ +(# )%"#- +#*( (e)-## )e%'#+ )%"#+#*( #$ +%#- (e(#*#$. D,
7
D)e*(%)/D)e*+ %"#- S#*( "e$$#*'#$% +e"%# -#+' '#!)#$ e"e)*+##$ $(e)$#' #) e"e)$(##(#% #$ e*(e)$#' '#$$# #$ "e"%$# *ee$#$#$ "e'#*%*#$ e"e)*+##$ )%"#- +#*(.
TKS 3.1
1
A# e$e(##$ e$+ e'##$#$ #$ &e)*#$ +e+%# e$#$ "+ )%"#- +#*(. '-#( %# AK 1, EP 1.
2
A# e$e(##$ *%#';*#+ *e#'# %$( e'##$#$ (e)"#+%* *!!)$#(!) e'##$#$ * %$(%* %$( e'##$#$ #$!+*, (e)#e%*, "#%%$ )e-#&'(#.
3
Ke#'# &#$/:+ %"#- S#*( &e)+#"# e$#$ *e#'# %$( e'##$#$ (e'#- "e$%+%$ =#*%#$ #$ e$+ e'##$#$ #$ +e#*#$ ## %$( +e+%# e$#$ *e&%(%-#$ #+e$ #$ '##$ )%"#- +#*(. '-#( %# AK1, EP 1. D,
4
%"#- +#*( "e"&e)*#$ $!)"#+(e$(#$e'##$#$#$+e#*#$*e## (!*!- "#+#)#*#(, e"#$*% *ee$$#$, #+'(#+ e'##$#$ *e+e-#(#$ +e*(#) )%"#- +#*(, #$ ##( "e$e)"# "#+%*#$ %$(%* e$$*#(#$ e'##$#$$#. D,
5
D)e*(%) %"#- S#*( "e"&e)*#$ #(# #$ $!)"#+ +e+%# e$#$ # #$ & ## "#*+% #$ (%%#$. '-#( %# MKE 1.1, EP 4. D,
TKS 4
2
A# &%* )!+e+ e)e$=#$##$ #$ e'#*+#$##$ )e*)%("e$, (e'#- "e'(*#$ *e#'# &#$/:+ #$ *e#'# %$( e'##$#$. '-#( %# KKS 2 #$ KKS 8 D,
3
A# &%* )%"#- +#*( (e'#- "e'#*+#$#*#$ )!+e+ *!"e$+#+ %$(%* )e(e$+ +(#. D,
4
A# &%* e$e"$#$ ) +e# +(# #$ e$*#$ "e'(*#$ *e#'# &#$/#$/*'#( #$ *e#'# %$( e'##$#$ %"#- S#*( +e+%# e$#$ )!e+ #$ &%(%-*#$. D,
1
D)e*(%) %"#- S#*( "e$e(#*#$ )e%'#+ &e)%# e!"#$ e$$*#(#$ "%(% #$ *e+e'#"#(#$ #+e$ #$ "e'% &%) 1 +#"# e$#$ 8 "#*+% #$ (%%#$ &e+e)(# )!)#"$# +e)(# e$e(##$ $*#(!)$#. '-#( PMKP 2 #$ PMKP 2.1
2
A# &%* D)e*(%) %"#- S#*( #$ #)# *e#'# &#$/:+ (e'#&e)#)+#+ #'#" %## "e)e$=#$#*#$, "e$e"$*#$, +e)(# "e'#*+#$#*#$ )!)#" e$$*#(#$ "%(% #$ *e+e'#"#(#$ #+e$ )%"#+#*(. D,
TKS 5
2
D)e*(%) %"#- S#*( "e'#!)*#$ e'#*+#$##$ )!)#" e$$*#(#$ "%(% #$ *e+e'#"#(#$ #+e$ *e## e"'* #(#% )e)e+e$(#+ e"'* +e#"#$# #(%) 1 +#"# e$#$ 3 #$ ## "#*+% #$ (%%#$. '-#( %# PMKP 5, EP 5. D,
3
I$!)"#+ (e$(#$ )!)#" e$$*#(#$ "%(% #$ *e+e'#"#(#$ #+e$ +e=#)# &e)*#'# *!"%$*#+*#$ *e## +(#, #$(#)# '#$ "e$=#*% e)*e"$#$ #'#" e$=###$ +#+#)#$ *e+e'#"#(#$ #+e$. D,
1
%"#- +#*( "e"%$# )!)#" e$$*#(#$ "%(% )!)(#+ e$#$ "e"e)-#*#$ &%) 1 +#"# e$#$ 6 #$ ## "#*+% #$ (%%#$. '-#( %# PMKP 5
2
#&%*e)#$D)e*(%)%"#-S#*(#$#)#Ke#'#B#$ /D:+#'#" )!+e+ e$%+%$#$ )!)#" e$$*#(#$ "%(%, )!)(#+, "!$(!)$ e'#*+#$##$, #$ )e$=#$# e)*#$ "%(%. '-#( PMKP 4.2, 4.3, 4.4 D,
3
%"#- +#*( "e"%$# !*%"e$ *!$()#* %$(%* +e"%# *!$()#* #$ +%#- '#*+#$#*#$. D,
4
Se# !*(e) #$ "e"&e)*#$ e'##$#$ )%"#+#*( +%#"e$#$#(#$#$ e)#$#$ +e+%# e$#$ )e%'#+ )%"#- +#*(. D,
5
A# &%* Ke#'# &#$/ :+ e'##$#$ *'$+ #$ Ke#'# %$( e'##$#$ (e'#- &e)#)+#+ #$ &e)(#$%$ ##& (e)-## e$$#%#$, e"'-#$, #$ e"#$(#%#$ *!$()#* e'##$#$ *'$+ (e)"#+%* *!$()#* e)#'#(#$ "e+ #$ (e'#- '#*+#$#*#$. '-#( %# AP 5.1, EP 5, #$ AP 6.1, EP 5. D,
6
A# &%* Ke#'# &#$/:+ "#$#e"e$ #$ Ke#'# %$( *e)# &e)#)+#+ #$ &e)(#$%$ ##& (e)-## e$$#%#$, e"'-#$, #$ e"#$(#%#$ *!$()#* "#$#e"e$. D,
7
A# &%* ##&'# *!$()#* $e!+#+*#$ %'#$ #(#% -e$*#$ "#*#
TKS 7
2
D!*(e) )#** "#$) #) '%#) )%"#- +#*( #$ "e"&e)*#$ e'##$#$ #$!+*, *!$+%'(#+, #$ '##$#$ e)##(#$ #) '%#) )%"#- +#*(, +ee) *e!*(e)#$ #)#* #%- (e'e"e=$e, )#!'! #)#* #%- (e'e)#!'!, #$ $(e))e(#+ %$(%* e"e)*+##$ #$!+* '#$ +ee) e'e*()!*#)!)#" EK, e'e*()!e$+e#'!)#" EE, e'e*()!"!)#" EM, +e)(# e"e)*+##$ '#$ #$ +e)%# (e'#'#*%*#$ )!+e+ *)ee$+#' #$ e"&e)#$ *ee$#$#$ *'$* !'e- )%"#- +#*( +e+%# e$#$ e)#(%)#$ e)%$#$%$#$#$. D,
3
M%(% e'##$#$ #$ &e)*#$ !'e- !*(e) )#** "#$) (e)+e&%( ## EP 2 (e'#- #$(#% +e# #$ #) )!)#" e$$*#(#$ "%(% )%"#- +#*(. D,
1
%"#- +#*( "e"%$# )e%'#+ e"'-#$ (e*$!'! "e* #$ !( +e+%# e$#$ # #$ & #$ ## "#*+% #$ (%%#$ +e)(# )e%'#+ e$%$##$ (e*$!'! "e* #$ !( )% #$ "#+- #'#" (#)# % =! ()#' +e+%# e$#$ 1 +#"# e$#$ 3 #$ ## "#*+% #$ (%%#$ +e)(# "e"'* " e$#+#$
TKS 7.1
TKS 8
1
%"#- +#*( "e"%$# )e%'#+ (e$(#$ e$e'!'##$ e$###$ #'#( *e+e-#(#$, -#$ "e+ -#&+ #*#, #$ !( #$ &e)+*! (e)"#+%* :#*+$ e$#$ "e"e)-#*#$ #'%) )#$(# +()&%+ +e+%# e$#$ e)#(%)#$ e)%$#$%$#$#$. '-#( %# PKPO 2.
2
%"#- +#*( (e'#- "e'#*%*#$ e$;*#+ )+*! e$$ #) )#$(# +()&%+ #'#( *e+e-#(#$, -#$ "e+ -#&+ #*#, #$ !( #$ &e)+*! (e)"#+%* :#*+$ +e)(# "e'#*+#$#*#$ $#* '#$%( %$(%* "e$-$#) )+*!. D,
3
%"#- +#*( (e'#- "e'#*%*#$ e:#'%#+ (e$(#$ $(e)(#+ +e# e"#+!* )#$(# +()&%+. D,
4
D)e*(%) %"#- S#*( "e$e'%+%) )#$(# +()&%+ e$###$ #'#( *e+e-#(#$, -#$ "e+ -#&+ #*#, #$ !( #$ &e)+*! (e)"#+%* :#*+$ %$(%* "e$=e#- e$e'##$ #$ e"#'+%#$. D,
1
A# e$e(##$ +()%*(%) !)#$+#+ )%"#- +#*( +#"# e$#$ %$( e'##$#$.
2
A# e$e(##$ +()%*(%) !)#$+#+ *!"(e "e+ #$
3
Se#*e#'#%$(e'##$#$(e'#-"e'#*%*#$e$;*#+ #$"e$%+%'*#$ *e&%(%-#$ )%#$#$, (e*$!'! "e+, e)#'#(#$, *e(e$##*e)##$ +e+%# e$#$ +(#$#) *e## D)e*(%) %"#- S#*(, #$ (e'#- "e"%$# )!+e+ #$ ##( (e)#*#$ %$(%* "e$#$# *e*%)#$#$ =#(#(#$ &'# %$( e'##$#$ ## *!!)$#(!) e'##$#$ "#*# %+%'#$ *e## D)e*(%) %"#- S#*( #%*#$ "e'#'% *!!)$#(!) e'##$#$. D,
4
Se# *e#'# %$( e'##$#$ (e'#- "e$%+%$ !'# *e(e$###$ #$ e)%$#*#$ %$(%* )e*)%("e$ #$ #*#$ (%#+*#$ %$( e'##$#$ (e)+e&%( +e+%# e$#$ e)#(%)#$ e)%$#$%$#$#$. '-#( %# KKS 2 EP 1 #$ EP 2. D,
5
Se#*e#'#%$(e'##$#$(e'#-"e$e'e$#)#*#$!)e $(#++e"%# +(# )% "e$e$# (%#+ #$ (#$%$ ##& +e)(# ee$#$ "e)e*# %$( e'##$#$ (e"#( "e)e*# &e*e)#. '-#( %# KKS 7 EP 1, EP 2 #$ EP 3. D,
6
D#'#" !)e$(#+ (% &e)*#$ "#(e) (e$(#$ Pe$$*#(#$ M%(% #$ Ke+e'#"#(#$ P#+e$ +e)(#
TKS 11
TKS 11.1
8
A#*!!)$#+#$$(e)#+e'##$#$#'#"#%$(e'# #$#$.D,
1
%"#- +#*( "e"%$# )e%'#+ (e$(#$ *)(e)# e"'-#$ $*#(!) "%(% %$( +ee) 1 +#"# e$#$ 3 e$'##$ %$(.
2
Ke#'# %$( "e$%+%'*#$ $*#(!) "%(% %$(%* +e# %$( e'##$#$ +e+%# e$#$ 1 +#"# e$#$ 3 #$ ## "#*+% #$ (%%#$. '-#( %# PMKP 4.1 EP 1 #$ PAB 8.1. D,
3
Ke#'# %$( (e'#- "e'#*%*#$ e$%"%'#$ #(# #$ "e"&%#( '#!)#$ (e)$(e)#+ +e=#)# &e)*#'#. D,
1
Ke#'#%$(e'##$#$"e$e#*#$#(##$%$#*#$% $(%*"e'#*%*#$ e:#'%#+ (e)-## )#** )!e+!$#' &e)*e'#$%(#$ #) !*(e) #$ "e"&e)*#$ '##$#$ U$( (e)+e&%( +e+%# e$#$ )e%'#+ )%"#- +#*( '-#( %# KKS 11 EP 2 #$ PMKP 4.1. D,
2
Ke#'#%$(e'##$#$"e$e#*#$#(##$%$#*#
%$ TKS 12
4
A# &%* -# K!"(e Me* (e'#- "e'#*%*#$ "!$(!)$ #$ e:#'%#+ e$e)##$ #$%#$ )#** *'$*, #'%), #$ #(#% )!(!*!' *'$+ +e-$# &e)-#+' "e$e*#$ *e&e)##"#$ )!+e+ #$ -#+'. D,
1
D)e*(%) )%"#- +#*( "e$e(#*#$ )e%'#+ (e$(#$ (#(# *e'!'# e* )%"#- +#*( #$ "e$#=% ## *!e e* )%"#- +#*( $#+!$#', "e"&e$(%* *!"(e e* #$ "e$e'!'# e*# )%"#- +#*(, #$ "e$*!!)$#+*#$ +%&*!"(e e* )!e+ #$ "e$e(#*#$ *!e e* e## )%"#+#*(.
2
D)e*(%) )%"#- +#*( "e"#+*#$ #+%-#$ #+e$ #* "e'#$#) $!)"# $!)"# &+$+, $!)"# *e%#$#$, e*, #$ -%*%". D,
3
D)e*(%) )%"#- +#*( "e"#+*#$ )#*(e* $!$+*)"$# #'#" -%&%$#$ *e)# #$ *e(e$(%#$ #(#+ #+%-#$ #+e$ e$#$ "e$$#( $!)"# -%*%"
TKS 13
3
e%'#+ %$(%* "#$#e"e$ e+ #$ "e$%*%$ -#' -#' #$ *!$)!$(#+*#$ ## 'e"# e+ #'#" e'##$#$ $!$*'$+ (e'#- '#*+#$#*#$. D,
4
Pe'#!)#$ &'# (e)# 'e"# e+ #'#" #+%-#$ #+e$ #$ #'#" e'##$#$ $!$*'$+ (e'#- '#*+#$#*#$. D,
1
D)e*(%) %"#- S#*( "e$%*%$ (e)=(#$# &%## *e(e)&%*##$ #$ '#$#'#+ #*%$(#&'(#+.
2
D)e*(%) %"#- S#*( "e$e$;*#+, "e$!*%"e$(#+*#$, #$ "e'#*+#$#*#$ e)*#$ e)'#*% #$ #* ##( (e)"#. D,O,
3
D)e*(%) )%"#- +#*( "e$e'e$#)#*#$ e$*#$ #$ "e$e#*#$ $!)"#+ +ee) -#$ %+(#*# #$ '#!)#$ #$ (e)*#( e$#$ &%## *e+e'#"#(#$ )%"#- +#*( +e"%# $:% #$ &e*e)# #'#" )%"#- +#*(. D,O,
4
D)e*(%) %"#- S#*( "e$e'#+*#$ #"#$# "#+#'#(e)*#( &%## *e+e'#"#(#$ #'#" )%"#- +#*( ##( e$;*#+ #$ *e$#'*#$.
5
D)e*(%) %"#- S#*( "e$e#*#$ +%"&e) ## %$(%*
5
D)e*(%) %"#- S#*( (e'#- "e$%$#*#$ e$%*%)#$/$*#(!) "%(% %$(%* "e$e:#'%#+ #$ "e"#$(#% &%## *e+e'#"#(#$ #'#" )%"#- +#*( +e)(# "e'#*+#$#*#$ e)*#$ #$ (e'#- (e)e$;*#+ #) e$%*%)#$ #$ e:#'%#+ (e)+e&%(. D,
6
D)e*(%) %"#- S#*( "e$e)#*#$ +e&%#- )!+e+ %$(%* "e$=e#- *e)%#$/#"#* (e)-## $:% #$ "e'#!)*#$ "#+#'#- (e)*#( e$#$ &%## *e+e'#"#(#$ (e)+e&%(. D,O,
DOKUMEN
SK ?BL #$ D!*%"e$ ?BL. B%#( UAN Pe"&%#(#$ ?BL, (#"-*#$ !+( ( !$( # #'#" ?BL
SK SOTK PT K%)$# Se#-(e)#
SOTK S e:+ K!, S%+%$#$ )e%'#+, e#( C SK Pe$#$*#(#$ D)e*(%) I##-, ST, SIP D!*%"e$ e:e Be)*#'# V+ #$ M+, B%* P%&'*#+ V+ #$ M+ <#(%)e e&, !(! V+ M+ K!)!),
SK Pe)+e(%%#$ e$+()# #$ KA, D!*%"e$ e$+()#, D!*%"e$ KA, B%* Pe$%+%$#$
EVALUASI
D!*%"e$ Kee###$ D)e*(%), ?BL !+( ( #+#' (e$(#$ )e*(%) K%"%'#$ e%'#+ S, D#(# Pe)$#$
B%* ##( %$ M#$#e"e$ ##( e$#$ B#$ #$ K!"(e, B%* ##( D$#+, S%)#( D+!++
SK Pe)+e(%%#$ e$+()# #$ KA, D!*%"e$ e$+()#, D!*%"e$ KA, B%* Pe$%+%$#$ e$()# #$ KA UAN, P)!)#" *e)# %$(
!)"
SK Ke&#*#$ Pe'##$#$ S
SK U)##$ @#(#$ Ke#'# U$( Pe'##$#$ K#$( #- &#$ Y#$"e, Kee#(#$ #$ @#$"e
B%* )##( )%$ K#& e$#$ K# U$( UAN
B%* ##( UMAN e$#$ Ke=#"#(#$, Ke'%)#-#$, T/, Pe)+##, !*#, P%+*e+"#+ K!!)$#+ e$#$ PKS #$ M#)*e$
Le#He(, <#(%)e Pe'##$#$ e&, !(! Pe"#(e) #!,
KKS
B%* P)!+e+ e*)%("e$
KKS
B%* )##(, P)!)#" )e(e$+ #$ B%* +!++ )e*(%) B%* D*'#(
SK #$ Pe!"#$ PMKP, P)!)#" K!"(e M%(% 2018, SK Pe$e(##$ I$*#(!) M%(%
K!"(e M%(%
B%* ##( *!!)$#+ I$*#(!) M%(%
K!"(e M%(%
'#!)#$ "%(% )e*(%) *e )e*(%) PT, '#!)#$ 3 &%'#$#$
)##( '#!)#$ "%(% &%'#$#$/(#-%$#$
P)!)#" Pe$$*#(#$ M%(% )!)(#+
##( *!!)$#+ #$(#)# K#& #$ D)e*(%)
K!"(e M%(%
Be)*#+ *!$()#* P-#* *e3 #$ L+( K!$()#* Se*)e(#)#(
!)" *!$()#* !*(e)
##( *#& (e)*#( e$#$ *!"(e "%(% "e$e$# e"'-#$ #(#% e:#'%#+ *!$()#* *'$+
##( *#& (e)*#( e$#$ *!"(e "%(% "e$e$# e"'-#$ #(#% e:#'%#+ *!$()#* "#$#e"e$
K'#%+%' $ (e)=#$(%" #'#" SK K!$()#*
SDM
TDD
TDD
TDD
SK #$ Pe!"#$ Pe'##$#$ #)"#+ (e)=#$(%" e$###$ #'*e+ ''
D##) Ie$;*#+ e+*!, B%* Le#'(#+ I$ D+()&%(!) #(#% PB !$( #
!)" e:#'%#+ )#$(# +()&%+ e)&e*#'#$ #)"#+ !'e- Ke#'# I$+(#'#+ #)"#+ B%* Le#'(#+ I$ D+()&%(!) #(#% PB !$( #
SK SOTK %"#- S#*( #$ SOTK U$( Pe'##$#$ #'#" Pe!"#$ Pe$!)#$+#+#$ SK Pe"&e$(%*#$ K!"(e Me+ SOTK
Pe!"#$ Pe'##$#$ %$( #$ P)!)#" Ke)# M#+$2 &#$ %$( 2018
P!'# Ke(e$###$ S, B%* e$%+%$#$ P!'# SDM Ke(e$##$ #$ Pe!"#$ Pe$!)#$+#+#$ U$(, B%* )e*)%("e$ (e$## %$( e'##$#$
TO, D##) ?#), M#(e) !)e$(#+, E:#'%#+, SDM #$ L#!)#$ *e#(#$ !)e$(#+ "#+$2 *#&
TO, D##) ?#), M#(e) !)e$(#+ SPO U$(, E:#'%#+, L#!)#$ *e#(#$ !)e$(#+
##( *!!)$#+ *#& #$ *#$(, )##( *!!)$#+ *#$( #$ #$!(# e'#*+#$#, SPO T)#$+e) #+e$, e"%'#$#$, e$##)#$ #+e$ SK Pe$e(##$ I$*#(!) M%(% e'##$#$
K!"(e M%(%
B%* %+%'#$ $*#(!) "%(%
K!"(e M%(%
Pe$%"%'#$ #(# $*#(!) "%(%
K!"(e M%(%
B%* $*#(!) "%(% &#$ e'##$#$ K!"(e M%(% "e+, #$"e #$ *ee)##(#$ #$ B%* e$'##$ *$e)# "e+
Pe$'##$ *$e)# e)##( B#$ Y#$"e,
B%* )##( C PPK
K!"e/PMKP
Pe!"#$ "#$#e"e$ e* S, SK Pe$e(##$ K!"(e E*, SK Pe$e(##$ K!e E* P)!e+ #$ Pe##
SPO Pe$e=#+#$ Pe)$=#$, SPO Pe$#$#$#$ P#+e$ ##( D#)%)#(
P#$%#$ A+%-#$ P#+e$ #$ +e)##", B%* PAP e"&e#$ #+%-#$ #+e$ #$ +e)##"
SK #$ P#$%#$ Pe'#!)#$ D'e"# E* N!$ K'$+ B%* e'#*+#$##$ "#$#e"e$ e* $!$*'$+
K!"(e M%(% /PMKP K!"(e M%(% /PMKP K!"(e M%(% /PMKP
K!"(e M%(% /PMKP K!"(e M%(%
K!"(e M%(% /PMKP
K!"(e M%(% /PMKP
STD
KKS 1
KKS 2
NO 1
ELEMEN PENILAIAN
A# e$e(##$ e)e$=#$##$ *e&%(%-#$ +(# )%"#+#*( #$ &e)#+#) #(#+ e)e$=#$##$ +()#(e+ #$ e)e$=#$##$ (#-%$#$ +e+%# e$#$ *e&%(%-#$ )%"#+#*(.
2
A#*ee'#+#$-%&%$#$#$(#)#e)e$=#$##$+()#(e+,e) e$=#$##$(#-%$#$, #$ e)e$=#$##$ *e&%(%-#$ +(#. D,
3
A# &%* e)e$=#$##$ *e&%(%-#$ +(# &e)#+#) #(#+ *e&%(%-#$ ## %$( *e)# *-%+%+$# %$( *e)# e'##$#$. D,
1
A# *e&#*#$ #$ )!+e%) #$ (e(#*#$ )%"#+#*( (e$(#$ !'# *e(e$###$ #$ *e&%(%-#$ %"'#+(# +e+%# e$#$ #$ #*#$ #+#) %$(%* "e$%+%$ e)e$=#$##$ +(#. P#$%#$ "e$#(%) e$e"#(#$ #$ e$e"#(#$ *e"' +(#.
2
A#e'#*+#$##$!'#*e(e$###$+e=#)#*!'#&!)#+e$#$ e)e$=#$##$+(# #$ "e'% %"'#-, e$+, #$ *%#';*#+. '-#( %# AP 6.2.D,
Y/T
KKS 2.3
KKS 2.4
1
%"#- +#*( "e$e(#*#$ e$*#$, *e(e)#"'#$, #$ e$e(#-%#$ +e)(# e$#$ e$e(##$ %)##$ (%#+, (#$%$ ##&, #$ ee$#$ +e+%# e$#$ e)#(%)#$ e)%$#$%$#$#$. '-#( %# TKS 3.
2
Se# $#"# #(#$ ## e)+#)#(#$ e$*#$, *e(e)#"'#$, #$ e$e(#-%#$. D,
3
Se#+(#)%"#-+#*("e"'*%)##$(%#+,(#$%$## &,#$ee$#$ (e)"#+%* +(# *'$+ #$ "e'#*+#$#*#$ (%#+ "#$#e"e$ #$ #$ #* $*#$ "e'#*%*#$ )#** "#$). D,
1
A#)e%'#+e$#(%)#$e$e"#(#$*e"'#)+#(%%$( '##$#$*e'#$%$( '##$#$ *#)e$# #'#+#$ *!"e(e$+, *e&%(%-#$ #+e$, #(#% *e*%)#$#$ +(# (e)"#+%* "e"e)"$*#$ $'#$'#, *ee)=###$, #$ ##"# +(#.
2
A# !*%"e$ e)e$=#$##$ *e&%(%-#$ +(# )%"#- +#*( &e)#+#) #(#+ e$#(%)#$ e$e"#(#$ *e"'. D,
3
A# !*%"e$ e$#(%)#$ e$e"#(#$ *e"' &e)#+#) #(#+ e)"$#$ $'# *ee)=###$ #$
KKS 5
KKS 6
1
A#)e%'#+#$"e$e(#*#$)!+e++e'e*+%$(%*"e"#+ *#$e$e(#-%#$, *e(e)#"'#$, #$ *!"e(e$+ +(# $!$*'$+ +e+%# e$#$ *e&%(%-#$ )%"#- +#*(.
2
P)!+e+ +e'e*+ +(# $!$*'$+ '#*+#$#*#$ +e)##" +e+%# e$#$ )e%'#+. D,
3
A$!(# +(# $!$*'$+ )% e:#'%#+ ## +##( "%'# &e*e)# +e+%# e$#$ (#$%$ ##&$#. D,
4
U$(*e)#"e'#*+#$#*#$e:#'%#+*$e)#+(#$!$*'$+. D,
5
E:#'%#++(#$!$*'$+'#*%*#$#$!*%"e$(#+*#$+e= #)#&e)*#'#"$"#' +#(% (#-%$ +e*#' +e+%# e$#$ )e%'#+. '-#( %# KKS 11. D,
1
'e *ee###$ "e"%#( *%#';*#+, e$*#$, e'#-#$, #$ *!"e(e$+ +(#. D,
2
'e*ee###$"e"%#(%)##$(%#+#$!(#+(#.D,
3 4
;'e*ee###$"e"%#()!+e+)e*)%("e$+(#.D, 'e*ee###$"e"%#()##(e*e)##$+(#.D
KKS 8.1
KKS 8.2
4
%"#- +#*( "e$e#*#$ #*(%, #$#)#$, #$ #+'(#+ %$(%* +e"%# +(# #'#" &e)#)+#+ "e$*% e$*#$ #$ e'#-#$ #$ e)'%*#$. D,
1
A#)e%'#+#$"e$e(#*#$e'#-#$(e*$*)e+%+(#+# $(%$#)%$*#( #+#) ## +e'%)%- +(# #$ $*#( '#$%( +(# #$ (e$(%*#$ !'e- )%"#- +#*(.
2
S(##$"e$#"*!e&)%&e)'#-#$$(%#$-% '#$%(.D,
3
A#&%*+(#e'#-'%'%+#)e'#-#$#$##("e"e)# #*#$.D,,S
4
Pe'#-#$ %$(%* +e# +(# %'#$ +e+%# e$#$ )!)#" #(#% "$"#' %# (#-%$ +e*#'. D,
1
# )e%'#+ *e+e-#(#$ #$ *e+e'#"#(#$ +(# +e)(# e$#$#$#$ *e*e)#+#$ (e"#( *e)#.
2
Be)#+#)#(#+ee"!'!e$#*$e*+"#*#)%"#-+#* ("e$e$;*#+ )+*! +(# (e)##) #(#% (e)(%'#) +e)(#
KKS 9.1
2
Se# !*(e) #$ "e"&e)*#$ e'##$#$ )%"#+#*( #& "e$#$#(#$#$ e)#$#$ +e+%# e$#$ )e%'#+ )%"#- +#*(. '-#( %# TKS 6 EP 4. D,
3
A# )!+e+ *)ee$+#' #$ e"&e)#$ *ee$#$#$ *'$+ !'e- )%"#- +#*( %$(%* e'##$#$ #$!+*, *!$+%'(#+, #$ (#(# '#*+#$# #$ &e)*#$ !'e- !*(e) )#** "#$) #) '%#) )%"#- +#*( +ee) *e!*(e)#$ #)#* #%- (e'e"e=$e, )#!'! #)#* #%(e'e)#!'!, #$ $(e))e(#+ %$(%* e"e)*+##$ #$!+* '#$ e'e*()!*#)!)#" EK, e'e*()!e$+e#'!)#" EE, e'e*()!"!)#" EM, +e)(# e"e)*+##$ '#$ #$ +e)%#. '-#( %# TKS 6.2 EP 2. D,
1
A#&%*'#*+#$#*#$:e);*#+#)+%"&e)%(#"#(e)-# #*)ee$+#'(e)*#( e$*#$, $/+e);*#(, #$ *)ee$+#' '#$ +e+%# e$#$ e)#(%)#$ e)%$#$ %$#$#$ #(#% #$ *e'%#)*#$ !'e- $+(#$+ e$*#$ #(#% !)#$+#+ )!e+!$#' #$ #*%. D,
2
A# &%* '#*+#$#*#$ *)ee$+#' (#"-#$ #)
KKS 11
2
A# &%* e"&e)#$ *ee$#$#$ *'$+ &e)#+#) #(#+ )e*!"e$#+ *ee$#$#$ *'$+ #) K!"(e Me*. D,
3
A# &%* e'#*+#$##$ e"&e)#$ *ee$#$#$ (#"-#$ +e(e'#- "e'#*%*#$ :e);*#+ #) +%"&e) #$ "e$e'%#)*#$ *)ee$+#'. D,
4
S%)#( e$%#+#$ *'$+ #$ )$=#$ *ee$#$#$ *'$+ #$!(# +(# "e+ #'#" &e$(%* (e)=e(#* #(#% e'e*()!$* +!=! #(#% "e# '#$ (e)+e# +e"%# %$( e'##$#$ =!$(!-, *#"#) !e)#+, %$( #)%)#(, $%)+e +(#!$ (e"#( #$!(# +(# "e+ (e)+e&%( "e"&e)*#$ e'##$#$. D,
5
Se# #$!(# +(# "e+ -#$# "e"&e)*#$ e'##$#$ +e+;* #$ (e$(%*#$ !'e- )%"#- +#*(. D,
1
A# )e%'#+ e$'##$ *$e)# %$(%* e:#'%#+ "%(% )#** )!e+!$#' &e)*e'#$%(#$, e*, #$ +'$ +(# "e+. '-#( %# TKS 11 EP 2 #$ TKS 12 EP 1.
2
A#&%*"!$(!)$#$e:#'%#+"%(%)#**)!e+!$#'
KKS 12
KKS 13
1
Be)#+#) #(#+ "!$(!)$ #$ e:#'%#+ &e)*e'#$%(#$ *)ee$+#' #$!(# +(# "e+ #$ '#*+#$#*#$ #'$ +e*( +e# 3 # (#-%$ (e(#*#$ *ee$#$#$ *'$+$# ##*#- (e(#, &e)(#"-, #(#% &e)*%)#$.
2
A# &%* !*%"e$ +e# #$!(# +(# "e+ +e'#'% e)-#)% +e=#)# e)!*. D,
3
A# &%* e"&e)#$ *ee$#$#$ (#"-#$ #+#)*#$ #(#+ *)ee$+#' #$ (e'#- :e);*#+ #) +%"&e) #+'$# +e+%# e$#$ e)#(%)#$ e)%$#$ %$#$#$. D
1
A# )e%'#+ )%"#- +#*( e$#$ )!+e+ #$ ee* %$(%* "e$%"%'*#$, :e);*#+ #$ "e$e:#'%#+ *)ee$+#' +(# *ee)##(#$ e$*#$, )e+()#+, $, *ee$#$#$, e'#-#$, #$ e$#'#"#$.
2
Te)+e# !*%"e$(#+ e$*#$, )e+()#+, +e);*#+, $, e'#-#$, #$ e$#'#"#$. D,
3
Te)##(e'#*+#$##$:e);*#+#)+%"&e)#+'$##$+e) ##".D,
4
A# !*%"e$ *)ee$+#' #$ e'-#)# #) +e# #$!(# +(# *ee)##(#$. D,
KKS 17
KKS 18
2
Te)+e# !*%"e$(#+ e$*#$, )e+()#+, +e);*#+, $, e'#-#$, #$ e$#'#"#$. D,
3
Te)##(e'#*+#$##$:e);*#+#)+%"&e)#+'$##$+e) ##".D,
4
A# !*%"e$ *)ee$+#' #$ e'-#)# #) +e# #$!(# )!e+!$#' e"&e) #+%-#$ PPA '#$$# #$ +(# *'$+ '#$$#. D,
1
A# e$e(##$ )$=#$ *ee$#$#$ *'$+ )!e+!$#' e"&e) #+%-#$ PPA '#$$# #$ +(# *'$+ '#$$# &e)#+#) #(#+ e$*#$, )e+()#+, +e);*#+, $, e'#-#$, #$ e$#'#"#$ #$!(# +(# *'$+ '#$$#.
2
A#e'#*+#$##$)!+e+e"&%#(#$)$=#$*ee$#$#$*' $++e+%#e$#$ e)#(%)#$ e)%$#$%$#$#$. D,
3
A# &e)*#+ *)ee$+#' #$ e'-#)# #) +e# )!e+!$#' e"&e) #+%-#$ PPA '#$$# #$ +(# *'$+ '#$$#. D,
1 A#!*%"e$(#+e$'##$"%(%)!e+!$#'e"&e)#+%#$PPA'#$$##$ +(# *'$+ '#$$# &e)#+#+ #'#" )!)#" e$$*#(#$ "%(% )%"#- +#*(. D,
DOKUMEN
P!'# Ke(e$###$, KA #$ e$+()#
P!'# *e(e$###$ -#)%+ (e)=#$(%" #'#" e$+()# #$ KA
B%* )##( !'# *e(e$###$, &%* %+%'#$ %$( *e)# SK P!'# Ke(e$###$ #$ P#$%#$ Pe$e"#(#$ #$ Pe$e"#(#$ Ke"' S(#
B%* )##( !'# *e(e$###$, &%* %+%'#$ %$( *e)#
EVALUASI
SK Pe)+#)#(#$ @#(#$, UT
SK Pe)+#)#(#$ @#(#$, UT 'e Kee###$
SK
!)" e)"$(##$ +(# # %$(
SK
!)" )e=)%("e$ !)" e:#'%#+
'#!)#$ e:#'%#+ -#+' )##( e:#'%#+
;'e/&e)*#+
)!*e) *'#(
SK
*'#( B? '#$%( %(* T"
+e);*#( +e);*#( %'#$
SPO '#!)#$ :#*+$#+, '#!)#$ M
+%)#( :e);*#+
SPO
;'e *ee###$ +e+%# %)%(#$ !$( +%)#( :e);*#+ !*%"e$ *)ee$+#' e)##( e)##(
;'e *ee###$ +e+%# %)%(#$ !$( +%)#( :e);*#+ !*%"e$ *)ee$+#' $#*e+ '#$
SK
KK PPA $#*e+ '#$
!*%"e$ *)ee$+#' $#*e+ '#$
!)"%') e$'##$
STD MIM 1
NO 1
2
ELEMEN PENILAIAN Te)##(%$(*e)##$"e$e'!'#SIMS. S%"&e)##"#$%+##'#"%$(*e)#SIMS#$"e"'**!" e(e$+#$ +%#- (e)'#-. D, Te)##()e%'#+(e$(#$e$e'!'##$#(##$$!)"#+.
MIM 1.1
MIM 2
MIM 3
1
2
D#(# +e)(# $!)"#+ *'$* #$ "#$#e)#' $(e)#+*#$ +e+%# e$#$ *e&%(%-#$ %$(%* "e$%*%$ e$#"&'#$ *e%(%+#$. D,
1
P)!+e+ e)e$=#$##$ *e&%(%-#$ $!)"#+ "e'(*#$ # +#"# e$#$ = +e+%# e$#$ "#*+% #$ (%%#$. D,
2
P)!+e+ e)e$=#$##$ *e&%(%-#$ $!)"#+ "e$#=% ## e)#(%)#$ e)%$#$%$#$#$. D,
3
Pe)e$=#$##$+e+%#*#$e$#$&e+#)#$*!"'e*+(#+)%"# -+#*(.D,
1
D#'#" "e"$%$ ++(e" $!)"#+ )%"#- +#*( "e'(*#$ )!e+!$#' e"&e) #+%-#$ PPA. D,
Y/T
MIM 6
MIM 7
1
D#(##$$!)"#++#"#*#$+e+%#*e&%(%-#$e$%$#. D,
2 3
Pe$%$# "e$e)"# #(# #$ $!)"#+ #'#" !)"#( #$ +e+%# e$#$ #$ &%(%-*#$. D, Pe$%$#"e$e)"##(##$$!)"#+(e#(#*(%.D,
4
S(#e$!'#-#(#"e"'*-#*#*+e+*e#(##$$!)"#+#$ &%(%-*#$ +e+%# e$#$ (#$%$ ##&$#. ,S
1
%"#-+#*("e$e#*#$#+'(#+%$(%*"e$##(*#$$!)"# +'"#-(e)*$ #$ $!)"#+ '#$ +e=#)# (e#( #*(% %$(%* "e$%*%$ #+%-#$ #+e$. D,O,
2
%"#-+#*("e$e#*#$#+'(#+%$(%*"e$##(*#$I$!)"# +'"#-(e)*$ #$ $!)"#+ '#$ +e=#)# (e#( #*(% %$(%* "e$%*%$ e$*#$ *'$*. D,O,
3
%"#-+#*("e$e#*#$#+'(#+%$(%*"e$##(*#$$!)"# +'"#-(e)*$ #$ $!)"#+ '#$ +e=#)# (e#( #*(% %$(%* "e$%*%$ e$e'#$. D,O,
4
%"#- +#*( "e$e#*#$ #+'(#+ $(e)$e( %$(%* "e$##(*#$ $!)"#+ '"#- (e)*$ #$ $!)"#+ '#$ +e=#)# (e#( #*(% %$(%* "e$%*%$ "#$#e"e$ D,O,
3
Te)##( &%* -# !)" )e*#" "e+ e:#'%#+ #$ e)-#)% (e)*$ +e+%# e$#$ *e&%(%-#$ #$ +e=#)# e)!*. D,O, e*#" "e+ #+e$ (e)+ e$#$ 'e$*# #$ e$#$ (%'+#$ #$ ##( =#. D,O
4
MIM 10
1
Te)##( )e%'#+ (e$(#$ #$*# #*(% e$"#$#$ &e)*#+ )e*#" "e+ #+e$, +e)(# #(# #$ $!)"#+ '#$$# (e)*#( e$#$ #+e$.
2
D#'#" )e$(#$ #*(% e$"#$#$ &e)*#+ )e*#" "e+, )%"#- +#*( "e$#"$ *e#"#$#$ #$ *e)#-#+##$ )e*#" "e+. O, D!*%"e$,+e)(##(##$$!)"#+#'#"&e$(%*&e)*#+"%+$ #-*#$+e(e'#- "e'#"#% e)!e #*(% e$"#$#$ +e+%# e$#$ e)#(%)#$ e)%$#$ %$#$#$. D,
3
MIM 11
1
Te)##()e%'#+#$(e(#*#$%$(%*"e$=e#-#*+e+e$ %$##$)e*#" "e+ &e$(%* *e)(#+ #$ #(#% e'e*()!$* (#$# $.
2
e*#" "e+ #'#" &e$(%* *e)(#+ #$ #(#% e'e*()!$* '$%$ #) *e-'#$#$ #$ *e)%+#*#$. O,
A# &%* )e*#" "e+ #+e$ "e$%$#*#$ +#(% %$( e$!"!)#$ )e*#" "e+ %$(%* +e# #+e$. D,,O 3
MIM 13.1
MIM 13.1.1
4 5
e*#" "e+ #+e$ (e)+e# %$(%* )##( #'#$, )## $#, ##( #)%)#(, #$ e"e)*+##$ e$%$#$. D,O Be)*#+)e*#""e+#+e$(e)+%+%$+e+%#)e%'#+.D,O
1
e*#" "e+ &e)+ $!)"#+ #$ "e"## %$(%* "e$e$;*#+ #+e$. D,O
2
e*#" "e+ &e)+ $!)"#+ #$ "e"## %$(%* "e$%*%$ #$!++. D,O
3
e*#""e+&e)+$!)"#+#$"e"##%$(%*"e"&e)%+ ;*#+#+%-#$ #$ e$!(#$. D,O
4
e*#" "e+ &e)+ $!)"#+ #$ "e"## %$(%* "e$!*%"e$(#+*#$ e"&e)#$ #$ -#+' e$!(#$. D,O
5
A*:(#+ "#$#e) e'##$#$ #+e$ MPP =#(#( #'#" )e*#" "e+. D,O,
1
Te)##( )e%'#+ (e$(#$ M #+e$ ##( #)%)#( #$ "e"%#( #*(% *e#(#$#$ #$ *e'%#) #+e$, )$*#+#$ *!$+ #+e$ +##( *e'%#) #) ##( #)%)#(, #$ $+()%*+ $#* '#$%( #+%-#$.
MIM 14
2 3
e*#""e+#+e$)e:e+e=#)#&e)*#'#.D, e:e"e$%$#*#$+#"e'#$"e#*'.D,
4
!*%+ )e:e ##'#- ## *e(e#(#$ #*(%, *e(e)=##$, #$ *e'e$*##$ )e*#" "e+. D,
5
P)!+e+ )e:e (e)"#+%* + )e*#" "e+ -#)%+ +e+%# e$#$ e)#(%)#$ #$ e)%$#$%$#$#$. D,
6
P)!+e+ )e:e (e)"#+%* )e*#" "e+ #+e$ #$ "#+)##( #$ #+e$ #$ +%#- %'#$. D,
7
?#+')e:e'#!)*#$+e=#)#&e)*#'#*e##)e*(%))%"#-+# *(.D,
1 2 3
Te)##( )e%'#+ "e$e$# ):#+ #$ *e)#-#+##$ $!)"#+ (e)*#( #(# #+e$ #$ -#* #*+e+ (e)-## + )e*#" "e+ &e)#+#) #(#+ e)#(%)#$ e)%$#$%$#$#$. Te)##(&%*)e%'#+'#*+#$#*#$.D, Ke#(%-#$e'#*+#$##$)e%'#+"!$(!).D, $*#+#$ %'#$ "e"%#( )##( *e+e-#(#$, e"e)*+##$ ;++, #$ e"e)*+##$ #$!+*. D,
MIM 15
1
DOKUMEN SPO, Pe!"#$ e)!)#$+#+#$
+e)F#(,
SPO, e!"#$ e'##$#$ M
&%* )##( IT
)##( *!!)$#+
EVALUASI
SPO, "!$(!)$ =-e=*'+( #*+e+ M,'#!)#$ $#+,
#*+e+ $(e)$e( %(* e(%#+ *e+e-#(#$, &%*% SIMS, %)$#' *e+e-#(#$
SPO e"&e)'#*%#$ M
M
SPO )e(e$+, SK e$e'e$#)##$ M
!&+e):#+ #$ ##$=#)#
SPO e"%+$#-#$,
SK, SPO !&+e):#+ #$ ##$=#)#
M,
!$(2 '" &e)*#+ " SOAP '" !)" M
!)" MPP
SK, SPO
)##( *!!)$#+ -#+' #%( #$ )##( !$( )##(
)##( *!!)$#+ $ )e*(%)
SK, SPO =-e=*'+( #*+e+ #%( #$ "!$(!)$ !)" +=-#)e '#$$$ J )e+%"e %'#$
STD
NO
1
PMKP 1
ELEMEN PENILAIAN D)e*(%) )%"#- +#*( (e'#- "e"&e$(%* *!"(e/" PMKP #(#% &e$(%* !)#$+#+ '#$$# %$(%* "e$e'!'# *e#(#$ +e+%# e$#$ e)#(%)#$ e)%$#$%$#$#$ (e)"#+%* %)##$ (%#+ #$ "e'% &%) 1 +#"# e$#$ 10 #$ ## ## "#*+% #$ (%%#$.
2
D)e*(%) )%"#- +#*( "e$e(#*#$ e$#$%$ ##& #(# ## %$( *e)#.
3
I$:% #'#" *!"(e/" PMKP #(#% &e$(%* !)#$+#+ '#$$# #$ e$#$%$ ##& #(# (e'#- '#- +e)(# *!"e(e$. D
4
K!"(e/" PMKP #(#% &e$(%* !)#$+#+ '#$$# (e'#"e'#*+#$#*#$ *e#(#$$#. D,
1
%"#- +#*( "e"%$# e!"#$ e$$*#(#$ "%(% #$ *e+e'#"#(#$ #+e$ +e+%# e$#$ )ee)e$+ (e)*$. '-#( %# TKS 4 EP 1.
Y/T
3
A# &%* e'#*+#$##$ )!)#" PMKP #$ "e'% #(# &%) 1 +#"# e$#$ 6 ## "#*+% #$ (%%#$. D,O,
1
%"#- +#*( "e"%$# )!)#" e'#-#$ PMKP #$ &e)*#$ !'e$#)#+%"&e) #$ *!"e(e$.
2
P"$#$ )%"#- +#*( (e)"#+%* *!"(e "e+ #$ *!"(e *ee)##(#$ (e'#"e$*% e'#-#$ PMKP. D,
PMKP 3
3
Se"%# $:% #$ (e)'( #'#" e$%"%'#$, #$#'++, #$ :#'#+ #(# (e'#- "e$*% e'#-#$ PMKP, *-%+%+$# (e$(#$ ++(e" "#$#e"e$ #(#. D,
4
S(# +e"%# %$( *e)# (e)"#+%* +(# *'$+ '#- +e+%# e$#$ e*e)##$ "e)e*# +e-#)-#). D,
1
K!"(e/" e$$*#(#$ "%(% #$ *e+e'#"#(#$ #+e$ #(#% &e$(%* !)#$+#+ '#$$# "e"#+'(#+ e"'-#$ )!)(#+ e$%*%)#$ e'##$#$ *'$+ #$ #*#$ e:#'%#+. D, K!"(e/" e$$*#(#$ "%(% #$ *e+e'#"#(#$ #+e$
5
PMKP 5.1
Se# $*#(!) #$ (e(#*#$ 'e$*# e$#$ )!;' $*#(!) #$ "e'% &%) 1 +#"# e$#$ 13 ## "#*+% #$ (%%#$. '-#( %# TKS 5. D
6
)e*(%) #$ *!"(e) PMKP "e'#*%*#$ +%e):+ (e)-## )!+e+ e$%"%'#$ #(#. D,
1
%"#- +#*( "e$e(#*#$ e:#'%#+ e'##$#$ *e!*(e)#$ e$#$ #$%#$ )#** *'$+, #'%) *'$+, #(#% )!(!*!'.
2
?#+' e:#'%#+ ##( "e$%$%**#$ e)*#$ :#)#+ #'#" '"# !*%+ #)e# ## e"&e)#$ e'##$#$. D,
3
1
%"#- +#*( (e'#- "e'#*+#$#*#$ #%( *'$+ #$ #(#% #%( "e+ ## #$%#$ )#** *'$+/#'%) *'$+ )!)(#+ $*#( )%"#+#*(. D, %"#- +#*( "e"%$# )e%'#+ e$%*%)#$ "%(% #$ =#)# e"'-#$ $*#(!) "%(% %$( *e)# #$ #$(#)# '#$ "e'% &%) 1 +#"# e$#$ 3 #$ ## ## "#*+% #$ (%%#$.
2
PMKP 7
3
K!"(e/" PMKP #(#% &e$(%* !)#$+#+ '#$$# "e'#*%*#$ *!!)$#+ e$#$ %$( e'##$#$ #'#" e$%"%'#$ #(#. D, %"#- +#*( (e'#- "e'#*%*#$ e$%"%'#$ #(# #$ $!)"#+ %$(%* "e$%*%$ #+%-#$ #+e$, "#$#e"e$ )%"#- +#*(, e$*##$ )#** )!e+!$#', +e)(# )!)#" "%(% #$ *e+e'#"#(#$ #+e$ +e=#)# "e$e'%)%-. D,
4
K%"%'#$ #(# #$ $!)"#+ +#"#*#$ *e## #$ '%#) )%"#- +#*( +e+%# e$#$ e)#(%)#$ #$ e)%$#$#$%$#$#$. D,
5
%"#- +#*( &e)*!$()&%+ (e)-## #(#+e e*(e)$#' e$#$ "e$#"$ *e#"#$#$ #$ *e)#-#+##$. D,
1
%"#- +#*( "e"%$# )e%'#+ #$#'++ #(# #$ "e'% &%) 1 #$ 2 #$ ## ## "#*+% #$ (%%#$.
2
%"#- +#*( (e'#- "e'#*%*#$ e$%"%'#$ #(#, #$#'++,
6
1
PMKP 7.2
?#+' #$#'++ #(# (e'#- +#"#*#$ *e## )e*(%), #)# *e#'# &#$/:+, #$ *e#'# %$( %$(%* $#*'#$%. D, K!"(e/" PMKP #(#% &e$(%* !)#$+#+ '#$$# (e'#"e$%"%'*#$ #$ "e$#$#'++ #(# )!)#" PMKP )!)(#+ #$ "e'% &%) 1 +#"# e$#$ 4 #$ ## ## "#*+% #$ (%%#$. '-#( %# PMKP 5. D,
2
A# &%* )e*(%) )%"#- +#*( (e'#- "e$$#*'#$% -#+' #$#'++ #(# #$ "e'% &%) 1 +#"# 4 #$ ## ## "#*+% #$ (%%#$. D,
3
A# &%* )!)#" PMKP )!)(#+ (e'#- "e$-#+'*#$ e)*#$ )%"#- +#*( +e=#)# *e+e'%)%-#$. D,
4
A# &%* )!)#" PMKP )!)(#+ (e'#- "e$-#+'*#$ e;+e$+ e$%$##$ +%"&e) ##. D,
1
%"#- +#*( "e"%$# )e%'#+ :#'#+ #(# +e+%#
3 PMKP 9
4
5
1
PMKP 9.1 2
%"#- +#*( "e$$(e)#+*#$ e'#!)#$ *e##$ #$ e$%*%)#$ "%(% ##) +!'%+ +e)(# e)*#$ #$ '#*%*#$ (e)$(e)#+. D,
A# &%* )%"#- +#*( (e'#- "e'#!)#$ $+e$ *e+e'#"#(#$ #+e$ +e# 6 &%'#$ *e## )e)e+e$(#+ e"'* #$ &'# ## *e##$ +e$$e' (e'#'#!)*#$ +e# *e##$. '-#( %# TKS 4.1. D, A# &%* )%"#- +#*( (e'#- "e'#!)*#$ $+e$ *e+e'#"#(#$ #+e$ *e## K!"(e N#+!$#' Ke+e'#"#(#$ P#+e$ +e+%# e$#$ e)#(%)#$ e)%$#$%$#$#$. D, P"$#$ )%"#- +#*( "e$e(#*#$ )e%'#+ e$+ *e##$ +e$$e' +e*%)#$*%)#$$# +ee) %)#*#$ ## &%) 1 +#"# e$#$ 6 ## M#*+% #$ T%%#$. '-#( %# PMKP 9 EP1. %"#- +#*( (e'#- "e'#*%*#$
PMKP 9.3
5
Se"%# e)&e##$ &e+#) +=)e#$= #$(#)# #$!++ )#!e)#+ #$ #$!++ #+=#!e)#+ +%#- #$#'++. '-#( %# PAB 7.2. D,
6
Ee* +#"$ #(#% !'# ee* +#"$ +e'#"# +e#+ "!e)#( #(#% "e$#'#" #$ e"#*##$ #$e+(e+ +%#- #$#'++. '-#( %# PAB 3.2 #$ PAB 5. D,
7
Se"%# *e##$ '#$ #$ (e(#*#$ !'e- )%"#- +#*( +e+%# e$#$ &%) 6 ## "#*+% #$ (%%#$ +%#- #$#'++. D,
1 2
%"#- +#*( "e$e(#*#$ e;$+, e$+ #$ '#!)*#$, #$ ++(e" e'#!)#$ KN< #$ KT<. '-#( %# PMKP 9 EP1. A# #$#'++ #(# KN< #$ KT<. D,
1
A# )e%'#+ e$%*%)#$ &%## *e+e'#"#(#$. '-#( %# TKS 13.
2
D)e*(%) )%"#- +#*( (e'#- "e'#*+#$#*#$ e$%*%)#$ &%## *e+e'#"#(#$. D,
1
%"#- +#*( (e'#- "e"&%#( )e$=#$# e)*#$ (e)-## "%(% #$ *e+e'#"#(#$ &e)#+#) #(#+ -#+' =###$ "%(%. D,
PMKP 10
2
PMKP 12
3
4
5
%"#- +#*( "e"%$# ##) )+*! $*#( )%"#+#*( #$ +e*%)#$*%)#$$# "e'% )+*! #$ ## &%) 1 +#"# 6 #$ ## ## "#*+% #$ (%%#$. D, %"#- +#*( (e'#- "e"&%#( +()#(e %$(%* "e$%)#$ )+*! #$ ## &%) 1 +#"# e$#$ 6. D, A# &%* )%"#- +#*( (e'#- "e'#*%*#$ #'%)e "!e eRe=( #$#'++ #$#'++ ee* "!%+ *e##'#$ +e(#-%$ +e*#' ## )!+e+ &e)+*! $ #$ )!)(#+*#$. D, %"#- +#*( (e'#- "e'#*+#$#*#$ $#* '#$%( -#+' #$#'++ "!%+ #"#* *e##'#$. MEA. D,
DOKUMENTASI
SK, Pe!"#$ PMKP
SK
+e);*#+, +!+#'+#+
)!*e) PMKP, $!(%'e$ )##( *!))$#+
e!"#$ PMKP
EVALUASI
'#!)#$ "%(%
Pe!"#$ PMKP
D*'#(/+e);*#(
D*'#(/+e);*#(
D*'#(/+e);*#(
D*'#(/+e);*#(
!)" )!;' $*#(!)
-#+' #%(
P#$%#$ PPK
-#+' #%( PPK
-#+' #%( PPK
SPO, P#$%#$ e$=#(#(#$ > e'#!)#$
)##( *!!)$#+ e) &%'#$
#(# e'#!)#$
#(# +(#++* "%(% (#"'*#$ '" e&
#(#+e "%(% (#"'*#$ "#$ )+
Pe!"#$ PMKP, SPO
#(# +(#+* "%(%
$!(%'e$ )##( *!!)$#+
'#!)#$ $*#(!) *%$=
$!(%'e$ )##(
e)$$#$ #(# +(#+*
#(# +(#+* IAM
SPO, Pe!"#$ PMKP
-#+' #(# #$#'++
$!(%'e$+ )##( e"'* )+
&%* '#!)#$ IKP
SPO
e'#!)#$
#(# #$#'++ !)" e'#!)#$ !e)#+
#(# #$#'++
#(# #$#'++
SPO, P#$%#$ e'#!)#$ #(# SPO, P#$%#$ &%## *e+e'#"#(#$ )##( e:#'%#+
)e$+()# e)*#$
'+( ##) )e+*!
)e$+()#
'#!)#$ MEA
'#!)#$ e:#'%#+ MEA
STD
NO 1
ELEMEN PENILAIAN D)e*(%) )%"#- +#*( #$ "e)e*# #$ &e)(#$%$ ##& (e)-## (e)-##
Y/T
DOKUMENTASI +%)#( IMB, I$ !e)#+!$#'
"#$#e"e$ #+'(#+ )%"#- +#*( +e-#)%+$# "e"%$# #$ "e"#-#" e)#(%)#$ e)%$#$%$#$#$ #$ e)+#)#(#$ '#$$# #$ &e)'#*% %$(%*
MK 1
2
$%$#$ #$ #+'(#+ )%"#- +#*(. D, D)e*(%) )%"#- +#*( "e$e)#*#$ e)+#)#(#$ #$ &e)'#*% #$ e)#(%)#$
3
e)%$#$%$#$#$. D, %"#- +#*( "e"%$# $$ +e#"#$# %)#*#$ &%) #. +#"#
e)-#)%#$ +%)#( $
e$#$ ". ## "#*+% #$ (%%#$ + e+%# e$#$ #+'(#+ #$ ## )%"#+#*( +e)(# +e+%# e$#$ e)#(%)#$ e)#(%)#$ e)%$#$ %$#$#$. D, 4
D)e*(%) )%"#- +#*( "e"#+*#$ )%"#- +#*( "e"e$%- *!$+ +ee) -#+'
IMB #$ +%)#( $ !e)#+!$#'
e"e)*+##$ #+'(#+ #(#% =#(#(#$ e"e)*+##$ #$ '#*%*#$ !'e- !(!)(#+ 1
+e(e"#( '%#) )%"#- +#*(. D, A# )!)#" "#$#e"e$ )+*! #+'(#+ #$ '$*%$#$ #$ ##( (e)# ##
✓
Pe!"#$ K3 S, SK
#+e$, *e'%#)#, +(#, +(#, #$ e$%$%$ +e=#)# (e)(%'+ "e'% )+*! #$ ## ## &%) 1 +#"# 6 ## "#*+% #$ (%%#$. ?#' $ "e)%#*#$ +#(% )!)#" $%* #(#% &e&e)## )!)#" (e)+#- +e)(# ## )e%'#+ %$(%* "e$e)#*#$ )!)#" "#$#e"e$ "e'% &%) 1 #$ 2 ## "#*+% #$ (%%#$. 2 MK 2
P)!)#" (e)+e&%( (e)+e&%( "#+- &e)'#*% #$ +%#(e)#*#$ +ee$%-$#. D,
'#!)#$ )!*e) K3 S
EVALUASI
STD
NO 3
ELEMEN PENILAIAN A# &%* e$$#%#$ #$ e"-#)%#$ )!)#" )!)#" (e)+e&%( &'# (e)#
Y/T
DOKUMENTASI '#!)#$ e:#'%#+
e)%-#$ #'#" '$*%$#$ )%"#- +#*( #(#% +e*%)#$*%)#$$# +e# (#-%$. 4
D, A# &%* -# (e$#$(/e$e# (e$#$(/e$e# '#-#$ #'#" '$*%$#$ )%"#- +#*( +%#-
MOU
"e"#(%- +e"%# #+e* )!)#" "#$#e"e$ )+*! #+'(#+ #$ '$*%$#$ #$ (e)e$;*#+ (e)e$;*#+ #'#" &%) 1 +#"# 4 ## "#*+% #$ (%%#$. D,
1
A# )!)#" "#$#e"e$ )+*! #+'(#+ #$ '$*%$#$ #$ ##( (e)# ##
SK T" K3 S
#+e$, *e'%#)#, +(#, #$ e$%$%$ (e)(%'+ "e'% )+*! #$ ## &%) 1 +#"# e$#$ 6 ## "#*+% #$ (%%#$ #$ "e)%#*#$ +#(% )!)#" $%* #(#% &e&e)## )!)#" (e)+#- +e)(# ## )e%'#+ %$(%* "e$e)#*#$ )!)#" "#$#e"e$ "e'% &%) 1 #$ 2 ## "#*+% #$ (%%#$. 2
P)!)#" (e)+e&%( (e)+e&%( "#+- &e)'#*% #$ +%#(e)#*#$ +ee$%-$#. D,
!$( '" SK T" K3 S
3
A# &%* e$$#%#$ #$ e"-#)%#$ )!)#" )!)#" (e)+e&%( &'# (e)#
+e);*#(
MK 3
e)%-#$ #'#" '$*%$#$ )%"#- +#*( #(#% +e*%)#$*%)#$$# +e# (#-%$. 4
D, A# &%* (e$#$(/e$e# '#-#$ #'#" '$*%$#$ )%"#- +#*( +%#-
'#!)#$ e:#'%#+ *e#(#$
EVALUASI
STD
NO
ELEMEN PENILAIAN "e"#(%- +e"%# #+e* )!)#" "#$#e"e$ )+*! #+'(#+ #$ '$*%$#$ #$ (e)e$;*#+ #'#" &%) 1 +#"# 4 ## "#*+% #$ (%%#$. D,
1
%"#- +#*( "e"%$# )e%'#+ (e)"#+%* )!)#" e$e'!'##$ *e+e'#"#(#$
Y/T
DOKUMENTASI
e!"#$ K3 S, SK
#$ *e#"#$#$ #$ "e'% &%) 1 +#"# e$#$ 6 ## "#*+% #$ (%%#$. 2
A# %$( *e)# #$ &e)(#$%$ ##& (e)-## e$e'!'##$ *e+e'#"#(#$
'#!)#$ )##( *!!)$#+ " K3 S
3
#$ *e#"#$#$. D, %"#- +#*( (e'#- "e'#*%*#$ e$;*#+ #)e##)e# #$ &e)+*! "e"%$#
'+( #)e# &e)e+*!
)+* )e+(e) ##) )+*! #$ &e)-%&%$#$ e$#$ *e+e'#"#(#$ #$ 4 MK 4
*e#"#$#$ #+'(#+. D, e%'#+ e"&e)#$ e$(#+ ## e$%$% #+e$, e$%$%$ (e)"#+%*
*#)(% e$(#+, :+(!), e$%$%
(#"%, +(# )%"#- +#*(, e## *!$()#*, #$ +e"%# !)#$ #$ &e*e)# )%"#- +#*( +%#- "'e"e$(#+*#$. '-#( %# SKP"1.D,O, 5
%"#- +#*( (e'#- "e'#*%*#$ e"e)*+##$ #+'(#+ +e=#)# &e)*#'#, "e"&%#(
*#)(% e"e)*+##$ &e)*#'#
)e$=#$# e)*#$, #$ (e'#- "e'#*+#$#*#$ e)*#$. D,O, 6
7
%"#- +#*( (e'#- "e"#+#$ "!$(!)$ ## #)e# #$ &e)+*! *e+e'#"#(#$ #$ *e#"#$#$. O, %"#- +#*( (e'#- "e$e#*#$ #+'(#+ #$ #"#$ +e+%# e$#$ e)#(%)#$ e)%$#$%$#$#$. O,
e"#+#$#$ ==(:
EVALUASI
STD
NO 1
2
ELEMEN PENILAIAN %"#- +#*( "e"%$# )e%'#+ #$ "e$#(%) #+e+"e$ )+*! )#*!$+()%*+
Y/T
P<A. '-#( %# PPI 7.5. %"#- +#*( "e'#*%*#$ #+e+"e$ )+*! )#*!$()%*+ P<A &'# ## )e$=#$#
DOKUMENTASI Pe!"#$ K3 S, SK
!)"%') #++ )+*! P
*!$()%*+, )e$!:#+, #(#% e"!'+/e"&!$*#)#$ #$ "e'% &%) 1 +#"# e$#$ 8 ## "#*+% #$ (%%#$. D,
MK 4.1 3
%"#- +#*( "e$#"&' $#*#$ &e)#+#) #(#+ -#+' #+e+"e$ )+*! %$(%*
'#!)#$ e:#'%#+
"e"$"#'*#$ )+*! +e'#"# e"&!$*#)#$, *!$+()%*+, #$ )e$!:#+. D,O, 4
%"#- +#*( "e"#+*#$ -# *e#(%-#$ *!$()#*(!) #$(#%, (e#**#$, #$ !*%"e$(#+*#$. '-#( %# MK 3. D,O,
1
%"#- +#*( "e$e#*#$ #$#)#$ %$(%* "e"e$%- e)#(%)#$ e)%$#$%$#$#$
'#!)#$ e"$%$#$
)e$+()# )+
SK, P#$%#$, SPO
#$ (e)*#( e$#$ #+'(#+ )%"#- +#*(. '-#( %# AP 5 #$ AP 6. D, 2
%"#- +#*( "e$e#*#$ #$#)#$ %$(%* "e$$*#(*#$, "e"e)*, #(#% "e$#$ ++(e", $%$#$, #(#% *!"!$e$ #$ e)'%*#$ ##) #+'(#+
MK 4.2
(e(# ##( &e)!e)#+ +e=#)# #"#$ #$ ee*. D,O, 3
4 1
%"#- +#*( "e$e#*#$ #$#)#$ %$(%* e$e)##$ P<A #$ I<A &'# ## )e$!:#+, *!$()%*+, #$ e"&!$*#)#$. D,
%"#- +#*( "e"%$# )e%'#+ #$ "e$#(%) B3 +e)(# '"-$# +e+%# e$#$ *#(#!) ?O #$ e)#(%)#$ e)%$#$ %$#$#$, "e'% &%) 1
EVALUASI
STD
NO
2
ELEMEN PENILAIAN +#"# e$#$ 7 ## "#*+% #$ (%%#$. '-#( %# AP 5.3.1 AP 5.6 AP
Y/T
6.3 AP 6.6 #$ PKPO 3. %"#- +#*( "e"%$# ##) B3 +e)(# '"-$# 'e$*# #$ (e))% +e+%#
DOKUMENTASI
'+( B3 #$ '"- S
e$#$ *#(e!) ?O #$ e)#(%)#$ e)%$#$ %$#$#$ "e'% e$+, '!*#+, #$ %"'#- +e"%# -#$ &e)-## #$ &e)#=%$ +e)(# '"-$#. '-#( 3 MK 5 4
%# AP 5.5 #$ AP 6.6. D,O, A# &%* -# %$(%* e$###$/e"&e'#$ B3 #$ e"#+!* +%'e) +%#- "e'#")*#$ MSDS. D,O,
'#")*#$ !)" MSDS
Pe(%#+ (e'#- "e$%$#*#$ APD #$ &e$#) ## #*(% "e$#$#$
!&+e):#+ #$ ##$=#)#
-#$'$ B3 +e)(# '"-$# #$ #)e# (e)(e$(% %# +%#- ## ee #+-e). 5
6
'-#( %# AP 5.3.1. O, B3 +e)(# '"-$# +%#- &e) '#&e'/)#"&%)#"&% +e+%# e$#$ e)#(%)#$ #$ e)%$#$%$#$#$. '-#( %# PKPO 3 EP 2. O,
e"&e)#$ '#&e' B3
A# '#!)#$ #$ #$#'++ (%"#-#$, ##)#$/##$#$ eG!+%)e, #$ $+e$
7
'#$$#. D, A# &%* !*%"e$(#+ e)+#)#(#$ #$ "e'% $, '+e$+, #(#% *e(e$(%#$
1
e)+#)#(#$ '#$$#. D, %"#- +#*( "e"%$# )e%'#+ %$(%* e$"#$#$ #$ e$!'#-#$ '"B3 +e=#)# &e$#) #$ #"#$ +e+%# e$#$ *e(e$(%#$ e)#(%)#$ e)%$#$%$#$#$. '-#( %# AP 6.2 EP 4 MK 1 EP 3.
e'#!)#$ $+e$
+%)#( $ e$#(%)#$ '"-,
SK, P#$%#$ B3
EVALUASI
STD
NO 2
ELEMEN PENILAIAN Pe$"#$#$ '"- B3 +%#- "e"%$# $ TPS B3 #$ "#+- &e)'#*% #$ +e+ %# e$#$ e)%$#$%$#$#$. D,O,
3
%"#- +#*( +%#- "e"%$# I$+(#'#+ Pe$!'#-#$ A) L"- IPAL e$#$
MK 5.1
Y/T
DOKUMENTASI $ '"-
$ IPAL
$ #$ "#+- &e)'#*% +e+%# e$#$ e)#(%)#$ e)%$#$%$#$#$. 4
D,O, %"#- +#*( "e"%$# I$+(#'#+ Pe$!'#- B3 e$#$ $ #$ "#+- &e)'#*%
MOU
#(#% "e'#*%*#$ *e)# +#"# e$#$ -#* *e# e$#$ $ +e# ()#$+!)(e) #$ e$!'#- B3 #$ "#+- &e)'#*% +e+%# e$#$ e)#(%)#$ 1
e)%$#$ %$#$#$. D,O, %"#- +#*( "e"%$# )e%'#+ "#$#e"e$ +#+(e) "e'% &%) 1 +#"#
Pe!"#$, SK
2
e$#$ 8 ## "#*+% #$ (%%#$. %"#- +#*( "e$e$;*#+ &e$=#$# $(e)$#' #$ e*+(e)$#' #$ &e+#)
!)" e$;*#+ +#+(e)
+ee) *e###$ #)%)#( "#+#)#*#(, #- #$ &e$=#$# #'#" #(#% &e$=#$# '#$$#, +e)(# *e##$ #- &e+#) #$ ##( "e$e&*#$ )+*! #$
MK 6 3
+$;*#$. D, %"#- +#*( (e'#- "e'#*%*#$ +e' #++e++"e$( *e+##$ "e$-## &e$=#$#
'#!)#$ ?IS ) !)" +e' #++
e$#$ "e$%$#*#$ -!+(#' +#e( $eG #) ?O. D, 4
I$+(#'#+ ##( #)%)#( (e'#- "e"%$# )%#$ e*!$(#"$#+ +e+%# e$#$ &%) 1 +#"# e$#$ 6 ## "#*+% #$ (%%#$. D,O,
)%#$#$ e*!$(#"$#+
EVALUASI
STD
NO 1
ELEMEN PENILAIAN Se'%)%- )!)#" #(#% +e#*$# e'e"e$e'e"e$ *)+ )!)#" #) &%) 3
Y/T
DOKUMENTASI '#!)#$ +"%'#+ &e$=#$# e) (#-%$
+#"# e$#$ 8 ## "#*+% #$ (%%#$ MK 6 +"%'#+*#$ +e# (#-%$. D, 2 MK 6.1
P## #*-) +e# +"%'#+ '#*%*#$ +*%+ e&)e;$ "e$e$# +"%'#+ (e)+e&%( +e)(# &%#( '#!)#$ #$ $#* '#$%(. D,
3
1
Pe+e)(# +"%'#+ ##'#- +e"%# e##/+(# )%"#+#*(, e## *!$()#*, #$ e## #) (e$#$(/e$e# '#-#$. D, %"#- +#*( "e"%$# )!)#" )!(e*+ *e*#)#$ ;)e +#e( #$
##) -#)
Pe!"#$ *e*#)#$
"e"#+*#$ -# +e"%# e$-%$ )%"#- +#*( +e'#"#( #) -## #, #+#, #(#% *e###$ #)%)#( $!$*e*#)#$ '#$$# "e'% &%) 1 +#"# 2
e$#$ 5 #$ ## ## "#*+% #$ (%%#$. %"#- +#*( (e'#- "e'#*%*#$ #+e+"e$ )+*! *e*#)#$ #$ (e)(%'+ (e)"#+%*
!)" #++ )+*! *e*#)#$
+##( (e)##( )!e* e"$%$#$ #'#" #(#% &e)e*#(#$ e$#$ #+'(#+ )%"#- +#*( "e'% &%) 1 +#"# e$#$ 8 ## "#*+% #$ (%%#$. D, 3
%"#- +#*( (e'#- "e$$#*'#$% -#+' #+e+"e$ )+*! *e*#)#$. D,O,
'#!)#$ e:#'%#+
4
%"#- +#*( "e"%$# ++(e" e(e*+ $ +"!*e e(e=(!) #$ -e#(
+"!*e e(e=(!) #$ -e#( e(e=(!)
MK 7
e(e=(!) #$ #'#)" *e*#)#$ +e+%# e$#$ e)#(%)#$ e)%$#$%$#$#$. 5
O, %"#- +#*( "e"%$# ++(e" *e*#)#$ #* #$ "e'% +)$*'e,
)% ## APA
EVALUASI
STD
NO
6
ELEMEN PENILAIAN APA, -)#$, #$ !"# *e*#)#$ +e+%# e$#$ e)#(%)#$ e)%$#$%$#$#$. O, %"#- +#*( "e"%$# #'%) e:#*%#+ #$ #"#$ #$ &e+ -#"(#$ &'#
Y/T
DOKUMENTASI
#'%) e:#*%#+ -)+ ## +# '#$(#
(e)# *e*#)#$ +e)(# *e#)%)#(#$ &%*#$ *e*#)#$. O, 1
Se"%# +(# "e$*% '#-#$ e$#$%'#$#$ *e*#)#$ "$"#' 1 +#(% *#' #'#" +e(#-%$. '-#( %# MK 11MK 11.3. D,
+e);*#( APA
2
S(# ##( "e"e)##*#$ #"#$# =#)# "e"# #+e$ *e (e"#( #"#$
+"%'#+
MK 7.1
#$ e"!$+()#+*#$ #"#$# =#)# "e$e'#"#(*#$ #+e$. S, 3
S+(e" #$ e)#'#(#$ e"##" *e*#)#$ e)*+#, %=!, #$ e'-#)#
*#)(% '#!)#$ *#'&)#+
+e+%# e$#$ e)#(%)#$ e)%$#$%$#$#$ #$ !*%"e$(#+*#$. D, 1
%"#- +#*( "e"%$# )e%'#+ )%"#- +#*( +e# *##+#$ (#$# )!*!*
SPO
#$ #+# )!*!*, +e)(# '#)#$#$ "e)!*!* #+e$, *e'%#)#, e$%$%$, MK 7.2
#$ +(# (e)"#+%* '#)#$#$ "e$%#' )!*!* '$*%$#$ )%"#- +#*(. 2
e%'#+ '#)#$#$ "e)!*!* (e'#- '#*+#$#*#$ #$ e:#'%#+. D,O,
'#!)#$ e:#'%#+
1
%"#- +#*( "e"%$# )e%'#+ e$e'!'##$ e)#'#(#$ "e+ #$ %$#*#$ )%"#- +#*( #$ "e'% &%) 1 +#"# e$#$ 4 #$ ## ## "#*+%
SPO
#$ (%%#$. '-#( %# AP 5.4 EP 1 #$ AP 6.5 EP 1.
EVALUASI
STD
NO 2
ELEMEN PENILAIAN A# ##) $:e$(#)+ #$ e$;*#+ )+*! %$(%* +e'%)%- e)#'#(#$ "e+ #$
Y/T
DOKUMENTASI ##) $:e$(#)+
!*%"e$ '#!)#$
TTD (e*$+ '" !*%"e$ '#!)#$
%$#*#$ )%"#- +#*(. '-#( %# AP 5.4 EP 3 #$ AP 6.5 EP 4. D, 3 MK 8
4
&%* e"e'-#)##$ #'#(, *#'&)#+, % %$+ A# &%* e)#'#(#$ "e+ e)*+# +e=#)# (e)#(%). '-#( %# AP 5.4 EP 4 #$ AP 6.5, EP 4. D,O, Pe)#'#(#$ "e+ % %$+ +e#* )% #$ +e+%# e$#$ %"%), e$%$##$, #$ )e*!"e$#+ #&)* .'-#( %# AP 5.4 EP 5 #$ AP 6.5, EP 5. D,
5
6 1
A# )!)#" e"e'-#)##$ )e:e$ #$ *#'&)#+. '-#( %# AP 5.4 EP 6 #$ AP 6.5, EP 6. D,O, S(# #$ *!"e(e$ "e'#*+#$#*#$ *e#(#$ $. D, %"#- +#*( "e"%$# ++(e" e"#$(#%#$ #$ &e)$#* (e)-## e"&e)(#-%#$ "e$e$# e)#'#(#$ "e+ #$ &e)-##, )e=#''/e$#)*#$ *e"', '#!)#$ $+e$, "#+#'#-, #$ *e##'#$ ## e)#'#(#$ "e+.
2 MK 8.1
%"#- +#*( "e"-#+ e"&e)(#-%#$ e)#'#(#$ "e+ #$ &e)-##, #'#( "e+ #'#" e$#)*#$ %$e) )e=#'', '#!)#$ $+e$, +e)(# "#+#'#- #$
3
*e##'#$ ## e)#'#(#$ "e+. D, %"#- +#*( (e'#- "e'#!)*#$ +e'%)%- $+e$ *e+e'#"#(#$ +e+%# e$#$ e)#(%)#$ e)%$#$%$#$#$ &'# (e)# *e"##$, =ee)# +e)%+, #(#%
EVALUASI
STD
NO
ELEMEN PENILAIAN e$#*( #$ +e&*#$ !'e- e)#'#(#$ "e+. D,
1
%"#- +#*( "e"%$# ++(e" e"#$(#%#$ #$ &e)$#* (e)-##
Y/T
DOKUMENTASI
e"&e)(#-%#$ "e$e$# e)#'#(#$ "e+ #$ &e)-##, )e=#''/e$#)*#$ *e"', '#!)#$ $+e$, "#+#'#-, #$ *e##'#$ ## e)#'#(#$ "e+. 2 MK 9
%"#- +#*( "e"-#+ e"&e)(#-%#$ e)#'#(#$ "e+ #$ &e)-##, #'#( "e+ #'#" e$#)*#$ %$e) )e=#'', '#!)#$ $+e$, +e)(# "#+#'#- #$
3
*e##'#$ ## e)#'#(#$ "e+. D, %"#- +#*( (e'#- "e'#!)*#$ +e'%)%- $+e$ *e+e'#"#(#$ +e+%# e$#$ e)#(%)#$ e)%$#$%$#$#$ ##&'# (e)# *e"##$, =ee)# +e)%+, #(#% e$#*( #$ +e&*#$ !'e- e)#'#(#$ "e+. D,
1
%"#- +#*( "e"%$# )e%'#+ $:e$(#)+#+, e"e'-#)##$, #$ $+e*+
SPO
e$#$ *)(e)# #$ (e$(%*#$ %$(%* ++(e" %'(#+ e$$ #$ '#*%*#$ 2
+e=#)# &e)*#'#. %"#- +#*( "e"%$# ##) ++(e" %'(#+ )%"#- +#*( #$ ##) ++(e"
'+( ##)
3
%'(#+ e$$. D, S+(e" %'(#+ #$ *!"!$e$ (e'#- $+e*+ +e=#)# (e)#(%)/&e)#+#) #(#+
!*%e" e"e'-#)##$
4
*)(e)# #$ +%+%$ )%"#- +#*(. D,O S+(e" %'(#+ #$ *!"!$e$ % +e=#)# (e)#(%) &e)#+#) #(#+ *)(e)# #$
MK 9.1
+%#- (e(#*#$. D,
EVALUASI
STD
NO 5
6 1
ELEMEN PENILAIAN S+(e" %'(#+ #$ *!"!$e$ e'-#)# &e)#+#) #(#+ *)(e)# #$ +%#(e(#*#$. D,O S+(e" %'(#+ #$ *!"!$e$ e)* &'# e)'%*#$. D,O %"#- +#*( "e"%$# )e%'#+ ++(e" %'(#+ #$ "e'% &%) 1 +#"#
Y/T
DOKUMENTASI
'#!)#$ SPO
2
e$#$ 5 ## "#*+% #$ (%%#$. A) &e)+- -#)%+ (e)+e# +e'#"# 24 #" +e# -#), 7 -#) #'#" +e"$%.
!&+e):#+
3
O, L+()* (e)+e# 24 #" +e# -#), 7 -#) #'#" +e"$%. O,
!&+e):#+
4 MK 9.2
%"#- +#*( "e$e$;*#+ #)e# #$ e'##$#$ #$ &e)+*! #'$ $
##) )!)(#+
&'# (e)# *e##'#$ '+()* #(#% #) &e)+(e)*!$(#"$#+ #(#% (e)#$%. 5
D, %"#- +#*( &e)%## "e$%)#$ )+*! &'# -#' (% (e)# (#(# *e'!'# )+*!.
'#!)#$ e:#'%#+
6
D, %"#- +#*( "e"%$# +%"&e) '+()* #$ #) &e)+#'(e)$# #'#" *e###$
MOU, e$+e(
1
e"e)e$+. D,,O %"#- +#*( "e"%$# )e%'#+ % =! +%"&e) #) &e)+- #$ '+()* #'(e)$#
SPO
+e*%)#$$# 6 &%'#$ +e*#' #(#% 'e&- +e)$ &'# -#)%+*#$ !'e- e)#(%)#$ e)%$#$%$#$#$#$ #$ &e)'#*% #(#% !'e*!$+ +%"&e) #). MK 9.2.1
2
%"#- +#*( "e$!*%"e$(#+ -#+' % =! +%"&e) #) &e)+- #'(e)$# (e)+e&%(. D,
'#!)#$ -#+' % =!
EVALUASI
STD
NO 3 4
MK 9.3
ELEMEN PENILAIAN %"#- +#*( "e$!*%"e$(#+ -#+' % +%"&e) '+()* #'(e)$# (e)+e&%(. D, %"#- +#*( "e"%$# (e"#( #$ %"'#- -#$ *#) %$(%* +%"&e) '+()*
1
#'(e)$# #$ "e$=%*%. O, %"#- +#*( "e"%$# )e%'#+ +e*%)#$ *%)#$$# "e'% &%) 1 +#"#
2
e$#$ 4 ## "#*+% #$ (%%#$. %"#- +#*( (e'#- "e'#*%*#$ "!$(!)$ "%(% #) +e+%# e$#$ e)#(%)#$
3
e)%$#$%$#$#$ #$ (e)!*%"e$(#+. D, %"#- +#*( (e'#- "e'#*%*#$ e"e)*+##$ #) '"- +e+%# e$#$ e)#(%)#$
4
e)%$#$%$#$#$ #$ (e)!*%"e$(#+. D, %"#- +#*( (e'#- "e'#*%*#$ e"e)*+##$ "%(% #) #$ %$#*#$ %$(%*
Y/T
DOKUMENTASI
!&+ #$ ##$=#)#
SPO
'#!)#$ "!$(!)$ e) 6 &%'#$/ 1 (+e*#' '#!)#$ "!$(!)$ e) 3 &%'#$
#'++ $#' #$ "e'% e)(%"&%-#$ *(e) #$ e$!(!*+$ +e)(# *!$(#"$#+ #( *"# +e+%# e$#$ e)#(%)#$ e)%$#$%$#$#$ #$ 5
(e)!*%"e$(#+. D, %"#- +#*( (e'#- "e$$#*'#$% -#+' e"e)*+##$ "%(% #) #$
'#!)#$ e:#'%#+ "!$(!)$
1
&e)"#+#'#- #$ !*%"e$(#+*#$. D, %"#- +#*( "e"%$# )e%'#+ ++(e" e'#!)#$ #(# $+e$/*e##$/
SPO
*e=e'#*##$ +e# )!)#" "#$#e"e$ )+*! #+'(#+.
MK 10
2
A# '#!)#$ #(# $+e$/*e##$/*e=e'#*##$ +e# )!)#" "#$#e"e$ )+*! #+'(#+ #$ +%##$#'++. D,
'#!)#$ $+e$
3
?#+' #$#'++ +%#- $#*'#$% e$#$ "e$#$ #(#% "e$$*#(*#$
'#!)#$ e:#'%#+
EVALUASI
STD
NO
4
ELEMEN PENILAIAN %$+ %)#e (e*$!'! "e+, e)#'#(#$, ++(e", #$ "e$%)%$*#$ )+*! '$*%$#$. D,,O Se!)#$ #(#% 'e&- $:% #$ (%$%* "e$##+ e'#*+#$##$ )!)#"
Y/T
DOKUMENTASI
'#!)#$, &%* $!(%'e$ )##(
"#$#e"e$ )+*! #+'(#+ (e'#- "e"&%#( '#!)#$ *e## )e*(%) )%"#- +#*( 1
+e# 3 &%'#$. '-#( %# MK 3. D, %"#- +#*( "e"%$# )!)#" e'#-#$ "#$#e"e$ #+'(#+ #$
SPO
2
*e+e'#"#(#$. E%*#+ ##*#$ +e# (#-%$ "e$e$# +e# *!"!$e$ #) )!)#"
+!+#'+#+ TO
"#$#e"e$ #+'(#+ #$ *e+e'#"#(#$ %$(%* "e$#"$ +e"%# +(# ##( "e'#*+#$#*#$ (#$%$ ##&$# e$#$ ee*. '-#( %# AP 5.3 AP 6.3. MK 11 3
D, E%*#+ *% !'e- e$%$%$, +%'e), e*e)# *!$()#*, #$ '#$'#$ +e+%#
&%* ##) -#) +!+#'+#+
4
e$#$ )e%'#+ )%"#- +#*(. D, Pe$e(#-%#$ +(# (e+ #$ +"%'#+*#$ +e+%# e$#$ e)#$ "e)e*# #'#"
TO
+e# )!)#" "#$##"e$ #+'(#+. Ke#(#$ e'#-#$ #$ -#+' e'#-#$ 1
+e# +(# !*%"e$(#+*#$. D, S(# ##( "e$e'#+*#$ #$/#(#% "e"e)##*#$ e)#$ "e)e*# #'#"
2
"e$-## *e*#)#$. ,S S(# ##( "e$e'#+*#$ #$/#(#% "e"e)##*#$ $#*#$ %$(%* "e$-'#$*#$, "e$%)#$/"e"$"#'+), #(#% "e'#!)*#$ *e+e'#"#(#$,
+"%'#+
EVALUASI
STD
MK 11.1
NO 3
ELEMEN PENILAIAN *e#"#$#$, #$ )+*! '#$$#. ,S S(# ##( "e$e'#+*#$ #$/#(#% "e"e)##*#$ $#*#$, *e#+###$,
Y/T
DOKUMENTASI
)!+e%) #$ #)+#+ #'#" e$"#$#$, e$#$#$#$ #$ e"&%#$#$ 4
#+ "e+ +e)(# '"- B3. ,S S(# ##( "e$e'#+*#$ #$/#(#% "e"e)##*#$ )!+e%) #$ e)#$ "e)e*# #'#" e$#$#$#$ *e#)%)#(#$ +e)(# &e$=#$# $(e)$#' #(#% e*+(e)$#'
MK 11.2
1
=!""%$(. ,S S(# &e) e'#-#$ %$(%* "e$#'#$*#$ e)#'#(#$ "e+ +e+%# e$#$ %)##$
2
(%#+ #$ '#*%*#$ (e+ +e=#)# &e)*#'#. D,,S S(# &e) e'#-#$ %$(%* "e$#'#$*#$ ++(e" %'(#+ +e+%# e$#$ %)##$
3
(%#+ #$ '#*%*#$ (e+ +e=#)# &e)*#'#. D,,S S(# &e) e'#-#$ %$(%* "e"e'-#)# e)#'#(#$ "e+ +e+%# e$#$ %)##$
4
(%#+ #$ '#*%*#$ (e+ +e=#)# &e)*#'#. D,,S S(# &e) e'#-#$ %$(%* "e"e'-#)# ++(e" %'(#+ +e+%# e$#$ %)##$ (%#+ #$ '#*%*#$ (e+ +e=#)# &e)*#'#. D,,S
*'#(, '#!)#$ e:#'%#+ &e)#+#)*#$ (e+ &e)*#'#
EVALUASI
STD
NO
1
2
3 MD+ 1
A# )e%'#+ )%"#- +#*( (e$(#$ e'#*+#$##$ PONEK 24 #" )%"#- +#*( #$ ## )e$=#$# *e#(#$ PONEK #'#" e)e$=#$##$ )%"#- +#*(.
Y/T
DOKUMENTASI
SK, Pe!"#$, P#$%#$, SPO
A# &%* *e(e)'(#$ "$#$ )%"#- +#*( #'#" "e$%+%$ *e#(#$ PONEK. D,
$!(%'e$ )##( *!!)$#+
A# &%* %## e$$*#(#$ *e+##$ )%"#- +#*( #'#" "e'#*+#$#*#$ %$+ e'##$#$ !&+(e()* #$ $e!$#(%+ (e)"#+%* e'##$#$ *e##( #)%)#(#$ PONEK 24 @#". D,
)!*e) !$e*
4
A# &%* e'#*+#$##$ )%%*#$ #'#" )#$*# PONEK '-#( %# AK.5. D,
S #) e"#+, SMS
5
A# &%* e'#*+#$##$ ++(e" "!$(!)$ #$ e:#'%#+ )!)#" )%"#- +#*( +##$ &% #$ SSIB. D,
'#!)#$ e:#'%#+
6
A# &%* e'#!)#$ #$ #$#'++ #$ "e'% 1 +#"# e$#$ 4 "#*+% #$ (%%#$. D,
1 MD+ 1.1
ELEMEN PENILAIAN
2 3 4 1 2
MD+ 1.2 3
A# &%* (e)&e$(%*$# " PONEK #$ )!)#" *e)#$#. A# &%* e'#-#$ e'##$#$ PONEK. D, A# &%* e'#*+#$##$ )!)#" " PONEK. D,
#(# #$#'++
✓
Te)+e# )%#$ e'##$#$ #$ "e"e$%- e)+#)#(#$ %$(%* PONEK.D,O, Te)'#*+#$#$# )##( #&%$. O, A# &%* S "e'#*+#$#*#$ IMD #$ "e$!)!$ e"&e)#$ ASI E*+'%+. O, A# &%* e'#*+#$##$ e%*#+ #$ e)##(#$ "e(!e *#$%)% PMK ##
SK T" PONEK #$ P)!*e) +e);*#( '#!)#$ e:#'%#+ )!*e) %#$#$ !&+e):#+ #$ ##$=#)# !&+e):#+ #$ ##$=#)#
!+(e)/'e#He(
EVALUASI
STD
NO
1
2
3
MD+ 2
A#$# )e%'#+ )%"#- +#*( #$ %*%$#$ e$%"#$#e"e$ #'#" e'##$#$ e$#$%'#$#$ ?IV/AIDS.
DOKUMENTASI
SK, P#$%#$, SPO
$!(%'e$ )##( *!!)$#+
P"$#$ )%"#- +#*( &e)#)+#+ #'#" "e$e(#*#$ *e+e'%)%-#$ )!+e+/"e*#$+"e #'#" e'##$#$ e$#$%'#$#$ ?IV/AIDS (e)"#+%* e'#!)#$$#. D, Te)&e$(%* #$ &e)%$+$# T" ?IV/AIDS )%"#+#*( D,
5
e)'#*+#$#$# e'#-#$ %$(%* "e$$*#(*#$ *e"#"%#$ (e*$+ T" ?IV/AIDS +e+%# +(#$#). D,
6
Te)'#*+#$#$# %$+ )%%*#$ ?IV/AIDS ## )%"#+#*( +e+%# e$#$ *e&#*#$ #$ &e)'#*%. D
7
Te)'#*+#$#$# e'##$#$ V
2
Y/T
P"$#$ )%"#- +#*( &e)#)+#+ #'#" "e$%+%$ )e$=#$# e'##$#$ e$#$%'#$#$ ?IV/AIDS. D,
4
1
MD+ 3
ELEMEN PENILAIAN
A# )e%'#+ )%"#- +#*( (e$(#$ e'#*+#$##$ e$#$%'#$#$ (%&e)*%'!++ )%"#- +#*( #$ ## )e$=#$# *e#(#$ e$#$%'#$#$ (%&e)*%'!++ e$#$ +()#(e DOTS #'#" e)e$=#$##$ )%"#+#*(. P"$#$ )%"#- +#*( &e)#)+#+ #'#" "e$e(#*#$ *e+e'%)%-#$ )!+e+/"e*#$+"e #'#" )!)#" e'##$#$ (%&e)*%'!++ (e)"#+%* e'#!)#$$#. D,
SK, )!*e)
+e);*#(
MOU
)!*e), '#!)#$ e:#'%#+
SK, P#$%#$, SPO
)##( *!!)$#+
EVALUASI
STD
NO
ELEMEN PENILAIAN
Y/T
DOKUMENTASI
3
A# &%* %## e'#*+#$##$ )!"!+ *e+e-#(#$ (e$(#$ (%&e)*%'!++. D,
4
A# &%* e'#*+#$##$ +%):e'#$+ (%&e)*%'!++ #$ e'#!)#$$#. D,
!)"%') e'#!)#$
A# &%* e'#*+#$##$ %## e$=e#-#$ (%&e)*%'!++ "e'#'% e"&e)#$ *e*e'#$ e$#$ :#*+$#+ #(#% !( e$=e#-#$. D,
'#!)#$ :#*+$#+ #$ !( e$=e#-#$
5
1
A# &%* (e)&e$(%*$# " DOTS #$ )!)#" *e)#$#.
2
A# &%* e'#-#$ e'##$#$ #$ %## e$#$%'#$#$ (%&e)*%'!++. D, A# &%* e'#*+#$##$ )!)#" " DOTS. D,
3 MD+ 3.1 4
A# &%* e'#*+#$##$ ++(e" "!$(!)$ #$ e:#'%#+ )!)#" e$#$%'#$#$ (%&e)*%'!++. D,
5
A# &%* e'#!)#$ #$ #$#'++ #$ "e'% # +#"# e$#$ "#*+% #$ (%%#$. D,
1
Te)+e# )%#$ e'##$#$ )##( #'#$ #$ "e"e$%- e!"#$ e$=e#-#$ #$ e$e$#'#$ $e*+ (%&e)*%'!++. O,
2
MD+ 3.2
3
B'# )%"#- +#*( "e"&e)*#$ e'##$#$ )##( $# #+e$ (%&e)*%'!++ #)% e#+# "#*# )%"#- +#*( -#)%+ "e"'* )%#$ )##( $# #$ "e"e$%- e!"#$ e$=e#-#$ #$ e$e$#'#$ $e*+ (%&e)*%'!++. O, Te)+e# )%#$ e$#"&'#$ +e="e$ +%(%" #$ "e"e$%- e!"#$ e$=e#-#$ #$ e$e$#'#$ $e*+ (%&e)*%'!++. O,
'e#He(/!+(e)
SK +e);*#( '#!)#$ e:#'%#+ )!*e) '#!)#$ e:#'%#+ )!*e)
#(# #$#'++
!&+e):#+ #$ ##$=#)#
!&+e):#+ #$ ##$=#)#
!&+e):#+ #$ ##$=#)#
EVALUASI
STD
MD+ 3.3
MD+ 4
NO
ELEMEN PENILAIAN
Y/T
DOKUMENTASI
4
Te)+e# )%#$ '#&!)#(!)#)%" (%&e)*%'!++ #$ "e"e$%- e!"#$ e$=e#-#$ #$ e$e$#'#$ $e*+ (%&e)*%'!++. O,
1
%"#- +#*( "e"'* #$%#$ )#*(e* *'$+ (%&e)*%'!++.
2
A# &%* *e#(%-#$ +(# "e+ (e)-## #$%#$ )#*(e* *'$+ (%&e)*%'!++. D,O,
'#!)#$ #%(
3
Te)'#*+#$# )!+e+ +*)$$ #+e$ (%&e)*%'!++ + ##( e$##)#$. D,O,
!)" +=)ee$$ TB
4
A# &%* +(# "e"#(%- e$%$##$ #'#( e'$%$ ) APD +##( *!$(#* e$#$ #+e$ #(#% +e="e$. O,
5
A# &%* e$%$%$ "e"#(%- e$%$##$ #'#( e'$%$ ) APD +##( *!$(#* e$#$ #+e$. O,
1
A# )e%'#+ #$ )!)#" (e$(#$ e$e$#'#$ )e++(e$+ #$"*)! )%"#- +#*( +e+%# e)#(%)#$ e)%$#$%$#$#$.
2
A# &%* "$#$ )%"#- +#*( (e)'( #'#" "e$%+%$ )!)#". D,
3
A# &%* %*%$#$ #$#)#$ !e)#+!$#', *e+e*)e(#)#(#$, +#)#$# )#+#)#$# %$(%* "e$%$#$ *e#(#$ %$+, #$ (%#+ !)#$+#+ PPA. D,O,
EVALUASI
!&+e):#+ #$ ##$=#)#
P#$%#$
!&+e):#+ #$ ##$=#)#
!&+e):#+ #$ ##$=#)#
SK, Pe!"#$/#$%#$, SPO
)##( *!!)$#+
TTD )e*(%) '" )e$+()# PPA
4
A# &%* e'#*+#$##$ e$e$#'#$ e$%$##$ #$&!* (e)# #$ )!;'#*++ e"&e#-#$ ## +e'%)%- )!+e+ #+%-#$ #+e$. D,O,
'#!)#$ e:#'%#+
5
D)e*(%) "e'#!)*#$ *e#(#$ PPA +e=#)# &e)*#'# *e## KPA. D,
'#!)#$ e:#'%#+
+%#- 4 De+e"&e) 2017
STD
NO
1
MD+ 4.1
A# !)#$+#+ #$ "e$e'!'# *e#(#$ e$e$#'#$ )e++(e$+ #$"*)! #$ "e'#*+#$#*#$ )!)#" e$e$#'#$ )e++(e$+ #$"*)! )%"#- +#*( "e'% # +#"# e$#$ "#*+% #$ (%%#$.
2
A# &%* *e#(#$ !)#$+#+ #$ "e'% # +#"# e$#$ "#*+% #$ (%%#$. D,
3
A# e$e(##$ $*#(!) "%(% #$ "e'% # +#"# e$#$ e "#*+% #$ (%%#$. D,
4
MD+ 5
ELEMEN PENILAIAN
A# "!$(!)$ #$ e:#'%#+ (e)-## )!)#" e$e$#'#$ )e++(e$+ #$"*)! #$ "e$#=% ## $*#(!) e$e$#'#$ )e++(e$+ #$"*)! D,
Y/T
DOKUMENTASI
SK " PPA
)!*e)
'#!)#$ $*#(!) "%(%
'#!)#$ e:#'%#+ #$ "!$(!)$
5
A# &%* e'#!)#$ *e#(#$ PPA +e=#)# &e)*#'# #$ "e'% &%) # +#"# e$#$ e "#*+% #$ (%%#$. D,
'#!)#$ &%'#$#$/(#-%$#$
1
A# )e%'#+ (e$(#$ e$e'e$#)##$ e'##$#$ e)#() )%"#- +#*( +e+%# e$#$ $*#( e$+ '##$#$.
SK, P#$%#$, SPO
2
Te)&e$(%* #$ &e)%$+$# " (e)#% e)#() +e+%# $*#( e$+ '##$#$. ,D,
SK " e)#()
3
Te)'#*+#$#$# )!+e+ e"#$(#%#$ #$ e:#'%#+ *e#(#$. D,O,
'#!)#$ e:#'%#+
4
A# e'#!)#$ e$e'e$#)##$ e'##$#$ e)#() )%"#- +#*(. D,
'#!)#$ &%'#$#$/(#-%$#$
EVALUASI