Evaluación y el Diagnóstico en Logopedia Índice 1. Introducción_____________________________________________________ pág. 2 2. La evaluación del lenguaje como origen de la evaluación logopédica________ pág. 6 2.1 Los objetivos de la evaluación logopédica______________________pág. 10 2.2. Los contenidos de la evaluación logopédica____________________ pág. 11 2.3. El proceso evaluador______________________________________ pág. 13 2.4. Procedimientos y estrategias de evaluación ____________________ pág. 14 3. La evaluación logopédica del lenguaje en niños/as______________________ pág. 16 4. La evaluación logopédica del lenguaje en los casos de daño cerebral_______ pág. 17 5. La evaluación logopédica del habla__________________________________ pág.19 5.1. La evaluación logopédica de la disartria_______________________ pág. 19 5.2. La evaluación logopédica de la disfemia ______________________ pág. 20 6. La evaluación logopédica de la voz _________________________________ pág. 21 7. La evaluación logopédica de la deglución ____________________________ pág. 22 8. La evaluación logopédica de las demencias ___________________________ pág. 23 9. Bibliografía____________________________________________________ pág. 24
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1. Introducción “La evaluación del lenguaje no es la aplicación de unas pruebas más o menos elaboradas, e laboradas, sino sobre todo una actitud de búsqueda por parte de un profesional”. profesional”. (Puyuelo, 2000:79).
Antes de comenzar con este capítulo, nos gustaría realizar algunas aclaraciones terminológicas en relación a la palabra diagnóstico. Inicialmente, la utilización del término diagnóstico, no fue considerada adecuada para la Logopedia, puesto que en medicina, el diagnóstico hace referencia al proceso de determinación de la enfermedad que causa ciertos síntomas y que debe contener su comprensión etiológica. En esta definición médica hay dos aspectos que hay que definir para que encajen con el término diagnóstico logopédico; uno es entender las alteraciones de la comunicación como enfermedades. Hoy día, con la actual definición de salud de la OMS (bienestar físico, psicológico y social) la concepción ha cambiado y es posible considerar los problemas de comunicación como enfermedades, si entendemos que lo que supone una enfermedad es una afección de la salud biológica, psicológica y/o social. Por otro lado, como afirma la definición, el diagnóstico debe contener la comprensión etiológica de la enfermedad, es decir, su causa. Esta determinación de la etiología no es siempre fácil en Logopedia, incluso en ocasiones, no llega a producirse. Pero esto no quiere decir que no pueda realizarse un diagnóstico logopédico, sino que para realizarlo son necesarias muchas informaciones que el logopeda debe obtener de manera eficaz, solo o trabajando en equipo con otros profesionales. Actualmente, son muchas las profesiones que realizan un proceso de recogida y análisis de datos que conducen a una serie de conclusiones que denominan diagnóstico, aunque siempre acompañado de un adjetivo que indica el ámbito profesional en el que se ejerce ese proceso diagnóstico, de este modo es posible encontrar el uso de términos como diagnóstico pedagógico, diagnóstico social, diagnóstico de enfermería, etc. Además estos profesionales participan en el establecimiento de un pronóstico de evolución en el transcurso del tratamiento. Otro de los aspectos a valorar es que el diagnóstico médico se lleva a cabo a través de pruebas médicas que sólo estos profesionales pueden utilizar. El diagnóstico
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logopédico se lleva a cabo a través de pruebas y materiales específicos cuyo uso y formas de aplicación debe ser uno de los contenidos de la formación en logopedia. Por tanto, las pruebas médicas realizadas pueden servir para el diagnóstico logopédico, puesto que se consideran datos relevantes que obtienen otros profesionales pero que el logopeda debe saber interpretar. Por ejemplo, en la audiometría (realizada por un otorrinolaringólogo) se determina la pérdida auditiva del paciente, el logopeda debe saber interpretar los datos y utilizarlos en la programación del tratamiento. La videofluoroscopia es otra muestra de prueba médica que resulta imprescindible para la evaluación y el tratamiento logopédico. Si estamos trabajando con un paciente sus problemas de deglución y creemos que se ha producido una mejoría que implica un cambio de textura, necesitamos una videofluoroscopia que certifique una deglución segura sin riesgo de aspiración. La realización de pruebas médicas como las estroboscopias, potenciales evocados, otoscopias, etc. y las psicológicas como los test de inteligencia, psicolingüísticos, etc. nunca han sido una reivindicación profesional de las logopedas, por el contrario, se ha buscado siempre el consenso y trabajo coordinado con los equipos médicos y psicológicos quienes, en algunas ocasiones, no han considerado las orientaciones y juicios diagnósticos de las logopedas. Podemos decir que esta situación está mejorando gracias al trabajo diario de muchas logopedas que están consiguiendo mayor prestigio para la Logopedia y más consideración profesional para las logopedas. En el Libro Blanco de la Titulación de Grado en Logopedia (Gallego et al., 2006:118), se establecen una serie de competencias en relación a los materiales y recursos de evaluación logopédica:
Identificar la demanda y necesidad explícita y latente
Aplicar útiles de evaluación adecuados
Usar el instrumental de exploración propio de la profesión
Es evidente que el diagnóstico logopédico requiere de las informaciones obtenidas por diversos profesionales como el médico, el psicólogo, el lingüista, el fisioterapeuta y esto, si se hace bien, repercutirá en un tratamiento global y adaptado a las necesidades de cada individuo, donde todos los profesionales trabajan al unísono por la mejora de su calidad de vida.
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En conclusión, en esta asignatura usamos el término diagnóstico en Logopedia o diagnóstico logopédico en referencia al proceso por el que las/los logopedas recogen y
analizan los datos para evaluar los problemas de comunicación humana (lenguaje, habla, voz, audición, funciones orales no verbales), es decir, conocen las habilidades de comunicación de esa persona. Entendiendo que el término diagnóstico debe incluir la comprensión del problema no solo una etiqueta. (Puyuelo, 2000:65). Entre las funciones del diagnóstico logopédico está establecer si el lenguaje está alterado, intentar averiguar la causa y la repercusión que el problema tiene sobre la vida de la persona. Es importante el concepto de tiempo en relación al diagnóstico, ya que en ocasiones la evaluación continua y el tratamiento, conllevan cambios en el diagnóstico inicial según evolucione la persona. Siguiendo a Puyuelo (2000:67), el diagnóstico logopédico “es el resultado de contrastar los datos contenidos en la historia y el resultado de instrumentos de evaluación normativos y otros obtenidos por observación o en contextos naturales”. Una vez aclarado el término diagnóstico logopédico, parece evidente que sea considerado una función específica de logopedas. En el estudio realizado para el Libro Blanco de Título de Grado, las personas consultadas (profesionales, diplomados, y empleadores) y las propias universidades, situaban la evaluación y el diagnóstico logopédico como una de las competencias imprescindibles para el ejercicio de la profesión (puntuación media de 3,90). Fuera del territorio nacional, el Documento de Perfil Profesional del CPLOL: Comité Permanent de Liaison des OrthophonistesLogopédes
de
l´Union
Européenne
(http://www.cplol.eu/fra/Profil%20professionnel.htm) recoge la función evaluadora del logopeda afirmando: La evaluación supone un balance de todas las funciones y de todos los aspectos vinculados a las competencias comunicativas y a sus alteraciones en un paciente (que consulta al logopeda por iniciativa personal o no) teniendo en cuenta sus necesidades y las características de su entorno social. Solo o en colaboración con otros profesionales, el logopeda establece un diagnóstico a partir de pruebas específicas y de la observación clínica y despeja las hipótesis relativas a la naturaleza y duración del tratamiento.
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Se pone así de manifiesto la importancia de que las/los logopedas sean capaces de adaptarse y de resolver situaciones nuevas, así como de trabajar en equipo. Este aspecto queda recogido en España en el listado de competencias específicas consideradas en el estudio del Libro Blanco de la Logopedia (Gallego et al., 2006:119):
Conocer los límites de sus competencias y saber identificar cuando sus pacientes necesitan un tratamiento pluridisciplinar
Realizar interconsultas y derivaciones a otros profesionales de la salud y de la educación si la situación del usuario así lo requiera
Integrar, dirigir y supervisar equipos interdisciplinarios en las escuelas, institutos y centros sanitarios, de atención social, etc.
Dominar la terminología que les permita interactuar eficazmente con otros profesionales implicados: psicólogos, médicos y educadores, principalmente
Realizar informes de derivación hacia otros profesionales
Trabajo en un equipo de carácter interdisciplinario
Siguiendo a Sos Abad y Sos Lansac (1997:43) podemos afirmar que “el diagnóstico certero depende a su vez de la eficacia de la exploración clínica, de la experiencia, de la habilidad e intuición del especialista, de la validez de los datos obtenidos y del juicio del examinador”. Por tanto, para llevar a cabo una evaluación logopédica eficaz, que permita la detección y diagnóstico de las alteraciones de la comunicación humana, es necesario que los programas de formación transversalmente, otorguen al estudiante la capacidad de escuchar activamente, la capacidad de análisis y síntesis y la capacidad de gestión de la información. Concluyendo, la evaluación y el diagnóstico logopédico son competencia específica de las/los profesionales de la Logopedia; competencia que deben adquirir a lo largo de su formación y que requiere en muchos casos de la colaboración y el trabajo en equipo. A lo largo de este capítulo vamos a realizar un recorrido por los diferentes aspectos que conforman la evaluación y el diagnóstico logopédico, respondiendo en la medida de lo posible a cuestiones básicas como cuales son los objetivos de la evaluación logopédica (para qué evaluar), áreas de evaluación (qué evaluar) e instrumentos de evaluación (como evaluar). El capítulo contiene una visión amplia de la evaluación logopédica en la que se incluyen las principales áreas de tratamiento logopédico, sin ánimo de ser exhaustivos, sino con el propósito de 5
facilitar a las/los estudiantes el aprendizaje a lo largo de la asignatura de Evaluación y Diagnóstico en Logopedia.
2. La evaluación del lenguaje como origen de la evaluación logopédica Desde sus orígenes, la evaluación logopédica ha estado ligada a las formas y métodos de evaluación de otras disciplinas como la Medicina, la Lingüística y más concretamente en el área de la Psicología a la evaluación psicológica del lenguaje. De ahí que muchos de los conocimientos y prácticas de la evaluación, se hayan desarrollado paralelamente con métodos de evaluación psicológica. Forns (1993) establece como objeto de evaluación psicológica el estudio y análisis de las características de un sujeto, de sus formas de acción, reacción e interacción con los demás, con la realidad y sus procesos de cambio. La evaluación psicológica y la del
lenguaje deben detectar los cambios que se producen en el individuo, así como los distintos ritmos de desarrollo en un mismo individuo o con relación a los de un grupo determinado. Entendemos por tanto que la evaluación del lenguaje será el estudio de una serie de conductas o habilidades comunicativas que se producen dentro de un marco interactivo y cambiante (Rondal, 2000:31) La evaluación del lenguaje está determinada y ha evolucionado con el concepto de lenguaje y comunicación. Si bien es cierto que los enfoques de estudio han sido de lo más variado conceptualmente hablando, hoy día son numerosos los autores que coinciden en que el lenguaje si por algo se caracteriza es por ser pluridimensional (Mendoza, 2006; Acosta, 2006; Rondal, 2000; Puyuelo, 2000). Esta complejidad del lenguaje y el hecho de que esté íntimamente relacionado con factores evolutivos y sociales del individuo, hacen de la evaluación del lenguaje una tarea compleja y multiprofesional. Siguiendo a Rondal, (2000:1), el lenguaje está compuesto por cuatro dimensiones que reflejan su pluralidad: 1. Percepción y producción de sonidos articulados propios de cada idioma (fonemas) 2. Semántica léxica (organización del repertorio de lexemas o vocabulario) 3. Semántica temática (relación de significados que implican varios lexemas) y dispositivos morfosintácticos que sirven para expresarlos en un determinado idioma 4. Dispositivos pragmáticos (optimizan la transmisión de información entre el emisor y el receptor y las interacciones entre interlocutores en la comunicación) 6
5. Organización discursiva que rige los conjuntos de frases que constituyen los párrafos y los discursos desde un punto de vista principalmente informativo. Según esta idea, en la práctica clínica, cuando se realiza la evaluación es necesario especificar qué componente se está evaluando o si se pretende realizar una evaluación global del lenguaje. Las concepciones sobre el lenguaje han variado notablemente a lo largo de la historia, así entre 1950 y 1960, encontramos perspectivas centradas en la comparación de las conductas lingüísticas con la norma (normativa) o centradas en la búsqueda de la etiología desde una perspectiva de la patología. Posteriormente, y bajo la influencia del conductismo (Skinner 1957), describen los problemas de lenguaje en términos de conductas que se producen en contextos determinados, bajo situaciones de estimulación y refuerzo específico a las que posteriormente otorgan asociaciones internas (Osgood 1952). El primer test de orientación conductista fue el elaborado por Kira y McCarthy que en español se ha traducido por Test Illinois de Habilidades Psicolingüísticas (ITPA) 1968 y que hoy día sigue utilizándose en la evaluación del lenguaje. A partir de este momento se plantea una aproximación lingüística en la evaluación del lenguaje, donde el centro se sitúa en como el niño adquiere el lenguaje. Triunfa el enfoque psicométrico que conlleva un tipo de evaluación normativa en la que se realiza una comparación entre resultados obtenidos por el individuo y las referencias consideradas normales para un grupo determinado de personas. Durante los años 70 aparece de forma teórica y empírica, la corriente pragmática con el enfoque o evaluación funcional del lenguaje. Desde esta perspectiva se defiende la superioridad de la pragmática sobre el resto de áreas del lenguaje, concibiendo el lenguaje como instrumento de interacción social y comunicación. Bloom y Lahey (1978) describen el lenguaje como la interacción de forma,
contenido y uso, términos sinónimos de morfología, sintaxis, semántica y pragmática. En relación a la evaluación de los componentes del lenguaje, autores como Rondal y Edwards (1997) apoyan la idea de que no pueden ser disueltos unos de otros aunque disfrutan de relativa autonomía estructural y funcional.
Esta autonomía obliga a
evaluarlos por separado, siguiendo modalidades específicas correspondientes a las características de cada componente. En los 80 y 90, los contextos de uso comienzan a cobrar importancia en la evaluación del lenguaje, es decir, crece el interés por el estudio del lenguaje como proceso compartido en contextos de interacción. Autores como Siguan (1983) sitúan el 7
estudio del lenguaje teniendo en cuenta: el lenguaje como forma de comunicación con los demás, el lenguaje unido a la capacidad cognitiva, el lenguaje como medio de comunicación, el lenguaje como hecho evolutivo y de explicación genética. Destaca en esta época Forns (1989) que considera que la evaluación “determina el nivel de eficiencia del habla, lengua y comunicación, en función de los nexos que éste establece con variables de origen cognitivo, audio-oral, visual-grafo-motor, emocionales o de personalidad y de tipo social”, concretando en qué medida el lenguaje está afectado en sí mismo o es el síntoma de otra alteración. Este concepto modular del lenguaje es la base de la actual evaluación cognitiva del lenguaje, que estudia el lenguaje ligado al procesamiento de la información. Posteriormente se apuesta por una relación de interdependencia entre la forma y la función. Monfort y Juárez (1992) definen la pragmática no solo como el estudio de los usos y funciones lingüísticas sino también de aspectos formales del lenguaje que definen los ajustes motivados por el contexto que implican el uso del lenguaje en función de la situación y las características del interlocutor. Mayor (1993, citado por Acosta (1996:35) existe una interdependencia clara entre forma y función en cuanto la adquisición de los aspectos formales del lenguaje, requiere el desarrollo previo de las intenciones comunicativas y, a su vez, la evolución de los aspectos funcionales depende de la sofisticación de los elementos estructurales. Esto supuso que ser competente en una lengua exige saber utilizar el lenguaje apropiado en cada contexto y con cada interlocutor (competencia pragmática). En la última década, los estudios sobre evaluación del lenguaje están dando un giro importante, aunque el interés sigue centrado en valorar el lenguaje en relación a aspectos cognitivos, psicológicos y sociales (Puyuelo, 2000), parece que el contexto en el que se desarrolla la evaluación está determinándola e influyendo sobre el propio trastorno (Zúñiga, A., 2008). El objeto de la evaluación se sitúa en el uso del lenguaje y la comunicación, en su funcionalidad (Soprano, 2005). Además el contenido de la evaluación se ha ampliado, puesto que se entiende desde las nuevas perspectivas, que el lenguaje continúa desarrollándose (especialmente en aspectos semánticos y a nivel de información general relacionado con las experiencias) a lo largo del proceso de envejecimiento (Puyuelo y Bruna, 2006:12). Esta ampliación se observa también en la actualidad, donde se han publicado métodos de evaluación de alteraciones específicas del lenguaje, el habla, la voz, la comunicación, etc. (Bermudez (2003), Cuetos (2003), Bagunyá y Sangorrin (2006), Melle (2007) y otros). 8
Los profesionales deben asumir el enfoque de evaluación del lenguaje que más conviene en cada caso. Se debe ir construyendo un enfoque educativo de la evaluación del lenguaje (Acosta, 2006:279). Una evaluación que debe ser dinámica, cualitativa y
comprensiva, que se lleva a cabo sobre la base de una construcción activa del lenguaje por el individuo y donde los otros y el contexto también tienen un papel importante. Esta forma de evaluación propuesta por el Grupo de Investigación en Dificultades de Lenguaje Acentejo de la Universidad de La Laguna, se está llevando a cabo en entornos naturales, es decir, en las escuelas. Para Acosta (2006:283), el modelo integrado de evaluación conlleva una serie de pasos a seguir hasta que se determina el problema de lenguaje: 1. Entrevistas y grupos de discusión con familias y profesionales lo que implica un conocimiento mucho más exhaustivo sobre la vida del niño/a 2. Observación del niño/a a lo largo de tres semanas en una variedad de situaciones dentro y fuera del aula. 3. Muestras del lenguaje que proporcionan una descripción muy clara del lenguaje que el niño/a utiliza normalmente, estas muestras son obtenidas en situaciones naturales. 4. Evaluación dinámica que concibe al sujeto como un aprendiz activo con capacidades modificables siempre que se le presten los apoyos necesarios. 5. Tareas específicas de imitación provocada y producción provocada 6. Pruebas de lenguaje como el análisis del habla. La evaluación dinámica intenta un análisis del lenguaje en situaciones reales de comunicación en las que las variables contextuales y de contenido están presentes. Desde esta perspectiva se concibe al sujeto como un aprendiz activo que es capaz de aprender con los apoyos necesarios. Por este motivo el evaluador adopta un papel interactivo y de apoyo, es decir, cuando usa test lo hace con andamiaje. En cuanto a las áreas de evaluación, desde esta perspectiva se valoran debilidades y fortalezas y se consideran la evaluación e intervención dentro del mismo proceso. Este modelo de evaluación está siendo utilizado cada vez por más logopedas. Recomendamos para una consulta más exhaustiva sobre el tema de la evaluación dinámica el monográfico publicado por la revista Journal of Speech-Language Pathology (2009), centrado en la evaluación de niños con problemas en el desarrollo del lenguaje.
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Tras este breve recorrido, podemos afirmar que la evaluación del lenguaje es el punto de partida de la evaluación logopédica actual. Evaluación Logopédica que ha sufrido un importante desarrollo en la última década, gracias a la traducción y elaboración de pruebas de evaluación en todas las áreas de actuación logopédica, a los estudios realizados con población hispanohablante, a la actualización en los procedimientos y a la incorporación de técnicas y pruebas cada vez más fiables y válidas. 2.1. Los objetivos de la evaluación logopédica
Históricamente, los objetivos de evaluación han ido evolucionando y mejorándose, gracias en parte a la orientación práctica y modelo teórico desde el que se ha abordado la evaluación. En general, podemos decir que la evaluación del lenguaje tiene un objetivo fundamental que es determinar la existencia o no de alteraciones del lenguaje y establecer la gravedad de las mismas. Se trata de establecer una base del funcionamiento lingüístico (Schiefelbusch, 1986 citado por Acosta, 1996:20).
Podemos extrapolar esta idea a la evaluación logopédica, afirmando que el principal objetivo de la misma es establecer la existencia de alteraciones de la comunicación, habla, lenguaje, voz, audición, funciones orales no verbales, lectura y escritura así como la gravedad de las mismas, tanto en niños como en adultos. La finalidad de la evaluación logopédica va a variar en función del momento y contexto en el que se realice, así una evaluación puede realizarse con el objetivo de establecer un programa de tratamiento, para modificarlo o finalizarlo, siendo posible que este programa tenga un carácter educativo (se lleve a cabo en un colegio) o reeducativo (centro de día). Hablamos de determinar el nivel de desarrollo del lenguaje en el caso de niños En el estudio de las demencias, la evaluación del lenguaje tiene un objetivo de especial relevancia para establecer un diagnóstico diferencial con otras alteraciones neurológicas. La presencia de déficit lingüístico en las fases iniciales de las enfermedades degenerativas, contribuye a obtener un patrón de deterioro de las estructuras cerebrales (Jódar, M. (coord.) 2005:111).
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2.2. Los contenidos de la evaluación logopédica
Son numerosos1 los trabajos que hablan sobre la evaluación de los distintos componentes del lenguaje. Desde el enfoque de evaluación dinámica, además de datos relacionados con contextos de interacción, Acosta (2006:281) destaca: -
Planificación de la evaluación centrada en la persona: conocimiento del alumno a través de la descripción de fortalezas y debilidades, capacidades, preferencias, vistas por el mismo y sus entornos.
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Listado de rutinas/actividades de un día típico en la escuela
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Registrar conductas tanto de los niños con dificultades del lenguaje como de aquellos que no presentan dificultad
-
Analizar la discrepancia entre planificación y lo que realmente hace
-
Examinar el lenguaje receptivo
-
Examinar el contenido del lenguaje expresivo
-
Información complementaria como por ejemplo el nivel intelectual
-
Diseño y desarrollo de la intervención
En el caso de los adultos, para Fernández Guinea y López Higes, (2005:92) los contenidos de la evaluación se van a centrar en: -
Determinar la presencia o ausencia de patología y delimitar los componentes del lenguaje que se encuentran alterados y cuales preservados
-
Identificar y definir en la medida de lo posible, las condiciones que han precipitado o están contribuyendo al mantenimiento del deterioro en la comunicación y si es posible reducirlas, eliminarlas y/o cambiarlas
-
Analizar las habilidades cognitivas básicas como la atención, memoria, funciones ejecutivas, etc. Además de otras funciones vitales como la deglución y respiración que pueden verse afectadas en las personas adultas.
-
Explorar los procesos implicados en la comprensión del lenguaje
-
Examinar los procesos de producción del lenguaje
-
Estudiar las habilidades pragmáticas: uso y comprensión del lenguaje en distintos contextos y con diferentes interlocutores
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Entre los más destacados en cuanto a la evaluación del lenguaje infantil están las aportaciones hechas por Aguado (1999), Puyuelo (1998, 2000), Mendoza (2001), Aguilar y Serra (2003) y Acosta (2005 y 2006)
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-
Establecer el pronóstico relativo a la evolución del paciente
-
Identificar las condiciones que pueden complicar la intervención
-
Especificar y priorizar los objetivos de la intervención
Desde que Bloom y Lahey (1978) establecieron como contenidos de la evaluación la interacción entre los componentes del lenguaje, podemos decir que se han convertido en los contenidos de cualquier evaluación del lenguaje, tanto en niños como en adultos. Además los contenidos se determinan en función de la persona que va ser evaluada, en función de su demanda y el área en el que sitúe su dificultad. Es decir, los contenidos pueden variar si la evaluación logopédica es sobre el lenguaje, la comunicación, la voz, el habla, las funciones orales no verbales, etc. Más adelante explicaremos las especificidades de la evaluación logopédica en estas áreas. En general, la evaluación logopédica contiene: -
Datos sobre la persona y su entorno (historia clínica2)
En relación a su desarrollo (en el caso de niños, incluyendo desarrollo cognitivo, motor, comunicativo, lingüístico, social y emocional)
-
En relación a la alteración
En relación a expectativas (personales y familiares)
En relación a sentimientos/aspectos emocionales
Aspectos estructurales y anatómicos que nos permitan determinar si se trata de un trastorno funcional u orgánico
-
Componentes del lenguaje:
forma/contenido y uso, es decir cada una de las áreas del lenguaje: fonética, fonología, léxico, morfosintaxis y pragmática
-
Procesos del lenguaje: producción (lo que es capaz de expresar) y comprensión
Respecto a la comprensión, comentar que existen distintos tipos de comprensión oral y todos ellos deben ser evaluados (Rondal, 2000:21):
Comprensión no lingüística, que consiste en adivinar el significado del mensaje a partir del contexto, de la entonación y las suposiciones.
Comprensión lingüística:
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Dada la limitada extensión de este capítulo, se ha decidido no explicitar los apartados de que consta una historia clínica. Para más información sobre el tema, consultar cualquiera de las obras de la colección de Guías de Intervención Logopédica Gallego (dir.) 2007. Madrid: Síntesis.
12
•
Comprensión léxica: adivinar el sentido del mensaje a partir del significado de palabras individuales
Comprensión lingüística completa: analiza los lexemas según las relaciones gramaticales
Además de las áreas del lenguaje (fonética, fonología, léxico, morfosintaxis y pragmática), es importante obtener información sobre las áreas que sin ser específicamente lingüísticas, tienen una gran influencia sobre el desarrollo del lenguaje o sobre la recuperación del mismo. Siguiendo la amplia experiencia en formación sobre modelos de evaluación logopédica de la profesora Dolors Ribas Serrat podemos considerar que estas áreas son: o
Para la fonética y la fonología: discriminación auditiva, praxias, repetición de pseudopalabras y ritmo.
o
Para el léxico: la memoria a corto plazo y a largo plazo
o
Para la morfosintaxis: el léxico
o
Para la pragmática: todas las áreas anteriores posibilitan un buen desarrollo de la pragmática.
Por tanto, en la evaluación del desarrollo del lenguaje en niños, tras una evaluación de su edad evolutiva (para cerciorarnos que se trata de un problema específico del lenguaje)
evaluaremos
las
áreas
formales
del
lenguaje
y
posteriormente
profundizaremos en las áreas posibilitadoras de las formales alteradas. De esta manera obtenemos una aproximación etiológica del trastorno y la identificación de los aspectos prioritarios a tratar en la intervención logopédica. De la misma forma, cuando se trata de un adulto con un trastorno neurológico, debemos incluir en la evaluación datos sobre aspectos como memoria, atención, percepción y aquellos trastornos asociados que pudieran tener implicaciones en el lenguaje y su recuperación (negligencias, paresias/parálisis, etc.). 2.3. El proceso evaluador
Para que el proceso diagnóstico sea fiable tenemos que ser rigurosos en el método de evaluación, que para Puyuelo (2000:66) consta de las siguientes fases: -
Fase de definición y delimitación del problema
-
Fase de formulación de hipótesis que deben ser examinadas
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- Desarrollar procedimientos para evaluar las hipótesis (que pruebas y técnicas se utilizan para recoger la información) -
Forma de recoger la información (lo más objetiva posible)
- Análisis de datos e interpretación de los resultados -
Conclusiones (precisando junto con los resultados de la evaluación la necesidad o
no de tratamiento) Ante todo no podemos olvidar que debe tratarse de un proceso individualizado y diferente con cada persona, no se trata de un modelo de evaluación logopédica estándar que vamos aplicando en distintas situaciones. Debemos recordar que la evaluación logopédica constituye un plan estratégico de evaluación que es personal, se adapta a las necesidades y fortalezas de cada persona. 2.4. Procedimientos y estrategias de evaluación
Los procedimientos de evaluación logopédica son muchos así como las técnicas y pruebas que evalúan forma, contenido y uso del lenguaje. En general la clasificación de las pruebas se divide en dos grandes grupos: las estandarizadas (formal) y las no
estandarizadas (no formal) (Myers, 1987, Bryen y Gallagher, 1991, Acosta, 1999, Puyuelo, 2000, Mendoza, 2009). En el caso de la evaluación del lenguaje infantil, las pruebas estandarizadas aportan un nivel cuantificado de lenguaje, es decir, una edad del lenguaje (Acosta, 1999:22). En el caso de la evaluación adulta, las pruebas
estandarizadas aportan un perfil lingüístico comparable al perfil anterior a la aparición del problema de lenguaje. Los test y pruebas estandarizadas, deben cumplir con unas propiedades de fiabilidad, validez y baremación adecuada. Además requieren que la persona que los utilice esté formada en el tema, en este caso el logopeda podrá utilizar test que se refieran al lenguaje y la comunicación. A la hora de seleccionar un test, Mendoza (2009:91) recomienda seguir los criterios establecidos por Hegde y Pomaville (2008): -
Que disponga de un manual detallado
-
Que haya sido baremado con una muestra amplia
-
Que evalúe destrezas que dice evaluar de forma adecuada
-
Que los datos normativos estén actualizados
-
Que tenga alta fiabilidad y validez 14
-
Que aporte instrucciones claras sobre la aplicación y la puntuación
-
Que los ítems sean adecuados
-
Que haya sido revisado recientemente
-
Que el administrador esté suficientemente familiarizado con su uso
-
Que ofrezca una adecuada información diagnóstica y ayude a diseñar los objetivos de un tratamiento
La aplicación de pruebas estandarizadas tiene como ventaja en cuanto a contenidos, que valoran todos los componentes del lenguaje. En relación al uso de las mismas, es posible encontrar una razón de peso en el profesional, que siente que el paso de una prueba estandarizada justifica sus decisiones respecto al tratamiento. Como desventajas podemos afirmar que las pruebas estandarizadas son pruebas que valoran el resultado final y no el proceso, además si son utilizadas con el fin de valorar el transcurso del tratamiento, se corre el riesgo de un “efecto aprendizaje” por parte de la persona. Existen tres formas de interpretar las pruebas de evaluación del lenguaje: normativa, criterial y pruebas de observación del lenguaje. La normativa en la que los resultados obtenidos por la persona se comparan con la “norma”. La de tipo criterial cuyo objetivo es situar al individuo en función de unos criterios prefijados que informan del grado o dominio de unas habilidades determinadas (Paradis 1993 y Battelle 1989). Es posible y así lo proponen autores como Puyuelo, (2000:33) realizar una combinación de los dos tipos de interpretación, lo que incluiría en la evaluación los datos de las pruebas estandarizadas y el análisis de producciones en contextos naturales o interactivos. Las pruebas no estandarizadas , pueden estar basadas en la observación conductual que según Acosta, (1999:24) es una técnica de evaluación que estudia el
lenguaje en situaciones naturales de forma no estructurada. El evaluador debe crear un registro que le permita anotar estas conductas. Las pruebas basadas en la observación tienen algunas ventajas como la flexibilidad, la amplitud (contemplan áreas que no están incluidas en las pruebas formales), examinan aspectos prácticos del lenguaje, proporcionan información importante para la programación de actividades. Las pruebas basadas en las muestras del lenguaje también se consideran dentro del grupo de no estandarizadas. En los casos de adultos, muchas de las pruebas estandarizadas de evaluación de las afasias, recogen en sus evaluaciones un apartado de lenguaje espontáneo que puede ser dirigido si su lenguaje es poco fluido o si le cuesta iniciar y mantener la conversación. Pensamos que con la muestra del lenguaje 15
obtenemos una imagen lo más parecida al nivel de lenguaje que esa persona utiliza habitualmente. Una vez que se ha realizado la muestra o corpus del lenguaje3 es posible realizar diferentes tipos de análisis: fonético, fonológico, sintáctico, del discurso, etc. para lo cual el/la logopeda debe transcribir y analizar la muestra. Existen dos programas informáticos para la transcripción4: SALT (Millar y Chapman, 1987) y CLAN del proyecto CHILDES (MacWhinney, 1991). En el caso de los adultos, sobre todo de personas con afasias, la figura del lingüista está siendo fundamental en la transcripción y análisis de las muestras. En general, la desventaja de este procedimiento es la cantidad de tiempo que supone transcribir y la dependencia contextual de las producciones. Para Triadó y Forns (1989) la muestra del lenguaje produce hasta un 30% más de estructuras sintácticas que las que se generan en una situación de test. La imitación provocada y la producción provocada son dos técnicas no estandarizadas de evaluación del lenguaje. A través de ellas se intenta obtener información sobre procesamiento auditivo y memoria auditiva y el uso de frases interrogativas y negativas respectivamente. Exponemos ahora sin ánimo de ser exhaustivos, algunas reflexiones y orientaciones que pueden ser el punto de partida para elaborar el plan de evaluación logopédica en los casos de alteración del lenguaje, el habla, la voz, las funciones orales no verbales.
3. La evaluación logopédica del lenguaje en niños/as El objetivo fundamental de la evaluación es determinar el nivel de desarrollo del lenguaje que presenta el niño lo que implicará diagnóstico diferencial con otras patologías del lenguaje como el retraso del lenguaje. Como hemos comentado anteriormente, para elaborar el plan de actuación en estos casos es necesario tener en cuenta no solo las áreas formales del lenguaje sino también las posibilitadoras. SE debe iniciar la evaluación constatando que la edad evolutiva y cronológica del niño coinciden, lo que descarta alteraciones que tengan como consecuencia afectación del lenguaje. Posteriormente se realiza una evaluación general del lenguaje a través de una muestra del lenguaje o de pruebas estandarizadas como por ejemplo el PLON: Prueba 3
Las muestras del lenguaje se graban en vídeo o en audio a partir de una hora de duración más o menos se analiza la parte central de la misma, lo que constituyen entre 100 y 200 producciones. Es importante partir de los intereses de la persona que está siendo evaluada. 4 Recomendamos para la realización de la transcripción y el posible análisis del discurso la obra de Gallardo Paúls, B. (2007). Pragmática para logopedas. Cadiz. Servicio de publicaciones de la Universidad de Cadiz.
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de Lenguaje Oral de Navarra de Aguinaga et al. (1991) o el BLOC: Batería del Lenguaje Objetiva y Criterial de Puyuelo (2007). Así se obtienen las áreas formales alteradas en las que debemos profundizar para obtener una primera hipótesis sobre la etiología del trastorno. Algunas de las pruebas más conocidas y utilizadas para la evaluación de las áreas posibilitadoras son: Fonética y fonología: o
Monfort, M y Juárez, A. (1989) RFI: registro fonológico inducido. Madrid: CEPE
o
Bosch, L. (2004) Evaluación fonológica del habla infantil . Barcelona: Masson
o
BRANCAL, MARIO F. (1998) EDAF: evaluación de la discriminación auditiva y fonológica. Madrid: CEPE.
Léxico: o
Dunn, Ll., Duna, LM., y Arribas, D. (2006) Test de Vocabulario en Imágenes PEABODY . Madrid: TEA Ediciones.
Morfosintaxis: o
Aguado, G. (1989) TSA: Desarrollo de la Morfosintaxis en el niño . Madrid: CEPE.
o
Mendoza, E., Carballo, G., Muñoz, J. y Fresneda, M.D. (2005): CEG: Test de Comprensión de estructuras gramaticales . Tea Ediciones. Madrid.
Pragmática: o
Listados sobre funciones pragmáticas: Halliday
Así mismo se realizará una evaluación exhaustiva de la comprensión puesto que estos niños suelen tener dificultades que se manifiestan en la evaluación de la comprensión no contextualizada. A partir de las informaciones obtenidas se elaborará un informe inicial con una primera hipótesis diagnóstica que irá precisándose a lo largo del tratamiento.
4. La evaluación logopédica en los casos de daño cerebral Actualmente la evaluación logopédica5 en los casos de daño cerebral adquirido se centra en establecer aspectos intactos y alterados de la comunicación, con la
5
Para un análisis exhaustivo de la evaluación logopédica en los casos de daño cerebral, puede consultarse el artículo de De las Heras, Evaluación de los trastornos de comunicación en las personas con daño
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consiguiente elaboración de hipótesis que se irán modificando a lo largo de todo el proceso de evaluación y tratamiento. Los contenidos de la evaluación logopédica variarán en función de la persona. Como hemos comentado anteriormente, es importante obtener información sobre aspectos que determinen el perfil lingüístico anterior a la lesión (idiomas que manejaba, años de escolarización, profesión, dominancia manual, gustos y carácter) así como aquellos marcadores comunicativos que nos indiquen el grado de afectación (respeto de turnos, mirada, gestos, etc.). Concretamente, evaluaremos el lenguaje a través de tareas en que la persona tiene que narrar o conversar así evaluamos su lenguaje espontáneo; utilizar su lenguaje automático (días de la semana, meses del año, etc); nombrar elementos a través de estimulación visual, auditiva, etc.; señalar a petición del/la logopeda (designación) evaluando léxico que comprende aunque no lo utilice. Además vamos a valorar la repetición en todas sus formas, el cálculo y la lectoescritura. Esta última tiene una gran relevancia no solo por su repercusión en el diagnóstico y pronóstico de la afasia, sino por tratarse de uno de los instrumentos más utilizados en la terapia logopédica. Si la persona no lee y no escribe, el tipo de material que se puede utilizar es más limitado. Siguiendo a Cuetos y Castejón (2006:70) cuando se utilizan las pruebas de evaluación el/la logopeda seleccionan aquellas que consideran idóneas para la detección de las áreas alteradas, que pueden ser pruebas completas o tareas elegidas ad hoc para el caso concreto. Además es necesario cerciorarse antes de utilizar las pruebas, que la persona tiene la capacidad de atención y concentración mínima que requiera la realización de la prueba. En la evaluación logopédica no solo se tendrá en cuenta el resultado de las pruebas sino también el tipo de errores que comete. Algunas de las pruebas más destacadas en español para explorar el lenguaje y sus componentes son: o
Goodglass y Kaplan, (1972, 1996). Test de Boston para el Diagnóstico de la Afasia. Barcelona: Masson. Esta batería evalúa la comprensión y expresión de
las personas con afasia.
cerebral. En: Polonio y Romero (2009) Terapia Ocupacional Aplicada al Daño cerebral Adquirido. Madrid: Panamericana.
18
o
Peña-Casanova,
JL.
(1991)
Programa
integrado
de
exploración
neuropsicológica – Test Barcelona – Barcelona: Masson. Tiene como objetivo
la exploración de las funciones mentales superiores. o
Valle, F. y Cuetos, F. (1995). EPLA: Evaluación del Procesamiento Lingüístico en la Afasia. Hove: LEA. Intenta determinar no sólo cómo realiza la tarea sino
también con que ítems tiene más dificultad. o
Kertész, A. (2000). Batería de Afasias Western. Evalúa la comprensión y la expresión.
o
Kirk y cols, (1968) Test de Habilidades Psicolingüísticas de Illinois (ITPA) para niños entre 4 y 15 años.
Un aspecto fundamental es la adaptación de los materiales de evaluación y tratamiento a la edad del paciente, es decir, el/la logopeda debe seleccionar entre los materiales existentes los más idóneos para las áreas de evaluación pero además teniendo muy presente no utilizar materiales infantiles en el caso de adultos ni viceversa.
5. La evaluación logopédica del habla 5.1 La evaluación logopédica de la disartria
Entendemos la disartria como la alteración del habla, provocada por parálisis, debilidad o descoordinación de la musculatura del habla de origen neurológico. Su definición abarca cualquier síntoma motor relativo a respiración, fonación, resonancia, articulación y prosodia Darley, Aronson y Brown (1969). La evaluación en estos casos se realiza con el fin de elaborar una descripción detallada del problema, determinando su gravedad y estableciendo un diagnóstico clínico. Siguiendo a Melle (2007:51) para evaluar la disartria es necesario recopilar toda la información relevante en relación con las características del origen y evolución del problema, elaborándose una historia clínica a partir de la entrevista y la recepción de informes de otros profesionales. En estos casos además de las estructuras anatómicas (en reposo y movimiento), se realizará una evaluación acústica de la función vocal (resonancia, prosodia) que permite establecer correspondencias entre los hallazgos neurofisiológicos y perceptivos.
19
El grado de inteligibilidad es uno de los factores más importantes para establecer la gravedad de la disartria. Actualmente, en España no existe un test estandarizado para evaluar las diferentes clases de disartrias (Melle, 2003, Llaus y González, 2004). De forma más específica, tampoco existe un test estandarizado que reúna un conjunto de estímulos seleccionados para medir la inteligibilidad del lenguaje disártrico y, sobre todo, la detección de errores específicos. Cabe destacar en castellano la publicación del Test de inteligibilidad de Monfort (Monfort y Juárez, 2001) formado por una lista de 23
palabras y 9 frases, con un propósito general (población infantil y adulta, sordera, disartria, etc.). Llaus y González, (2004:45) realizan una revisión de los test de inteligibilidad del habla donde establecen como «clásicos» sobre disartria, el Frenchay (Enderby, 1983) y el Robertson Profile (Robertson, 1982), incluyen, entre otras pruebas que evalúan diversos aspectos de la conducta motora verbal y no verbal, una prueba de inteligibilidad que no ha sufrido un proceso propio de validación y análisis psicométrico. Como instrumentos específicos de inteligibilidad deben citarse los anglosajones Assessment Intelligibilityof Dysarthric Speech (AIDS) de Yorkston y Beukelman (1981), con una versión informatizada posterior, el CAID o Computerized Assessment of Intelligibility of Dysarthric Speech (Yorkston, Beukelman y Traynor, 1984) y el Word Intelligibility Test (Kent y cols., 1989) en su doble versión de elección múltiple y pares de palabras. La novedad que contiene este último es que, como se describirá a continuación, va más allá del cálculo de un único índice numérico e intenta obtener información sobre las causas de la pérdida de inteligibilidad En general, el objeto de estas pruebas es determinar el porcentaje de palabras y frases inteligibles así como la tasa de eficiencia comunicativa (cociente entre tasa de inteligibilidad y tasa media del grupo normativo). El procedimiento consiste en presentar al paciente las palabras o frases para que las lea o las repita. Existen también escalas subjetivas de valoración de la inteligibilidad como la de Duffy 1995. Por último, las escalas de independencia funcional comunicativa aportan información sobre la severidad. 5.2. La evaluación logopédica de la disfemia La tartamudez es un trastorno que afecta a la fluidez del habla que se manifiesta en diferentes maneras, con una gran variedad de síntomas y una gran diversidad
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interperonal, si bien en todos los casos los oyentes perciben como si las palabras se negasen a salir de la boca con suficiente suavidad, velocidad y ritmo. (Salgado,
2005:13) En la evaluación de la disfemia es importante incluir una valoración de la competencia expresiva del sujeto, así como el análisis de todas las manifestaciones no lingüísticas que caracteriza su expresión (bloqueos, tics, etc.). La evaluación debe contener variables lingüísticas (fonética, fonología, etc.), fisiológicas (respiración), situacionales (contextos) y aspectos intrínsecos como estrategias que pone en juego, momento de aparición del trastorno, valoración familiar, etc. En este caso la observación se perfila como la mejor forma de evaluación Gallego, (2006:167). Dentro de las pruebas de evaluación en esta área, se utilizan mucho en la evaluación logopédica los Cuestionarios de Tartamudez para padres (Parent Stuttering Questionaire, Cooper, 1979, que puede encontrarse en Santacreu y Fernández-Zúñiga 1994), como el Cuestionario de comunicación para el Colegio adaptado por Fernández-Zúñiga en 2002. A partir del cuestionario de Esckelson y Aguirre 2002, Salgado realiza una adaptación y traducción del Cuestionario sobre fluidez-tartamudez para padres. Ninguno de estos cuestionarios tiene puntos de corte o puntuaciones definitivas, se trata de instrumentos que orientan la observación del habla en contextos naturales, economizando el registro de la conducta durante días. (Salgado, 2005:146).
6. La evaluación logopédica de la voz Entendemos la voz como una características multidimensional que contiene un componente biológico, psicológico y social (De las Heras y Rodríguez, 2004). Se trata pues en la evaluación logopédica de atender esta vision bio-psico-social de la voz, a través de pruebas médicas que informen del estado de órganos y estructuras y por otro lado de protocolos que permitan la evaluación cualitativa y funcional de la misma. Una obra de referencia en la evaluación de la voz es el Protocolo “Teatinos” (Adrián, Casado y González, 2001), una propuesta de evaluación y diagnóstico sencilla y asequible que mide los principales parámetros que influyen en el uso de la voz. Es una propuesta innovadora y completa que integra la evaluación del logopeda, el ORL y el psicólogo. Contiene una parte funcional muy interesante, la más amplia y minimizando el número de instrumental específico a utilizar. Posteriormente, se publica un protocolo de evaluación subjetivo como es el Índice de Incapacidad Vocal (VHI) que tiene como 21
objetivo medir las sensaciones subjetivas de la persona respecto a su voz y/o su problema vocal. El VHI es un método de valoración desde el punto de vista de la sensación de bienestar global (físico, mental y social) percibido por la persona. Permite a los investigadores obtener información acerca de la percepción subjetiva de la persona y proporciona al clínico datos importantes en la evaluación pre y post operatoria. (Señaris, Núñez, Corte y Suárez, 2006)
7. La evaluación logopédica de la deglución La deglución es un acto complejo que consta de cuatro fases: fase preparatoria oral, la fase oral, la fase faríngea, la fase esofágica. Para realizar una exhaustiva evaluación de la deglución, es necesario valorar correctamente el funcionamiento de los pares craneales. Las sensaciones y los sentidos cobran aquí mucha importancia, al igual que los aspectos motores (sobre el mecanismo de la deglución). El logopeda realizará una evaluación de la forma de tragar del paciente, probando con diferentes texturas. (Webb y Love, 2001:186). Si existe el mínimo atisbo de aspiración (paso del alimento a vía respiratoria) será fundamental la realización de una prueba diagnóstica que nos permita ver el paso del alimento y la movilidad y reacción de la zona ante la deglución. Esta prueba en España, suele realizarla un médico o un radiólogo, las logopedas deben saber interpretarla y evaluar/tratar con actuaciones que permitan una deglución segura. Un test clásico de evaluación de la disfagia es el “Test de deglución de Logemann” en el que a través de una jeringa el paciente va bebiendo 10 ml inicialmente en tres dosis diferentes de agua. La logopeda debe haber constatado los síntomas clínicos de alerta antes de realizar el test, para así adecuar la cantidad de mililitros y la textura6 del agua. Una obra referencia sobre la disfagia (alteración de la deglución) es la obra de Bleeckx D. (2004)
Disfagia. Evaluación y Reeducación de los Trastornos de
Deglución, catalogamos esta obra como referencia ya que contiene aspectos de evaluación de la disfagia como videofluoroscopias que permiten realizar resolución de casos clínicos. Además incluye un apartado de trabajo interprofesional que es muy interesante.
6
La textura del agua puede ser espesada con espesantes artificiales valga la redundancia.
22
8. La evaluación logopédica en las demencias Las demencias se caracterizan por un deterioro progresivo de las capacidades cognitivas, comunicativas y lingüísticas que se presenta inicialmente como dificultades similares a las del envejecimiento normal. (Juncos, Pereiro, Facal, 2006:408). En los casos de demencias, antes de realizar la evaluación logopédica se lleva a cabo una evaluación neuropsicológica para determinar si existe deterioro cognitivo. El MiniExamen Cognoscitivo (Lobo, Saz, Marcos, Día, de la Cámara, Ventura, Morales, Pascual, Montañés y Aznar, 1999) que es la versión castellana del Mini-Mental Status Examination Test Minimental (MMSE) (Folstein, Folstein y McHugh, 1975) es el instrumento de rastreo más utilizado. En 2003, Juncos y Facal propusieron un sistema de evaluación, Análisis de la Comunicación en Personas Mayores (ACPM) que contenía: cuestionario sobre relaciones sociales, cuestionario sobre habilidades conversacionales y el análisis de habilidades conversacionales que se trascribe usando el método CHILDES (MacWhinney, 2000). La evaluación del lenguaje se puede realizar a través de una muestra del lenguaje y su transcripción (como se ha comentado anteriormente) o a través de una prueba estandarizada (de evaluación de las afasias). Cabe destacar el estudio piloto sobre la validez, fiabilidad y valores de referencia normativos que en 2008, Adrián, Hermoso, Buiza, Rodríguez-Parra, González han realizado sobre la escala PRO-NEURO en adultos mayores sin alteraciones cognitivas. Esta escala permite la identificación del deterioro cognitivo y las demencias en atención primaria (AP) y tras el estudio se afirma que puede ser una herramienta útil para una primera evaluación de algunas de las más importantes funciones cognitivas en la práctica clínica. Se ha comentado anteriormente la relevancia clínica de los trastornos del lenguaje en el diagnóstico diferencial de las demencias. En los casos de Alzheimer, por ejemplo, en las fases tempranas de la enfermedad los síntomas serán los trastornos del lenguaje. Podemos decir que estos pacientes presentan una afasia que no estable, que comienza siendo una afasia anómica para terminar como afasia global. En el caso de la demencia frontotemporal, en cambio, no hay afasia aunque sí presentan algunos síntomas como la reducción de la cantidad del lenguaje espontáneo. Jódar, M. (2005).
23
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