UNIÃO EDUCACIONAL DO NORTE – UNINORTE FACULDADE BARÃO DO RIO BRANCO – FAB FACULDADE DO ACRE – FAC
RANDSON AMORIM DA SILVA RENATO CAVALCANTE SENA
ESTUDO DE CASO
RIO BRANCO 2010
RANDSON AMORIM DA SILVA RENATO CAVALCANTE SENA
Estudo de caso apresentado à disciplina de semiologia e semiotécnica do 4° período do curso de enfermagem da faculdade Barão do Rio Branco. Preceptora: Ana Lucia
Rio Branco 2010
INTRODUÇÃO
O presente trabalho foi elaborado por dois alunos, surgindo no âmbito do estágio – Semiologia e Semiotécnica, referente ao 2º Ano/4º Semestre, do Curso Enfermagem, da Faculdade de Ensino Superior Barão do Rio Branco, do ano letivo 2010. Este estudo é parte integrante dos objetivos de estágio, tendo sido realizado no serviço de Medicina do Hospital de Urgências e Emergências de Rio Branco no período de 31 de maio de 2010 a 04 de junho de 2010. Das diversas situações observadas no serviço, nos foi selecionado um doente que deu entrada no Serviço de Saúde do HERB, no dia 30 de Maio de 2010, com o diagnóstico clínico de Acidente Vascular Cerebral (AVC) Hemorrágico. Na sua elaboração utilizámos uma metodologia fundamentada na consulta do processo clínico do doente; observação, avaliação e diálogo com o doente; conhecimentos científicos apreendidos anteriormente; método descritivo; pesquisa bibliográfica. Após todo este desenrolar, esperamos conseguir os objetivos a que nos propusemos, procurando elucidar o estudo de caso da melhor forma possível.
Estudo de Caso
Histórico
A.L.S., 59 anos, sexo masculino, solteiro, de cor parda, residente no bairro Estação Experimental, natural Feijó, SIC. do mesmo, mora com a Mãe em uma casa de alvenaria, refere ter sido fumante mais devido a doença teve que parar. Alega que quando criança, não se lembra ter possuído o esquema de vacinação completo, e que teve papeira, sarampo, catapora na infância, relata também sofria de doença mental. Deu entrada no HUERB SIC no dia 30-05-10 conduzido pelo SAMU, procedente de sua residência em REG: acianótico, anictérico, eupneico, hidratado, LOTE, SIC faz tratamento no HOSMAC por distúrbios mentais, foi atendido pelo clinico e solicitado TC de crânio, que foi realizado e exames laboratoriais, apresentando algumas alterações, solicitado também avaliação para neurocirurgia que foi diagnosticado AVCH na ocasião o paciente referia cefaleia intensa e hipertensão PA: 180x120 mmhg. No dia 31-06-10 foi solicitado pelo neurologista Angiografia Cerebral e Angio-Ressonância Magnética. No dia 01-06-10 foi admitido na cmm. Ao exame físico paciente apresentou, couro cabeludo integro sem presença de pediculose, seborreia, ulcerações ou abaulamentos, pele hidratada e normocorada, cabelos sem alterações. Relata diminiçao da auidade visual com lacrimejamento; PSRRLA. Ouvidos externos simétricos, acianóticos, sem ulcerações, internamente sem presença de secreções. Boca sem alterações , lábios normocorados e língua saburrosa. Face normocorada sem lesões, edema ou macula. Pescoço sem alterações de pele com linfonodos não infartados, sem comprometimento traqueia ou laringe. Tórax simétrico, presença de frêmito vocal , sem alterações de pele ou abaulamentos. Abdômen globoso com presença de RH(+), percussão com polpa digitais sem alterações , dolor a palpação profunda. Paciente sem edema, lesão, macula em MMSS; Relata dores e tremores nos MMII e presença de lesão, cicatriz em MIE. Aferido SSVV, FC: 66bpm, FR: 21mpm, Tax: 36 °C, PA: 140x80mmhg.
Fisiopatologia do Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico O Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico(AVCH), a principal causa é a hipertensão arterial, que leva ao rompimento de pequenas artérias. Certas malformações de artérias como os aneurismas podem se romper provocando hemorragia, situações em que há diminuição da coagulação como na leucemia ou durante o uso de drogas anticoagulantes, e também em certos tipos de tumores cerebrais pode ocorrer a hemorragia cerebral. O AVCH em geral é mais grave que o AVCI, ocorrendo com freqüência diminuição do nível da consciência e até o coma. Dependendo do local lesado podem ocorrer paralisias, distúrbios da fala, da visão, da deglutição, da memória, da marcha, etc. Como no AVCI também pode ocorrer crise convulsiva. O AVCH eventualmente pode determinar a formação de um coágulo ou hematoma dentro do cérebro que pode se confundir com um tumor cerebral. A tomografia cerebral e/ou a ressonância nuclear magnética são os principais exames para o diagnóstico, localização e extensão da lesão. O exame do líquor deve ser feito em algumas ocasiões especiais, como para se excluir a possibilidade de processo infeccioso do sistema nervoso (encefalite). É freqüente a tomografia cerebral se apresentar normal logo no inicio da doença, principalmente no AVCI, mostrando-se alterada somente horas ou dias após o inicio dos sintomas. Não se conhece medicamento eficiente para o tratamento da fase aguda do acidente vascular cerebral, tanto o isquêmico como o hemorrágico. Recentemente foram desenvolvidos estudos com medicamentos vasodilatadores cerebrais (bloqueadores de cálcio) que apresentam algum beneficio na fase aguda da doença, principalmente no AVCH. O uso de cortisona é importante no acidente vascular hemorrágico. A utilização de aspirina desde a fase inicial do acidente vascular cerebral isquêmico parece ser muito útil, melhor que a utilização de anticoagulante (heparina) que pode também ser utilizada, mas sempre em pequenas doses.
Planos de cuidado
Diagnóstico de Prescrição de Enfermagem Enfermagem Cefaleia relacionada ao Administrar analgésicos AVCH conforme a prescrição médica. Dores nos membros Apoiar as extremidades inferiores com travesseiros, para evitar ou reduzir o edema; Hipertensão Verificação dos sinais vitais principalmente P.A. todos os dias no mesmo horário; Acuidade visual diminuída
Objetivos Proporcionar ao cliente o alivio da dor. Proporcionar alivio da dor no local em questão. Evitar o agravamento do quadro clinico do paciente
Evolução de Enfermagem do período de assistência
Deambulando sem auxilio, comunicativo, LOTE, respondendo as solicitações verbais, dispneico; relata cefaleia diariamente; portando albocat salinizado MSE ns região distal, relata diurese média, cor amarela, sem evacuação no momento; administrado medicação conforme a prescrição médica. Aferido SSVV sendo: PA:140x90 mmhg; Tax: 36 °C; FR: 66bpm; FR: 21mpm. Ao exame físico: LOTE, comunicativo PSRRLA; mucosas normocoradas e hidratadas, dispneico, afebril; abdômen globoso, presença de ruídos hidroaéreos normoativo, MMSS sem alterações ou lesões, presença de lesão e cicatriz em MSE.
Sugestão de plano de alta
Devemos passar ao paciente todas as informações cabíveis, a respeito do seu estado de saúde, bem como para os seus familiares, devemos também verificar se os mesmos estão compreendendo todas as informações, orienta-los quanto a importância do auto-cuidado, tais como evitar esforços físicos devido ser dispneico. A importância de tomar as medicações prescritas pelo médico nos horários corretos.
Atualmente Continua internado na Cmm, leito 59; LOTE, eupneico, normocorado, comunicativo, dambulando sem auxilio. Aguardando resultado de Angiografia Cerebral e angio-Resonância Magnética, aos cuidados da clinica médica.
Estudo da Medicação
DIPIRONA 2ml 06/06 EV, Nome Genérico: Novalgina Nomes comerciais: Dipirona Indicação: Atua como analgésico e antitérmico e está indicado no tratamento das manifestações dolorosas e febre. Contra Indicação: O uso deste fármaco está contraindicado em pacientes com alergia à dipirona sódica ou a qualquer um dos componentes da formulação. Este medicamento é contra-indicado durante a gravidez e lactação e em crianças na faixa etária inferior a 3 meses ou pesando menos de 5 kg. Reações adversas: Pode provocar, em pacientes sensíveis, reações de hipersensibilidade, com manifestações cutâneas do tipo alérgica. HIDANTAL 2cc 08/08 EV, Nome Genérico: Fenitoína Nomes comerciais: Hidantal Indicação: Crises convulsivas epilépticas e parciais. Crises convulsivas por traumatismo crânio-encefálico, secundárias e neurocirurgia. Contra Indicação: Indivíduos que tenham apresentado reações intensas do medicamento. Pacientes que apresentam síndrome de Adam-Stokes. Reações adversas: Na ausência de superdosagem são raros. Em casos de superdosagem ou hipersensibilidade podem surgir erupções cutâneas, inapetência, enjôo, dermatite eritematosa ou de caráter benigno e que desaparecem com o decorrer do tratamento. CAPTOPRIL 25Mg 2 comp. 08/08 VO, Nome Genérico: Captopril Nomes comerciais: Capoten Indicação: é um anti-hipertensivo indicado para tratar pacientes com hipertensão, insuficiência cardíaca congestiva, infarto do miocárdio e nefropatia diabética (doença renal causada por diabetes). Contra Indicação: É contra-indicado em pacientes hipersensíveis ao princípio ativo ou a qualquer outro inibidor de enzima conversora de angiotensina, em pacientes grávidas ou que estejam na fase de lactação. Reações adversas: As reações adversas mais freqüentes são tosse seca e persistente e dor de cabeça. Podendo ocorrer também diarréia, perda do paladar, fadiga (cansaço) e náusea. LASIX 20 Mg EV 12/12, nome genérico Furosemida, nome comercial Lasix. Indicação: no combate ao edema (por exemplo, pulmonar) associado a diversas patologias, como a insuficiência cardíaca ou doença hepática e renal. Pode ser usada em casos de oligúria por insuficiência renal, e na correção urgente da hipercalemia, também pode ser utilizada na correção da hipertensão arterial, embora seja normalmente preferidos os diuréticos tiazídicos. Contra-indicações: caso de falência renal causada por fármacos nefrotóxicos ou hepatotóxicos, anúria, e em casos de insuficiência renal associada a coma hepático.Efeitos Colaterias: Sede, Boca seca (xerostomia), Alterações gastro-intestinais (náuseas, vômitos), Hipotensão, taquicardia ou arritmia, Dor ou cansaço muscular, ou cãibras, Fraqueza generalizada (astenia), Letargia, Tonturas, Agitação. NIMODIPINA. Indicação: tratamento de déficits neurológicos devido ao
espasmo, seguido de hemorragia subaracnóidea. O seu mecanismo de ação não é conhecidocom exatidão. É também utilizado no tratamento de distúrbios cognitivos dos idosos. Efeitos colaterais: Hipotensão (neste caso deve-se romper o tratamento), rubor, cefaléia, secura da boca, náusea, astenia, irritação gastrointestinal, dentre outros. OMEPRAZOL 40Mg EV/dia Nome Genérico: Omeprazol Nomes comerciais: Losec, Prepazol ou Omeprasec. Indicação: Está indicado na esôfagite de refluxo; Sindrome de ZollingerEllison; úlcera duodenal; úlcera do estômago. Contra Indicação: Câncer no estômago; gravidez e lactação. Reações adversas: Diarréias; dor abdominal; dor de cabeça; prisão de ventre; tonturas e vômito. TRAMAL 100 Mg + 100 cc 08/08 EV, Nome do produto : Tramal, Nome genérico : Cloridrato de tramadol, Indicação: Dores moderadas a severas de caráter agudo, subagudo e crônico, Contra-indicação: Hipersensibilidade ao Cloridrato de tramadol, Intoxicações agudas pelo álcool, hipnóticos, analgésicos e psicofármacos, Pacientes em tratamento com inibidores da monoaminoxidase (MAO); Efeitos adversos: Podem ocorrer náuseas, vômitos, secura da boca, tontura e sonolência. PLASIL 2ml EV SOS, nome genérico Metaclopramida, nome comercial Plasil. Indidação: Náusea e vômito de origem central e periférica. Estimulante da peristalse e adjuvante do esvaziamento gastrointestinal. Esofagite de refluxo. Procedimentos radiológicos do tubo digestivo. Contra-indicação: Hipersensibilidade à metoclopramida. Síndrome de Parkinson, outras doenças extrapiramidais e epilepsia. Feocromocitoma. Obstrução ou perfuração gastrointestinal, hemorragia digestiva. Efeitos colaterais: Sonolência, depressão mental, sintomas extrapiramidais, vertigem, inquietação, insônia, fadiga, torpor. Cefaléia. Erupção da pele. Náusea. Ginecomastia, galactorréia. DIAZEPAN, Indicação: Transtorno do pânico, Distúrbio bipolar , Tramento da ansiedade, Depressão (como coadjuvante de antidepressivos , pois estes, geralmente causam insônia), Tratamento de Epilepsia. Efeitos colaterais: Transtorno do pânico, Distúrbio bipolar , Tramento da ansiedade, Depressão (como coadjuvante de antidepressivos , pois estes, geralmente causam insônia), Tratamento de Epilepsia.