TEMA 19. EVALUACIÓN EN TERAPIA OCUPACIONAL. DIFERENCIAS ENTRE EVALUACIÓN Y VALORACIÓN. EVALUACIÓN INICIAL, DURANTE Y AL FINAL DEL TRATAMIENTO.
Adriana Martínez Gómez OPOSICIONES SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD. 2015
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ÍNDICE 1. EVALUACIÓN EN TERAPIA OCUPACIONAL 1.1. Características de la evaluación en terapia ocupacional 1.2. Evaluación ocupacional en el proceso de terapia ocupacional. Práctica inducida teóricamente vs. conducida por el proceso
2. DIFERENCIAS ENTRE EVALUACIÓN Y VALORACIÓN
3. EVALUACIÓN INICIAL, DURANTE Y AL FINAL DEL TRATAMIENTO 3.1. 3.2. 3.3.
Evaluación inicial Evaluación continuada Valoración de resultados
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1. EVALUACIÓN EN TERAPIA OCUPACIONAL 1.1.
CARACTERÍSTICAS DE LA EVALUACIÓN EN TERAPIA OCUPACIONAL
La evaluación es la acción de evaluar que según la RAE es: (Del fr. évaluer). 1. tr. Señalar el valor de algo. 2. tr. Estimar, apreciar, calcular el valor de algo. 3. tr. Estimar los conocimientos, aptitudes y rendimiento de los alumnos. Un problema de evaluación es coger o no el paraguas por la mañana cuando vemos que el día amenaza lluvia; un problema de evaluación es decidir qué coche es el más acorde con las necesidades y el presupuesto familiar; un problema de evaluación es decidir el camino más adecuado para llegar a un determinado punto, y si lo es en las condiciones y con los medios de los que disponemos. Ahora bien, también tenemos un problema de evaluación cuando queremos comprender por qué una determinada persona tomó la decisión que tomó y no otra. Es decir, nos enfrentamos a un problema de evaluación, no porque tengamos que decidir directamente sobre la necesidad de hacer algo, sino porque tengamos necesidad de comprender algo. En esta segunda situación nos podemos encontrar cuando no preguntamos sobre las razones que llevaron a elegir una ruta que pasa por un parque natural para hacer una carretera, o cuando necesitamos comprender por qué una familia que no dispone de medios económicos suficientes ha decidido comprar uno de los televisores más caros del mercado, etc. En cierto modo, en esta segunda situación también existe un problema de elección, pero en este caso se trata de elegir entre los significados posibles de la acción, para quedarse con el que resulta más adecuado. Así pues, en la medida en que una decisión depende de la elección entre alternativas diversas, tenemos un problema de evaluación. 2
Este proceso de evaluar no queda al margen de la práctica del profesional de Terapia Ocupacional, el cual debe centrar este proceso hacia el objetivo final de apoyar la salud y la participación en la vida a través de la ocupación. El uso que esta profesión hace de la ocupación como medio y como fin es una aplicación única del proceso de evaluar (Trombly,1995). Evaluar consiste en un proceso de recogida y análisis de información, que se desarrolla de forma paralela a la intervención, y posibilita que elaboremos hipótesis sobre las dificultades presentes o potenciales en cada una de las áreas de ocupación y las condiciones que las producen y mantienen. Tales hipótesis nos permiten concretar y organizar los objetivos de la intervención y seleccionar las estrategias y los métodos con los que promover la ocupación y prevenir, eliminar, remediar o compensar las dificultades ocupacionales del individuo evaluado. Según Pedro Moruno, “la evaluación ocupacional se define como el procedimiento sistemático de adquisición de información a través del cual interpretamos la naturaleza, condición y evolución de la faceta ocupacional o estatus ocupacional del sujeto evaluado” para establecer unas hipótesis iniciales que permitan lograr los resultados deseados durante el tratamiento. La faceta ocupacional se refiere a las destrezas que posee el paciente, qué cosas hace, cómo las hace, qué significa para él y cuáles son sus motivaciones. La evaluación ocupacional supone pues un proceso complejo, que incluye una evaluación, cálculo o juicio sobre la magnitud, cantidad o calidad del funcionamiento ocupacional del usuario, considerando el tiempo, la satisfacción y la calidad de vida. El proceso de evaluación presenta tres principales características que se involucran y condicionan de una manera u otra (Fernández Ballesteros): 1.
El proceso de evaluación implica un proceso de toma de decisiones
2.
El proceso de evaluación implica solución de problemas
3. El proceso de evaluación requiere la generación y comprobación de hipótesis En el proceso de evaluación ocupacional se debe adoptar una perspectiva histórica, analizando cuidadosamente los problemas y puntos fuertes del sujeto, mediante una anamnesis ocupacional que compare el nivel actual con el pasado y el estado futuro deseado. Además, se deben tener en cuenta otras características de la evaluación ocupacional: es dinámica (el proceso es fluido y dinámico, lo que permite al terapeuta ocupacional operar con un enfoque progresivo hacia los resultados a la vez que adapta o cambia el plan de intervención para acomodarlo a los nuevos desarrollos o descubrimientos), sistémica (sigue una secuencia con unas etapas que guían el proceso) y posee características intrínsecas (la forma y el 3
por qué una persona lleva a cabo la ocupación) y extrínsecas (los requisitos para llevar a cabo la ocupación). Otra consideración a tener en cuenta es que independientemente de que el cliente/usuario pueda ser una persona, una organización o una población, las necesidades, deseos, riesgos ocupacionales y problemas son evaluados, y la información es recopilada, sintetizada y considerada desde una perspectiva ocupacional; siempre en una relación de colaboración entre el cliente y el terapeuta ocupacional, a fin de comprender sus experiencias y deseos respecto a la intervención.
1.2. EVALUACIÓN OCUPACIONAL EN EL PROCESO DE TERAPIA OCUPACIONAL. PRÁCTICA INDUCIDA TEÓRICAMENTE vs. CONDUCIDA POR EL PROCESO
Acercándonos al proceso de Terapia Ocupacional nos encontramos que la práctica clínica es “el conjunto de acciones y destrezas integradas en el ejercicio profesional del terapeuta ocupacional –así como sus consecuencias y los mecanismos que las ordenan y regulan-, que tienen lugar desde la recepción de una derivación o demanda hasta el alta, el seguimiento posterior al alta y la valoración de la totalidad del procedimiento” (Christiansen y Baum, 1997). Por ello, siguiendo con la perspectiva holística, la evaluación ocupacional está presente en todo el proceso de práctica clínica, desde el momento de la derivación o demanda hasta la valoración del procedimiento una vez finalizado. Pero, según cómo entendamos este proceso, instruido teóricamente o como resolución de problemas, desarrollaremos de diferente manera la evaluación ocupacional. El concepto “theoretically informed” (Kielhofner, 1995) quiere significar que la práctica clínica (evaluación y tratamiento) es un proceso instruido teóricamente, es decir, estructurado por el marco de referencia teórico provisto por el modelo de práctica que el terapeuta ocupacional aplica. Así, antes de iniciar el proceso de evaluación, el terapeuta ocupacional dispone de una imagen clínica que delimita el tipo de variables que explorará, su importancia relativa, sus relaciones y los métodos y herramientas a usar para recopilar la información. Esta imagen clínica o representación tácita según Rogers y Holm (1991) se conforma a lo largo del tiempo como consecuencia de la convergencia entre la noción que cada terapeuta tiene sobre el dominio de la disciplina, el encuadre de la práctica (elementos estructurales y teóricos), la experiencia del propio terapeuta y el tipo de paciente tratado de forma habitual. 4
En este línea, Creek (1997) describe tres grandes etapas: evaluación (assesment), tratamiento/intervención y valoración (evaluation), y a su vez divide la evaluación en evaluación inicial (derivación, screening y evaluación comprensiva) y continuada; dentro de la intervención encontramos la reevaluación del progreso y en la etapa de valoración, la revisión final y la valoración del proceso. Sucintamente, se puede considerar la derivación como el punto de arranque y la valoración de resultados como el punto final del proceso. El Marco de Trabajo para la Práctica de la Terapia Ocupacional (2010) se encuadra dentro esta primera aproximación en la que la práctica de la Terapia Ocupacional es inducida teóricamente. Este marco ve el proceso de evaluación desde que el terapeuta ocupacional inicia la evaluación, y se centra en indagar lo que el cliente quiere y necesita hacer, determinar lo que el cliente puede hacer y ha hecho e identificar los factores que actúan como apoyo o limitación a la salud y la participación. La evaluación ocurre tanto formal como informalmente durante todas las interacciones con el cliente a lo largo del proceso de Terapia Ocupacional, diferenciándose la etapa de evaluación (perfil ocupacional y análisis de la ejecución ocupacional), de intervención (revisión de la intervención) y resultados. El tipo y la dirección de la evaluación varían dependiendo del escenario de la práctica (lugar de trabajo y perfil patológico que asiste). La etapa de evaluación consiste en: • Perfil ocupacional: es el primer paso en el proceso de evaluación y nos proporciona un conocimiento de la historia ocupacional del cliente, sus patrones de vida diaria, intereses, valores y necesidades. Se identifican los problemas y preocupaciones del cliente acerca de llevar a cabo sus ocupaciones y las actividades de la vida diaria, y se determinan las prioridades del cliente. Durante el proceso se describen las fortalezas y limitaciones, las ocupaciones que dan sentido a su vida y se seleccionan las metas y prioridades que son importantes para ellos. La información se obtiene mediante entrevistas formales e informales. Una vez recogida la información se desarrolla una hipótesis provisional sobre las posibles razones para los problemas y las preocupaciones identificadas. • Análisis de la ejecución ocupacional: en este paso se realiza una síntesis del perfil ocupacional del cliente. A menudo se observa el desempeño en su entorno real para identificar qué facilita el desempeño y qué lo limita. Se tienen en cuenta las destrezas y los patrones de ejecución, el entorno y contextos, las demandas de la actividad y las características del cliente, y se seleccionan los aspectos que pueden ser evaluadas específicamente y las herramientas de evaluación para ello (formales e informales, estructuradas y no estructuradas, estandarizas –preferiblemente- o normalizadas). Se identifican los resultados que se desean. En este paso se lleva a cabo el análisis de la
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actividad comparando las demandas con las destrezas y habilidades específicas del cliente. De algún modo, se puede relacionar el perfil ocupacional con una evaluación más cualitativa, mientras que el análisis del funcionamiento ocupacional obedece a una perspectiva más positivista. A este respecto indica la AOTA (2008) que en el análisis del funcionamiento ocupacional son preferibles las evaluaciones estandarizadas, ya que proporcionan datos más objetivos sobre varios aspectos que influyen en el rendimiento y la participación ocupacional y porque sirven para justificar la necesidad de los servicios de terapia ocupacional. La revisión de la intervención es el proceso continuo de re-evaluar y revisar el plan de intervención, la eficacia de la intervención, así como el proceso hacia los resultados. En la etapa de resultados se lleva a cabo una comparativa entre los resultados medidos tras la intervención y los conceptos de salud, participación y compromiso con las ocupaciones. Para ello se han seleccionado previamente las evaluaciones de los resultados que son pertinentes a las necesidades y deseos del cliente, congruentes con el modelo teórico de la práctica y la evidencia disponible. Por último, se vuelve a revisar el perfil ocupacional para evaluar el cambio. Por otro lado, Trombly (1983) elabora una de las primeras descripciones de la práctica clínica desde el enfoque de proceso de resolución de problemas, de la siguiente forma: -
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Obtención de datos Interpretación de los datos: elaboración de un perfil de potencialidades y limitaciones Identificación de problemas Selección de la información relevante; qué datos
indican
limitaciones que, a su vez, implican disfuncionalidad y conducen a un funcionamiento desadaptativo. Exploración de objetivos, sentimientos y valores del sujeto. Listado de problemas identificados. Establecimiento de objetivos y prioridades: Listado de objetivos del tratamiento Establecimiento de objetivos a largo y corto plazo Establecimiento de prioridades Formulación del plan de tratamiento; enfoque, principios y métodos Realización del tratamiento Reevaluación del proceso
Esta descripción del proceso clínico concuerda con la perfilada por Hagedorn (1997) que establece la secuencia siguiente: -
Recopilación de información Análisis de la información e identificación de los problemas Identificación de los resultados deseados 6
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Selección o confirmación del modelo de práctica o marco de referencia teórico Desarrollo de soluciones tentativas, evaluación y selección de las posibles soluciones Establecimiento de prioridades de actuación Decisión sobre objetivos y metas de tratamiento Desarrollo de un plan de acción Definición de los medios para valorar los resultados del plan de acción Realización del plan desarrollado Revisión continua del progreso Evaluación de los resultados y de la intervención global
Así, la recopilación de información proveniente de múltiples fuentes (historial médico, observación, herramientas de evaluación estandarizadas, entrevista,…) constituye el punto de arranque de la intervención. El análisis e interpretación de los datos recabará la identificación de las alteraciones del funcionamiento ocupacional y los resultados deseados con la intervención o tratamiento, estructurando posteriormente el establecimiento de prioridades, objetivos y de los medios para llevar a cabo la intervención. La diferencia más notable respecto a la aproximación anterior (Rogers y Holm y Creek) reside en la función atribuida a los marcos de referencia teóricos y modelos de práctica. Si en el enfoque de las etapas los marcos de referencia dirigían la búsqueda de datos, desde el punto de vista de la resolución de problemas son los datos los que guían la elección del enfoque teórico, en la medida en que éste se ciñe más adecuadamente al problema detectado. Por tanto, podemos concluir (Hagedorn 1997) que existen dos aproximaciones diferentes a la práctica de la terapia ocupacional: un patrón de práctica conducido teóricamente y un patrón conducido por el proceso.
2. DIFERENCIAS ENTRE EVALUACIÓN Y VALORACIÓN Los términos valoración y evaluación se utilizan de forma indistinta e intercambiable, aunque no tiene el mismo significado. Ambos son términos complementarios, que encierran conceptos estrechamente relacionados.
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Muchos autores han intentado definir estos conceptos a lo largo de varias décadas sin que exista acuerdo, hoy por hoy, sobre qué significa exactamente cada uno, cuáles son los aspectos diferenciales de uno y otro y en qué circunstancias es más adecuado el empleo de uno u otro término. A este uso anárquico se añade que en los textos americanos y en los ingleses “valoración y evaluación” se utilizan en sentido opuesto. En España no existe distinción, siendo usados los dos términos como sinónimos. La realidad es que existe confusión acerca de cuándo valoramos (¿o evaluamos?) una situación y qué procedimientos de evaluación (¿o son de valoración?) empleamos para ello. Desde la psicología, la evaluación es más que la mera aplicación de tests, ya que conlleva la integración y la valoración de la información recogida (Cronbach, 1990). Y la valoración es la sistemática investigación del mérito, valor o éxito de concretos tratamientos, intervenciones o programas llevados a cabo con el fin de producir cambios comportamentales en el contexto social (Fernández-Ballesteros, 1999). La valoración es, según Hagedorn (1995) el “proceso de recogida de información precisa y relevante relacionada con un individuo, su situación personal y sus necesidades y habilidades potenciales, con objeto de mejorar áreas específicas del desempeño ocupacional o servir como medio para monitorizar y medir los resultados de la intervención de Terapia Ocupacional”. Hagedorn entiende por evaluación el “proceso de utilización del razonamiento clínico, análisis de problemas y toma de decisiones para interpretar los resultados de la valoración, con objeto de hacer juicios sobre la situación o las necesidades de un individuo o del éxito de la intervención de Terapia Ocupacional”. Esta autora reconoce también que “el proceso de valoración no queda reducido a la recogida de datos, pero es dependiente de su interpretación y evaluación”. En contraposición a lo anterior, Sabonis-Chafee (1998), Pedretti (1996) y otros autores americanos definen valoración como un “proceso de recogida de datos, identificación de problemas, formulación de hipótesis y toma de decisiones para la intervención terapéutica”. Para Pedretti, la evaluación se refiere a “la batería de pruebas o test específicos de medida”, mientras que la valoración se refiere a la “composición de un cuadro complejo de cómo funciona la persona, basándose en los resultados de la evaluación”. El procedimiento de evaluación se refiere a un “test u observación estructurada, utilizada en las diferentes etapas de evaluación”. Polonio (1998) define la valoración de Terapia Ocupacional como un “proceso sistematizado y documentado de obtención y análisis de información sobre un estado particular de función, determinando el grado y el valor (calidad y cantidad) de la discrepancia entre lo que se considera como la norma y los hallazgo individuales obtenidos durante el mismo. Tiene por objeto proporcionar el fundamento sobre el que apoyarse para diseñar las hipótesis y planificar la línea terapéutica a seguir”. 8
Como consenso podemos definir la valoración como la suma de los resultados de las evaluaciones utilizadas, que proporcionan una visión exacta del nivel funcional de la persona, entendido en el más amplio sentido de la palabra. La evaluación tiene un doble significado; por un lado, consiste en toda la serie de pruebas utilizadas para medir habilidades y déficit del paciente o cliente y, por otro, sirve al terapeuta ocupacional para autoactualizar su trabajo para determinar la eficacia del mismo y para modificar la línea terapéutica, en la medida en que el cumplimiento (o la inalcanzabilidad) de los objetivos propuestos así lo requiera. Aportaciones de la valoración y la evaluación en Terapia Ocupacional: -
Métodos para determinar la propia efectividad del profesional y para planificar y administrar el tratamiento Fundamento científico para la toma de decisiones en el plan de tratamiento Información específica que puede ser comunicada a otros miembros del equipo de rehabilitación Puede mejorar el desarrollo de la Terapia Ocupacional Si la recogida de datos en la valoración es sistemática, puede ser utilizada para desarrollar instrumentos estandarizados de evaluación Puede mejorar la comprensión de las técnicas de evaluación y tratamiento que se utilizan de manera efectiva en Terapia Ocupacional
La valoración se lleva a cabo mediante el uso de diferentes procedimientos formales e informales, como, por ejemplo, la revisión de la historia clínica y de los registros, observación, entrevista, uso de test estandarizados y uso de test no estandarizados, para lo cual es necesario desarrollar una serie de destrezas, que se alcanzan, primordialmente, a través de la experiencia. Para ser evaluador efectivo se requiere un conocimiento exhaustivo de las disfunciones, de sus causas, evolución y pronóstico, estar familiarizado con una serie de métodos de evaluación, su uso y el modo de administración y ser capaz de seleccionar aquellos más adecuados para el cliente y su disfunción. Además, el terapeuta ocupacional debe aproximarse al paciente sin ideas preconcebidas acerca de su personalidad, sus limitaciones o sus creencias.
3. EVALUACIÓN INICIAL, DURANTE 9
Y AL FINAL DEL TRATAMIENTO La etapa de Evaluación Ocupacional se estructura en tres momentos, según distintos autores. Así, se distingue: la Evaluación Ocupacional Inicial (EOI), la Evaluación Ocupacional Continuada (EOC) y la Valoración de los Resultados o Valoración Ocupacional Final (VOF).
3.1.
EVALUACIÓN INICIAL
La Evaluación Ocupacional Inicial, es un proceso de investigación mediante el que se determinan las principales áreas del cliente que pueden presentar alguna necesidad de intervención así como si el usuario es susceptible de ésta. Dentro de la evaluación ocupacional inicial se enmarcan los procesos de derivación, screening y evaluación comprensiva. Los propósitos de la evaluación inicial de Terapia Ocupacional son: 1. Establecer las prioridades del paciente para el tratamiento. 2. Describir brevemente la situación que se espera que alcance después del tratamiento. 3. Establecer un diagnóstico de Terapia Ocupacional (un listado de los déficits en el desempeño ocupacional y de los componentes deficitarios que influyen en esa ejecución deficiente). 4. Establecer unos objetivos de tratamiento que reflejen las prioridades de la persona y que se puedan alcanzar en el plazo previsto para el tratamiento. Una evaluación válida debe estar basada en la información recogida de varias fuentes fiables, que proporcionen una visión multidimensional del estado de la persona. Estos datos los podemos obtener mediante el uso, individual o combinado, de diferentes métodos de evaluación, como por ejemplo, la historia clínica, la observación, entrevistas con el individuo y su familia, medición del funcionalismo del paciente, etc. Siguiendo a Pedro Moruno encontramos fuentes de información indirectas, en las que no es necesaria la presencia del sujeto para la obtención de la información, que son la historia clínica y los informes de otros 10
profesionales. Por medio de estas fuentes podemos recabar abundante información de forma rápida y poco costosa: datos sobre el estado médico, el inicio de la enfermedad, evolución, número de ingresos, pronóstico, otros tratamientos recibidos con anterioridad; sobre aspectos sociales y culturales del ambiente del sujeto, dónde vive, con quién, si se mantendrán las condiciones de vivienda, red social, apoyo social, características de la comunidad de referencia, núcleo y relaciones familiares, la calidad de sus relaciones, formación académica, nivel cultural, estatus laboral, aspectos económicos y datos sobre capacidades motoras, sensoriales, cognitivas o aspectos psicológicas obtenidos de herramientas de evaluación estandarizadas. La principal ventaja de seguir esta secuencia reside en la mayor rapidez y eficiencia del proceso global de evaluación; la obtención de datos a través de fuentes indirectas es más rápida y menos costosa y nos permite anticipar y focalizar la información buscada previamente al contacto con el individuo. No obstante debemos conocer y tratar de combatir el riesgo de sesgo que puede causar la revisión previa de estas fuentes, dado que podría generar prejuicios durante la evaluación. El siguiente paso es la utilización de las fuentes directas de evaluación: la entrevista y las herramientas de evaluación.
3.1.1.
DERIVACIÓN
La derivación constituye, en la mayor parte de los casos, el punto de arranque de cualquier intervención o tratamiento de terapia ocupacional. Procedente de diversos agentes (facultativos o diversos profesionales sanitarios u otros profesionales no procedentes de sanidad como orientadores, profesores, trabajadores sociales, instituciones o el propio sujeto), la derivación permite el establecimiento del primer contacto entre el paciente y el terapeuta ocupacional. Así, la incorporación de un sujeto a un servicio o programa de terapia ocupacional suele estar mediada por una derivación, que frecuentemente adquiere la forma de un protocolo específico para cada institución o servicio. En primer lugar determinamos la pertenencia de la derivación, esto es, si las expectativas del facultativo pueden ser atendidas por el servicio de Terapia Ocupacional y si el sujeto se podría beneficiar de dicha intervención. La derivación debe contener: nombre, edad, sexo, fecha de derivación, motivo de consulta, diagnóstico, estado de salud general, motivo de derivación y facultativo que la realiza, indicaciones de terapia ocupacional y ocupación del sujeto.
3.1.2.
SCREENING O CRIBADO 11
El screening es el momento en el que el profesional recopila la información necesaria para que al basarse en ella resulte posible determinar la necesidad de una evaluación o intervención futura, la predisposición del sujeto para ser tratado, su aceptación y compromiso de con el plan de terapia ocupacional y su posible cumplimiento de programas. Nos permite valorar la situación del individuo de una forma rápida y global, proporcionándonos pistas sobre aquellas áreas de ocupación en las que la persona presenta problemas. A través del screening identificaremos: Actividades de las áreas de ocupación en las que la persona presenta alteraciones, limitaciones o restricciones Actividades de las áreas de ocupación conservadas Una panorámica global de la faceta ocupacional: actividades realizadas habitualmente y grado de competencia Deseos, necesidades y expectativas de la persona y de su entorno más próximo Datos sobre el contexto, los patrones, las destrezas y las capacidades. Para recabar estos datos, es necesario llevar a cabo una buena anamnesis ocupacional, que incluya la lectura de la historia clínica, autoinformes, informes de otros profesionales, la entrevista ocupacional, entrevistas con familiares y allegados y la observación.
3.1.2.1. ENTREVISTA OCUPACIONAL
La entrevista dice Blanca Noya Arnaiz “además de aportar una serie de datos al profesional, facilita al paciente la descripción de su situación ocupacional y que de esa manera él pueda analizarla, identificar sus necesidades y recordar áreas ocupacionales previas a la enfermedad (hábitos, intereses)”. Sterch decía al respecto que “una hora de cuidadoso interrogatorio vale más que 10 horas de exploración”. Es una de las herramientas de evaluación más importantes de las ciencias de la salud, y que más información aporta. El propósito de la primera entrevista es triple, tanto el paciente como el terapeuta deben dar información, recibirla y establecer las bases de una buena relación: en la primera entrevista comienza a establecerse la relación terapéutica entre el terapeuta ocupacional y el paciente/cliente. Para que la entrevista sea satisfactoria deben tenerse en cuenta aspectos intrínsecos y extrínsecos. Entre los aspectos intrínsecos cabe destacar una formación sólida por parte del terapeuta, quien debe guiar la entrevista con la 12
formulación de preguntas, aclarando, ordenando y completando lo que el paciente/cliente expone libremente, debe dar una sensación de seguridad y calma y debe escuchar activamente sin prisas y con atención, desempeñando un papel de compromiso con el cliente/paciente y de profundo respeto. Entre los aspectos extrínsecos podemos considerar: el lugar donde se lleva a cabo la entrevista, interrupciones, la privacidad, las distracciones, el ambiente, etc., teniendo en cuenta que el paciente/cliente se sentirá mucho más cómodo y seguro en su propio medio que en un lugar extraño. Se deben evitar barreras que dificulten o entorpezcan la comunicación y el contacto visual (teléfonos, libros, o cualquier otro objeto). Según Smith (1993), proporcionando:
la
entrevista
cumple
varios
propósitos
vitales,
1. Información sobre el paciente para ayudar a desarrollar objetivos y un plan terapéutico. 2. Comprensión por parte del paciente sobre el rol del terapeuta y los propósitos del proceso de Terapia Ocupacional. 3. Oportunidad para que el paciente comente su situación particular y desarrolle planes para cambiarla. Existen principalmente dos tipos de entrevista, la estructurada y la no estructurada, aunque también podemos hablar de una entrevista semiestructurada. La entrevista estructurada tiene un formato predefinido para ser utilizada en una situación particular, en la que el terapeuta recoge la misma información en todos los casos con los que la usa. La entrevista no estructurada, por el contrario, permite recoger libremente la información que se considera relevante en cada caso. En cuanto a las entrevistas semiestructuradas, se da una combinación de las anteriores, con una parte de preguntas cerradas y otra abierta. Según Benjamín (1974), la entrevista tiene tres partes: iniciación, desarrollo y cierre. En la fase de iniciación, el terapeuta explica el propósito de la entrevista y su rol. En este momento comienza a establecerse una confianza y una comprensión mutuas. Durante esta fase se deben definir los parámetros de la entrevista: el tiempo de que se dispone, el tipo de tema que se va a tratar y el uso que se hará de la información. Durante la fase de desarrollo, el investigador busca información y explora los problemas con la persona. Los tipos de preguntas formulados deben permitir al paciente responder más que con un simple sí o no. Hay una serie de habilidades importantes que deben ponerse en práctica en esta fase: -
Formular sólo una pregunta a la vez Tolerar el silencio Escuchar cuidadosamente Observar las respuestas verbales y no verbales Reformular o aclarar preguntas cuando sea necesario Estimular a la persona a continuar
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La fase final de la entrevista debe poder ser anticipada por el entrevistado a través de las señales que el proporciona el terapeuta, como, por ejemplo, el final del tiempo definido o el final de la lista de preguntas o cuestiones a explorar. Es importante tanto para el terapeuta como para el paciente saber que la entrevista está llegando a su fin.
3.1.2.2. OBSERVACIÓN
La observación del cliente/paciente durante la entrevista o el desempeño funcional de tareas es el medio para completar y contrastar la información obtenida durante la entrevista. Mediante la observación, ya sea estructurada o no estructurada, el terapeuta ocupacional puede obtener mucha información sobre el paciente/cliente, como, por ejemplo, postura, habilidad física, manera de hablar y comunicarse, etc. Además de la observación informal, podemos realizar una observación estructurada para evaluar cómo el paciente ejecuta una actividad predeterminada, como por ejemplo, los autocuidados, una actividad laboral o doméstica. Generalmente, la entrevista, los procedimientos formales de evaluación (dentro de la evaluación comprensiva) y las actividades planificadas representan buenas oportunidades para la observación estructurada. Durante la observación el terapeuta ocupacional advierte cuáles son los componentes funcionales o las áreas de desempeño ocupacional deficitarios que hay que mejorar para alcanzar una ejecución competente. El entendimiento y la confianza que se desarrolla entre el terapeuta y el paciente/cliente están basado en la comunicación que se produce entre ambos. La comunicación durante las fases de entrevista y observación es crítica para las relaciones subsiguientes y para la efectividad del tratamiento. El paciente/cliente necesita sentir que el terapeuta ha entendido su situación y sus problemas, que es una persona empática y que posee los conocimientos y las habilidades necesarios para facilitar su recuperación.
3.1.3.
EVALUACIÓN COMPRENSIVA
La evaluación comprensiva es el momento en el que el terapeuta ocupacional trata de identificar las alteraciones en el desempeño ocupacional en las áreas de ocupación, así como los factores que actúan como apoyos o barreras en el desempeño Constituye el núcleo de la etapa de evaluación inicial. A lo largo de esta fase se elaboran, se refinan y evalúan las hipótesis que explican los déficits en el estatus ocupacional del sujeto.
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A partir de los resultados obtenidos en la evaluación inicial se establecen prioridades, se determinan las metas u objetivos de la intervención y se planifican las técnicas, modalidades y medios terapéuticos que permitirán implementar el tratamiento. El establecimiento de una línea base, respecto a las características del desempeño ocupacional del sujeto evaluado, permitirá contrastar la evolución y el resultado final del tratamiento. De esta forma, podremos enjuiciar la mejora, estancamiento o, si es el caso, el empeoramiento a lo largo del transcurso de la intervención. En el proceso de evaluación comprensiva se utilizan generalmente procedimientos formales de evaluación que, junto con la información obtenida en la evaluación inicial, nos proporcionará los datos necesarios para realizar el diagnóstico ocupacional.
3.1.3.1. PROCEDIMIENTOS FORMALES DE EVALUACIÓN
La evaluación inicial se completa con el uso de procedimientos formales de evaluación como, por ejemplo, test o instrumentos que proporcionen directrices específicas sobre qué y cómo será evaluado, qué datos serán comunicados y cómo se aplicara esa información en el proceso de evaluación. Los instrumentos de evaluación estandarizados deben reunir una serie de características: -
-
-
Fiabilidad: es la capacidad de la escala para obtener los mismos resultados en repetidas mediciones en ausencia de cambios reales. Se habla de fiabilidad intraobservador o test-retest, cuando no hay variaciones en los resultados al ser evaluados los mismos sujetos por el mismo observador, con el mismo método, en diferentes momentos. La fiabilidad interobservador se refiere al grado de acuerdo existente entre dos o más evaluadores que valoran a los mismos sujetos, con el mismo instrumento, de forma simultánea. Se llama consistencia interna a la coherencia de los componentes del instrumento de evaluación. Validez: es la capacidad de la escala para medir la característica que pretende medir (validez concurrente). La validez concurrente de una escala es alta si su correlación con otras escalas diseñadas para el mismo fin es alta. La validez discriminativa indica la capacidad del instrumento para diferenciar entre las personas que padecen un deterioro del parámetro medido y las que no padecen ese deterioro. La validez es un requisito definitivo de toda escala de evaluación. Sensibilidad al cambio: consiste en la capacidad de la escala para detectar alteraciones o cambios en el estado del paciente/cliente (sensibilidad intraindividual) o entre individuos diferentes (sensibilidad interindividual). Es una característica muy interesante en los procesos de screening. 15
-
Especificidad: es la proporción de individuos identificados mediante un resultado negativo, es decir, la proporción de individuos que no padecen la alteración que valora la escala y que obtienen un test negativo.
Aunque es deseable tener instrumentos de evaluación estandarizados y objetivos en Terapia Ocupacional, el juicio profesional y la interpretación son siempre una parte importante del proceso de evaluación. En contraste con los test estandarizados, las herramientas de evaluación no estandarizas son subjetivas, utilizan fundamentalmente la observación y el razonamiento clínico, son flexibles y rápidos en la obtención de datos (dependiendo de la experiencia y habilidad del terapeuta) y, al ser específicos para el cliente/paciente, son más sensibles a la valoración individual.
Ámbito Consideración global del estatus ocupacional
Conciencia de déficit Identidad ocupacional y roles
Intereses y actividad intencional
Competencia ocupacional
Instrumento de evaluación (algunos ejemplos)
Medida canadiense de rendimiento ocupacional
(COPM) MOHOST Evaluación subjetiva del funcionamiento
ocupacional Cuestionario de satisfacción ocupacional SCOPE Cuestionario ocupacional Evaluación de la conciencia de los déficits Evaluación de la competencia Lista de comprobación de roles Entrevista de la historia ocupacional (Moorhead y
Cynkin, 1979) Evaluación de roles en la adolescencia (ARA) Listado de Roles (Role Checklist) Pie de vida (Mc Dowell y Neville) Cuestionario pediátrico volicional (PVQ) Cuestionario volicional III (VQ) Lista de comprobación NPI (NPI Interest Checklist) Adolescent Leisure Interest Profile (ALIP) Activity Index and Meaningfulness of Activity
Scale Activity Card Sort Life Interests and Values (LIV) Cards Inventario de intereses de LOII Autoevaluación de la competencia ocupacional
infantal (COSA) Evaluación de la competencia ocupacional (OSA) Evaluación de la competencia Entrevista histórica del funcionamiento
ocupacional (OPHI-II) Autoevaluación del funcionamiento ocupacional (AFO) 16
ABVD
AIVD o destrezas de la vida comunitaria
Actividad productiva
Actividad educativa Actividad lúdica/ Ocio Destrezas sensoriales, perceptivas y cognitivas
Destrezas motoras
Destrezas psicosociales
Medida de independencia funcional en la infancia
(WeeFIM) Evaluación de la discapacidad en la infancia
(PEDI) Activity Scales for Kids (ASK) Medida de la independencia funcional (FIM) Medida de autonomía funcional (FAM) A-ONE Klein-Bell AMPS RTI-2 Lista de comprobación de la CIF Índice de actividades Frenchay (Holbrook y
Skilbeck, 1983) Evaluación de las destrezas de la vida diaria de
Kohlman (KELS) Lista de comprobación de la CIF Cuestionario de integración comunitaria (CIQ) Craig Handicap Assessment and Reporting
Thecnique (CHART) Escala de actividades avanzadas de la vida diaria Escala de Lawton y Brody Worker Role Interview (WRI) (Entrevista del Rol
del Trabajador) Valpar Component Work Samples (VCWS) Estimación de las actividades prelaborales (OTTR) Evaluación del potencial de rehabilitación
prevocacional Escala de Impacto Ambiental para el Trabajador
(WEIS) School AMPS OTPAL Cuestionario de ocio y tiempo libre Lista de comprobación de NPI Inventario de intereses de LOI LOTCA COTNAB Escala de funcionamiento cognitivo del rancho de
los amigos Manual para la evaluación y tratamiento de la
apraxia en pacientes con ACV Test Conductual de Memoria Rivermead (RBMT) Prueba de garra funcional Test de equilibrio de Tinetti Evaluación motora de la hemiplejía Assessment of Motor and Process Skills (AMPS) Escala de Adaptación de Jatz (KAS-R) Mayo-Portland Adaptability Inventory (MPAI) Neurobehavioral Rating Scale (NRS) 17
Entorno y contexto
Evaluación de las destrezas de comunicación e
interacción (ACIS) Assessment of Comunication and Interaction
Skills (ACIS) Escala de evaluación de Vineland The residential environment impact survey (REIS) Craig Hospital Inventor of Environmental Factors
(CHIEF) Evaluación del hogar
3.1.3.2. DIAGNÓSTICO OCUPACIONAL
Esta herramienta posee las siguientes características: -
Nos ayuda a ordenar y clarificar los resultados de la totalidad del proceso de evaluación inicial. Permite ver la causalidad multidimensional de los problemas de desempeño ocupacional. Permite describir y ordenar los problemas de desempeño ocupacional de un individuo, formulando un conjunto de hipótesis tentativas respecto a los factores potencialmente relacionados con sus dificultades, de tal manera que a partir de él podemos planificar una intervención orientada a solucionarlos.
El diagnóstico ocupacional tiene dos componentes, uno descriptivo y otro explicativo, y recogen las áreas mermadas en el desempeño ocupacional así como la limitación o limitaciones que han ocasionado tal merma. Un ejemplo de diagnóstico ocupacional sería: 1. Componente descriptivo: limitación de las actividades del área de la ocupación de las AIVD; en concreto, de las asociadas al mantenimiento de la seguridad del hogar. Ej.: la persona es incapaz de realizar en un plazo de tiempo eficiente, alrededor de 10min, las medidas básicas de seguridad en el hogar antes de abandonarlo, tales como cerrar el gas, apagar las luces, los electrodomésticos y cerrar la puerta de la calle. 2. Componente explicativo: como consecuencia de un déficit en los factores del cliente, en concreto de sus funciones corporales. Ej: déficit en las funciones mentales específicas, más concretamente en el contenido del pensamiento, ideación obsesiva asociada a comportamientos compulsivos.
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3.2. EVALUACIÓN CONTINUADA
Iniciado el tratamiento, entra en juego la evaluación continuada (ongoing assesment), que se prolonga a lo largo de su realización. Dentro de esta etapa podemos distinguir dos variantes que tienen lugar en distintos momentos de la intervención y que cumplen funciones diferentes. Por un lado, desde el momento inicial de cada intervención, surgen nuevos datos relevantes que generan un análisis que permite valorarlos en la escena global del caso. Por otro lado, habitualmente se realizan con distinta periodicidad revisiones del tratamiento en su conjunto. Estas dos modalidades de la evaluación continuada nos permiten ajustar y reestructurar, tantas veces como sea necesario, las condiciones del caso y el tratamiento planificado, en la medida en que tales condiciones se modifican como resultado del paso del tiempo, del efecto del tratamiento o de cualquier otra circunstancia. Por lo tanto, esta etapa de evaluación continuada permite modificar las hipótesis iniciales y ajustar nuestra intervención.
3.3. VALORACIÓN DE RESULTADOS
Es la etapa de la evaluación en la que se estima la efectividad, eficacia y eficiencia del proceso global de intervención o tratamiento (diferencia entre la primera y la última evaluación). En ella se incluye tanto la revisión final del tratamiento o intervención de cada caso particular como la valoración del servicio, de los programas que se han llevado a cabo en él o cualquier otro aspecto de la prestación de terapia ocupacional (Creek 1997); así también se determina la mejora, estancamiento o deterioro del desempeño ocupacional de la persona. La valoración del tratamiento persigue determinar su utilidad, así como tomar una decisión respecto al alta o la continuación de la intervención en el mismo u otro servicio o recurso. Esta etapa es imprescindible para justificar y demostrar la efectividad, eficacia y eficiencia de la intervención, y, por ende, permite la justificación social de la práctica de la disciplina. Del mismo modo, la valoración de determinados aspectos particulares del departamento, sus programas o el servicio en su conjunto son indispensables para ajustar y modificar el soporte de los servicios ofertados.
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