11.
Evaluación funcional del miembro superior
“La evaluación funcional es una evaluación cuantitativa y cualitativa, basada en la observación y el
estudio de los gestos, los desplazamiento y la distinción entre las actividades voluntarias y las actividades automáticas del individuo, para determinar cómo pueden influir los trastornos del aparato locomotor en sus posibilidades de independencia y reinserción social y laboral.” “La evaluación funcional es una evaluación personalizada y global, que debe analizar las
circunstancia y características personales de cada individuo, calibran cómo una determinada molestia pude influir sobre el conjunto de las funciones corporales la calidad del gesto depende de la armonía y coordinación de los diferentes m ovimiento segmentarios.” “No podemos comparar las necesidades de un pianista con las de un cargador mercancías. Uno
necesita destreza y el otro fuerza. La evaluación funcional valora la racionalidad del gesto. Esto quiere decir que no siempre se pretende evaluar la espontáneo o fisiológico del gesto, sino más bien que sea un gesto funciona con un coste energético mínimo. El movimiento del brazo para alcanzar, tomar un objeto y acercar el objeto al cuerpo, es una secuencia motora que se incluye en muchas actividades de la vida diaria. Por lo tanto, es muy importante poder evaluar la calidad, coordinación y funcionalidad de este movimiento de manera cuantitativa. Medir el estado funcional de los miembros superiores durante tareas como alcanzar y tomar objetos. • Identificar las causas de que limitan la capacidad funcional de los miembros superiores y los
mecanismos de compensación. CONSIDERACIONES IMPORTANTES A TENER EN CUENTA AL EVALUAR
Su edad cronológica EL diagnóstico médico, neurológico, informes, etc. Se consideran las destrezas motora gr uesa y fina. En lo cognitivo se consideran las habilidades comunicativas y sociales. En lo sensorial las visuales, auditivas, olfativas, gustativas y táctiles. La mayor información (anamnesis)
Modalidades de la Evaluación Global de la Extremidad Superior Dicha evaluación puede realizase en varias posiciones, el terapeuta debe de observar y examinar el comportamiento en relación de la extremidad del paciente, tomando en cuenta su espacio ergonómico, la morfología del miembro superior, la fuerza, la amplitud articular y el tono muscular. m uscular. Espacio ergonómico Los ergónomos se relacionan con el trabajo a menor costo y con el compromiso que permite que un gesto sea eficaz, preciso y rápido co n un esfuerzo mínimo. Este esfuerzo se realiza a partir de una posición del tronco, sentado o parado, con amplitudes cercanas a los ángulos llamados “de comodidad” o ángulos de reposo funcional.
Morfología del miembro superior Esto comprende el Plexo braquial y su estructura, los músculos, los huesos y todas las estructuras que se ven involucradas en el desempeño funcional del miembro superior. Fuerza Es la capacidad de generar tensión intramuscular ante una resistencia, independientemente de que se genere o no movimiento. Amplitud articular Medida del arco que representa el grado máximo de libertad de una articulación. Tono Muscular El tono muscular, también conocido como tensión muscular residual o tono, es la contracción parcial, pasiva y continua de los músculos. Ayuda a mantener la postura
La evaluación funcional se hacen en posición de relajación, con la extremidad colgante a lo largo de cuerpo. Se observa la separación frontal del segmento braquial hacia afuera con respecto a la vertical. Esta vista lateral la observación se dirige a la posición del muñón del hombro más o menos avanzando con respecto al busto, evaluando subjetivamente el ángulo de flexión entre el brazo y el antebrazo y la posición vertical o no de la mano. Los dedos por lo general están replegados en actitud de reposo. La mano mira hacia la cara antero externa del muslo, lo que subraya la actitud rotaria de reposo de la extremidad. Una exageración rotatoria especialmente hacia atrás,, indica que el hombro está en rotación interna más pronunciada, o bien que el antebrazo está en pronación más importante. Por ultimo esta observación evalúa la simetría entre las dos extremidades, en particular a nivel de los hombros
OBSERVACIÓN DEL MIEMBRO SUPERIOR EN LA MARCHA Esta actividad alterna las extremidades superiores con las inferiores. Ya que tiene un doble blance que involucra al hombro y el codo y se realiza en asociación con la actividad de la extremidad inferior contralateral Observación de Perfil Evalúa el balance del hombro y del codo, esta observación se debe de hacer de cada lado M.S.I y M.S.D. ya que algunos individuos no son simétricos y la situación del balance de la extremidad es dominante en el hombro, en el codo o en situación compartida. Sin balance del hombro y todo el movimientos oscilación del antebrazo Rigidez casi militar exagerado el movimiento del hombro sin utilizar el codo A la inversa de lo anterior espalda plana con hombros en retroceso y un omóplato más verticalizado utiliza ampliamente el espacio de libertad en flexión, llevando la mano hacia adelante, y el codo utiliza poco su libertad.
Observación de Frente del Miembro Superior La observación de frente evalúa la oblicuidad sagital o no del balanceo de la extremidad. Observación de espadas Aquí se interesa en los movimientos de los omóplatos.
PRUEBAS GESTUALES La mano en la boca Esta función plurisegmentaria es una buena indicación de la posibilidades espontáneas del paciente, ya que se observa: Flexión-abducción del hombre que posiciona el brazo Flexión del codo que acerca la mano Toma manual adaptada al objeto que necesita una supinación y una presión poli digital
Posibles defectos observados Exageración de la elevación del codo, cuando el paciente no tiene rotación externa del hombro o no tiene supinación Codo contra el cuerpo, cuando las personas que han perdido la elevación y entonces para suplirla se utiliza la elevación del muñon del hombro y una exageración de la flexión de codo, eventualmente una flexión de la cabeza. El sujeto que inclina la columna cervical para que la boca alcance la mano, una insuficiencia de flexión del codo que debe compensarse con la cabeza.
La mano sobre la cabeza Aquí se utiliza para peinarse, donde el hombre se eleva y hay rotación externa, el codo se flexiona más cuando más e acerca la mano que peina, la rotación del antebrazo acompaña la circunferencia craneana y los dedos deben sostener el objeto que peina. Posibles defectos observados
Una falta de abducción obliga al sujeto a inclinar la cabeza hacia adelante Falta de rotación externa no permite llegar a la parte posterior de la cabeza Mala coordinación de la muñeca y la no permite seguir el contorno del cráneo
La mano en la espalda Este gesto, de aplicación ocasional, utiliza el hombro en un posición situada fuera del espacio visual. Posibles aplicaciones Tomar un objeto en la espalda, ponerse una prenda, anudar un delantal, cumplir necesidades autocuidado, son formas de utilizar este movimiento. Que evalúa este movimiento Extensión del hombro asociada con una rotación interna, según la altura de la utilización de la mano el codo asegura más o menos flexión y el gesto utiliza la asociación tridimensional del antebrazo y la muñeca, junto con la función estereognosia y el movimiento digital. Posibles defectos observados
Si el sujeto no puede realizarlo: Hay que pensar en el hombro y en particular en el omóplato, cuya báscula anterior debe acompañar a la extensión. Dificultad de realizar Una dificultad para realizar una rotación interna, para asegurar esto hay que realizar la rotación interna independientemente Déficit del codo
Déficit en la mano puede depender de la dificultad de pronosupinación o de la muñeca o de la mala percepción táctil.
Cruzar las manos en la espalda con un esquema antagonista Este doble gesto disimétrico no es funcional pero permite, al fijar un objetivo (unir las manos) explorar una cinesis extrema. Para hacer completa esta prueba debe explorar su inversa, la mano superior tomando la posición de la inferior y viceversa. Que evalúa en la extremidad Flexionada Obliga a la mano a subir y posiciona la extensión y la rotación interna del hombro en trayectoria máxima Flexión del codo Antebrazo en pronación
Qué evalúa en la extremidad extendida Elevación y la rotación externa máxima del hombro Flexión importante del codo Supinación del antebrazo Contacto digital de las dos manos demostrando una amplitud posible en los hombros
PRUEBAS DE LIMITACION Estas pruebas de tracción, presión y torsión informan acerca de las estabilidades activas y pasivos que interesan a cada sector, pero también al conjunto de la extremidad. Limitaciones en compresión Los apoyos manuales se llaman también apoyos faciales cuando están frente (de cara ) al sujeto. La importancia de la limitación sobre estos apoyos es función de la oblicuidad del tronco, cuando más inclinado se halle éste mayor es el apoyo sobre las manos y menor el apoyo sobre los pies. Esta prueba permite evaluar la estabilidad de las articulaciones en carga primero del hombro, luego del codo y finalmente de la muñeca. Posibles defectos observados Si el sujeto vacila en tomar su apoyo esto puede revaluar la coordinación o un dolor, en esta caso debe buscarse el mejor apoyo, puede ser las manos planas sobre el suelo o sobre la mesa con menos rotación interna y la manos sosteniendo el borde lateral de la mesa o bien en supinación con el hombro en rotación externa Un sujeto normal debe poder aceptar todas las clases de apoyo con modificación de los componente rotarios, con modificaciones de las posiciones espaciales (más o menos altas o lateralizadas), o con modificaciones de los tipos y las tomas de apoyo. Limitaciones en tracción Suspensiones Puede ser bimanual o nonomanuales, faciales. Laterales o dorsales, con plano de apoyo o sin él, es decir parciales o totales. Que evalúa La calidad de resistencia de los diferentes tejidos musculares y ligamentos al cambio de los puntos fijos de apoyo y la tracción que constituye la masa corporal suspendida. Los espaldares sirven por lo general para esta prueba que se ejecuta sucesivamente en suspensión monomanual agrando el perfil.
Las tomas a plena mano utilizando sucesivamente la supinación y la pronación, esto exige la estabilidad de la muñeca, del codo y del hombro. La modificación de suspensión de facial a dorsal modifican la dirección de la limitaciones, las tomas pronadora y supinadora modifican la posición rotatoria del hombro La variabilidad de esta prueba depende del contacto de los pies en el suelo, la carga aplicada a la suspensión es tanto menos cuando mayor sea la carga aplicada a los pies.
TRANSPORTE DE CARGA CON EL BRAZO EXTENDIDO La tracción longitudinal que resulta de llevar una carga en el extremo del brazo informa sobre todo acerca de la resistencias pasivas de estructuras blandas, ligamentos, aponeurosis y músculos. Al contrario de las suspensiones la carga es distal y el sentido de la tracción va de proximal a distal. Las adaptaciones de la posición del tronco inclinado del lado de la carga o del otro lado depende del equilibrio general del sujeto y de la fuerza de tracción de los músculos de la cintura. Un sujeto en el que la fuerza de la extremidad es insuficiente para llevar la carga se inclina del lado contra lateral y se sirve así de la masa del tronco para mejorar el equilibrio Limitaciones en torsión Esta limitación puede viciar de incapacidad muchos gestos funcional, en la vida diaria del paciente. Par probar las capacidades de un paciente es necesario tener en cuenta dos elementos; por una parte la dificultad (peso del objeto o brazo de palanca utilizado), y por otro el nivel rotario sobre el miembro superior. Se recomienda utilizar un objeto de toma fácil para no interferir en la evaluación de las tomas por otra parte se puede utilizar una resistencia manual más fácil de manejar y controlar, pero no cuantificable. Si el pivote rotario es el hombro La prueba consiste en utilizar el brazo de palanca del antebrazo, se mantiene el codo flexionado y se le solicita a la persona que sostenga un peso dado con la mano. Si está de pie se utilizan los rotadores externos Si esta acostado boca arriba, con los brazos en abducción- rotación externa, se utiliza los rotadores internos.
Si el pivote rotario es el codo La torsión se expresa en uso de prono-supinación. Evaluación funcional instrumental Existen varios instrumento para evaluar la funcionalidad ocupacional de cada individuo las cuales se adaptan a cada uno de los individuos según su funcionalidad, intereses, ocupaciones, entorno ambiental, social y cultural. Entre estos instrumentos podemos obtener Índice de Barthel El IB es una medida genérica que valora el nivel de independencia del paciente con respecto a la realización de algunas actividades básicas de la vida diaria (AVD), mediante la cual se asignan diferentes puntuaciones y ponderaciones según la capacidad del sujeto examinado para llevar a cabo estas actividades. Comer
0= Incapaz. 5= Necesita ayuda para cortar, extender la mantequilla, usar condimentos, etc. 10= Independiente (la comida está al alcance de la mano).
Trasladarse entre la silla y la 0= Incapaz, no se mantiene sentado.
cama
5= Necesita ayuda importante (una persona entrenada o dos personas), puede estar sentado. 10= Independiente.
Aseo personal
0= Necesita ayuda con el aseo personal.
Uso del retrete
5= Independiete para lavarse la cara, las manos y los dientes, peinarse y afeitarse. 0= Dependiente. 5= Necesita alguna ayuda, pero puede hacer algo sólo.
Bañarse/ducharse
10= Independiente (entrar, salir, limpiarse y vestirse). 0= Dependiente 5= Independiente para bañarse o ducharse.
Desplazarse
0= Inmóvil. 5= Independiente en silla de ruedas en 50m. 10= Anda con pequeña ayuda de una persona (física o verbal). 15= Independiente al menos 50m, con cualquier tipo de muleta, execpto andador.
Subir y bajar escaleras
0= Incapaz. 5= Necesita ayuda física o verbal, puede llevar cualquier tipo de muleta. 10= Independiente para subir y bajar escaleras.
Vestirse o desvestirse
0= Dependiente. 5= Necesita ayuda, pero puede hacer la mitad aproximadamente, sin ayuda.
Control de heces
10= Independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones, etc. 0= Incontinente (o necesita que le suministren enem a). 5= Accidente excepcional (uno/semana).
Control de orina
10= Continente. 0= Incontinente, o sondado incapaz de cambiarse la bolsa. 5= Accidente excepcional (máximo uno/24 horas). 10= Continente.
TOTAL= 0-100 puntos (0-90 si usan silla de ruedas) Interpretación de los resultados La interpretación sugerida por Shah et al sobre la puntuación del IB es: 0-20: Dependencia total; 21-60: Dependencia severa; 61-90: Dependencia moderada; 91-99: Dependencia escasa; 100: Independencia.
Functional Assessment Staging (FAST) Escala utilizada para evaluar el estado funcional y determinar el estadio en que se encuentra una demencia. Desde su origen, esta escala se desarrolló específicamente para la valoración funcional de ancianos con demencia, y más concretamente para su aplicación en la enfermedad de Alzheimer. Por este motivo, es un instrumento muy específico, pero también limitado. Índice de Katz de independencia de las actividades de la vida diaria Evalúa la continencia de esfínteres y el grado de dependencia funcional del paciente para la realización de cinco tipos de actividades cotidianas: levantarse, usar el baño y el retrete, vestirse y comer, con tres posibles respuestas que nos permiten clasificar a los pacientes en siete grupos (de mayor dependencia a mayorindependencia). Escala de valoración de incapacidad física y mental de la Cruz Roja. Son dos escalas que valoran la esfera funcional, de Incapacidad Física de la Cruz Roja (CRF), y la cognitiva, de Incapacidad Mental de la Cruz Roja (CRM). Nació para conocer las necesidades de la población anciana de una determinada zona urbana para la puesta en marcha de un Servicio de Atención a Domicilio, y poder así optimizar el uso de recursos de una Unidad de Geriatría destinada al cuidado de ancianos con enfermedades agudas o agudizaciones de enfermedades crónicas. FIM y FAM Son dos instrumentos para valorar los resultados de lo s tratamientos rehabilitadotes o para evaluar el estatus funcional del paciente. Índice de Lawton y Brody de actividades instrumentales de la vida diaria. Este instrumento valora la capacidad de desarrollo de tareas que implican el manejo de utensilios habituales y actividades sociales del día a día, a través de 8 ítems: cuidar la casa, lavado de ropa, preparación de la comida, ir de compras, uso del teléfono, uso del transporte, manejo del dinero, responsable de los medicamentos. Se puntúa si el individuo realiza la tarea, no si declara que puede hacerla, desde la máxima dependencia (0 puntos) a la independencia total (8 puntos). La dependencia se considera moderada cuando la puntuación se sitúa entre 4 y 7 y severa cuando la puntuación es inferior a 4. El índice de Lawton y Brody ha servido de modelo a escalas posteriores y continúa siendo una de las escalas más utilizadas, ya que incluye un rango de actividades, más complejas que las que se necesitan para el autocuidado personal, como las que permiten a la persona adaptarse a su entorno y mantener su independencia en la comunidad. Esta escala da mucha importancia a las tareas domésticas, por lo que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuación; no obstante, evalúa la capacidad para realizar un a tarea en una circunstancia determinada, como puede ser la viudedad. La disponibil idad de electrodomésticos y otros utensilios pueden influir también en la puntuación. Láminas de COOP-WONCA. Está formado por seis láminas con cinco viñetas que evalúan el estado de salud. Son muy fáciles de usar y permiten medir el estado funcional del paciente. En general, se le solicita al sujeto que evalúe su estado de salud en los últimos 15 días (forma física, sentimientos, actividades cotidianas, actividades sociales, cambio en el estado de salud, estado de salud, dolor y apoyo social). AMPS. El AMPS es una valoración basada en la observación que se utiliza para medir la calidad en la realización de las actividades de la vida diaria (AVDs), mediante la calificación del esfuerzo, eficiencia, seguridad e independencia en l os 16 factores de habilidad motora y los 20 factores de habilidad de procesamiento.
El AMPS es la única evaluación estandarizada diseñada para evaluar la calidad de la ejecución en las tareas de AVDs. Cuando se califica el AMPS, se tienen en cuenta la el incremento en esfuerzo, la disminución de la eficiencia, la seguridad e independencia de las acciones dirigidas al desempeño de una tarea (factores de habilidades motoras y de procesamiento de las A VDs) y que afectan a la efectividad global de la ejecución de las AVD. Debido a que éste es un instrumento estandarizado, el terapeuta ocupacional puede utilizarlo com o herramienta objetiva para documentar la efectividad de la intervención en Terapia Ocupacional. El AMPS es un test de habilidad en la ejecución ocupacional. Es importante tener en cuenta que el AMPS no esta diseñado para evaluar la presencia de problemas neuromusculares, biomecánicos, cognitivos o psicosociales (p. ej. fuerza, rango de movimiento, memoria), o para evaluar las capacidades básicas (p.ej. habilidad para agarrar, para recordar, para planificar e l curso de una acción). A diferencia de las dificultades/limitaciones y las capacidades subyacentes del individuo, las habilidades motoras y de procedimiento en el AMPS se refieren a acciones dirigidas para ejecutar un objetivo en el contexto de la ejecución ocupacional. Esto significa que el AMPS es utilizado para evaluar la participación en las actividades y no las funciones del cuerpo o factores contextuales (WHO, 2001). WEEFIM. Herramienta diseñada para evaluar la funcionalidad en niños desde los 6meses hasta los 7años, cuando se trata de población normal. Se puede utilizar en la evaluacion de niños mayores con algún tipo de déficit o trastorno del neurodesarrollo. PEDI. Lista estandarizada de comportamientos que puede incluir entrevista estructurada. es una evaluación de las capacidades funcionales y de rendimiento tipico en los niños pequeños con discapacidades. Se utiliza para detectar los deficit funcionales, suprevisar los progersos o evaluar el resultado de un programa terapéutico. KELS. Es un instrumento útil para ver la evolución del tratamiento en aquellos casos en los que existe una patología crónica o del desarrollo en la edad adolescente. Evalúa: cuidado personal, seguridad y salud, m anejo del dinero y administración del di nero, uso de transporte y teléfono, trabajo y ocio.Índice de Katz de independencia de las actividades de la vida diaria.