Epidemiología de la infección puerperal

Epidemiología de la infección puerperal Juan Jesús Fernández Alba

Definición Fiebre puerperal Fiebre de 38ºC ó más que aparece después de 24 horas post-parto durante al menos 2 veces no separadas entre si más de 24 horas

Infección puerperal Formas más frecuentes:  –Endometritis  –Infección de la episiotomía  –Mastitis puerperal

Endometritis Invasión directa de microorganismos patógenos a los órganos genitales DURANTE o DESPUÉS DEL PARTO Se ve favorecida por los cambios generales y locales del organismo en esta etapa.

Endometritis Fiebre  –Dolor abdominal  –Útero subinvolucionado  –Loquios malolientes

Endometritis Potencialmente grave Puede asociarse a:  –Bacteriemia secundaria  –Shock séptico  –Muerte Hemsell Dl. 1991

Endometritis Referencias desde la época de HIPÓCRATES y GALENO

Endometritis Semmelweiss (Siglo XIX)  – Hospital General de Viena  – Lavado de manos

Prevalencia Oscila entre el 1  – 8 % Ha disminuido la MORTALIDAD pero sigue estando entre una de las 3 causas más relevantes de MUERTE MATERNA  – O.M.S. 2005 

Modalidades de infección Forma epidémica Forma esporádica Autocontaminación

Forma epidémica Rara en la actualidad Agentes etiológicos  – Estafilococos  – Estreptococos beta-hemolíticos

Investigar el entorno en el personal que atiende los partos: buscar portadores

Forma esporádica Gérmenes de la flora saprófita del aparato genital femenino Se vuelven patógenos durante el puerperio Habitualmente etiología POLIMICROBIANA  – Aerobios gram-positivos: estafilococos o estreptococos gram-

negativos  – Aerobios gram-negativos: E. coli, Proteus, Pseudomonas  – Anaerobios gram-positivos: Bacteroides  – Anaerobios gram-negativos

Muy infrecuente infección por Ureaplasma / Mycoplasma que pueden dar fiebre crónica

Factores de riesgo Generales En relación con patología del parto En relación con operaciones obstétricas

Factores de riesgo generales Inmunodepresión  – Anemia (Starling, 1995)  – Diabetes mal controlada (Gibbs, 1980)  – Enfermedades crónicas coincidentes con la

gestación

Factores socioeconómicos  – Mala higiene  – Malnutrición Yonekura, 1985; Gibbs, 1980

Factores en relación con patología del parto La corioamnionitis propicia la evolución posterior hacia una endometritis Soper DE, 1988 

Rotura prematura de membranas  – Casey BM, 1997   – Williams et al, 1987 

Factores en relación con patología del parto  – Tactos vaginales frecuentes o sin medidas de

asepsia (Yonekura, 1985)  – Maniobras exploratorias  – Hemorragias durante el parto  – Parto prolongado  – Desgarros del canal del parto  – Hemorragia del alumbramiento  – Retención de restos placentarios

Revisiones Cochrane, 2002 - 2005 

Factores en relación con operaciones obstétricas Cesárea  – Sobre todo si es urgente y si se realiza tras un parto

prolongado o con un periodo dilatado tras la amniorrexis

 – Yonekura, 1985 

Forceps  – Sobre todo si se asocia a desgarros del canal del

parto

 – Chaim et al. 2000 

Prevención Medidas de asepsia y antisepsia en el parto  – Reducir las exploraciones a las exclusivamente

necesarias  – Utilizar guantes estériles

Profilaxis antibiótica  – En rotura prematura de membranas  – En extracciones difíciles en las que se sospeche

vehiculización de gérmenes  – En alumbramientos manuales  – Ante grandes desgarros vaginoperineales

Prevención Profilaxis antibiótica en cesárea  – Una única dosis de antibiótico de amplio

espectro

 – Amoxicilina + clavulánico 2 g i.v. al pinzar el

cordón umbilical

Revisión Cochrane 2002 

Rotura prematura de membranas Profilaxis antibiótica Inducción del parto tras 24 horas si no se inicia espontáneamente

Rotura prematura de membranas Profilaxis antibiótica  – Antibiótico de amplio espectro activo frente a

los agentes etiológicos más frecuentes  – Amoxicilina + clavulánico

Ojo en las portadoras de Str. agalactiae

Infección de la episiotomía Poco frecuente Incidencia aproximada de 0,1 % de todas las episiotomías

Infección de la episiotomía Infección simple Infección de la fascia superficial sin necrosis Infección de la fascia superficial con necrosis Mionecrosis

Infección de la episiotomía simple Infección local limitada a la piel Gérmenes más frecuentes:  – Cocos gram-positivos  – Enterobacterias  – Anaerobios (menos frecuente)

Abrir, desbridar y dar antibiótico

Infección fascia superficial sin necrosis Es la forma más frecuente Actual igual que antes y si mala evolución en 24-48 horas revisión quirúrgica

Infección de la fascia superficial con necrosis FASCITIS NECROTIZANTE Frecuente en DIABÉTICAS Secundaria a trombosis de los vasos de la dermis La frecuente buena apariencia de la episiotomía puede retrasar el tratamiento Mala evolución con síntomas graves, gran dolor local, fiebre alta y manifestaciones sistémicas importantes. Requiere cirugía y antibioterapia

Mionecrosis Germen más frecuente:  – Clostridium perfringes

Requiere cirugía y antibioterapia.

Prevención de la infección de la episiotomía Respeto por las medidas de asepsia Instrucción a la puérpera sobre higiene de la zona  – Limpieza diaria  – Aseptización con clorhexidina  – Mantener seca la zona

Medidas que no han demostrado eficacia en la prevención de la infección puerperal Enema de limpieza  – Cuervo et. al. Rev. Cochrane, 2005 

Rasurado púbico o perineal  – Basevi y Lavender , 2006