Exámenes urológicos de laboratorio El examen de muestra de orina, sangre y secreciones o exudados genitourinarios suelen orientar los estudios urológicos subsecuentes y con frecuencia establece el diagnostico. Exámenes de orina Es una de las pruebas urológicas más importantes y útil y no obstante con frecuencia no se le da la importancia adecuada. Las razones para un examen general de orina inadecuado incluyen 1. 2. 3. 4. 5.
Recolección Recolección inapropiada inapropiada de la muestra Análisis tardío de la muestra Exámenes incompletos incompletos Falta de experiencia experiencia de quien lo examina Apreciación Apreciac ión inadecuada de la importancia importancia de los hallazgos
Debe realizarse un examen general de orina a todo paciente que se presente con signos o síntomas del aparato urinario. El examen de orina macroscópico (tira reactiva) cuando es normal no es necesario realizar el examen microscópico cuando el resultado de la tira reactiva es positiva (cinta indicadora para proteínas, hem, esterasa de leucocitos o nitritos) allí es necesario necesario continuar con los exámenes microscópicos. Obtención de la orina A. Hora de la obtención Las muestras de la primera orina de la mañana para estudios cualitativos de las proteínas en pacientes con posible proteinuria ortostatica y para la valoración de la densidad como prueba presuntiva de la función renal en personas con afección mínima del riñón por diabetes sacarina o drepanocitemia o diabetes insípida. Las muestras de orina de un paciente después de ingerir alimentos o las que se dejan en reposo algunas horas se tornan alcalinas y pueden contener eritrocitos lisados, cilindros desintegrados o bacterias en multiplicación. multiplicación. El estado de hidratación del paciente puede alterar la concentración de los constituyentes constituyentes urinarios B.metodos de obtención Es imprescindible imprescindible en exámenes donde el paciente p resenta hematuria hematuria o proteinuria. proteinuria.
El examen de una muestra secuencial en varios recipientes puede ayudar a identificar el sitio de origen de la hematuria o de la infección de las vías urinarias. Las muestras deben obtenerse antes de un examen genital o rectal al fin de evitar la contaminación por el introito o por las secreciones prostáticas. 1. Varones El procedimiento incluye: 1. La retracción del prepucio (fuente de contaminación de la muestra) y el aseo del meato con cloruro de benzalconio o hexaclorofenos 2. Eliminar la primera parte del chorro (15-30mL) 3. La recolección de la siguiente porción (50 a 100 mL) en un recipiente para muestras estéril que sea tapado de inmediato 4. Vaciar completamente la vejiga Una parte de la muestra se prepara para su examen macroscópico y microscópico y el resto para su cultivo si esto fuese necesario. En varones adultos rara vez es necesario obtener orina por sondeo a menos que haya retención urinaria o se requiera valorar la orina residual. 2. Mujeres Es prácticamente imposible obtener una muestra limpia satisfactoria a mitad de la micción el mejor método para reunir una muestra limpia a mitad de la micción es la siguiente: 1. Se coloca a la paciente en la mesa de exploración en posición de litotomía 2. Se asean la vulva y el meato uretral con cloruro de benzaconio o hexaclorofeno 3. Se separan los labios 4. Se procede a indicar a la paciente que comience con la micción Se necesita la eliminación de los primeros 10-20 mL de orina, se reúnen los siguientes 50-100mL en un recipiente estéril, luego de este procedimiento a la paciente se le permite vaciar completamente la vejiga. Esta técnica exige un gran esfuerzo pero es aceptable pedir a la paciente que obtenga una muestra de orina en el sanitario si los resultados del análisis general son normal no es necesario hacer mas estudios. Se puede obtener la muestra de orina por cateterización si bien la aspiración es por punción suprapúbica es la única vía para obtener orina no contaminada de
secreciones uterovaginales u organismos perineales. La posibilidad de introducir una infección en la vejiga por la sonda es mínima cuando el sondeo se practica cuidadosamente.
3. Niños Es una situación complicada la orina para otros análisis aparte de cultivo se pueden obtenerse de niñas y niños cubriendo con una bolsa de plástico el meato uretral que previamente ha sido aseado las muestras para cultivo normalmente debe obtenerse por sondeo o por aspiración suprapúbica con aguja. Con frecuencia es difícil realizar la aspiración suprapúbica una de sus indicaciones es solicitar al paciente hidratarse antes del procedimiento para tener la vejiga este llena. Para realizar la técnica de sonda realizaremos: 1. Un aseo en el área supra púbica con alcohol 2. Utilizar una pequeña cantidad de anestésico local se hace una pápula intradérmica en la línea media de 1 a 2 cm por arriba de la pubis 3. Se une a una jeringa de 10mL a una aguja numero 22 se introduce en forma perpendicular
Examen macroscópico A. Color y aspecto con frecuencia la orina tiene color por medicamentos:
Naranja por benzopiridina Pardo por la nitrofurantoina Amarillo naranja con rifampicina L-dopa, a.metildopa y metronidazol color pardo rojizo.
Una orina roja no siempre será catalogada como hematuria puede deberse a eliminación de betacianina, excreción de uratos concentrados, mioglobinuria por traumatismo muscular o hemoglobinuria consecutiva a una hemolisis, además la serratia marcescens puede ocasionar el síndrome del “pañal rojo”. Es común pensar que la orina turbia es signo de piuria pero con mayor frecuencia la turbidez se debe a una gran cantidad de fosfatos amorfos. El olor de la orina rara vez tiene importancia y cuando es intenso puede indicar que la muestra se ha guardado por demasiado tiempo. B.Densidad La densidad normal es de 1.003 a 1.030 las de pacientes con traumatismo intracraneal pueden ser bajas por falta de la ADH (vasopresina); la de enfermos con diabetes insípida primaria será menor a 1.010. En pacientes con daño tubular renal agudo será constantemente de 1.010 similar a la densidad del plasma y cuando es baja podría ser signo temprano de daño renal como drepanocitemia. La densidad de la orina puede valorar la hidratación de pacientes en posoperatorio y puede afectar el resultado de otras pruebas urinarias como la del embarazo puede ser falsamente negativa. La densidad de la orina puede estar elevada por la presencia de glucosa, proteínas, expansores del plasma artificiales o agentes de contraste por vía intravenosa. La densidad de la orina puede verificarse con un hidrómetro o un refractómetro a la vez las tiras reactivas para medir la densidad han demostrado su efectividad y no se alteran con altas concentraciones de glucosa sin embargo cuando el pH es alcalino pueden falsear los resultados. C.Pruebas bioquímicas Tiras impregnadas con reactivos químicos permiten realizar varias pruebas químicas están funcionan cuando no están vencidas y con orina a temperatura ambiente. 1. pH los pacientes con cálculos de ácido úrico rara vez tienen un pH urinario mayor de 6.5, los enfermos con cálculos de calcio nefrocalcinosis pueden tener acidosis tubular renal y no podrán acidificar la orina a menos de 6.0.
En infecciones de vías urinarias por microorganismos que desdoblan la urea especies como proteus el pH tienden a ser mayor de 7.0 cabe recordar una orina obtenida en el transcurso de varias horas y en temperatura ambiente tiende a ser alcalina. 2. Proteínas pueden usarse tiras que contienen azul de bromofenol determinar la presencia de proteínas >10mg/dL, las tiras cuantifican albuminas principalmente pero no es sensible a las proteínas de Bence-Jones (inmunoglobulinas). La proteinuria ortostatica puede demostrarse por los valores elevados de proteínas en una muestra obtenida después de que el paciente ha permanecido de pie varias horas, la fiebre prolongada, el ejercicio físico excesivo también son causas comunes de proteinuria pasajera. Las concentraciones elevadas persistencias de proteínas en la orina >150mg/dL/24 horas puede indicar: Glomerulopatias o cáncer. 3.Glucosa las pruebas de oxidasa y peroxidasa de glucosa en tiras reactivas son muy precisas y especificas para glucosurias puede haber falsos positivos cuando el paciente ha ingerido grandes dosis de aspirina, ácido ascórbico o cefalosporinas, algunos tendrán glucemias menores de 180mg/dL y sin embargo tendrán glucosuria importante ello indica un umbral renal no obstante los pacientes con resultados positivos tendrán diabetes sacarina que puede originar manifestaciones especificas de vías urinarias como necrosis papilar renal, infecciones recurrentes de vías urinarias, disfunción neurovesicular o impotencia. 4. Hemoglobina la prueba de tira reactiva para hemoglobina no es específica para eritrocitos y solo debe utilizarse para buscar hematuria que se confirmara con el análisis microscópico de sedimento urinario, el ácido ascórbico en la orina inhibe la reacción de la tira y da resultados negativos falso. La dilución urinaria <1.008 lisara los glóbulos rojos proporcionara una lectura de la tira positiva a hemoglobina pero no habrá glóbulos rojos en el análisis microscópicos. 5. Bacterias y leucocitos las tiras reactivas para determinar el número de bacterias (nitritos) o leucocitos (esterasas leucocitarias), la prueba depende de reductasa de nitritos depende de la conversión de nitratos en nitrito. Mucha de las bacterias causantes de infecciones de las vías urinarias en particular las enterobacterias son capaces de reducir nitrato en nitrito por consiguiente se detecta con esta prueba. Cuando la prueba es positiva sugiera la presencia de más de 100.000 microorganismos/mL sin embargo algunos factores pueden llevar a falsos negativos.
La prueba es positiva solo en bacterias que desdoblan cuagulasa de 40-60% cuando se utiliza de manera aislada. La orina debe estar en la vejiga un tiempo suficiente para tomar la muestra para que se presente la reducción de nitrato (>4 horas)
Un análisis de nitrato puede dar negativo cuando la bacteria existente no contiene reductasa de nitrato o pueden darse resultados negativos falsos en paciente que está tomando vitamina C. La prueba de esterasa de leucocitos en un análisis que depende de la presencia de esterasa en los leucocitos y granulociticos esta prueba es un indicador de piuria y continua positiva después incluso después de que los leucocitos se hayan degenerado. Esta prueba identifica a los pacientes con 10-12 leucocitos por campos aunque no detecta bacteriuria por consiguiente se combina con la prueba de nitrato para detectar tanto bacteriuria como inflamación. Un estudio negativo falso de esterasa leucocitarias se debe en ocasiones a glucosuria a o la presencia en la orina de clorhidrato de fenazopiridina de nitrofurantoina, vitamina C o de rifampicina. Examen microscópico El examen de sedimento urinario es una parte esencial de los análisis de orina en presencia de síntomas de las vías urinarias o de anomalías en el examen microscópico. El sedimento puede prepararse: 1. Se centrifugan 10mL de la muestra a 2000 rpm por cinco minutos 2. Se decanta el sobrante 3. El sedimento se suspende en el milímetro de orina restante golpeando el tubo suavemente contra la mesa 4. Se pone una gota en un portaobjeto para el microscopio y se tapa con un cubreobjeto se examina a 10X y después a 40X Los elementos importantes (bacterias) observan con azul de metileno.
se
A. Tinción el sedimento urinario se prepara: 1. Colocar una gota de sedimento del centrifugado en un portaobjeto de vidrio fijarlo con calor en un mechero de laboratorio 2. Enfriar el portaobjeto y cubrirlo con azul de metileno por 10-20 segundos 3. Enjuagar 4. Examinar el portaobjeto bajo inmersión con aceite El portaobjeto se puede teñir de colorante de Gram en lugar de azul de metileno pero es más complicado pero tiene la ventaja de identificar Neisseria gonorrhoeae (diplococos intracelulares gramnegativos)
B.Interpretacion 1. Bacterias 2. Leucocitos no es un indicador absoluto de infección tampoco lo es la piuria el método utilizado para obtener la muestra y la hidratación del paciente puede alterar los hallazgos. Suele considerarse que la presencia de más de 5-8 leucocitos por campo a gran aumento es anormal (piuria) si el enfermo tiene síntomas de infección de vías urinarias, piuria y bacteriuria se justifica el diagnostico de infección e iniciar el tratamiento empírico. La tuberculosis renal puede causar piuria acida estéril, la tinción para bacterias acidorresistentes (Ziehl-Neelsen) puede establecer un diagnostico sin embargo los resultados serán positivos en la mitad de los pacientes además existen el Mycobacterium smegmatis un microorganismo comensal en la orina particularmente de varones y es responsable de resultados positivos. La urolitiasis también puede causar piuria en pacientes con historial persistente el medico de pensar en obtener una radiografía de abdomen y posiblemente un urograma intravenoso. En forma similar un objeto autoinducido en la vejiga o un catéter intravenoso interno olvidado puede ocasionar piuria una placa simple de rayo X del abdomen deberá mostrar al agresor. 3.Eritrocitos la presencia de eritrocitos en orina (hematuria) siempre es anormal, aunque la hematuria macroscópica es más alarmante para el enfermo las microscopias no es menos importante. Entre las causas poco frecuentes de hematuria el ejercicio extenuante, el sangrado vaginal, y la inflamación de órganos cercanos directamente con el aparato urinario como diverticulitis o apendicitis. La hematuria por cistitis o uretritis desaparece después de tratar el problema. En pacientes con hematuria microscópica se realiza la obtención de orina en tres recipientes el procedimiento es el siguiente: 1. Se proporcionan tres recipientes marcados del 1,2 y 3 o inicial medio y terminal 2. Se indica al enfermo que orine guarde la porción inicial (10-15 mL) en el primero recipiente, la intermedia (30-40mL) en el segundo y la final (5-10mL) en el tercero. 3. Se centrifuga la muestra en forma individual y se prepara el portaobjeto y se examina la muestra en el microscopio.
Si los eritrocitos predominan en la porción inicial de la muestra suelen provenir de a uretra anterior los de la porción terminal por lo general son del cuello vesical o de la uretra posterior y la presencia de cantidades iguales de eritrocitos en los tres recipientes indica que se origina arriba del cuello vesical (vejiga, uréteres o riñones) además es importante reunir la orina antes del examen físico. Los glóbulos rojos se han descrito de forma biomorfica que pueden observarse con el microscopio de contraste de fase mediante el analizador de partículas, en el sedimento indican enfermedad glomerular activa. Se plantea que estos dimorfismos depende de los grandes cambios en la osmolalidad y la concentración elevada de constituyentes químicos urinarios que afectan a los eritrocitos durante su paso por los túbulos renales.
4. Células epiteliales su presencia indica contaminación de la muestra a nivel de la uretra distal de los varones y del introito, no es raro encontrar células epiteliales transicionales en el sedimento urinario normal sin embargo si existen en gran número o en grumos y muestran una histología anormal (grandes núcleos, múltiples nucléolos y aumento de la relación del nucleoplasma con el citoplasma) indican un proceso maligno de epitelio urinario. 5.Cilindros se forman en los tubos distales y los conductos colectores y en su mayor parte no se ven en el sedimento urinario normal en consecuencia suelen indicar una afección renal intrínseca. Se considera que los cilindros de leucocitos sugieren pielonefritis esto no es una indicación absoluta y no deben usarse como criterio único además hay que diferenciarlo de los cilindros de células epiteliales porque estos últimos tienen poca importante cuando se encuentran en pequeños números. Los cilindros de leucocitos o células epiteliales en gran número indican enfermedad renal intrínseca subyacente, y en receptores de trasplantes renales un aumento del
número de células o cilindros epiteliales de los túbulos renales puede ser una indicación temprana de rechazo agudo del injerto. Los cilindros hemáticos son patognomónicos de glomerulonefritis o de vasculitis subyacentes. Los cilindros hialinos son una combinación de moco y globulina coagulada en los túbulos suelen observarse en orina después del ejercicio y en las concentraciones muy acidas. Los cilindros rara vez se encuentran en orina alcalina en consecuencia no se encuentran en muestras en reposo o en los pacientes que no pueden acidificar la orina (en etapas avanzadas de la insuficiencia renal crónica) Los cilindros granulosos representan las células epiteliales desintegradas, leucocitos o proteínas y en general una infección tubular renal o intrínseca. Otros hallazgos la presencia de cristales en la orina no siempre indican una enfermedad de hecho se forman en orina normal a una temperatura menor de la ambiental. Los cristales de cistina,leucina,tiroxina,colesterol,bilirrubina,hematoidina ,sulfonamidas son hallazgos anormales de importancia variable. La presencia de tricomonas o de células de levadura en el frotis teñido con o sin teñir del sedimento de una muestra de orina establece un diagnóstico y la necesidad de tratamiento.