EXPLORACION FISICA DE LA COLUMNA VERTEBRAL Y LAS EXTREMID;\-DES DR. STANLEY HOPPENFELD
Profesor CHnico Asistente de Cirugía Ortopédica, Director del Servicio de Escoliosis, Albert Einstein College oí lV.íedicine, Bronx, Nueva York; Director Asistente de Cirugía Ortopédica, Médico a cargo, Bronx Municipal Hospital Center, Bronx, N·ueva York; Médico Asociado a cargo del Hospital for J oint Diseases, Nueva York, Nueva York En colaboración con RICHARD HUTTON
Ilustraciones médicas de HUGH THOMAS
Traducido por el Dr. Santiago Sapiña Renard Revisado por el Dr. Armando Soto Rodríguez
Editorial El manual moderno méxico, D.F. - S?ntafé de Bogotá
PREFAC,IO Durante mi residencia y mis años subsiguientes de enseñanza se puso de manifiesto la necesidad de contar con un manual claro y conciso relacionado con el proceso de exploración física de la columna vertebral y las extremidades. Como lo concebí, este manual dirigiría al clínico o al estudiante por una búsqueda lógica, eficiente y completa de los aspectos ünportantes de anatomía y patología. Una obra de este tipo incorporaría además otros tres aspectos básicos: organización firme y definida, abundancia de ilustraciones constructivas y .D.1.étodo eficaz de enseñanza. Es cierto que la necesidad es la madre de la invención, y por eso el material que sigue representa desde luego el producto de la necesidad expresada. Según nuestro concepto original, la organización del texto que sigue es definida. Cada capítulo se ha adaptado al proceso clínico de exploración de la región específica, y aun así el formato no es Í.l1flexible y varia según las necesidades de la exploración particular. Para aumentar las perspectivas la obra contiene aproximadamente 600 ilustraciones. Los dibujos son resultado de la enseñanza y refinamiento constantes. Fueron diseñados de manera específica para añadir claridad y dimensión a la palabra escrita, y su creación requirió tres años. Muchos han sido simplificados en exceso para imprimir conceptos básicos sobre el clínico, en tanto que otros tienen detalles anatómicos muy precisos. La mayoría de las ilustraciones han sido efectuadas desde el punto de vista de quien hace la exploración, y por 10 tanto enseñan al lector la manera de aprender, por imitación, las técnicas más eficaces de la exploración física. En cuanto al método de enseñanza que se presenta aquÍ, los principios básicos de la exploración física se aplican a cada una de las regiones descritas, cuyo formato es seguido de manera definida durante toda la obra. Este procedimiento ha sido usado con buenos resultados durante siete años en la Albert Einstein School of Medicine, en la instrucción no sólo de residentes, estudiantes de medicina y médicos de diversas especialidades, sino también de los terapeutas físicos y otros profesionales. Aunque el nivel del material presentado varía de un grupo a otro, no ocurre así con el método de presentación. Debe insistirse en que no hay nada que substituya a la experiencia real de la exploración física bajo la guía directa de personal con conocimientos. No se puede decir que una simple obra tome el lugar del tutelaje de un médico capacitado que pueda' guiar al clínico de manera personal. Sin embargo, este manual puede aliviar al médico de ITluchas de las cargas de la transmisión de conceptos y técnicas básicos y cnlcia-
les de la exploración, y le ahorrará tiempo valioso para trabajar con los detalles más sutiles. Como dijo Sir William Osler: "Estudiar medicina sin libros es como navegar por un mar desconocido, en tanto que estudiar medicina sólo en los libros no es ir a la mar siquiera". Espero sinceramente que este volumen sirva como guía útil, por medio de la cual clínicos y estudiantes pued~~ asimilar con rapidez los conocimientos básicos esenciales de la exploración física de columna vertebral y extremidades. Dr. Stanley Hoppenfeld
AGRADECIMIEt~TOS Ninguna obra puede ser escrita sin ayuda, N!e gustaría dar las gracias a muchísimas personas extraordinarias. Dedico el priinero de mis agradecimientos a Richard Hutton y Hugh Thomas, mis asC?ciados, durante seis años, Hemos trabajado juntos en esta obra desde !e¡ principio hasta el final. Cualquiera que sea su éxito, lo comparto con ellos. A mis colegas de ortopedia en el Albert Einstein College of lVledicine por toda 'su ayuda personal: Ellas Sedlin, Robert Schultz, DrieI Adar, David Hirsh y Rashmi Sheth. A los médicos a cargo en el Hospital fOf Joint Diseases quienes, durante mi residenéia, me dieron caSi todos estos conocimientos. Expreso mi aprecio por este hecho al conservar estos conocimientos para otra generación más. A los residentes de ortopedia del Albert Einstein College of Medicine, a quienes ha sidp un placer enseñar el}llaterial contenido en este volumen. A Joseph Milgrain, quien ha sido un amigo y Utl maestro durante estos muchos años de educación. A Arthur J. Helfet, por darme la oportunidad de escribir esta obra y por sus ~nstñanza~ sqbre rodilla. A los colegas británicos que han participado en la enseñanza de la exploración física de la columna vertebral y las extremidades durante su estancia en E.U.A.,' y, quen'i'e' sugirieron la publicación de esta obra: Clive Whalley, Robert Jackson, David Gruebel-Lee, David Reynolds, Roger Weeks, Fred Heatley, Peter Johnson, Richard Foster, Kenneth Walker, Maldwyn Griffiths y John Patrick. A Nathan Allan Shore por sus enseñanzas de la articulación temporomandibular y por su inspiración continua. A Arthur Merker, por su amistad y porque me proporcionó su casa en el mar como refugio y sitio de trabajo. A Paul Bresnick, por su ayuda para iniciar el manuscrito relacionado con la extremidad inferior. Al señor Allan Apley, por sus manifestaciones amistosas y sus valiosísimas sugerencias para redactar el manuscrito de esta obra.
A Frank Ferrieri, por "cuidar el negocio" cuando me encontraba trabajando en esta obra. A Laurel Courtney como agradecimiento por dedicar tiempo a la revisión del manuscrito y por su actitud positiva.
A Sis y David por su amistad permanente en plena preparación de esta obra. A Ed Delagi, por escuchar mis muchos pensamientos y revisar el capítulo sobre marcha. A Mortan Spinner, por revisar el capítulo de muñeca y mano y hacer las sugerencias adecuadas.
A l\Aei Jahss, por revisar el capítulo de pie y tobillo y darle un verdadero fundamento.
Mi profunda gratitud a tduriel Chaieff, nuestra secretaria ejecutiva y amiga de muchos años, quien participó de manera tan generosa en la producción de esta obra.
A Lauretta White, quien nos alO su amistad y escribió y conservó los archivos, y por 10 tanto soportó un caos durante seis largos años. A Anthea Blamire, por su apoyo secretaria1. A Carol Halpern, por sus esfuerzos extraordinarios al ayudarnos con la producción tipográfica de esta obra. A Sabina DeFraia, quien trabajó horas largas y productivas mecanografiando los muchos borradores que se hicieron de estas páginas.
A Doreen Beme, por su profesionalismo en la manipulación del manuscrito en Appleton-Century-Crofts.
A Steven Abramson, por su asistencia valiosa en la producción de la obra y en su empaque. A Laura J ane Bird, por su ayuda en el diseño de esta obra. A nuestro editor, que llevó los esfuerzos de nuestro equipo a un final feliz.
CONTENIDO Capítulo 1. Exploración física del hombro T-nC''t''\.Oí'''~';A1''\ J..1.1,;)./:' ............
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1
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Palpación de los huesos, 7 Palpación de los tejidos b!a.l1dos por zonas, 18 Zona 1: Mangúito rotatorio, 18 Zona II: Bolsa subaracnoidea y subdeltoidea, 20 Zona III: Axila, 22 Zona IV:' Músculos prominentes del cíngulo del hombro, 26 ' Arcos de movilidad, 35 Pruebas activas de los arcos de movilidad, 35 Pruebas pasivas de los arcos de movilidad, 38 Pruebas de los reflejos, 53 Prueba de sensibilidad, 53 Pruebas especiales, 55 ExploraCión de las zonas relacionadas, 58
Capítulo 2.
Explor~ció~
física del codo
'. . . . . . ..
Inspección, 61 ~gulo de cal.'ga, 61 Tumefacción, 62 Cicatrices, 63 Palpa~ión de los huesos, 63 Palpación de tejidos blandos, 72 Zona 1: Superficie medial, 72 Zona 11: Superficie posterior, 77 Zona III:' Superficie lateral, 80 Zona IV: Supérfieie anterior, 82 Arcos de movilidad, 86 Pruebas activas de los arcos de movilidad, 86 Prtlebas pasivas de los arcos de movilidad, 89 Expforacion neurológica, 90 Pruebas musculares; 90 Pruebas de lb~ reflejos, 94 Pniebas de"lá sensibilidad, 98 Pruebas especiales, 98 . Exploración de las regiones relacionadas, 101
60
Capítulo 3. Exploración física de la muñeca y la mano
102
Inspección, 103 Superficie palmar, 104 Superficie dorsal, 108 Palpación de la piel, 110 Palpación de los huesos, 112 Palpación de tejidos blandos, 127 Muñeca: Zona 1: l\.pófisis estiloides radial, 128 Muñeca: Zona II: Tubérculo radial (tubérculo de Lister), 130 Muñeca: Zona III: Apófisis estiloides cubital, 136 l\tíuñeca: Zona IV: Pisiforme (superficie palmar), 139 ~Muñeca: Zona V: Tendón del músculo palmar menor y túnel carpiano, 141 Mano: Zona 1: Eminencia tenar, 146 Mano: Zona II: Eminencia hipotenar, 147 :Mano: Zona III: Pahl1a, 147 Mano: Zona IV: Dorso, 150 Nlano: Zona V: Falanges, 150 Mano: Zona VI : Yemas de los dedos, 151 Arcos de moviiidad, 153 Arcos de movilidad activos, 154 Arcos de movilidad pasivos, 159 Dedos: Oposición, 162 Exploración neurológica, 162 Pruebas musculares, 163 Mecanismo de pellizcamiento, 169 Prueba de la sensibilidad, i 70 Pruebas especiales, i 73 Exploración de las zonas relacionadas, 180
Capítulo 4. Exploración física de columna cervicai y de la ar ticulación temporomandibular. . . . . . . . . . . . . . .. 181 M
Inspección, 181 Palpación de los huesos, 182 Superficie anterior, 182 Superficie posterior, 185 Palpación de tejidos blandos, 190 Zona 1: Superficie anterior, 190 Zona II: Superficie postenor, 194 Arcos de movilirlad, 197 Pruebas activas de los arcos de movilidad, 198 Pruebas pasivas de los arcos de movilidad, 200 Exploración neurológica, 200 Fase 1: Prueba de los músculos intrínsecos, 201 Fase II: Exploración por niveles neuro1ógicos, 204 Pruebas de los nervios periféricos principales, 215
Capítulo 4. Exploración física de columna cervical (cont.) Pruebas especiales, 215 Exploración de las zonas relacionadas, 220 Articulación temporomandibular, 220 Inspección, 220 Palpación de los huesos, 222 Palpación de tejidos blandos, 224 Arcos de movilidad, 227 .aJeos de movilidad activos, 227 Arcos de movilidad pasivos, 228 Exploración neurológica, 228 Pruebas musculares, 228 Pruebas de los reflejos, 229 Pruebas especiales, 230 Areas relacionadas, 230 Capítulo 5. Expioración de la marcha
232
Fase postural, 239 Choque del talón, 239 Pie sobre lo plano, 240 Postural intennedia, 240 Impulso, 240 Fase de oscilación, 243 Aceleración, 243 Oscilación intermedia, 244 Desaceleración, 245 Resumen, 245 Fase postural, 245 Articulaciones fusionadas, 248 Fase de oscilación, 248 Articulaciones fusionadas, 249 Capítulo 6. Exploración física de cadera y pelvis. . . . . . . . . . . . . .. 250 Inspección, 250 Palpación de los huesos, 251 Superficie anterior, 251 Superficie posterior, 255 Palpación de tejidos blandos, 259 Zona I: Triángulo de Scarpa, 259 Zona II: Trocánter mayor, 263 Zona III: Nervio ciático, 264 Zona IV: Cresta iliaca, 264 Zona V: :Músculos de cadera y pelvis, 267 Grupo flexor, 267 Grupo aductor, 269 Grupo abductor, 270 Grupo extensor, 270
Capítulo 6. Exploración física de cadera y pelvis (cont.) Arcos de movilidad, 271 Pruebas activas de los arcos de movilidad, 271 Pruebas pasivas de los arcos de movilidad, 272 Exploración neurológica, 283 Pruebas musculares, 283 Pruebas de la sensibilidad, 287 Pruebas especiales, 290 Pruebas de la luxación congénita de la cadera, 296 Exploración de las zonas relacionadas, 298 Exploración rectal, 298 Capít"ul0 7, Exploración física de la rodilla
,,.,
,. 301
Inspección, 301 Palpación de los huesos, 303 Superficie medial, 304 Superficie lateral, 309 Surco troclear y rótula, 313 Palpación de tejidos blandos, 314 Zona 1: Superficie anterior, 315 Zona II: Superficie medial, 318 Zona IlI: Superficie lateral, 321 Zona IV: Superficie posterior, 325 Pruebas de estabilidad articular, 327 Ligamentos colaterales, 327 Ligamentos cruzados, 329 Arcos de movilidad, 332 Arcos activos de movilidad, 332 Arcos pasivos de movilidad, 335 Exploración neurológica, 336 Pruebas musculares, 336 Pruebas de la sensibilidad, 337 Pruebas de los reflejos, 338 Pruebas especiales, 340 Pruebas de compresión y distracción de Apley, 342 Pruebas de derrame de la articulación de la rodilla, 350 Exploración de las zonas relacionadas, 351
Capítulo 8. Exploración física del pie y el tobillo Inspección, 352 Palpación de los huesos, 354 Superficie medial, 355 Superficie lateral, 360 Región del seno astragalino, 365 Area del segmento posterior del pie, 367 Superficie plantar, 368
352
Capítulo 8. Exploración física del pie y el tobillo (cont.) Palpación de tejidos blandos, 371 Zona I: Cabeza del primer metatarsiano, 371 Zona II: Tubérculo del escafoides y cabeza del astrágalo, 373 Zona nI: Maléolo medial, 375 Zona IV: Dorso del pie entre los maléolos, 378 Zona V: tvla1éolo lateral, 381 Zona VI: Seno tarsiano, 383 Zona VII: Cabeza del quinto metatarsiano, 3~4 Zona VIII: Calcáneo, 384 Zona IX: 'Superficie plantar del pie, 387 Zona X: Dedos del pie, 390 Pnlebas de la estabil~dad de la articulación del tobillo, 391 Ar~o& de movilidad, 394 Ateos activos de mo\Xilidad, 395 &cos:Rasivos de movílJ.dad, 396 Primera articulación metatarsofalángica, 399 ExploraciOn neu«?lógica, 401 Pruebas muscUlares, 401 Dorsiflex~res, 402 Flexores plantares, 404 ,pruebas de la '~ensibi1idad, 40.7 Pruebas de los reflejos, 408 Pruebas especiales, 411 Exploración. de las zonaS',rel~cl9nad~s, 417 Capítulo 9. Exploración''(ísl'(a de columiW,llul,llbar Inspección, 418 Palpación de los h~SQs, 421 Superficie posteoor, 422 Superficie anterior, 427 Palpación de tejidos blandos, 429 Zona 1: Banda de la línaa media, 429 Zona 11: Cresta ilíaca, 430 Zona III: Espinas iliacas PQsteriores y superiores, 433 Zona IV: Zona del ciático, 433 Zona V: Pared abdominal anterior y región inguinal, 435 Arcos de movilidad, 436 Flexión, 436 Extensión, 437 Inclinación lateral, 438 Rotación, 439 Exploración neurológica, 439 Niveles neurológicos D 12, L 1, L2 y L3, 440
418
Capítulo 9. Exploración física de columna lumbar (cont.)
Niveles neurológicos L2, L3 Y L4, 440 Nivel neurológico L4, 441 Nivel neurológico L5, 441 Nivel neurológico SI, 443 Niveles neurológicos 82, 83 Y 84, 445 Reflejos superficiales, 446 Reflejos patológicos, 447 Pruebas especiales, 449 Pruebas para estirar la médula espinal o el nervio ciático, 449 Pruebas para aumentar la presión intratecal, 453 Pruebas del estremecimiento de la articulación sacroiiiaca, 455 Prueba de inervación neurológica segmentarla, 459 Exploración de las zonas relacionadas, 461 Bibliografía
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Indice .. , .. , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. "............... 465
EXPLORACION FISICA
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El cíngulo del hombro está compuesto por tres articulaciones específicas y una "articulación general":
1. Articulación esternoclavicular. 2. Articulación acromioclavicular. 3. Articulación glenohumeral (articulación del hombro). 4. i\.rticulacíón escapulotorácica. Las cuatro trabajan juntas en ritmo sincrónico para permitir la movilidad general (fig. 1-1). A diferencia de la cadera, que es una ar~ ticulación estable con apoyo acetabular profundo, el hombro es una articulación móvil con una fosa glenoidea superficial (Hg. 1-2). El húmero está suspendido del omóplato por tejidos blandos, músculos, ligamentos y una cápsula articular, y tiene sólo apoyo óseo mínimo. La exploración del hombro se inicia con inspección visual cuidadosa, y es seguida por palpación detallada de los elementos óseos y los tejidos blandos que comprenden el cíngulo del hombro. La exploración queda terminada cuando se determinan los arcos de movilidad, se hacen pruebas musculares, se efectúa valoración neurológica y se aplican pruebas especiales.
Articulación acromioclavicular
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Fig.1-1. Cíngulo del hombro.
1
2
Exploración del hombro
(Capttulo 1)
Fig. 1-2, El húmero tiene un sostén óseo mínimo. Observe la fosa gienoidea superficial del hombro en comparación con el acetábulo profundo de ia cadeía.
¡i\iSPECC¡Of\1
La inspección se inicia cuando el sujeto entra en la sala de exploraciones. Conforme camina, valore la uniformidad y la simetría de sus movimientos; la extremidad superior, durante la marcha normal, se balancea de manera sucesiva con la extremidad inferior opuesta. Conforme el sujeto se desnuda hasta la cintura, observe el ritmo de los movimientos de su hombro. Los movimientos normales son suaves y naturales de manera bilateral. Los movimientos anormales se observan en un lado a sacudidas o alterados, y a menudo representan un intento por substituir, con un movimiento indoloro e ineficaz, uno que antes era eficaz pero que se ha vuelto doloroso. Desde luego, la inspección inicial debe incluir una revisión local en busca de ampollas, alteraciones del color, abrasiones, cicatrices y otros signos de patología actual o previa. Conforme efectúa la inspección compare ambos lados y descubra cualquier indicación de patología y observe el estado y el contorno general de la anatomía. La manera más simple para descubrir la existencia de una anomalía es la comparación bilateral, puesto que esta comparación revela más a menudo cualquier variante que exista. Este método es una de las claves de la exploración física de buena calidad, y lo es no sólo durante la inspección sino también durante la palpación, la prueba de los arcos de movilidad y las porciones neurológicas de su exploración también. La asimetría suele ser manifiesta. Por ejemplo, un brazo puede colgar en posición no natural, ya sea en aducción (hacia la línea media) a través del frente del cuerpo, o en abducción alejado del mismo, y deja un espacio visible a nivel de la axila. Por otra parta, el brazo puede encontrarse en rotación interna y aducción, en la posición de un mesero esperando la propina (parálisis de Erb) (fig. 1-3).
Exploración del hombro
3
Fig. 1-3. Parálisis de Erb.
Anora, vuelva su atención hacia el hueso más prominente de la superficie anterior del hombro, la clavícula (fig. 1-4). La clavícula es un hueso de soporte que conserva al omóplato en la superficie posterior del tórax, e impide que la cavidad glenoidea se vuelva hacia adelante. Se origina en posición medial en la porción del manubrio del esternón, y se extiende en sentido lateral hasta el acromion. Su superficie lateral es cruzada sólo por el músculo cutáneo del cuello, muy delgado. La clavícula es casi subcutánea, sobresale con claridad bajo la piel suprayacente y la fractura o la luxación de cualquiera de sus extremos son bastante obvias. A falta ele clavícula, las salientes cutáneas normales que la definen (contorno clavicular) faltan también, y un resultado visible 10 constituyen los hombros redondeados de manera exagerada. A continuación, inspeccione la porción deltoidea del hombro, la masa más prominente de la superficie anterior del cíngulo del hombro. El aspecto redondeado del hombro es resultado de la envoltura del músculo deltoides desde el acromion sobre la tuberosidad mayor del húmero (troquiter). En condiciones normáles, la masa del hombro es completa y redonda, y ambos lados son simétricos (fig. 1-4). Sin embargo, si el deltoides está atrófico el troquiter subyacente se vuelve más prominente, y el deltoides ya no llena los contornos de la masa del hombro. Las anomalías del contorno del hombro pueden ser causadas también por luxación del mismo si el troquiter está desplazado hacia adelante, como suele ocurrir; el hombro pierde su contorno lateral completo y aparece indentado bajo la punta del hombro. El brazo está sostenido ligeramente apartado del tronco (fig. 1-5).
4
Exploración del hombro
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(Cap ítulo 1)
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Fig. 1--4.
La clavícula es casi subcutánea y sobresale con claridad bajo la piei supra yacente.
Fig, 1-5.
Luxación del hombro.
Exploración del hombro
5
El surco deltopectoral se encuentra medial con respecto a la masa del hombro, y justamente por debajo de la concavidad lateral de la clavícula (fig. 1-4). El surco es formado por el encuentro de las fibras del músculo deltoides y las del músculo pectoral mayor, y es una de las localizaciones más definidas de la región anterior del hombro para las incisiones quirúrgicas. Representa además la marca superficial de la vena cefálica, usada para diversas maniobras terapéuticas y de diagnóstico si no se encuentra otra vena con facilidad. Ahora, ponga atención en la superficie posterior del cíngulo del hombro (fig. 1-21). La marca ósea más prominente es el omóplato, hueso triangular que descansa contra la caja torácica. El contorno de este hueso contra la piel hace que el omóplato se localice con facilidad. En su posición de reposo cubre las costillas segunda a séptima; su borde medial se encuentra aproximadamente a 5 cm de las apófisis espinosas (Hg. 1-22). La zona lisa y triangular de la espina del omóplato está a nivel de la apófisis espinosa de D3. El omóplato se adapta a la forma de la caja costal y contribuye al contorno ligeramente cifótico de la columna torácica. Cualquier asimetría en relación entre los omóplatos y el tórax indica debilidad o atrofia del músculo serrata mayor, y tiende a manifestarse como defecto alado (Hg. 1-66). Otra causa de asimetría escapular es la deformidad de Sprengel, en la cual el omóplato ha des~ cendido sólo en parte desde el cuello hacia el tórax. Este omóplato de ubicación muy alta puede producir un cuello de aspecto manifiestamente membranoso o acortado (fig. 1-6).
Fig.1-6. El omóplato. Omóplato en descenso incompleto: deformidad de Sprengel.
6
Exploración del hombro
Fig.1-7. Curvatura lateral de la columna (escoliosis).
Fig. 1-8. Columna vertebral torácica con cifosis excesiva: enfermedad de Scheuermann o cifosis juvenil.
(Capítulo 1)
Exploración del hombro
7
La línea media posterior del cuerpo, con las apófisis espinosas visibles, se encuentra a la mitad entre ambos omóplatos. Observe si la columna vertebral es recta (sin curvatura lateral o escoliosis) (fig. 1-7). La curvatura de la columna puede hacer que un hombro se vea más bajo que el otro, y en este caso el lado dominante es el más musculado. En ocasiones la columna torácica está demasiado redondeada o cifótica, por lo general como resultado de enfermedad de Scheuermann o cifosis juvenil (fig. 1-8).
PALPACION
DE
LOS
HUESOS
Para la persona que hace la exploración, la palpación de las estructuras óseas proporciona un método sistemático y ordenado de valoración de los aspectos sobresalientes de la anatomía. Siente al sujeto y colóquese detrás de él; ponga las manos sobre el deltoides y el acremien a cada lado. El primer contacto con el enfermo debe ser suave pero firme, para inspirarle seguridad. Es de gran utilidad la posición ahuecada natural de sus manos, que le permite medir la temperatura cutánea con las puntas de los dedos. Escotadura supraesternal Mueva sus manos en sentido medial desde su posiclon en el deltoides y el acromion (figs. 1-9 y 1-10), hasta que perciba usted la escotadura supraesternaL
Acromion '
-;-__ Manubrio de! esternón t:::::=5~---J.--I- __ Apófisis
Tuberosidad mayor o
troquiter Tuberosidad menor o troqu ín Surco bicipital
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~
I
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coracoide,
'~d r---~
Fig. 1-9. Vista anterior de la estructura ósea del hombro.
Exploración del hombro
8
Fig. 1 ~10.
(Capítulo 1)
Escotadura supraesternai y articuiación esternoclavicular.
Articulación esternoc1avicular Esta articulación es inmediatamente lateral con respecto a la escotadura supraesternal, y debe ser palpada en ambos lados. Recuerde que la clavícula es un poco superior en cuanto a la porción del manubrio del esternón, y que la propia articulación es muy superficial. En condiciones normales la clavícula sube por encima del manubrio y es sostenida en esa posición por los ligamentos esternoc1aviculares e interc1aviculares. La luxación de ia clavícula suele manifestarse como desplazamiento medial superior; la clavícula se habrá movido bastante hacia la parte alta del manubrio del esternón, y su nueva posición será desde luego asimétrica cuando se compare con la del lado opuesto. aavícula Muévase en sentido lateral desde la articulación esternoclavicular y palpe, con movimientos de deslizamiento, toda la superficie lisa anterosuperior de la clavícula (fig. 1-11). Los músculos se insertan en la clavícula solamente en las superficies inferior y posterior, y dejan la tira anterosuperior descubierta, salvo en lo que respecta al músculo cutáneo del cuello suprayacente. Palpe primero a lo largo de los dos tercios mediales convexos, y a continuación a lo largo del tercio lateral cóncavo de la clavícula, y observe cualquier protuberancia, crepitación o pérdida de ia continuidad que sugieran fractura (fig. 1-12). En el individuo delgado estará usted en condiciones de percibir los nervios supraclaviculares en el sitio en que cruzan la clavícula en diversos puntos. Apófisis coracoides En la porción más profunda de la concavidad clavicular, haga descender los dedos en sentido distal en un trayecto de 2.5 cm aproximada-
Exploración del hombro
9
~""'t----+-Clav (cu la
Fig.1-11.
Palpación de la ciavícuia: en sus dos tercios mediales es convexa V tubular.
Fig. 1-12. Tercio lateral cóncavo de la clavícula.
mente desde el borde antenor de la clavícula, y haga presión en sentido lateral y hacia atrás sobre una línea oblicua hasta que perciba usted la apófisis coracoides (fig. 1-13). La apófisis mira en sentido anterolateral; sólo son palpables su superficie medial y la punta. Se encuentra de manera profunda bajo la cubierta del músculo pectoral mayor, pero puede ser percibida si presiona usted con firmeza en el triángulo deltopectoral.
10
(Capítulo 1)
Exploración del hombro
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Fig. 1-13. Apófisis coracoides.
Articulación acromioclavicular Vuelva a la clavícula y prosiga la palpación en sentido lateral durante 2.5 cm aproximadamente, hasta la articulación acromioclavicular subcutánea (fig. 1-14). Aunque la clavícula empieza a aplanarse en su tercio lateral, nunca pierde por completo su contorno redondeado y hace protrusión ligeramente por encima del acromion. La articulación acro= mioclavicular es, por lo tanto, más fácil de palpar si empuja usted en dirección medial contra la porción gruesa en el extremo de la clavícula (fig. 1-15). Los movimientos del cíngulo del hombro hacen que la articulación acromioclavicular se mueva, y facilitan su identificación. Por lo tanto, pida al paciente que flexione y extienda el hombro varias veces; será usted capaz de percibir el movimiento de la articulación bajo sus dedos (fig. 1-15). La articulación acromioc1avicular puede ser sensible a la palpación y tener crepitación asociada, secundaria a osteoartritis o a luxación del extremo lateral de la clavícula. Acromion El acromion, elemento rectangular conocido a veces como punta del hombro, contribuye a su contorno general. Palpe su dorso óseo y su porción anterior (figs. 1-16 y 1-17). Troquiter o tuberosidad mayor del húmero Desde la punta lateral del acromion, palpe en sentido lateral hacia el troquiter o tuberosidad mayor del húmero, que se encuentra por debajo del reborde lateral del acromion (fig. 1-18). Hay un pequeño escalón entre el borde lateral del acromion y la tuberosidad mayor.
Exploración del hombro
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( I Fig. 1-14. Articulación acromiociavicular.
Fig. 1-15. La palpación de la articulación acromioclavicular es más fácil si el enfermo hace rotación con el brazo.
11
12
Exploración del hombro
Fig. 1-16. Superficie anterior del acromion.
Fig.1-17. Dorso óseo del acromion y superficie lateral.
(Capltulo 1)
Exploración del hombro
13
Fig. 1-18. Traquitar o tuberosidad mayor dei húmero.
Surco bicipital El surco bicipital está colocado por delante y en sentido medial en relación con el troquiter, y está limitado de manera lateral por el troquiter, y en sentido medial por el troquín o tuberosidad menor del húmero. Se palpa con más facilidad si se coloca al brazo en rotación externa. La rotación externa presenta al surco en una posición más expuesta para la palpación, y revela, en sucesión suave, troquiter, surco bicipital y troquín (figs. 1-19 y 1-20). La palpación del surco bicipital debe efectuarse con cuidado, puesto que el tendón de la cabeza larga del bíceps, con su túnica sinovial, se encuentra dentro de la misma. La presión digital excesiva no sólo hará daño al paciente sino que además, probablemente, lo pondrá tenso, haciendo más difícil la exploración subsiguiente. Nótese que el troquín está al mismo nivel que la apófisis coracoides. Espina del omóplato Muévase hacia atrás y en sentido medial y palpe el acromion conforme se desvanece hacia la espina del omóplato (fig. 1-21). Recuerde que el acromion y la espina del omóplato forman un arco continuo (fig. 1-22). La espina del omóplato, a continuación, se extiende en sentido oblicuo a través de los cuatro quintos superiores del dorso del omóplato, y termina en un triáng~lo plano y liso en el borde medial de este hueso (fig. 1-23). Escudriñe el borde medial del omóplato hasta su ángulo medial superior (fig. 1-24). Este ángulo escapular no es tan manifiesto como el ángulo inferior subcutáneo, puesto que está cubierto por el músculo angular del omóplato y pierde definición por
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Exploración del hombro
(Capitulo 1)
Fig. 1-19. Surco bicipital y troquín o tuberosidad menor.
Tuberosidad mayor ~...,......-'~o troquiter
Fig. 1-20. la palpación del surco bicipital debe ser efectuada con cuidado. La presión excesiva puede hacer daño al enfermo. la rotación del húmero permite la palpación de las paredes del surco bicipital.
Exploración del hombro
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Angula superior deí omópiato
Segunda costilla --r----~..._:i::F::- ~ Zona triangu lar aplanada-\-->--~r:F'--;~r;.~~~::-;~
Séptima costilla
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Troquiter
Espina
daí omópiato
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iatera! de! omópiato
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Fig. 1-21. Aspecto posterior de la estructura ósea de! hombro.
Apófisis esp ¡nosa de la tercera
Fig. 1-22. En poslclon de reposo el omóplato cubre las costillas segunda a séptima, y el borde medial está a una distancia de 5.0 a 7.5 cm de las apófisis espinosas.
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Exploración del hombro
~==~~~~
(Capitulo 1)
Segunda costilla
7.5 cm
Fig. 1=23.
La espina del omóplato se encuentra a nivel de la apófisis espinosa de la tercera vértebra torácica.
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Segunda costilla
Fig. 1-24. Palpación del ángulo medial superior del borde medial del omóplato.
Exploración del hombro
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d~~::-"h-~~:---_ _ Segunda
costilla
Fig. 1-25. Borde vertebra! de! omóplato.
Fig. 1-26. Palpación del borde lateral del omóplato.
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(Capítulo 1)
Exploración del hombro
su curva anterior. Tiene importancia, sin embargo, porque a menudo es sitio de dolor referido desde la columna cervical. Borde vertebral del omóplato Conforme sigue usted hacia abajo el borde mediai del omóplato (fig. 1-25), observe que se encuentra aproximadamente a 5 cm (el ancho de tres dedos) de las apófisis espinosas de las vértebras torácicas, y que el triángulo del omóplato en el extremo vertebral de la columna está a nivel de D3. Desde el ánguio inferior del omóplato, palpe el borde lateral hasta el punto en el que el omóplato desaparece por debajo de los músculos dorsal ancho, redondo mayor y redondo menor (fig. 1-26).
PALPACION
DE
TEJIDOS
POR
ZONAS
BLANDOS
La exploración de los tejidos blandos del hombro se ha repartido euatro zonas:
el
l. Manguito rotatorio. 2. Bolsa subacromial y subdeItoidea.
3. Axila. 4. Músculos prominentes del cíngulo del hombro. La descripción de cada zona contiene la patología específica y la importancia respectiva, El objetivo de la palpación de estas configuraciones anatómicas es triple: (1) establecer las relaciones normales de tejidos blandos en el cíngulo del hombro, (2) descubrir cualquier variación de la anatomía normal, y (3) percibir cualquier n1anifestación patológica, como bultos o masas no comunes. Durante la palpación de los músculos del cíngulo del hombro, la persona que hace la exploración debe verificar tono, consistencia, tamaño y forma de cada músculo, además de su estado (si hay hipertrofia o hay atrofia). Se localizará cualquier molestia producida durante la palpación con precisión, y se descubrirá su causa. ZONA 1: MANGUITO ROTATORIO El manguito rotatorio tiene importancia porque la degeneración y el desgarro subsiguiente de su tendón de inserción son alteraciones
patológicas bastante comunes que dan por resultado restricción de los movimientos del hombro, sobre todo en abducción. El manguito está compuesto por cuatro músculos, tres palpables en sus inserciones en el troquiter o tuberosidad mayor del húmero. Estos tres músculos, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor, se denominan músculos SIR
Exploración del hombro
Fig. 1-27. Músculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor: músculos SI R.
Manguito rotatorio
Fig.1-28. El manguito rotatorio::;e encuentra por debajo del acromion.
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Exploración del hombro
( Cap ítulo 1)
Fig. 1-29. La extensión pasiva del hombro mueve al manguito rotatorio hacia una posición palpable.
puesto que, en el orden de su inserción, sus iniciales se deletrean así (fig. 1-27). En una posición anatómica modificada (con el brazo colgando a un lado) el supraespinoso se encuentra directamente por debajo del acromion, el infraespinoso es posterior respecto al supraespinoso y el redondo menor es inmediatamente posterior respecto a los otros dos músculos. El cuarto músculo del manguito rotatorio, el subescapular, está localizado por delante y no es palpable. Como el manguito rotatorio se encuentra directamente por debajo del acromian, debe hacérsele girar desde debajo para que pueda ser palpado (fig. 1-28). La extensión pasiva del hombro mueve al manguito rotatorio hacia la posición en que es palpable; por lo tanto, sostenga el brazo del enfermo justamente proximal con relación a la articulación del codo, y levante éste hacia atrás. Palpe la redondez del manguito rotatorio expuesto ligeramente por debajo del borde anterior del acromion (fig. 1- 29). Los músculos SIR no pueden ser distinguidos entre sí, pero pueden ser palpados como unidad a nivel de su inserción, en la tuberosidad mayor del húmero o troquiter y cerca de la misma. Cualquier manifestación de sensibilidad despertada durante la palpación puede ser causada por defectos o desgarros, o por arrancamiento del tendón desde su inserción. De los músculos del manguito rotatorio, el que se desgarra más a menudo es el supraespinoso, sobre todo cerca de su inserción. ZONA 11: BOLSA SUBACROMIAL y
SUBDELTOIDEA
La bursitis subacromial o subde1toidea es una manifestación patológica frecuente que puede producir mucho dolor y restricción de los
Exploración del hombro
Fig. 1-30. Las porciones de las bolsas subacromial y subdeltoidea son pal~ pables cuando se extienden hacia el exterior por debajo del borde del acromion.
Fig. 1-31 .. Palpación de la bolsa subdeltoidea.
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Exploración del hombro
(Cap{tulo 1)
movimientos del hombro. La bolsa subacromial ha sido girada hacia adelante, con el manguito rotatorio, desde debajo del acromian durante la extensión pasiva. Esta bolsa tiene, en esencia, dos secciones principales, subacromial y subdeltoidea. Sin embargo, son palpables varias porciones de la bolsa en los puntos que están justarnente por debajo del borde del acromion (fig. 1-30). Desde el borde anterior del acromion, la bolsa puede extenderse hasta el surco bicipitaL Desde el borde lateral del acromioTI, la bolsa se extiende bajo el músculo deltoides, lo separa del manguito rotatorio y permite que cada uno se mueva con libertad (fig. 1-31). La bolsa subacrornial, al igual que el manguito rotatorio, debe ser palpada con mucho cUIdado, porque la región puede ser muy sensible si hay bursitis. La bolsa debe ser palpada para descubrir engrosamiento adicional, masas o sensibilidad específica. El engrosamiento de la bolsa se puede acompañar de crepitación cuando se mueve el hombro.
ZONA nI: AXILA La axila (hueco del brazo) es un elemento anatómico piramidal de cuatro lados por el que pasan vasos y nervios hacia la extrenlidad superior (fig. 1-32). Siéntese frente al enfermo y coloque el brazo de éste en abducción con una mano a la vez que inserta con suavidad sus dedos índice y medio en la axila (fig. 1-33). A continuación devuelva el brazo del sujeto hacia un lado de su cuerpo para aflojar la piel en la
Fig. 1-32. La axila tiene forma piramidal.
Exploración del hombro
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Fig. 1-33. Palpación de la axila.
base de la axila, de modo que la presión adicional en sentido cefálico permita que sus dedos. penetren más arriba. Escudriñe en busca de aumento de volumen de los ganglios linfáticos, que se perciben como nódulos pequeños que pueden ser sensibles (fig. 1-34). La pared anterior carnosa de la axila está formada por el músculo pectoral mayor, y la pared posterior, también carnosa, por el músculo dorsal ancho. La pared medial está formada por las costillas segunda a sexta y el músculo serrato mayor suprayacente, y la pared lateral por el surco bicipital del húmero. La articulación glenohumeral representa el ápice de la pirámide, y la piel membranosa y la fascia del hueco del brazo constituyen la base. Las paredes anterior y posterior convergen en sentido lateral hacia el surco bicipital del húmero, y hacen divergencia en sentido medial contra la pared torácica. El abastecimiento nervioso (plexo braquial) y el abastecimiento sanguíneo (arteria axilar) principales hacia la extremidad superior entran por el ápice de la axila. Muévase hacia la pared medial de la axila, haga presión con la punta de los dedos con firmeza sobre las costillas y palpe el músculo serrato mayor (fig. 1-34). Note su estado en comparación con el músculo del otro lado. A continuación, palpe la pared lateral, el surco bicipital del húmero. La arteria humeral es el elemento palpable más manifiesto en el cuadrante lateral. Se puede percibir su pulso cuando se aplica presión suave contra la diáfisis humeral entre el músculo coracobraquial, con forma de cuerda, y la cabeza larga del tríceps (fig. 1-35).
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Exploración del hombro
(Capítulo 1)
Ganglios linfáticos axilares
Fig.1-34. Búsqueda de aumento de tamaño de los ganglios linfáticos.
Fig. 1-35. Palpación de la arteria humeral.
Exploración del hombro
Fig. 1-36. Palpación del dorsal ancho: pared posterior de la axila.
Fig. 1-37. Músculo pectoral mayor: pared anterior de la axila.
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Exploración del hombro
(Capz'tulo 1)
Las paredes anterior y posterior de la axila pueden ser palpadas cuando el brazo del sujeto se encuentra en abducción (lejos de la línea media). La abducción pone de manifiesto los músculos pectoral mayor y dorsal ancho, lo que hace más fácil su palpación. Para palpar la pared posterior, sujete el músculo dorsal ancho entre el pulgar y los dedos índice y medio (fig. 1-36). A continuación palpe el músculo dorsal ancho en sentidos cefálico y caudal a toda su arnplitud. :Muévase hacia la pared anterior y palpe el músculo pectoral mayor de manera similar (fig. 1-37). Recuerde que el músculo pectoral mayor tiene origen muy amplio en clavícula y esternón, y que disminuye de tamaño hasta su inserción estrecha en el húmero. Palpe el músculo dorsal ancho y el pectoral mayor para investigar su tono y estado, y compare estos aspectos con los observados en el lado opuesto.
ZONA IV: MUSCULOS PROMINENTES DEL CINGULO
DEL HOMBRO Los músculos del cíngulo del hombro deben ser palpados de manera bilateral para establecer las relaciones de tarnaño, forma, consistencia y tono. Las comparaciones bilaterales no sólo descubrirán las alteraciones de la anatomía normal, como contorno anormal, hundimientos, separaciones o falta de un músculo, sino que también perrnitirán definir la anatomía local del sujeto.
Observe cualquier manifestación de sensibilidad que provoque usted, pero recuerde que la sensibilidad es un síntoma subjetivo expresado por el enfermo, en tanto que un defecto palpable es un dato objetivo, pero que se puede verificar y encontrar de manera repetida. Palpe los músculos de la superficie anterior del hombro en primer lugar, desde la región superior hacia la inferior. A continuación palpe los músculos de la superficie posterior de manera semejante. Esternocieidomastoideo Este músculo tiene importancia por tres razones: (l) con frecuencia es sitio de localización de hematomas, que pueden hacer que el cuello se vuelva hacia un lado (cuello torcido); (2) los ganglios linfáticos cercanos a sus bordes anterior y posterior aumentan a menudo de tamaño como resultado de infección; (3) suele ser traumatizado en las lesiones de hiperextensión del cuello, como la lesión por mecanismo de latigazo en un choque. Sujete al músculo esternoc1eidomastoideo en su base y pálpelo a toda su longitud (se deben palpar de manera simultánea ambos músculos esternoc1eidomastoideos) (figs. 1-38 y 1-39). Nótese que este músculo tiene un origen doble, en posición medial sobre el manubrio y en posición lateral en el tercio medial de la clavícula. Conforme palpa usted el músculo hacia su inserción en la apófisis mastoides del cráneo, verifique la existencia de ganglios linfáticos aumentados de volulnen a lo largo de
Exploración del hombro
Fig. 1-38. Músculo esternocleidomastoideo.
Fig. 1-39. Los músculos esternocleidomastoideos deben ser palpados de manera si multánea.
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Exploración del hombro
Fig.1-40. Palpación del músculo pectoral mayor.
Fig. 1-41. Uniones costocondrales.
(Capítulo 1)
Exploración del hombro
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sus bordes. Los músculos esternoc1eidomastoideos se vuelven más prominentes en el lado opuesto hacia el que es vuelta la cabeza, y el músculo puede ser palpado en su origen distal con más facilidad si el sujeto vuelve la cabeza primero hacia un lado y a continuación hacia el otro. Con pvnpr'¡pn("'¡o;¡
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ración de la articulación esternoc1avicular. Pectoral mayor El músculo pectoral mayor tiene importancia porque es el que falta más a menudo de manera congénita, ya sea en su totalidad o en parte. Las dos cabezas del pectoral mayor tienen un origen desde el que se ensanchan en un arco casi continuo a partir de todo el esternón hacia los dos tercios mediales de la clavícula, Terminan en la concavidad lateral de la clavícula, sitio en el que definen el borde medial del surco deltopectoral. A continuación, el pectoral mayor se inserta en el labio lateral del surco bicipital del húnlero, después de formar la pared anterior de la axila. Se palpa cerca de la inserción del músculo pectoral mayor mientras se examina la axila. Palpe de manera bilateral ambos músculos pectorales nlayores por completo, y concéntrese en las porciones mediales de estos músculos extendiendo los cinco dedos de su mano sobre las superficies de estos (fig. 1~40). Las uniones costocondrales se encuentran justamente laterales en relación con el esternón, y son palpables a toda la extensión del músculo pectoral mayor (fig. 1~41). Las uniones pueden volverse sensibles o aumentadas de volumen a causa de trauma o síndrome de Tietze (costocondritis). Mueva los dedos hacia la inserción del músculo pectoral mayor y observe que cruza el surco bicipital del húmero en camino hacia su inserción en el labio lateral de dicho surco. Si existe sensibilidad, asegúrese de distinguir entre la que ocurre a nivel del surco y la del propio músculo. Note que el tejido mamario cubre al músculo pectoral mayor y se L"'1Serta en su fascia anterior. Verifique este tejido conforme palpa usted en busca de bultos o masas. Bíceps El bíceps se vuelve más prominente y más fácilmente palpable cuando el codo está en flexión. En ocasiones, la cabeza larga del bíceps se desgarra en su origen, se arrolla como pelota en el punto medio del húmero y da al músculo una forma y un tamaño distintos en comparación con el lado opuesto. Inicie la palpación en sentido distal, donde el músculo se vuelve tendinoso y cruza la articulación del codo en camino hacia su inserción en la tuberosidad bicipital del radio (fig. 1-42). A continuación, palpe en sentido proximal hasta que perciba el surco bicipital y el tendón de la cabeza larga del bíceps que corre por el mismo (Hg. 1~43). El extremo proximal del bíceps es afectado a menudo por tenosinovitis y luxación de su cabeza larga a nivel del surco bicipital. Nótese que el tendón es más fácil de palpar en el surco cuando el hombro se encuentra en rotación externa.
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Exploración del hombro
Fig.1-42. Palpación del bíceps.
Fig. 1-43. Tendón de la cabeza larga del bíceps.
(Cap ítulo 1)
Exploración del hombro
Fig. 1-44. Porciones anterior y media del deltoides.
Fig. 1-45. Porción posterior del deltoides.
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(Capítulo 1)
Deltoides Este músculo, junto con la bolsa subdeltoidea y el manguito rotatorio, tiene importancia por su relación con la patología común de la bursitis. El deltoides puede, además, volverse atrófico de manera secundaria a traumatismo del hombro. La lesión del nervio axilar por luxación del hombro puede producir atrofia muscular y pérdida del tono.
El deltoides tiene un origen curvo amplio e ininterrumpido, que sube desde el tercio lateral de la clavícula, cruza la articulación acromioc1avicular, sigue los bordes anterior, lateral y posterior del acromion y se vuelve hacia abajo hasta llegar a la espina del omóplato. La porción clavicular del origen se inicia en la concavidad lateral de la clavícula, sitio en el que termina el músculo pectoral mayor; la masa del músculo contribuye al contorno total del hOlubro. A continuación se va angostando hacia abajo, hasta un punto que llega a la mitad del húmero, sitio en el que hace convergencia hacia su inserción en la tuberosidad deltoidea. Palpe el músculo deltoides, usando las características óseas del acromion como puntos de referencia, de manera lineal desde los bordes anterior, lateral y posterior del acromion hasta su inserción en la tuberosidad deltoidea (desde los puntos de origen hasta el punto de inserción) (figs. 1-44 y 1-45). Nótese que la porción anterior del deltoides cubre el surco bicipital; ia sensibilidad del surco puede ser dificil de distinguir de la sensibilidad de la porción anterior del deltoides, puesto que el sitio de sensibilidad puede ser común a ambos elementos anatómicos. La zona lateral debe ser palpada con cuidado y a toda su extensión en busca de puntos específicos de sensibilidad que pueden estar relacionados con bursitis. Conforme mejora su técnica, la palpación del deltoides se puede combinar con la palpación ósea del acromion. la cabeza del húmero y la espina del omóplato. Trapecio La porción superior del trapecio es abarcada a menudo en las lesiones del cuello durante los accidentes automovilísticos, o por otras fuerzas aplicadas en la región del cuello que suelen dar por resultado hematomas.
Tome con suavidad la porción superolateral curva del trapecio entre pulgar y los demás dedos, y haga palpación desde su origen en la región occipital, conforme corre hacia afuera, hasta la clavícula y el acromion. El músculo trapecio se entremezcla con el deltoides en la mayor parte de su inserción en la clavícula, el acromion y la espina del omóplato, y distinguir entre ambos en esta localización es difícil. Palpe toda la porción superior de la espina del omóplato (una de las zonas de inserción del trapecio y de origen del deltoides), y observe cualquier sensibilidad o diferencia de tamaño, contorno o consistencia de ambos músculos. Desde la espina del omóplato, palpe el ángulo inferior del trapecio (fig. 1-46) haciendo correr sus dedos en sentido bilateral, en una línea convergente hasta la inserción más distal del músculo en la apófisis espinosa de D 12. El trapecio está menos definido en esta región en comparación con su porción cervical, más prominente.
Exploración del hombro
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Fig. 1-46. Angulo inferior del músculo trapecio.
Romboides menor y mayor Los romboides san músculos pasturales que tiran del omóplato y ponen los hombros en posición de "atención". Muy a menudo, las secretarias que se sientan y escriben a máquina durante períodos prolongados se quejarán de dolor en la masa muscular y en las inserciones de los romboides. Este dolor suele ser resultado de tensión muscular simple, y se puede reproducir con facilidad. Los romboides, que se originan a 10 largo de la columna vertebral (e? a D5), se extienden en sentido oblicuo hacia abajo y en dirección lateral, y se insertan en el borde medial del omóplato. Como es difícil distinguir entre ambos romboides, deben ser palpados juntos. Oriéntese para la palpación de los romboides mediante la localización del área lisa triangular a nivel del borde medial del omóplato. Esta área, a un lado de D3, sirve como punto de inserción para el músculo romboides menor. Los romboides pueden ser puestos en contracción para distinguirlos del músculo trapecio suprayacente. Para lograrlo, pida al enfermo, que
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Exploración del hombro
(Capítulo 1)
Fig. 1-47. Palpación del romboides.
ponga el brazo por detrás con el codo en flexión y el hombro en rotación interna (fig. 1-47). A continuación pídale que empuje hacia atrás mientras le presenta usted resistencia; los romboides se volverán palpables. Primero, palpe el vientre de los músculos en sentido oblicuo y hacia abajo, por el espacio de 5 cm que hay entre las apófisis espinosas y el borde medial del omóplato. A continuación palpe los músculos romboides en el otro lado para tener un medio de comparación. Dorsal ancho Este músculo se angosta desde su origen ancho a nivel de la cresta ilíaca hacia el hombro, y a continuación se vuelve sobre sí mismo antes de insertarse en el piso del surco bicipital del húmero. Se palpa cerca de la inserción del dorsal ancho mientras se examina la pared posterior de la axila. La abducción del brazo hará que el dorsal ancho se haga más prominente a lo largo del pliegue del. flanco de la axila. Coloque el pulgar en la axila como base de palpación, y mueva los otros cuatro dedos extendiéndolos a través de la superficie posterior del músculo. Prosiga la palpación en sentido caudal hacia la cresta ilíaca, hasta que la pierda. Palpe el músculo del otro lado y compare sus observaciones. El músculo dorsal ancho rara vez está alterado por patología de algún tipo; aunque algún individuo se quejará de "distensión muscular", está suele tener poca importancia.
Exploración del hombro
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Serrato mayor Se palpa el serrato mayor durante la palpación de la pared medial (torácica) de la axila. Se palpa de nuevo. Conforme corre los dedos por el músculo, note que está aserrado (desde la primera costilla hasta la octava) como el filo de un cuchillo dentado. El músculo serrato mayor impide que el omóplato se levante al fijar el borde vertebral del mismo contra la caja torácica (fig. 1-66).
ARCOS
DE
MOVILIDAD
Se usan métodos de prueba tanto activos como pasivos para saber si los movimientos del individuo están limitados. En las pruebas activas, el sujeto usa sus propios músculos para hacer completos los arcos de movilidad, en tanto que en las maniobras pasivas la persona que lo explora mueve las extremidades del enfermo a todos los límites. Se efectuará exploración pasiva en todos los casos en que el individuo tenga dificultades para efectuar las pruebas activas. Como regla general, si el paciente es capaz de efectuar movimientos activos a todos los límites sin dolor o malestar, no habrá necesidad de efectuar las pruebas pasivas. Los arcos de movilidad del cíngulo del hombro abarcan seis movimientos: (l) abducción, (2) aducción, (3) extensión, (4) flexión, (5) rotación interna y (6) rotación externa. Estos movimientos específicos se combinan para proporcionar gran variedad de movimientos al hombro.
PRUEBAS ACTIVAS DE LOS ARCOS DE MOVILIDAD La prueba del "rascado" de Apley es la manera activa más rápida de valorar los arcos de movilidad del sujeto. Primero, para someter a prueba la abducción y rotación externa, pídale que pase la mano por detrás de la cabeza y que se toque el ángulo medial superior del omóplato opuesto (fig. 1-48). A continuación, determine los límites de rotación interna y aducción instruyendo al enfermo para que se toque la parte frontal de la cabeza y el acromion opuesto (fig. 1-49). En tercer lugar, para probar más aún la rotación interna y la aducción, pídale que llegue por el dorso, con la punta de los dedos, hasta el ángulo inferior del omóplato opuesto (fig. 1-50). Observe los movimientos durante todas las fases de prueba en busca de cualquier limitación de los movimientos o de cualquier alteración del ritmo o la simetría normales.
Para someter a prueba los arcos de movilidad de otra manera, pida al sujeto que ponga los brazos en abducción de 90° y que conserve los codos extendidos. A continuación, que vuelva las palmas hacia arriba en supinación y continúe la abducción hasta que las manos se toquen sobre la cabeza (fig. 1-51). Esto demostrará una abducción bilateral
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Exploración del hombro
(Capítulo 1)
Fig. 1-48. Prueba de rascado de Apley: rotación externa y abducción.
Fig. 1-49. Prueba de rotación interna y aducción.
Exploración del hombro
Fig. 1-50.
Rotación interna y aducción.
Fig.1-51. Arcos de movilidad.
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Exploración del hombro
(Capitulo 1)
completa y proporcionará un medio de comparación bilateral instantáneo. A continuación, haga que el sujeto coloque sus manos detrás del cuello y desplace los codos hacia atrás para someter a prueba la abducción y rotación externa. Por último, para probar la aducción y rotación interna, pídale que coloque ambas manos en el dorso lo más alto que pueda, como si quisiera rascarse los ángulos inferiores de los omóplatos. La ventaja principal de estas pruebas rápidas de los arcos de movilidad consiste en que el sujeto hace movimientos con ambos lados de manera simultánea, 10 que facilita la exploración de la simetría de los movimientos, lo mismo que la observación de las pérdidas pequeñas en el lado anormal. PRUEBAS PASIVAS DE LOS ARCOS DE MOVILIDAD
Si el enfermo es incapaz de efectuar de manera completa cualquiera de los movimientos del cíngulo del hombro, deberá hacerse la investigación pasiva. Quizá el enfermo no sea capaz de efectuar movimientos activos completos a todos los límites por diversas razones: puede tener debilidad muscular, contracturas de tejidos blandos (en la cápsula articular o en los ligamentos, o como resultado de contracturas musculares), o bloqueo óseo (fusión o excrecencias óseas). Las pruebas pasivas impiden considerar a la propia fuerza muscular del enfermo como una variable, puesto que la persona que lo explora substituye esta fuerza. Las pruebas pasivas, por lo tanto, se usan para percatarse si la limitación de los movimientos es igual con fuerza muscular o sin ella. Si la articulación se mueve a todos los límites de los movimientos en condiciones pasivas de prueba, pero hay restricción de los movimientos activos, puede usted asumir que la causa de la limitación es debilidad muscular. Si la restricción coincide en condiciones pasivas de prueba, suele poderse eliminar a la debilidad muscular como causa directa, y será más probable el bloqueo óseo (intraarticular) o de tejidos blandos (extraarticular), aunque puede existir también debilidad muscular como resultado de falta de uso de la articulación. Para distinguir entre el bloqueo intraarticular y el extraarticular, verifique la calidad del mismo y percíbal0 dentro de la articulación. Si el bloqueo tiene una calidad ahulada y cede ligeramente bajo presión, lo probable es que sea extraarticular (de tejidos blandos). Si, por lo contrario, el bloqueo parece inflexible y el movimiento queda limitado de manera súbita, será probablemente intraarticular (óseo). Debe insistirse en que el sujeto ha de encontrarse relajado por completo durante estas pruebas, puesto que si está tenso, asustado o inseguro sus músculos estarán contraídos y fijarán la articulación sin permitir movimientos a todos los límites pasivos. Es esencial, por 10 tanto, que estas pruebas se efectúen con suavidad. Las pruebas pasivas se pueden efectuar con el sujeto de pie o sentado. El codo debe estar doblado durante las pruebas, porque la flexión del mismo interrumpe el balanceo del brazo, y hace más fáciles y precisos los movimientos del cíngulo del
Exploración del hombro
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hombro, En las pruebas pasivas una de las manos de usted debe esta-, bilizar la extremidad en tanto que la otra la manipula. Cuando haga pruebas de los arcos de movilidad del cíngulo del hombro (sobre todo en abducción), recuerde que los movimientos deben ser clasificados en tres categorías: (1) movimientos glenohumerales puros, (2) movimientos escapulotorácicos y (3) combinación de movimientos glenohumerales y escapulotorácicos.
Abducción: 180° Aducción: 45° Ocurre abducción del brazo en la articulación glenohumeral y en la articulación escapulotorácica en una proporción de dos a uno (2: 1); por cada tres grados de abducción, ocurren dos grados en la articulación glenohumeral y uno en la articulación escapulotorácica. Colóquese detrás del sujeto y fije el omóplato sujetando su ángulo inferior (fig. 1-52). Con la mano que le queda libre ponga el brazo del enfermo en abducción. El omóplato no debe moverse hasta que el brazo sea colocado en abducción aproximada de 20° (lo que indica movimiento glenohumeral libre). En ese punto, húmero y omóplato se mueven juntos en una proporción de 2: 1 hasta completar la abducción. Si la articulación glenohumeral no se mueve en sus límites normales con la articulación escapulotorácica, sino que parece quedar fijo en aducción, el sujeto puede tener síndrome de hombro congelado (fig. 1-53). Si -es este el caso, puede ser capaz de encoger el hombro casi a 90° de abducción usando movimientos escapulotorácicos puros.
Fig. 1-52. Prueba de la abducción: ocurre movimiento a nivel de las articulaciones glenohumeral y escapulotorácica en una proporción de dos a uno.
40
Exploración del hombro
(Capítulo 1)
Fig. 1-53. Síndrome de hombro congelado: no hay movimientos gienohumera les, sólo movimientos escapulotorácicos.
Un método alterno eÍicaz para someter a prueba la abducción es fijar el omóplato colocando su mano con firmeza sobre el acromion de la extremidad sometida a prueba. Esto garantiza que haya muy poca participación escapulotorácica en el movimiento glenohumeral. Coloque la otra mano inmediatamente por encima de la articulación del codo (con lo que aisla la articulación glenohumeral con las dos manos). A continuación, mueva el brazo del enfermo con lentitud en sentido lateral y hacia arriba hasta donde pueda llegar sin producir molestias. Conforme somete a prueba los límites de la abducción, vigile en el enfermo la aparición de cualquier indicio de alarma o dolor. La ab-
0
Fig. 1-54. La abducción prosigue hasta 120 aproximadamente, punto en el cual el cuello quirúrgico del húmero choca contra el acromion.
Exploración del hombro
41
ducción glenohumeral pura normal es de 90 0 aproximadamente. Conforme empieza a moverse el omóplato, percibirá el movimiento escapular con la mano que descansa en su punta. La abducción continuará aproximadamente hasta 120 0 • En este punto el cuello quirúrgico del húmero ~ntra en contacto con el acromion (fig. 1-54). Se puede lograr la abducción completa sólo cuando el húmero está en rotación externa, para aumentar la superficie articular de la cabeza humeral y alejar al cuello quirúrgico de la punta del acromion (figs. 1---55 y 1-56).
Fig.1-55. La abducción total es posible sólo cuando el húmero se encuentra en rotación externa.
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Fig. 1-56. La rotación externa aumenta la superficie articular de la cabeza del húmero y aleja al cuello quirúrgico de la punta del acromion.
42
Exploración del hombro
( Cap {tulo 1)
Ahora, devuelva el brazo del sujeto a un lado del cuerpo del mismo La aducción normal permite que el brazo se balancee unos 45° a través del frente del cuerpo. Ponga a prueba el otro hombro y compare los resultados. La aducción puede estar limitada por bursitis o desgarros de los músculos del manguito rotatorio (sobre todo del supraespinoso). y empiece a moverlo en aducción a través del frente del cuerpo.
Flexión: 90° Extensión: 45° En los grados más extremos de extensión el sujeto tenderá a apartarse del movimiento de su brazo. Por lo tanto, ahueque la mano sobre el acromion de éste tanto para estabilizar el omóplato como para fijar todo el cuerpo. Su mano impedirá, o al menos percibirá, este movimiento. Coloque la otra mano en situación proximal a la articulación del codo y rnueva el brazo hacia la extensión. En condiciones normales, el brazo se extenderá 45° aproximadamente. A continuación mueva el brazo hacia adelante hacia la posición anatómica en tlexión. La flexión normal es de unos 90°. Repita los procedimientos de flexión y extensión en el otro lado y compare los resultados. La limitación de flexión y extensión puede indicar tendinitis bicipital o bursitis del hombro. Rotación interna: 55° Rotación externa: 40_45° Para someter a prueba la rotación interna y externa, colóquese frente al enfermo y sujétele el codo contra su cintura, para prevenir substituya con abducción la rotación interna, y con aducción la rotación externa. Tome la muñeca del sujeto con la otra mano y, conservando el codo de éste en flexión de 90° aproximadamente; efectúe rotación externa del brazo, usando el hombro como punto de fijación y el antebrazo como indicador de los movimientos. La rotación externa debe ser de 40-45°. La bursitis es una causa de limitación. A continuación devuelva el brazo a la posición inicial y muévalo hacia la rotación interna. El brazo entrará, en condiciones normales, en rotación de 55° aproximadamente antes que su movimiento sea interrumpido por el cuerpo.
EXPlORACION
NEUROlOGICA
La parte neurológica de la exploración permite valorar la fuerza de cada grupo de músculos que mueven la articulación del hombro. Puede indicar además el grado de debilidad motora que restringiría los movimientos. Además de las pruebas musculares, las pruebas de reflejos y sensibilidad permiten establecer con más precisión la integridad del abastecimiento nervioso del hombro.
Exploración del hombro
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PRUEBAS MUSCULARES Las pruebas musculares del hombro abarcan nueve mOVImIentos: (l) flexión, (2) extensión, (3) abducción, (4) aducción, (5) rotación externa, (6) rotación interna, (7) elevación escapular (encogimiento de hombros), (8) retracción escapular (posición de atención) y (9) pro-
tracción del hombro (alcance). Para los objetivos de esta descripción, estos movimientos se han clasificado en categorías diferentes. Sin embargo, es mucho más sencillo continuar la sucesión de prueba pasando desde una prueba hacia la siguiente sin interrupción. Por ejemplo, como el arco de los movimientos es continuo desde la flexión hasta la extensión, puede usted pasar directamente desde la prueba de flexión hasta la de extensión. Para la exploración neurológica el sujeto puede estar sentado o de pie, 10 que depende nada más de su comodidad. Los músculos del cíngulo del hombro se someten a prueba por grupos funcionales.
Flexión Flexores primarios: 1. Porción anterior del deltoides, nervio axilar, C5. 2. Coracobraquial, nervio musculocutáneo, CS-C6. Flexüres secundarios: 1. Pectoral mayor (cabeza clavicular). 2. Bíceps. 3. Porción anterior del deltoides. Colóquese detrás del enfermo y ponga la palma hacia abajo, sobre el acromion, de modo que pueda estabilizar el omóplato y palpar la porción anterior del deltoides conforme hace la prueba. Coloque la otra mano justamente próxima al codo, envolviendo sus dedos sobre la superficie anterior del brazo y el músculo bíceps (fig. 1-57). Cuando el codo esté en flexión de 90° pida al enfermo que inicie la flexión del hombro. Conforme éste inicia el movimiento aumente de manera gradual su presión de resistencia hasta que establezca la resistencia máxima que puede superar el enfermo. Pruebe el hombro opuesto para tener un medio de comparación, y valore sus datos según el cuadro de graduación muscular (cuadro 1-1).
Extensión Extensores primarios: 1. Dorsal ancho, nervio del dorsal ancho, C6, C7, C8. 2. Redondo mayor, nervio inferior del subescapular, CS, C6. 3. Porción posterior del deltoides, nervio axilar, CS, C6. Extensores secundarios: 1. Redondo menor. 2. Tríceps (cabeza larga).
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Exploración del hombro
(Capz'tulo J)
Fig. 1-57. Prueba de la flexión de! hombro.
CuadiO 1 ~ 1. Cartina de graduación muscular Graduaciones musculares
Descripción
5 Normal 4 Buena 3 Aceptable 2 Pobre 1 Indicios
o Nula
I
Arcos de movilidad completa contra la gravedad con resistencia completa Arcos de movilidad completa contra la gravedad con cierta resistencia Arcos de movilidad completa contra la gravedad Arcos de movilidad completa con eliminación de la gravedad Pruebas de contractilidad ligera. No hay movimiento articular No hay pruebas de contractilidad
Colóquese detrás del enfermo y conserve su mano estabilizadora sobre el acromion de éste. Ponga el pulgar en la superficie posterior del hombro de modo que, durante la extensión activa, pueda usted palpar la porción posterior del músculo deltoides para conocer su tono. Coloque la mano con que hace usted resistencia justamente proximal a la superficie posterior de la articulación del codo, con la eminencia tenar y la palma contra la porción posterior del húmero. Durante la prueba muscular de la extensión, palpe el tríceps con el pulgar. Para lograr una transición
Exploración del hombro
45
Fig. ¡-58. Prueba de ia extensión del hombro.
suave desde la prueba de flexión hacia la prueba de extensión, vuelva simplemente la mano con que ofrece resistencia desde la posición anterior a una posición de resistencia por detrás del brazo. Pida al sujeto que haga flexión con el codo y que extienda con lentitud el brazo hasta atrás. Conforme se mueve el hombro del enfermo hacia la extensión, aumente de manera gradual la presión hasta que determine el grado máximo de resistencia que puede superar éste (fig. 1-58).
Abducción Abductores primarios: 1. Porción media del deltoides, nervio axilar, es, C6. 2. Supraespinosa, nervio supraescapular, es, C6. Abductores secundarios: l. Porciones anterior y posterior del deltoides. 2. Serrato mayor (por acción directa en el omóplato). Quédese detrás del enfenno. Siga estabilizando el acromian, pero deslice su mano ligeramente en sentido lateral de modo que, mientras usted estabiliza el cíngulo del hombro, pueda palpar más la porción media del deltoides. Conserve su otra mano en posición proximal a la articulación del codo, pero muévala desde la superficie posterior del húmero hacia la superficie lateral, de modo que pueda aplicar resistencia máxima. Su palma debe ahora hacer presión contra el epicóndilo y la línea supracondílea del húmero, con sus dedos envolviendo alrededor de la superficie anterior del brazo.
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Exploración del hombro
(Capz'tulo 1)
\ Fig. 1-59. Prueba de la abducción de! hombro.
Pida al enfermo que haga abducción con el brazo y, conforme la va haciendo, aumente de manera gradual la presión de resistencia hasta que determine la resistencia máxima que puede superar éste (fig. 1-59).
Aducción Aductores prÍll1arios: 1. Pectoral mayor, nervios torácicos anteriores o pectorales mayor y menor, es, C6, C7, e8, D 1. 2. Dorsal ancho, nervio del dorsal ancho, C6, C7, CS. Aductores secundarios: 1. Redondo mayor. 2. Porción anterior del deltoides. Quédese detrás del enfermo con la mano estabilizadora sobre el acromion, y su otra mano, la de resistencia, proximal a la articulación del codo. Como el músculo pectoral mayor es un aductor primario, mueva su mano estabilizadora hacia adelante y hacia abajo sobre el acromion, de modo que pueda palpar al músculo pectoral mayor conforme lo somete a prueba. Pida al enfermo que coloque el brazo en unos cuantos grados de abducción, y cambie la mano resistente de modo que su pulgar descance contra la superficie medial del húmero del enfermo. A continuación pídale que empiece la aducción mientras aumenta de manera gradual el grado de presión de resistencia, hasta que pueda
Exploración del hombro
47
r i
Fig. 1-60. Prueba de la aducción del hombro.
establecer el grado máximo de resistencia que puede superar el enfermo (fig. 1-60).
Rotación externa Rotatorios externos primarios: 1. Infraespinoso, nervio supraescapular, es, C6. 2. Redondo menor, rama del nervio axilar, cs. Rotatorio externo secundario: 1. Porción posterior del deltoides. Muévase hacia el lado del enfermo y hágalo doblar el codo 90°, con el antebrazo en posición neutra. Estabilice la extremidad sujetando el codo en flexión contra la cintura del sujeto. Esto le impedirá substituir con aducción la rotación externa pura. Ponga su mano resistente en la muñeca del enfermo, de modo que la eminencia tenar descanse sobre la superficie dorsal de la muñeca de éste para lograr resistencia máxima. Por la necesidad de estabilización y resistencia lejos de la localización de los músculos usados en la rotación externa, usted no estará en condiciones de palparlos durante la prueba. Los músculos de la rotación externa están en una capa profunda y no son palpables de todas maneras.
48
Exploración del hombro
(Capítulo 1)
Fig, 1-61. Prueba de la rotación externa del hombro,
Solicite al enfermo que haga rotación de su brazo hacia afuera. Conforme éste lo mueve hacia la rotación externa, aumente de manera gradual la presión de resistencia hasta que usted pueda determinar la resistencia máxima que puede superar el individuo (fig. 1-61).
Rotación interna Rotatorios internos primarios: 1. Subescapular, nervios superior e inferior del subescapular, CS, C6. 2. Pectoral mayor, nervios medial y lateral del pectoral mayor, CS, C6, C7, CS, DI. 3. Dorsal ancho, nervio del dorsal ancho C6, C7, CS. 4. Redondo mayor, nervio inferior del subescapular, CS, C6. Rotatorio interno secundario: l. Porción anterior del deltoides. Manténgase alIado del enfermo y pídale que sostenga el codo en flexión de 90° conforme prosigue usted con la estabilización del brazo sujetando el codo de éste con firmeza contra la cintura. La estabilización del codo impedirá que el enfenuo substituya con abducción los movimientos deseados de rotación interna pura. Conserve su mano estabilizadora justamente proximal a la muñeca, pero cámbiela de modo que los dedos se envuelvan alrededor de la superficie palmar de la muñeca, con su palma sobre la apófisis estiloides radial del enfermo.
Exploración del hombro
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Fig.1-62. Prueba de la rotación intema del hombro.
Pídale que haga rotación gradual con su brazo por el frente del cuerpo y, conforme 10 hace, aumente usted con lentitud su resistencia contra la muñeca del enfermo (fig. 1-62).
Elevación escapular (encogimiento de hombros) Elevadores primarios: 1. Trapecio, nervio espinal accesorio, o nervio craneal XI. 2. Elevador del omóplato, C3, C4 y, a menudo, ramas del nervio del romboides, CS. Elevadores secundarios: l. Romboides mayor. 2. Romboides menor. Póngase detrás del enfermo y coloque una mano sobre cada acromion. La posición lateral de las manos permite al trapecio contraerse con libertad y da a las manos una base ósea firme de apoyo. Cada mano mientras se resiste al movimiento de encogimiento de hombros, proporciona, además, equilibrio al otro lado. Coloque el pulgar por detrás, sobre la porción lateral del músculo trapecio, de modo que pueda usted palparlo durante la prueba. El músculo elevador del omóplato se origina en el ángulo medial superior de este hueso, en la profundidad bajo el trapecio, y no es palpable. Pida al enfermo que encoja los hombros, y aumente con lentitud la presión de resistencia hacia abajo hasta que determine usted la máxima
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Exploración del hombro
(Capítulo 1)
Fig. 1-63. Prueba de la elevación escapular (encogimiento de hombros).
resistencia que puede superar éste (fig. 1-63). En condiciones no~les, los elevadores escapulares pueden lograr una elevación escapular sostenída superior a la presión máxima que puede ejercer usted. Deben ser sometidos a prueba de manera bilateral, y se observará cualquier diferencia que haya en la elevación entre ambos lados.
Retracción escapular (posición de atención) Retractores primarios: 1. Romboides mayor, nervio del romboides, CS. 2. Romboides menor, nervio del romboides, CS. Retractor secundario: 1. Trapecio. Colóquese enfrente del enfermo y ponga las manos sobre los hombros de éste con las palmas por delante del acromion y los dedos en la superficie posterior del hombro. Los dedos deben estar por detrás del hombro, de modo que puedan ejercer la fuerza del movimiento cuando intente empujar o doblar los hombros alrededor del punto de apoyo de su pulgar (fig. 1-64). Pida al enfermo que eche los hombros hacia atrás hasta la "posición de atención" (retracción máxima), y a continuación aplique presión lentamente con sus dedos tratando de doblar los hombros hacia adelante,
Exploración del hombro
51
Fig. 1-64. Prueba de la retracción escapular (posición de atención).
sobre el pulgar de usted. musculatura del paciente.
Tenga cuidado de no hundir sus dedos en la
Protracción escapular (extensión) Protractor primario: l. Serrato mayor, nervio del serrato mayor, CS, C6 y C7. Con el ténnino protracción escapular se indica el movimiento del omóplato hacia adelante sobre el tórax, en especial en los últimos grados de extensión.
Para preparar al enfermo, pídale que ponga el brazo en flexión de 90° (paralelo al piso) y a continuación que haga flexión con el codo de modo que se toque el hombro con la mano. Coloque una de las manos sobre la columna vertebral del paciente para estabilizar el tronco, y para prevenir que substituya con rotación del tronco la protracción pura del hombro. Coloque la otra mano bajo el codo del enfermo haciéndolo entrar en la palma ahuecada. A continuación pídale que fuerce su brazo doblado hacia adelante, como si tratara de tocar la pared con el codo. Conforme el enfermo efectúa protracción con el hombro, aumente de manera gradual la resistencia contra este movimiento hacia adelante hasta que se ponga de manifiesto la resistencia máxima que puede su-
(Capítulo 1)
Exploración del hombro
52
Fig. 1-65. Prueba de la protracción escapular (alcance).
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Fig. 1-66. El levantamiento de los omóplatos indica debilidad del músculo serrato mayor, y se pone de manifiesto cuando el enfermo se impulsa con los brazos o trata de apartarse de la pared.
Exploración del hombro
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perar éste (fig. ] -65). En tanto somete a prueba la protracción del hombro, verifique usted los movimientos del omóplato por si ocurriera elevación del mismo. En este caso, la elevación indica debilidad del músculo serrato mayor. Esta debilidad puede ponerse también de manifiesto cuando el enfermo hace presión contra la pared o hace una "lagartija" ordinaria (fig. 1-66).
PRUEBAS DE LOS REFLEJOS Pueden someterse a prueba los reflejos de bíceps y tríceps, músculos que cruzan la articulación glenohurneral. Sin embargo, corno son primordialmente músculos del codo, deben consultarse en la pág. 98, en exploración del codo, las instrucciones para desencadenar los reflejos de estos músculos. PRUEBA DE LA SENSIBILIDAD
La inervación áe la sensibilidad en la extremidad superior está dis· tribuida en dennatomas, o bandas, por niveles neurológicos. En la región del hombro, la sensibilidad está distribuida corno sigue: i. Superficie lateral del brazo: raíz nerviosa CS, sensibilidad pura en una zona redonda de la superficie lateral del músculo deltoides (nervio axilar) (fig. 1-67).
Fig.1-67. Prueba de la sensibilidad: porción lateral del brazo.
54
Exploración del hombro
(Cap ítulo J)
Fig. 1-58. Niveles neurológicos de los que depende la sensibilidad de la región del hombro.
2. Superficie interna del brazo: raíz nerviosa DI. 3. Axila: raíz nerviosa D2. 4. Desde axila hasta pezón: raíz nerviosa D3. 5. Pezón: raíz nerviosa D4 (fig. 1-68). La sensibilidad de los dennatomas de la región del hombro debe ser sometida a prueba y valorada de manera bilateral para lograr un medio de comparación. Es importante establecer ei número de dermatomas afectados en cualquier lesión neurológica. Los datos de las pruebas musculares, 10 mismo que las pruebas de la sensibilidad, se pueden usar para saber si hay algún nivel neurológico incluido en la patología. Para someter a prueba la integridad de la sensibilidad a nivel del hombro, pinche en cada dennatoma ligeramente con un alfiler, y pida al enfermo que le indique si siente los pinchazos. Haga lo mismo en el lado opuesto. A continuación debe someterse a prueba cada dermatoma de manera similar, por medio de un pincel. Pida al enfermo que le señale si las sensaciones en ambos hombros son iguales o distintas. La sensibilidad anormal (parestesia) puede estar aumentada (hiperestesia), disminuida (hipoestesia) o no existir (anestesia). El nervio axilar es dañado a menudo de manera secundaria por luxación del hombro, 10 que deja una zona anestésica en la superficie lateral del músculo deltoides.
Exploración del hombro
55
Recuerde que los resultados de las pruebas de sensibilidad son datos subjetivos que le son informados por el enfermo y que, como tales, no son ni objetivos ni verificables. Si por alguna razón éste es incapaz de responder de manera adecuada a sus preguntas, las pruebas de sensibilidad tendrán poco valor.
PRUEBAS
ESPECIALES
Hay ciertas pruebas especiales relacionadas con la anatomía y el estado patológico de cada articulación. Se efectúan de manera que permitan descubrir tipos específicos de alteraciones patológicas, y son de utilidad máxima cuando las partes previas de la exploración que ha hecho le han permitido sospechar la naturaleza de la patología. Tres de estas pruebas para el hombro son: (l) prueba de Yergason para verificar la estabilidad del tendón de la cabeza larga del bíceps, (2) prueba de la caída del brazo para los desgarros del manguito rotatorio y (3) prueba de la aprensión a la luxación del hombro. Prueba de Yergason Con esta prueba se establece si el tendón del bíceps es estable en el surco bicipital. Para efectuarla, pida al enfermo que haga flexión total del codo. A continuación, sujete su codo en flexión con una mano mien-
Fig. 1-69. Prueba de Yergason: sirve para saber la estabilidad de la cabeza larga del tendón del bíceps en el surco bicipital.
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Exploración del hombro
(Capítulo 1)
Fig. 1-70. Tendón del bíceps inestable.
tras sostiene la muñeca del enfermo con la otra. Para someter a prueba la estabilidad del tendón del bíceps, haga rotación externa con el brazo del enfermo a la vez que éste se resiste y ,al mismo tiempo, tire del codo de éste hacia abajo (fig. 1-69). Si el tendón del bíceps es inestable en el surco bicipital saldrá del surco y el enfermo sentirá dolor. Si el tendón es estable se quedará en su sitio y el enfermo no tendrá molestias (fig. 1-70). Prueba de la caída del brazo Esta prueba descubre si hay algún desgarro en el manguito rotatorio (fig. 1-71). Pida primero al enfermo que coloque en abducción total su
Fig. 1-71. Desgarros en el manguito rotatorio.
Exploración del hombro
57
brazo (fig. 1-72). A continuación dígale que 10 baje con lentitud hacia el lado correspondiente del cuerpo. Si existen desgarros en el manguito rotatorio (sobre todo del músculo supraespinoso), el brazo caerá alIado desde una posición de abducción de 90° aproximadamente (fig. 1-73). El enfermo no podrá bajar el brazo con suavidad y lentitud, no importa
\ Fig. 1-72. Prueba de la caída del brazo: sirve para saber si hay desgarros en el manguito rotatorio.
Fig. 1-73. Si hay desgarros en el manguito rotatorio, el brazo cae y el enfermo es incapaz de hacerlo bajar con lentitud hasta que quede a un lado del cuerpo.
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Exploración del hombro
(Capítulo 1)
las veces que trate de hacerlo. Si es capaz de sostener el brazo en abducción, bastará con un golpe suave en el antebrazo para que el brazo caiga alIado del cuerpo. Pnleba de la aprensión a la iuxación del hombro Para someter a prueba la luxación crónica del hombro, coloque el brazo del enfermo, mediante abducción y rotación externa, en una posición en la que se luxaría con facilidad. Si el hombro está a punto de luxarse el enferrno manifestará alarma y se resistirá a los movimientos subsiguientes (fig. 1-74). Esta prueba es semejante a la prueba de la aprensión para investigar la luxación de la rótula.
EXPlORACION
DE
LAS
ZONAS
RELACIONADAS
Como el hornbro es una zona clásica de dolor reflejo, es necesario incluir en la exploración completa la de las zonas en las que se sabe que se origina este tipo de dolor. El enfenno coronario (infarto del miocardio) puede tener dolor reflejado en el hombro izquierdo. Los síntomas del hombro se pueden relacionar también con irritación del diafragma, que comparte las mismas raíces nerviosas (C4 y CS) del dermatoma que cubre la punta del hom-
Fig. 1-74. Prueba de la aprensión a la luxación del hombro.
Exploración del hombro
59
Fig. 1-75. Las zonas que se relacionan con el hombro produciendo a veces dolor reflejo en el mismo.
bro. Por lo tanto, el tórax y parte alta del abdomen deben explorarse con cuidado para saber si se reflejan en el hombro los síntomas relacionados con ellos (fig. 1-75). Los problemas del cuello, como hernia de disco cervical u otros fenómenos traumáticos generales, pueden reflejar el dolor también en el hombro u omóplato. Este tipo de dolor reflejo desde la región del cuello suele ser percibido en el ángulo superior medial del omóplato (fig. 1-75). A veces la fractura de columna vertebral, además de producir dolor local, es causa de dolo: reflejo hacia el hombro por la trayectoria de cualquier músculo afectado por la fractura. Por ejemplo, si hay fractura de la columna cervical, los músculos romboides transmitirán el dolor hacia el omóplato (fig. 1-75). El hombro puede estar afectado también por lesiones patológicas del codo y del extremo distal del húmero, sitios desde los que una fractura puede hacer que el dolor se refleje en sentido proxhl1al hacia dicha región (fig. 1-75). Sin embargo, esta es una manifestación muy poco común.
•
•
•
2 ... EXPLORACION FISICA DEL CODO El codo, articulación ginglimoidea (bisagra), es una articulación relativamente estable con soporte óseo firme. Está compuesta por tres articulaciones: l. Articulación humerocubital. 2. Articulación humerorradial. 3, Articulación radiocubital (fig. 2-1). La exploración del codo incluirá a estas articulaciones y a los tejidos blandos que las rodean.
I
I
~:::~~~-- Articulación
humerocubital
Articulación rad iocubital
Fig.2-1. Las tres articulaciones del codo.
60
Exploración del codo
61
INSPECCION
ANGULO DE CARGA Cuando los brazos están extendidos en posición anatómica (con las palmas mirando hacia adelante), los ejes longitudinales del brazo y del antebrazo forman un ángulo lateral (valgo) a nivel de la articulación del codo que se conoce como "ángulo de carga". (El término valgo, que significa "lejos de la línea media" o "lateral", se recuerda con facilidad si la "L" de valgo se relaciona con la "L" de lateral) (fig. 2-2). El ángulo normal de carga mide aproximadamente 5° en el hombre, El ángulo de carga permite al codo introducirse de manera estrecha en la depresión que haya nivel de la cintura, irunediatalnente por encínla de la cresta ilíaca. La angulací6n es particularmente notable cuando la mano lleva algo pesado (fig. 2-3). y entre 10° Y 15° en la mujer,
Cubito en valgo El ángulo de carga es anormal si el antebrazo queda desviado hacia afuera más de los 5 _150 normales señalados. Esta angulación aumentada puede ser causada por lesión epifisaria secundaria a fractura del epicón-
I
I
l~ Fig. 2-2. Angula en valgo.
Fig. 2-3. Angula de carga.
62
Exploración del codo
(Capítulo 2)
Fig. 2-4. Deformidad en "culata" (angulación en varo).
dilo, y puede causar parálisis nerviosa retardada, que se manifiesta en la distribución del nervio cubital a nivel de la mano. Cúbito en varo La disminución del ángulo de carga se denomina ángulo en varo, de manera más descriptiva, "deformidad en culata" (fig. 2-4). A menudo es resultado de traumatismo, como fractura supracondílea en el niño, en la cual el extremo distai del húmero queda sujeto a mal unión o a retraso dél crecimiento a nivel de la placa epifisaria. Su frecuencia es mayor que la del cúbito en valgo. Al principio se explorarán los codos mientras los brazos del enfermo se encuentran en extensión completa, puesto que en flexión no se ponen de manifiesto ni el ángulo de carga ni las deformidades valgas o varas. Los ángulos de. carga deben ser simétricos. Si no lo son, debe medirse su grano de desviación de lo normal.
°
TUMEFACCION
La tumefacción puede ser de naturaleza local o de naturaleza difusa. La tumefacción localizada ocurre más a menudo como una saliente o una masa específica pequeña bajo la piel, como la bolsa del olécranon tumefacta, caso en el que la tumefacción queda confinada a la zona limitada por la bolsa (fig. 2-5). La tumefacción difusa del
63
Exploración del codo
Fig. 2-5. Tumefacción localizada de la bolsa del olécranon.
codo puede llenar toda la articulación; quizá el enfermo tenga que sostener el codo en flexión (45° aproximadamente), de modo que la articulación pueda alcanzar su volumen máximo y acomode a la tumefacción con dolor mínimo. La fractura supracondílea a nivel del extremo distal del húmero, o la lesión triturante del codo, son dos alteraciones traumáticas que suelen producir tumefacción difusa. Como regla general, la tumefacción localizada queda cor-tenida dentro de la cápsula articular o de la bolsa, y no experimenta extravasación hacia los tejidos cercanos, en tanto que la tumefacción difusa es diseminada y abarca a toda la región del codo. En ambos tipos de tumefacción se pierden de la vista los surcos normalmente visibles de la región.
CICATRICES Los individuos quemados suelen tener cicatrización superficial generalizada y desarrollar contracturas articulares que restringen los movimientos del codo. Se observa retracción cicatrizal por punción con aguja en la parte superior del antebrazo y en la fosa cubital, de manera secundaria a las inyecciones múltiples para infusión intravenosa administrada por razones médicas, o quizá de otras substancias inyectadas por el propio enfermo.
PALPACION
DE
LOS
HUESOS
Colóquese a un lado del enfermo y sostenga la superficie anterolateral del brazo de éste con una mano. Con la otra mano, alrededor del bíceps, efectúe abducción y extensión del brazo más aún, hasta que el olécranon se vuelva visible con claridad. Haga que el enfermo efectúe flexión del codo a 90° aproximadamente (fig. 2-6).
64
Exploración del codo
(Capítulo 2)
~I . ~ Epitrócle, / I Sur1co pa~a - r I
e. nervIO /\ cubital / \
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Tróclea.J 1
I
I
I
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(~l estiloides Apófisis cubital
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Fig. 2-6. Anatomía del codo (vista posterior).
Se establecerá, en todo lo posible, la locaiización precisa de cualquier crepitación que se escuche o se perciba durante el movimiento de la articulación del codo. La crepitación puede ser causada por engrosamiento sinovial o de la bolsa, por fractura o por osteoartritis. Verifique también la existencia de dolor, tumefacción y elevación de la temperatura. Epitróclea La epitróclea está localizada en el lado medial del extremo distal del húmero (fig. 2-7). Es bastante grande y subcutánea, y sus contornos óseos sobresalen de manera perceptible en relación con los tejidos circundantes. La epitróclea se fractura a menudo el?- el niño. Línea supraepitroclear del húmero Mueva su mano hacia arriba en línea recta a partir de la epitróclea, y palpe esta saliente ósea pequeña, aunque cubierta por el origen denso de los músculos flexores de la muñeca y no muy perceptible (fig. 2-8). Conforme sigue usted esta línea, verifique las excrecencias óseas a lo largo de su superficie. En ocasiones se forma una pequeña saliente ósea en la línea supraepitroclear que atrapa al nervio mediano y produce
Exploración del codo
Fig.2-7. Paipación de in epitróclea dei húmero.
Fig.2-8. Palpación de la línea supraepitroclear del húmero.
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66
(Capítulo 2)
Exploración del codo
síntomas de compresión del mismo. Palpe hacia abajo la línea supraepitroclear y vuelva a la epitróc1ea. Observe que se puede palpar una buena porción del codo de esta manera; así, se palparán con eficiencia máxima tanto el olécranon y su borde cubital asociado como la epitróclea y su línea supraepítroclear. Olécranon El olécranon es la gran saliente ósea que está en el extremo superior del cúbito (fig. 2-9). Tiene forma cónica y una punta relativamente aguda, que está cubierta por piel laxa y desplazable que permite la flexión extrema del codo. La flexión mueve al olécranon sacándolo de la profundidad de su fosa, y lo deja en condiciones de ser palpado. Aunque se percibe de manera subcutánea al tacto, el olécranon está cubierto en realidad por la bolsa del mismo nombre, el tendón del tríceps y la aponeurosis de este músculo. La bolsa y el tendón son muy delgados y no obstaculizan la palpación. Borde cubital Sostenga el brazo del enfermo en abducción y palpe desde el olécranon hacia abajo, por el borde cubital posterior subcutáneo que corre en línea relativamente recta hacia la apófisis estiloide cubital, a nivel de la muñeca (fig. 2-10). A continuación vuelva hacia el olécranon por el mismo camino (fig. 2-11).
OIécranon
Fig. 2-9. El olécranon.
Exploración del codo
Fig. 2-10. Método linea! de palpación de! borde posterior del cúbito.
Fig.2-11. Palpación del borde cubital y de la fosa del olécranon.
67
(Capítulo 2)
Exploración del codo
68
F osa del olécranon La fosa del olécranon, que se encuentra en el extremo distal de la parte posterior del húmero, recibe al olécranon durante la extensión del codo (fig. 2- 12). Está llena con grasa y cubierta por una porción del tríceps con su aponeurosis, y es difícil su palpación precisa. La extensión parcial del codo produce relajación del músculo tríceps, y lleva su inserción y su origen más cerca entre sí, con exposición de una parte de la fosa a la palpación. Si el codo está demasiado extendido, sin embargo, el olécranon llenará la fosa y hará imposible la palpación.
Fig.2-12. Fosa del olécranon.
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/ Fig.2-13. Anatomía del codo (vista lateral).
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Exploración del codo
Epicóndilo Localizado en pOSlClon lateral con relación al olécranon, éste es más prominente pero un poco más pequeño y menos definido que la epitróc1ea (figs. 2-13 y 2-14). Línea supraepicondl1ea del húmero Esta es mejor definida y más larga que la línea supraepitroc1ear, y se extiende casi hasta la tuberosidad deltoidea. A partir del epicóndilo, palpe la línea supraepicondl1ea y a continuación vuelva hacia el primero (fig. 2-15).
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Fig.2-15. Línea supraepicondílea del húmero
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Exploración del codo
(Capítulo 2)
Epitróclea, olécranon y epicóndilo forman una alineación interesante, casi geométrica, que se puede apreciar si se coloca el dedo pulgar sobre el epicóndilo, el dedo índice sobre el olécranon y el dedo medio sobre la epitróclea. Cuando el codo del sujeto está en flexión (90°), los dedos forman un triángulo isósceles (fig. 2-16). Cuando el codo está extendido, los dedos, moviéndose con las prominencias óseas, forman una línea relativamente recta (fig. 2-17). Cualquier desviación importante a partir de esta alineación puede indicar algún problema anatómico, y requiere investigación más a fondo. Cabeza radial Con el brazo del enfermo en abducción pídale que conserve el codo en flexión (90°). Para que usted se oriente, localice de nuevo el epicóndilo.y mueva sus dedos 2.5 cm aproximadamente en sentido distal hasta que encuentre una depresión visible en la piel, justamente medial y posterior en relación con el grupo muscular extensor de la muñeca (fig. 2-18). La cabeza del radio se encuentra en la profundidad de esta depresión, y es palpable a través de la masa muscular gruesa de los extensores de la muñeca. Pida al enfermo que vuelva el antebrazo con lentitud,
Fig. 2-16. Cuando el codo está en flexión, el olécranon, el epicóndilo y la epitróclea forman un triángulo isósceles.
Exploración del codo
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Fig. 2-17. Cuando ei codo está en extensión, los puntos correspondientes a olécranon, epicóndilo y epitróclea se encuentran en ! ínea recta.
Fig. 2-18. La cabeza radial se encuentra dentro de una depresión medial y posterior en relación con el grupo de músculos extensores de la muñeca.
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(Capitulo 2)
Exploración del codo
Fig. 2-19. Palpación de la cabeza del radio: la supinación y pronación del antebrazo ponen en rotación la cabeza radiai bajo el pulgar.
primero en supinación y luego en pronación; la cabeza radial hará rotación bajo el pulgar (Hg. 2-19). Si el enfermo puede efectuar supinación y pronación completas, podrán palparse aproximadamente tres cuartas partes de la cabeza del radio. El radio se articula con el cóndilo humeral, a nivel de su extremo proximal, y con la escotadura radiocubital en su extremo distal. Tanto el cóndilo como la escotadura radial se encuentran en la profundidad y no son palpables. El dolor en esta zona de la cabeza del radio, y alrededor de la misma, puede indicar sinovitis u osteoartritis de la propia cabeza radial. La cabeza del radio puede estar fuera de posición y ser más fácilmente palpable si se ha luxado de manera congénita o por causas traumáticas.
PALPACION
DE
LOS
TEJIDOS
BLANDOS
La exploración de los tejidos blandos del codo se ha repartido en cuatro partes, o zonas: (1) superficie medial, (2) superficie posterior, (3) superficie lateral, y (4) superficie anterior. Los elementos óseos del codo se palpan de manera lineal. Como la mayor parte de los tejidos blandos que rodean a la articulación del codo corren también en sentido longitudinal, debe prosegurise con esta manera lineal de exploración. ZONA 1: SUPERFICIE MEDIAL Con el codo del enfermo en flexión (90°) extienda y efectúe abducción del hombro del mismo ligeramente, de modo que los tejidos blandos
Exploración del codo
73
de la superficie medial se vuelvan más accesibles. El codo debe conservarse en esa posición durante toda la palpación de tejidos blandos. Nervio cubital El nervio cubital está situado en el surco (escotadura) que se encuentra entre la epitróclea y el olécranon, y puede ser palpado conforme se hace girar con suavidad bajo los dedos índice y medio (fig. 2-20). Da la impresión de ser blando, redondo y tubular. Siga su trayectoria hacia arriba del brazo hasta donde pueda llegar, y vuelva al surco a nivel de la epitróclea. Conforme lo hace, verifique con suavidad cualquier desplazamiento del nervio desde el surco. El engrosamiento de esta región, producido en general por tejido cicatriza1, puede causar compresión nerviosa que producirá sensación de hormigueo en los d¡;;dos anular y meñique del paciente (distribución cubital de la mano). El nervio debe ser palpado con suavidad; de lo contrario, el paciente experimentará pinchazos proyectados hacia el antebrazo y por la distribución cubital en la mano. El nervio cubital se conoce en general como «hueso alegre" a causa de este fenómeno. Conforme corre el nervio en sentido distal, cruza la articulación del codo y perfora el músculo cubital anterior para lograr entrada en el antebrazo. El nervio cubital puede ser lesionado de manera secundaria a fractura supraepitroclear o epitroc1ear, o por traumatismo directo. Sin embargo, es raro que pierda la continuidad.
J Fig. 2-20. Nervio cubital.
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Exploración del codo
(Capítulo 2)
Grupo muscular pronador y flexor de la muñeca Este grupo está compuesto por cuatro músculos: (1) pronador redondo, (2) palmar mayor, (3) palmar menor y (4) cubital anterior. Estos cuatro músculos se originan en la epitróc1ea como tendón común, y a continuación se separan y siguen sus trayectorias individuales por el antebrazo. Se puede recordar fácilmente su orden y su patrón si se coloca la mano sobre su propio antebrazo con la eminencia tenar sobre la epitróc1ea. Extienda los dedos hacia abajo por el antebrazo, recordando que el dedo pulgar equivale al pronador redondo, el dedo índice al palmar mayor, el dedo medio al palmar menor y ei dedo anular al cubital anterior (fig. 2--21). Los flexores de la muñeca deben ser palpados primero como unidad, y a continuación de manera individuaL Conforme desplaza usted su mano desde el origen de estos músculos a nivel de la epitróclea y de la
línea supraepitroc1ear por el antebrazo y hacia la muñeca, verifique cualquier molestia que exista (fig. 2-22). La masa muscular y su origen pueden volverse sensibles si han sido distendidos por actividades que requieren flexión y pronación de la muñeca (tenis, golf, uso de destor-
Pronador redondo
Cubital anterior
Fig.2-21. Pronadores y flexores de la muñeca (redibujada de Henry, A.K.: ExtensHe Exposure, 2nd ed. London, Churchil/ Livingston, 1957).
Exploración del codo
75
Fig.2-22. Palpación de los flexores de la muñeca.
nil1adores, otras actividades). Nótese que el palmar menor, el palmar mayor y el cubital anterior son palpables a nivel de la muñeca. Todo el grupo pronador y flexor puede ser desinsertado por medios quirúrgicos desde su origen común para transferirlo en sentido proximal hacia el húmero para substituir al músculo bíceps débil o faltante. Pronador redondo Este músculo está cubierto por otros músculos, y no se palpa con facilidad. Palmar mayor
Pida al enfermo que empuñe con fuerza y que a continuación desvíe la muñeca en sentido radial y la coloque en flexión. El músculo palmar salta a la vista en posición radial respecto al palmar menor, y puede ser palpado en sentido proximal hacia su origen a nivel de la epitróc1ea. Palmar menor
Ver muñeca y mano (capítulo 3, pág. 141).
Exploración del codo
76
(Capítulo 2)
Cubital anterior Aun si el enfermo empuña con fuerza, este músculo será menos prominente que el palmar menor o que el palrnar mayor, pero sobresale ligeramente en el lado cubital del palmar menor, en posición proximal al hueso pisiforme. Pálpelo a toda su longitud hasta su origen, a nivel de la epitróclea. Ligamento colateral medial El ligamento colateral medial del codo es uno de los estabilizadores básicos de la articulación humerocubital. Con forma de abanico, y similar al ligamento colateral medial de la rodilla, se origina en la epitróclea y se extiende hasta el borde medial de la escotadura troc1ear del cúbito (fig. 2-23). Aunque no puede ser palpado de manera directa, la zona en la que se encuentra debe ser verificada en busca de molestias que podrían ser producidas por distensión causada por tensión súbita y forzada del codo en dirección valga. (En la parte de pruebas especiales de este capítulo se describe una prueba de la estabilidad de los ligamentos). Ganglios linfáticos supraepitrocleaies En este momento revise la línea supraepitroclear en busca de ganglios linfáticos supraepitrocleares (epitroc1eares) aumentados de volumen.
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Fig. 2-23. Ligamento colateral medial del codo.
Exploración del codo
77
Fig.2-24. Ganglios linfáticos supraepitrocleares aumentados de tamaño.
Si están tumefactos se percibirán como bultitos deslizables bajo sus dedos (fig. 2-24). El aumento del volumen ganglionar señala a menudo infección en mano o antebrazo. A medida que se obtiene más experiencia, se podrá integrar la palpación de los ganglios en la palpación de los elementos óseos de la línea supraepitroclear. ZONA 11: SUPERFICIE POSTERIOR Bolsa del olécranon La bolsa del olécranon cubre el olécranon y no se puede palpar. Sin embargo, debe palparse la región en la que se encuentra. Si la bolsa está inflamada (bursitis) o engrosada, la región se sentirá hinchada y gruesa (figs. 2-·5 y 2-25). Conforme se palpa esta región, se explora todo el borde posterior del cúbito en busca de nódulos reumatoides que a veces se encuentran en esta región. Músculo tríceps Conlo su nombre lo indica, el músculo tríceps tiene tres cabezas: larga, lateral y medial. La cabeza larga cruza la articulación glenohumeral
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Exploración del codo
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(Capítulo 2)
\ Bolsa del olécranon
Fig. 2-25. Bolsa del o!écranon.
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Fig. 2-26. El tr(ceps se vuelve prominente cuando se carga peso sobre una muleta. Este músculo es indispensable cuando se usa una muleta ordinaria.
Exploración del codo
79
del hombro y del codo, y hace que el tríceps sea un músculo de dos articulaciones. Para facilitar la palpación, haga que el enfermo se incline sobre una mesa o un escritorio, como si soportara su peso sobre un bastón o en una muleta. Como el músculo tríceps está integrado al acto de la marcha con una muleta ordinaria, sobresaldrá de manera prominente en la superficie posterior del brazo (fig. 2-26.). La cabeza larga del tríceps es subcutánea y se encuentra en la porción posteromedial del brazo. Se palpa siguiendo su curso por el brazo hasta su origen (fig. 2-27), Y a continuación de regreso hacia abajo, hasta el punto en el que forma un vientre muscular común con la cabeza lateral. La cabeza lateral se encuentra en la superficie posterolateral del brazo y puede ser palpada de la misma manera que la cabeza larga. La cabeza medial o profunda se encuentra en la profundidad bajo la cabeza íarga, pero es palpable de manera definida en la superficie medial del extremo distal del húmero, punto en el que se hunde por debajo de la cabeza larga (fig. 2-28). La aponeurosis del tríceps, que entra en expansión en sentido distal, es amplia y delgada y sólo se puede palpar en el extremo proximal del olécranon; sin embargo, debe verificarse su trayectoria en busca de sensibilidad o de defectos secundarios a traumatismo.
Fig.2-27. Cabeza larga del tríceps.
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Exploración del codo
(Capítulo 2)
Fig. 2-28. Cabeza medial del tríceps.
ZONA III: SUPERFICIE LATERAL Extensores de la muñeca Lüs extensores de la muñeca se originan en el epicóndilo y en la línea supraepicondílea, y se denomina a menudo "acojinamiento móvil triple". Este grupo está compuesto por tres músculos: (1) supinador largo, (2) primer radial externo y (3) segundo radial externo. El acojinamiento móvil triple es una masa muscular alargada, y debe ser palpado de manera inicial como unidad. Nótese que se pueden seguir los músculos bajo la piel, y que se pueden sujetar y mover con facilidad entre los dedos (fig. 2-29). La consistencia de la masa muscular se puede valorar de mejor manera cuando el antebrazo del enfermo ~e encuenua en posición neutra (ni pronación ni supinación), y tiene la muñeca en reposo. Supinador largo Este músculo se ongIna en el reborde supracondt1eo del húmero. Para hacerlo más prorninente pida al enfermo que empuñe la mano; colóquele la muñeca en posición neutra bajo el borde de una mesa, y a con~ tinuación levántele el antebrazo contra el peso de la misma. El supinador largo se identifica con facilidad en estos momentos en la superficie anterolateral del antebrazo (fig. 2-30). Pálpelo desde su origen hasta su in-
Exploración del codo
Fig.2-29. El acojinamiento móvil triple: extensores de la muñeca.
Fig. 2-30. Palpación del supinador largo.
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(Capítulo 2)
serclon en la apófisis estiloides del radio, y observe cualquier malestar que despierte la palpación lo mismo que los defectos que se perciben a todo 10 largo. El supinador largo es el único músculo del cuerpo que se extiende desde el extremo distal de un hueso hasta el extremo distal del otro. Aunque se considera parte del grupo muscular extensor de la muñeca, funciona en realidad como flexor del codo. Primer radial externo y segundo radial externo Para hacer que sobresalgan estos músculos, pida al enfermo que empuñe la mano al tiempo que ofrece usted resistencia contra el dorso de la misma. La extensión de la muñeca aumenta el contorno de estos dos músculos a nivel de lo misma, en posición justamente proximal a los metacarpianos segundo y tercero. Palpe los músculos en sentido proximal, moviéndose hacia arriba del antebrazo hasta el epicóndilo. Note que los vientres musculares no corren en línea recta desde el epicóndilo, sino que más bien siguen caminos oblicuos desde el origen hacia la inserción, como la mayor parte de los músculos del antebrazo. ~s una creencia muy generalizada que los músculos del acojinamiento móvil triple (y el segundo radial externo en particular) están afectados en el "codo de tenista", alteración en la que los músculos extensores, distendidos por una tensión exagerada, producen dolor a nivel del epicóndilo y a lo largo de la trayectoria de los mismos. En algunos casos el dolor puede ser reflejado incluso a nivel del hombro (fig. 2-50). La prueba del "codo de tenista" se describe en la sección de pruebas especiales de este capítulo (fig. 2-49). Ligamento colateral lateral Este ligamento es un elemento anatómico con forma de cuerda, sinlilar al ligamento colateral lateral de la rodilla. Se extiende desde el epicóndilo hasta un lado del ligamento anular, que envuelve al radio. La distensión de este ligamento, por lo general resultado de tensión vara súbita, puede volverlo sensible a la palpación. Liganlento anular Este ligamento está insertado en el ligamento coiaterallateral, rodea a la cabeza y al cuello del radio y lo sostiene en su sitio en su articulación con el cúbito (fig. 2-31). No son palpables ni el ligamento colateral lateral ni el ligamento anular en forma directa, pero se investigará la región en la que se encuentran en busca de alteraciones patológicas que abarquen a los propios ligamentos o la cabeza del radio (se describe una prueba para la estabilidad del ligamento colateral lateral en la sección de pruebas especiales de este capítulo).
ZONA IV:
SUPERFICiE ANTERIOR
F osa cubital La fosa cubital es un espacio triangular, limitado en sentido lateral por el supinador largo y en sentido medial por el pronadar redondo.
Exploración del codo
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Fig. 2-31. Ligamento anular.
La base de la fosa es definida por una línea imaginaria que se traza entre epicóndilo y epitróclea (fig. 2-32). Desde el borde lateral hasta el borde medial, los elementos que pasan por la fosa cubital son: (l) tendón del bíceps, (2) arteria humeral, (3) nervio mediano y (4) nervio musculocutáneo.
Tendón del bíceps El tendón del bíceps y su vientre muscular se vuelven más accesibles a la palpación si el enfermo pone el puño cerrado (en supinación) bajo el borde de una mesa y trata de levantarla. El tendón, elemento largo y tenso, sobresaldrá a continuación en posición medial al músculo supinador largo (fig. 2--33). Explore priJ1!.ero el vientre muscular largo del bíceps. Aunque ni sus orígenes ni sus inserciones son palpables, vientre muscular y tendón son palpables de manera definida. Siga al tendón del bíceps en sentido distal hasta donde pueda, y observe la expansión medial (fascia bicipital) que cruza el grupo flexor de la muñeca y la inmoviliza. La ruptura del tendón del bíceps (en su inserción o cerca de la misma) suele ocurrir cuando el codo ha sido sometido a flexión forzada contra resistencia muy intensa. La fosa antecubital, en este caso; se vuelve sensible, y ya no se palpa el tendón. Se forma una tumefacción bulbosa en el brazo al contraerse el vientre muscular, lo que hace que el tendón roto suba.
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Exploración del codo
Pronador redondo
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Fig. 2-32. Fosa cubital.
(Capítulo 2)
Exploración del codo
Fig.2-34. Arteria humeral.
Fig.2-35. Nervio mediano.
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Exploración del codo
(Capítulo 2)
Arteria humeral El pulso de la arteria humeral se puede percibir de manera directa en posición medial en relación con el tendón del bíceps (fig. 2-34). Nervio mediano El nervio mediano es un elemento tubular redondo que se encuentro directamente medial en relación con la arteria humeral. En su trayectoria deja el codo en sentido distal y perfora el músculo pronador redondo para entrar en el antebrazo en su camino hacia la mano (fig. 2-35). Nervio musculocutáneo Este nervio se encuentra en el lado lateral del tendón del bíceps, y proporciona sensibilidad al antebrazo. El nervio no es palpable~ pero para los propósitos de la exploración se encuentra en la profundidad bajo el supinador largo, aproximadamente 2.5 a 5.0 cm por encima de la línea de la articulación del codo. A la vez que palpa usted la fosa cubital, verifique si se prodücen molestias sobre la inserción de la cápsula articular en el extremo inferior del húmero. El dolor en esta zona puede ser causado por lesión del codo en hiperextensión, lo que da por resultado distensión de la parte anterior de la cápsuia articular.
ARCOS
DE
MOVILIDAD
Es deseable que los arcos de movilidad sean bastante amplios en la extremidad superior, puesto que la limitación grave de los mismos impedirá que la persona efectúe algunas de las actividades necesarias de la vida diaria (como alimentarse). De manera básica, los arcos de movilidad de la articulación del codo abarcan cuatro fases: (1) flexión del codo, (2) extensión del codo, (3) supinación del antebrazo y (4) pronación del antebrazo. La flexión y la extensión se originan de manera primaria en las articulaciones humerocubital y hümerorradial, en tanto que la supinación y la pronación se derivan de las articulaciones radiocubitales a nivel de codo y muñeca. Durante la supinación y la pronación, la cabeza del radio gira a nivel de su articulación con el cóndilo humeral. El enfermo puede estar de pie o sentado durante las pruebas activas de los arcos de movilidad, en tanto que la persona que lo explora puede estar a su lado o directamente frente a él.
PRUEBAS ACTIVAS DE LOS ARCOS DE MOVILIDAD Las pruebas que siguen se denominan "activas" porque revelan el grado de capacidad del enfermo para mover el codo sin ayuda. Si el enfermo no puede efectuar las pruebas activas, deberán efectuarse entonces pruebas pasivas.
Exploración del codo
87
Flexión: 135° + Pida al enfermo que haga flexión con el codo y trate de tocarse la parte frontal del hombro con la mano. La flexión es limitada por la masa muscular de la parte anterior del brazo, pero el enfermo debe, en condiciones normales, ser capaz de tocarse el hombro (fig. 2-36). Extensión: 0° /-5° La extensión del codo es efectuada por el músculo tríceps. Los arcos de movilidad son definidos por el punto en el que el olécranon topa contra su fosa. Pida al enfermo que estire el codo hasta donde pueda. La mayoría de los hombres pueden lograr la extensión normal de 0°; los que son extraordinariamente musculados quizá no sean capaces de extenderlo hasta 0° a causa de la tensión del músculo bíceps. Las mujeres son capaces. en condiciones normales, de extender el brazo a un mínimo de 0°, y' muchas incluso de hiperextender el codo hasta 5° más allá de la posición recta. Las pruebas de flexión y extensión pueden ser efectuadas en movimiento continuo, y se deben investigar ambos codos a r,..... !a vez ~I1g. L-.5b). 1
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Fig. 2-36. Arcos de movilidad del codo en flexión y extensión.
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Exploración del codo
(Capítulo 2)
Supinación: 90° Los límites de la supinaclOn son defmidos por el grado al que el radio puede hacer rotación alrededor del cúbito. La patología relacionada con el codo o con la articulación radiocubital de la muñeca puede afectar y limitar dicha rotación. Para someter a prueba la supinación activa, pida al enfermo que ponga el codo en flexión de 90°, y a continuación que 10 sostenga en flexión a nivel de la cintura. Esta colocación le impedirá que substituya la supinación del antebrazo con aducción y flexión del hombro. A continuación hágalo que ponga frente a él la mano empuñada, con la palma hacia abajo, y que haga girar el puño hasta que la palma mire hacia arriba. En los límites normales de la supinación, la palma puede girar hasta que mira directamente hacia arriba. Otro método para someter a prueba la supinación es hacer que el enfermo sostenga un lápiz en cada mano, y que a continuación mueva de manera simultánea ambos antebrazos hacia la supinación (fig. 2-37). Cuando este movimiento es normal los lápices quedan paralelos al suelo. Cualquier alteración de la simetría en estas posiciones indica restricción de la supinación del antebrazo.
Fig. 2-37. Arcos de movilidad del codo en supinación y pronación.
Exploración del codo
89
Pronación: 90° Como ocurre con la supinación, los límites de la pronación normal dependen del grado al que el radio puede girar alrededor del cúbito. La pronación es limitada por alteraciones patológicas de los codos, articulaciones radiocubitales de las muñecas o antebrazos. En la investigación activa de la pronación el enfermo conserva la misma posición que en el caso de la supinación, con los codos en flexión a nivel de la cintura y los puños sosteniendo lápices. Pida al enfermo que haga girar el puño desde la posición de supinación total hasta que la palma mire hacia abajo (fig. 2-37). En el caso de la pronación normal la palma mirará hacia el suelo, y los lápices, al haber efectuado un giro de 180 0 desde la posición de supinación, serán de nuevo paralelos al suelo. Cualquier asimetría en las posiciones de los lápices es señal de límites restringidos de la pronación. La supinación y la pronación deben efectuarse en una sola prueba, pues ambos movimientos describen en esencia un arco único. PRUEBAS PASIVAS DE LOS ARCOS DE MOVILIDAD
Estas pruebas son necesarias cuando el enfermo no es capaz de efectuar las pruebas activas. Como es más sencillo, lo mismo que más eficaz, someter a prueba los movimientos relacionados como unidad, las pruebas pasivas de los arcos de movilidad se han repartido en dos fases: (1) flexión y extensión y (2) supinación y pronación. Flexión y extensión Pida al enfermo que apriete el codo contra la cintura, y estabilice el brazo de éste en esa posición poniendo el olécranon del mismo en la mano de usted ahuecada, y sujetando el codo contra el cuerpo del enfermo. Coloque la otra mano que le queda libre justamente por encima de la muñeca para sostenerla. A continuación, haga flexión y extensión del antebrazo hasta donde 10 permita el enfermo. Si percibe usted algún bloqueo a los movimientos en la articulación del codo, o si nota usted un chasquido en la misma, devuelva el antebrazo del enfermo a la posición neutra. Establezca si el bloqueo es de naturaleza súbita o si da la impresión de resistencia ahulada o si está mal defi..rlido. A continuación pida al enfermo que haga flexión y extensión del codo normal, para contar con una base de comparación. Deben anotarse los datos relacionados con tipo y causa potencial del bloqueo y grado de limitación. Supinación y pronación Sostenga el codo del enfermo con una mano en la posición de estabiiización descrita. Con la otra sujétele ia mano como si 10 saludara. Su apretón debe ser de firmeza suficiente para permitirle controlar los movimientos, pero sin que se le produzca malestar al enfermo. Coloque el antebrazo del enfermo en supinación y pronación con lentitud para saber si se pueden lograr los movimientos a todos sus límites. De nuevo
90
Exploración del codo
(Capz'tulo 2)
en este caso, es necesario valorar la pérdida o la limitación de los movimientos en relación con el tipo de bloqueo 10 mismo que con el grado de pérdida.
EXPLORACION
NEUROLOGICA
La porClOn neurológica de la exploración consiste en pruebas que tienen por objeto valorar el poder de la musculatura del codo, lo mismo que la integridad del abastecimiento nervioso de los músculos. La exploración es efectuada en tres partes: (1) pruebas musculares, (2) pruebas de los reflejos y (3) pruebas de la sensibilidad.
PRUEBAS MUSCULARES En esencia; las pruebas musculares del codo se relacionan con los movimientos de t1exión, extensión, supinación y pronación. Para los objetivos de esta descripción, estos movimientos se han clasificado en categorías diferentes. Al efectuar la exploración, sin embargo, es mucho más fácil continuar con el orden de la investigación y pasar desde una prueba hacia la siguiente sin interrupción. El enfermo puede estar de pie o sentado durante la exploración del codo, lo que depende de su comodidad.
Flexión Flexores primarios: l. Braquial anterior, nervio musculocutáneo, es y C6. 2. Bíceps, cuando el antebrazo está en supinación, nervio musculocutáneo, CS y C6. Flexores secundarios: 1. Supinador largo. 2. Supinador corto. Colóquese frente al enfermo y sostenga y estabilice el brazo del mismo con su mano ahuecada alrededor de la porción posterior del codo justamente proximal en relación con la propia articulación. Coloque la otra mano en la superficie palmar del antebrazo del enfermo, y envuelva sus dedos en la porción distal de esta parte (fig. 2-38). Pida al enfermo que haga flexión lenta con el antebrazo y, al tiempo que la flexión se aproxima a 45°, empiece a aplicar resistencia. Una vez establecida la resistencia máxima que puede superar el enfermo, someta a prueba el codo opuesto de la misma manera para contar con una base de comparación. Anote el poder muscular según el cuadro de graduación muscular (consulte el cuadro 1-1, pág. 44).
Exploración del codo
Fig.2-38.
91
Prueba muscular de flexión.
Extensión Extensor primario: 1. Tríceps, nervio radial, C7. Extensor secundario: 1. Ancóneo. Quédese enfrente del enfermo, y conserve las mismas posiciones de las manos que en la prueba de la flexión. Pida al enfermo que extienda el brazo con lentitud desde la posición de flexión. Antes que el enfermo llegue a la posición de 90° aproximadamente, aumente la resistencia hasta que pueda saber la resistencia máxima que puede superar el enfermo. La presión de resistencia debe por sacudidas ser constante y firme ya que la resistencia empujante es probable que resulte en una evaluación imprecisa (fig. 2-39).
°
Supinación
Supinadores primarios: 1. Bíceps, nervio musculocutáneo, CS y C6. 2. Supinador corto, nervio radial, C6. Supinador secundario: l. Supinador largo.
92
Exploración del codo
( Cap ítula 2)
Fig.2-39. Prueba muscular de extensión.
Además de su función en la supinación, el bíceps funciona también como flexor del codo. Su función total es ilustrada de maravilla con el acto de la introducción (supinación) de un sacacorchos en el tapón de una botella, y en seguida de la tracción (flexión) de dicho tapón para sacarlo de la botella (fig. 2-40). Permanezca enfrente del enfermo y estabilice y sostenga con la mano el codo de éste a un lado del cuerpo. Este apoyo impedirá la substitución de la supinación del antebrazo por aducción y rotación externa del hombro. Coloque la eminencia tenar de su mano resistente sobre la superficie dorsal del radio del enfermo (en el extremo distal), y envuelva sus dedos en dirección medial alrededor del cúbito (fig. 2-41). Instruya al enfermo para que inicie la supinación desde la pronación y, conforme mueve éste el antebrazo hacia la supinación, aumente de manera gradual la presión de resistencia contra el radio del enfermo hasta que se percate de la resistencia máxima que éste puede superar. Pronación Pronadores primarios: l. Pronador redondo, nervio mediano, C6.
93
Exploración del codo
Fig. 2-40.
Funciones del bíceps como supinador y fiexor del codo.
Su función
se ilustía con la introducción del sacacorchos en !a botella y la extracción
subsiguiente del corcho.
J
Fig.2-41. Prueba muscular de la supinación.
94
Exploración del codo
(Capitulo 2)
Fig.2-42. Prueba muscular de la pronación.
2. Pranador cuadrado, rama interósea anterior del nervio me· diana, e8, D 1. Pronador secundario: 1. Palmar mayor. Póngase frente al enfermo y siga estabilizando el codo en posición justamente proxllIlal a la articulación, para impedir la substitución de la pronación pura del antebrazo por abducción y rotación interna del hombro. Ajuste su mano resistente de modo que la eminencia tenar de la misma haga presión contra la superficie palmar a nivel del extremo distal del radio. Envuelva sus dedos alrededor del borde posterior del cúbito (fig. 2-42). Este ajuste requiere sólo que vuelva usted su mano resistente desde la superficie dorsal hacia la superficie palmar de la muñeca. Solicite al enfermo que inicie la pronación del antebrazo desde la posición de supinación. Conforme éste mueve el antebrazo hacia la pronación, aumente su presión de resistencia contra el radio hasta que verifique la resistencia máxima que puede superar el enfermo. PRUEBAS DE LOS REFLEJOS
Los tres reflejos básicos que sirven para valorar la integridad de la inervación del codo son: (l) reflejo bicipital, (2) reflejo del supinador
Exploración del codo
95
largo y (3) reflejo tricipital. Cada uno es un reflejo tendinoso profundo, reflejo de neurona motora inferior, transmitido hacia médula hasta llegar a la célula del asta anterior, y que vuelve hacia el músculo por los nervios periféricos. Reflejo bicipitaI: es Aunque el bíceps es inervado por el nervio musculocutáneo desde los niveles neurológicos CS y C6, su acción refleja es principalmente función de CS. Por 10 tanto, al someter a prueba el reflejo bicipítal se está valorando de manera primaria la integridad del nivel neurológico de es. Para someter a prueba el reflejo, coloque el brazo del enfern10 de modo que repose sobre el antebrazo de usted. Coloque el pulgar de la mano que soporta al brazo del paciente bajo el lado medial del codo, sobre el tendón del bíceps en la fosa cubital (fig, 2-43), Si el enfermo flexiona levemente el codo, se percibirá que el tendón sobresale bajo el pulgar. Haga que el paciente repose el brazo sobre el antebrazo de usted, y deje que 10 relaje por completo. Cuando el brazo del paciente se encuentre en relajación total, golpee la uña del dedo pulgar de usted con el extremo angosto del martillo de reflejos. sacudida ligera. Se podrá ver o sentir el movimiento (fig. 2-43). Si hay una reacción ligera se considerará normal el nivel neurológico CS en su inervación del músculo bíceps. Si, después de varios intentos para despertar el reflejo no hay reacción perceptible, será probable la lesión a nivel neurológico es en cualquier sitio, desde la raíz de CS hasta la inervación del músculo. La reacción excesiva puede ser resultado de lesión de la neurona motora superior, como ataque cardiovascular (accidente vascular cerebral), en tanto que la reacción disminuida puede ser causada por lesión de la neurona motora baja o inferior, como lesión de nervio periférico secundaria a hernia de disco cervical. (Observe que el cerebro ejerce un control inhibidor o regulador sobre los reflejos de la neurona motora baja, e impide la actividad excesiva o brusca del mismo). Someta a prueba los reflejos en ambos lados: deben ser iguales; los reflejos se registran como normales, aumentados o disminuidos. Reflejo del supinador largo: C6 El supinador largo es inervado por el nervio radial desde los niveles neurológicos es y C6, pero su reflejo es principalmente función de C6. Para someter a prueba el reflejo, sostenga el brazo del enfermo de la misma manera que 10 hizo para desencadenar el reflejo bicipital. Con el borde ancho del martillo de reflejos, dé un golpecito en el tendón del supinador largo a nivel del extremo distal del radio para desencadenar una sacudida radial (fig. 2-44). A continuación, someta a prueba el otro brazo, compare y registre los resultados.
96
Exploración del codo
Fig.2-43. Prueba de! reflejo del bíceps.
Fig.2-44.
Reflejo del supinador largo.
(Capitulo 2)
Exploración del codo
¡:ig.2-45. Reflejo tricipitai.
Fig.2-46. Sensibilidad del codo.
97
98
(Capitulo 2)
Exploración del codo
Reflejo tridpital: C7 El tríceps es inervado por el nervio radial. mente función del nivel neurológico de C7.
El reflejo es principal-
Conserve el brazo del enfermo en la misma posición usada para las dos pruebas previas. Pídale que relaje el brazo por completo. Cuando se esté seguro de que éste ha sido relajado (se puede percibir la falta de tensión en el tríceps), golpee el tendón del mismo en el sitio en el cual cruza la fosa del olécranon con el borde más estrecho del martillo de ref1~jos (fig. 2-45). Se verá o sentirá el reflejo como sacudida ligera en el antebrazo con el que sostiene la extremidad sometida a prueba. PRUEBAS DE LA SENSIBILIDAD
La sensibilidad de la región de la articulación del codo es controlada por cuatro niveles distintos de inervación: 1. es; superficie lateral del brazo, ramas sensitivas del nervio axilar. 2. C6; parte lateral del antebrazo, ramas sensitivas del nervio musculocutáneo. 3. e8; parte medial del antebrazo, nervio braquial cutáneo interno. 4
ti 1; parte medial del brazo, nervio accesorio del braquial cutáneo interno (fig. 2-46).
PRUEBAS
ESPECIALES
Pruebas de la estabilidad ligamentosa Esta prueba se efectúa para vaiorar la estabilidad de los ligamentos colaterales medial y lateral del codo. Para efectuarla, coloque la superficie posterior del codo del enfermo en una de sus manos ahuecadas, y sostenga la muñeca de éste con la otra. Su mano colocada en el codo actuará como punto de apoyo sobre el que la otra mano forzará al antebrazo durante la prueba. Pida primero al enfermo que haga flexión con el codo durante unos cuantos grados, conforme se fuerza al antebrazo de éste en sentido lateral, con lo que aplicará tensión valga sobre el lado medial de la articulación (fig. 2-47). Observe si hay algún vacío en el lado medial bajo su mano. A continuación invierta la dirección y empuje el antebrazo en sentido medial, de modo que produzca tensión vara en el lado lateral del codo. De nuevo busque cualquier vacío en el lado lateral. Su mano en su posición a nivel del codo, actúa no sólo como estabilizadora y como punto de apoyo, S1..i10 también como medio para palpar el ligamento colateral durante la prueba. Signo de Tinel El signo de Tinel es una prueba que tiene por objeto despertar sensibilidad de los neuromas que haya en los nervios. Si hay un neuroma
Exploración del codo
Fig.2-47. Prueba de la estabilidad de los ligamentos.
Nervio cubital"
Fig. 2-48. Signo de Tinel.
99
100
Exploración del codo
(Capítulo 2)
Fig. 2-49. Prueba del codo de tenista,
Fig. 2-50.
Las alteraciones patológicas de muñeca, hombro y columna cervical pueden producir síntomas reflejos en el codo.
Exploración del codo
101
en el nervio cubital, el golpeo de la región del mismo, en el surco que está entre olécranon y epitróclea, hará que se produzca una sensación de hormigueo hacia el antebrazo por la distribución cubital de la mano (fig. 2-48). Prueba del codo de tenista Esta prueba tiene por objeto reproducir el dolor del codo de tenista. Estabilice el antebrazo del enfermo y pidale que empuñe y extienda la muñeca. Cuando lo haya hecho aplique presión con su otra mano en el dorso del puño del enfermo, con objeto de forzar a la muñeca de éste hacia la flexión (fig. 2-49). Si el enfermo tiene codo de tenista, experimentará un dolor intenso y súbito en el sitio del origen común de los extensores de la muñeca, el epicóndilo.
EXPLORACION RELACIONADAS
Hernia de disco cervical y osteoartritis cervical son causas de dolor que se refleja en el codo. En ocasiones las alteraciones patológicas como artritis reumatoide harán que se produzcan síntomas en la articulación del codo, puesto que los flexores y extensores de la muñeca son músculos de dos articulaciones que cruzan tanto la muñeca como el codo. De la misma manera, las alteraciones patológicas del hombro pueden producir síntomas también en codo y muñeca (fig. 2-50). El dolor no se refleja tan a menudo en el codo como en el hombro.
3... EXPlORACION FISICA DE LA MUÑECA Y LA MANO Ivluñeca y mano están constituídas por una serie de articulaciones complejas, balanceadas de manera delicada y cuya función está integrada en casi todos los actos de la vida diaria (fig. 3-1). A la vez que la mano es la porción más activa de la extremidad superior, es la menos protegida; por lo tanto, es vulnerable en extremo, y es grande la frecuencia de lesiones de la misma. Si tomamos en cuenta la frecuencia con la que el médico es llamado para tratar lesiones de la mano,
Falanges y metacarpianos
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Radio y cúbito
!
Fig. 3-1. Anatomía ósea de muñeca y mano.
102
Exploración de muñeca y mano
103
su exploración debe ser precisa e incluirá una investigación nletódica de la patología tanto intrínseca como extrínseca. Como se señaló en los capítulos anteriores, la comparación bilateral es una manera rápida para descubrir la existencia de signos patológicos; tiene utilidad particular en la exploración de la muñeca y la mano.
INSPECCION
Observe al principio las manos del enfermo cuando están funcionando, para saber si las usa con facilidad y de manera espontánea, en vez de reservarlas o protegerlas. Cuando el enfermo entra por primera vez en la habitación, observe si sus extremidades superiores se mueven con normalidad y simetría, puesto que las alteraciones patológicas de la mano afectan en ocasiones el movimiento de balanceo de la extremidad superior. En la mayoría de los casos el enfermo lleva la mano lesionada en un cabestrillo por delante del tórax o la tiene en posición rígida a un lado del cuerpo. Por la posibilidad del reflejo de síntomas en ella desde otras regiones del cuerpo, la exploración de la mano requiere que quede expuesta toda la extremidad superior, lo mismo que la columna cervical. Por 10 tanto, pida al enfermo que se desnude hasta la cintura y observe los movimientos de sus manos en tanto lo hace. Los movimientos normales de las manos tienen un aspecto suave y natural con movimientos digitales sincrónicos, en tanto que los anormales se ven rígidos o en sa'cudidas. En ocasiones las alteraciones patológicas de la mano son compensadas por movimientos alterados de hombro o codo. Después de observar las manos en funcionamiento, verifique su estructura global. Esta observación puede parecerle muy elemental, pero es importante que se cuenten los dedos para asegurarse que se encuentran los cinco necesarios en cada mano. La pérdida de un dedo no es siempre manifiesta a primera vista; por ejemplo, cuando se ha amputado uno y se ha hecho transposición de otro para substituir la falta. Es de impof·-
Fig. 3-2.
IJ
Actitud" de la mano.
104
Exploración de muñeca y mano
(Capítulo 3)
tancia particular contar los dedos del recién nacido, porque a veces la falta congénita o el exceso de los mismos pasan inadvertidos. Otro factor que se debe considerar durante la inspección es la actitud de la mano. En reposo, tanto las articulaciones metacarpofalángicas como las interfalángicas tienen en condiciones normales una posición de flexión ligera, con los dedos casi paralelos entre sí (fig. 3-2). Si un dedo, en comparación con los demás, está extendido, es probable que exista la lesión o la sección de su tendón flexor (fig. 3-3).
SUPERFICIE PALMAR La superficie palmar de la muñeca y la mano contiene muchos pliegues situados en los sitios en que la fasda se inserta en la piel. Los surcos de importancia son: 1. Surco paLlTIar distal, que indica de manera burda el sitio palmar de las articulaciones metacarpofalángicas (nudillos), y el borde proximal de la "tierra quirúrgica de nadie" (sitio en el que los dos tendones flexores empiezan a correr en una vaina) (fig. 3-4). 2. Surco palmar proximal, que se encuentra en la base de los dedos (dentro de la "tierra de nadie") y señala la localización de la polea proximal. 3. Surco interfalángico proximai, que cruza los dedos a nivel de las articulaciones interfalángicas proximales y define el borde distal de la "tierra de nadie".
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Fig. 3-3. Si se mantiene un dedo extendido mientras los otros están en flexión, se habrá lesionado o cortado el tendón flexor del mismo.
Exploración de muñeca y mano
105
Fig. 3-4. La zona sombreada representa la "tierra qui rúrgica de nadie",
4. Surco tenar, que da contorno a la eminencia tenar (Hg. 3--5). A menudo la mano dominante del enfermo se identifica simplemente al examinar los surcos palmares, puesto que la musculatura de la mano dominante está más desarrollada y sus surcos son más profundos que los de la mano débil. Además, la mano dominante' parece en general un poco más grande que la que no lo es, y tiene callosidades más prominentes.
---- Surco cubital
Fig. 3-5. Surcos pa Ima res.
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Exploración de muñeca y mano
(Capítulo 3)
Con respecto al contorno de la superficie palmar, las eminencias tenar e hipotenar son importantes porque ponen de manifiesto los vientres musculares que mueven los dedos pulgar y meñique respectivamente. El aspecto de las eminencias es un poco abombado, y le dan una forma indentada y excavada ,a la palma (figs. 3~6 y 3-72). Esta forma es creada en realidad por tres arcos (fig. 3-7), dos de ellos que corren a través de la palma (uno anivel carpial10y él otro a nivel de la cabeza y el cuello de los metacarpianos), y ettercer9 en sentido longitudinal hasta el centro. Esta estructura'llrqueadaes sostenida por los músculos intrínsecos de la mano que, cl;la.n,ooJaltario están atróficos, hacen que ésta pierda su contorno normal:'Y'se vea, plana, sin concavidad (figs. 3-8 y 3-9). La localización estratégiCa de '~stbs arcos fomenta la proyección palmar del pulgar y crea una unidad eficiente de pellizco entre el pulgar y los dedos índice y medio (fig. 3-10). En la superficie palmar, la región de la articulación metacarpoíalángica se caracteriza por "colinas y valles". Los abombamientos carnosos, o colinas, están compuestos por haces neurbmusculares que abastecen a los dedos y a los músculos lumbricales, en tanto que los valles indican los caminos que siguen los tendones fiexores en el punto en que cruzan las articulaciones (Hg. 3-6).
~
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-.::....\ ~/ Haz lumbrical
"Tendones
y neurovascular
"Colina"
"Valle"
Fig. 3-6. Contorno de la superficie palmar y anatom ía subyacente.
Exploración de muñeca y mano
107
Fig. 3-7. La posición arqueada de la mano es sostenida por los músculos intrínsecos de la misma,
Fig. 3-8. Si los músculos intrínsecos de la mano faltan o están atróficos, la superficie palmar perderá su contorno.
Fig. 3-9. Los dos arcos transversos de la mano y la muñeca.
108
Exploración de muñeca y mano
Fig.3-10.
(Capítulo 3)
Unidad de pellizcamiento.
Fig. 3-11. Izquierda: espacio membranoso anormal entre los dedos (sindactilia). Derecha: membrana normal entre los dedos.
En condiciones normales se observa una estructura membranosa ligera entre los dedos, con un espacio membranoso más importante entre pulgar e índice. La extensión distal anormal del espacio membranoso entre los dedos (sindactilia) limita las funciones de la mano al restringir los límites de abducción de los dedos (fig. 3~11). SUPERFICIE DORSAL
En la superficie dorsal las articulaciones "rnetacarpofalángicas y los valles de tejidos blandos que hay entre ellas deben ser simétricos de manera bilateral. En general, los valles tienen aproximadamente la misma profundidad en ambas manos, aunque la tumefacción unilateral a nivel
Exploración de muñeca y mano I
109
-
Fig. 3-12. Izquierda: articulaciones metacarpofalángicas normales. Derecha: con· torno normal de las articulaciones metacarpofalángicas en caso de empuñadura.
de un nudillo puede disminuir la profundidad de los valles en cualquiera de los dos lados y, en el caso de la tumefacción extrema, llenar los valles por completo. Los nudiHos deben ser inspeccionados cuando el enfermo empuña la mano, y se compararán con los de la mano opuesta (fig. 3-12). El nudillo del dedo medio suele ser el más prominente. Las variaciones de longitud de cada metacarpiano producen las diferencias correspondientes de tamaño de las cabezas de estos huesos, pero las diferencias manifiestas entre los nudillos correspondientes de cada mano pueden indicar enfermedad o traumatismo. Además de las articulaciones metacarpofalángicas, deben inspeccionarse las articulaciones interfalángicas proximales y distales, y se compararán con las de la mano opuesta.
Fig.3-13. Buen estado general de mano y uñas.
110
Exploración de muñeca y mano
(Capítulo 3)
Fig.3-14. A. Uñas en cuchara. 8. Uñas en palillo de tambor.
El estado general y el color de las uñas de los dedos de las manos indican a veces problemas patológicos graves, y no deben pasar inad~ vertidos durante la inspección. Las uñas normales tienen color sonrosado, en tanto que los lechos ungueales pálidos o blanquecinos pueden ser signo de anemia de problemas circulatorios. Las uñas deben estar en buen estado, ni hundidas ni partidas, y la lúnula (zona semilunar pequeña en la base de la uña) debe ser blanca (fig. 3-13). En circunstancias anormaies las uñas de los dedos de las manos pueden volverse en palillo de tambor. Las uñas acucharadas tienen esacucharadas tructura débil y aspecto cóncavo, y suelen ser resultado de iJlfección micótica grave (fig. 3-14A). Las uñas en palillo de tambor son convexas, y son mucho más anchas y más grandes que las normales (fig. 3-14B). Se deben más a menudo a hipertrofia de los tejidos blandos subyacentes, pero pueden indicar también problemas respiratorios o cardiacos con-o génitos.
°
°
PALPACION
DE
LA
PIEL
En condiciones normales, la piel es palpada al mismo tiempo que las prominencias óseas que están por debajo. Sin embargo, en este capítulo se señalará la palpación de la piel como entidad separada puesto que a menudo es efectada por traumatismo. La piel de la palma y de la superficie palmar de los dedos es mucho más gruesa que la de la superficie dorsal, porque debe proteger los elementos subyacentes delicados. La piel palmar está fija por fascia, que la sujeta a los eiementos que están por debajo de los surcos palmares. Esta fijación permite que los objetos sean sujetados con seguridad con la mano, en tanto que la piel más floja de la superficie dorsal de la illísma permite la flexión extrema de las articulaciones metacarpofalángicas que es necesaria para empuñar. En ocasiones la tumefacción secundaria a infección, que puede haberse originado en la superficie palmar, es
Exploración de muñeca y mano
111
transportada por los linfáticos y se manifiesta en la región dorsal, más grande y con más capacidad. La piel de los dedos está fija por tabiques y ligamentos pequeños que corren desde ésta hacia el hueso por los lados lateral y medial de los dedos (ligamentos de Cleland y Grayson). ASÍ, hay muy poco movimiento rotatorio de la piel alrededor de los dedos. Sería muy difícil sujetar algo con la mano sin esta fijación relativa, puesto que la piel se desplazaría sobre los dedos (fig. 3-15). Conforme palpa usted muñeca y mano, verifique la piel en busca de zonas demasiado calientes o demasiado secas. El calor excesivo localizado en la piel puede ser signo de infección, en tanto que el estado no natural de sequedad (anhidrosis) sugiere lesión nerviosa. Se pondrá atención especial en cualquier lesión, tumefacción o cicatriz que se observen durante la inspección: estas manifestaciones deben ser palpadas con cüidado. Es indispensable descübrir las cicatrices inmóviles (que parecen fijas a los tejidos blandos o al hueso subyacentes), o las molestias de cualquier tipo despertadas dentro del tejido cicatriza!.
I
Fig. 3-15.
La piel de los dedos está fija por tabiques y ligamentos pequeños que corren desde ésta hacia el hueso.
112
Exploración de muñeca y mano
PAlPACION
DE
LOS
(Capítulo 3)
HUESOS
Para iniciar la palpación de muñeca y mano coloque su pulgar sobre la apófisis estiloides radial del enfermo (proximal en relación al pulgar del mismo), y los dedos índice y medio sobre la apófisis estiloides cubital (proximal en relación al dedo meñique del enfermo). Estas dos prominencias óseas son los puntos básicos de referencia de la región del carpo (fig. 3-17). A partir de estos puntos, la palpación proseguirá de manera lineal por todos los elementos óseos y tejidos blandos de la mano. Huesos de la muñeca La muñeca está compuesta por ocho huesos del carpo, situados en dos filas: la fila proximal del carpo, desde el lado radial hacia el lado cubital, contiene escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme (por delante del piramidal). La íila distal del carpo desde radio hacia cúbito, está compuesta por trapecio, trapezoide, hueso grande y hueso ganchoso (fig. 3-16). Apóf~isis estiloides
radial La apófisis estiloides radial es verdaderamente lateral cuando la mano está en posición anatómica (con la palma hacia adelante) (fig. 3-17).
Apófisis estiloides radial~
-'t::-l~-Hueso
ganchoso
Fig.3-16. Huesos de la muñeca (vista dorsal).
Exploración de muñeca y mano
113
Apófisis estiloides cubital
Fig. 3-17. Puntos de referencia básicos en la palpación de la müñeca. estiloides radial es más distal que la cubitial.
Fig.3-18. Apófisis estiloides radial.
La apófisis
114
Exploración de muñeca y mano
(Capítulo 3)
Conforme palpa usted su extremo distal, note el surco pequeño pero definido que se percibe a lo largo del borde lateral (fig. 3-18). Desde ahí, palpe la apófisis estiloides a toda su longitud, y siga por la diáfisis del radio hasta que se pierda bajo los tejidos blandos a mitad del camino en el antebrazo. A continuación !elva hacia el punto más prominente de la apófisis estiloides radial, justamente proximal en relación con la articulación del carpo.
,n..
Tabaquera anatómica La tabaquera anatómica es una depresión pequeña localizada inmediatamente distal y un poco dorsal en relación con la apófisis estiloides del radio. Se pone de manifiesto y es palpable cuando el enfermo extiende el pulgar en sentido lateral alejándolo de los otros dedos (fig. 3-43). Escafoides El escafoides está situado en el lado radial del carpo. Representa el piso de la tabaquera anatómica. Es el hueso más grande de la fila proximal del carpo. De todos los huesos de esta región es el que se fractura más a menudo. La desviación cubital hace que el escafoides se deslice desde su articulación por debajo de la apófisis estiloides radial, de modo que se vuelve palpable (Hg. 3-19). Trapecio El trapecio está localizado en el lado radial del carpo, sitio en el que se articula con el primer metacarpiano (fig. 3-20). Desplace sus dedos
Escafoides-
Fig.3-19.
La desviación cubital facilita la palpación del escafoides.
Exploración de muñeca y mano
Fig.3-20. Paipación áei trapecio.
Primer metacarp iano
Fig.3-21. Articulación entre trapecio y primer metacarpiano.
115
116
Exploración de muñeca y mano
(Capítulo 3)
en sentido distal a la tabaquera anatómica para palpar la articulación entre trapecio y primer metacarpiano, La articulación está en silla de montar, y se encuentra inmediatamente proximal a la eminencia renal' (figs. 3-21 Y 3-22). Se palpa con más facilidad si se le pide al enfermo que haga flexión y extensión del pulgar.
Tubérculo del radio (tubérculo de Lister) El tubérculo de Lister se encuentra aproximadamente a la tercera parte del camino a través del dorso de la muñeca, desde la apófisis estiloides radial. Se siente como prominencia o nódulo óseo longitudinal pequeño (fig. 3-23). Hueso grande Conforme mueve usted sus dedos en sentido distal desde el tubérculo de Lister, encontrará la base del tercer metacarpiano; el más grande y más prominente de los huesos del rnetacarpo (fig. 3-25). El hueso grande se encuentra en la fila distal del carpo, entre la base del tercer metacarpiano y el tubérculo radial. Es el más grande de todos los huesos del carpo, como su nombre lo indica, y se palpa inmediatamente proximal en relación con la base del tercer metacarpiano (fig, 3-24). Cuando la muñeca se encuentra en posición neutra observará usted una depresión pequeña en la región deÍ hueso grande, que en realidad es una curva del propio hueso (fig. 3-26). Cuando la muñeca es colocada en flexión esta depresión se desplaza en sentido distal, y el hueso grande se desliza desde debajo del semilunar para llenar el sitio que estaba ocupado por la depresión.
Fig. 3-22. La articulación entre trapecio y primer metacarpiano se palpa en posición radial. El tubérculo escafoides se palpa en posición proximal.
Exploración de muñeca y mano
117
Tubérculo de Lister
Fig.3-23. Paipación dei tubérculo de! radio (tubérculo de Lister).
P""'''l.»lk.l\,---,",,=::HI--- Hueso
grande
U,",iI--\-~+--' Tercar
metacarpiano
\ Fig. 3-24. Alineación de tubérculo radial, semilunar, hueso grande y tercer metacarpiano.
118
Exploración de muñeca y mano
(Capítulo 3)
Fig.3-25. Palpación de la base del tercer metacarpiano.
~~~'" (-----
I~/
~ //~. ft Fig. 3-26. Hay una depresión palpable ligera en el dorso de! hueso grande.
Fig.3-27. La flexión de la muñeca facilita la palpación del semilunar.
Exploración de muñeca y mano
119
Semilunar El semilunar, justamente proximal en relación con el hueso grande, se distingue porque se luxa más a menudo y además porque es el hueso de la muñeca que se fractura con más frecuencia en segundo lugar. Se encuentra en la fila proximal del carpo, y se articula en este sentido con el radio y en sentido distal c.pn el hueso grande. Es palpable en posición justamente distal al tubérculo radial. Conforme se efectúa la palpación, se pide al enfermo que haga flexión y extensión de la muñeca de modo que sean perceptibles los movimientos de la articulación entre semilunar y hueso grande (fig. 3-27). El semilunar, el hueso grande y la base del tercer metacarpiano están en línea entre sí, y están cubiertos por el tendón del músculo segundo radial externo, que se inserta en la base del tercer metacarpiano (fig. 3-25). Apófisis estiloides cubital Vuelva a la posición básica con sus dedos sobre las apófisis estiloides cubital y radial del enfermo. Note primero que la apófisis estiloides cubital no se extiende tanto en sentido distal como la radial (fig. 3 -17), y que es más promhlente y más gruesa que su contraparte radial (fig. 3-28). En la posición anatómica, la apófisis estiloides cubital no está directamente a lo largo del lado de la muñeca, pues se encuentra tanto en posición medial como hacia atrás. El cúbito y su apóÍisis estiloides
Apófisis estiloides cubital
\ Fig.3-28. Apófisis estiloides cubital.
120
(Capitulo 3)
Exploración de lnuñeca y mano
no participan en realidad en la articulación de la muñeca; sólo el radio se articula con la fila proximal del carpo. Palpe el borde cubital subcutáneo afilado hasta el olécranon, y vuelva hasta la apófisis cubital por el mismo camino. En la punta de la apófisis estiloides cubital, se percibe un surco dorsal superficial pequeño que corre en sentido longitudinal (fig. 3-59). El tendón del músculo cubital posterior corre por este surco. Se palpa con más facilidad cuando la mano está desviada en sentido radial y el músculo se encuentra en contracción. Piramidal El piramidal se encuentra justamente distal a la apófisis estiloides cubital, en la fila proximal del carpo. Para facilitar su palpación la mano debe ser desviada en sentido radial, de modo que el piramidal salga desde abajo de la apófisis estiloides cubital (fig. 3-29). Incluso así puede ser difícil encontrarlo porque se encuentra además bajo el pisiforme. El piramidal es vulnerable a las lesiones traumáticas, y ocupa el tercer lugar en frecuencia de fracturas entre todos los huesos del carpo, Pisiforme Conforme se iIlvestiga la reglan anterolateral del piramidal se encontrará un hueso sesamoideo pequeño, el pisiforme, que está incluido en el tendón del músculo cubitai anterior (figs. 3-30 y 3-31),
~\
\
Fig.3-29.
La desviación radial de la mano facilita la palpación del piramidal.
Exploración de muñeca y mano
Piramidal
Semilunar
Pisiforme "-... Gancho del hueso ganchoso
- Escafoides
·. ...~P-'&--Hueso grande Trapecio Trapezoide
Fig.3-30. Huesos de la muñeca (vista palmar).
Pisiforme
Fig. 3-31. Pisiforme.
121
122
Exploración de muñeca y mano
(Capítulo 3)
Fig. 3=32. El gancho dei hueso ganchoso se encuentra en I mea directa entre el pisiforme y la membrana del primer espacio interdigital (pulgar e índice),
Fig.3-33. Palpación del gancho del hueso ganchoso.
Exploración de muñeca y mano
123
Gancho del hueso ganchoso El gancho de este hueso está situado en posición ligeramente distal y radial al pisiforme. Para localizarlo, ponga su articulación interfalángica del pulgar sobre el pisiforme del enfermo y apunte con el extremo de dicho dedo hacia el espacio membranoso que hay entre los dedos pulgar e índice del enfermo (fig. 3-32); descansando la punta de su pulgar sobre la palma de éste. El gancho del hueso ganchoso se encuentra directamente bajo la punta de su pulgar, pero como está sepultado bajo capas de tejidos blandos, será necesario que se haga presión con firmeza para encontrar su contorno bastante superficial (fig. 3-33). El gancho tiene irnportancia porque forma el borde lateral (radial) del túnel de Guyon, que contiene al nervio y a la arteria cubitales en su camino hacia la mano (fig. 3-63). El borde medial del túnel de Guyon está formado por el hueso pisiforme. lVietacarpianos Los metacarpianos pueden ser palpados en orden, desde el índice hacia el meñique. Conserve su pulgar sobre la palma del enfermo, localice la base del segundo metacarpiano con los dedos índice y medio y pálpelo a toda su longitud. Las superficies dorsal y radial son casi subcutáneas y se palpan con facilidad (fig. 3-34). Las interrupciones o las excrecencias de hueso a lo largo de la superficie dorsal o la sensibilidad extraordinaria a este nivel sugieren fractura. Los metacarpianos tercero, cuarto y quinto deben ser palpados de la misma manera.
Los metacarpianos segundo y tercero están fijos con firmeza en el carpo, y por lo tanto son inmóviles, lo que da a los dedos índice y medio la estabilidad necesaria para efectuar los movimientos de pellizco y de tipo fino. En contraste, los metacarpianos cuarto y quinto son móviles.
Fig. 3-34. Palpación del segundo metacarpiano.
124
Exploración de muñeca y mano
(Capitulo 3)
Como tales, proporcionan arcos muy amplios de movilidad a los dedos anular y meñique y permiten que la palma se cierre sobre el lado cubital de la mano, con lo que se impide que se deslicen los objetos que se hayan sujetado con ella (figs. 3-35,3-36 y 3-37). Primer metacarpiano Debe palparse la continuidad del primer metacarpiano desde la tabaquera anatómica hacia la articulación metacarpofalángica. Obsér-
Fig. 3-35. Los metacarpianos segundo y tercero son casi subcutáneos, y se palpan con facilidad.
Fig. 3-36. Los metacarpianos segundo y tercero son inmóviles (estables).
Exploración de muñeca y mano
125
vese que es más corto y más ancho que los otros metacarpianos. Es indispensable descubrir si hay molestias en las articulaciones de ambos extremos (fig. 3-38). Articulaciones metacarpofalángicas Desplace sus dedos en sentido distal desde los metacarpianos, y palpe las articulaciones fusiformes (nudillos) en tanto se colocan en flexión, de modo que se expongan éstas, se vuelvan accesibles los cóndilos de los extremos metacarpianos y sea más evidente el contorno articular (figs. 3-39 y 3-40). Se palpa una muesca ligera en la superficie dorsal de la articulación. Por este sitio pasa el tendón extensor en su camino hacia el dedo. La fractura de los metacarpianos ocurre más a menudo en el cuello, sitio en el que la diáfisis se une con la cabeza. La
Fig.3-37.
Los metacarpianos cuarto y quinto son móviles.
Trapecio
/
Fig.3-38. Palpación del primer metacarpiano.
126
Exploración de muñeca y mano
(Capítulo 3)
Fig. 3-39. La división entre ios cóndiios a nivel de la articulación metacarpofalángica es palpable.
Fig. 3-40. La flexión de la articulación metacarpofalángica facilita la palpación de sus componentes óseos.
Exploración de muñeca y mano
127
Articulación interfalángica proximal
Fig.3-4i. Palpación de ¡as falanges.
frecuencia de fracturas es más grande en el quinto metacarpiano. Note de nuevo que el surco palmar distal está directamente sobre la superficie anterior de los nudillos (fig. 3-5).
Falanges En cada mano existen catorce falanges, puesto que el pulgar tiene dos y los otros dedos tienen tres cada uno. Las falanges proximal y media se articulan a nivel de las articulaciones L.llterfalá..llgicas proximales, y las falanges distal y media a nivel de las articulaciones interfalángicas distales (fig. 3-41). En ocasiones encontrará usted que a la palpación un dedo parece distinto a los otros de la misma mano, lo mismo que de la otra mano. Por ejemplo, el dedo fracturado que se consolida en posición deficiente puede perder su continuidad lineal suave a lo largo de uno de sus rayos falángicos, y desarrollar una callosidad sobre el punto de fractura. Las articulaciones interfalángicas deben ser palpadas en busca de tumefacción, dolor y asimetría, y se compararán con las de la mano opuesta.
PALPACION
DE
TEJIDOS
BLANDOS
La exploración física de los tejidos blandos de muñeca y mano se ha dividido en zonas para presentar una descripción más práctica. Aunque
128
Exploración de muñeca y mano
(Capítulo 3)
se debe hablar de cada zona como entidad separada, en realidad las zonas no tienen una distinción tan clara y están relacionadas de manera vital desde los puntos de vista tanto clínico como anatómico. En la muñeca existen seis pasadizos o túneles dorsales (fig. 3-47), que conducen a los tendones extensores, y dos túneles palmares que lo hacen con nervios, arterias y tendones tlexores hacia la mano. Estos túneles (y los elementos que contienen) son palpables, y se hablará de cada uno con detalles en la zona respectiva.
MUÑECA:
ZONA 1: APOFISIS ESTILOIDES RADIAL
Tabaquera anatómica Esta se encuentra justamente dorsal y distal a la apófisis estiloides radial. Los tendones que la limitan se vuelven más prominentes cuando se extiende el pulgar (fig. 3-45). El borde radial de la tabaquera anatómica está compuesto por los tendones de los músculos abductor largo del pulgar y abductor corto del mismo, que pasan sobre la apófisis estiIoides radial y tiene un surco pequeño en su superficie lateral (ÍÍg. 3-44). El borde cubital de la tabaquera anatómica está compuesto por el tendón del músculo extensor largo del pulgar y el piso del escafoides (fig. 3-43). Cualquier dolor producido en el piso de la tabaquera anatómica al hacer la exploración sugiere fractura. En ocasiones es palpable la rama profunda de la arteria radial en el sitio en que cruza sobre el escafoides (fig. 3-46). Son palpables también las ramas terminales del nervio radial superficial en el sitio en que cruzan el tendón del músculo extensor largo del pulgar (Hg. 3-42).
Tendones de extensor corto del puigar y abductor largo del pulgar
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Apófisis estiloides radial Fig. 3-42. Puntos de referencia óseos y de tejidos blandos en la región de la tabaquera anatómica.
Exploración de muñeca y mano
129
Fig.3-43. Tabaquera anatómica.
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Tendones de extensor corto del pulgar y abductor largo del pulgar
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Fig. 3-44. El borde radial de la tabaquera anatómica está formado por los tendones del abductor largo del pülgai y del extensor corto del puigar.
Fig. 3-45. Los tendones de los músculos abductores largo y corto del pulgar se ponen más de relieve para la palpación cuando el pulgar está en extensión.
130
Exploración de muñeca y mano
(Capítulo 3)
Fig.3-46. Palpación de la arteria radial.
Túnel 1 El túnel 1, que se encuentra en la zona! de la mufieca, contiene los tendones de los músculos abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar (fig. 3--48). Como ya se señaló, estos tendones constituyen el borde radial de la tabaquera anatómica. Cuando el enfermo extiende el dedo pulgar se puede distinguir entre los tendones en el punto en que salen del túnel. Cerca de las inserciones de los tendones, en posición distal al túnel, el tendón del músculo extensor corto del pulgar se encuentra en el lado cubital del músculo abductor largo del pulgar. El túnel 1 tiene importancia porque es un sitio de producción de tenosinovitis estenosante (enfermedad de De Quervain), que se caracteriza por inflamación de la túnica sinovial del túnel que estrecha la abertura del mismo y da por resultado dolor cuando se mueven los tendones. El dolor producido en la zona durante la palpación puede indicar esta alteración patológica. Para investigar de manera específica la tenosinovitis estenosante de los tendones contenidos en el túnel 1 pida al enfermo que empuñe la muñeca con el pulgar metido debajo de los otros dedos. A continuación, en tanto se estabiliza el antebrazo del enfermo con una mano, desvíe la muñeca de éste hacia el lado cubital con la otra. Si el enfermo percibe dolor intenso en la región del túnel, habrá pruebas manifiestas de tenosinovitis estenosante (prueba de Finkelstein) (fig. 3-49).
MUÑECA: ZONA 11: TUBERCULO RADIAL (TUBERCULO DE LISTER) Túnel n El túnel I1, situado en el lado radial del tubérculo radial, contiene los tendones de los músculos primer radial externo y segundo radial externo (fig. 3-50). Para palparlos pida al enfermo que cierre la mano.
Exploración de muñeca y mano
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131
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Túnel 4: Extensor común de los dedos y extensor propio del índice
~~~:~s~:r propio del meñique Tú nel 6: Cubital posterior
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Fig. 3-47. Túneles del dorso de la muñeca por los que pasan los tendones extensores hacia la mano.
Tendones de extensor
Fig. 3-48. El túnel I contiene a los tendones de los músculos abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar.
132
Exploración de muñeca y mano
(Capítulo 3)
Fig. 3-49. Prueba de Finkelsteín.
i de lte' \ Tubérculo \
Túnel 2:
Primer radial externo y segundo rad ial externo
Túnel 3: Extensor largo del pulgar
Fig. 3-50. El túnel 11 contiene a los tendones de los músculos primer radial externo y segundo radial externo.
Exploración de muñeca y mano
133
De esta manera los tendones sobresalen ligeramente en el lado radial del tubérculo radial dorsal (fig. 3-51). Se puede usar cualquiera de ambos tendones para hacer trasplantes tendinosos (fig. 3-52). Túnel In El túnel III, situado en el lado cubital del tubérculo radial, contiene al tendón del músculo extensor largo del pulgar, que es el límite cubital de la tabaquera anatómica (figs. 3-44 y 3-50). En el punto en el que
Fig. 3-51.
Los tendones de los músculos primer radial externo V segundo radial externo se vuelven palpables cuando se empuña la mano.
Fig. 3-52.
Los tendones de los músculos primer radial externo y segundo radial externo están situados en el lado radial del tubérculo del radio.
134
Exploración de n'luñeca y mano
( Cap ítulo 3)
el tendón extensor largo del pulgar pasa por el tubérculo radial dorsal, da una vuelta de 45° alrededor del tubérculo. A continuación, después de pasar sobre los tendones de los músculos primer radial externo y segundo radial externo del túnel Il, continúa su trayectoria hacia el pulgar (fig. 3-53). Conforme se palpa este tendón a toda su longitud, se investiga si hay ruptura del mismo. Si el tubérculo radial dorsal ha sido alterado por fractura de Calles (que produce irregularidad de la apófisis), será probable la rotura del músculo extensor largo del pulgar a causa de fricción añadida sobre el mismo en el punto en que da vuelta alrededor de éste tubérculo rugoso. No es raro encontrar roto este tendón en caso de artritis reumatoidea, puesto que la sinovitis secundaria a dicha enfermedad aumenta la fricción a nivel del tubérculo y produce atrición tendinasa. Túnel IV El túnel IV, justarnente cubital en relación al túnel nI y radial con respecto a la articulación radiocubital, contiene los tendones del músculo extensor común de los dedos y el tendón del músculo extensor propio del índice en su camino hacia la mano (fig. 3-54). Aunque los tendones del extensor común de los dedos son palpables cuando se extienden estos, no se palpan con tanta facilidad como los tendones que se encuentran en los túneles 1, II Y lII. Cada uno de los tendones extensores de la mano debe ser paipado entre el carpo y las articulaciones metacarpofalángicas (fig. 3-55). Después que se hayan palpado los tendones del músculo extensor común de los dedos, pida al
Fig.3-53. Trayectoria del tendón del músculo extensor largo del pulgar.
Exploración de muñeca y mano
135
Túnel 4:
Extensor común de los dedos y extensor propio del índice
Fig. 3-54. El túnel IV contiene a los tendones de ios músculos extensor común de los dedos y extensor propio del índice.
Fig. 3-55. Cada uno de los tendones de la mano debe ser palpado desde el carpo hasta la articulación metacarpofalángica.
Exploración de muñeca y mano
136
(Capltulo 3)
Fig. 3-5Et Se pueden encontrar ganglios en las superficies dorsal o palmar de la
muñeca.
enfermo que haga flexión y extensión con el dedo índice y observe los movimientos independientes del tendón del extensor propio de este dedo. Este tendón debe ser palpado en su trayectoria hacia el dedo índice. Nótese que no se puede distinguir por palpación a nivel del túnel. Todos los tendones extensores de la muñeca y de los dedos están expuestos a la artritis reumatoidea, que puede hacerlos sensibles a la palpación. El extensor del índice es transferido a veces por medios quirúrgicos para que substituya al tendón desgarrado del músculo extensor largo del pulgar. En ocasiones se desarrolla una tumefacci6n quística del tamaño de un chícharo (ganglio), de consistencia gelatinosa, en las superficies dorsal o palmar de la muñeca. Estos ganglios no suelen estar fijos al tejido conjuntivo, ni son dolorosos a la palpación (fig. 3-56). MUÑECA:
ZONA III: APOFISIS ESTILOIDES CUBITAL
La sensibilidad en la región de la apófisis estiloides cubital puede ser causada por alteraciones patológicas dentro de la propia apófisis, o por fractura de Calles con fractura acompañante del extremo distal de esta apófisis. Si la apófisis estiloides cubital ha sufrido erosión por artritis reumatoidea habrá dolor, tumefacción y posiblemente deformidad localizada.
Túnel V El túnel V, que está por encima de los extremos distales de los huesos de la articulación radiocubital en el dorso de la muñeca, contiene al tendón del músculo extensor propio del meñique. El túnel es palpable
Exploración de muñeca y mano
137
Túnel 5: Extensor propio del meñique
Fig.3-57,
El túnel V contiene al tendón del músculo extensor propio dei meñique.
como indentación ligera justamente lateral a la apófisis estiloides cubital. Para palpar al tendón del músculo extensor propio del meñique, pida al enfermo que descanse la palma sobre una mesa o escritorio y pídale que eleve el dedo meñique. Se puede percibir el movimiento del tendón del extensor propio del meñique en la depresión radial con relación a la apófisis estiloides cubital (fig. 3-57). Al igual que el tendón del extensor propio del índice, este tendón se puede mover de manera independiente. Este movimiento independiente se puede demostrar pidiendo al enfermo que extienda los dedos tanto índice como meñique mientras se conservan en flexión los otros dedos (en el signo familiar de "cuernos") (fig. 3-58). El tendón del músculo extensor propio del meñique se encuentra sobre la articulación radiocubital, y puede verse afectado en caso de artritis reumatoidea de esta articulación. También puede verse sujeto a atricción, ya sea por fricción causada por luxación dorsal de la cabeza del cúbito o por sinovitis. Túnel VI El túnel VI, situado en el surco entre la punta de la apófisis estiloides cubital y la cabeza del cúbito, contiene al tendón del músculo cubital posterior, y es palpable en el sitio desde el cual pasa sobre la apófisis estiloides cubital hacia su inserción a un lado de la base del quinto metacarpiano (fig. 3-59). El tendón del músculo cubital posterior es más palpable cuando se extiende y se desvía en sentido cubital la muñeca
138
Exploración de muñeca y mano
(Capítulo 3)
Fig. 3-58. Los tendones de jos músculos extensor propio de! índice y extensor propio del dedo meñique pueden efectuar actividad independiente.
~~~ial-l--Túnel6: Cubital posterior
Fig.3-59. El túnel VI contiene al tendón del músculo cubital posterior.
Exploración de muñeca y mano
139
Fig. 3-60. La desviación cubital facilita la palpación del tendón del músculo cubital posterior.
del enfermo (fig. 3-60). Cuando hay fractura de Colles con fractura acompañante del extremo distal de la apófisis estiloides cubital, elligamento dorsal del carpo del túnel VI está expuesto a desgarro. En consecuencia, el tendón extensor puede luxarse sobre la apófisis estiloides durante la pronación. Cuando ocurre así hay un chasquido perceptible y audible que puede acompañarse de cierto grado de dolor. En caso de artritis reumatoidea, el tendón puede desplazarse en dirección cubital o romperse.
MUÑECA: ZONA IV: PISIFORME (SUPERFICIE PALMAR) Tendón del músculo cubital anterior El hueso pisiforme está situado sobre la superIlcle anterior elel trapecio, y está rodeado por las fibras del tendón del músculo cubital anterior. Este tendón sobresale en sentido proximal al hueso pisiforme, en el lado cubital del tendón del músculo palmar menor, cuando la muñeca es colocada en flexión contra resistencia (fig. 3-61). Palpe el tendón en sentido proximal, deslice sus dedos hacia arriba por el antebrazo, y a continuación vuelva a nivel de la muñeca. Los depósitos calcificados, que en ocasiones se forman en el sitio de inserción del tendón, pueden producir dolor intenso. El tendón del músculo cubital anterior es transferido mediante medios quirúrgicos hacia otras partes de la muñeca y de la mano para substituir a diversas unidades musculotendinosas afectadas de manera patológica.
140
(Capítulo 3)
Exploración de muñeca y mano
Cubital anterior
Fig.3-61. Palpación dei tendón del músculo cubital posterior.
)
Fig.3-62. El túnel de Guyon contiene a la arteria y al nervio cubitales.
Exploración de muñeca y mano
141
Gancho del hueso ganchoso
Fig. 3-63. El túnel de Guyon está situado entre el gancho del hueso ganchoso yel pisiforme. El nervio cubital puede ser comprimido en dicho túnel.
Túnel de Guyon La depresión entre el pisiforme y el gancho del hueso ganchoso (figs. 3-32 y 3-33) es convertida en un túnel oseofibroso, llamado túnel de Guyon, por el iigamento inferior de la articulación pisipiramidaL El túnel de Guyon tiene importancia porque contiene al nervio y a la arteria cubitales, y es sitio de lesiones por compresión. Aunque ni el nervio ni la arteria se palpan de manera definida bajo la capa gruesa de tejidos blandos que cubren al túnel, la región suele ser muy sensible si ha experimentado alteraciones patológicas (figs. 3-62 y 3-63). Es de esperarse cierta sensibilidad cuando se palpa cualquier nervio. Por lo tanto, es importante percatarse del grado del dolor despertado y compararlo con el que se observa en el lado opuesto. Arteria cubital El pulso de la arteria cubital es palpable en pOSlClon proximal al hueso pisiforme, justamente antes de que la arteria cruce la muñeca sobre la superficie anterior del cúbito. Podrá usted percibir el pulso si hace presión sobre la arteria contra el cúbito (fig. 3-64). MUÑECA:
ZONA V: TENDON DEL MUSCULO PALMAR MENOR Y TUNEL CARPIANO
Tendón del músculo palmar menor El tendón del músculo palmar menor divide en dos la superficie anterior de la muñeca. Su extremo distal indica la superficie anterior del túnel carpiano. Para facilitar la palpación de este tendón, pida al enfermo que ponga la muñeca en flexión y toque las puntas de sus dedos pulgar y meñique juntos en oposición (fig. 3-65); el tendón del palmar menor se vuelve prominente en la línea media de la superficie anterior de la muñeca. Pálpelo en sentido longitudinal primero hacia el antebrazo, y a continuación de regreso hacia la muñeca.
142
Exploración de muñeca y mano
(Capítulo 3)
Arteria cubital ~
Fig. 3-64. Palpación de la a¡teíia cubital.
Fig. 3-65. La oposición de pulgar y meñique facilita la palpación del tendón del músculo palmar menor.
Exploración de muñeca y mano
143
En 7% de las personas aproximadamente no hay músculo palmar menor. Esta falta, sin embargo, no es problema porque no altera las funciones de la mano. El tendón tiene importancia capital porque es usado a menudo como injerto tendinoso para substituir a los tendones flexores de los dedos que han experimentado traumatismo grave. Túnel carpiano El túnel carpiano se encuentra en la profundidad del tendón del músculo palmar menor, y es definido por cuatro prominencias óseas palpables: en sentido proximal, pisiforme y tubérculo del escafoides, y en sentido distal, gancho del hueso ganchoso y tubérculo del trapecio (fig. 3-66). El ligamento carpiano transverso, parte del ligamento carpiano palmar, corre entre estas cuatro prominencias y forma una túnica fibrosa que contiene al túnel carpiano por delante dentro de paredes fibrosas y óseas. Por detrás, el túnel está limitado por los huesos del carpo. Por este túnel pasa el nervio mediano y los tendones flexores de los dedos desde el antebrazo hacia la mano.
1
Tuberosidad ---escafoidea
Gancho del hueso ganchoso
Flexor común superficial de los dedos Pis. Ese.
Gran. Flexor común profundo de los dedos
Flexor largo propio del pulgar Nervio mediano
Fig. 3-66. Túnel carpiano. Contiene al nervio mediano y a los tendones de los músculos flexores de los dedos; en sentido proximal está limitado por los huesos pisiforme· y escafoides, y en sentido distal por el gancho del hueso ganchoso y el trapecio.
144
Exploración de muñeca y mano
(Capitulo 3)
El túnel carpiano tiene importancia no sólo por los elementos que contiene, sino también por la gran frecuencia de síndrome del mismo nombre (estrechamiento del túnel carpiano) con los problemas acompañantes. En este síndrome la compresión del nervio mediano puede restringir la función motora lo mismo que la sensibilidad en la distribución del nervio mediano por la mano. :Menos a menudo la constricción de este túnel atrapa a los tendones que corren por el mismo y restringe o incluso impide la flexión de los dedos. La compresión del túnel carpiano puede ser causada por diversos factores, como luxación del semilunar hacia adelante, tumefacción secundaria a fractura de Calles del extremo distal del radio, sinovitis secundaria a artritis reumatoidea o cualquier fenómeno que produzca tumefacción secundaria a otros traumatismos generales que afectan a la muñeca, como distensiones y diversas enfermedades generales, entre ellas mixedema y enfermedad de Paget. Para confirmar el diagnóstico de síndrome del túnel carpiano, se puede despertar o reproducir el dolor en la distribución dei nervio mediano al golpear el ligamento carpiano palmar (signo de Tinel) (fig. 3--67). Los síntomas comunes del síndrome, como hormigueo de los dedos, pueden ser reproducidos también mediante flexión de la muñeca del enfermo al grado máximo sosteniéndola en esa posición durante un minuto por lo menos (prueba de Phalen) (fig. 3-68). Aunque no son palpables los elementos anatólnicos que hay en el túnel carpiano, la persona que explora al enfermo debe estar al tanto de su localización, puesto que su [unción es vital para el funcionamiento normal de la mano. Tendón del músculo palmar mayor El tendón del músculo palmar mayor se encuentra en posición radial al músculo palmar menor a nivel de la muñeca. Este tendón cruza al escafoides antes de insertarse en la base del segundo metacarpiano, y sobre-
Fig. 3-67. Síndrome del túnel carpiano (izquierda y en medial. (derecha).
Signo de Tinel
Exploración de muñeca y mano
145
sale más a nivel de la muñeca que el tendón del músculo cubital anterior. Cuando el enfermo hace flexión con la muñeca y desvía su mano en sentido radial, el tendón se vuelve prominente después del palmar menor (fig. 3-69). Pálpelo en sentido proximal hasta que se pierda debajo de la fascia que cubre el grupo flexor y pronador de la muñeca.
Fig. 3-68. Prueba de Phalen para reproducir los síntomas de síndrome del túnel carpiano.
Fig.3-69. Palpación del tendón del músculo palmar mayor.
146
Exploración de muñeca y mano MANO:
(Capítulo 3)
ZONA 1: EMINENCIA TENAR
La eminencia tenar está situada en la base del pulgar. Está compuesta por tres músculos que activan los movimientos del pulgar: abductor corto del pulgar (capa superficial), oponente del pulgar (capa media), y flexor corto del pulgar (capa profunda). Se siente carnosa al tacto y es móvil porque no está fija a ninguna túnica fascial (fig. 3-70). La eminencia tenar de la mano dominante puede verse y sentirse un poco más desarrollada que la de la mano opuesta. Debe ser explorada en busca de hipertrofia o atrofia y comparada con la otra mano en busca de diferencias visibles o palpables de tamaño, forma y consistencia. La compresión del nervio mediano dentro del túnel carpiano puede producir atrofia de la eminencia tenar, puesto que sus músculos son inervados por la rama recurrente del nervio mediano. Si es probable el síndrome del túnel carpiano, investigue la atrofia de la eminencia tenar y la palpación más fácil del primer metacarpiano COlI10 signos concomitantes de su existencia. Al iniciarse la atrofia los músculos de la eminencia tenar están un tanto planos. Más tarde se ponen más de manifiesto los efectos de la alteración patológica, y se desarrolla un hueco en esta masa muscular, que es prominente en condiciones normales (fig. 3--73).
Fig.3-70. Palpación de la eminencia tenar.
Exploración de muñeca y mano
147
MANO: ZONA II: EMINENCIA ffiPOTENAR
La eminencia hipotenar se encuentra justamente proximal al dedo meñique y se extiende en sentido longitudinal hasta el pisiforme. Esta eminencia está compuesta también por tres músculos móviles: aductor del meñique, oponente del meñique y flexor corto del meñique. Estos tres músculos son indistinguibles entre sí, puesto que se encuentran en capas (fig. 3-71). Debe explorarse la eminencia hipotenar en busca de hipertrofia y atrofia. Como la enlinencia es inervada por ei nervio cubital, la atrofIa puede ser resultado de compresión de este nervio en el túnel de Guyon o en posición más proximal en la extremidad (figs. 3-72 Y 3-73). La compresión altera también la sensibilidad en la distribución del nervio cubital por la mano. MANO:
ZONA III:
PALM.t\
Los elementos de la palma no se palpan como elementos definidos a causa del acojiJlamiento muscular grueso (erninencias tenar e llipote-
nar) y la fascia palmar que los oculta. tos tendones flexores son apenas palpables en la profundidad de la fascia palmar; no es posible palpar nervios y vasos de esta región.
Fig.3-71. Palpación de la eminencia hipotenar.
148
Exploración de muñeca y mano
(Capítulo 3)
\ Fig.3-12. Eminencias tenar e hipotenar de desarrollo normal.
Fig.3-73. Atrofia de las eminencias tenar e h ¡potenar.
Aponeurosis palmar La aponeurosis o fascia palmar está constituida por cuatro bandas amplias y divergentes que se extienden hasta la base de los dedos (fig. 3-74). La fascia o aponeurosis palmar debe ser explorada en busca de zonas engrosadas palpables a manera de nódulos separados que se encuentran, en su mayor parte, en el lado cubital proximal a los dedos anular y meñique. Estos nódulos separados pueden producir una deformidad de los dedos en flexión (contractura de Dupuytren) (fig. 3-75).
Fig.3-74. Aponeurosis palmar.
Exploración de muñeca y mano
149
Fig.3-75. Contractura de DupuytrerL
Tendones flexores de ¡os dedos Los tendones flexores de los dedos corren en una vaina común en la profundidad de las bandas de la aponeurosis y pueden ser palpables, aunque como regla general no 10 son. Si lo son deberá verificarse toda molestia despertada por la exploración, puesto que puede ser resultado de traumatismo directo de los tendones flexores. Para palparlos, pida al enfermo que haga flexión y extensión con los dedos. El chasquido súbito palpable y audible durante los movimientos de uno de los dedos indica "dedo en gatillo". El chasquido es causado más a menudo por un nódulo en el tendón f1exor que es atrapado en una vaina anular o polea más estrecha que está después de la cabeza del metacarpiano (fig. 3-76 A Y B). Puede ocurrir en flexión
Fig.3-76. A Y B. Dedo en gatillo.
150
Exploración de muñeca y mano
(Cap{tulo 3)
o en extensión. El sonido similar cuando se mueve el dedo pulgar, y que indica "el pulgar en gatillo", es un dato común también.
MANO:
ZONA IV:
DORSO
Tendones extensores Los tendones extensores corren a 10 largo del dorso de la mano. Se vuelven palpables cuando el enfermo extiende los dedos a la vez que se extiende ligeramente la muñeca. Cuando se presenta resistencia contra esta extensión por presión sobre el dorso de los dedos los tendones extensores sobresalen, sobre todo en los sitios en que cruzan las articulaciones metacarpofalángicas. Cada tendón debe ser palpable de manera individual, tanto en la porción proximal como en la distal a la articulación. Cualquier manifestación dolorosa puede ser resultado de tendón distendido o roto. En la artritis reumatoidea los tendones extensores pueden estar desplazados hacia el lado cubital de las articulaciones metacarpofalángicas y producir desviación cübital de los dedos.
MANO:
ZONA V:
FALANGES
Los dedos no contienen vientres musculares, y son movidos sólo por sus tendones flexores y extensores. Palpe primero los tejidos blandos que rodean a las articulaciones interfalángicas proximales. Las superficies dorsal y palmar de las articulaciones interfalángicas proximales se sienten lisas por los tendones flexores y extensores de los dedos que las cruzan. Las superficies laterales de las articulaciones se sienten fusiformes, puesto que están cubiertas por una cápsula articular gruesa y los ligamentos colaterales (fig. 3-77). Las articulaciones aumentadas de tamaño deben ser palpadas con suavidad, puesto que pueden doler. El aumento fusiforme anormal de tamafio puede indicar sinovitis secundaria a artritis reumatoidea (nódulos de Bouchard). En ocasiones la artritis reumatoidea produce la llamada deformidad en cuello de ganso, que ocurre cuando la articulación interfalángica proximal entra en hiperextensión y lo hace en flexión la interfalángica distal (fig. 3-79). Si la inserción central del tendón del músculo extensor común de los dedos es arrancada a nivel de la base de la falange media, la articulación interfalángica proximal se pone en flexión intensa y se extiende la articulación interfalángica distal. Este trastorno, llamado deformidad de "botonero", se caracteriza por sensibilidad de la falange media a la palpación (fig. 3-80). La articulación interfalángica distal, al igual que la proximal, debe sentirse lisa en sus superficies dorsal y palmar, y fusiforme en sus superficies laterales. No deben pasar inadvertidas la tumefacción o la sensibilidad unilaterales que puedan descubrirse con la palpación. Los nó-
Exploración de muñeca y mano
Fig. 3-17. La articulación interfalángica proximal está cubierta por una cápsula articular gruesa y por los ligamentos colaterales.
Fig. 3-78.
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Nódulos de Hebeiden.
dulas óseos separados pero palpables (nódulos de Heberden) que se encuentran en las superficies dorsal y lateral de la articulación interfalángica distal (fig. 3~ 78) son signos de osteoartritis. Si se ha desgarrado la inserción distal del tendón del músculo extensor común de los dedos desde la falange distal, con arrancamiento acompañante de un fragmento óseo, se vuelve palpable una excrecencia ósea' en la superficie dorsal de la articulación interfa1ángica distal. La articulación puede estar sensible al tacto y quizá el enfermo sea incapaz de extenderla por completo. Esta deformidad se conoce como "dedo en mazo" (fig. 3-81). MANO: ZONA VI:
YEMAS DE LOS DEDOS
Las yemas de los dedos tienen la mayor parte de las terminaciones nerviosas sensitivas de los mismos, y son indispensables para casi todos los movimientos y labores que ejecuta la mano. Las alteraciones patológicas que abarcan las yemas de los dedos se consideran un problema grave, puesto que afectan al funcionamiento vital de la mano. Los extremos distales de los dedos están propensos en particular a la infección. La infección localizada (panadizo) de las yemas de los
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Exploración de muñeca y mano
(Capítulo 3)
Fig.3-79. Deformidad en cuello de ganso.
Fig.3-80. Deformidad de "botonero".
Fig.3-81.
Dedo en mazo.
_-----
.,~~.....
-------------Fig.3-82. Infección (panadizo) de las yemas de los dedos.
Fig.3-83. Paroniquia.
Exploración de muñeca y mano
153
dedos no tiene manera de experimentar descompresión espontánea, puesto que queda atrapado entre los tabiques que insertan a la piel con el hueso (fig. 3-82). En estas infecciones la presión aumenta en proporción a la cantidad de pus que hay, y el sitio se vuelve muy doloroso. Puesto que la infección de los dedos puede desplazarse en sentido proximal, debe revisarse el dorso de la mano en busca de tumefacción y líneas enrojecidas. Si hay tumefacción, deberán investigarse también los ganglios linfáticos supracondíleos y axilares en busca de aumento de tamaño, porque el avenamiento de las infecciones sigue la trayectoria de los linfáticos. La infección que se origina en las yemas de los dedos puede desplazarse también por las vainas tendinosas, y produce los cuatro signos cardinales de Kanavel: (1) dedos en flexión, (2) tumefacción uniforme del dedo, (3) dolor intenso a la extensión pasiva del dedo, y (4) sensibilidad a la palpación por la trayectoria de las vainas tendinosas. Las paroniquias suelen iniciarse a lln lado de la ulia, pero no están localizadas, puesto que tienen espacio para extenderse alrededor de la base ungular (fig. 3-83).
ARCOS
DE
MOViLiDAD
Muñeca y dedos se someterán a valoración por separado. Los movimientos relacionados con la función de la muñeca son: l. Flexión. 2. Extensión. 3. Desviación radial. 4. Desviación cubital. 5. Supinación (del antebrazo). 6. Pronación (del antebrazo). Los movimientos de los dedos que se deben someter a prueba son: 1. Flexión y extensión de los dedos a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas. 2. Flexión y extensión de los dedos a nivel de las articulaciones interfa1ángicas. 3. Abducción y aducción de los dedos a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas. 4 Flexión y extensión del pulgar a nivel de la articulación metacarpofalángica y de la articulación interfalángica (abducción transpalmar y abducción radial). 5. Abducción y aducción del pulgar a nivel de la articulación carpometacarpiana (abducción palmar). 6. Oposición.
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Exploración de muñeca y mano
(Cap ítulo 3)
ARCOS DE MOVILIDAD ACTIVOS
Al valorar los arcos de movilidad de la muñeca y la mano, la comparación bilateral es de gran utilidad para establecer los grados de restricción en cualquier situación determinada. El individuo debe ser capaz de terminar las pruebas activas rápidas sin limitaciones o síntomas de dolor. Sin embargo, si es incapaz de terminar los arcos de movilidad activos de manera satisfactoria, deberán efectuarse pruebas de los arcos de rnovilidad pasivos. Flexión y extensión de la muñeca Pida al enfermo que haga flexión y extensión con la muñeca. La flexión normal le permite mover la muñeca unos 80° desde la posición neutra o recta (0°). El arco normal de la extensión está aproximadamente en 70° (fig. 3-84). Desviación cubital y radial de ia rr!llñeca Pida al enfenno que mueva la muñeca de lado a lado, en desviación cubital y radial. La desviación cubital es la más grande, puesto que el cúbito no se extiende en sentido distal hasta el mismo punto que el radio, y no se articula de manera directa con el carpo. La desviación cubital tiene un arco aproximado de 30°, en tanto que el de la desviación radial es de 20° aproximadamente (fig. 3-85).
Supinación y pronación Las pruebas se encuentran en el capítulo de codo, págs. 88 y 89. Flexión y extensión de los dedos Para someter a prüeba flexión y extensión de los dedos (articulaciones metacarpofalángicas, interfalángicas proximales e interfalángicas
Fig.3-84. Desviación cubital y radial de la muñeca.
Exploración de muñeca y mano
Fig. 3-85. Arcos de movilidad de la ñeca en flexión y extensión.
Ftg. 3-86. Arcos de movilidad de fa articulación metacarpofalángiea: flexión V extensión.
Fig. 3-87. Arcos de movilidad de la articulación interfalángica proximal: flexión y extensión.
Fig. 3-88. Arcos de movilidad de la··articulación interfalángica distal: flexión y extensión.
mU$
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Exploración de muñeca y mano
(Capítulo 3)
distales), pida al enfermo que empuñe primero con fuerza la mano y a continuación que extienda los dedos, y observe si es capaz de hacerlo con todos los dedos al unísono. En la flexión normal los dedos están muy juntos en movimiento continuo, y tocan la palma aproximadamente a nivel del surco palmar distai (figs. 3-86 a 3-88). En la extensión normal los dedos se mueven al unísono y se extienden hasta la posición lecta o más allá. La extensión no está dentro de arcos nonnales si el enfermo tiene dificultades para despegar uno o más dedos de la palma, si los dedos tienen extensión incompleta o si no se mueven. Vigile el movimiento súbito en masa que tendería a encubrir los movimientos restringidos de cualquiera de los dedos. Abducción y aducción de los dedos Pida al enfermo que separe los dedos y los una de nuevo (fig. 3-89). La abducción y aducción se miden a partir de la línea axial de la mano, que corre en sentido longitudinal por el dedo medio. En abdücción, todos deben separarse en arcos iguales de 20° aproximadamente; en aducción, deben estar juntos y tocarse entre sí. Flexión del pulgar Pida al enfenno que mueva el pulgar a través de la palma y que toque el cojín que está en la base del dedo meñique (t1gs. 3-90 a 3-92). Este movinliento, abducción transpalmar, somete a prueba la flexión activa de las articulaciones metacarpofalángica e interfalángica del püIgar.
Fig. 3-89. Abducción y aducción de los dedos.
Exploración de muñeca y mano
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Fig. 3-90. Flexión y extensión del pulgar.
Fig. 3-91. Flexión y extensión del pulgar: articulación metacarpofalángica.
Fig.3-92. Flexión y extensión del pulgar: articulación interfaiángica.
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Exploración de muñeca y mano
(Capitulo 3)
Extensión del pulgar (abducción radial) Pida al enfermo que mueva el pulgar en sentido lateral alejándolo de los dedos. Debe haber un ángulo de 50° aproximadamente entre este dedo y el Índice. Abducción y aducción palmares del pulgar Pida al enfermo que extienda el pulgar hacia adelante alejándolo de la palma y, a continuación, que lo devuelva hacia la palma. En condiciones normales pulgar e índice forman un ángulo de 70° aproximadamente cuando el pulgar está en abducción total (fig. 3-93). La devolución del pulgar hasta la palma demuestra aducción completa. Oposición En condiciones normales, el sujeto debe ser capaz de tocarse la punta del pulgar con las puntas de todos los demás dedos (fig. 3-94).
Fig. 3-93. Abducción y aducción palmar del pulgar.
Fig.3-94. Oposición entre las puntas del pulgar y los demás dedos.
Exploración de muñeca y mano
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ARCOS DE MOVILIDAD PASIVOS
Muñeca Flexión: 80° Extensión: 70° Al hacer los preparativos para la prueba de flexión y extensión de la muñeca, aisle esta región colocando su mano estabilizadora en el extremo distal del antebrazo del enfermo y sosteniendo la mano del mismo con su otra mano. A continuación, mueva la muñeca del enfermo hacia la flexión y desde ésta hacia la extensión (fig. 3-84). Los movimientos limitados de la muñeca pueden ser causados por anquilosis de la articulación secundaria a infección o a fractura de Calles del radio, mal reducida. Muñeca Desviación cubital: 30° Desviación radial: 20° Conserve sus manos en las mis.Í!"1frs posiciones que usó para las pruebas de flexión y extensión, y mueva la muñeca del enfermo hacia las desviaciones radial y cubital (fig. 3-85). La desviación cubital restringida de la muñeca puede ser causada por fractura conminüta de Colles.
Dedos: flexión y extensión a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas Flexión: 90° Extensión: 30-45° Para investigar por completo la flexión y la extensión a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas, someta a prueba los dedos, tanto de manera individual como juntos. Al prepararse para la prueba, coloque su mano estabilizadora alrededor del borde cubital de la mano del enfermo, de modo que su pulgar se encuentre sobre la palma de éste, y sus dedos se extiendan sobre el dorso de la mano del mismo. Su otra mano debe ser colocada con el pulgar sobre la superficie palmar de las falanges proximales del enfermo, y sus dedos extendidos sobre el dorso de los de éste para aislar las articulaciones metacarpofalángicas de los cuatro dedos. Mueva ahora las articulaciones metacarpofalángicas del enfermo hacia la flexión y la extensión. En condiciones normales, los dedos del examinado pueden entrar en hiperextensión más allá de sus límites activos de extensión (fig. 3-86). Para someter a prueba los dedos de manera individual, conserve su mano estabilizadora en su posición alrededor de la mano del enfermo y sujete la falange proximal del dedo índice. A continuación haga flexión y extensión de la articulación metacarpofalángica del dedo índice del enfermo con lentitud. Se debe ser capaz de mover el dedo índice del enfermo (y los otros dedos también) aproximadamente a 90° de flexión y casi a 45° de hiperextensión. Como los tendones flexores de los dedos influyen en las acciones de los demás, quizá se pueda mover un dedo normal hasta los límites máximos por problemas en otro de los dedos. Las articulaciones metacarpofalángicas de la mano tienen unos cuantos grados de movimiento lateral en extensión, pero ningún grado en flexión (figs. 3-95 y 3-96) porque los ligamentos colaterales de las articulaciones
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Exploración de muñeca y mano
(Capítulo 3)
Fig. 3-95. Las articulaciones metacarpofalángicas pueden moverse en sentido lateral unos cuantos grados cuando están en extensión.
/
Fig. 3-96. No hay movimientos en las articulaciones metacarpofalángicas cuando se encuentran en flexión.
Exploración de muñeca y mano
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Fig. 3-97. Izquierda: El ligamento colateral de la articulación metacarpofalángica está flojo en la extensión. Derecha: El ligamento se pone tenso durante la flexión.
metacarpianas son fláccidos en extensión y tensos en flexión (fig. 3-97). Cuando la mano está colocada en un molde de yeso, la articulación del metacarpo debe encontrarse en flexión; de otra Tl1anera se acortará con el tiempo el ligamento colateral flojo, y la articulación no hará la flexión adecuada cuando se retire el molde. Dedos Articulación interfalángica proximal Articulación in terfalángica distal
Flexión
Extensión
100° 90°
0° 20°
Para efectuar las pruebas ·pasivas de arcos de movilidad de las articulaciones interfalángicas, aisle cada articulación. Esto se puede lograr mediante estabilización de las falanges proximal y distal de la articulación que se somete a prueba, y moviendo la articulación hacia la flexión y la extensión con su mano que tiene ubicación más distal. Las articulaciones interfalángicas son igualmente estables en flexión y extensión, a causa de la constitución ósea de las superficies articulares. Dedos Abducción: 20° Aducción: 0° La abducción y la aducción de los dedos son funciones de las articulaciones metacarpofalángicas. Antes de efectuar la prueba, aisle la articulación estabilizando el metacarpiano y la falange proximal del dedo que se somete a prueba. Mueva ahora ese dedo hacia la abducción y la aducción. Mientras está efectuando la prueba, las articulaciones metacarpofalángicas deben estar en extensión completa de O°.
(Capítulo 3)
Exploración de muñeca y mano
162 Dedos: Pulgar
Articulación metacarpofa1ángica i\.rticulación interfa1ángica
Flexión
Extensión
50° 90°
0° 20°
La flexión y extensión del pulgar deben someterse a prueba tanto en la articulación metacarpofalángica como en la interfalángica. La articulación debe ser aislada, y se moverá al pulgar con lentitud desde la flexión hacia la extensión. Para verificar la flexión y la extensión de la articulación interfalángica del pulgar, sostenga las falanges proximal y distal y mueva la articulación hacia la flexión y la extensión. Se pueden someter a prueba la flexión y la extensión de ambas articulaciones del pulgar al mismo tielllpo. Dedos: Pulgar Abducción: 70° (abducción palmar) Aducción: 0° (aducción dorsal) La abducción y la aducción del pulgar son funciones de la articulación carpometacarpiana, antes de examinarlas aíslese la articulación colocando su mano estabilizlli'1te justamente proximal al pulgar, a nivel de tabaquera anatómica y la apófisis estiloides del radio, y su Inano activa sobre el primer metacarpiano. Para someter a prueba la abducción palmar, mueva el pulgar del enfermo separándolo con lentitud de la palma. Para explorar la aducción dorsal, regrese el pulgar a la palma. DEDOS: OPOSICION
En su mayor parte, la oposición ocurre a nivel de la articulación carpometacarpiana del pulgar. Para someter a prueba la oposición sostenga el metacarpiano del pulgar a nivel de la articulación metacarpofalángica, y a continuación mueva el pulgar con lentitud a nivel de la superficie palmar, hacia las puntas de cada uno de los otros dedos. En condiciones normales, el pulgar toca las puntas de los dedos con facilidad relativa. Sin embargo, en situaciones de anormalidad el movimiento puede ser difícil o doloroso para el enfermo. Nótese que los músculos oponentes de los dedos intervienen también en la oposición.
EXPLORACION
NEUROLOGICA
De ordinario, la exploración neurológica abarca pruebas que establecen la integridad de los nervios en relación con fuerza muscular, sensibilidad y acción refleja. Sin embargo, como no hay reflejos claramente distinguibles en la muñeca y la mano, esta descripción se relaciona sólo con la valoración muscular y las pruebas de la sensibilidad.
Exploración de muñeca y mano
163
PRUEBAS MUSCULARES
Muñeca 1. Extensión. 2. Flexión. 3. Supinación. 4. Pronación. Dedos l. Extensión. 2. Flexión.
3. Abducción. 4. Aducción. 5. Extensión del pulgar (abducción radial). 6. Flexión del pulgar (abducción transpalmar). 7. Abducción del pulgar (abducción palmar). 8. Aducción del pulgar. 9. ~,1ecanismo de pellizcamiento (dedos pulgar e índice). 10. Oposición (pulgar y dedo meñique).
Extensión de la muñeca: C6 Extensores primarios: 1. Primer radial externo, nervio radial, C6 (C7). 2. Segundo radial externo, nervio radial, C6 (C?). 3. Cubital posterior, nervio radial, C? Para someter a prueba la extensión de la muñeca, estabilice al antebrazo del enfermo con su palma sobre el dorso de la muñeca de éste, y envuelva sus dedos alrededor de la misma. A continuación pida al enfermo que levante la muñeca. Cuando ésta se encuentre en extensión completa, coloque la palma de la mano con que va a ofrecer resistencia sobre el dorso de la mano del enfermo, y trate de forzarle la muñeca para sacarle de su posición extendida (fig. 3-98). En condiciones normales no es posible sacar la muñeca del enfermo de esta posición. Debe someterse a prueba el lado contrario para hacer comparaciones, y los datos que se encuentren deben ser valorados según el cuadro de graduación muscular (cuadro 1-1, pág. 44). Flexión de la muñeca: e7 Flexores primarios: 1. Palmar mayor, nervio mediano, C7. 2. Cubital anterior, nervio cubital, CS (D 1). El palmar mayor es el más eficaz de los dos flexores, aunque el cubital anterior es importante porque proporciona un eje para el movimiento hacia la desviación cubital durante la flexiÓn.
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Exploración de muñeca y mano
(Capítulo 3)
Fig.3-98. Prüeba muscular de la extensión de la muñeca.
Para someter a prueba la flexión de ia muñeca, pida al enfermo que empuñe porque, en algunos casos, los flexores de los dedos pueden actuar como flexores de la muñeca. A continuación, estabilice la m~ñeca del enfermo y pídale que haga flexión con la mano empuñada a nivel de la muñeca. Cuando la muñeca esté en flexión, coloque su mano con la que va a ofrecer resistencia sobre los dedos en flexión del enfermo y trate de sacar a la muñeca de la flexión (Hg. 3-99). Supinación de la muñeca Ver el capítulo 2, pág. 91. Pronación de la muñeca Ver el capítulo 2, pág. 92.
Extensión de los dedos: e7 Extensores primarios: l. Extensor común de los dedos, nervio radial, C7. 2. Extensor propio del índice, nervio radial, C7. 3. Extensor propio del meñique, nervio radial, C7.
Fig. 3-99. Prueba muscular de la flexión de la muñeca.
Exploración de muñeca y mano
165
Fig. 3-100. ?iüeba müscü iar de ia extensión de jos dedos.
Para someter a prueba la extensión de la muñeca, ésta debe ser estabilizada piÍmero en posición neutra. Pida al enfermo que extienda las articulaciones metacarpofalángicas a la vez que hace flexión con las articulaciones interfaIángicas proximales. La flexión de las articulaciones interfalángicas le impide usar los músculos iJ'ltrínsecos de la mano para substituir a los extensores largos de los dedos. Coloque a continuación su mano en el dorso de las falanges proximales del enfermo y trate de forzarlas hacia la flexión (fig. 3-100).
Flexión de los dedos: es Flexor primario, articulación interfalángica distal: l. Flexor común profundo de los dedos, nervio cubital, C8 DI. rama interósea anterior del nervio mediano. Flexor primario, articulación interfalángica proximal: 1. F1exor común superficial de los dedos, nervio mediano, C7, C8, DI. Flexores, articulación metacarpofalángica: l. Lumbricales: Ambos lumbricales mediales: nervio cubital, CS. Ambos lumbricales laterales: nervio mediano, C7. Para verificar la flexión de los dedos, pida al enfermo que haga flexión con los mismos a nivel de todas las articulaciones falángicas. A continuación, envuelva sus dedos y enclávelos bajo los del enfermo, y trate de tirar de los dedos de éste para sacarÍos de la flexión (fig. 3-10 1). En condiciones normales deben conservarse en flexión todas las articulaciones. En la valoración de los resultados de la prueba, observe las articulaciones que no han podido conservar la flexión en contra de su tracción. (Consulte la pág. 173, en la sección de pruebas especiales de este capítulo, para distinguir entre el flexor común profundo y el flexor común superficial de los dedos).
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Exploración de n1uñeca y mano
(Capítulo 3)
Fig. 3-101. Prueba muscular de la flexión de los dedos.
Abducción de los dedos: D1 Abductores primarios: 1. Interóseos dorsales, nervio cubital, C8, DI. 2. Abductor del meñique, nervio cubital, C8, DI. Para someter a prueba la abducción de los dedos, pida al enfermo que haga abducción con los dedos extendidos alejándolos de la línea media axial de la mano, y trate de forzar a cada par para que se unan; apriete el dedo índice contra los dedos medio, anular y meñique; el dedo medio contra los dedos anular y meñique; por último, el dedo anular contra el. meñique (figs. 3-102 y 3-103). Aducción de los dedos: Di Aductor primario: 1. Interóseo palmar, nervio cubital, C8, D L Para someter a prueba la aducción de los dedos, pida al enfenno que mantenga sus dedos extendidos y juntos mientras se tratan de separar. Pruebe por pares como sigue: el dedo índice y el medio, el dedo medio y el anular y el dedo anular y el meñique. La aducción de los dedos se puede someter a prueba también si se coloca un trozo de papel entre dos de los dedos extendidos del paciente y, conforme trata éste de conservar el papel sujeto, se tira del mismo. La fuerza de esta sujeción puede ser comparada con la que se ejerce con la mano opuesta (fig. 3-104).
Exploración de muñeca y mano
Fig.3-102. Prueba muscular de !a abducción de los dedos.
Fig.3-103. Prueba muscular de la abducción de los dedos.
167
168
Exploración de muñeca y mano
(Capítulo 3)
Fig.3-104. Método alternativo para someter a prueba la aducción de los dedos.
Extensión del pulgar. Extensor primario, articulación metacarpofalángica: 1. Extensor corto del pulgar, nervio radial, C7. Extensor primario, articulación interfalángica: 1. Extensor largo del pulgar, nervio radial, e7. Primero pida al enfermo que extienda el pulgar. A continuación haga presión contra la falange distal para empujar al pulgar hacia la flexión. Note si se dobla alguna de las articulaciones sin que se requiera mucha presión. Si los extensores del pulgar están débiles o no funcionan, el enfermo puede substituir a estos músculos con los abductores del pulgar para efectuar la extensión a nivel de la articulación metacarpofalángica. Flexión del pulgar (abducción transpalmar) Flexor primario, articulación metacarpofalángica: 1. Flexor corto del pulgar ,---Porción medial: nervio cubital, CS. Porción lateral: nervio mediano, C6, e7. Flexor primario, articulación metacarpofalángica: 1. Flexor largo del pulgar, nervio mediano, CS, DI. Para someter a prueba la flexión del pulgar, haga que el enfermo se toque la eminencia hipotenar con el pulgar. Cuando el pulgar del en-
Exploración de muñeca y mano
169
fermo esté en flexión completa, enganche su pulgar para sujetar el del enfermo, y trate de tirar del último para sacarlo de la flexión.
Abducción del pulgar (abducción palmar) Abductores primarios: 1. Abductor largo del pulgar, nervio radial, C7. 2. Abductor corto del pulgar, nervio mediano, C6, C7. Como preparación para la prueba, estabilice primero los metacarpianos del enfem10 envolviendo con su mano el lado cubital de la mano del enfermo. A continuación pídale que haga abducción total con el pulgar conforme se intenta hacerlo volver hacia la palma. Si los abductores del pulgar están débiles o no funcionan, el enfermo tratará de substituir a los músculos con los extensores del pulgar para lograr la abducción (fig. 3-105).
Aducción del pulgar Aductor primario: 1. Aductor del pulgar (oblicuo y transverso), nervio cubital, C8. Primero se debe estabilizar la mano del enfermo en su borde cubital, como se hizo con la prueba de la abducción. A continuación, mientras se sujeta el pulgar del paciente, pídale que 10 ponga en aducción y apliquele resistencia gradual hasta que se establezca la resistencia máxima que puede superar éste. MECANISMO DE PELLIZCAMIENTO (Dedos pulgar e índice) El movimiento de pellizcamiento es un movimiento complicado que abarca a varios músculos. Los flexores largos y extensores estabilizan las
/ Fig.3-105.
Prueba muscular de la abducción del pulgar.
170
Exploración de muñeca y mano
(Capitulo 3)
articulaciones interfalángicas, metacarpofalángicas y carpometacarpianas, y proporcionan un buen arco de los dedos pulgar e índice, Este arco crea un tipo de pellizcamiento eficaz en "O". Deben funcionar los lumbricales e interóseos para que se pueda efectuar ~ste movimiento. Para someter a prueba el mecanismo del peHizcamiento pida el enfermo que junte las puntas de los dedos pulgar e índice. A continuación introduzca su dedo índice en gancho o móntelo contra los dedos del enfermo en el interior del círculo creado por los dos dedos, y trate de tirar de estos para separarlos a nivel de su punto de unión (fig. 3-106). En condiciones normales, con tracción moderada a intensa no debe haber deformación o cambio de la "O", Y no será usted capaz de separar estos dedos. Oposición de pulgar y meñique Oponentes primarios: 1. Oponente del pulgar, nervio mediano, C6, C7. 2. Oponente del meñique, nervio cubital, CS.
Para someter a prueba la oposición, pida al enfermo que una las puntas de los dedos pulgar y meñique. A continuación sujete la mano de éste á nivel de la eminencia tenar con una de sus manos y la eminencia hipotenar con la otra, y trate de separar los dedos forzando los metacarpianos que están bajo las eminencias para que se separen de la línea media de la mano.
PRUEBA DE LA SENSIBILIDAD
La sensibiiidad de muñeca y mano debe someterse a valoración de dos maneras: 1. Prueba de los nervios periféricos principales que inervan la mano. 2. Prueba de cada nivel neurológico de la mano.
Fig.3-106. Prueba muscular del mecanismo de pellizcamiento.
Exploración de muñeca y mano
171
Fig. 3-107. El espacio membranoso entre pulgar e índice es casi exclusivo del nervio ¡adial.
Inervación de los nervios peri..féricos La mano es inervada por tres nervios periféricos principales (ver el cuadro 4-2, pág. 215): (1) nervio radial, (2) nervio mediano y (3) nervio cubital.
Nervio radial El nervio radial inerva el dorso de la mano en el lado radial del tercer metacarpiano, lo mismo que las superficies dorsales de pulgar, índice y dedo medio hasta las articulaciones interfalángicas distales. El espacio membranoso (superficie dorsal) entre los dedos pulgar e índice es inervado casi por completo por el nervio radial (fig. 3-107). Nervio mediano El nervio mediano abastece la porción radial de la palma y las superficies palmares de los dedos pulgar, índice y medio. Puede abastecer también el dorso de las falanges terminales de esos dedos. Su inervación es más pura en la piel palmar de la punta del dedo índice (fig. 3-108). Nervio cubital El nervio cubital inerva alIado cubital de la mano (superficies dorsal y palmar) y a los dedos anular y meñique. Su área más pura de sensibilidad es la superficie palmar de la punta del dedo meñique (fig. 3-108). Sensibilidad en la mano por niveles neurológicos (dermatomas) La s€nsibilidad de la mano es proporcionada por tres niveles neurológicos (ver el cuadro 4-1, pág. 214).
172
Fig. 3-108.
Exploración de muñeca y mano
( Cap ítulo 3)
El nervio mediano inerva !a porción radial de la palma de la mano. El nervio cubital lo hace con el lado cubital de la misma.
Fig.3-109. Niveles neurológicos que proporcionan sensibilidad a la mano.
Exploración de muñeca y mano
173
C6
El segrnento C6 proporciona la sensibilidad del pulgar, índice y mitad del dedo medio. La unidad de pellizcamiento, que es tan necesaria para el funcionamiento eficaz de la mano, recibe inervación sensitiva de C6 por medio del nervio mediano.
C7 El segmento C7 inerva el dedo medio, con contribuciones de C6 y C8.
e8 El segmento
es inerva a los dedos anular y meñique (fig. 3-109). PRüEBAS
ESPECiALES
Pruebas de lüs flexüres largüs de lüs dedüs Las dos pruebas que siguen permiten establecer el estado de los músculos flexor común superficial de los dedos y flexor común profundo de los dedos, y saber si están intactos y funcionando.
Prueba del músculo flexor común superficial de los dedos Para efectuar esta prueba sujete los dedos del enfermo en extensión, salvo el que va a someter a prueba. Esto aisla al tendón flexor común superficial de los dedos. A continuación pídale que haga flexión con el dedo en cuestión a nivel de la articulación interfalángica proximal (fig. 3-110). Si puede hacer nexión con su dedo en la articulación especificada, estará intacto el tendón superficial correspondiente. Si no puede, este tendón estará cortado o faltará. Como este tendón puede actuar de manera independiente por la posición del dedo, es el único tendón funcionante a nivel de la articulación interfalángica proximal. Esto se puede demostrar si usted sacude la articulación interfalángica distal del dedo que se está sometiendo a prueba. La articulación interfalángica distal, movida por el flexor común profundo de los dedos, no tiene poder de flexión cuando se sostienen extendidos los demás dedos y la punta del dedo de prueba está floja y fuera del control del sujeto. Prueba del músculo flexor común profundo Los tendones del músculo nexor común profundo de los dedos trabajan solamente al unísono. Al limitar a tres de ellos, limitará usted también al cuarto. Este fenómeno se demuestra si pide usted al enfermo que trate de colocar en flexión el dedo que investiga usted a nivel de cualquiera de las articulaciones interfalángicas distales. Como estos tendones actúan sólo al unísono, el enfermo no puede lograr esta flexión individual.
174
Exploración de muñeca y mano
(Capítulo 3)
Fig.3-110. Prueba para el tendón del músculo flexor común superficial de los dedos.
Fig.3-111. Prueba para el tendón del músculo flexor común profundo de los dedos.
Exploración de muñeca y mano
175
Para someter a prueba a los tendones del músculo común profundo de los dedos, aisle la articulación interfalángica distal (que es movida sólo por ese tendón) estabilizando las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas en extensión. A continuación pida al enfermo que haga flexión con el dedo a nivel de la articulación interfalángica distal (fig. 3-111). Si es capaz de hacerlo, su tendón funcionará bien. Si no, puede estar cortado o estará desnervado el músculo. Prueba de Bunnel-Littler Con esta prueba se investiga el estado de contractura de los músculos intrínsecos de la mano (lumbricales e interóseos). Se puede usar también para saber si la limitación de la flexión de la articulación interfalángica proxirllal es causada por contractura de los músculos intrínsecos o por rigidez de la cápsula articular, estado que impide que el dedo se doble sobre la palma; Para someter a prueba el estado de contractura de los músculos intrínsecos, fije la articulación metacarpofalángica en unos cuantos grados de extensión (Hg. 3-112), Y trate de mover a la articulación interfalángica proximal hacia la flexión (fig. 3-113). Si, en esta posición, la articulación interfalángica proximal puede ponerse en flexión, los músculos intrínsecos estarán tensos y no linütarán la flexión. Si, sin embargo, no puede ponerse en flexión la articulación interfalángica proximal, estarán tensos los nlúsculos intrínsecos o habrá contracturas de la cápsula articular. Usted puede distinguir entre la tensión de los músculos intrínsecos y las contracturas de la cápsula articular dejando que el dedo afectado haga flexión de unos cuantos grados a nivel de la articulación metacarpofalángica (con lo que se relajan los nlúsculos intrínsecos), y mo~ viendo la articulación interfalángica proxirnal hacia la flexión. Si en estas condiciones la articulación puede efectuar la flexión completa, probablemente estarán tensos los músculos intrínsecos (fig. 3-114). Si
Fig. 3-112. Prueba de Bunnel·Littler para someter a prueba la tensión de los músculos intrínsecos de la mano.
(Capítulo 3)
Exploración de muñeca y mano
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Fig. 3-113. Prueba de Bunnel-littler: con la articulación metacarpofalángica en unos cuantos grados de extensión, intente usted producir flexión de la articulación interfalángica proximal. Si la articulación no puede colocarse en flexión habrá tensión de los músculos intrínsecos o contractura de la cápsula articular.
Fig. 3-114. Coloque la articulación metacarpofalángica en unos cuantos grados de flexión para reiajar los músculos intíÍnsecos. Si ahora se puede hacer flexión completa de la articulación, estarán tensos los músculos intrínsecos.
-Fig. 3-115. Si con los músculos intrínsecos relajados no puede usted producir flexión de la articulación metacarpofalángica, habrá una contractura de la cápsula articular que limita la flexión de la articulación.
Exploración de muñeca y mano
177
la articulación no hace aún flexión completa, es probable que la limitación sea causada por contracturas de la cápsula interfalángica proximal (fig. 3-115). Prueba de los ligamentos retinaculares Con esta prueba se verifica la tensión de los ligamentos retinaculares. La prueba puede ser usada para saber si la limitación de la flexión de las articulaciones interfalángicas distales es causada por tensión de los ligamentos retinaculares o por contracturas de la cápsula articular, Para efectuar la prueba, sujete la articulación interfa1ángica proximal en posición neutra y trate de mover a la articulación interfalángica distal hacia la flexión (fig. 3-116). Si la articulación no entra en flexión, esta limi-
Fig.3-116. Prueba para comprobar la tensión de los ligamentos retinacu!ares.
Fig. 3-117. Izquierda: La flexión de la articulación interfalángica proximal relaja el retináculo. Si ahora entra en flexión la articulación interfalángica distal, estarán censos los ligamentos retinaculares. Derecha: La falta de flexión a nivel de la articulación interfalángica distal indica contractura de la cápsula articular.
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Exploración de muñeca y mano
(Capítulo 3)
tación puede ser causada por contractura de la cápsula articular o por tensión retinacular. Para distinguir entre ambos fenómenos, haga flexión con la articulación interfalángica proximal ligeramente para relajar los ligamentos retinaculares. Si de esta manera entra en flexión la articulación interfalángica distal, estarán tensos los ligamentos retinaculares. Sin embargo, si la articulación sigue sin poder entrar en flexión, probablemente habrá contractura de la cápsula articular interfalángica distal (fig. 3-117). Prueba de Allen Esta prueba hace posible saber si las arterias radial y cubital dan circulación sanguínea a la mano con toda su capacidad. Para efectuarla, pida al enfermo que abra y cierre su puño con rapidez varias veces, y a continuación que exprima el puño con firmeza de modo que salga la sangre venosa de la palma. Coloque su pulgar sobre la arteria radial, y sus dedos índice y medio sobre la arteria cubital del sujeto, y comprímalas contra los huesos subyacentes para obstruirlas (fig. 3-118). Con los vasos obstruidos aún, pida al enfermo que abra la mano: la palma debe estar pálida. A continuación afloje una de las arterias a nivel de la muñeca mientras conserva la presión sobre la otra. En condiciones normales la mano se vuelve sonrosada de inmediato. Si no hay reacción, o si toma color con mucha lentitud, la arteria liberada estará oc.luida en parte o por completo (fig. 3-119). La otra arteria debe ser sometida a prueba de manera similar, y es necesario hacer lo mismo con la otra mano para hacer comparaciones. Una versión modificada de la prueba de Allen permite valorar la permeabilidad de las arterias digitales. Pida al enfermo que abra y cierre el puño con rapidez, varias veces, y a continuación que lo conserve apre-
Fig. 3-118. La prueba de Allen sirve para valorar el riego sanguíneo de la mano. Izquierda. El sujeto abre y cierra primero la mano varias veces. Derecha. Con la mano del sujeto empuñada, se aplica presión en las arterias radial y cubital para obstruirlas.
Exploración de muñeca y mano
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Fig. 3-119. izquierda. Cuando el süjeto abre la mano, se libera la presión de una de las arterias, y la rl!ano se enrojece de inmediato. Derecha. Si la mano no se enrojece o la reacción es lenta, la arteria estará ocluída por completo o en parte.
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I Fig. 3-120. Versión modificada de la prueba de Allen para verificar la permeabilidad de las arterias de los dedos.
180
( Cap ítulo 3)
Exploración de muñeca y mano
Fig. 3":':121. Si el dedó no recupera €I color después! de ser liberada la'" presión de üná de sus arterias, es· tará en duda la permeabilidad del vaso digitaL
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Fig! 3.... 1122;' Hlonas rrelacibnBdas.' Pueden reflejarse síntomaS;f:H'l muñeca V mano desde codo, hombro y columna cervical. ~
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tado para forza! la sangre venosa desde la supe'.r[j.ciypalm~r.d~ los dedos. Con la mano aún empuñada, coloque sus ded~'~ulgáfe íridice en los lados de la base del dedo que explore, haciendo coiripresión de estos lados contrp. el buesb para obstruir las arterias digitales:" Cuando elsujeto abra :mano el. deap sometido a prueba debe estar más pálido q~ los otros. El dedo toma lel color sonrosado normalmente cuando se libera 'la presión de una de las arterias (fig. 3-120). Si no ocurre así la permeabilidad de ese vaso digital será dudosa (fig. 3-121). La otra arteria digital debe ser sometida a prueba de la misma manera, y se hará otro tanto con el dedo correspondiente de la mano opuesta para hacer comparaciones.
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Pueden manifestarse síntomas como reflejo de alteraciones de codo, hombro y columna cervical. . Las causas de dolor reflejo hacia muñeca y mano son hernia de disco cervicál, osteoartritis, síndrome de la salida del plexo braquial y síndrome de atrapamiento de codo y hombro. Por el interés que tiene establecer la causa verdadera de los síntomas que se manifiestan en la muñeca y la mano, deben investigarse a fondo las r3giones relacionadas (fig. 3-122).
EXPlORACION FISICA DE COLUMNA CERVICAL Y DE LA ARTfcUlACION TEMPOROMANDIBUlAR 'La columna cervical . tiene tres funciones: (1) da apoyo y estabilidad a la cabeza, '(2) sus carillas articulares vertebrales permiten los movimientos de la cabeza a todos sus límites, y (3) proporciona albergue y transporte a la médula espinal y la arteria vertebral. En este capitulo se insistirá en la exploración neurológica, puesto que la patología de la colunlna cervical, aunque motivo de preocupación en sí misma, puede manifestarse en la extremidad superior como debilidad muscular, alteración de, reflejos o sensibilidad, o dolor. como estos síntomas' pueden ser resultados. de interferencia con los nervios periféricos a nivel de es 'a, DI (plexo braquial) de la columna cervical, la exploración neurológica arnpliada permitirá una interpretación más extensa de la integridad del plexo braquial, y también de los signos y síntomas patológicos de la extremidad superior.
INSPECCION
La inspeccióh'se inicia cuando el enfermo entre en la sala de exploraciones. Conronne lo hace, observe la actitud y la postura de la cabeza. En condiciones, normales ésta se conserva erguida, perpendicular al suelo; se mueve en coordinación suave con los movimientos del cuerpo; Por la posibilidad de patología refleja, la exploración completa del cuello requiere que el enfermo se desnude hasta la cintura y exponga la región del cuello ,10.. tnismo.·,que toda la extremidad superior. Conforme se desnuda el enfermo la cabeza debe moverse de manera natural con los movimientos;. de su cuerpo. Si conserva la cabeza con rigidez hacia un lado para protegerse del dolor, o la fija' en una zona en la que se; manifiesta éste, puede- haber una razón patológica de la postura observada. A continuación debe hacerse la inspección de la región del cuello en busca de las características normales lo mismo que de anomalías, como ampollas, cicatrices o alteraciones del color.
181
Exploración de columna cervical
182
(Capítulo 4)
Las cicatrices quirúrgicas de la P9fción anterior del cuello indican más a menudo cirugía tiroidea previa, en tanto que las cicatrices irregulares y hundidas en el triángulo anterior, son pruebas probables de adenitis tuberculosa previa.
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-L.'Ji 'A el o N
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H ufs~os
Se hará palpación del cuello mientras el enfermo se encuentra en posición supina, puesto que los músculos que ,cubren las prominencias más profundas del cuello se encuentran 'erireíajaci6ri en dicha posición y los elementos óseos se definen de manera más precisa. SUPERFICIE
A~1\I'fERIOR
Para palpar los elementos óseos -de la,parte:anterior del cuello., colóquese a un lado ,del enfermo y apoye el dorso del cuello 1ielnlis1l1o con una mano; deje la otra libre para haoerlapalpaci6n.: El-soporte firme en la base del cuello permite al enfermo sentirse más ¡t:mnquil6 y relajarse de manera más completa.
Hueso hioides El hueso hioides, elemento en forma de herradura, está situado por encima del cartílago tiroides. En el plano horizontal está enfrente del cuerpo vertebral de C3. Para palpar. este hueso, ahueque su mano alrededor de la cara anterior del cuello' deI enfermo, justamente por encima del cartílago tiroides. Investigue con una acción de pinza de sus dedos medio y pulgar para palpar los dos extremos del hueso. Estas apófisis lai"gas y delgadas se originan en la línea Inediadt~lcuello-,Ya continuación 'Se dirigen hacia los lados y hacia atrás (fig;4~1). Pida ial enfermo que degluta; cuando 10 haga, se hará perceptibJeel movimiento del hueso hioides. Cartílago tiroides Deslice [os dedos por la linea media ,hacia abajo, hasta que entren en contacto con el cart11ago tiroides y su escotadura, superior pequeña e identificable. Desde allí, palpe la parte superior en ;protrusión de dicho cartHago (fig. 4-2j.La parte de arriba del cartílago, conocida a menudo como "manzana de Adán", indica el nivel del cuerpo vertebralC4, en tanto que la porción inferior indica el nivel de CS. Aunque el cartílago tiroides no es tan amplio como el hueso hioides, es másJargo en dirección cefalocaudal. Primer anillo cricoideo El primer anillo cricoideo está situado inmediatamente por debajo del borde inferior bien definido del cartílago tiroides, frente a C6. Es
Exploración de columna cervical
183
Fig.4-1. Hueso hioides.
Fig~
4-2. Cart í1ago tiroides.
el únie6;anilJo 'éompleto de la serie cricoidea (que es parte' integral de la
tráqrie~iJ,. y esfáinmediatamehte'por' encima del sitio de la traqueostomía Ap.'u'-.l·j:!;Cl·lC· ".l"~' ;;¡F:.lt;·a.~J.~J.·.l.l'U.lnv.· rl~hU'~' ';:~T'.L'~ n<:al1""lr!1"\ U 0- • ....., ~-- ..... -pu..L.t;'uu,\J
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nu.::>cotn t' ......"""'''''''''
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presión ~:excésivá' puede hacer que' el paciente crea que se asfixia. Pida al enfermo ¡que: degluta; cuando ro' hace se vuelve perceptible el movimiento del primer:artiÍlo,·cricoideo, aunque no es tan notable como el del cartílagotrroide& (Plgl: 4..L3').
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Exploración de columna cervical
(Capítulo 4)
Fig.4=3. Primer anillo cricoideo.
Fig.4-4. Tubérculo carotídeo.
Tubérculo carotídeo Al correr usted hacia afuera los dedos hasta 2.5 cm aproximadamente a partir del primer anillo cricoideo, ,llegará a nivel del tubérculo carotídeo, tubérculo anterior de la apófisis transversa de C6. El tubérculo carotídeo es pequeño y se encuentra apartado de la línea media, en la profundidad bajo los músculos suprayacentes, pero sí se puede palpar. Se puede percibir si hace usted presión hacia atrás desde la posición lateral de sus dedos (fig, 4~4). Los tubérculos carotídeos de C6 deben ser palpados por separado, puesto que la palpación simultánea puede restringir la circulación de ambas arterias carótidas, que corren junto a los tubérculos, y producir el reflejo carotídeo. El tubércul(); carotídeo es usado a menudo como referencia anatómica del acceso quirúrgico anterior a es y C6, y como sitio para la inyección del ganglio cervical estrellado.
Exploración de columna cervical
185
Apófisis _--->,>,~
Apófisis espinosas
Fig.4-5. Anatomía del cuello (superficie posterior).
Mientras explora la porción anterior del cuello, localice la pequeña saliente dura de la apófisis transversa de el, que se encuentra entre el ángulo de la mandfbula y la apófIsis estiloides del cráneo, justamente por detrás de la oreja. Por ser la apófisis transversa más ancha de la columna cervical es palpable con facilidad y, aunque tiene poca importancia, es un punto de referencia fácilmente identificable.
SUPERFICIE POSTERIOR Las referencias anatómicas de ia superficie postenor del cuello (fig. 4-.:..5) sOÍlmás" accesibles a la palpación si se coloca atrás de la cabeza del enfermo y ahueca sus manos bajo el cuello de éste, de modo que las puntas de sus dedos se encuentren en la línea media. Como los músculos tensos impiden de manera perceptible la palpación de las prominencias óseas posteriores más profundas, sostenga la cabeza del enfermo de modo que éste no tenga necesidad de usar los músculos del cuello para sostener la cabeza, y aliéntelo para que se relaje.
Occipucio La palpación de la superficie posterior del cuello se inicia a nivel del occipucfo,: por-ción posterior del cráneo. Protuberancia occipital externa Esta protuberancia, saliente redondeada, se encuentra en la región occipital de la línea media y señala el centro de la línea superior de la nuca (fig. 4-6).
186
Exploración de columna cervical
(Capitulo 4)
Fig. 4-6. Protuberancia occipital ext7rna.
Línea superior de la nuca Mueva sus dedos ,en sentido lateral desde la protuberancia occipital externa para palpar la línea superior de' la nuca, que es un reborde transverso pequeño que se extiende hacia afuera desde ambos lados de la protuberancia occipital externa. Apófisis mastoides , , Alllacer la palpadón, en sentido l~teral desde el. borde lateral de la línea superior de la nuca, se percib~Í11asap6fisis m~stpldes redondeadas (fig.4-7). ' Ap6fISis' espinosas de las vértebras cervicales ., .',:' , , " ," ; Las apofisis espinosas se encuentran, alo Jár~o AeJa línea media posterior de la ,columna cervical. Para palparlas" ,al1.ueque ,una mano alrededor dé un lado del cuello y revise, la iíneamediacon :la punta de los dedos. Como no hay ningún músculo que cruce la' Hriea niediá, ésta está indentada. Los tejidos blandos de la región lateral sobresalen y ponen de relieve la indentación, y están compuestos por los músculos pararraquídeos profundos y la parte superficial del trapecid.Empiece á nivel de la base del cráneo; la apófisis espinosa de C2 es la primera que se puede palpar (la apófisis espinosa de el es un tubérculo pequeño y se encuentra en la profundidad). Conforme se palpan las apófisis espinosas desde C2 ,hasta DI, obsérvese la lordosis normal de la columna cervical (fig. 4-8). En algunos enfermos se encontrarán apófisis espinosas de;C3 a CS' bífidas (divididas y constituidas por dos excrecencias pequeñas de hueso). Las apófisis espinosas de C7 y DI son más grandes que las que están
Exploración de columna cervical
187
Fig. 4-7. Apófisis mastoides.
Fig. 4-8. Palpación: de, las apófisis espinosas cervicales;
por encima {fig. 4.;....9). En condiciones normales las apófisis están en línea entre sí; ,el call1bioen su alineación normal puede ser causado por luxación cl'eunaarticulación apofisiaria intervertebralo por fractura de la apófisis espinosa: despUés de traumatismo (fig. 4-1
n.
Exploración de columna cervical
188
(Capítulo 4)
Apófisis espinosa de e7
Fig.4-9.
La apófisis espinosa de
e7 es más grande que las que están por encima.
Fig.4-10. Palpación de las articulaciones intervertebrales de carillas.
Carillas articulares (articulaciones apofisiarias intervertebrales) :Mueva cada mano, a partir de las apófisis espinosas de C2, en sentido lateral a 2.5 cm aproximadamente, y empiece a palpar las articulaciones apofisiarias (de las carillas articulares) que se encuentran entre una y otra vértebra cervical. Estas articulaciones producen a menudo síntomas de dolor en la región del cuello. Se sienten como pequeñas cúpulas y se encuentran en la profundidad, por debajo del músculo trapecio. No
Exploración de columna cervical
189
Fig.4-11. Luxación unilateral de las carillas articulares.
/Hueso hioides
Cartílago tiroides
e1 2cecee e 34567 Fig. 4-12.
~atomía de
la columna cervical.
siempre se palpan con claridad, y el enfermo debe estar relajado por completo para poderlas percibir. Tome nota del malestar que se despierta con la exploración, y palpe estas articulaciones de manera bilateral a cada nivel hasta que llegue usted a la articulación entre C7 y DI (fig. 4-10). Las articulaciones situadásentre es y C6 son las afectadas más a menudo en caso de alteración patológica (osteoartritis), y por lo tanto son sensibles
190
Exploración de columna cervical
(Capítulo 4)
con más frecuencia (y quizá estén además un poco aumentadas de tamaño). Si el nivel vertebral de cualquier articulación no está claro, se podrá establecer mediante proyección de la vértebra en cuestión contra los elementos anteriores del cuello; hueso hioides a nivel de C3, cartílago tiroides a nivel de C4 y es, y el primer anillo cricoideo a nivel de C6 (fig. 4-12).
PALPACION
DE
TEJIDOS BLANDOS
La palpación de tejidos blandos del cuello se reparte en dos zonas: (l) superficie anterior (triángulo anterior) y (2) superficie posterior. T ,::1;;: referencias óseas importantes localizad.as en la exploración que ya se describió pueden servir como índices úfil,es en esta parte de la exploración.
ZONA 1: SUPERFICIE ANTERIOR
La zona anterior está litnitada en sentido lateral por los dos músculos esternocleidomastoideos, por arriba por la mandíbula, .f¡ por debajo por la escotadura supraesternal(límites que forman ¡un ~riángulo burdo). Es más fácil palpar el triángulo anterior ciél cuello cuando el sujeto se encuentra en posición supina, porque sus miís~ulos están más relajados. Músculo estemocleidomastoideo Este músculo, que se extiende desde laarticulacióll estemoclavicular hasta la apófisis mastoides, es distendido a menudo en las lesiones por
Fig.4-13. Lesión por hiperextensión de los músculos esternocleidomastoideos.
Exploración de columna cervical
191
hiperextensión del cuello durante los accidentes automovilísticoJ (fig. 4-13). Para hacer una buena palpaCión del músculo esternocleidoll1astoideo, pida al sujeto que vuelva la cabeza hacia el lado opuesto al músculo que se va a explorar. Cuando el enfermo lo hace aSÍ, el músculo sobresaldrá cerca de su origen tendinoso. El músculo esternoc1eidoíuastoideo es largo y tubular, yes palpable desde su.origen hasta su inserción (fig. 4-14). Se explorará taITlbién el músculo, opuesto para encontrar las diferencias de tamaño, forma ()to110 .. Las tumefacciones localizadas, palpables dentro del músculo, pueden ser causadas por hematoma y harán que la cabeza se vuelva de manera anormal hacia un lado (torticolis). El dolor desencadenado durante la palpación puede estar relacionado con lesiones del cuello por hiperextensión. Cadena de ganglios linfáticos La cadena de ganglios linfáticos está situada a 10 largo del borde medial del músculo esteüiocleidomastoideo. Cuando estos ganglios son normales no suelen ser palpables; si se vuelven tumefactos, sin embargo, pueden ser palpables como nódulos pequeños y con frecuencia sensibles al tacto (fig. 4-15). Los ganglios linfáticos aumentados de volumen en la región del músculo estemoc1eidomastoideo suelen indicar infección de las vías respiratorias superiores. Además, pueden causar torticolis. Glándula tiroides El cartílago tiroides se encuentra en posición central con respecto a la línea media anterior del cuello, por delante de las vértebras C4 y CS. La glándula tiroides está por delante del cartílago con \lna distribución en "H" con dos cuerpos amplios localizados de manera lateral y un istmo más delgado, entre estos cuerpos. La glándula tiroides normal se percibe como un elemento liso y vago, en tanto que la glándula anormal
.Fig. ~14r tI: músculo esternocleidomastoideo es palpable desde su origen hasta su inserción.
192
Exploración de columna cervical
(Capítulo 4)
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Fig.~-:t5. Cadena·.de.gar:ifJl¡9~Jir¡fátiQQSfª !~;J~g(Hd~1 OOr~'j~Qiahdelmúsculo
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Fig. 4-16. Pulso
carotíd~o . ...,/,::,:
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puede tener aumentos localizados~ití:aóraipari6s de volumen por quistes . "'?,y"<".,;¡:.. i"ft o nódulos, y a menudo es sensible'3,>~'" . p~ciÓn. Con práctica se puede palpar la glándula junto con el carh1a.gO'10ide~}fig. 4-17):'1 Pulso carotídeo ::C:: ~.\ lt . .., " " li" l' La arteria carótida está situadá' junl9, alAtubérculo carotídeo (C6). El pulso carotídeo es palpable si se hace p~sióIfa este nivel con las puntas de los dedos índice y medio (fig. 4-16).\ Palpe s6lamente un lado a la vez, puesto que la palpación simultánea de los pulsos carotídeos puede provocar el reflejo ·carotídeo. ,Los:,puJsos, a.cada lapo :d~t;cuello deben ser aproximadamente iguales; deben,·;yalorarse ambos para establecer sus potencias relativas.
Exploración de columna cervical
Fi~.4?17.
La glándula
tjroid~s
193
normal es lisa e indefinida.
o::.
Glándula parótida La glándula parótida cubre en;parte, eHángulo afilado de .la man..díbula. La propia 'glándula no se. palpa.:de:manera definida, perosies normal el ángulo de la manqíbula se' percibirá :altactocomo un elemento anatómico afilado de consistencia ósea< (t"ig.:4~18). Si la glándula está tumefacta (como en caso de paperas), el.ángulo de la mandíbula estará cubierto por una gláIldula blandllzca Y; ya no se se.ntirá su borde afilado. Fosa supraclavicular . La fosa supraclavicular se encuentra por encima de la. clavícula y es de ubicación lateral respecto a la escotadura supraesternal. Debe ser palpada para investigar la existencia de tumefacción o masas tumorales. El músculo cutáneo del cuello cruza la fosa, pero no oculta sus contornos.
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Exploración de columna cervical
(Capítulo 4)
Por lo tanto, la fosa describe en condiciones normales una indentación suave, con la parte subcutánea de la clavícula que aumenta más aún su profundidad. La tumefacción dentro de. la fosa puede ser causada por edema secundario a traumatismo, comoi¡en caso de fractura clavicular, y las masas pequeñás pueden ser causadas:-por aumento de tamaño de los ganglios linfáticos que contiene.-:.Aunque~o es palpable, la cúpula del pulmón se extiende hasta la_ fosa ·y.. a_yeceS es lesionada por las heridas punzantes, las fracturas de la clayícula-ti la biopsia de los ganglios linfáticos. Si hay costilla cervical, ésta puede ser palpable a nivel de la fosa. Nótese que la costilla cervical puede causar síntomas vasculares o neurológicos en la extremidad superior. ZONA 11:
SUPERFICiE POSTERIOR
Como preparativo para palpar la superficie posterior del cuello, colóquese detrás del sujeto, que está sentádo: CuantI6 -eiste; se encuentra en la posición señalada los tejidos blandos de la región posterior dei cuello se vuelven más accesibles. Si el enfermo tiene dolor,al sentarse, sin embargo; puede quedarse en posición supina. /' ¡~~ 1\1úsculo trapecio . __ El origen ancho de este músculo Ise extiende desde la tuberosidad occipital externa hasta D 12. A contil'iü~~iÓii,se irtsertaen sentido lateral en un arco continuo en la clavícula, el aCf()í!jiQ1l'Y ia ¡espina del omóplato. Palpe el trapecio desde su origen hasta~.~ser¿~p: inicie su exploración en las porciones superiores pr()mirlénteS~:iá-\-urí'''tlao del cuello; muévase hacia el acromion. La porción superior del trapecio es distendida a menudo en las lesiones de la columna cervical en flexión, como suele ocurrir en los accidentes automovilístiCQ~. Cuando las puntas de sus dedos lleguen a la superficie dorsal del acrol1!!pn, siga su trayectoria hasta que llegue a la espina del omóplato. Aunquéla inserción del trapecio no se palpa de man~a clara, puede haber sensibilidad extraordinaria en la región, síntorna que suele ser causado poTidef.éctos o:nematoma secundario a lesión del cuello en flexión y extensión. A continuación, mu~ -:-" las puntas~ de sus dedos ¡h.asta las salientes longitudinales del músculo trapecio,' a ambos lados de las apófisis espinosas, hasta'el origehde la línea superior de' la nuca. El músculG trapecio 'se ,palpa de mej<>r manera en ambos lados para obtener una comparación instantánea. Es indispensable observar las diferencias de íamañoo forma 'a cada lado, y de la sensibilidad; ya sea ésta unilateral o bilateraL La sensibilidad es más frecuente en la porción lateral superior (fig~ 4-,-19).
e
Lbs músculos trapecio y esternocIeidomastdideo comparten una in.serción continua a lo largo de la base del cráneo hasta la apófisis mastoides, sitio en el que se dividen, y cada músculo tiene ahí una inserción distinta y no continua a lo largo de la clavícula. Desde el punto de vista embriológico, los músculos trapecio 'y esternocleidómastoideo forman un solo músculo, pero se dividen en 'dos dllranteel desarrollb ulterior.
Exploración de columna cervical
195
Fig.4-19. Palpación de los músculos trapecios: desde su origen hasta su inserción.
Fig. 4-20. Ganglios linfáticos de la porción anterolateral del músculo trapecio.
196
Exploración de columna cervical
(Capítulo 4)
A causa de su origen común, estos músculos comparten la misma inervación, o sea el nervio espinal accesorio o nervio craneal IX. Ganglios linfáticos Los ganglios linfáticos de la superficie anterolateral del músculo trapecio no son palpables en condiciones normales, pero los estados anormales como infección pueden hacer que se vuelvan sensibles y aumentados de tamaño. Conforme aumenta su experiencia, podrá incorporar la palpación de las cadenas de ganglios linfáticos en la palpación del músculo trapecio (fig. 4- 20). Nervios suboccipitales de Arnold Mueva sus dedos desde el músculo trapecio hacia la base del cráneo y explore ambos lados de la tuberosidad occipital externa para investigar estos nervios. Si están int1amados (como resultado de traumatismo sufrido por lesión en fusta de látigo), ios nervios se palparán de manera definida. La int1amacián de estos nervios suele dar por resultado dolor de cabeza (fig. 4-21). Ligamento superior de la nuca Este ligamento nace en la tuberosidad occipital externa a nivel de la base del cráneo, y se extiende hasta la apófisis espinosa de C7. Se inserta por medio de fibras en cada apófisis espinosa de las vértebras cervicales cubriéndolas y está directamente bajo la punta de sus dedos durante la palpación de estas apófisis. Aunque no es un elemento anatómico que se palpe de manera definida, el área en la cual se encuentra debe ser palpada para ver si existe sensibilidad. Esta puede indicar esti-
Fig.4-21. Palpación de los nervios occipitales mayores.
Exploración de columna cervical
197
Ligamento de la nuca
FíO. 4-22. Ligamento superior de la nuca.
ramiento de ligamentos como resultado de lesión del cuello en flexión, o quizá un defecto del propio ligamento (fig. 4-22).
ARCOS
DE
MOVILIDAD
Los arcos normales de movilidad del cuello permiten al enfermo no sólo un alcance muy amplio de la visión, sino también un sentido preciso del equilibrio. Los arcos de movilidad de la región del cuello abarcan los siguientes movimientos básicos: (1) flexión, (2) extensión, (3) rotación lateral hacia izquierda y derecha y (4) inclinación lateral hacia izquierda y derecha. Estos movimientos específicos se usan además en combinación, y dan a la cabeza y al cuello una variedad muy grande de arcos de movilidad. Aunque toda la columna cervical interviene en los movimientos de cabeza y cuello, la porción más grande de movimientos se concentra de la siguiente manera: Aproximadamente 50% de la flexión y la extensión ocurren entre occipucio y CI, y el resto se distribuyen con amplitud relativa entre las otras vértebras cervicales (con un aumento ligero entre C5 y C6) (según William Fielding). Aproximadamente 50% de la rotación ocurre entre CI (atlas) y C2 (axis). Estas dos vértebras cervicales tienen una forma especializada que permite
198
Exploración de columna cervical
(Capitulo 4)
Fig. 4-23. La especialización de las vértebras C1 (atlas) y C2 (axis) permite los movimientos de
rotacióne
arcos más grandes de movilidad rotatoria (fig. 4-23). El resto de la rotación está, por 10 tanto, distribuido de manera relativamente amplia entre las otras cinco vértebras cervicales. Aunque la inclinación lateral es función de todas estas vértebras, no ocurre como movimiento puro, sino que funciona en conjunto con elementos de rotación. Puede ocurrir restricción importante de un movimiento específico por bloqueo a nivel de la articulación que proporciona los arcos más grandes de movilidad; por ejemplo, en la deformidad de KIippel-Feil, en la que están fusionados los cuerpos de dos o más vértebras.
PRUEBAS ACTIVAS DE LOS ARCOS DE MOVILIDAD Flexión y extensión Para someter a prueba la flexión y la extensión activas del cuello, pida al enfermo que incline la cabeza hacia adelante como si dijera "sí". Debe ser capaz de tocar el tórax con la barbilla (arcos normales de flexión) y mirar directamente hada el techo (arcos normales de extensión) (fig. 4-24). Confonne mueve la cabeza, observe si el arco de movilidad es suave y no escalonado. Los accidentes de automóvil pueden producir traumatismo de tejidos blandos alrededor de la columna cervical que tiende a limitar los movimientos y a alterar el arco suave normaL Rotación Pida al enfermo que sacuda la cabeza de un lado a otro. Este debe ser capaz de mover la cabeza lo suficiente hacia ambos lados de modo que la barbilla quede casi en línea con el hombro (fig. 4-25). De nuevo observe los movimieij.tos para saber si la cabeza hace rotación completa y con facilidad en un arco suave. Un factor limitante frecuente de los movimientos del cuello es la torticolis.
199
Exploración de columna cervical
Fig. 4-24. Izquierda: Arco normal de flexión del cuello. de extensión del cuello.
Derecha: Arco normal
Fig. 4-25. Arcos normales de rotación del cuello.
Fig. 4-26. Arcos normales de inclinación lateral del cuello.
200
Exploración de columna cervical
(Capítulo 4)
Inclinación lateral Para someter a prueba la inclinación lateral activa (con sus elementos de rotación), pida al enfermo que trate de tocar su hombro con la oreja, asegurándose de que no compense los movimientos limitados levantando el hombro hacia arriba. En condiciones normales, debe ser capaz de inclinar la cabeza 45° aproximadamente hacia cada hombro (fig. 4-26). Los ganglios cervicales aumentados de tamaño pueden limitar los movimientos, sobre todo en la inclinación lateral. PRUEBAS PASIVAS DE LOS ARCOS DE MOVILIDAD
Como los músculos pueden actuar para restringir los movimientos, el enfermo debe sentirse seguro durante las pruebas pasivas de los arcos de movilidad de modo que sus músculos se conserven en relajación. Flexión y extensión Para efectüar las pruebas pasivas üe flexión y extensión del cuello, coloque sus manos a cada lado del cráneo del enfermo, e inclínele la cabeza hacia adelante. Los arcos normales de flexión le permitirán empujar la barbilla del enfermo hacia el tórax. A continuación levante la cabeza del enfermo e inc1ínela hacia atrás. Si sus arcos de extensión son normales, será capaz de ver el techo directamente por encima de éL Note que la cabeza no puede extenderse en condiciones normales para tocar las apófisis espinosas de las vértebras cervicales. Rotación Para someter a prueba la rotación, devuelva la cabeza del enfermo hacia la posición neutra y muévala de lado a lado como si éste dijera "no". En condiciones normales, la cabeza debe volverse lo suficiente de modo que la barbilla esté casi en línea con el hombro, a punto de tocarlo. Debe compararse el grado de rotación logrado a cada lado. Inclinación lateral Empiece desde la posición neutra e incline la cabeza del enfermo, en sentido lateral hacia el hombro. Los arcos normales de inclinación lateral permiten que la cabeza se incline aproximadamente 45° hacia el hombro. Deben compararse los resultados de las pruebas de inclinación lateral, con observación de cualquier signo de restricción de los movimientos. ¡Precaución!: Si se sospecha que el enfermo tiene columna vertebral inestable (por ejemplo, a causa de traumatismo), no haga que la columna vertebral efectúe movimientos pasivos. Podría causar lesión neurológica.
EXPLORACION
NEUROLOGICA
La exploración neurológica de la columna cervical se ha dividido en dos fases: (l) pruebas musculares de los músculos intrínsecos de la
Exploración de columna cervical
201
columna cervical, y (2) exploración neurológica de toda la extremidad superior por niveles neurológicos. La primera fase de la exploración neurológica consiste en someter a prueba los músculos intrínsecos del cuello y de la columna cervical por grupos funcionales. A este respecto, las pruebas musculares indicarán la existencia de debilidad motora que afectaría a los movimientos del cuello y, además, demostrará la integridad del abastecimiento nervioso. La segunda parte de la exploración seguirá un formato diferente. En los capítulos previos se señalan las maneras de someter a prueba los grupos funcionales de músculos, los reflejos y las zonas de sensibilidad en sus relaciones sólo con una articulación específica. Sin embargo, como los nervios de la extremidad superior se originan en la columna cervical hlvestigaremos, en esta segunda fase, problemas neurológicos que se encuentran en cualquier sitio de la extremidad superior hasta su posible fuente primaria en la columna cervical. FASE 1: PRUEBAS DE LOS MUSCULOS INTRINSECOS
Las pruebas musculares se efectúan con el enÍermo sentado, a nIenos que sea incapaz de sostener la cabeza erguida, caso en el cual puede estar recostado. Si el enfermo está recostado durante las pruebas se elimina la gravedad como variable. Flexión Flexores primarios: 1. Estemoc1eidomastoideos (en conjunto), nervio espinal accesorio o nervio craneal XI.
Flexores secundarios: 1. :Músculos escalenos. 2. Músculos prevertebrales. Para someter a pnwba la flexión del cuello, estabilice la parte superior del tórax del enfermo (esternón) con una mano para impedir la substitución de la flexión del cuello por flexión del tórax. Coloque la palma con la que va a hacer resistencia contra la frente del enfermo, y ahuéquela para establecer una base firme y amplia de sostén (fig. 4-27). A continuación pida al enfermo que haga flexión del cuello con lentitud. Conforme lo hace, aumente de manera sostenida la presión de resistencia contra la cabeza del enfenno hasta que se pueda determinar la resistencia máxima que puede superar éste. Registre sus datos según el cuadro de graduación muscúlar que se encuentra en el capítulo 1, págs. 40 y 41. Extensión Extensores primarios: 1. Masa paravertebral extensora (esplenio de la cabeza, semiespinal de la nuca, músculos de la cabeza). 2. Trapecio, nervio espinal accesorio o nervio craneal XI.
202
Exploración de columna cervical
( Cap ítulo 4)
Fig.4-27. Posición de las manos para la prueba muscuiar de la flexión dei cuello.
Fig. 4-28. Posición de las manos para la prueba muscular de extensión del cuello.
Extensores secun
Exploración de columna cervical
203
Fig. 4-29. Posición de las manos para someter a prueba la rotación lateral por medio de los músculos esternoGieidomastoideos.
Pídale que extienda el cuello. Conforme 10 hace, aumente con lentitud y de manera sostenida la presión de resistencia hasta que se pueda establecer la máxima que puede superar el enfermo. Para valorar el tono del músculo trapecio conforme se contrae, pálpelo con su mano estabilizadora (fig. 4-19). Rotación lateral Rotatorio primario: 1. Esternocleidomastoideo, nervio espinal accesorio o nervio craneal XI. Rotatorios secundarios: 1. Músculos intrínsecos pequeños del cuello. Un esternoc1eidomastoideo, en funcionamiento aislado, proporciona la tracción primaria de rotación hacia el lado que se somete a prueba. Para someter a prueba al músculo en la rotación lateral derecha del cuello, colóquese enfrente del enfermo y ponga su mano estabilizadora en el hombro izquierdo de éste, para prevenir la substitución de la rotación de la columna cervical por rotación de la columna toracolumbar. Coloque su mano resistente abierta a lo largo del lado derecho de la mandíbula (fig. 4-29). Pida al enfermo que haga rotación con la cabeza como si dijera "no" hacia la palma abierta de su mano resistente, y aumente la presión hasta que se pueda medir la resistencia máxima que puede superar el enfermo. Para valorar al músculo esternoc1eidomastoideo derecho, cambie las posiciones de sus manos hacia el hombro y la mandíbula del lado opuesto. A continuación compare sus observaciones.
204
Exploración de columna cervical
( Cap ítulo 4)
Inclinación lateral Inclinadores laterales primarios: 1. Escalenos anterior, medio y posterior, divisones primarias anteriores de los nervios cervicales inferiores. Inclinadores laterales secundarios: l. Músculos intrínsecos pequeños del cuello. Someta a prueba los músculos de la inclinación lateral derecha colocando su mano estabilizadora en el hombro derecho del enfermo para prevenir la substitución de este movimiento con elevación del hombro. A continuación, coloque su mano resistente abierta en el lado derecho de la cabeza del enfermo. Para proporcionar una base firme de resistencia, la palma debe encontrarse en la región temporal, con los dedos extendidos hacia atrás. Pida al enfermo que incline la cabeza en sentido lateral hacia su palma, o que trate de llevar la oreja hacia el hombro. Conforme el sujeto inclina la cabeza, aumente de manera gradual la resistencia hasta que establezca usted el máximo que puede superar éste (fig. 4-30). FASE II: EXPLORACION POR NIVELES NEUROLOGICOS Esta fase de la exploración se basa en que las alteraciones patológicas de la columna cervical, como la hernia de disco, se reflejan a menudo en la extremidad superior a través del plexo braquial (eS a D 1), que inerva toda la extremidad. Las pruebas de diagnóstico que siguen le ayudarán a establecer si hay relaciones entre los problemas neurológicos de la extremidad superior y alguna alteración patológica primaria en el cueno. Se someterán a prueba poder motor, reflejos y zonas de sensibilidad por medio de los niveles neurológicos medulares.
Fig.4-30. Prueba muscular de la inclinación lateral del cuello.
Exploración de columna cervical
205
Anatomía neurológica Aunque hay ocho nervios que salen de la columna cervical, sólo hay siete vértebras cervicales. Los nervios cervicales primero a séptimo salen por encima de las vértebras cervicales con el número correspondiente, en tanto que el octavo nervio cervical sale por debajo de la séptima vértebra cervical y por encima de la primera torácica. El primer nervio torácico, por lo tanto, sale por debajo de la primera vértebra torácica (fig.4-31). El plexo braquial está compuesto por nervios que salen desde el primer nivel torácico y los cuatro niveles cervicales más bajos (CS a D 1). Poco después que abandonan los cuerpos vertebrales y pasan entre los músculos escaleno anterior y escaleno medio, las raíces nerviosas de CS y C6 se unen para formar el tronco superior. Las raíces nerviosas de CS y DI, se unen para formar el tronco inferior. El nervio que sale de C7 no se une con ninguna otra raíz nerviosa; por sí solo constituye el tronco medio. Conforme estos troncos pasan por debajo de la clavícula, se dividen para fOnnar cordones. El tronco superior (CS y C6) y el tronco inferior (eS y DI) contribuyen con el tronco medio (C?) para formar el cordón posterior. El tronco medio, a su vez, envía una contribución para formar, con C5 y C6, el cordón lateral. Las porciones que
Raíces
Divisiones
Ramas
Cordones
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Lateral
Musculocutáneo Axilar Radial Mediano Cubital
Torácico largo Fig.4-31. Plexo braquial.
206
Exploración de columna cervical
(Capítulo 4)
quedan de es y DI forman el cordón medial. Estos cordones se denominan "posterior", "lateral" y "medial" por su relación con la segunda porción de la arteria axilar. Las ramas (llamadas también nervios periféricos) salen de los cordones. El cordón lateral envía una rama que se convierte en el nervio musculocutáneo. La otra rama del cordón lateral se une con una rama del cordón medial para formar el nervio mediano. La segunda rama del cordón medial se convierte en el nervio cubital, y el cordón posterior se divide en dos ramas: nervio axilar y ner.¡io radial. Las ramas de los Gordones se pueden resumir como sigue: Del cordón lateral: 1. Nervio musculocutáneo. 2. Rama para el nervio mediano. Del cordón medial: 1. Nervio cubital. 2. Rama para el nervio mediano. Del cordón posterior: 1. Nervio axiíar. 2. Nervio radial. Los nervios incluidos en esta lista proporcionan la mayor parte de la inervación de la extremidad superior. Se hablará de los otros nervios periféricos que salen del plexo braquiaI cuando sean importantes. Distribución sensitiva Desde CS hasta DI, cada nivel neurológico proporciona sensibilidad a una parte de la extremidad en una sucesión de dermatomas alrededor de la misma. En la lista que sigue se señalan los nervios primarios que intervienen en la distribución sensorial del plexo braquial: CS = Porción lateral del brazo, nervio axilar. C6 = Porción lateral del antebrazo, pulgar e índice y mitad del dedo medio, ramas sensitivas dei nervio musculocutáneo. C7 = Dedo medio. C8 = Dedos anular y meñique, porción medial del antebrazo, nervio antebraquial cutáneo medial (del cordón posterior). DI = Porción medial del brazo, nervio braquial cutáneo medial (del cordón posterior) (fig. 4-32). Con la lista anterior en mente, se procede a explorar la extremidad superior por niveles neurológicos.
Nivel neurológico es (fig. 4-33) Pruebas musculares Deltoides y bíceps son dos músculos con inervación de CS que se pueden someter a prueba con facilidad. Aunque el deltoides es inervado casi por completo por es, el bíceps tiene una inervación doble,
Exploración de columna cervical SENSIBILIDAD
Nervio musculocutáneo Nervio axilar Nervio radial Nervio mediano Nervio cubital
Fig. 4-32. Distribución sensorial del plexo braquial.
es NIVEL NEUROLOGlCO
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SENSIBILIDAD
Fig. 4-33. Nivel neurológico CS.
207
208
Exploración de columna cervical
(Capz'tulo 4)
tanto de es como de C6. Por lo tanto, es menos precisa la valoración del nivel neurológico es por medio de prueba del bíceps nada más. Deltoides: Nervio axilar, C5 El deltoides es un músculo constituido por tres partes: (l) la parte anterior hace flexión, (2) la parte media hace abducción y (3) la parte posterior extiende el hombro. Para someter a prueba la potencia del deltoides, resístase a los movimientos de flexión, abducción y extensión del hombro como se describe en las págs. 42-46 (figs. 1-57 al-59, capítulo 1). Bíceps: Nervio musculocutáneo,
es y C6
El bíceps actúa como flexor del hombro y del codo y como supínadar del antebrazo. Someta a prueba ia potencia del bíceps en relación con la flexión del codo para conocer su integridad neurológica. Como el músculo braquial anterior (el otro flexor principal del codo) es iüervado también por el nervio musculocutáneo, la prueba de flexión del codo debe proporcionar una indicación suficiente de la integridad de CS.
Para someter a prueba la flexión dei codo, pida al enfermo que haga flexión del mismo con lentitud con el antebrazo en supinación a la vez que se hace resistencia a este rnovimiento. Para encontrar otros detalles, ver pág. 90 (fig. 2-38, capítulo 2). Pruebas de los reflejos Reflejo bicipital El reflejo bicipital indica principalmente la iJitegridad neurológica de CS. Sin embargo, tiene también un componente de C6. Como el músculo tiene dos niveles principales de inervación, incluso el reflejo ligeramente disminuido (en comparación con el lado opuesto) indica alteración patológica. En la pág. 9 S se encuentra la metodología para someter a prueba el reflejo bicipital. Pruebas de sensibilidad Parte lateral del brazo: nervio axilar El nivel neurológico es proporciona sensibilidad a la porción lateral del brazo. La zona más pura de sensibilidad del nervio axilar está localizada en la porción lateral del brazo, a nivel de la piel que cubre la porción lateral del músculo deltoides. Esta zona localizada es útil para el diagnóstico de lesiones del nervio axilar o de la raíz nerviosa general de CS (fig. 4-33).
Exploración de columna cervical
209
¡Vivel neurológico C6 (fig. 4-34) Pruebas musculares Ninguna de las pruebas musculares del nivel C6 es pura; el grupo extensor de la muñeca es inervado en parte por C6 y en parte por C7, en tanto que el bíceps tiene inervación tanto de es como de C6. Grupo extensor de la muñeca: nervio radial, C6 El grupo extensor de la muñeca está compuesto por tres músculos: (l) primer radial externo (C6), (2) segundo radial externo (C6) y (3) cubital posterior (C?), Para valorar con precisión la potencia de los extensores de la muñeca, haga la prueba de manera bilateral y observe la po-
tencia relativa del lado afectado según el cuadro de graduación muscular (capítulo 1, pág. 44). Para encontrar otros detalles, ver págs. 163 y 164. Bíceps: nervio musculocutáneo, C6
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¡MOTOR
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NEüROLOGICO
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¡REFLEJO
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Fig.4-34. Nivel neurológico C6.
210
Exploración de columna cervical
( Cap (tu lo 4)
La prueba del músculo bíceps se encuentra en la pág. 90. Prueba de los reflejos
Reflejo del supinador largo El reflejo del músculo supinadar largo se somete a prueba en posición proximal a la muñeca, sitio en el que el músculo se vuelve tendinoso justamente antes de insertarse en el radio. Para encontrar detalles, ver pág. 95.
Reflejo bicipital Como el bíceps es inervado tanto por es como por C6, la potencia del reflejo necesita sólo ser algo más débil que la del lado opuesto para indicar la existencia de problemas neurológicos. Para encontrar detalles de esta prueba, ver pág. 95. Pruebas de sensibilidad Porción lateral del antebrazo: nervio musculocutáneo f:tí proporciona la sensibilidad a la porción lateral del antebrazo, el pulgar, el índice y la mitad del dedo medio. Para recordar con facilidad la distribución sensitiva de C6, forme el número seis con sus dedos pulgar, índice y medio mediante contacto de las yemas de pulgar e índice y extensión del dedo medio.
¡Vivel neurológico e7 (Iig. 4-35) Pruebas iTIusculaies
Tríceps: nervio radial, C7 El tríceps extiende el codo. Para someterlo a prueba, pida al sujeto que inicie la extensión desde la posición de flexión confonne se resiste usted a este movimiento. Para encontrar detalles, ver pág. 92 (fig. 2--39 capítulo 2). Grupo flexor de la muñeca: nervios mediano y cubital, C7 El grupo flexor de la muñeca está compuesto por dos múculos: (l) palmar mayor (nervio mediano) y (2) cubital anterior (nervio cubital). El palmar mayor (C7) es el más importante de estos dos músculos, porque en realidad es el flexor más potente de la muñeca. El cubital anterior, inervado primordialmente por C8, es menos poderoso. Para someter a prueba la flexión de la muñeca, pida al sujeto que empuñe y haga flexión con la muñeca conforme se resiste a este movimiento a nivel de la porción palmar del puño cerrado. En la pág. 163 se ofrecen detalles sobre esta prueba (fig. 3-99, capítulo 3).
Exploración de columna cervical
C7
211
MorOR
NIVEL NEUROLOGICO
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Flexor de la muñeca Extensores de los dedos
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Fig.4-35. Nivel neurológico C7.
Extensores de los dedos: nervio radial, C7 La extensión de los dedos es efectuada por tres músculos: (l) extensor común de los dedos, (2) extensor propio del índice, y (3) extensor propio del meñique. Para someter a prueba la extensión de los dedos, haga presión sobre el dorso de los dedos extendidos del enfermo. Ver pág. 164 para encontrar detalles (fig. 3-100, capítulo 3). Todos los grupos musculares señalados, aunque con inervación predominante de C7, también tienen algo de inervación de C8. Pruebas de los reflejos
Reflejo tricipital Para someter a prueba el reflejo del tríceps, golpee el tendón de este músculo en el sitio en que cruza la fosa del olécranon. Ver los detalles m la pág. 98 (capítulo 2).
212
(Capítulo 4)
Exploración de columna cervical
Pruebas de la sensibilidad Dedo medio La sensibilidad del dedo medio es proporcionada por C7. En ocasiones se la proporcionan también C6 y C8.
Nivel neurológico e8 (fig. 4-36) Como CS no tiene reflejo, para establecer su integridad se utilizan las pruebas de poder muscular y de la sensibilidad. Pruebas musculares Flexores de los dedos Los dos músculos que efectúan flexión de 108 dedos son; (1) flexor común superficial de los dedos (que efectúa flexión a nivel de la articulación interfalángica proximal) y (2) flexor común proÍundo de los dedos (que efectúa flexión de la articulación interfalángica distal). El flexor
ca NIVEL NEUROLOGICO
I MOTOR I
Músculos interóseos
Flexores de los dedos
I
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Fig.4-36. Nivel neurológico CS.
"
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I
Exploración de columna cervical D1 NIVEL NEUROLOGICO
213
MOTOR
(~
J
Fig.4-37. Nivel neurológico 01.
común superficial de los dedos recibe inervación del nervio mediano, en tanto que el flexor común profundo recibe la mitad de su inervación del nervio cubital (en el lado cubital) y la otra mitad del nervio mediano (en el lado radial). Para someter a prueba la flexión de los dedos, incurve o trabe sus dedos con los dedos del paciente en flexión, y trate de sacarlos de esta posición. Someta a prueba el1ado contrario de la misma manera y gradúe y registre sus observaciones (fig. 3-101, capítulo 3). Pruebas de la sensibilidad El nivel CS proporciona sensibilidad a los dedos anular y meñique y a la mitad distal del lado cubital del antebrazo. El lado cubital del dedo mefíique es la zona más pura de sensibilidad derivada del nervio cubital (CS de manera predominante) (fig. 3-108, capítulo 3). Nivel neurológico DI Como DI, al igual que C8, no tiene reflejo identificable, se valora por sus componentes motor y sensitivo (fig. 4-37).
214
( Cap ítulo 4)
Exploración de columna cervical
Pruehas musculares Abductores de los dedos Los abductores de los dedos, inervados por el nervio cubital, son: Valore la abducción de los dedos apretándolos uno contra el otro, como se describe en la pág. 166 (Hg. 3-103, capítulo 3).
(1) interóseos dorsales, y (2) abductor del dedo meñique.
Pruebas de la sensibilidad Porción medial del brazo: nervio braquial cutáneo medial La sensibilidad es proporcionada al lado medial de la mitad Sl:.perior del antebrazo y del brazo por D 1.
En el cuadro 4-1 se resumen los procedimientos y la ana tOTIIÍa relacionados con las pruebas de los niveies neurológicos. El esquema del cuadro 4-1 ilustra, además, la aplicación del nivel neurológico de prueba de la patología de los discos cervicales que han experimentado hernia.
Cuadro 4-1. Neurología de la extremidad superior Disco
Raíz
C4 y CS
CS
es y C6
I I
Reflejo Reflejo bicipital
C6
Reflejo del supina-
dor largo (reflejo bi-
C7
Sensibilidad
Deltoides Bíceps
1
I
C6 y C7
Músculos
Porción lateral del brazo Nervio axilar
Extensión de la muI ñeca
Porción lateral del antebrazo Nervio musculocutáneo
1
cipital)
Bíceps
Reflejo tricipital
Flexores de la muñeca Extensión de los dedos
Dedo medio
Tríceps C7 y DI
CS
-
Porción medial del antebrazo Nervio braquial cutáneo interno Nervio cutáneo
Flexión de los dedos Intrínsecos de la ma-
no
DI y D2
-
DI
I
I
Intrínsecos de la mano
I
Porción medial dei brazo Nervio accesorio del braquial cutáneo interno
Exploración de columna cervical
215
Quizá sea más fácil valorar todos los niveles motores primero, a continuación todos los reflejos y, por último, todos los dennatomas de la extremidad superior de la manera que sigue: Reflejos CS Bíceps C6 Supinador largo C7 Tríceps C7 C8 DI
Niveles motores Abducción del hombro Extensión de la muñeca Flexión de la muñeca Extensión de los dedos Flexión de los dedos Abducción de los dedos
Niveles sensitivos CS Porción lateral del brazo C6 Porción lateral del antebrazo C7 Dedo medio Porción medial del antebrazo POíción medial del brazo
CS C6 C7
CS DI
PRUEBAS DE LOS NERVIOS PERIFERICOS PRINCIPALES Una vez valorada la inervación de la extremidad superior por niveles neurológicos, se pueden someter a prueba los nervios periféricos, con el cuadro que sigue como guía (cuadro 4-2).
PRUEBAS
ESPECIALES
tlay cinco pruebas especiales relacionadas de manera directa con la columna cervical: (1) prueba de distracción, (2) prueba de compresión, (3) prueba de Valsalva, (4) prueba de deglución y (5) prueba de Adson.
Cuadro 4-2. Nervios periféricos principales N 1 ervlo
Nervio radial
Nervio cubital Nervio mediano
Nervio axilar
I
prueoa mOlora
Pruebas de la sensibilidad
Extensión de la muñeca Extensión del pulgar Abducción del dedo meñique Pel1izcamiento del pulgar Oposición del pulgar Abducción del pulgar
Espacio membranoso dorsal entre el pulgar e índice Superficie cubital distal: dedo meñique Superficie radial distal: dedo índice
Deltoides
Sllnp.rfir.1P btpr;:¡ 1 fipl hr;:¡7i" --r-....... COooI'-'· A - ... -
. _ .. _
... _
...
_ _ ...
"" ........
región del deltoides en la parte alta del brazo Nervio musculocutáneo
Bíceps
Porción lateral del antebrazo
216
Exploración de columna cervical
rCapz'tulo 4)
Fig.4-38. Prueba de distracción.
Prueba de distracción Con esta prueba se demuestra el efecto que puede tener la tracción del cuello para aliviar el dolor. La distracción alivia el dolor causado por estrechamiento del orificio neural (y por la compresión resultante de los nervios) al ensanchar el orificio. La distracción alivia también el dolor de la columna cervical al disminuir la presión sobre las cápsulas articulares que rodean a las articulaciones intervertebrales de carillas. Además, puede ayudar a aliviar el espasmo muscular al relajar los músculos en contractura. Para efectuar la prueba de distracción de la columna cervical, coloque su palma abierta bajo la barbilla del enfermo y la otra mano sobre el occipucio de éste. A continuación levante de manera gradual (distraiga) la cabeza para restarle este peso al cuello (fig. 4-38). Prueba de compresión Estrechamiento del orificio neural, presión en las carillas articulares y espasmo muscular producen aumento del dolor a la compresión. La prueba de compresión puede reproducir con bastante fidelidad el dolor reflejado hacia la extremidad superior desde la columna cervical y, al hacerlo, ayuda a localizar el nivel neurológico de cualquier alteración patológica existente. Para efectuar la prueba de compresión, haga presión hacia abajo sobre la parte alta de la cabeza del enfermo mientras éste se encuentra sentado o acostado. Si hay aumento del dolor en la columna cervical o en la extremidad, observe su distribución exacta y si coincide con cualquiera de los dermatomas previamente descritos (fig. 4-39).
Exploración de columna cervical
217
Fig.4-39. Prueba de compresión.
Prueba de Valsalva Esta prueba aumenta la preSlon intratecal. Si existe en el conducto cervical una lesión que ocupa espacio, como hernia de disco o tumor, el sujeto puede desarrollar dolor de la columna cervical secundario a aumento de la presión. El dolor se puede radiar también a la distribución del dermatoma que corresponde al nivel neurológico de la enfermedad de la columna cervical. Para efectuar la maniobra de Valsalva, haga que el enfermo contenga la respiración y se esfuerce como si evacuara el intestino. A continuación pregúntele si percibe aumento del dolor y, si ocurre así, si puede describir su localización (fig. 4-40). Nótese que la prueba de Valsalva es una prueba subjetiva que requiere una reacción precisa del enfermo. Prueba de deglución A veces se producen molestias o dolor al deglutir a causa de lesiones patológicas de la columna cervical, como protuberancias óseas, osteofitos óseos o tumefacción de tejidos blandos por hematomas, infección o tumor en la porción anterior de la columna cervical (fig. 4-41).
218
Exploración de columna cervical
(Capítulo 4)
Fig. 4-40. Prueba de Valsalva.
Fig.4-41.
Las dificultades de la deglución pueden ser causadas por alteraciones patológicas de la columna cervical.
Exploración de columna cervical
219
Fig. 4-42. Prueba de Adson.
Fig. 4-43. Prueba de Adson: cuando el enfermo vuelve la cabeza, la falta o la disminución del pulso indican compresión de la arteria subclavia.
Prueba de Adson Esta prueba se usa para establecer el estado de la arteria subclavia, que puede estar comprimida por una costilla cervical extra o por los músculos escalenos anterior y medio muy tensos, que comprimen la arteria cuando pasa entre enos en camino hacia la extremidad superior. Para efectuar la prueba de Adson, tome el pulso radial del enfermo a nivel de la muñeca. Conforme prosigue usted sintiendo el pulso, haga abducción, extensión y rotación externa del brazo del sujeto. A continuación instrúyalo para que haga una inspiración profunda y vuelva la cabeza hacia el brazo que se somete a prueba (figs. 4-42 y 4-43). Si hay com-
220
Exploración de columna cervical
(Capítulo 4)
presión de la arteria subclavía, percibirá usted una disminución notable o falta de pulso radial.
EXPLORACION DE LAS ZONAS RELACIONADAS En la mayoría de los casos, es la columna cervical la que hace qile se refleje el dolor hacia otras áreas de la extremidad superior. Sin embargo, es posible que la patología de la articulación temporomandibular, y las infecciones de mandíbula, piezas dentarias o piel cabelluda hagan que se refleje el dolor en el cuello. ARTICULACIOI\! TE!ylPOR01JIAl,TDIBULAR La articulación temporomandibular es la articulación que más se usa en el cuerpo; se abre y se cierra 1,500 a 2,000 veces al día durante sus movi..rnientos diversos como: masticación, lenguaje, deglución, bostezo y el roncar.
INSPECCION
Localizada justamente por delante del conducto auditivo externo, la articulación temporomandibular no proyecta contornos definidos de superficie en la piel, puesto que su superficie externa está bien cubierta por músculos. Durante la inspección, observe la mandíbula en movimiento; note que tiene dos articulaciones, una a cada lado. Al igual que la extremidad inferior, la articulación temporomandibular tiene dos fases de su patrón de funcionamiento: (1) fase de oscilación, cuando la articulación está en movimiento y (2) fase postural cuando la boca está cerrada. En la fase de oscilación note el ritmo de abertura y cierre de la mandlDula. En condiciones normales, el arco de movilidad es continuo e ininterrumpido, sin pruebas de movimientos mandibulares asimétricos hacia los lados. La mandlbula debe abrirse y cerrarse en línea recta, con los dientes uniéndose y separándose con facilidad (fig. 4-44). En circunstancias anormales la boca se abrirá y se cerrará con torpeza, con alteración del arco de movilidad o movimientos manifiestos hacia un lado o hacia el otro (fig. 4-45). Esta anomalía puede ser resultado de alteración patológica, en una o ambas articulaciones, o de dentición en mal estado. La articulación afectada puede ser incapaz de moverse en todos los arcos naturales de movilidad, en cuyo caso el enfermo debe subs-
Exploración de columna cervical
221
Fig.4-44. Movimientos normales de la mandíbula.
Fig. 4="'.....5. Movimientos asimétricos de la mandíbula. Izquierda: Fase de oscilación. Derecha: Fase postura!.
tituir con un movimiento asimétrico e ineficiente uno que era eficiente pero que se ha vuelto restringido o doloroso. En la fase postural la articulación se centra normalmente y los dientes se unen de manera simétrica en la línea media (fig. 4-44). Como el peso es transferido a través de las piezas dentarias hacia los maxilares superiores, la articulación temporomandibular, en su fase postural no es una articulación verdadera de carga de peso. Sin embargo, la dentición en mal estado o la maloclusión pueden hacer que la articulación cargue peso. Cuando el paciente con dentición defectuosa es colocado en tracción cervical, su articulación temporomandibular se convierte a menudo en una articulación que carga peso, y se producen problemas como dolor local o dolor de cabeza. Conforme se inspecciona la articulación temporomandibular, observe la manera en la que los movimientos articulares tienen acción de
222
Exploración de columna cervical
(Capitulo 4)
Fi;. 4-46. Movimientos de bisagra y deslizamiento de la articuiación temporomandibular. inferior.
Ei menisco divide a la articulación en porción superior y porción
bisagra y deslizamiento. La articulación tiene movimiento de bisagra dentro de la fosa glenoidea y se desliza hacia adelante, hacia el tubérculo temporal (fig. 4-46). Como ocurre con las otras articulaciones que tienen más de un tipo de movimiento, el menisco se interpone y divide la cavidad articular en dos porciones, una superior para el movimiento de bisagra, y una inferior para el deslizamiento. Para lograrlo, los vientres do bIes de cada uno de los músculos pterigoideos externos actúan de manera sincrónica; un vientre tira del menisco hacia adelante conforme el segundo abre la articulación (fig. 4-47).
PALPACION
DE
lOS
HUESOS
Para palpar la articulación temporomandibular, coloque el dedo índice en el conducto auditivo externo del enfermo y haga presión hacia adelante (fig. 4-48). Pída]e que abra y cierre la boca con lentitud. Conforme lo hace se vuelve palpable el movimiento del cóndilo mandibular en la punta de su dedo índice (fig. 4-49). Se deben palpar ambos lados de manera simultánea. El movimiento debe ser suave y simétrico en ambos lados; es indispensable descubrir cualquier desviación del patrón normal de movimientos (fig. 4-50). La crepitación o el chasquido palpables pueden ser causados por lesión del menisco de la articulación tem-
Exploración de columna cervical
223
;:Ig. 4-41. Las dos cabezas de ios músculos pterigoideos externos actúan de manera asincrónica para abrir !a articulación temporomandibu!ar.
Fig. 4-48. Para palpar la articulación temporomandibular coloque el dedo índice en el conducto auditivo.
poromandibular O por tumefacción secundaria a traumatismo. Pida al enfermo que abra la boca con la máxima amplitud que pueda para ver si se luxan o no las articulaciones temporomandibulares (fig. 4-51). De manera alternativa, se pueden palpar los cóndilos colocando su dedo índice justamente por delante de la oreja del enfermo y pidiéndole que abra la boca.
224
Exploración de columna cervical
(Capítulo 4)
Fig. 4-49. Se pueden percibir jos movimientos de la articulación temporornandibular cuando el enfermo abre la boca,
Fig. 4-50. Patrón de movimientos desviados en la articulación temporomandibular.
PALPACION
DE
TEJIDOS
BLANDOS
La articulación temporomandibular es vulnerable a diversos tipos de lesión traumática, por lo general cuando la articulación se luxa o es
Exploración de columna cervical
225
Fig. 4-51. luxación de la articulación temporomandibular.
Fig. 4-52.
La lesión en hiperextensión puede producir luxación de la articulación temporomandibular.
forzada para que cargue peso. Puede ocurrir así cuando las lesiones de aceleración y desaceleración o por sacudimiento fuerzan a la cabeza hacia la hiperextensión extrema, sacudiendo la boca abierta en un movimiento incontrolado y forzando a la articulación temporomandibular para que se luxe (fig. 4-52). Esta luxación produce lesión de los tejidos blandos (cápsula y ligamentos articulares). Puede desgarrar también al menisco articular. Además, a veces se distiende el músculo pterigoideo externo, con los espasmos musculares resultantes. Muchos enfermos son colocados, por 10 tanto, en tracción cervical con cabestrillo, por la
226
Exploración de columna cervical
(Capitulo 4)
Fig. 4-53. En la lesión del cuello con luxación acompañante de la mahdíbula, la tracción fuerza a la mandíbula a cargar peso, lo que da por resultado aumento del dolor.
Fig. 4-54. La dentición asimétrica (derecha) o la oclusión deficiente pueden producir chasquido a nivel de la articulación temporomandibular.
lesión acompafiante del cuello. La tracción puede sobrecargar a la articulación ya traumatizada y obligarla a cargar más peso, lo que da por resultado dolor y más malestar para el enfermo (fig. 4-53). Esto ocurre sobre todo en sujetos que tienen dentición en mal estado. La dentición asimétrica o la maloclusión pueden por sí solas, también sobrecarga la articulación y causar un chasquido palpable en el conducto auditivo externo (fig. 4-54). Rechinar o apretar los dientes de manera constante (bruxismo) pueden sobrecargar también la articulación y producir por último problemas en el sujeto.
Exploración de columna cervical
227
Fig. 4-55. Palpación de los músculos pterigoideos externos.
Músculo pterigoideo externo Este músculo se palpa en busca de espasmo o sensibilidad. Coloque su dedo índice en la boca del sujeto, entre la mucosa y la encía superior, y haga que la punta de su dedo índice llegue hacia atrás, después del último molar superior, hasta el cuello de la mandtbula. A continuación pida al enfermo que abra y cierre la boca con lentitud. A medida que el cuello de la mandtbula oscila hacia adelante y la boca se abre, percibirá usted que el músculo pterigoideo externo se aprieta contra la punta de su dedo (fig. 4-55). Si este músculo ha sido traumatizado o está espástico el enfermo sentirá dolor o malestar de cierto grado. El músculo pterigoideo externo tiene importancia porque, si es traumatizado de manera secundaria a lesión por estiramiento, puede entrar en espasmo y causar dolor a nivel de la articulación temporomandibular, lo mismo que movimiento asimétrico de la mandíbula hacia los lados.
ARCOS
DE
MOVILIDAD
ARCOS DE MOVILIDAD ACTIVOS
Pida al sujeto que abra y cierre la boca. En condiciones normales podrá abrirla con amplitud suficiente de modo que se puedan insertar tres dedos desde arriba hacia abajo entre los dientes incisivos (aproximadamente 35 a 40 milímetros) (fig. 4-56). La articulación temporomandibular permite, además, que la mandíbula se deslice hacia adelante o haga procidencia. Pida al enfermo que desplace la mandíbula hacia adelante. En condiciones normales,
228
Fig. 4-56.
Exploración de columna cervical
(Capítulo 4)
La abertura normal de la boca es suficiente para acomodar tres dedos insertados entre íos incisivos.
debe poderlo hacer 10 suficiente para que coloque los dientes de abajo por delante de los dientes de arriba. ARCOS DE MOVILiDAD PASIVOS
Si el enfermo es incapaz de terminar un movimiento hasta el arco anormal, o si los resultados de la prueba no son concluyentes, investíguelo entonces de manera pasiva como sigue: coloque con cuidado un dedo sobre los dientes incisivos inferiores y trate de abrirle la boca 10 más que pueda. Las limitaciones de los movimientos mandibulares son secundarias en general a artritis reumatoidea; anomalías óseas congénitas, anquilosis de tejidos blandos u ósea, osteoartritis que abarca a la articulación temporomandibular o espasmo muscular.
EXPLORACION
NEUROLOGiCA
PRUEBAS MUSCULARES
Apertura de la boca Depresor primario: l. Músculo pterigoideo externo, nervio trigémino: división mandibular, rama pterigoidea. Depresores secundarios: l. Músculos hioideos. 2. Gravedad. Para someter a prueba los músculos que abren la boca, coloque abierta su mano resistente bajo la mandíbula del sujeto y pídale que
Exploración de columna cervical
229
abra la boca. Conforme lo hace éste se aumenta de manera gradual la presión de resistencia hasta que se haya determinado el grado de resistencia que puede superar el enfermo. En condiciones normales, debe ser capaz de abrir la boca contra la resistencia máxima.
Cierre de la boca
Elevadores primarios: 1. Músculo masetero, nervio trigémino. 2. Músculo temporal, nervio trigémino.
Elevador secundarlo: 1. Músculo pterigoideo interno.
La incapacidad para cerrar la boca es más a menudo un problema social que médico. Puede usted someter a prueba el cierre de la boca Íorzando a ésta cerrada hacia la posición abierta con la pall11a.
PRUEBAS DE LOS REFLEJOS Reflejo mandibular El reflejo mandibular es un reflejo de estiramiento que abarca a los músculos nlasetero y tetnporal. El quinto nervio craneal (trigémino) inerva a estos músculos y media el arco reflejo. Para someter a prueba el reflejo, coloque un dedo sobre la región mentoniana de la barbil1a mientras la boca del sujeto se encuentra en posición de reposo (ligeramente abierta). A continuación golpee su dedo con un martillo de reflejos; el reflejo desencadenado cerrará la boca. Si no hay reflejo o está disminuido, puede haber alguna alteración patológica a 10 largo del tra-
.. --:..
/
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I
__
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Fig.4-57. Prueba de los reflejos: reflejo mandibular.
Exploración de columna cervical
230
(Capítulo 4)
yecto del quinto nervio craneal. El reflejo súbito puede ser causado por lesión de la neurona motora superior (fig. 4-57).
PRUEBAS
ESPECiALES
Prueba de Chvostek Se trata de una prueba del séptimo par craneal (nervio facial). Golpee la región de la glándula parótida que está por encima del masetero. Los músculos faciales se contraerán en una fasciculación si la cifra de calcio sanguíneo está disminuida (fig. 4-58).
AREAS
RELACIONADAS
El dolor no suele reflejarse hacia la articuiacián ternporomandibular; más bien, es esta articulación la que io hace reflejarse hacia otras regiones.
/
Fig.4-58. Prueba de Chvostek.
Exploración de columna cervical
231
El absceso dentario de la mandíbula puede hacer que el dolor se refleje en la articulación y en el cuello, pero más a menudo las alteraciones patológicas y la disfunción de la articulación temporomandibular hacen que el dolor se manifieste en la cabeza y en el cuello y se produzca dolor de cabeza o de la mandíbula.
EXPlORACION
nI: 111 UL.
.... "
MARCHA
La extremidad inferior está dedicada a las labores vitales de carga de peso y ambulación; su salud es esencial para el funcionamiento diario normal y eficiente. Como las alteraciones patológicas que afectan a la extremidad inferior suelen manifestarse más claramente durante la marcha, debemos tomar en cuenta sus aspectos normales y anormales de modo que podamos reconocer y tratar las alteraciones patológicas características cuando ocurren. Hay dos fases del ciclo normal de la marcha: fase postura!, cuando el pie se encuentra sobre el piso, y la fase de oscilación, cuando se mueve hacia adelante. Se gasta 60% del ciclo normal en la fase postural (25% en la posición doble, con ambos pies sobre el piso) y 40% en la fase de oscilación. Cada fase, a su vez, se divide en sus componentes más pequeños (figs. 5-1 y 5-2): Fase postural l. Choque del talón. 2. Pie sobre lo plano. 3. Postural intermedia. 4. Impulso (con los dedos del pie). Fases de la marcha l. Aceleración. 2. Oscilación intermedia. 3. Desaceleración. La mayoría de los problemas se ponen de manifiesto en la fase postural puesto que, como durante la misma se carga el peso y ésta constituye la porción principal de la marcha, es la que se somete a más tensión. La exploración de la marcha se inicia tan pronto el enfermo entra en la sala de exploraciones. Nótese cualquier claudicación o deformidad manifiesta de la extremidad que puedan afectar a la marcha normal, y trate de establecer en cuál fase y en qué componente ocurre el problema. Como cada componente tiene su patrón físico característico, identificar los componentes que intervienen es una primera medida excelente para identificar la etiología del problema. Conforme explora usted la marcha, tome en cuenta estos factores detenninantes adicionales perceptibles (según Inman):
232
Exploración de la marcha
Choque del talón
Postural intermedia fig. 5-1.
233
Pie sobre plano
Impulso
Fases de la marcha. Fase postural: (a) choque del talón, (b) pie sobre lo plano, (c) postural intermedia y (d) impulso.
1. La amplitud de la base no debe ser mayor de 5 a 10 cm de talón a talón. Si observa usted que el sujeto marcha con una base más ancha, debe sospechar una alteración patológica. Los enfermos suelen ampliar su base si· se sienten mareados o inestables como resultado de problemas cerebelosos o disminución de la sensibilidad en la planta del pie (fig. 5-3). 2. El centro de gravedad del cuerpo se encuentra a 5 cm enfrente de la segunda vértebra sacra. En la marcha normal, este centro de gravedad oscila no más de 5 cm en dirección vertical. La oscilación vertical controlada conserva el patrón suave de la marcha
234
Exploración de la marcha
(Capítulo 5)
"\
Aceleración Fig. 5-2.
Oscilación intarmedia
Desaceleración
Fases de la marcha. Fase de oscilación: (a) aceleración, (b) osciiación intermedia y (c) desaceleración.
38 cm
5 V 10 cm Fig. 5-3. La amplitud de la base normal de la marcha mide entre 5 y 10 cm. La longitud normal de cada paso es de 38 cm aproximadamente.
235
Exploración de la marcha
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~~.\ \b Fig. 5-4.
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El centro de gravedad oscila en sentido vertical unos 5 cm durante la marcha.
Fig. 5-5. Pelvis y tronco se inclinan en sentido lateral aproximadamente 2.5 cm durante la marcha.
conforme avanza el cuerpo. El aumento de los movimientos verticales puede indicar alteraciones patológicas (fig. 5-4). 3. La rodilla debe conservarse en flexión durante todos los componentes de la fase postura! (salvo el choque del talón) para impedir el desplazamiento vertical excesivo del centro de gravedad. Por
236
Exploración de la marcha
(Capítulo 5)
Fig. 5-6. En la fase de oscilación la pelvis hace rotación de 40° hacia adelante. La articulación contraria de la cadera actúa como punto de apoyo en esta rotación.
ejemplo durante el impulso, cuando el tobillo, con 20° de flexión plantar, tiende a hacer que se eleve el centro de gravedad, la rodilla entra en flexión 40° aproximadamente para contrabalancearlo. Los enfermos que tienen fusión de la rodilla en extensión pueden ser incapaces de contrarrestar el movimiento excesivo del talon, por lo que pierden el patrón suave nonna! de la marcha. 4. La pelvis y el tronco se desplazan en sentido lateral aproximadamente 2.5 cm hacia el lado que carga peso durante la marcha para centrar el peso de la cadera. Si el enfermo tiene debilidad del músculo glúteo medio, este cambio lateral del tronco y de la pelvis se intensifica mucho (fig. 5-5). 5. La distancia promedio de un paso es de 38 cm. En caso de dolor, edad avanzada, fatiga o alteración patológica de la extremidad inferior, puede estar disminuida esta distancia (fig. 5-3). 6. El adulto promedio marcha a un ritmo de 90 a 120 pasos por minuto, con un costo promedio de energía de sólo 62 kilocalorías por kilómetro. Los cambios en este patrón suave y coordinado reducen de manera notable la eficiencia y aumentan mucho el costo de energía. Con el avance de la edad, la fatiga o el dolor, disminuye el número de pasos por minuto. Si la superficie sobre
Exploración de la marcha
237
Al tratar de evitar el componente doloroso de la marcha el sujeto efectúa una marcha antálgica.
Fig. 5-8.
El espolón óseo que sale del tubérculo medial en la superficie plantar del calcáneo se conoce en general como espolón del talón.
238
Exploración de la marcha
(Capitulo 5)
Fig. 5-9. El cuadríceps débil hace que la rediila sea inestable dürante el choque de! talón; y ei sujeto tiene que empujarse a veces la rodilla de manera manual hacia ia extens ión.
Fig. 5-10.
Los dorsiflexores débiles hacen que el pie dé un palmetazo en el suelo después del choque del talón.
la cual marcha el enfermo es accidentada y sus pisadas no son seguras, disminuye también el número de pasos por minuto. 7. Durante la fase de oscilación, la pelvis entra en rotación de 40° hacia adelante, en tanto que la articulación de la cadera de la extremidad opuesta (que está en la fase postura!) actúa como fulcro
Exploración de la marcha
239
para la rotación. Los enfermos no rotan normalmente alrededor de alguna articulación de la cadera que está rígida o es dolorosa (fig. 5-6). Pennítasenos ahora señalar cómo un componente particular de la marcha puede ser afectado por alteraciones patológicas en cualquiera de las articulaciones de la extremidad inferior durante la ambulación.
FASE
POSTURAL
La mayoría de los problemas de la fase postural dan por resultado dolor y hacen que el enfermo se traslade con marcha antálgica. Se queda sobre la extremidad afectada durante el tiempo más breve, y puede tratar de evitar el componente doloroso por completo (fig. 5-7). La fase postural es afectada también a menudo por problemas del 'calzado que pueden producir dolor durante el mismo. El dolor puede desarrollarse porque las uñas se clavan a causa de la inclinación que produce el tacón, porque dentro del zapato hay forros doblados o arrugados, porque hay un objeto suelto dentro del zapato, o por el tamaño de éste (puede ser muy pequeño o muy grande, o tener una punta demasiado estrecha y apretada). Proceda usted a explorar la fase postural por sus componentes, y observe los problemas característicos de cada articulación. CHOQUE DEL TALON Pie El dolor en el pie puede ser resultado de un espolón del talón, espícula de hueso que hace procidencia desde el tubérculo medial por la superficie plantar del calcáneo. Suele causar un dolor muy intenso al poner el individuo el talón con fuerza sobre el piso. Con el tiempo tiende a desarrollarse una bolsa protectora sobre este espolón; la consecuencia tiende a ser bursitis, que produce dolor más intenso. Para aliviar el dolor, quizá, el enfermo trate de saltar con el pie afectado con objeto de evitar por completo el choque del talón (fig. 5-8). Rodilla La rodilla está extendida en condiciones normales cuando se produce el choque del talón; si no se puede extender como resultado de cuadríceps débil (marcha de rodilla inestable), o si la rodilla se encuentra fusionada en flexión, el individuo tratará de devolverla hacia la extensión con la mano. Si no puede hacerlo, la rodilla se conserva inestable durante el choque del talón (fig. 5-9).
240
Exploración de la marcha
( Cap ftuZo 5)
PIE SOBRE LO PLANO Pie
Los dorsiflexores del pie (tibia! anterior, extensor común de los dedos del pie y extensor del dedo gordo) permiten que el pie se mueva hacia la flexión plantar mediante el alargamiento excéntrico, de modo que el pie se aplana con suavidad sobre el suelo. Los individuos con dorsiflexores débiles o que no funcionan pueden golpear con el pie en el suelo después del choque del talón, en vez de dejarlo que toque éste con suavidad. Los sujetos que tienen fusión del talón pueden ser incapaces de llegar a la fase del pie sobre 10 plano hasta la fase postural intermedia (fig. 5-10). POSTURAL INTERMEDIA
En condiciones normales, el peso es cargado de manera repartida por toda la superficie del pie. Los individuos con pie plano rígido y artritis subastragalina pueden desarrollar dolor cuando marchan sobre un suelo desigual; los que tienen arcos transversos caídos de la parte anterior del pie pueden desarrollar callosidades dolorosas sobre las cabezas de los metatarsianos (figs. 5~11 y 5-12). Del mismo modo, las callosidades que se forman en el dorso de los dedos de los pies se vuelven dolorosas durante la postura intermedia puesto que tienden a hacer fricción contra el zapato desde que empiezan a doblarse sobre el suelo (fig.5-13). Rodilla El cuadríceps se contrae para mantener estable la rodilla, puesto que en condiciones normales ésta no es recta. El cuadríceps debilitado da por resultado flexión excesiva y rodilla relativamente inestable. Cadera Durante la postura intermedia suele haber 2.5 cm aproximadamente de desplazamiento lateral de la cadera hacia el lado que carga peso. El músculo glúteo medio debilitado fuerza al individuo a tambalearse hacia el lado afectado para colocar el centro de gravedad sobre la cadera; este movimiento se llama abducción o inclinación del glúteo medio (fig. 5-14).
Si el debilitado es el glúteo mayor, el sujeto debe desplazar el tórax hacia atrás para conservar la extensión de la cadera (inclinación extensora o del glúteo mayor) (fig. 5-15). )
IMPULSO
Pie
Si el enfermo tiene osteoartritis o una articulación metatarsofalángica fusionada en parte o por completo (dedo gordo rígido), se resistirá o será
Exploración de la marcha
241
Fig.5-11. Arco lo.lgitudinal caído o pie plano.
incapaz de hacer hiperextensión de la articulación metatarsofalángica del dedo gordo, y quizá se vea forzado a hacer el impulso con la parte lateral del segmento anterior del pie, 10 que por último produce dolor. El dolor puede estar aumentado como resultado del incremento de la presión de las cabezas de los metatarsianos si se han desarrollado callosidades secundarias a caída de la cabeza (metatarsalgia). Las callosidades ubicadas entre los dedos cuarto y quinto se pueden volver también muy dolorosas como resultado de la. presión añadida. Usted puede diagnosticar a menudo este trastorno al examinar el zapato; en vez del surco transverso normal sobre los dedos, se ha formado un surco oblicuo que corre a través de dedos y parte anterior del pie (ver el capítulo 7, fig. 7-78). Rodilla Los músculos gemelos, sóleo y flexor largo del dedo gordo son vitales para el impulso. La debilidad de estos músculos puede resultar en una marcha con pie plano o calcánea.
242
Exploración de la marcha
(Capítulo 5)
Fig. 5-12. Las callosidades formadas a nivel de las cabezas de los metatarsianos secundarios a la caída del arco transverso, pueden ser muy dolorosas.
Fig. 5-13. La callosidad en el dorso del dedo en garra produce dolor en la fase postura!.
Exploración de la marcha
~ig.
243
5-14. Cojera del glúteo medio, o en abducción.
FASE
DE
OSCILACiON
Son menos los problemas que se ponen de manifiesto en la fase de oscilación que en la fase postural puesto que la extremidad ya no está sujeta como durante la primera a las tensiones de carga de peso y sostén. ACELERACION Pie Los dorsiflexores del tobillo son activos durante toda la fase de balanceo. Ayudan a acortar la extremidad de modo que se pueda salvar el piso al sostener el tobillo en posición neutral. Rodilla La rodilla alcanza su grado maxnno de flexión entre el impulso y la parte intermedia de la oscilación, aproximadamente a 65°. Sir-
244
Exploración de la marcha
(Capítulo 5)
Fig.5-15. Cojera del glúteo mayor, o en extensión.
ve además para acortar la extremidad de modo que pueda salvar el suelo. Cadera El cuadríceps empieza a contraerse justamente antes del impulso para ayudar a iniciar la oscilación de la pierna hacia adelante. Si el enfermo tiene un cuadríceps debilitado, puede rotar la pelvis hacia adelante en un rnovimiento exagerado para dar impulso a la pierna. OSCILACION INTERMEDIA
Pie
Cuando los dorsiflexores del tobillo no están trabajando, el dedo gordo del pie raspa el suelo, produciendo un raspón por el zapato, característico (fig. 5-16). Para compensar este problema el enfermo puede flexionar su cadera en exceso para doblar la rodilla, permitiendo que el pie se levante del suelo (marcha a saltos) (fig. 5-17).
Exploración de la marcha
Fig. 5-16.
245
La pérdida de la dorsifiexión del tobillo puede hacer que el individuo rasque el suelo con la punta del zapato.
DESACELERACION
Rodilla Los músculos de los tendones de la corva se contraen para disminuir la oscilación justamente antes del choque del talón, de modo que éste pueda entrar en contacto cO,n el suelo con suavidad en un movimiento controlado. Si estos músculos son débiles, el choque del talón puede ser demasiado violento provocando engrosamiento del cojinete del mismo, y la rodilla tenderá a la hJperextensión (marcha de hiperextensión de la rodilla).
RESUMEN FASE POSTURAL Debilidad muscular 1. Los enfermos con debilidad del músculo tibial anterior (L4) pueden tener una marcha de pie caído (figs. 5-16 y 5-17).
246
Exploración de la marcha
Fig. 5-17. Marcha a saltos.
( Cap ítulo 5)
La rodilla se levanta más de lo normal para permitir al pie salvar el piso.
Fig.5-18. Marcha de pie plano sin impulso.
Exploración de la marcha
247
2.
Los enfermos con debilidad del músculo glúteo medio (L5) pueden tener una marcha con inclinación en abducción, o del glúteo medio (fig. 5-14).
3.
Los enfermos con debilidad del músculo glúteo mayor (S 1) suelen tener una marcha con inclinación extensora o del glúteo mayor (fig. 5- 15).
4. Los enfermos con debilidad del grupo muscular de gemelos y sóleo (SI y S2) efectúan una marcha de pie plano con impulso carente de fuerza (fig. 5-18). S. Los enfermos con debilidad del cuadríceps (L2, 3 Y 4) marcharán con marcha de hiperextensión de la rodilla para fijar ésta en extensión (fig. 5-9). Inestabilidad l. Los enfermos con inestabilidad ensanchan la base de su marcha más de 10 en1. 2. Los que tienen disminución de la sensibilidad de las plantas (causada por diabetes, sífilis o cualquier neuropatía p'eriférica) ensanchan su marcha para lograr estabilidad. Además, se mirarán a los pies con objeto de orientarse en relación con el espacio y el suelo. 3. Los enfermos con problemas cerebelosos tendrán dificultades para conservar el equilibrio y, como resultado, ampliarán la base de la marcha. 4. Los enfermos con rótulas que se luxan tienen rodillas inestables que pueden caer de manera súbita en la flexión excesiva. S. Los enfermos en los que hay meniscos desgarrados tienen rodillas inestables con tendencia a pandearse. 6. Los enfermos con desgarramiento de los ligamentos laterales tienen también rodillas inestables con tendencia a pandearse. Dolor 1. Los enfermos con problemas del calzado tendrán dolor en todas las porciones de la fase postural, lo que dará por resultado marcha antálgica. 2.
Los enfermos con espolones del talón tendrán dolor en el momento del choque del talón de la fase postural (fig. 5-8).
3. Los enfermos con osteoartritis de la rodilla o de la cadera tienen dolor en todas las partes de la fase postura1. En general, pasan tan poco tiempo en esta fase como pueden a causa del dolor (marcha antálgica). 4. Los enfermos con dedo gordo rígido, quizá no sean capaces de hacer el impulso adecuado a causa de dolor, 10 que da por resultado marcha de pie plano.
248
Exploración de la marcha
(Capítulo 5)
Fig.5-19. Compensación de la marcha por fusión articular.
ARTICULACIONES FUSIONADAS
1. Los pacientes con fusión de tobillos, rodillas o caderas tendrán dificultades en todas las fases de la marcha. Si sólo está fusionada una articulación, el enfenno suele ser capaz de compensar el problema de modo que no se manifiesten trastornos importantes (fig. 5--19). FASE DE OSCILACION
Debilidad muscular 1. Los enfermos con dorsiflexores débiles de pie y tobillo pueden desarrollar marcha a saltos, durante la cual levantan la rodilla más de 10 normal de modo que el pie pueda salvar el piso (figs. 5-16 y 5-17). 2. Los enfermos con debilidad del cuadríceps quizá no sean capaces de efectuar la aceleración sin rotación anormal de la cadera (fig. 5-19).
Exploración de la marcha
249
Fig. 5-20. La fusión de la rodilla puede obligar al paciente a levantar la cadera para salvar el piso
3. Los enfermos con debilidad de los tendones de la corva quizá no sean capaces de hacer la desaceleración adecuada justamente antes del choque del talón.
ARTICULACIONES FUSIONADAS 1. La rodilla fusionada puede forzar al sujeto a levantar la cadera en el lado afectado, de modo que el pie pueda salvar el suelo (fig. 5-20). La exploración de la marcha debe estar integrada con la exploración de toda la extremidad inferior. La intervención de las extremidades superiores en la marcha consiste en que éstas se balancean en secuencia con la extremidad inferior opuesta para que ocurra una marcha equilibrada y suave.
•
•
•
6 ... EXPLORACION FISICA DE CADERA Y PELVIS El cinturón pélvico está compuesto por tres articulaciones: (l) articulación de la cadera (articulación coxofemoral), (2) articulación sacroiliaca y (3) sínfisis del pubis; todas trabajan al unísono para dar movilidad y estabilidad al cuerpo. La estructura esférica de la articulación de la cadera tiene por objeto particular satisfacer esa función doble. La articulación sacroiliaca y la sínfisis del pubis son prácticamente articulaciones inmovibles y, aunque pueden verse afectadas desde el punto de vista patológico, rara vez restringen la función o producen dolor. Por otro lado, la articulación de la cadera es móvil, y la patología que la afecta se percibe de inmediato durante la rnarcha como dolor o limitación de movimientos.
INSPECCION
Cuando el sujeto entra en la sala de exploración, deberá ponerse atención particular en su marcha puesto que, como se señaló en el capítulo anterior, muchos problemas de la cadera se manifiestan de manera clara durante la ambulación. Para garantizar una exploración completa de la articulación de la cadera y las zonas relacionadas con ella, es preferible que el paciente se desnude por completo. Sin embargo, se le puede examinar también con la ropa interior puesta. Mientras se desnuda el enfermo observe si efectúa alguna maniobra particular que parezca dolorosa o ineficaz. Muy a menudo se sacrifica un movimiento eficaz para efectuar uno que lo es menos, pero que también duele menos. Revise además las regiones de cadera y pelvis en busca de erosiones, alteraciones del color, señales del nacimiento, vejigas, fístulas abiertas y, en particular, tumefacciones, bultos o pliegúes cutáneos anormales. A continuación observe la posición del enfermo y verifique si las espinas iliacas anteriores y superiores se encuentran en el mismo plano horizontal. Si no lo están puede haber cierta oblicuidad pélvica (pelvis inclinada) secundaria a diferencias en la longitud de las piernas.
250
Exploración de cadera y pelvis
251
Cuando se observa desde un lado, la porción lumbar de la columna manifiesta, en condiciones normales, una lordosis ligera (curvatura de la columna hacia adelante), nunca demasiado curva ni demasiado plana. La falta de lordosis normal sugiere espasmo de los músculos paravertebrales. Sí la columna tiene una curva exagerada el problema puede ser debilidad de los músculos abdominales anteriores, puesto que ayudan a impedir que la columna lumbar se vuelva cada vez más lordótica. El aumento de la lordosis lumbar puede ser causado también por deformidad de la cadera fija en flexión. En este caso la lordosis excesiva substituye en ocasiones a la extensión verdadera de la cadera. Mientras observa usted la superficie posterior de la cadera, percátese de que los bordes inferiores de las regiones glúteas estén señalados por los pliegues glúteos (laterales y ligeramente inferiores a la línea media aproximada del muslo). El tamaño y profundidad de los pliegues aumentan durante la extensión de la cadera y disminuyen durante la flexión ae la misma. En los lactantes los pliegues cutáneos están situados de manera simétrica alrededor de la ingle y a lo largo de los muslos. Los pliegues asimétricos pueden ser causados por luxación congénita de la cadera, atrofia muscular, oblicuidad pélvica o diferencia en la longitud de las piernas.
Observe los dos hoyuelos perceptibles que están por encima de las espinas ilíacas posteriores y superiores, directamente por arriba de las regiones glúteas. Deben encontrarse en el mismo plano horizontal. Sí no Jo están, serán señal de oblicuidad pélvica.
PALPACior~
....
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LOS
HUESOS
El enfermo puede estar de pie o recostado, 10 que le sea más cómodo. Si es posible se efectuará alguna parte de la exploración mientras está erguido, puesto que las alteraciones patológicas que pasél11 inadvertidas en la posición en la que no se carga peso pueden volverse manifiestas bajo la tensión de la carga de peso.
SUPERFICIE ANTERIOR Su primer contacto debe ser suave pero firme. Conforme efectúa usted la palpación, mida la temperatura cutánea y tome nota de las manifestaciones de sensibilidad que aparezcan. Es mejor hacer la palpación de ambos lados al mismo tiempo para facilitar la comparación. Espinas iliacas anteriores y superiores Quédese frente al enfermo y coloque sus manos sobre los lados de la cintura de éste, con los pulgares sobre las espinas iliacas anteriores
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Exploración de cadera y pelvis
( Cap {[ulo 6)
Fig. 6-1. Posiciones de las manos para paipar las crestas íliacas.
y superiores y los demás dedos en la porción anterior de las crestas iliacas (fig. 6-1). En las personas delgadas las prominencias óseas a que
nos referimos son subcutáneas, pero en los individuos obesos están cubiertas por tejido adiposo y quizá sea más difícil encontrarlas. Cresta ilíaca La cresta iliaca es subcutánea y sirve como punto de origen o inserción de diversos músculos. Ninguno de estos músculos cruza la cresta lineal ósea, que queda libre para la palpación. En condiciones normales las crestas ilíacas están a nivel entre sí. Cuando no lo están el fenómeno suele ser causado por oblicuidad pélvica (fig. 6-S). Tubérculo iliaco Conserve el pulgar sobre la espina iliaca superior y mueva sus otros cuatro dedos hacia atrás, a lo largo del labio lateral de la cresta iliaca. A unos 7.S cm de la parte alta de la cresta puede palpar usted el tubérculo iliaco, que señala el punto más ancho de la misma (fig. 6-2). Trocánter mayor Mientras sus pulgares están aún colocados en las espinas ilíacas anteriores y superiores, mueva los otros cuatro dedos hacia abajo desde los tubérculos ilíacos hasta los trocánteres mayores (fig. 6-3). El borde posterior del trocánter mayor está relativamente descubierto y, como
Exploración de cadera y pelvis
Fig.6-2. El tubérculo iliaco es e! sitio más ancho de la cresta.
Fig.6-3. Trocánter mayor (vista anterior).
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Exploración de cadera y pelvis
( Cap ítulo 6)
tal, se palpa con facilidad. Las porciones anterior y lateral están cubiertas por el tensor de la fascia lata y el glúteo medio, y son menos accesibles a la palpación. En condiciones normales los trocánteres están a nivel. Luxación congénita de la cadera y fractura de la cadera que ha cicatrizado en posición deficiente son dos alteraciones que tienden a hacer desigual el nivel de los trocánteres. Tubérculos púbicos Con los dedos fijos en los trocánteres, mueva usted los pulgares a lo largo de los rebordes inguinales en sentido medial y oblicuo hacia abajo, hasta que pueda usted percibir los tubérculos púbicos (fig. 6-4).
Fig.6-4. Tubérculos pÚbicos.
Fig. 6-5. Oblicuidad pélvica.
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Exploración de cadera y pelvis
Aunque están ocultos bajo el pelo púbico y el cojín de grasa de esta región (monte de Venus) los tubérculos púbicos son protuberancias óseas palpables. Observe que están al mismo nivel, como la parte alta de los trocánteres mayores. SUPERFICIE POSTERIOR Para esta parte de la exploración de la cadera, el sujeto debe estar acostado sobre un lado con la cadera en flexión (fig. 6-6). Espinas iliacas posteriores y superiores Estas salientes óseas se localizan con facilidad, puesto que están directamente por debajo de los hoyuelos visibles que hay justamente por encima de las regiones glúteas. Estas espinas son subcutáneas y se palpan con facilidad. Con el enfermo acostado de lado, fije su pulgar sobre la espina superior y palpe a lo largo de la parte posterior de la cresta iliaca hasta llegar al tubérculo ilíaco (fig. 6-7). Todo el borde de la cresta iliaca es subcutáneo desde las espinas ilíacas superiores posterior y an.¡. • "enor. Trocánter mayor Con su pulgar en la espina iliaca posterior superior, mueva los dedos hacia abajo y podrá usted palpar de nuevo la superficie posterior del trocánter mayor (fig. 6-8).
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Fig.6-6. Anatomía ósea de cadera y pelvis (vista posterior).
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Exploración de cadera y pelvis
Fig. 6-1. Cresta y tubérculo ifiacos.
Fig.6-8. Trocánter mayor (vista posterior).
(Capítulo 6)
Exploración de cadera y pelvis
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( \ Fig.6-9. Tuberosidad isquiática.
Tuberosidad isquiática La tuberosidad isquiática está localizada en la parte media de la región glútea, al nivel aproximado del pliegue glúteo (Hg. 6-9). Con los cuatro dedos colocados sobre el trocánter mayor, mueva usted su pulgar desde la espina ilíaca posterior y superior hacia la tuberosidad isquiática. La tuberosidad es difícil de paIpar si la cadera se encuentra en extensión, puesto que está cubierta en este caso por el músculo glúteo mayor y por cojines de grasa. Sin embargo, si la cadera se encuentra en flexión el glúteo mayor se mueve hacia arriba y la tuberosidad isquiática se hace fácilmente palpable. Las tuberosidades se encuentran en el mismo plano horizontal que los trocánteres menores. Articulación sacroiliaca La articulación sacroiliaca no es palpable a causa de lo saliente del íleon y de la obstrucción de los ligamentos de sostén. Rara vez está afectada por alteraciones patológicas. El centro de la articulación, a nivel de 82, es cruzado por una línea imaginaria trazada entre las espinas iliacas posteriores y superiores; otra línea trazada por la parte alta de las crestas iliacas cruza la columna vertebral entre las apófisis espinosas de L4 y L5 (fig. 6-10). Estas referencias anatómicas son también útiles para hacer una identificación precisa de las apófisis espinosas lumbares (fig. 6-11).
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Exploración de cadera y pelvis
( Cap z'tulo 6)
Fig. 5-10. Articulación sacroiliaca. La línea imaginaria trazada entre las espinas ¡tiacas posteriores y superiores cruza aí nivel de 52 y del centro d~ la articulación sacroiliaca. La línea imaginaria que conecta las partes más altas de las crestas iliacas cruza la columna vertebral entre ¡as vértebras L4 y L5.
Fig. 6-11. Palpación de las apófisis espinosas L4 y L5.
Exploración de cadera y pelvis
259
Como la articulación de la cadera se encuentra en la profundidad y está recubierta de manera densa por músculos, no es posible palpar
ni sus componentes ni sus anomalías, como fractura de la extremidad proximal del fémur o del acetábulo. Sin embargo, la combinación de extremidad acortada de manera visible, rotación externa de la cadera y dolor a los movimientos sugiere casi con seguridad fractura de la cadera.
PALPACION
DE
TEJIDOS
BLANDOS
La exploración de la cadera y la región pélvica se divide en cinco zonas: (1) triángulo de Scarpa, (2) trocánter mayor, (3) nervio ciático, (4) cresta iliaca y (5) músculos de la cadera y la pelvis. ZONA 1: TRIANGULO DE SCARPA
El triángulo de Scarpa está limitado por arriba del reborde inguinal, en sentido medial por el músculo primer aductor, y en sentido lateral por el reborde del músculo sartorio (fig. 6-12). El piso del triángulo está formado por porciones de primer aductor, pectíneo y psoasiliaco. La arteria femoral y los ganglios linfáticos son superficiales al psoasilíaco, y en relación profunda con este músculo se encuentran la bolsa de psoas y la articulación de la cadera.
Fig.6-12. Triángulo femoral.
260
Exploración de cadera y pelvis
(Capitulo 6)
ligamento inguinal
Fig.
6=-~:t
Ligamentü inguinaL
Los tejidos blandos del triángulo 'de Scarpa son explorados con más eficiencia cuando el sujeto se encuentra en posición supina, con la rodilla de la pierna que se explora en descanso sobre la rodilla opuesta. Esta posición coloca a la cadera en flexión, abducción y rotación externa. Ligamento inguinal El ligamento inguinal está localizado entre las espinas iliacas anteriores y superiores y los tubérculos púbicos. Cualquier protrusión anormal a lo largo de su trayectoria sugiere hernia inguinal (fig. 6- 13). Arteria femoral La arteria Íemoral se encuentra bajo el ligamento inguinal, aproximadamente a nivel de su centro. Su pulso es palpable justamente por debajo del ligamento inguinal, en un punto que está a la mitad entre la espina iliaca anterior y superior y el tubérculo púbico (fig. 6-14). En condiciones normales el pulso es bastante intenso, pero si hay oclusión parcial de las arterias ilíaca primitiva o iliaca externa tenderá a estar disminuido. La cabeza del fémur se enctientramás profunda que la arteria femoral, pero eon10 está cubierta por la cápsula articular anterior gruesa (ligamento iliofernoral) y el tendón y las fibras del músculo psoas, no es palpable. Nervio crural El nervio erura1 tiene una posición lateral respecto a la arteria femoral; no es palpable. Vena femoral La vena femoral, medial respecto a la arteria, es un SitIO de punción venosa. Bajo circunstancias normales no es palpable (fig. 6-15).
Exploración de cadera y pelvis
261
Fig.6-14. Palpación del pulso de la arteria femoral.
fig.6-15.
En condiciones normales no son palpables la vena femoral y el nervio crural.
lVlúscul0 sartorio El músculo sartorio, que forma el borde lateral del triángulo de Scarpa, es el músculo más largo del cuerpo. Es palpable en su origen (ligeramente por debajo de la espina iliaca anterior y superior), y rara vez experimenta alteraciones patológicas (Hg. 6-16).
lVIúsculo primer aductor Este músculo es palpable cuando las piernas se encuentran en abducción, apartadas de la línea media. Forma así una saliente muy per-
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Exploración de cadera y pelvis
Fig,6-16.
Fig.6-17.
(Capitulo 6)
Palpación del músculo sartorio,
Palpación del músculo primer aductor.
ceptible, que se extiende desde la región de la sínfisis del pubis hacia la porción media del muslo. Es particularmente prominente la porción proximal del músculo, con consistencia de cordón. El primer aductor experimenta distensión a menudo durante la actividad agotadora o los ejercicios atléticos, y puede ser doloroso a la palpación. A veces, en niños espásticos esté músculo es tenotomizado para liberar a la extremidad de la aducción grave e impedir la luxación de la cadera (fig. 6-17). Debe investigarse la región general que está dentro del triángulo, además, en busca de ganglios linfáticos aumentados de tamaño, que pue-
Exploración de cadera y pelvis
2ó3
Fig. 6-18. Sensibiiidad y tumefacción del triángulo de Scarpa sugieren aumento de tamaño de los ganglios linfáticos como resultado de infección ascendente o de problemas pélvicos locales.
den constituir un signo de infección que asciende desde la extremidad inferior o de problemas pélvicos locales (fig. 6-18). Los ganglios linfáticos son los elementos mediales en el triángulo.
ZONA II: TROCANTER MAYOR Para palpar la región del trocánter mayor, pida al enfermo que se vuelva de lado. Bolsa trocantérea Los tejidos blandos que cruzan la porCl0n ósea posterior del trocánter mayor son protegidos de éste por la bolsa trocantérea (fig. 6-19).
Fig. 6-19. Bolsa trocantérea: el dolor trocantéreo puede ser confundido con dolor ciático.
Exploración de cadera y pelvis
(Cap (tu lo
el trocánter en busca de molestias que indiquen bursitis trocan· térea. La propia bolsa no es palpable a menos que esté distendida o inf1amad2. Si está inflamada, la región que la rodea se sentirá tumefactE y quizá sea perceptible 2. la palpación. r~lúseulo glúteo
medio Este músculo se inserta en la porción lateral superior del trocánteL En ocasiones, cuando la cadera se encuentra en flexión y aducción y carga, peso, el tensor de la fascia lata corre por delante sobre el trocánter mayor; ocurre un chasquido audible y palpable cuando vuelve a la posición neutra. Este chasquido suele producirse en actividades como trepar o subir escaleras. Aunque el trastorno puede producir dolor ligero o la impresión de bursitis trocantérea, las caderas que chasquean son rara vez probl¡:>;mas importantes.
Z/)NA In:
NERVIO CIATICO
Yafa palpar los tejidos blandos de esta región, pida al enfermo que permanezca sobre un lado, con el dorso hacia usted. }\Tervio ciático
El nervio ciático está localizado a mitad de distancia entre el trocánter mayor y la tuberosidad isquiática. Cuando la cadera se encuentra en extensión el nervio ciático está cubierto por el músculo glúteo mayor, pero cuando se encuentra en flexión éste queda descubierto. Palpe el trocánter mayor y la tuberosidad isquiática de nuevo para establecer el punto medio entre ambos. Si se hace presión con firmeza en la depresión de tejidos blandos que se encuentran en el punto medio, se estará en condiciones de percibir al nervio ciático por debajo del tejido grasoso (figs. 6-20 a 6-22). La sensibilidad excesiva del nervio puede ser causada por hernia de disco de columna lumbar, espasmo del músculo piralnidal de la pelvis o traumatismo directo del propio nervio, como inyección mal aplicada. Nótese que hay una bolsa que cubre la tuberosidad isquiática. El malestar que ocurre durante la palpación de la tuberosidad es producido probablemente por bursitis isquiática, pero es raro. Es común que al palpar el nervio ciático se crea, por error, que hay bursitis isquiática, y deben aislarse nervio y bolsa con identificación precisa de la región dolorosa para evitar esta confusión (fig. 6-,23).
lONA IV: CRESTA ILIACA La reglO n de la cresta iliaca tiene importancia, primero, porque la cruzan los nenTios lumbares superficiales de la región glútea, y, segundo, porque justamente por debajo de la misma se originan los músculos glúteo y sartorio.
Exploración de cadera y pelvis
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fjgs. 6-20, 6-21 Y 6-22. Palpación del nervio ciático: el nervio ciático está locaiizado a la mitad de la distancia entre la tuberosidad isquiática y el tíOcánter mayor.
266
Exploración de cadera y pelvis
(Capítulo 6)
Fig. 6-23. La bursitis isquiática se confunde con facilidad con dolor ciático, a menos que se aislen los elementos y se identifique la zOna precisa que duele.
Fig. 6-24. Palpación de los lumbares superficiales de las regiones glúteas en el sitio en que cruzan la cresta iliaca.
Nervios lumbares superficiales de la región glútea Estos nervios ("cluneaI nerves" de la terminología inglesa) proporcionan la sensibilidad de la piel sobre la cresta iliaca, entre las espinas iliacas posteriores y superiores y los tubérculos iHacos. Cuando se toma un injerto de hueso iliaco se cortan a menudo estos nervios, y debe palparse la cresta en busca de neuromas de los mismos (fig. 6- 24). En ocasiones, se encuentran nódulos fibrograsosos a lo largo de la cresta iHaca. Estos aumentos de volumen palpables son dolorosos y anormalmente sensibles al tacto (capítulo 9, fig. 9-22, pág. 432).
Exploración de cadera y pelvis
267
Fig. 0-25. Músculos superficiales de cadera y pelvis vistos por cuadrantes, en rela· ción con su posición y su funcionamiento.
ZONA V: MUSCULOS DE CADERA Y PELVIS
Los músculos superficiales de cadera y región de la pelvis se encuentran en cuadrantes, según su posición y su función (fig. 6-25): l. Grupo flexor: cuadrante anterior. 2. Grupo aductor: cuadrante medial. 3. Grupo abductor: cuadrante lateral. 4. Grupo extensor: cuadrante posterior. GRUPO FLEXOR Músculo psoasiliaco El psoasiliaco es el flexor primario de la cadera. No es palpable, puesto que se encuentra en ubicación profunda con respecto a otros mús~ulos y fascias. La bolsa del psoas se encuentra por debajo del psoasiHaco, y en ocasiones la contracción de este músculo sobre una bolsa inflamada produce dolor en la región inguinal (fig. 6-26). (La osteoartritis de la cadera produce a menudo inflamación de la bolsa del psoas). La contractura anormal del psoasiliaco puede producir una deformidad de la cadera en flexión.
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Exploración de cadera Jl pelvis
(Capi'tulo 6)
Fig, 6-26. Cuando el músculo psoasiliaco se contrae sobre üna bolsa inflamada. prodüce dolor inguinal.
Itfúsculo sartorio El sartorio es un músculo largo con forma de cinta que corre en sentido oblicuo por la superficie anterior del muslo (fig. 6-16). Para su palpación, ver la pág. 261.
IVlúsculo recto anterior del muslo El recto anterior del muslo cruza tanto la articulación de la cadera como la articulación de la rodilla, y actúa como flexor de la primera y como extensor de la segunda (fig. 6-27). Es el único músculo de dos articulaciones del grupo del cuadríceps. El recto anterior del muslo tiene un origen doble, una cabeza directa y una cabeza indirecta. Ninguna de las dos se palpa de manera definida, puesto que el músculo desaparece en posición proximal respecto a la depresión que se encuentra entre el sartorio JI el tensor de la fascia lata. Cualquiera de las cabezas (o ambas) puede ser arrancada de sus inserciones, y debe investigarse la zona en busca de dolor. La cabeza directa, que se origina en la espina ilíaca anterior e inferior, es la que se arranca con más facilidad generalmente por lesiones deportivas. Aunque es difícil distinguir el músculo recto anterior del muslo y de los otros músculos del grupo del cuadríceps, en general se pueden percibir un déficit obvio o una ruptura del vientre de este músculo. Los otros tres músculos del grupo del cuadríceps, vasto externo, vasto interno y eruraJ., se describen en el capítulo 7, pág. 315 (fig. 7-28).
Exploración de cadera y pelvis
Fig. 6~27.
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Palpación del músculo recto anterior del nlüslo; tiene dos cabezas de
origen.
Fig.6-28. Palpación del músculo cuadríceps.
GRUPO ADUCTOR
El grupo aductor está constituido por cinco músculos: (1) recto interno, (2) pectíneo, (3) primer aductor, (4) segundo aductor y (5) tercer aductor. De estos, el primer aductor es el más superficial. y el único accesible a la palpación. En la pág. 261 se ofrecen detalles para su exploración (fig. 6-17).
270
Exploración de cadera y pelvis
(Capítulo 6)
GRUPO ABDUCTOR
El grupo abductor está constituido principalmente por los músculos glúteos medio y menor. El glúteo menor se encuentra en la profundidad con respecto al medio, y no es palpable. Músculo glúteo medio Este músculo es el abductor principal de la cadera. Se palpa con rnás facilidad cuando el enfermo se encuentra recostado de lado, con la pierna libre elevada en unos cuantos grados de abducción. Esta posición hace que el músculo sobresalga con claridad (fig. 6-51). Palpe el origen del glúteo medio, justamente por debajo de la cresta ilíaca, para descubrir cualquier molestia producida por desgarros o separaciones. El vientre muscular es palpable hasta su inserción en las superficies anterior y lateral del trocánter mayor. La debilidad de este músculo da por resultado "inclinación del glúteo medio" (ver el capítulo 5, pág. 240). GRUPO EXTENSOR
El grupo extensor está constituido por los músculos glúteo mayor y tendones de la corva. Glúteo mayor El glúteo mayor, músculo voluminoso y de superficie granulosa áspera, es el extensor primario de la cadera. Su origen y su inserción son difíciles de palpar. El contorno del músculo glúteo mayor se puede estimar de manera burda si se toman como referencia algunas de las salientes óseas que se localizan durante la palpación de los huesos. üna línea imaginaria trazada entre el cóccix y la tuberosidad isquiática representa el borde inferior de este músculo; otra línea, trazada desde la espina iliaca posterior y superior y que pasa un poco por arriba del trocánter mayor, representa el borde superior del músculo; y una tercera
Fig, 6-29. Origen del músculo glúteo mayor.
Exploración de cadera y pelvis
271
linea que se traza entre la espina ilíaca posterior y superior y el cóccix hace completo el contorno (fig. 6-29). El músculo glúteo mayor es más palpable cuando el enfermo está en la posición prona, con las regiones glúteas apretadas, El músculo se vuelve también prominente cuando el paciente está en posición prona, extiende la cadera y hace flexión con la rodilla (fig. 6-50). Deben palparse ambos músculos glúteos mayores de manera simultánea para obtener una comparación instantánea de tono, tamaño, forma y calidad. Tendones de la corva Estos músculos están constituidos por el bíceps crura! en el lado lateral y el semitendinoso y el semimembranoso en el lado medial (ver el capítulo 7, figs. 7-35, 7-39 Y 7~54). Son palpables desde su origen hasta su inserción. Para palpar sus orígenes comunes en isquion, pida al enfermo que se vuelva de lado y que lleve las rodillas hacia el tórax. Los músculos deben ser palpados de manera bilateral y comparados en cuanto a consistencia, simetría de tamaño y forma. Cualquier molestia despertada mientras se examinan los tendones de la corva puede ser resultado de bursitis isquiática 0, en caso de lesión grave, lesión directa de estos músculos. Sensibilidad general o espasmo de los músculos pueden ser resultado de actividad atlética excesiva (distensión). Además, los tendones de la corva pueden entrar en espasmo de manera secundaria a hernia de disco de la parte baja de la columna lumbar, o a deslizamiento de una vértebra lumbar sobre la otra (espondilolistesis).
ARCOS
DE
MOVILIDAD
PRUEBAS ACTIVAS DE LOS ARCOS DE MOVILIDAD Hay varias pruebas rápidas que tienen por objeto saber si hay restricción importante en los arcos de movilidad de la cadera. Abducción Pida al enfermo que se ponga en pOSlClon erecta y que separe las piernas lo más que pueda. Debe ser capaz de separar cada pierna por 10 menos 45° desde la línea media. Aducción Pida al enfermo que junte las piernas desde la pOSlClon de abducción, y que las cruce de manera alternada, primero con la derecha hacia el frente, y -a continuación con la izquierda. Debe ser capaz de lograr 20° de aducción por 10 menos.
272
Exploración de cadera y pelvis
(Capitulo
Flexión Pídale que lleve cada rodilla hacia el tórax lo más que pueda sin inclinar el dorso. Debe ser capaz de poner las rodillas casi en contacto con el tórax (aproximadamente 135 0 de flexión). Flexión y aducción Pida al enfermo que se siente en una silla y que cruce un muslo sobre otro. Flexión, abducción y rotación externa A continuación, pídale que descruce los muslos y que coloque el lado lateral del pie contra la rodilla opuesta. Extensión Pidale que cruce los brazos a través del tórax y, con el dorso erguido, se levan te de la silla. Ro tación interna y externa No hay pruebas activas específicas y rápidas para valorar la rotación interna y externa del fémur; sin embargo, estas funciones ya han sido sometidas a prueba de ÍÍlanera adecuada durante las pruebas previas.
PRUEBAS PASIVAS DE LOS ARCOS DE MOVILIDAD
En ocasiones el enfermo usará movimientos de pelvis y columna lumbar para compensar la limitación de los movimientos de las caderas. Para valorar con precisión los arcos de estos movimientos, debe prevenirse esta movilidad compensatoria; la pelvis debe ser estabilizada durante todas las pruebas que siguen. 0
Flexión (Prueba de Thomas): 120 Aünque la prueba de Thomas es específica para descubrir las contracturas de la cadera en flexión, puede ser usada también para valorar los arcos de flexión de la cadera.
El enfermo debe encontrarse en posición supina sobre la mesa de exploraciones, con la pelvis a nivel y en ángulo recto con el tronco de modo que la línea imaginaria trazada entre las espinas ilíacas anteriores y superiores sea perpendicular al eje del cuerpo. Estabilice la pelvis colocando su mano bajo la columna lumbar del enfermo y haciendo flexión con la cadera de éste de modo que su muslo quede contra el tronco. Conforme se hace esta flexión de la cadera, note en qué punto el dorso del enfermo toca su mano. La lordosis previa de la columna lumbar se ha aplanado por lo tanto, la pelvis se ha estabilizado y sólo ocurrirá flexión ulterior a expensas de la articulación de la cadera (figs. 6-30 y 6-31). Haga flexión de la cadera del enfermo lo más que pueda. Los arcos normales de flexión permiten que la porción anterior del muslo
Exploración de cadera y pelvis
273
r1 I
I
Fi9. 6-30. Prueba de Thomas para la contractura de !a cadera en flexión.
Fig. 6-31. Con la cadera en flexión, la columna lumbar se aplana y la pelvis se estabiliza. Por lo tanto, la flexión ulterior podrá producirse sólo en la articulación de la cadera.
descanse contra el abdomen, y casi toque la pared del tórax (fig. 6-32); Haga flexión de la otra cadera de manera semejante. Ahora pida al enfermo que sostenga una pierna en su tórax y que deje la otra abajo hasta que esté plana en la mesa. Si la cadera no se extiende por completo, el enfermo tiene probablemente contractura en flexión de esa cadera (fig. 6-33). Si el enfermo se inclina hacia adelante levantando la columna torácica de la mesa, o arquea el dorso para restituir la lordosis lumbar cuando baja la pierna, habrá sugerencias, de nuevo, de deformidad fija en flexión, puesto que la basculación y el arqueo del dorso son meca-
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(Capz'tulo 6)
Exploración de cadera y pelvis
0
Fig. 6-32. El arco norma! de !a flexión de la cadera es de 135 aproximadamente.
fig. 6-33. La contractura fija en flexión se caracteriza por incapacidad para extender las piernas en línea recta sin efectuar un arco con la columna torácica.
nismos compensadores que facilitan el descenso de la cadera que se encuentra en contractura. La extensión de la contractura en flexión puede calcularse si se observa al enfermo desde un lado y estima el ángulo entre la pierna y la mesa en el punto de extensión máxima (fig. 6-34). Extensión: 300 Pida al enfermo que se quede en posición de decúbito prono sobre la mesa de exploracione~, y estabilice la pelvis colocando su brazo sobre la cresta iliaca y la parte baja de la columna lumbar del enfermo. Pidaal
Exploración de cadera y pelvis
275
enfermo doble las rodillas un poco para aflojar los tendones de la corva, de modo que no estén activos en la extensión de la cadera. Ahora coloque su otra mano bajo el muslo y levante la pierna del enfermo hasta arriba (fig. 6-35). Si no se puede extender la cadera, una causa probable será la contractura en flexión. Repita la prueba en el lado opuesto y compare los arcos de movilidad.
Abducción: 45-50° Con el enfermo en posición de decúbito supino y las piernas en posición neutral, estabilice la pelvis colocando su antebrazo a través del abdo-
Fig. 6-34.
La extensión de ia contractura en flexión se puede investigar mediante cáicuio del ángulü que hay entre la mesa y la pierna del enfermo.
Fig. 6-35. Prueba de la extensión de la cadera.
276
Exploración de cadera y pelvis
(Capítulo 6)
Fig.6-36. Los arcos normales de abducción de ia cadera son 45-50°,
men y la mano sobre la espina iHaca anterior y superior opuesta del enfermo. A continuación, sujete un tobillo y haga abducción suave de la pierna hasta donde pueda llegar (fig. 6-36). Se percatará de que ]a pelvis empieza a moverse en el punto final de la abducción de la cadera. La abducción de ambas caderas se puede comparar con facilidad si la pierna se conserva en esta posición mientras se repite la misma maniobra en la otra pierna. La abducción de la cadera se puede medir con precisión mediante registro de los grados de abducción de cada pierna y medición de la separación intermaleolar durante la abducción total (fig. 6-38). La abducción es limitada más a menudo por alteraciones patológicas que por la aducción. Aducción: 20-30° Con el enfermo aún en pOSlClOn supina, prosiga la estabilización pélvica. En tanto sostiene un tobillo, guíe la pierna a través de la línea media del cuerpo y sobre la extremidad opuesta. Percibirá usted que la pelvis empieza a moverse en la fase final de la aducción de la cadera. Mida los arcos de la aducción y repita el procedimiento con la cadera opuesta (fig. 6-37). Note que en caso de muslos muy gruesos los tejidos blandos pueden ofrecer cierta resistencia a la aducción completa.
Exploración de cadera y pelvis
277
Fig. 6-37. Los arcos normales de la aducción de la cadera son de 20-30°.
) :ig. 6-38. Se puede valorar la abducción de la cadera mediante medición de la separación intramaleolar.
278
Exploración de cadera y pelvis
(Capítulo 6)
Rotación interna: 35° Rotación externa: 45° Es importante someter a prueba la rotación femoral con la cadera del enfermo tanto en extensión como en flexión, puesto que puede haber rotación en una sola posición pero estar limitada en la otra. Quizá es más importante que se someta a prueba la rotación cuando la cadera está extendida, puesto que la extensión de la misma es vital para la marcha. Pida al enfermo que tome la posición supina, con las piernas extendidas. Póngase de pie ante los pies de la mesa, sujete los pies del enfermo justamente por encima de los maleólos y haga rotación interna y externa de las piernas usando el extremo proximal de la rótula como punto de referencia para valorar los arcos de rotación (figs. 6-39 y 6-40). Método alternativo de prueba lvlantenga al enfermo en pOSlCl0n supina y pídale que deje colgar las piernas por el extremo de la mesa con las rodillas en flexión. Estabilicele el muslo de modo que el fémur no sea sometido a tracción de lado a lado durante la prueba. A continuación, sujete el extremo inferior de la tibia y haga rotación de toda la extremidad en sentido externo e interno, usando la tibia y el peroné como palancas. En esta posición la tibia actuará como indicador útil y exagerará cualquier diferencia ligera
Fig. 6-39.
El arco normal
de la rotación externa es de 45°,
Fig. 6-40. El arco normal de la rotación interna es de 35°.
Exploración de cadera y pelvis
279
(
l Fig. 6-41.
Prueba de la rotación femoral interna y externa en posición de flexión.
de la rotación. El procedimiento debe ser repetido en la extremidad opuesta, y se compararán los resultados. En ocasiones, los arcos de rotación de la cadera en extensión suelen diferir de los de la cadera en flexión. Para someter a prueba la rotación de la cadera en flexión, pida al enfermo que se siente en el extremo de la mesa, de modo que tanto caderas como rodillas se encuentren en 90° de flexión. Estabilice el fémur de modo que no se pueda mover de lado a lado durante la prueba. A continuación, sujete al extremo inferior de la tibia y haga rotación externa e interna de la pierna, usando tibia y peroné como palancas, como en la prueba previa (fig. 6-41). Una causa posible de rotación interna o externa excesiva de la cadera es la anteversión o retroversión del cuello femoral. En condiciones normales, el cuello del fémur tiene un ángulo de 15° anterior al eje largo de la diáfisis femoral y de los cóndilos femorales (figs. 6-42 y 6-43). Cualquier aumento en esta angulación anterior (anteversión excesiva) da por resultado rotación interna de mayor grado. Los individuos que caminan con las puntas de los pies hacia adentro (pie varo) pueden tener anteversián excesiva. A la inversa, la angulación anterior disminuida (retroversión) da por resultado un grado más grande de rotación externa. Los que caminan con las puntas de los pies demasiado abiertas (pie valgo) pueden tener retroversión excesiva. De ordinario, los lactantes tienen un grado mayor de anteversión que los adultos (figs.
280
Exploración de cadera y pelvis
(Capítulo 6)
~Anteversión
~~~~j,,\ ~
Normal Retroversión
'.
- _-
.-1¡"
-~-
I 11"
~--.
o
"111'---
'o Fig. 6-42. Izquierda. Anguiación anterior nOimal del cuello del fémur. Anteversión y retroversión del cuello del fémur.
Derecha.
Fig. 6-43. Anatom ía de cadera y extremidad normales. Vista en túnel.
Exploración de cadera y pelvis
281
6-44 a 6--48). Ádemás, durante el período de crecimiento rápido de la pubertad el enfermo puede desarrollar deslizamiento de la epífisis femoral capital (deslizamiento inferior y posterior de la epífisis femoral superior), que suele dar por resultado retroversión relativa que limita la rotación interna y aumenta la rotación externa. La osteoartritis puede limitar los movimientos en todos los planos, pero afecta más a menudo a la rotación interna y a la abducción.
Cadera en anteversión Fig. 6-44.
Movimiento varo del pie a causa de anteversión de la cadera
La anteversión excesiva del cuello femoral puede producir marcha con pie varo.
Cadera en retroversi ón Fig. 6-45.
/ ~r--:-
Movimiento valgo del pie a causa de retroversión de la cadera
La retroversión del cuello femoral puede producir marcha con pie valgo.
282
Exploración de cadera y pelvis
Rotación externa normal Fig.6-46.
(Capítulo 6)
Rotación interna normal
Rotación femoral normal en el lactante.
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I
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I Rotación externa limitada con anteversión de la cadera Fig. 6-41.
Rotación interna excesiva con anteversión de la cadera
La anteversión excesiva es más común en el lactante que en el adulto.
Exploración de cadera y pelvis
Rotación externa excesiva con retroversión de la cadera
Fig. 6-48.
283
Rotación interna limitada con ¡etiOverslón de la cadera
Retroversión femoral excesiva.
EXPLORACION
NEUROLOGICA
La exploración neurológica de la cadera se divide en dos partes: (l) pruebas musculares y (2) pruebas de la sensibilidad. PRUEBAS MUSCULARES
Los músculos se someterán a prueba por grupos funcionales: flexores, extensores, aductores y abductores. Este tipo de investigación es importante, puesto que cada grupo funcional recibe inervación de un nervio periférico diferente y, en la mayoría de los casos, desde un nivel neurológico distinto. La integridad del abastecimiento nervioso desde la médula espinal hacia el músculo debe ser valorado en parte por investigación de la potencia de dicho músculo. Flexores Flexor primario: Psoasiliaco, nervio crural Ll, L2 YL3. Flexor secundario: Músculo recto anterior del muslo.
Exploración de cadera y pelvis
284
(Capitulo 6)
Para someter a prueba al músculo psoasiliaco, pida al enfermo que se siente en el borde de la mesa de exploraciones con las piernas colgando. Estabilice la pelvis colocando su mano sobre la cresta ilíaca, y a continuación pídale que eleve el muslo desde la mesa. Coloque su mano libre sobre el extremo distal del muslo y pídale que lo levante más, mientras se ofrece la resistencia (fig. 6-49). Después de establecer la resistencia máxima que puede superar el enfermo, repita la prueba con el músculo psoasiliaco opuesto de modo que se puedan comparar las potencias de ambos. El psoasiliaco está debilitado a menudo por acción refleja después de cirugía de la rodilla. La formación de absceso (tuberculosis o infección estafilocócica) dentro de su substancia debilitará también al músculo. Una vez que se haya determinado la resistencia máxima que puede superar el enfermo, anote sus obsenraciones de conformidad con el cuadro de graduación muscular (cuadro 6-1).
Extensores Extensor primario: Glúteo mayor; nervio ciático menor, SI. Extensores secundarios: Tendones de la corva. Para someter a prueba al músculo glúteo mayor, pida al enfermo que se coloque en posición prona y haga flexión de la rodilla para relajar los tendones de la corva, de modo que éstos no puedan ayudar al glúteo mayor en la extensión de la cadera. Coloque su antebrazo sobre las crestas iliacas del enfermo para estabilizar la pelvis de éste, y pídale que eleve el muslo desde la mesa, Con la mano que le queda libre ofrezca
Cuadro 6-1. Gradüación muscular Graduaciones musculares
Descripción
5 Nonnal
Arcos completos de movilidad contra la gravedad con resistencia completa
4 Buena
Arcos completos de movilidad contra la gravedad con cierta resistencia
3 Aceptable
Arcos completos de movilidad contra la gravedad
2 Pobre
Arcos completos de movilidad con eliminación de la gravedad
1 Indicios
Pruebas de contractilidad ligera. movimiento articular
o Nula
No hay pruebas de contractilidad
No hay
Exploración de cadera y pelvis
Fig. 6-49.
285
Prueba muscular de flexión para el músculo psoasiliaco.
resistencia a este movimiento empujando hacia abajo sobre la superficie posterior del muslo, justamente por encima de la articulación de la rodilla. Puede palparse al músculo glúteo mayor durante la prueba para investigar su tono (fig. 6-50). Someta a prueba el lado opuesto y compare los resultados. La prueba de los tendones de la corva se encuentra en el capítulo 7, pág. 337.
Abductores Abductor primario: Glúteo medio, nervio glúteo superior, L5. Abductor secundario: Glúteo menor. Para someter a prueba la abducción pida al enfermo que se vuelva sobre un lado. Estabilice la pelvis colocando una de sus manos sobre la cresta y el tubérculo iliacos del enfermo. A continuación, pídale que haga abducción con la pierna. Cuando lo haya hecho trate de devolverla
286
' Exploración de cad era y pe iVIS
' fig.6-50. Prueba d e i muscu!o glúteo mayor.
FIg.6-51. Prueba muscular de abd UCClon. .,
(Capítulo 6)
Exploración de cadera y pelvis
287
hacia la aducción mediante presión contra el lado lateral del muslo. Conforme se efectúa esta prueba pálpese el músculo glúteo medio (fig. 6-53). Método alternativo de prueba Con el enfermo en posición supina y las piernas en abducción de unos 20°, coloque las manos en los lados laterales de las rodillas de éste y ofrezca resistencia a la abducción ulterior. De esta manera se pueden comparar de manera simultánea ambos abductores (fig. 6-52).
Aductores Aductor primario: Primer aductor, nervio obturador, L2, L3 Y L4. Aductores secundarios: Segundo aductor. Tercer aductor. Pectíneo. Recto interno. Pida al enfermo que permanezca recostado de lado y haga abducción de la pierna. A continuación coloque su mano en el lado medial de la rodilla del enfermo, y pídale que trate de volver la pierna hacia la línea media del cuerpo contra su resistencia. Una vez que se haya establecido la resistencia máxima que puede superar el enfermo, someta a prueba el lado contrario y compare sus observaciones. Método alternativo de prueba El enfermo debe estar sentado o en posición de decúbito supino, con las piernas en abducción. Pídale que haga aducción con las piernas mientras ejerce presión de resistencia en las superficies mediales de ambas rodillas. Esta prueba permite la comparación directa del poder de los aductores (fig. 6-51).
PRUEBAS DE LA SENSIBILIDAD La cadera, la región pélvica y el muslo reciben sensibilidad de nervios que se originan en las raíces de las columnas torácica, lumbar y sacra. Las áreas inervadas por cada nivel neurológico particular están definidas de manera amplia como bandas, o dermatomas, que cubren ciertas zonas de la pieL De manera burda, los dermatomas de la pared abdominal anterior corren en bandas transversas ligeramente oblicuas. La banda que está aproximadamente a nivel del ombligo es inervada por DIO, la que está justamente por encima del ligamento inguinal 10 es por D 12, y la que se encuentra entre ambas recibe inervación de D11. El área sensitiva de L 1 se encuentra de inmediato por debajo del ligamento inguinal, y es paralela al mismo en la porción anterosuperior del muslo. La banda
288
Exploración de cadera y pelvis
(Capitulo 6)
Fig. 6-52. Prueba muscular alternada de la abducción (glúteo medio).
Fig.6-53. Prueba de la potencia de los músculos aductores.
Exploración de cadera y pelvis
289
¡:ig. 6-54. Distribución sensitiva de cadera y pelvis.
oblicua que está inmediatamente por encima de la rodilla representa a L3, y la que se encuentra entre L1 y L3 en la parte media del muslo es inervada por L2 (fig. 6-54). Los nervios lumbares superficiales de la región glútea (raíces primarias posteriores de L1, L2 Y L3) cruzan la porción posterior de la cresta ilíaca y abastecen sensibilidad: (1) sobre la cresta ilíaca, (2) entre la espina iliaca posterior y superior y el tubérculo iliaco, y (3) a nivel de las regiones glúteas (fig. 6-24). El nervio cutáneo posterior del muslo (S2) proporciona sensibilidad a una banda longitudinal de la superficie posterior del muslo que se extiende desde el surco glúteo hasta más allá
Fig. 6-55. Distribución sensitiva alrededor del ano.
290
Exploración de cadera y pelvis
(Capítulo 6)
de la fosa poplítea. El nervio cutáneo lateral del muslo (S3) proporciona sensibilidad a una zona amplia de forma oval en la superficie lateral del muslo (fig. 6-54). Los dermatomas que rodean al ano están distribuidos en tres anillos concéntricos, que reciben inervación desde 52 (anillo más externo), 53 y 54 (anillo más interno) (fig. 6-55).
PRUEBAS ESPECIALES Prueba de Trendelenburg Este procedimiento tiene por objeto valorar la potencia del músculo glúteo medio. Colóquese detrás del enfermo y observe los hoyuelos que están por encima de las espinas ilíacas posteriores y superiores. En condiciones normales, cuando el enfermo carga peso sobre ambas piernas, estos hoyuelos están a nivel. A continuación pida al enfermo que se sostenga sobre una pierna. Si se conserva erguido el músculo glúteo medio del lado que sostiene al cuerpo debe contraerse tan pronto como la pierna deja el piso, y debe elevar la pelvis en el lado que no sostiene al cuerpo. Esta elevación indica que el músculo del lado apoyado funciona bien (signo negativo de Trendelenburg) (fig. 6-56). Sin embargo, si la pelvis del lado que no sostiene al cuerpo se conserva en su posición o desciende en realidad, el músculo glúteo medio del lado en el que se apoya el cuerpo será débil o no funcionará (signo positivo de Trendelenburg) (fig. 6-56).
Fig. 6-56. Prueba de Trendelenburg. Izquierda: Negativa. Derecha: Positiva.
Exploración de cadera y pelvis
291
Durante la marcha el glúteo medio actúa de manera muy semejante a una varilla estabilizadora, puesto que impide que la cadera no apoyada descienda y se produzca inestabilidad. Si el músculo glúteo medio es débil, el enfermo quizá tenga la inclinación característica de Trendelenburg, o del glúteo medio, para contrarrestar el desequilibrio causado por la cadera que descendió (ver el capítulo 5, pág. 240). Existen diversos trastornos que debilitan al músculo glúteo medio. Por ejemplo, cualquier alteración patológica que haga que el origen del músculo esté más cerca de su inserción, como coxa vara, fracturas del trocánter mayor o deslizamiento de la epífisis femoral capital, pueden hacer que el músculo se vuelva débil. Otra posibilidad es la luxación congénita de la cadera, que no sólo hace que el origen del músculo se acerque a su inserción, sino que también anula el punto de apoyo normal sobre el que funciona. iA~demás, los problemas neurológicos como poliomielitis, mielomenL~gocele o lesión de raíz nerviosa dentro del conducto raquídeo pueden producir desnervación de este músculo. Pruebas de la diferencia de longitud de las piernas Si durante la inspección sospecha que una de las piernas del enfermo que estudia es más corta que la otra, los procedimientos que siguen le harán establecer si esta diferencia es verdadera o nada más aparente. Diferencia verdadera en la longitud de las piernas Para saber la longitud verdadera de las piernas, coloque primero las piernas del enfermo en posiciones que se puedan comparar con precisión, y mida la distancia desde las espinas ilíacas anteriores y superiores hasta los maleólos mediales (desde un punto óseo fijo hasta otro punto óseo fijo) (fig. 6-57). Inicie la medición en la concavidad ligera que está
---~-~~ ____ --~f---------- y~ -: ~"-
Fig. 6-57. Medición desde un punto óseo fijo hasta otro para encontrar la longitud verdadera de la pierna.
292
Exploración de cadera y pelvis
Fig.6-58.
(Capítulo 6)
Diferencia verdadera en la longitud de las oiernas.
justamente por debajo de la espina iliaca anterior y supeiÍor, puesto que la cinta métrica puede deslizarse si se hace presión directamente sobre la espina. Las distancias desiguales entre estos puntos fijos comprueban que una extremidad es más corta que la otra (fig. 6-58). Para determinar con facilidad el sitio en el que se encuentra la desigualdad (ya sea en la tibia o en el fémur), pida al enfermo que se recueste con las rodillas en flexión de 90° y los pies aplanados contra la mesa. Sí se ve que una rodilla es más alta que la otra, la tibia de esa extren1idad será más larga (fig. 6-59 A). Si una rodilla se proyecta más hacia adelante que la otra, el más largo será el fémur de esta extremidad (fig. 6-59B). El acortamiento verdadero puede ser la resultante de poliomielitis o de una fractura que cruzó la placa epifisiaria durante la niñez.
B Fig, 6-59. A.
Diferencia en la longitud de las tibias. tud de los fémures.
B.
Diferencia en la longi-
293
Exploración de cadera y pelvis
Diferencia aparente en la longitud de las piernas Establezca que no hay una diferencia verdadera en la longitud de las piernas antes de investigar la existencia de una diferencia aparente, en la que no hay una desigualdad ósea verdadera. El acortamiento aparente puede ser producido por oblicuidad pélvica o deformidad en aducción o en flexión a nivel de la articulación de la cadera. Durante la inspección la oblicuidad pélvica se manifiesta como una desigualdad entre las espinas ilíacas anteriores y superiores, o posteriores e inferiores, cuando el individuo está en posición erecta. Haga que el enfermo se coloque en decúbito supino con las piernas en la posición más neutra que pueda adoptar, y mídase desde el ombligo (o unión xifoesternal) hasta los maléolos mediales (desde un punto óseo no fijo hasta un punto óseo fijo) (fig. 6-60). Las distancias distintas sugieren desigualdad aparente en la longitud de las piernas (fig. 6-61), sobre todo si las mediciones verdaderas de longitud de estas extremidades son iguales (fig. 6-62). Prueba de Ober para la contracción de la cintiila iliotibial Haga que el enfermo se recueste sobre un lado con la pierna afectada en la parte de arriba. Haga usted abducción con esa pierna hasta donde pueda y flexión de la rodilla a 90° mientras conserva la articulación de la cadera del individuo en posición neutra para relajar la cintil1a ilíotibial (fig. 6-63). A continuación suelte la pierna que está en abducción. Si la cintilla iliotibial es normal, el muslo caerá hacia la posición de aducción (fig. 6-64). Sin embargo, si hay contractura de la fascia lata o de la cintilla iliotibial, el muslo se quedará en abducción cuando suelte
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Fig. 6-60. Medición desde un punto no fijo hasta un punto fijo, para establecer la diferencia aparente en la longitud de las piernas.
294
Exploración de cadera y pelvis
(Capítulo 6i
r-----~ -----~--------------
Fig. 6-61. Diferencia aparente en la longitud de las piernas relacionada con oblicuidad pé!vica.
Fig. 6-62. Las mediciones de las longitudes verdaderas de las piernas son iguales a pesar de la diferencia aparente en estas longitudes.
Exploración de cadera y pelvis
Fig. 6-63. Prueba de Ober: Prueba de la contracción de lafascia lata.
Fig. 5-64. Prueba de Ober negativa.
295
296
Exploración de cadera y pelvis
(Capitulo 6)
Fig.6-65. Prueba de Ober positiva.
usted la pierna (fig. 6-65). Esta abducción continua (prueba positiva de Ober) es causada por poliomielitis o mielomeningocele. Prueba de Thomas para la contractura en flexión La prueba de Thomas ya ha sido descrita, cuando se habló de investigación pasiva de los arcos de la flexión de la cadera, pág. 272. PRUEBAS DE LA LUXACION CONGENITA DE LA CADERA
Chasquido de Ortolani Si, además de la luxación congénita de la cadera, el muslo en flexión se encuentra en abducción y rotación externa, la cabeza femoral se puede deslizar bajo la ceja acetabular con reducción de la cadera y producción de un chasquido palpable o de una sacudida. El chasquido puede ser también audible en el momento en que la cabeza del fémur deja el acetábulo. La cadera luxada de manera congénita limita la abducción del lado afectado (figs. 6·-66 y 6-67). Movimiento de telescopio La luxación congénita de la cadera puede diagnosticarse mediante tracción y empuje del fémur en relación con la pelvis. Aplique tracción con una mano al fémur a nivel de la rodilla. Con la otra, estabilice la
Exploración de cadera y pelvis
297
Fig. 6-66. En el recién nacido se pueden hacer por igual flexión, abducción y rotación externa de ambas caderas sin que se produzca "chasquido",
Fig. 6-67. El diagnóstico de luxación congénita de la cadera se puede confirmar con la prueba del "chasquido" de Ortolani. La cadera afectada no puede colocarse en abducción al mismo grado que la opuesta, V ocurre un "chasquido" conforme se reduce la cadera.
pelvis y coloque el pulgar sobre el trocánter mayor. Se debe sentir el movimiento del trocánter mayor en sentido distal cuando aplica tracción sobre el fémur y lo devuelve hacia su posición previa al liberarla. Este movimiento anormal de oscilación del trocánter mayor se denomina "movimiento en telescopio". Indica luxación congénita de la cadera (fig. 6-68). Contractura en aducción Coloque las caderas del enfermo en flexión de 90° y desplácelas hacia la abducción. En condiciones normales se debe lograr una abducción bilateral de 90°. Los lactantes con luxación congénita de la cadera tienen una abducción limitada, de 20° o menos. Si un lactante tiene luxación
298
Exploración de cadera y pelvis
(Capz'tulo 6)
Fig. 6-68. Movimientos dei fémur en teiescopio paja ayudar al diagnóstico de luxación congénita de la cadera.
unilateral de la cadera, se debe estar en condiciones de notar la diferencia en los arcos de abducción de ambas articulaciones (fig. 6-67).
EXPLORACION
DE
LAS
ZONAS
RELACIONADAS
Más a menudo el dolor primario de la cadera se percibe como dolor inguinal. Los síntomas de dolor en la superficie posterior de la cadera suelen ser reflejos de la columna lumbar, y corren por la trayectoria del nervio ciático. En algunos casos se refleja también dolor hacia la cadera desde la rodilla (fig. 6-69). EXPLORACION RECTAL
Esta es una parte esencial de la exploración de la región péivica, puesto que es la mejor manera de palpar de manera directa el cóccix y la articulación sacrococcígea. Para explorar el recto pida al enfermo que se recueste de lado. Al principio se debe verificar el aspecto corrugado normal del ano. Si no hay tono del esfínter el ano aparecerá
Exploración de cadera y pelvis
Fig. 6-69.
299
El dolor puede reflejarse en ia cadera desde columna lumbar y rodilla.
Fig.6-70. Palpación del cóccix y de la articulación sacroccígea.
300
Exploración de cadera y pelvis
(Capitulo 6)
aplanado, y no habrá arrugas de la piel ni del músculo que lo rodea (ano relajado). Colóquese un guante quirúrgico y lubríquese el dedo índice. Note al primer contacto si existe refl~jo anal superficial (82, 83 y 84). A continuación, pida al enfermo que haga un esfuerzo como si estuviese evacuando el intestino, para que relaje los músculos del esfínter anal y permita que entre su dedo en el recto sin mucho malestar. Los contornos internos del ano deben ser lisos. Conforme hace la palpación debe ser capaz de percatarse del apretón del esfínter profundo sobre su dedo (reflejo anal profundo, SS). La falta de reflejo anal profundo indica un defecto de SS. Introduzca el índice en el recto hasta donde pueda y a continuación hágal0 girar de modo que la superficie palmar del dedo descanse contra el cóccix. Palpe el cóccix con su pulgar por fuera y su índice dentro del recto, y mueva este elemento óseo como unidad, a nivel de la articulación sacrococcígea (fig. 6-70). Dehen investigarse todos los puntos principales de n1alestar (coccidinia).
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LA ItUUIL.LA
La rodilla es la articulación más grande del cuerpo. Es una articulación ginglimoide (bisagra modificada), y como articulación de este tipo proporciona arcos bastante amplios de movilidad. Como el codo, los arcos más grandes de movilidad de la rodilla se encuentran en flexión. La rodilla suele ser susceptible a la lesión traumática sobre todo porque es sujeta a tensión máxima, localizada como está entre los extremos de dos brazos largos de palanca, tibia y fémur. Además, como no está protegida por capas de grasa o de músculo su exposición, tanto desde el punto de vista arnbiental como desde el punto de vista anatómico, contribuye a la gran frecuencia de lesiones que experimenta. Los contornos óseos de la rodilla son prominentes y se palpan con facilidad, y el procedimiento de diagnóstico es mucho más fácil con esta articulación que con las otras,
INSPECCION
Cuando camina por primera vez el enfermo hacia la sala de exploraciones, su marcha debe efectuarse con movimientos suaves y rítmicos. Como se señala en el capítulo 5, la rodilla se dobla durante la fase de balanceo; a continuación se contrae el cuadríceps para iniciar la acele..· ración de la extremidad inferior. Después del punto medio de la fase de balanceo, los tendones de la corva se contraen para desacelerar a la pierna como preparación para el choque del talón. La rodilla debe estar extendida por completo en el momento del choque del talón. A continuación se conserva en flexión durante todas las etapas de la fase de apoyo. Después de analizar la marcha del enfermo, pídale que se quite la ropa desde la cintura para abajo (no es necesario quitar la ropa interior). Mientras el enfermo se desnuda vigile con cuidado cuando se doble para quitarse los zapatos y los calcetines, y observe cualquier movimiento anormal que tenga por objeto compensar el dolor o la rigidez a nivel de la articulación de la rodilla. En la rodilla, la tumefacción se clasifica en dos tipos: localizada (de la bolsa) o generalizada (intraarticular). La tumefacción de la bol-
301
302
Exploración de la rodilla
(Capz'tulo 7)
sa se encuentra más a menudo a nivel de la rótula (bursitis prerrotuliana) o el tubérculo tibial (bursitis infrarrotuliana). En ocasiones hay una tumefacción de la bolsa a nivel de la fosa poplítea (a causa de quistes) o la superficie medial del tubérculo tibia} (bursitis de la pata de ganso). La hemorragia intraarticular, la irritación de la cápsula sinovial (sinovitis) que produce secreción de líquido sinovial, o el engrosamiento sinovial pueden ser causas de tumefacción generalizada que afecta a toda la rodilla. La tumefacción generalizada oculta en parte o por completo el contorno normal de la rodilla; esta suele encontrarse en flexión ligera para compensar la tumefacción, puesto que su capacidad es más grande en flexión parcial que en extensión. Revise la simetría de los contornos musculares por encima de la rodilla en busca de atrofia muscular visible, sobre todo en el punto en el que los músculos se aproximan a la rodina. Observe en particular el músculo vasto interno, que a menudo se atrofia de manera secundaria a la cirugía de la rodilla. Para explorar la superficie anterior de la rodilla, pida al enfermo que se conserve erguido, con las rodillas extendidas por completo; las rótulas deben ser simétricas y a nivel. En condiciones normales, la tibia tiene una angulación ligera en valgo en comparación con el fémur (fig. 7-1). (El término "valgo" se reÍiere al hueso distal a la articulación, que en el caso de la rodilla es la tibia. Para recordar que valgo se refiere a lateral, relacione la "1" de lateral con la "1" de valgo). El ángulo en valgo suele ser más notable en la mujer. Dos de las deformidades más comunes de la
Fig.7-1. Angulación valga excesiva..
Exploración de la rodilla Rod illa en varo
Rodilla en valgo
303 Rodilla en híperextensión
) /-=,
/1
)d "Piernas arqueadas"
l/Choque de rodillas"
"Rod ¡lIas dobladas hacia atrás"
Fig. 7-2. Tipos comunes de deformidad de la rodilla.
articulación de la rodilla son la deformidad excesiva en valgo (choque de las rodillas) o la deformidad excesiva en varo (piernas arqueadas) (fig. 7-2). Observe que, vista desde un lado, la rodilla debe estar extendida por completo cuando el enfermo se encuentra en posición erecta. Las rodillas con flexión ligera indican alteración patológica si el individuo no puede enderezarlas a solicitud, sobre todo si la flexión es unilateral. Es normal la hiperextensión ligera en tanto sea bilateral. La frecuencia de hiperextensión de las rodillas es más grande en las mujeres y en los enfermos con "ligamentos flojos" (rodilla en hiperextensión) (fig. 7-2).
PAlPACION
DE
lOS
HUESOS
Como preparación para la palpación, pida al enfermo que se siente en el borde de la mesa de exploraciones. La rodilla será más accesible si se sienta en el banquillo frente a él. En esta posición se puede fijar la pierna del enfermo entre las de usted, con lo que le quedan ambas manos libres para la exploración. El enfermo encamado debe estar en posición supina, con las rodillas en flexión de 90°. Como algunos de los contornos de la rodilla desaparecen por completo en la extensión, será más fácil palpar esta articulación cuando se
304
Exploración de la rodilla
( Cap (tu lo 7)
encuentre en flexión, momento en el que la piel está tensa sobre los huesos y hace más definidas las prominencias esqueléticas. Además, músculos, tendones y ligamentos de la articulación se relajan durante la flexión sin carga de peso, lo que hace mucho más fácil palpar las salientes óseas y los bordes articulares.
SUPERFICIE MEDIAL Con objeto de que se oriente para la palpación, coloque sus manos sobre la articulación de la rodilla del enfermo de modo que sus dedos se vuelvan sobre la superficie poplítea (superficie posterior de la rodilla). Coloque los pulgares en la porción anterior de esta articulación, y haga presión en las depresiones de tejidos blandos a cada lado del tendón infrarrotuliano (figs. 7-3 y 7-4). Estas depresiones sirven como puntos centrales de orientación para la palpación de la superficie medial de la articulación de la rodilla. Cuando se presiona sobre dichas depresiones está en realidad palpando una parte de la línea articular entre fémur y tibia. rdeseta tibial media! Coloque su pulgar por debajo, en la depresión de tejidos blandos, hasta que pueda percibir el borde superior afilado de la meseta tibia! medial (fig. 7-5). El borde superior no articulante de la meseta es palpable por detrás hasta el punto de contacto de la meseta tibial y el cóndilo femoral, y por delante hasta el tendón infrarrotuliano. La propia meseta sirve como punto de inserción del menisco medial (fig. 7-6). Tubérculo tibial Siga el tendón infrarrotuliano en sentido distal hasta el sitio en el que se inserta en el tubérculo tibial (figs. 7-7 y 7-8). Justamente medial en relación con el tubérculo se encuentra la superficie subcutánea de la tibia, por debajo de la ceja de la meseta tibial (fig. 7-9). Esta área tiene importancia por la inserción de la pata de ganso y por la bolsa articular. Cóndilo femoral medial Conforme mueve su pulgar hacia arriba encontrará al cóndilo femoral medial (fig. 7-10), parte del que es palpable inmediatamente medial en relación con la rótula. La mayor parte del cóndilo femoral es accesible a la palpación si la rodilla se encuentra en flexión de más de 90°. En ocasiones se podrá percibir un defecto en la superficie cartilaginosa, secundario a fragmentos osteocondrales o a osteoartritis. El cóndilo es también palpable a lo largo de su borde medial afilado, en sentido proximal hasta la porción superior de la rótula, y en sentido distal hasta la unión de tibia y fémur (fig. 7-11). A menudo se palpan excrecencias pequeñas de hueso (osteofitos) en los individuos con osteoartritis de la rodilla.
Exploración de la rodilla ~
Borde del cóndilo ~/ medial femoral'" _" _.6 /
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Rótula
Tuberosidad tibial
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Area de expansión de la pata de ganso
Fig. 7-3. Anatomía de la articulación de la rodilla (vista anteromediaO.
Fig.7-4. Puntos de orientación para la palpación de la rodilla.
Fig. 7-5. Meseta tibia! medial.
305
306
Exploración de la rodilla
( Cap (tuZo 7)
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Fig. 7-6. La meseta tibia! es un punto de inserción del menisco medial.
Fig.7-7. El tendón infrarrotuliano se paipa hacia el sitio de su inserción.
Fig. 7-8. Tubérculo tibia!.
Exploración de la rodilla
Fig. 1-9. Saiiente de ia meseta tibia! mediaL
30?
La inserción de la pata de ganso V de
su bolsa se encuentra aqu L
Fig.7-10.
Fig. 7-11.
Cóndilo femoral medial; tiene un borde medial afilado.
El cóndilo femoral medial se palpa en posición distal con relación al punto de contacto de fémur y tibia.
Exploración de la rodilla
Fig" 7-120
(Cap ítulo 7)
Superficie mediai del cóndilo femoral medial o epicónd¡io medial.
Tubérculo aductor
F¡gso 7"-13 Y 7~1i4o
El tubérculo aductor se encuentra en la porción medial posterior del epicóndilo femoral medial.
Exploración de la rodilla
309
Tubérculo aductor Vuelva a la superficie medial del cóndilo femoral medial (Hg. '7-12), Y muévase más hacia atrás aún hasta que localice usted al tubérculo aductor en el extremo distal de la depresión natural que se encuentra entre el vasto interno y los tendones de la corva (figs. 7-13 y 7-14).
SUPERFICIE LATERAL La depresión de tejidos blandos que está justamente lateral en relación con el tendón infrarrotuliano es el punto de orientación para la palpación de las prominencias óseas de la superficie lateral (fig. 7-15).
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Tendón rotuliano
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Borde del cóndilo fernorallateral / Epicóndilo fernorallateral
'Tuberosidad tibial
Cóndilo tibiallateral Cabeza del peroné
11
I Fig.7-15. Anatomía de la articulación de la rodilla (vista anteralatera/).
Fig.7-16. Meseta tibial lateral.
(Capitulo 7)
Exploración de la rodilla
con su pulg8T en la depresión de tejidos blandos hasta que perciba el borde superior de la meseta tibiallateral (fig. 7-16). Pálpela él 10 largo de este borde afilado (línea articular lateral) hasta el punto
lateral El tubérculo lateral es la gran prominencia de hueso que está inmediatamente por debajo de la meseta tibial lateral (fig. 7-17). Pálpela conforme hace tam bién palpación nuevamente del tendón infrarrotu-· li21Y) y el tuhérculo tibiaJ (figs. 7 --] 8 Y 7--19).
Fig,7-17.
Palpación del tubérculo tibiai iaterai.
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Tendón infrarrotu Iiano
Fig" 1-18" Palpación del tendón infrarrotuliano.
Exploración de la rodilla Cóndilo fe~moral ia teral Vuelva hacía la depresIón de tejidos blandos y rnu¿vasé naCl¿ y en sentido lateral sobre el borde afilado del cóndilo femoral lateral (fig. 7-20). Es palpable a todo 10 largo de su superficie lisa, hasta el sitio de contacto entre tibia y fémur (fig. 7--21). Como una pan:e importante de este elemento está cubierta por la rótula, el cóndilo lateral tiene menos superficie disponible para la palpación que el Si la rodilla está en flexión a más de 90°, sin embargo, se 'vuelve una parte más amplia de la superficie articular del cóndilo.
Epicóndilo femoral lateral El epicóndilo femoral lateral se encuentra en posición lateral relación con el cóndilo femoral1ateral (fig. 7-22).
Fig. 7-19. Palpación del tendón infranotuliano y del tubércuio tibia!
¡:ig. 1-20.
Cóndilo femoral lareral.
Exploración de la rodilla
312
(Capítulo 7)
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Fig. 7-21,
Borde del cóndilo
El cóndilo femorai iaterai es palpable en posición dista! con relación al punto de contacto entre tibia y fémur~
Epicóndilo
Epicóndiio remoral lateral.
Fig.7-22.
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(.i Fig.7-23.
Cabeza del peroné.
Exploración de la rodilla
313
Cabeza del pe10né Desde el epicóndilo femoral lateral mueva usted su pulgar hacia abajo y hacia atrás a través de la línea articular. La cabeza del peroné se encuentra situada al mismo nivel aproximadamente que el tubérculo tibial (fig. 7-23).
SURCO TROCLEAR y
ROTULA
El surco troc1ear, por el que se desliza la rótula, está 0ubierto por cartílago articular pero no se articula con la tibia.
Fig. 7-24. Palpación de las paredes medial y lateraí dei :;¡¡¡ca (rociear, ¡\jote que la pared lateral es más alta.
Fig. 7-25. Palpación del surco troclear,
Exploración de la rodilla
( Cap itulo 7)
Después de colocar sus pulgares sobre las líneas articulares medial v lateral, rnuévalos hacia arriba a lo largo de los dos cóndilos femorales
hasta el punto más alto de la rótula (fig. 7-24). A continuación, arriba de la rótula, palpe hacia la línea media hasta que llegue a la depresión del surco troclear (fig. 7-25). La rótula está fija en el surco troclear durante la flexión, y es móvil sobre el mismo durante la extensión. Así, las porciones medial y lateral de la superficie dorsal de la rótula son mucho más accesibles a la palpadón cuando la rodilla se encuentra extendida (fig. 7-26). Note que es más fácil empujar a la rótula en sentido medial que en sentido lateral. En ocasiones se encontrará un defecto cartilaginoso bajo la rótula o un boroe rotuliano áspero secundario a osteoartritis.
PALPA.C'ON
DE
TEJIDOS
BLANDOS
La palpación de tejidos blandos se divide en cuatro zonas: (1) superficie anterior; .(2) superficie medial, (3) superficie lateral y (4) superficie posterior. Para facilitar al enfermo que se ponga las rodillas banquillo frente al
Fig. 1-·2EL
la palpación de los tejidos blandos de la rodilla, pida siente en el extremo de la mesa de exploraciones y que en flexión de 90°. Siéntese a continuación en un enfermo.
La R)(lensión total de la rodilla permite la palpación de la superficie inferior de la rótula.
Exploración de la rodilla
315
ZONA 1: SUPERFICIE ANTERIOR
Cuadríceps El cuadríceps se inserta en general, como grupo, en los bordes superior y medial de la rótula. El tendón del cuadríceps, a continuación, pasa sobre la rótula para formar el tendón infrarrotuliano que se inserta en el tubérculo tibia!. Dos de los músculos del grupo del cuadriceps, el vasto interno y el vasto externo, forman protuberancias visibles en los lados medial y lateral de la rodilla, y se palpan con facilidad, Se vuelven más prominentes durante la contracción isométrica. Nótese que la masa muscular del vasto interno se extiende más allá que la masa del vasto externo. Como los otros músculos del cuadríceps están envueltos por una túnica aponeurótica, es difícil palparlos; valórelos como unidad. Palpe ambos muslos de manera simultánea y compare los cuadríceps en cuanto a simetría y definición, y observe los defectos como roturas y desgarros. Los defectos se encuentran más a menudo en sentido distal en el recto anterior del muslo o en el músculo cruTal, en la porción justamente proximal a la rótula (fig. 7-27). Se pueden manifestar como defectos transversos que se sienten más blandos que los músculos del cuadríceps, firmes en condiciones normales. Investigue los signos de atrofia, sobre todo el vasto interno, que experimenta este fenómeno, a menudo, después del derrame de la articulación de la rodilla y de cirugía de la misma. Valore la existencia de atrofia del mecanisrno del cuadríceps tomando en cuenta el borde de la meseta tibial como punto fijo de referencia, y mida la circunferencia de cada muslo unos 7.5 cm por encima de la rodilla. Es importante cualquier diferencia de tamaño (fig. 7--28).
Fig. 7-27. Defecto en el músculo cuadríceps.
316
Exploración de la rodilla
(Cap{tulo 7)
Tendón infrarrotuliano Este tendón corre desde el borde inferior de la rótula; y es palpable hasta su inserción en el tubérculo tibiaL Este sitio de inserción es doloroso a menudo en enfermos jóvenes (síndrome de Osgood-Schlatter) (fig. 7-29). Ei cojinete grasoso infrarrotuliano se encuentra inmediatamente por atrás del tendón infrarrotuliano, a nivel de la línea articular,
Fig. 7-28. Se valora la posibilidad de atrofia del cuadríceps mediante medición de la circunferencia del muslo a 7.5 cm por encima del borde de la meseta tibia! medial.
Fig. 7-29. Síndrome de Osgood-Schlatter: sensibilidad y tumefacción en el sitio de inserción del tendón infrarrotuliano en el tubérculo tibial.
Exploración de la rodilla
317
y el malestar despertado aquí por la palpación puede ser prueba de hi-
pertrofia o contusión del cojín grasoso. Cuando se ha arrancado el tendón infrarrotu1iano de su inserción ya no se siente rígido; más bien se desarrolla un defecto palpable, acompañado de dolor extremo en la región del tubérculo tibial. Como la bursitis es una alteración bastante común de la articulación de la rodilla, la persona que explora al enfenno debe estar familiarizada con la localización de las bolsas de importancia de la región (fig. 7-30). La mayor parte de estas bolsas sinoviales están situadas en la zona anterior. Bolsa infrarrotuliana superficial Esta bolsa se encuentra enfrente del tendón infrarrotuliano, y puede inflamarse como resultado de la posición excesiva de rodillas. Bolsa prerrotuliana La bolsa prerrotuliana cubre la porción anterior de la rótula. Es propensa a la inflamación como resultado de combinación de posición excesiva de rodillas e inclinación hacia adelante (rodilla de sirvienta). Note que, cuando la rodilla está en extensión, la piel que cubre a la rótula tiende a arrugarse, de manera muy parecida a la piel que cubre al olécranon. La bolsa prerrotu1iana facilita que la piel se deslice con libertad sobre la rótula, sobre todo en flexión. Bolsa de la pata de ganso La bolsa de la pata de ganso está localizada entre los tendones de los músculos sartorio, recto interno y semitendinoso (inserción de la pata de ganso) y la superficie posteromedial de la tibia, en posición justamente medial con respecto al tubérculo tibial. No es palpable. Sin embargo, si se int1ama estará usted en condiciones de percibir el derrame y el engrosamiento de cierto grado
Bolsa prerrotuliana
Bolsa infrarrotuliana superficial Bolsa infrarrotuliana profunda Bolsa de la pata de ganso
Fig.7-30. Bolsas de importancia en la región de la rodilla.
318
( Cap {tulo 7)
Exploración de la rodilla ZONA H:
SUPERFICIE MEDIAL
A partir del nivel de la depresión medial de tejidos blandos, mueva su pulgar en sentido medial y posterior a lo largo del borde superior de la meseta tibial, hasta que encuentre el sitio de contacto entre tibia y fémur. Menisco medial El menisco medial está insertado en el borde superior de la meseta por medio de ligamentos coronarios pequeños. Estos ligamentos son difíciles de palpar; sin embargo, si se desprende el menisco, (a causa de desgarro en estos ligamentos) se producirá dolor en el área del borde de la articulación. El borde anterior del propio menisco medial es apenas palpable en la profundidad del espacio articular (Hg. 7-31). El menisco es un tanto móvil, y cuando la tibia se coloca en rotación interna su borde medial se vuelve más prominente y palpable. A la inversa, cuando ocurre rotación externa de la tibia el1nenisco se retrae y no es palpable (fig. 7-3 2). Cuando el menisco ha sido desgarrado el área de la línea articular medial se vuelve dolorosa a la palpación. Los desgarros son mucho más comunes en el menisco medial que en ellateral. Ligamento colateral medial El ligamento colateral medial, elemento anatómico amplio y con forma de abanico, une al epicóndilo femoral medial con la tibia. El ligamento tiene una porción profunda y una superficial. La profunda se inserta de manera directa en el borde de la meseta tibial y del menisco, én tanto que la porción superficial se inserta de manera más distal, en la porción saliente de la tibia. Para palpar la región anatómica del ligamento colateral medial (el propio ligamento no se palpa como elemento defi-
\ Fig. 1-·31.
Palpación del menisco medial (porción anterior y ligamentos coronarios)
Exploración de la rodilla
319
Fig, 7-32. Izquierda. El menisco medial es palpable cuando la tibia está en rotación interna. Derecha. El menisco medial se retrae cuando la tibia se encuentra en rotación externa.
nido), localice primero otra vez la línea articular medial. Conforme se nlueve en sentido medial y hacia atrás a lo largo de la línea articular, el ligamento se ubicará directamente bajo las puntas de sus dedos. El ligamento colateral medial es parte de la cápsula articular, y con frecuencia se desgarra en las lesiones valgas por tensión, como las producidas durante la práctica deportiva por "tijeras". Palpe la región del ligamento desde el origen hasta su inserción en busca de dolor e interrupción de la continuidad (fig. 7--33). Si está arrancado del epicóndilo medial, el ligamento puede elevar un pequeño fragmento óseo con él, caso en el que el punto de origen se vuelve sensible a la palpación. Si el ligamento está desgarrado en la porción media, tendón y tejidos blandos subyacentes lo estarán también. En este caso el defecto se vuelve palpable y hay dolor a nivel de la línea articular medial. Músculos sartorio, recto interno y semitendinoso En el lado posteromedial de la rodina, los tendones de estos músculos fonnan una saliente visible que cruza la articulación antes de insertarse en la porción inferior de la meseta tibial medial (fig. 7-34). Ayudan a sostener el lado medial de la rodilla, que está sometido a tensión considerable durante la marcha a causa del ángulo en valgo entre fémur y tibia.
320
Exploración de la rodilla
(Capitulo 7)
Fig.7-33. Palpación del ligamento colateral medial.
Para palpar estos tendones, estabilice la pierna del enfermo sujetándola con firmeza entre sus propias piernas. Esto le deja a usted libres las manos para efectuar la palpación. Además, esta usted en condiciones de ofrecer resistencia contra la í1exión de la rodilla, 10 que hace prominentes los tendones. Ahueque la palma y los dedos alrededor de la rodilla, y perciba la consistencia firme de los tendones (fig. 7-35). De este grupo tendinoso, el tendón más posterior e inferior que puede percibir usted es el del semitendinoso. El siguiente tendón, recto interno, se encuentra un poco por delante y en posición medial en relación con el tendón del semitendinoso. El tendón del recto interno se vuelve incluso más prominente si se ofrece resistencia a la rotación interna de la pierna. Los tendones de los músculos semitendinoso y recto interno son redondos, y no deben
Fig. 7-34. ! nserción de los tendones de los músculos sartorio, recto interno y semitendinoso.
Fig. 7-35. Palpación de los tendones de los músculos sartorio, recto interno y semitendinoso.
b
Exploración de la rodilla
321
ser confundidos con el tendón más profundo del semimembranoso, que se conserva muscular hasta su inserción. La banda amplia y gruesa del músculo justamente por encima del tendón del recto interno es el sartorio. Como no es tan tendinoso como el músculo recto interno y el semitendinoso, el tendón del sartorio es más difícil de palpar. La inserción del músculo semimembranoso se encuentra en ubicación profunda en relación con este grupo de tendones de la porción posterior de la tibia; se puede palpar si se clavan los dedos entre los tendones del semitendinoso y el recto interno. El tendón del semimembranoso es afectado rara vez de manera patológica, salvo en los casos de traumatismo masivo de la rodilla. En ocasiones se usa como trasplante muscular para reforzar el lado medial de la rodilla. En el sitio común de inserción de estos músculos se encuentra la bolsa de la pata de ganso, que puede inflamarse y doler durante los movimientos.
ZONA nI: SUPERFICIE LATERAL Menisco lateral El menisco lateral se palpa mejor cuando la rodilla del enfermo está en flexión ligera, puesto que suele desaparecer dentro de la articulación durante la extensión total. El menisco lateral está fijo al borde de la meseta tibial por ligamentos coronarios que, cuando se desgarran, pueden hacer que el menisco se desprenda. Si es este el caso la zona será dolora·· sa a la palpación (fig. 7-36).
Si usted investiga con firmeza en el espacio articular lateral con el pulgar, podrá percibir el borde anterior del menisco latera1. El menisco está insertado en el músculo poplíteo, y no en el ligamento colateral lateral. Por lo tanto es más m¿vil que el menisco medial. Quizá por su movilidad rara vez se desgarra el menisco lateral. Cuando ocurre aSÍ, la
Fig.7-36.
Menisco lateral V sus ligamentos coronarios.
322
Exploración de la rodilla
(Capitulo 7)
reglOn de la línea articular lateral se vuelve sensible a la palpación. En ocasiones se desarrolla un quiste del menisco lateral en la línea articular. Se palpa como masa firme y sensible. Ligamento colateral1ateral El ligamento colateral lateral es una cuerda tensa que une el epicóndilo femoral lateral con la cabeza del peroné. Existe de manera independiente a la cápsula articular (fig. 7-37). Para palparlo haga que el en-
Fig. 7-37.
Ligamento colateral lateral.
Fig. 7-38. El ligamento colateral lateral es accesible a la palpación cuando la rodilla se encuentra en flexión de 90° y la cadera se encuentra en abducción y rotación externa.
Exploración de la rodilla
323
fenno cruce las piernas de modo que el tobillo descanse sobre la pierna opuesta. Cuando la rodilla se encuentra en ílexión de 90° y la cadera está en abducción y rotación externa, la cintilla iliotibial se relaja y hace más fácil aislar al ligamento colateral lateral. El ligamento está separado de la propia articulación, y se encuentra en posición lateral y posterior en relación con la línea articular (fig. 7-38). El ligamento puede desgarrarse en ciertas lesiones de la articulación de la rodilla, pero la frecuencia de estos desgarros no es tan grande como la del ligamento lateral mediaL Cuando se desgarra se v-üelve sensible a la palpación. En ocasiones este ligamento falta de manera congénita. Ligamento tibioperoneo superior y anterior Este ligamento se encuentra en la grieta que existe entre la tibia y la cabeza del peroné. Si mueve sus dedos hacia adelante y en sentido medial desde la cabeza del peroné, percibirá el sitio en el cual el ligamento tibioperoneo anterior y superior cruza la articulación tibioperonea. Palpe el ligamento con objeto de hacer la identificación anatómica, porque rara vez es afectado desde el punto de vista patológico. Tendón del bíceps crura! Cuando la rodilla está en flexión, el tendón del bíceps cruTal se vuelve prominente en el sitio por el que cruza la articulación de la rodilla antes de insertarse en la cabeza del peroné (fig. 7-39). Debe ser palpado cerca de su inserción en busca de defectos. El tendón se desgarra rara vez, pero puede ser arrancado del peroné en caso de un traumatismo grave de la rodilla. El músculo bíceps crura! y su tendón no deben confundirse con la cintilla iliotibial.
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Fig.7-39. Tendón de! bíceps crural.
Exploración de la rodilla
Fig. 7--40. Palpación de la cintilla iliotibial.
Fig. 7-41.
Nervio ciático poplíteo externo.
(Capitulo 7)
Exploración de la rodilla
325
CirrtiHa iliotibial , La cintina iliotibial está situada más hacia adelante, sobre la porción lateral de la rodilla. Es palpable en el punto en el que se inserta en el tubérculo tibial lateral. La cintilla iliotibial no es músculo ni tendón, sino más bien una banda larga y gruesa de fascia. Se palpa con más comodidad cuando la rodilla está en extensión y la pierna se eleva, o cuando se hace flexión con la rodilla contra resistencia. El borde anterior inmediatamente lateral en relación con el polo superior de la rótula es la porción más disponible para la palpación (fig. 7-40). Las contracturas en su substancia son a menudo causa de deformidad de la rodilla en las alteraciones paralíticas como poliomielitis y mielomeningocele.
Nervio ciático poplíteo externo Este nervio es palpable en el sitio por el que cruza el cuello del peroné. El nervio puede hacerse rodar con suavidad entre la punta del dedo y el cuello del peroné, ligeramente por debajo de la inserción del músculo bíceps crura1 (fig. 7-41). El nervio ciático poplíteo externo debe ser palpado con mucho cuidado puesto que la presión excesiva puede lesionado y producir caída del pie o
ZONA IV: SUPERFICIE POSTERIOR Fosa poplítea El borde lateral superior de la fosa poplítea está formado por el tendón prominente del bíceps crural. Los tendones de los músculos semimembranoso y semitendinoso forman el borde medial superior, en tanto que los bordes inferiores están formados por las dos cabezas de los gemelos, en el sitio por el que salen de la fosa para entrar en la pantorrilla. Hay un grupo de elementos importantes que cruzan la fosa poplítea:
Nervio tibia! posterior El nervio tibial posterior, rama del nervio ciático, es el elemento más superficial que cruza la región poplítea.
Vena poplítea La vena poplítea se encuentra directarnente por debajo del nervio tibial posterior.
Arteria poplítea La arteria poplítea, el elemento más profundo de la región, corre pegada a la cápsula articular. Cuando la rodilla se encuentra en extensión, la fascia que cubre la fosa se pone tensa y los elementos que están por debajo son difíciles de palpar. Sin embargo, fascia y músculos se relajan en flexión y se vuelven accesibles las zonas más profundas de la fosa a la palpación (fig. 7-42). Como la arteria poplítea está cubierta por fascia, nervio
326
Exploración de la rodilla
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(Capítulo 7)
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Fig.7-42. Arteria popl ítea.
Fig.1-43. Palpación de la fosa popl(tea en caso de quiste de Baker.
Exploración de la rodilla
327
y vena, puede ser difícil percibir el pulso poplíteo.
La TaHa de este pulso suele ser causado por enfermedad oclusiva vascular a un nivel más alto en la extremidad. La tumefacción definida en la fosa puede indicar quiste poplíteo o quiste de Baker (a menudo distensión de la bolsa de gemelos y semimembranoso). Este quiste suele ser una tumefacción indolora y móvil que aparece en el lado medial de la fosa, y se palpa con más facilidad cuando la rodilla del enferrrlO se encuentra en extensión (fig. 7-43). Músculos gemelos Las dos cabezas de estos músculos son palpables en su origen en la superficie femoral posterior, justamente por encima de los cóndilos medial y lateral, cuando el individuo hace flexión con la rodilla contra resistencia. Las cabezas de estos músculos no se perciben con tanta claridad como los tendones de la corva, que están justamente por encima. Si estos músculos se desgarran, puede usted percibir un defecto pequeño en el vientre afectado; sin embargo, más a menudo la palpación de los músculos revela sólo dolor ligero.
PRUEBAS
DE
LA
ESTAa~L¡DAD
ARTICULAR
La articulación de la rodilla debe su estabilidad a una cápsula articular fuerte y amplia, ligamentos colaterales, ligamentos cruzados y músculos y tendones circundantes. Las pruebas que siguen sirven para valorar la fuerza y la integridad de estos elementos.
LIGAMENTOS COLATERALES ) Pida al enfermo que se coloque en posición supina sobre la mesa, con una rodilla en flexión lo suficiente para que no se encuentre en extensión total. Para someter a prueba al ligamento colateral medial, sujete el tobillo del enfermo con una mano y coloque la otra alrededor de la rodilla de éste, de modo que la eminencia tenar de usted esté contra la cabeza del peroné. A continuación, haga tracción en sentido medial contra la rodilla y lateral contra el tobillo con objeto de abrir la articulación de la rodilla por dentro (tensión valga) (fig. 7--44). Palpe la línea articular medial para encontrar alguna hendidura, que incluso puede ser visible. Si la hay, el ligamento colateral medial no sostiene a la rodilla de manera adecuada. Cuando se alivia la tensión en la articulación lesionada, percibirá usted que la tibia y el fémur "encajan" conforme se cierran. Para someter a prueba la estabilidad de la rodilla a nivel de la porción lateral de la misma, invierta la posición de sus manos y empuje
328
Exploración de la rodilla
(Capz'tulo 7)
Fig. 7-44. Para someter a prueba al ligamento colateral medial, aplique tensión valga con objeto de abrir la articulación de la rodilla por el lado medial.
en sentido lateral contra la rodilla y en sentido medial contra el tobillo para abrir la articulación de la rodilla en el lado lateral (tensión vara). De nuevo en este caso) palpe la línea articular lateral en busca de hendiduras (fig. 7-45). Como ocurre en el lado medial, la hendidura de este tipo puede ser tanto palpable como visible. Al liberar la tensión vara, tibia y fémur encajarán en posición al cerrar. Si sus dedos son demasiado cortos para envolver la rodilla y paipar las líneas articulares, sujete el pie del enfermo entre su brazo y su cuerpo (en la axila), de modo que sus manos estén libres para palpar la línea articular. De esta manera, su cuerpo actúa como palanca en el pie y aplica tensión vara y valga en la articulación de la rodilla (figs. 7-44 y 7-45). Como el ligamento colateral medial es crítico para la estabilidad, cualquier desgarro aislado del misnlo produce inestabilidad articular, en tanto que el defecto similar en el ligamento colateral lateral tiende a tener menos efecto. La mayoría de las lesiones de los ligamentos de la rodilla ocurren en el lado medial.
Exploración de la rodilla
329
Fig. 7-45. Para someter a prueba la estabilidad de la porción lateral de la rodilla, aplique tensión vara para abrir esta articulación a nivel dei lado lateral.
UGAMENTOS
CRUZADOS
Los ligamentos cruzados anterior y posterior son básicos para prevenir la luxación de la tibia hacia !ldelante y hacia atrás en su articulación con el fémur. Estos ligamentos son intracapsulares, se originan en la tibia y se insertan en los lados internos de los cóndilos femorales. Para someter a prueba la integridad del ligamento cruzado anterior, pida al enfermo que se acueste en posición supina en la mesa de exploraciones con las rodillas en flexión de 90° y los pies planos sobre la mesa. Colóquese al borde de la mesa de modo que pueda estabilizar el pie del enfermo sentándose en él. A continuación, ahueque sus manos alrededor de la rodilla, con los dedos en el área de inserción de los tendones de la corva mediales y laterales y los pulgares en las líneas articulares medial y lateral. Ahora, tire de la tibia hacia usted (fig. 7-46); si se desliza hacia adelante desde debajo del fémur (signo positivo de deslizamiento hacia adelante), el ligamento cruzado anterior puede estar desgarrado (fig. 7-47). Unos cuantos grados de deslizamiento hacia adelante son normales si ocurre lo mismo en el lado opuesto.
330
Exploración de la rodilla
(Capítulo 7)
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Fig.7-46. Posición para producir el signo de deslizamiento hacia adelante.
Fig. 7-47. Signo positivo de deslizamiento hacia adelante: desgarro del ligamento cruzado anterior.
Exploración de la rodilla
331
Cuando se encuentra un signo positivo de deslizamiento hacia adelante, es importante que se repita la maniobra con la pierna del enfermo en rotación interna y externa. La rotación externa de la pierna pone en tensión la porción posteromedial de la cápsula articular; en condiciones normales debe haber por lo tanto reducción del movinliento de la tibia en relación con el fémur hacia adelante, incluso si está desgarrado el ligamento cruzado anterior. Por 10 tanto, si el movimiento hacia adelante con la pierna en rotación externa es igual al movimiento hacia adelante con la pierna en posición neutra, será probable que estén lesionados tanto el ligamento cruzado anterior como la porción posteromedial de la cápsula articular (y posiblemente el ligamento lateral interno). La rotación interna pone en tensión los elementos del lado posterolateral de la rodilla. En condiciones normales debe haber reducción del movimiento cuando se hace tracción de la pierna hacia adelante, incluso si está desgarrado el ligamento cruzado anterior. Si el grado de desplazamiento de la tibia hacia adelante en relación con el fémur en rotació.n interna es igllal al observado en la posición neutra, será pro~ bable el desgarro tanto del ligamento cruzado anterior como el de la porción posterolateral de la cápsula articular. El ligamento cruzado anterior puede desgarrarse de manera simultánea con los desgarros del ligamento colateral mediaL Someta a prueba al ligamento cruzado posterior de manera semejante. Quédese en la misma posición y empuje la tibia hacia atrás (fig. 7-48). Si se mueve hacia atrás en relación con el fémur, será probable
Fig. 7-48. Signo positivo de deslizamiento hacía adelante: desgarro del ligamento cruzado posterior.
332
Exploración de la rodilla
(Capitulo 7)
la lesión del ligamento cruzado posterior (signo positivo de deslizamiento hacia atrás). El signo de deslizamiento hacia adelante es más común que el de deslizamiento hacia atrás, puesto que la frecuencia de lesión del ligamento cruzado anterior es mucho más grande que la del cruzado posterior. De hecho, es raro el desgarro aislado del ligamento cruzado posterior. Estas pruebas de estabilidad de los ligamentos cruzados anterior y posterior deben ser efectuadas en movimiento cOfltinuo, y se han separado aquí sobre todo con objetivos descriptivos. Todos los procedimientos deben efectuarse en forma bilateral, y se compararán todos los resultados.
ARCOS
DE
f"!JOVILIDAD
Hay tres movimientos básicos de la articulación de la rodilla: (l) flexión (relacionada con desiizamiento), (2) extensión (relacionada con deslizamiento) y (3) rotación interna y externa.
La flexión y la extensión son, primariamente, resultado de movimientos entre fémur y tibia. Las rotaciones interna y externa abarcan desplazamiento de los meniscos sobre la tibia, lo mismo que movimiento entre ésta y el fémur. La extensión es efectuada por el cuadríceps, en tanto que la flexión lo es por los tendones de la corva y la gravedad. Las rotaciones interna y externa (que ocurren cuando la rodilla se encuentra en flexión ligera) son efectuadas por la acción recíproca de los músculos semimembranoso y semitendinoso, recto interno y sartorio en el lado medial, y bíceps en el lado lateral, *~
ARCOS ACTIVOS DE MOVILIDAD
Las pruebas rápidas que siguen sirven para saber si hay alguna alteración importante en los arcos de movilidad de la rodilla del enfermo. Flexión Pida al enfermo que se siente en cuclillas, con flexión importante de la rodilla. Debe ser capaz de hacer flexión con ambas articulaciones de manera simétrica. Extensión Instrúyale para que se levante desde la posición en cuclillas y vigile con cuidado si es capaz de ponerse erguido, con las rodillas en extensión completa, o si efectúa más apoyo en una rodina que en la otra durante el procedimiento. Además, puede pedirle que se siente en el borde de la mesa de exploraciones y que extienda las rodillas por completo (fig. 7 -49). El arco de movimientos desde la flexión hasta la extensión debe ser suave. En ocasiones el enfermo es Lncapaz de extender la rodilla
Exploración de la rodilla
333
durante los últimos diez grados de movimiento, y sólo terminará la extensión con interrupciones y grandes esfuerzos. Esto se conoce como rezago de la extensión (fig. 7-50). A menudo acompaña a la debilidad del cuadríceps. Note que la pierna no puede ser extendida por completo sin cierto grado de rotación tibial externa sobre el fémur a causa de la configuración física de la articulación de la rodilla y sus ligamentos cruzados (espiral de A. Helfet). El cóndilo femoral medial es aproximadamente 1.25 cm más largo que el cóndilo femoral lateraL Cuando se mueve la iibia sobre
90 Fie. 7-49. Arcos de movilidad de la rodilla en flexión y extensión.
Fíg. 7-50. Defecto de la extensión, cuando los últimos 10° de extensión aproximadamente se efectúan con movimientos entrecortados y con dificultad.
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Exploración de la rodilla
(Capítulo 7)
los Jndilos femorales hacia la extensión total, ocupa toda la superficie al ~lcular disponible en ellado lateral, en tanto que deja 1.25 cm sin cubrir en el lado medial. Para usar el resto de la superficie articular del lado medial y llegar a la extensión completa, el lado medial de la tibia debe hacer rotación en sentido lateral sobre el cóndilo femoral lateral. Esta rotación lateral permite al cóndilo femoral medial terminar su extensión y, en realidad, "traba la rodilla en su lugar" en la posición de extensión total (fig. 7-51). El movimiento final de trabado (llamado a menudo "movimiento espiral de acomodación") permite al enfermo conservar la rodilla en extensión durante períodos prolongados en posición erecta sin recurrir a los músculos. La prueba de movimiento espiral de acomodación es la siguiente: Ponga un punto en el sitio medio de la rótula y otro en el tubérculo tibial
Fig. 1-51. Movimiento espiral de la rodilla con la extensiÓn. En ia posición en que no se carga peso la tibia efectúa rotación externa en relación con el fémur.
Fig. 7-52. Prueba del movimiento espiral. Izquierda. Cuando ia rodilla se encuentra en flexión, marque un punto a la mitad de la rótula y otro sobre el tubérculo tibia!' Derecha. Cuando la rodilla entra en extensión, el tubérculo hace rotación lateral desde la parte de abajo del punto, lo que indica que este hueso ha efectuado rotación externa en relación con el fémur.
Exploración de la rodilla
335
mientras la rodilla está en flexión. El punto que se encuentra en el tubérculo tibial debe estar a nivel con el punto que se encuentra en el sitio medio de la rótula. Ahora, pida al enfenno que extienda la rodilla al máximo. El tubérculo tibial debe efectuar rotación latera! desde abajo de este punto, 10 que indica que la tibia ha entrado en rotación externa en relación con el fémur. El tubérculo tibia! se ha Vl:telto ligeramente también lateral a ese punto sobre el sitio medio de la rótula (fig. 7-52). El menisco desgarrado puede impedir el movimiento espiral de acomodación y bloquear la extensión total de la rodilla. Rotaciones interna y externa Pida al enfermo que haga rotación con el pie en sentido medial y en sentido lateral, para someter a prlleba los arcos de rotación de la rodilla. En condiciones normales, el enfermo debe ser capaz de efectuar rotación del pie unos 10 0 b acia cada lado. ARCOS PASIVOS DE rdOVILIDAD
Flexión: 135 0 El enfenno puede encontrarse en posición prona o en pOS1CIon supina en la mesa de exploraciones, o estar sentado en el borde de la mesa con la fosa poplítea separada y las piernas colgando libres. Sujete una pierna a nivel de la articulación del tobillo, y ponga su otra mano en la fosa poplítea para que actúe como punto de apoyo y para destrabar la rodilla. A continuación, haga flexión de la pierna hasta donde pueda llegar ésta, y observe la distancia entre el talón y la región glútea. Con los enfermos más jóven~s es relativamente fácil hacer flexión de la pierna completa, de modo que el talón toque casi la región glútea. El punto final normal de la flexión de la rodilla en el adulto es de 135° aproximadamente desde la posición de extensión. Debe repetirse el mismo procedimiento con la pierna opuesta, comparando los arcos de flexión de las rodillas. Extensión: 0° Conserve sus manos colocadas sobre el tabina y la rodilla del enfermo y extienda ésta. El arco de movilidad desde la flexión hasta la extensión debe ser suave, y las rodillas deben extenderse de manera bilateral por 10 menos hasta 0°, o más allá hasta unos cuantos grados de hiperextensión. Rotación interna: 10° Rotación externa: 100 Coloque su mano en el muslo del enfenno justamente por encima de la rodilla para estabilizar el fémur, sujétele el talón con su mano libre y haga girar la tibia. Al mismo tiempo, palpe el tubérculo tibial para comprobar que se mueve. Efectúe la misma prueba con la pierna opuesta y compare sus resultados. En condiciones normales debe haber movimiento rotatorio aproximado de 10° a cada lado.
336
Exploración de la rodilla
EXPlORACION
(Capítulo
NEUROLOGICA
PRUEBAS MUSCULARES Extensión Extensor primario: Cuadríeeps, nervio crural, L2, L3 Y L4. La extensión de la rodilla se sometió a prueba en parte durante la prueba rápida de los arcos activos de movilidad (ver pág. 332). Ahora, para efectuar la prueba manual, estabilice el muslo colocando una mano justamente por encima de la rodilla. A continuación, pida al enfermo que extienda por completo la rodilla. Una vez extendida ésta por completo ofrezca resistencia a ia extensión justamente por arriba de la articulación del tobillo. Palpe el cuadriceps con su mano estabilizadora durante la prueba (fig. 7-53). Flexión Flexores primarios: Tendones de la corva l. Seminlembranoso, porción tibial del nervio ciático, L5.
2. Semitendinoso, porción tibial del nervio ciático, L5. 3. Bíceps eruTal, porción tibial del nervio ciático, SI.
Fig.7-53. Prueba del músculo cuadr(ceps.
Exploración de la rodilla
337
Fig. 7-54, Prueba de los tendones de la corva.
Para someter a prueba los tendones de la corva, como grupo, haga que el enfermo se recueste en posición supina sobre la mesa de exploraciones y estabilice el muslo del mismo justamente por encima de la rodilla. A continuación pídale que haga flexión con la rodilla mientras se resiste a sus movimientos a nivel de la parte dorsal de la articulación del tobillo (fig. 7-54). Para poner al bíceps crura! en más actividad, pida al enfermo que haga rotación de la pierna en sentido externo durante la prueba. De manera semejante, para poner en más actividad a los músculos semimembranoso y semitendinoso, pídale que haga la rotación de la pierna en sentido interno. Rotaciones interna y externa Los músculos que permiten las rotaciones interna y externa de la rodilla no pueden ser aislados para investigarlos. Sin embargo, ya se habló de las pruebas de su poder, cuando se describieron las pruebas musculares de flexión y extensión, PRUEBAS DE LA SENSIBILIDAD
Los nervios que se originan en las raíces de las porciones lumbar y sacra de la columna vertebral proporcionan sensibilidad a la piel que cubre a la rodilla y a las zonas circundantes. Las zonas abastecidas por cada nivel neurológico particular hace que se definan bandas amplias, o dermatomas, que cubren ciertas regiones de la piel (fig. 7-55),
338
Exploración de la rodilla
(Capítulo 7)
Fig. 7-55. Distribución sensitiva de la rodiiia. izquierda. Anterior. Derecha. Posterior.
De manera burda, los dermatomas sensitivos de la región de la rodilla corren en bandas oblicuas largas como sigue: l. L4 cruza la porción anterior de la rodilla, y sigue hacia abajo por el lado medial de la pierna. La rama infrarrotuliana del nervio safena interno inerva la piel que está en la región de la saliente anteromedial del cóndilo tibia!. El nervio safena interno es la única rama sensitiva del nervio crural que sigue hasta la pierna. Su rama infrarrotuliana es cortada a menudo durante la cirugía de la rodilla, en particular durante la extirpación quirúrgica del menisco medial. 2. L3 inerva la parte anterior del muslo inmediatamente por encima de la rodilla. Esta zona es inervada por el nervio crura!. 3. L2 cruza la porción anterior de la parte media del muslo y es abastecido por el nervio crura!. 4. S2 delimita una tira hasta la iínea media de la cara posterior del muslo y la fosa poplítea. Esta tira está inervada por el nervio cutáneo posterior del muslo (fig. 7-55). PRUEBAS DE LOS REFLEJOS Reflejo rotuliano: L2, L3 Y U El reflejo rotuliano es un reflejo tendinoso profundo mediado por nervios que nacen en los niveles neurológicos L2, L3 Y L4, pero prin-
Exploración de la rodilla
Fig. 7-56.
339
Reflejo rotuliano.
cipalmente de L4. Para aplicación clínica, el reflejo rotuliano debe ser considerado un reflejo de L4. Sin embargo, incluso si la raíz nerviosa L4 tiene una alteración patológica puede haber aún reflejo, puesto que éste es inervado por más de un nivel neurológico. Aunque el reflejo rotuliano puede estar disminuido de manera importante, rara vez falta por completo. Para someter a prueba este reflejo, pida al enfermo que se siente en el borde de la mesa de exploraciones con las piernas colgando libres (fig. 7-56), o hágal0 sentarse en una silla con una pierna cruzada sobre la otra. Si se trata de un enfermo encamado, sostenga su rodilla en unos cuantos grados de flexión (fig. 7-57). En estas posiciones el tendón infrarrotuliano se estira y prepara. A continuación, para localizarlo con precisión, palpe la depresión de tejidos blandos a cada lado del mismo. Desencadene el reflejo con un golpecito en el tendón a nivel de la articulación de la rodilla, utilizando un martillo de reflejos, con un movimiento corto y preciso de la muñeca. Si es difícil obtenerlo, refuércelo pidiendo al enfermo que apriete las manos e intente separarlas conforme golpea usted el tendón. El procedimiento debe ser repetido con la pierna opuesta, y se calificará al reflejo de cada pierna como normal, aumentado, disminuído o ausente.
3/10
Fic 7-..57,
Exploración de la rodilla
Posición para desencadenar el reflejo rotuliano en el enfermo que e"tá encamado.
PRUEBAS ~
(Capítulo 7)
ESPECiALES
Prueba de McMurray Durante la flexión y la extensión de la rodilla el menisco desgarrado puede producir un "chasquido" palpable o audible en la región de la línea articular. El dolor producido en la palpación de la línea articular a ambos lados sugiere la posibilidad de desgarro de menisco. Los desgarros de la parte posterior de los meniscos son difíciles de identificar, y la prueba de Mdv1urray se desarrolló originalmente para ayudar en este diagnóstico difícil. Pida ai enfermo que se acueste en decúbito supino con las piernas extendidas en posición neutra. Con una mano sujétele el talón y haga flexión completa de la pierna (fig. 7-58), A continuación, coloque su mano libre en la articulación de la rodilla, con los dedos en contacto con la línea articular medial y el pulgar y la eminencia tenar contra la línea articular lateral, y haga fotación de la pierna del enfermo en sentidos interno y externo para aflojar la articulación de la rodilla (fig. 7-59). Haga presión sobre el lado lateral para producir tensión valga en el lado Inedia! de la articulación en tanto que, al mismo tiempo, hace rotación de la
Exploración de la rodilla
341
Fig. 7-59. Con la rodilla en flexión, ha!-1a rotélción interna y externa de tibia en relación con fémur.
342
Exploración de la rodilla
(Capítulo 7)
Fig. 7-60. Con la pierna en rotación externa, aplique presión valga sobre la rodilla.
pierna en sentido externo (fig. 7-60). Conserve la tensión valga y la rotación externa, y extienda la pierna con lentitud conforme palpa la línea articular medial (fig. 7-61). Si esta maniobra produce "chasquido" palpable o audible dentro de la articulación, es probable el desgarro del menisco medial, con más frecuencia en la rnitad posterior del mismo. PRUEBAS DE COMPRESION y DE APLEY
DISTRACCiON
Prueba de compresión Se trata de otro procedimiento que tiene por objeto ayudar en el dia'gnóstico del desgarro de menisco. Pida a su enfermo que se acueste en decúbito prono en la mesa de exploraciones, con la pierna en flexión de 90°. Arrodíllese sobre el dorso del muslo del enfermo para estabilizarlo mientras se apoya con fuerza en el talón para comprimir los meniscos medial y lateral entre la tibia y el fémur (fig. 7-62). A continuación, efectúe rotación de la tibia en sentidos interno y externo contra el fémur conforme sostiene la compresión finne. Si esta maniobra despierta dolor, será probable la lesión de los meniscos. Pida a su enfermo que describa la localización del dolor con la máxima precisión. El dolor del lado medial indica lesión del menisco medial; el dolor en la porción lateral sugiere desgarro del menisco de esta parte.
Exploración de la rodilla
343
Fig. 7-61. Con la pierna en rotación externa y posición valga, extienda con lentitud ia rodilia. Sí se palpa o escucha un chasquido, se considera la prueba positiva de desgarro del menisco medial, por lo general en la posición posterior.
Fig. 1-62.
Prueba de compresión de Apley para los desgarros de los meniscos.
344
Exploración de la rodilla
(Capítulo 7)
Prüeba de distracción de Ap!ey para investigar la lesión de los ligamentos.
Prueba de distracción La prueba de distracción ayuda a distinguir entre los problemas de meniscos y los de ligamentos de la articulación de la rodilla. Esta prueba debe seguir a la prueba de compresión en sucesión lógica. Quédese en la misma posición descrita para la prueba de compresión, y conserve su estabilización de la cara posterior del muslo. Aplique tracción a la pierna mientras hace rotación de la tibia en sentidos interno y externo en relación con fémur (fig. 7-63). Esta maniobra reduce la presión sobre los meniscos y ejerce tensión sobre los elementos ligamentosos laterales y mediales. Si los ligamentos están lesionados el paciente se quejará de dolor; si sólo está desgarrado el menisco, la prueba no debe ser dolorosa. Chasquido de reducción Este procedimiento es aplicable a los sujetos que tienen rodilla trabada por desgarro, luxación o "desprendimiento" del menisco. La colocación es la misma que para la prueba de McMurray. (El individuo se encuentra en posición supina sobre la mesa, y la persona que lo explora sostiene su talón y su pie con una mano y su rodilla con la otra, de modo que pulgar y dedos toquen cada lado de la línea articular). El objetivo del procedimiento del chasquido de reducción consiste en reducir la porción desplazada o desgarrada del menisco haciéndolo que· vuelva a su lugar. Para lograrlo, haga flexión de la rodilla mientras hace rotación tanto interna como externa de la pierna. A continuación haga girar y extienda la pierna hasta que el menisco se deslice hacia su posición ade-
Exploración de la rodilla
¡::ig. 7-64. Prueba de ia extensión total de la pierna.
345
Haga flexión de la rodilla.
Fig. 7-65. Deje que la rodilla se extienda de manera pasi\/3. tensión completa.
Debe llegar a la ex-
I~ i=ig. 7-66.
El líquido de la articulación de la rodilla impide que ésta entre en extensión completa; puede haber incluso rebote.
346
Exploración de la rodilla
(Capítulo 7)
cuada y escuche usted el "chasquido" característico. Esta prueba destrabará la rodilla trabada (producida por desgarro de menisco) y permitirá la extensión total. La prueba de McMurray puede también destrabar la articulación de la rodilla y producir el chasquido de reducción. Prueba de la extensión total de la rodilla Esta prueba tiene por objeto valorar la falta de extensión total de la rodilla, más a menudo secundaria a desgarro de menisco, cuerpo suelto dentro de la articulación o tumefacción intracapsular de la articulación. Con el enfermo en posición supina sobre la mesa, ahueque la palma de usted contra el talón de éste y dóblele la rodilla hasta la flexión total (fig. 7 -64). Ahora, de manera pasiva permita que se extienda la rodilla (fig. 7-65). La rodilla debe extenderse por completo, o llegar a su sitio en extensión con un punto final preciso. Sin embargo, si la rodilla se queda corta y ofrece resistencia mecánica a la extensión ulterior, probable~ mente habrá desgarro de menisco o algún otro tipo de bloqueo (consülte las pruebas de arcos de movilidad), y no podrá ocurrir el movimiento de fijación de la rodilla en su lugar (fig. 7-66).
Prueba de fricción de rótula contra fémur Esta prueba tiene por objeto establecer la calidad de las superficies articulares de la rótula y del surco troclear del fémur. El enferrno debe encontrarse en posición supina sobre la mesa de exploraciones con las piernas relajadas en posición neutral. Primero, empuje la rótula en sentido distal sobre el surco troclear (fig. 7-67). A continuación pídale que ponga tenso el cuadríceps, y palpe usted la rótula y ofrezca resistencia contra ella conforme se mueve bajo sus dedos. El movimiento de la rótula debe ser liso y de deslizamiento. Si hay rugosidad en sus superficies articulares se produce una crepitación palpable cuando se mueve. Si la prueba es positiva el enfermo se quejará de dolor o malestar. Los enfennos se quejan más a menudo de dolor cuando suben escaleras o se levantan de una silla. Estas quejas son compatibles con este trastorno
Fig. 7-67.
Prueba de la fricción entre rótula y fémur para valorar la calidad de las superficies articulares de la rótula.
Exploración de la rodilla
347
puesto que, durante dichas actividades, la superficie posterior de la rótula es forzada contra el surco troclear. Además, condromalacia rotuliana, defectos osteocondrales o cambios degenerativos del propio surco troclear suelen producir dolor durante las actividades señaladas.
Prueba de aprensión a la luxación y la subluxación de la rótula Este procedimiento tiene por objeto saber si la rótula tiene propensión a la luxación lateral. Si sospecha que el enfermo tiene luxación recurrente de la rótula, debe intentar luxarla por medios manuales mientras observa la expresión de su cara como reacción a la prueba. Pídale que se coloque en posición supina sobre la mesa de exploraciones, con las piernas extendidas y el cuadríceps en relajación. Si sospecha usted que la rótula se puede luxar en sentido lateral, haga presión contra el borde medial de la rótula con el pulgar. Si todo está bien esto producirá poca reacción; sin embargo, si la rótula empieza a luxarse, la expresión de la cara del enfermo será de temor y malestar (fig. 7-68). Signo de Tinel Se conoce como prueba de Tinel al procedimiento que tiene por objeto despertar dolor al golpear los neuromas de los extremos de los nervios cortados, o a la provocación de dolor en la punta de guía de un nervio en regeneración. En el caso de la rodilla, la prueba se relaciona con la zona que rodea alIado medial del tubérculo tibial, sitio por el
Fig. 7-68. Prueba de aprensión a la luxación de la rótula.
348
Exploración de la rodilla
(Capítulo 7)
que corre la rama infrarrotuliana del nervio safena interno. En la cirugía de la rodilla este nervio es cortado a menudo, sobre todo durante la extirpación del menisco medial. Si se ha desarrollado un neurOlna se producirá dolor sobre el extremo bulboso del nervio seccionado (fig. 7-69).
Fig.7-69. Signo de Tine\.
Fig.7-70. Prueba de derrame mayor: chapoteo de la rótula.
Exploración de la rodilla A
Fig. 1-71A, By C. Prueba de derrame menor.
349 B
PRUEBAS DE
(Capítulo 7)
Exploración de la rodilla
350
LA
DE
ARTICULACION
DERRAME DE
LA
RODILLA
Estas pruebas tienen por objeto comprobar las sospechas de derrame de la articulación de la rodilla. Prueba de derrame mayor Cuando la articulación está distendida por un gran derrame, extienda con cuidado la rodilla del enfermo y pídale que afloje los músculos del cuadríceps. A continuación, empuje la rótula contra el surco troclear y libérela con rapidez. La gran cantidad de líquido que se encuentra en la rótula es forzada primero hacia los íados de la articulación, y a continuación 'luelve hacia su ubicación anterior, lo que fuerza a la rótula para que efectúe un rebote. Esto se conoce como chapoteo rotuliano (Hg. 7-70),
Prueba de derrame menor En caso de un derrame ro ínimo en la articulación de la rodilla no hay líquido suficiente para hacer chapoteo rotuliano. Por lo tanto, para demostrar los derrames mínimos, conserve la rodilla del enfermo en extensión, y a continuación "exprima" el líquido desde la bolsa suprarrotuliana y el lado lateral hacia el lado Inedial de la rodilla. CuaJldo el líquido ha sido forzado hacia el lado medial, golpee con suavidad la articulación sobre el líquido, que se desplazará por la cavidad para crear plenitud en ªllado lateral (fig. 7·-71 A, B Y C).
) Fig. 7-72.
~
El dolor puede reflejarse en la rodilla desde la cadera, la columna lumbar y del pie y el tobillo.
Exploración de la rodilla EXPLORACION
DE
LAS
351 ZONAS
RELACIONADAS
Las articulaciones que están tanto por arriba como por debajo de la rodilla deben ser exploradas durante el examen completo de esta última articulación. La hernia de disco de la columna lumbar o la osteoartritis de la cadera pueden producir dolor reflejo en la rodilla. Es menos frecuente que los problemas del pie, como esguinces o infecciones, se manifiesten en la rodilla (fig. 7-72).
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EXPlORACION FiSiCA DEL y El TOBilLO
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El pie y el tobillo son puntos focales en los que se transmite el peso durante la marcha, y están muy bien adaptados para esa función. Los acojinamientos gruesos de talón y dedos actúan como amortiguadores en los actos de marcha y carrera, y las articulaciones están capacitadas para efectuar los ajustes necesarios para el equilibrio fino sobre diversos terrenos.
A causa de esta tensión concentrada, pie y tobillo son afectados a menudo por deformidades estáticas que no alteran de ordinario otras partes del cuerpo. ~vfás aún, el pie está sujeto con gran frecuencia a diversas alteraciones generales, como artritis reumatoidea y diabetes. Como el pie pone al hombre en contacto ÍÍsico inrl1ediato y directo con su ambiente, su exposición constante y su susceptibilidad a la lesión requieren en cierto grado una protección artificial, el zapato, que en sí mismo puede producir o complicar muchos problemas de esta parte de la extremidad inferior. Por lo tanto, la exploración sensata de pie y tobillo debe incluir escrutinio cuidadoso del calzado del enfermo.
INSPECCION
Cuando el enfermo entra en la sala de exploraciones, inspeccione el aspecto externo del zapato y el pie. El pie deformado puede deformar a su vez a cualquier zapato de buena calidad, en redidad, en muchos casos el zapato es una expresión verdadera de ciertos trastornos. Por ejemplo, los zapatos de un individuo con pies planos suelen tener los contrafuertes mediales rotos a causa de prominencia de la cabeza del astrágalo (fig. 8-36); los zapatos de un individuo con pie caído tienen desgaste de la punta de la suela por fricción contra el suelo en la fase de balanceo (fig. 5-16); Y los zapatos de las personas que marchan con inclinación de los dedos hacia adentro (pie varo) tienen desgaste excesivo en el borde lateral de la suela..! Los surcos en la porción anterior del zapato sugieren además patología del pie; los que son muy oblicuos, en vez de transversos, indican la posibilidad de rigidez del dedo gordo, puesto que entonces el impulso con los dedos del pie ocurren en el Jada lateral del
352
Exploración del pie y tobillo
353
nlismo (fig. 8-78). La falta de surcos indica que no hay impulso con los dedos del pie. Desde luego, los problemas del pie pueden originarse también en objetos que hacen protrusión dentro del zapato, como uñas y remaches, o por costuras ásperas o forros arrugados. (~omo la exploración completa de pie y tobillo abarca la inspección de toda la extremidad inferior 10 mismo que de la columna lumbar, haga que el enfenTIo se quite la ropa desde la cintura hacia abajo. ConfOITl1e se desnuda, observe su pie y su tobillo mientras cargan peso, puesto que es en la posición de carga de peso cuando se manifiestan los trastornos más importantes.
Para iniciar la inspección, cuente los dedos para asegurarse de que son los cinco, puesto que en ocasiones habrá un dedo supernumerario, que es una anomalía congénita. Los dedos deben estar rectos, planos y en proporción entre sÍ, lo mismo que con los del otro pie. Un dedo desproporcionadamente grande puede estar tumefacto o ser una anomalía congénita. Los dedos montados pueden ser o no una ,adaptación a los juanetes; no suelen ser dolorosos por sí mismos. Pida al enfermo que permanezca sentado para saber si sus pies asumen en reposo los pocos grados nonnales de flexión plantar e inversión, en vez de dorsiflexión y eversión (pie plano espástico). A continuación valore la forma general del pie. En condiciones normales el dorso del pie es acuminado a causa del arco longitudinal medial (fig. 8-1), que se extiende entre la cabeza del primer metatarsiano y el calcáneo. El arco es más prominente en la posición que no carga peso; en ocasiones es demasiado alto (pie cavo) (fig. 8--2) o no hay arco (pie plano). Además, observará usted en niños que el segmento anterior del pie se inclina en sentido medial en relación con el segnlento poste-o rior del mismo (aducción dei ;"egmento anterior del pie) (fig. 8-93),
Fig.8-1. Arco longitudinal del pie.
354
Exploración del pie y tobillo
Fig. 8--2.
(Capítulo 8)
Arco demasiado aito (pie cavo).
o que el segrl1ento posterior del pie está en posición valga o vara excesiva (fig. 8-37). Observe que el pie cambia de color en las posiciones de carga de peso En condiciones normales, se requieren pocos segundos para que cambie el color desde el sonrosado obscuro hacia el más claro cuando el pie deja de cargar peso. Si el pie es de color sonrosado claro cuando está elevado pero se vuelve rojo obscuro cuando es descendido (rubor de la posición en declive), puede haber enfermedad ere los vasos pequeños o insuficiencia arterial. y de reposo.
La piel del pie es muy gruesa en las zonas normales de carga de peso: talón, borde lateral y cabezas de los metatarsianos primero y quinto. El aumento patológico en este grosor de la piel (callosidad) es causado porque estas áreas cargan peso excesivo. Este trastorno suele manifestarse más a menudo bajo las cabezas de los metatarsianos (Hg. 8-29). Por último, inspeccione pie y tobillo en busca de tumefacción unilateral o bilateral manifiesta. La tumefacción unilateral suele indicar edema residual secundario a traumatismo (fractura de tobillo, por ejemplo); la tumefacción bilateral, por lo contrario, puede ser prueba de problemas cardiacos o linfáticos, o de obstrucción pélvica al retorno venoso. La tumefacción puede ser también local o generalizada. A menudo ocurre tumefacción local alrededor de los maléolos como reacción secundaria a un esguince; la tumefacción generalizada es secundaria a traumatismo masivo y abarca a todo el pie, y en ocasiones se extiende por la diáfisis tibia!.
PALPACION
DE
LOS
HUESOS
Para palpar pie y tobillo pida al enfenno que se siente en el borde de la mesa de exploraciones con las piernas colgando libres, mientras se
Exploración del pie y tobillo
355
,",,~-~:---CalcánllO
Maléolo medial Apófisis menor del calcáneo
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Cabeza del astrágalo
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~ "Primera cuña 'Primer metatarsiano
Primera articulación metatarsofalángica
Fjg.8-3. Anatomía ósea de pie y tobillo (vista mediall.
sienta en un banquito frente a él. Estabilice el pie y la parte inferior de la pierna con una mano sujetando al primero por el calcáneo, En esta posición es relativamente fácil manipular el pie hacia diversas posturas para hacer la palpación, Como los huesos del pie, en su mayor parte, son subcutáneos, sus prominencias constituyen los puntos de referencia más prácticos (fig. 8-3).
SUPERFICIE MEDIAL Cabeza del primer metatarsiano y articulación metatarsofalángica La cabeza del primer metatarsiano y la articulación metatarso falángica correspondiente son palpables a nivel de la bola del pie. Note cualquier excrecencia ósea acompañante que se encuentre en la cabeza del metatarsiano (fig. 8-4). La articulación metatarsofalángica es la afectada más a menudo en caso de gota y juanetes. Desde la articulación explore en sentido proximal la parte medial de la diáfisis del primer metatarsiano. Primera articulación metatarsocuneiforme El metatarsiano sobresale de manera ligera a nivel de su base, y se encuentra con la primera cuña para formar la primera articulación metatarsocuneifomIe (fig. 8-5). La primera cuña se proyecta en sentido distal casi a 1.25 cm más allá que las otras cuñas. Se articula con la base del primer metatarsiano en una articulación plana simple, y el movimiento que facilita es de deslizamiento.
356
Exploración del pie y tobillo
(Capítulo 8)
Primera articulación
Fig. 8-4. Primera articulación metatarsofalángica.
Fig. S-S. Primera articulación metatarsocuneiforme.
Exploración del pie y tobillo
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Escafoides
Fig.8-6. Tubérculo escafoideo.
Tubérculo del escafoides Conforme sigue moviendo sus dedos en sentido proximal a lo largo del borde medial del pie, la siguiente prominencia ósea grande que encontrará es el tubérculo del escafoides (fig. 8-6). El escafoides se articula con otros cinco huesos: en sentido proximal con la cabeza del astrágalo, en sentido distal con las tres cuñas y en sentido lateral con el cuboides. A veces se observa en niños necrosis aséptica del escafoides, que se caracteriza por sensibilidad local y cojera. Más aún, si el tubérculo es demasiado prominente, puede hacer presión en el contrafuerte medial del zapato y volverse doloroso. Cabeza del astrágalo El lado medial de la cabeza del astrágalo es inmediatamente proximal en relación con el escafoides. Se puede encontrar al hacer inversión y eversión de la porción distal o anterior del pie; el movimiento resultante entre astrágalo y escafoides es palpable. La eversión hace que la cabeza del astrágalo se vuelva más prominente al sobresalir por debajo del escafoides. Si la cabeza del astrágalo es difícil de encontrar, trace una línea entre el maléolo medial y el tubérculo del escafoides, haga una bisección de la línea y explore esa zona. La cabeza del astrágalo se encuentra directamente bajo sus dedos cuando el pie está en posición neutra, y se observa como una depresión ligera (figs. 8-7 y 8-8). En caso de pie plano, la cabeza de este hueso se vuelve prominente en el lado medial.
158
Exploración del pie y tobillo
(Capítulo 8)
figs. 8-1 Y 8-8. La cabeza del astrágalo puede ser localizada si se traza una línea entre el maléolo medial y el tubérculo escafoideo; la cabeza del astrágalo se
encuentra bajo el punto de bisección.
Exploración del pie y tobillo
Fig. 8-9. Maléolo medial.
del calcáneo
Fig.8-10. Apófisis menor del calcáneo: extensión medial grande del calcáneo.
Fig.8-11. Tubérculo medial del astrágalo.
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Exploración del pie y tobillo
(Capítulo 8)
Maléolo medial Desde la cabeza del astrágalo explore en sentido proximal hasta que llegue al maléolo medial (extremo distal de la tibia), que es prominente. El maléolo cubre la superficie medial del astrágalo y añade estabilidad ósea a la articulación del tobillo. Se articula con un tercio dellado medial del astrágalo (fig. 8-9). Apófisis menor del calcáneo Muévase en sentido plantar aproximadamente a través de un dedo desde el extremo distal del maléolo hasta que encuentre la apófisis menor del calcáneo (fig. 8-10). Se trata de un elemento pequeño, aunque quizá no palpable, pero con importancia anatómica. Da sostén al astrágalo y sirve como inserción para el ligamento calcaneoescafoideo inferior; los problemas de esta alineación anatómica pueden producir pie plano. Tubérculo medial del astrágalo El tubérculo nledial del astrágalo, que es pequeno y difícilmente palpable, se encuentra inmediatamente por detrás del extremo distal del maléolo medial. Es el punto de inserción de la porción posterior del ligamento colateral medial del tobillo (Hg. 8-11).
SUPERFICIE LATERAL Para palpar la superficie lateral del pie, continúe su estabilización actual del pie del enfenno (fig. 8-12).
Maléolo lateral .Cúpula del astrágalo Seno tarsiano
...~"'""--.=--_~-+_--- Cuello del astrágalo
Apófisis estiloides . Q Ulnto
.
metatarsIano
/
Fig.8-12. Anatomía ósea de pie y tobillo (vista lateral),
Exploración del pie y tobillo
Fig.8-13.
Quinta articulación metatarsofalángica.
Fig. 8-14. Apófisis estiloides del quinto metatarsiano.
361
362
Exploración del pie y tobillo
( Cap ([uZo 8)
metatarsiano; quinta articulación metatarsofalángica Estos elementos anatómicos están situados en la porción lateral de la bola del pie (fig. 8-13). Note que las cabezas de los nletatarsianos primero y quinto son; en condiciones normales, las más prominentes. Explore en sentido proximal a lo largo de la parte lateral de la diáfisis del quinto metatarsiano hasta la parte saliente de su base, la apófisis estiloides (fig. 8-14). Observe que el músculo peroneo lateral corto se inserta en esta apófisis. Directamente por detrás de la saliente de la apófisis, y enfrente del cuboides, se encuentra una depresión que es aumentada más aún por el surco del propio hueso cuboides. Este surco es creado por el tendón del músculo peroneo lateral largo en su trayectoria hacia la superficie plantar medial del pie (fig. 8-15). Calcáneo Muévase en sentido proximal a lo largo del borde lateral del pie hacia el calcáneo, que es subcutáneo y se palpa con facilidad (Hg. 8-16). Tubérculo peroneo El tubérculo peroneo se encuentra en el calcáneo, en situación distal al maléolo lateral (fig. 8-17). En condiciones normales tiene unos 6 mm de anchura; sin embargo, sü tamaño varia de un enfermo a otro. El tubérculo es un punto in1portante de referencia porque separa a los tendones de los músculos peroneo lateral largo y peroneo lateral corto en el sitio en el que pasan alrededor de la superficie lateral del calcáneo.
Fig. 8-15. Surco del hueso cuboides creado por el tendón del músculo peroneo lateral largo.
Exploración del pie y tobillo
Fig.8-16. Calcáneo.
Tubérculo pero neo
Fig.8-17. Tubérculo peroneo: extensión lateral pequeña del calcáneo.
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364
Exploración del pie y tobillo
(Capítulo 8)
\ Maléolo lateral", \
Fig.8-18. Maléoio iateral.
Fig. 8-19. El maléolo lateral se extiende más en sentido distal que en sentido medial.
Exploración del pie y tobillo
365
~Maléolo
lateral El maléolo lateral, localizado en el extremo distal del peroné (fig. 8-18), se extiende más en sentido distal y es de ubicación más posterior que el maléolo medial. Su configuración permite que la mortaja del tobillo apunte a 15° en sentido lateral, y su extensión distal adicional actúa como freno a las fuerzas de tensión que producen eversión del tobillo. El maléolo medial, que tiene una extensión menos distal, no tiene esta ventaja mecánica, y es menos eficaz para prevenir el tipo de esguince en inversión que se observa tan a ll1enudo, Estas diferencias de longitud y posición de los maléolos se perciben con más facilidad si coloca usted sus dedos en la porción anterior de ambos maléolos (fig. 8-19). La frecuencia de fractura maleolar por trauma es relativamente grande. Si coloca su pulgar en la porción más anterior del maléolo lateral 8-20) Y pone en flexión plantar el pie del enfermo, la porción anterolateral de la cúpula astragalina se vuelve palpable conforme sale al hacer rotación desde debajo de la mortaja del tobillo (fig. 8-21). (fig~
REGION DEL SENO ASTRAGALINO Estabilice el pie del paciente a nivel del calcáneo con una mano, y coloque el pulgar de su mano libre en la depresión de tejidos blandos que es justamente anterior en relación con el maléolo lateral (fig. 8-22). La depresión se encuentra directamente sobre el seno astragalino, que está lleno con el tendón del músculo extensor corto de los dedos del pie y un cojín suprayacente de grasa. Sin embargo, se puede palpar la superficie dorsal superior del ca1cáneo cerca de su articulación, con el hueso cuboides a través de estos tejidos blandos. Si invierte a continuación el pie, será capaz de palpar el lado lateral del cuello del astrágalo al clavar sus dedos de manera profunda en el seno. Directamente a través de esta zona se efectúa lá artrodesis subastragalina. Cúpula del astrágalo Conserve el pie del enfenno en inversión y haga flexión plantar' con él. Se vuelve palpable una porción pequeña de la cúpula del astrágalo; es palpable una porción más grande de su superficie sobre su lado lateral que sobre el lado medial adyacente al maléolo medial. En ocasiones se palpa un defecto en la superficie articular de la cúpula. Articulación tibioperonea inferior Esta articulación se encuentra en posición inmediatamente proximal en relación con el astrágalo. Como es cubierta por el ligamento peroneo tibia! anterior e inferior, es imposible la palpación directa de hi propia articulación; sin embargo, se puede encontrar una depresión ligera directamente sobre ella (fig. 8-20). Los huesos de la articulación pueden separarse (diastasis) después de lesión traumática del tobillo.
366
Exploración del pie y tobillo
Sindesmasis \ tibioperonea"-- \
(Capítulo 8)
I
Figs. 8-20 Y 8-21. Palpación del borde lateral de la cúpula del astrágalo (porción anterolateral). La flexión plantar del pie expone una superficie más grande de la cúpula del astrágalo.
Exploración del pie y tobillo
367
AREA DEL SEGMENTO POSTERIOR DEL PIE Haga que el enfermo afloje el pie; sostenga con una mano esta parte, y coloque pulgar y dedos en las depresiones de tejidos blandos a cada lado del tendón de Aquiles.
Cúpula del calcáneo El tercio posterior descu bierto de la cúpula hace protrusión manifiesta desde la parte de atrás de la articulación del tobillo. Conforme mueve sus dedos en sentido plantar a lo largo de las paredes del calcáneo, note que el hueso sobresale a nivel de su base plantar (fig. 8-23). Esta saliente puede volverse excesiva después de fractura por compresión del tercio posterior del calcáneo. Tubérculo medial El tubérculo medial se encuentra en la superficie plantar medial del calcáneo (fig. 8-24). Es D"1ás ancha y nlás larga, y da inserción al músculo abductor del dedo gordo en posición medial y al flexor corto plantar y a la aponeurosis plantar por delante. El tubérculo medial no es en realidad saliente y definido, a menos que se relacione con un espolón del talón, caso en el que se vuelve doloroso a la palpación. El tubérculo medial carga peso, en tanto que el tubérculo lateral del calcáneo no 10 hace así. En niños, el dolor en la superficie posterior del calcáneo (causado por epifisitis) no es raro. A causa de ese dolor, estos enfermos pueden evitar el choque del talón por completo durante la marcha (fig. 5--8). '
Seno tarsiano
Fig. 8-22. Seno tarsiano.
368
Exploración del pie y tobillo
(Capitulo 8)
SUPERFICIE PLANTAR En general, la palpación de las prominencias óseas de la superficie plantar es difícil porque están cubiertas por bandas aponeuróticas, cojines de grasa y grandes callosidades. Para explorar la superficie plantar pida al enfermo que extienda la pierna con la planta del pie frente a usted, y estabilice la parte baja de la extremidad inferior sujetando la pierna por detrás de la articulación del tobillo. Huesos sesamoideos Desde el tubérculo medial del calcáneo, palpe en sentido distal a lo largo del arco longitudinal medial después de la base del primer metatarsiano hasta la primera articulación metatarsofalángica. Si hace presión con firmeza en el primer metatarsiano puede percibir los dos pequeños huesos sesamoideos que se encuentran dentro del tendón del músculo flexor corto plantar (fig. 8-25). La cabeza del primer metatarsiano carga una gran parte del peso corporal, y los sesamoideos distribuyen cierta parte de la presión de la carga de peso. Además le dan refuerzo mecánico al tendón del flexor del dedo gordo, en especial cuando se efectúa el impulso con los dedos. Si se inflaman (sesamoiditis) suelen volverse dolorosos. Cabezas de ¡os metatarsianos Desplace sus dedos en sentido lateral y palpe cada cabeza de los metatarsianos colocando su pulgar sobre la superficie plantar y su índice sobre la superficie dorsal (figs. 8-26 y 8-27). El arco transverso de la porción distal del pie está localizado inmediatamente por detrás de las cabezas de los metatarsianos (fig. 8-28); es este arco el que hace más prominentes las cabezas de los metatarsianos primero y quinto. Conforme palpa usted las cabezas, trate de establecer si aiguna es prominente de manera desproporcionada. Si ocurre así con una de ellas, debe cargar una cantidad no acostumbrada de peso y estará expuesta a di-
~) Fig.8-23. Cúpula del calcáneo: tercio posterior descubierto del calcáneo.
Exploración del pie y tobillo
Fig.8-24. Tubérculo medial.
369
Figo 8-25. Huesos sesamoideos dentro del tendón del flexor corto del dedo gordo.
I f~gs.
8-26 Y 8-27. Las cabezas de los metatarsianos deben ser palpadas con el pulgar en la superficie plantar y el dedo índice en la superficie dorsal. Palpe cada cabeza de manera individual.
370
Exploración del pie y tobillo
(Capz'tulo 8)
versos problemas. Estas alteraciones patológicas ocurren más a menudo en la cabeza del segundo metatarsiano; y las callosidades que se han formado a causa del aumento de presión pueden ocultar por completo a esta cabeza (fig. 8-29). En ocasiones la cabeza del quinto metatarsiano está cubierta por una gran callosidad. El dolor en las cabezas de los metatarsianos segundo, tercero o cuarto puede ser secundario a necrosis aséptica (falta de circulación sanguínea) que, a su vez, produce marcha antálgica.
Fig. 8-28. El arco transverso del pie está localizado inmediatamente por detrás de las cabezas de los metatarsianos.
Fig. 8-29. Izquierda: A menudo se desarrollan callosidades bajo las cabezas de los metatarsianos. Derecha: Caída de la cabeza del segundo metatarsiano con formación plantar acompañante de callo.
Exploración del pie y tobillo P.ALPACION
ZONA 1:
DE
TEJIDOS
371 BLANDOS
CABEZA DEL PRIMER METATARSIANO
El área que rodea a la cabeza prominente del primer metatarsiano y la primera articulación metatarsofalángica es el sitio de la alteración patológica común conocida como valgo del dedo gordo (fig. 8~30). Se trata de una deformidad caracterizada por desviación lateral del dedo gordo. En muchos casos la desviación es tan excesiva que hace que el dedo gordo se monte sobre el segundo dedo (fig. 8-31). La diáfisis del primer metatarsiano puede estar angulada en sentido medial (metatarso primo varo) también. En estas circunstancias, puede crecer una excrecencia ósea sobre la superficie medial de la cabeza del primer metatarsiano y producir tumefacción de los tejidos blandos circundantes. El aumento resultante de presión y fricción contra el zapato puede hacer que desarrolle una bolsa, que a menudo se vuelve dolorosa e inflamada. De manera característica el área circundante está enrojecida (formación de juanete) (fig. 8-32).
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Fig. 8-30. Formación de una bolsa en la cabeza del primer metatarsiano y articulación metatarsofalángica.
372
Exploración del pie y tobillo
( Cap z'tulo 8)
La superficie medial de la cabeza del primer metatarsiano es también un sitio de manifestación común de gota. Los tofos (depósitos de cristales de uratos en los tejidos que están a nivel de las articulaciones) se desarrollan a menudo en la primera articulación metatarsofalángica y producen dolor lo mismo que deformidad. Tenga cuidado de no confundir estos tofos con la formación de juanete relacionada con el valgo del dedo gordo.
Fig. 8-"31,
Dedo gordo en valgo.
La "L" de valgo se refiere a la desviación lateral de la falange.
Fig. 8-32. Dedo gordo en valgo con formación de juanete.
Exploración del pie y tobillo
373
ZONA 11: TUBERCULO DEL ESCAFOIDES Y CABEZA DEL ASTRAGALO
Como ya se ha señalado, la porción plantar de la cabeza del astrágalo se articula con la apófisis menor del calcáneo y la porción anterior con la superficie posterior del escafoides. La cabeza del astrágalo carece de apoyo óseo entre esas dos articulaciones. Esta brecha es sostenida por el tendón del tibial posterior y elligamento calcáneo escafoideo inferior,
Tibial posterior_______
Figs. 8-33 Y 8-34. El espacio que hay entre el escafoides y la apófisis menor del astrágalo es llenado por el tendón del tibial posterior y el ligamento calcaneoescafoideo inferior.
374
Exploración del pie y tobillo
(Capítulo 8)
que corre desde la apófisis menor del calcáneo hasta el escafoides (figs. 8 -33 y 8---34). En caso de pie plano la cabeza del astrágalo se desplaza en sentido medial y plantar, desde la parte de abajo del escafoides, estira al ligamento calcaneoescafoideo inferior y al tendón del tibial posterior lo que da por resultado pérdida del arco longitudinal medial (fig. 8-35). Se puede desarrollar una callosidad sobre la cabeza astragalina, ahora prominente, en el punto en el que la piel se comprime contra el contrafuerte medial del zapato. A causa de la callosidad, los elementos estirados de tejidos blandos (fig. 8~36) Y el ángulo valgo del calcáneo (cuando es
Fig. 8---35. Pie plano: la cabeza del astrágalo se desplaza en sentido medial y plantar.
Fig. 8-36. Izquierda: Prominencia medial de la cabeza del astrágalo en caso de pie plano. Derecha: Desarrollo de callosidad en la cabeza del astrágalo relacionada con el uso del zapato.
Exploración del pie y tobillo
375
Fig. 8-37. Astrágalo en caso de pie plano y valgo.
visto desde la superficie posterior del pie) (Hg. demasiado dolorosa a la palpación.
ZONA In:
8~37),
ei área puede ser
MALEOLO MEDIAL
Ligamento deltoideo El ligamento colateral medial de la articulación del tobillo es palpable justamente por debajo del maléolo medial (fig. 8~38). Ligamento ancho y poderoso, con su tamaño y su resistencia compensa la longitud relativamente corta del maléolo medial. Aunque el ligamento deltoideo es más voluminoso que el ligamento lateral del tobillo, no se palpa con tanta facilidad. El dolor producido durante su palpación puede indicar un desgarro a causa de esguince del tobillo en eversión (fig. 8-39). Vuelva al maléolo medial para palpar la depresión de tejidos blandos que se encuentra entre su superficie posterior y el tendón de Aquiles. Dentro de esta depresión se encuentran varios elementos importantes de tejidos blandos. Desde adelante hacia atrás son: l. tendón del tibial posterior; 2. tendón flexor largo común de los dedos;
3. arteria tibia! posterior y nervio tibial; 4. tendón del flexor largo de los dedos (fig. 8-38). Tendón del tibial posterior Este tendón hace prominencia máxima cuando el enfermo invierte y flexiona el pie en sentido plantar. Es tanto palpable como visible cuando pasa inmediatamente por detrás y por debajo del maléolo medial.
376
Exploración del pie y tobillo
(Capítulo 8)
Si la espasticidad, la mielomeningocele o la poliomielitis han debilitado a los otros músculos que pasan a nivel del tobillo, el tibial posterior relativamente poderoso, como consecuencia, puede causar flexión plantar y deformidad del pie en inversión. Tendón del músculo flexor largo común de los dedos El tendón de este músculo se encuentra justamente por detrás del tendón del tibial posterior. Para palparlo, pida al enfermo que haga flexión con los dedos del pie mientras se hace resistencia a este movimiento. Aunque el tendón del músculo no se vuelve muy prominente, se puede percibir su movimiento inmediatamente por detrás del tendón del tibial posterior, justamente por encima del maléolo medial.
Flexor largo cl1mún de los dedos
~--
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Nervio tibial Flexor largo del dedo gordo
"'Fig.8-38.
Ligamento deltoideo.
Ligamento deltoideo profundo~
Superficial
----.JLl
Fig. 8-39. El dolor que se despierta durante la eversión puede ser causado por esguince del ligamento deltoideo.
Exploración del pie y tobillo
377
Tendón del flexor largo del dedo gordo Este tendón se encuentra en realidad en la superficie posterior de la articulación del tobillo, y no alrededor del maléolo medial. Corre a lo largo de la superficie posterior de la tibia y hace un surco en la superficie posterior del astrágalo entre sus tubérculos medial y lateral cuando cruza la articulación del tobillo. Por ser profundo en relación con los otros tendones, este tendón no puede ser palpado. Todos estos tendones pasan tan cerca alrededor de la superficie posterior del maléolo medial (en particular el tibial posterior), que excavan el hueso y deben ser protegidos por una túnica sinovial. Cuando esta túnica se inflama (sinovitis), el enfermo se queja de dolor por detrás del maléolo medial y la región es dolorosa a la palpación. Arteria tibial posterior La arteria tibial posterior se encuentra entre los tendones de los Iilúsculos flexor largo común de los dedos y flexor largo del dedo gordo (fig. 8-40). No siempre es fácil encontrar su pulso. Sin embargo, es más fácil palparla cuando el pie se encuentra en relajación y en posición sin carga de peso, y los tendones de la zona están aflojados. Se puede percibir el pulso mediante presión suave en el espacio de tejidos blandos que está por detrás de los tendones del tibial posterior y del flexor largo de los dedos del pie. Una vez percibido, compárelo con el del dedo opuesto. La disminución de este pulso puede indicar oclusión arteriaL La arteria tibial posterior tiene importancia porque proporciona el riesgo sfuiguíneo principal del pie. Nervio tibial posterior El nervio tibial posterior está colocado inmediatanlente por detrás, en posición lateral en relación con la arteria tibial posterior, y sigue la
,~,.._~-+-_ Arteria
tibial posterior
Fig. 8-40. Palpación de la arteria tibial posterior, proveedora del riego sangu íneo principal del pie.
378
Exploración del pie y tobillo
(Capítulo 8)
dirección de ésta hacia el pie. Este nervio es difícil de palpar como elemento aislado, pero como proporciona la inervación principal a la planta del pie, debe observarse su ubicación anatómica. El paquete vascülonenrioso está sujeto contra la tibia por un ligamento, que crea un túnel tarsiano que, si es demasiado pequeño o está demasiado apretado, producirá problemas vasculares y nerviosos en el pie. Aunque poco frecuente, este síndrome es semejante al síndrome del túnel carpiano en la mano. Vena safena interna Vuelva usted al maléolo medial y palpe la vena safena interna, que a menudo es visible inmediatamente por delante del maléolo medial. Cuando las venas de la extrernidad superior no pueden ser iocaJizadas, esta vena está casi siempre accesible para la infusión intravenosa. Las varicosidades de la extremidad inferior afectan a menudo a la vena safena
ZONA IV: DORSO DEL PIE ENTRE LOS MALEOLOS Hay tres tendones importantes y un vaso que pasan entre los maléolos. Desde la parte medial hacia la parte lateral son:
1. tendón del tibial anterior; 2. tendón del extensor propio del dedo gordo; 3. arteria dorsal del pie; 4. tendón del extensor común de los dedos del pie. Los músculos tibial anterior, extensor propio del dedo gordo y ex~ tensor común de los dedos del pie son los principales dorsiflexores del mismo. Si no funcionan, el enfeI1IlO tiene "pie caído" o marcha a saltos. Tendón del tibial anterior Este tendón es el más prominente, lo mismo que el más rnedial, de los tres. Es además el dorsiflexor y el inversor más poderoso del pie, y su pérdida basta para que se produzca pie caído. Para hacer más fácil la palpación del tibial anterior, pida al enfermo que haga dorsiflexión e inversión del pie. El tendón debe volverse así muy prominente, a nivel del sitio en que cruza la articulación del tobillo. Pálpelo en sentido distal hasta su inserción en la superficie medial de la base del primer metatarsiano y la primera cuña (fig. 8-41), Y en sentido proximal hasta llegar al vientre muscular en la superficie lateral de la diáfisis de la tibia.
Tendón dei extensor propio del dedo gordo Este tendón está situado en posición inmediatamente lateral con respecto al tendón del tibia! anterior, y se vuelve más prominente cuando se extiende de manera activa el dedo gordo. Sobresale de inmediato en posición lateral con respecto al tendón del tibial anterior, a nivel de la articulación del tobillo. Pálpelo a lo largo del dorso del pie hasta su in-
Exploración del pÚ y tobillo
379
Fig.8-41. Palpación dél tendón del músculo tibial anterior.
serclOn en la base de la falange distal del dedo gordo (fig. 8-42). La inserción del extensor propio del dedo gordo puede transferirse de manera quirúrgica desde éste hacia el dorso del pie, para ayudar a la dorsiflexión en los pacientes que tienen pie caído. Tendón del extensor común de los dedos del pie Este tendón es lateral con respecto al extensor propio del dedo gordo. Pálpelo primero en el sitio por el que cruza la articulación del tobillo. En posición distal con relación al tobillo, el tendón se divide en cuatro partes, cada una de las cuales se inserta en la base dorsal de la falange distal de los cuatro dedos más chicos. Los tendones se vuelven prominentes a la palpación cuando se extienden los dedos del pie. Arteria dorsal del pie La arteria dorsal del pie se encuentra entre el tendón del extensor propio del dedo gordo y el tendón del extensor común de los dedos del pie en el dorso de éste. Falta en 12 a 15% de los individuos (fig. 8-43). Como esta arteria es subcutánea, su pulso es más fácil de percibir que el de la arteria tibial posterior. Esta arteria proporciona un riego sanguíneo secundario al pie, con lo que aumenta el proporcionado por la arteria tibial posterior. En algunos casos está reducido el pulso de la arteria dorsal del pie, por lo general como resultado de enfennedad vascular.
380
(Capitulo 8)
Exploración del pie y tobillo
Extensor común de los dedos del pie Arteria dorsal del pie
Extensor propio del dedo gordo
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Fig. 8-42. Palpación dei tendón dei múscuio extensor ¡argo dei dedo gordo dei pie.
Arteria dorsal del pie
Fig. 8-43. El pulso de la arteria dorsal del pie es palpable,
Exploración del pie y tobillo
381
Los músculos tibial anterior, extensor propio del dedo gordo y extensor común de los dedos del pie se originan en el compartimiento anterior ubicado en la porción anterolateral de la pierna, entre tibia y peroné. Este compartimiento anterior es una zona firme y fibrosa y la fascia anterior resistente, la tibia que está hacia atrás, el peroné y el ligamento interóseo, la hacen inflexible y rígida. Por su incapacidad para entrar en expansión, las fracturas de la tibia, los hematomas dentro de los músculos y otras alteraciones patológicas que pueden producir tumefacción dentro del compartimiento anterior tienden a dar por resultado necrosis de músculos, nervios y vasos, que a su vez dará por resultado caída del pie o deformidad del mismo (síndrome del compartimiento anterior). En los soldados este síndrome se observa muy a menudo después de la marcha prolongada. nes normales, los elementos del compartimiento anterior deben sentirse blandos y flexibles. Si están tensos y no se pueden tocar, y si la palpación despierta dolor, habrá pruebas de síndrome del compartimiento anterior. ZONA V: MALEOLO LATERAL
Hay tres ligamentos importantes que componen los ligamentos colaterales laterales de la articulación del tobillo (fig. 8-44). Desde adelante hacia atrás, son: 1. ligamento peroneoastragalino anterior, 2. ligamento peroneoca1cáneo, 3. ligamento peroneoastragalino posterior. Ninguno de estos ligamentos es tan ancho o tan fuerte como el ligamento deltoideo que se encuentra en el lado medial. Aunque no son palpables, es importante conocer su localización anatómica por su afección repetida en los esguinces del tobillo (lesión en inversión plantar).
Ligamento peroneoastragalino posterior
Ligamento peroneoastragalino anterior
Ligamento peroneocalcáneo
Fig.8-44. Tres ligamentos importantes de la porción lateral del tobillo.
382
Exploración del pie y tobillo
(Capítulo 8)
Ligamento peroneoastragalino anterior Este ligamento experimenta con gran frecuencia esguince porque es el primero de los tres ligamentos colaterales laterales sometido a tensión cuando el tobillo entra en inversión y flexión plantar. Corre desde la parte anterior del maléolo lateral hacia la superficie lateral del astrágalo. La zona del tendón se palpa con más facilidad a nivel del seno tarsiano. El propio ligamento no es un elemento que se palpe de manera definida. Si experimenta esguince habrá en general una tumefacción palpable con sensibilidad. Sin embargo, el defecto en el propio ligamento no es palpable. Ligamento peroneocalcáneo Este ligamento se extiende en sentido plantar hasta su inserción en la pared lateral del calcáneo. En realidad se inserta en un tubérculo pequeño de este hueso, ligeramente posterior al tubérculo peroneo. En los esguinces graves del tobillo el ligamento puede estar desgarrado, pero ocurre así sólo después de que se ha desgarrado tanlbién el ligamento peroneoastragalino anterior. La pérdida de la función de ambos ligamentos da por resultado inestabilidad del tobillo. Ligamento peroneoastragalino posterior Este ligamento se origina en el borde posterior del maléolo lateral y pasa hacia atrás hasta el tubérculo lateral pequeño que se encuentra en la superficie posterior del astrágalo. Es más fuerte que los otros dos ligamentos colaterales, y su función primaria es impedir el deslizamiento del peroné hacia adelante sobre el astrágalo. Por su poder y su localización, es afectado sólo en las lesiones más graves del tobillo (luxaciones).
Tubérculo
Fig. 8-45. Palpación de los tendones de los músculos peroneos laterales largo y corto en el sitio en que pasan por el tubérculo peroneo.
Exploración del pie y tobillo
383
Tendones de los músculos peroneo lateral largo y peroneo lateral corto Estos tendones pasan inmediatamente por detrás del maléolo lateral en su trayectoria para cruzar el tobillo (fig. 8-45). El peroneo lateral corto está más cerca del maléolo y hace un surco en el hueso durante su trayectoria, en tanto que el largo se encuentra justamente por detrás del corto. Los músculos peroneos son los eversores primarios del pie, y ayudan en la flexión plantar. Para palparlos pida al enfermo que haga eversión activa y flexión plantar del pie. En ocasiones el retináculo (banda fascial) , que sostiene a los tendones contra el maléolo lateral, es incompleto, y los tendones tenderán a luxarse desde atrás del maléolo lateral. Esta situación produce chasquido tendinoso; el chasquido de los tendones que se luxan puede ser tanto audible como palpable. En su paso por el calcáneo, los tendones de los peroneos son separados por el tubérculo peroneo (fig. 8-45). Están sujetos contra el mismo por un retináculo y rodeados por tejido sinovial. Por lo tanto, están expuestos a tenosinovitis. LA¡.demás, el túnel por el que pasan puede ser estrecho, por 10 que son propensos a la tenosinovitis estenosante. En este caso, la región del tubérculo peroneo se siente densa y es dolorosa a la palpación. Palpe al peroneo lateral corto hasta su inserción en la apófisis estiloides (fig. 8-46). El dolor en esta zona puede ser causado por arran= camiento o fractura de la punta de la apófisis estiloides relacionados con esguince del tobillo, o bursitis sobre la propia apófIsis. ZONA VI:
SENO T ARSIANO
El seno tarsiano Uustamente anterior en relación con el maléolo lateral) está afectado a menudo por los esguinces del tobillo. Su conca-
~k ,1 Pera neo lateral
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corto
Fig. 8-46. El tendón del pero neo lateral corto es palpable en su inserción en la apófisis estiloides.
Exploración del pie y tobillo
384
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(Capitulo 8)
~ Ligame~to J
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Fig.8-47. Palpación de! seno tarsiano.
vidad normal puede ser llenada por edema, y la trayectoria del ligamento peroneoastragalino anterior se ,.nJelve dolorosa desde la porción anterior del maléolo lateral hasta el cuello del astrágalo (fig. 8-47). El dolor profundo dentro del seno tarsiano es prueba de algún problema en el complejo subastragalino y suele indicar fractura, artritis reumatoidea o síntoma del pie espástico. Músculo extensor corto de los dedos deí pie Cuando el enfermo extiende los dedos del pie, el vientre muscular de este músculo sobresale en relación con el seno tarsiano y se palpa con facilidad. ZONA VII:
CABEZA DEL QUINTO METATARSIANO
Sobre la superficie lateral de la cabeza del linto hueso metatarsiano hay una bolsa que está propensa a la inflamació.u. La fricción o la presión excesivas sobre esta bolsa pueden producir tanto bursitis como desarrollo de una excrecencia de hueso sobre su superficie lateral, con enrojecimiento, tumefacción y dolor subsiguientes. Este trastorno se conoce como "juanete de sastre". (De manera tradicional, los sastres cruzan las piernas y sostienen los pies de manera que la superficie lateral de la cabeza del quinto metatarsiano descansa contra el suelo) (fig. 8-48). ZONA VIII:
CALCANEO
Los músculos gemelos y sóleo forman un tendón común, el tendón de Aquiles, que se inserta en el calcáneo. El tendón de Aquiles es el
Exploración del pie y tobillo
385
Fig. 8-48. Juanete de sastre.
tendón más grueso y más poderoso del cuerpo. Es palpable desde el tercio inferior de la pantorrilla hasta el calcáneo. Se puede romper a causa de un golpe intenso o un esguince violento por actividad excesiva súbita. El golpe intenso puede producir laceración transversa, en tanto que la actividad súbita producirá desgarro del tendón. Si el tendón está roto el defecto resultante es palpable, aunque puede quedar oculto por la tun1efacción que ocurre durante el tiempo que pasa entre la producción de la lesión y la búsqueda de consulta médica. Al principio la zona está muy dolorosa y sensible, y suele ser imposible la flexión plantar del pie. Si el enfermo puede andar aún manifestará anomalías acompañantes de la marcha, como faIta de impulso con los dedos desde la fase de postura y rnarcha de pies planos. Para someter a prueba la continuidad de los músculos gemelos y sóleo, pida al enfermo que se coloque en posición prona en la mesa de exploraciones, y exprima la pantorrilla para saber si hay flexión plantar resultante del pie. Este movimiento ocurre en condiciones normales (Hg. 8-49). Sin embargo, si está roto el tendón de Aquiles el movimiento estará muy disminuido o no se producirá (fig. 8-50). El tendón puede experimentar también tenosinovitis, y la palpación descubrirá dolor y crepitación a los movimientos. Bolsa retrocalcánea La bolsa retrocalcánea se encuentra entre la superficie anterior del tendón de Aquiles y el ángulo superior y posterior desnudo del calcáneo. Bolsa del calcáneo Esta bolsa se encuentra entre la inserción del tendón de Aquiles y la piel suprayacente.
386
Exploración del pie y tobillo
(Capz'tulo 8)
Figs. 8-49 Y 8-50. Prueba para vaiorar la continuidad del tendón común del grupo
muscular de la pantorrilla (gemelos y sóleo). La falta de movimiento en flexión plantar del pie indica ruptura dei tendón de Aquiies.
Estas dos bolsas pueden inflamarse como resultado de lesión del tendón o presión excesiva sobre la zona. La bolsa del calcáneo está aumentada de volumen más a menudo, trastorno que suele ser causado por zapatos demasiado grandes o demasiado pequeños, y en particular por tacón del zapato muy alto. Localice la bolsa retrocalcánea mediante pellizcamiento de los tejidos blandos que están por delante del tendón de Aquiles; la bolsa calcánea se localiza cuando se levanta la piel que está por detrás del tendón: la bolsa se encuentra directamente entre los dedos de usted (fig. 8-51). El engrosamiento palpable o el dolor en cualquiera de estas zonas sugieren bursitis.
Fig.8-51. Bolsa del tendón de Aquiles, o bolsa calcánea.
Exploración del pie y tobillo ZONA IX:
387
SUPERFICIE PLANTAR DEL PIE
La prominencia ósea central de la región posterior del pie es el tubérculo medial amplio del calcáneo. La mayor parte de los músculos de la superficie plantar del pie nacen en este hueso. Sus orígenes no son palpables a causa del cojín graso grueso que cubre el hueso; sin embargo, debe palparse la región por la posibilidad de que el espolón del talón sobresalga desde el tubérculo medial con su bolsa acompafiante, ambos elementos producen dolor y afectan la fase de choque del talón durante la marcha (fig, 8-52). Aponeurosis plantar (fascia plantar) Estas bandas resistentes de fascia se onglnan en la tuberosidad medial del calcáneo, se extienden por la planta del pie y se insertan en elementos ligamentosos cerca de las cabezas de los metatarsianos en la porción anterior del pie (fig. 8-53). La aponeurosis plantar cubre todos los tejidos blandos del pie, y actúa de hecho como tirante de sostén del arco longitudinal medial. Palpe la superficie plantar del pie. Debe sentirse lisa e indolora, y no debe haber nódulos, El dolor en puntos puede indicar fascitis plantar, en tanto que los nódulos palpables definidos de la fascia indican contractura de Duputyren. :Más a menudo los nódulos que se encuentran en la piel de la planta (sobre todo en la bola) son verrugas plantares, más dolorosas cuando se toman entre los dedos que cuando se someten a presión directa. Palpe los tejidos blandos que se encuentran entre las cabezas de los metatarsianos en busca de dolor y tumefacción. No es raro encontrar neuromas dolorosos en el espacio que se encuentra entre las cabezas de los metatarsianos tercero y cuarto (neuroma de Morton) (fig. 8-54). Las callosidades de la superficie plantar, a diferencia de las verrugas, son sensibles a la presión y no al pellizcamiento.
Fig. 8--52.
El espolón del talón afecta a la fase de la marcha de choque del talón.
Exploración del pie y tobillo
(Capitulo 8)
Fig. 8-53. Aponeurosis plantar.
Neuroma de Mortan
fig. 8-,,54. Neuroma de Morton: neuroma doloroso que suele estar localizado entre las cabezas del tercero y del cuarto metatarsiano.
Exploración del pie y tobillo
389
Fig. S-55. Dedos en garra.
Fig. 8-56. Arriba: Formación de una callosidad a causa de dedoc; en garra. Abajo: Formación de callosidad por dedo en martillo.
Fig. S-57. Dedos en martillo.
Exploración del pie y tobillo
ZOI"IA X:
( Cap "Ítul0 8)
DEDOS DEL PIE
En condiciones normales. los dedos se encuentran planos y rectos contra el suelo cuando cargan peso. Pero hay varias alteraciones patológicas que les son propias
Dedos del pie en garra Los dedos del pie en garra se caracterizan por hiperextensión de las articulaciones metatarsofalángicas y flexión de las articulaciones interfalángicas proximales y distales. El trastorno suele abarcar a todos los dedos y se acompaña a menudo de pie cavo (fig. 8-55). Tienden a desarrollarse callosidades sobre la superficie dorsal de los dedos a causa de la presión de constricción de los zapatos sobre las articulaciones interfalángicas en flexión. Adelnás, se pueden desarrollar también callosidades en la superficie plantar de las cabezas de los metatarsianos y en las puntas de los dedos (sobre todo del segundo dedo), puesto que estos sitios se ven forzados a soportar grados excesivos de peso (fig. 8-56) Dedos en martino Los dedos en martillo se caracterizan por hiperextensión de las articulaciones metatarsofalángicas e interfalángica distal y flexión de la articuiacián interfalángica proximal. En la mayoría de los casos sólo está afectado un dedo (por Jo general el segundo) (fig. 8--57), Y a menudo se desarrolla una callosidad, causada por presión del zapato, sobre la articulación interfalángica proximal del mismo. Callosidades La variedad de tejido blando es más frecuente entre los dedos de los pies, en particular entre ios dedos cuarto y quinto. Estas callosidades son blandas por la humedad que hay entre los dedos. Deben palparse con suavidad porque a menudo son dolorosas (fig. 8-58). Las callo-
Fig. 8-58. Callosidades blandas.
Exploración del pie y tobillo
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WFig. 8-59. Caliosidades duras.
Fig. 8-60. üña encarnada.
sidades duras están situadas con más frecuencia en las zonas de presión excesiva, como dorso de las articulaciones interfalángicas en flexión, sobre todo del quinto dedo. Los callos duros pueden ser también dolorosos a la presión directa (fig. 8-59). Uñas encamadas Las uñas encarnadas se producen en las porciones medial y lateral del dedo gordo. Las esquinas anteriores de la uña se enciavan en la piel circundante, y producen tumefacción e infección de los tejidos blandos adyacentes. El área afectada se siente caliente e hinchada y es sensible a la palpación (fig. 8-60).
PRUEBAS DE
LA
DE
LA
ESTABILIDAD
ARTICULACION
DEL
TOBILLO
Como la articulación del tobillo carga peso y es importante para la marcha, debe ser tanto estable como movible. Los esguinces en inversión o eversión pueden estirar o desgarrar los ligamentos de sostén de la articulación y producir inestabilidad. La tensión excesiva en inversión es la causa más común de lesión traumática del tobillo por dos razones anatómicas: (l) el maléolo medi~ es más corto que el maelólo lateral, y el astrágalo puede ser forzado, por lo tanto, para entrar en más inversión que en eversión; y (2) los engrosamientos ligamentosos del lado lateral de la articulación están separados, y por lo tanto no son tan potentes como el ligamento deltaideo abultado que se encuentra en el lado medial. El ligamento peroneoastragalino anterior es el afectado más a menudo por los esguinces del tobillo, y el dolor que se produce durante la exploración de su trayectoria sugiere dicha lesión. Para someter a prueba
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Exploración del pie y tobillo
(Capítulo 8)
el ligamento vuelva el pie del enfermo hacia la flexión plantar y la inverSlOn. Si la tensión en inversión aumenta su dolor habrá una posibilidad definida de que esté distendido o desgarrado el ligamento. Aunque la tensión en inversión puede indicar el estado del ligamento, no da pruebas de la inestabilidad de la articulación del tobillo si sólo está desga..rrado el ligamento peroneoastragalino anterior. Sin embargo, este desgarro permitiría al astrágalo deslizarse hacia adelante en relación con la tibia, puesto que el ligamento peroneoastragalino anterior es el único elemento que impide la subluxación del astrágalo hacia adelante. Por lo tanto, debe usted someter a prueba la inestabilidad entre tibia y astrágalo hacia adelante (signo de deslizamiento hacia adelante). Para hacer la prueba de este signo, el enfermo debe sentarse en el borde de la mesa de exploraciones, con las piernas colgando y ios pies en unos cuantos grados de flexión plantar. Coloque una mano en la superficie anterior de la parte inferior de la tibia y sujete el calcáneo con la palma de la otra mano. A continuación, empuje al calcáneo (y al astrágalo) hacia adelante, mientras empuja la tibia hacia atrás. En condiciones normales, elligarnento peroneoastragalino anterior está tenso en todas las posiciones de la articulación del tobillo, y no debe haber movimiento del astrágalo hacia adelante en relación con la tibia (fig. 8-61). En condiciones anorrnales, sin embargo, el astrágalo se desliza hacia adelante por debajo de la cubierta de la lTIortaja del tobillo (signo positivo de deslizamiento); se puede percibir, incluso, un "chasquido" conforme se efectúa el movimiento (fig. 8-62).
Fig. 8-61. Prueba del signo de deslizamiento hacia adelante para valorar lo intacto del ligamento peroneoastragalino anterior.
Exploración del pie y tobillo
393
Fig.8-62. Prueba positiva dei desiizamiento hacia adelanta,
Los ligamentos peroneoastragalino anterior y peroneoca1cáneo deben desgarrarse para que se produzca inestabilidad lateral manifiesta del tobillo. Para verificar la integridad de estos ligamentos invierta el calcáneo; si el astrágalo se separa y se tuerce en la mortaja del tobillo, estarán lesionados los ligamentos peroneoastragalino anterior y peroneocalcáneo, con inestabilidad resultante del tobillo en sentido lateral (figs. 8-63 y 8-64).
Fig. 8-63. Prueba para valorar la estabilidad de los ligamentos peroneoastragaiino anterior y peroneocalcáneo.
394
Exploración del pie y tobillo
(Capítulo 8)
Fig. 8-64. El tobillo es inestable si están desgarrados los ligamentos peroneoastragalino anterior y peroneocalcáneo.
El ligamento peroneoastragalino posterior puede desgarrarse sólo cuando ocurre 10 mismo con los otros ligamentos laterales; para que ocurra así debe producirse un traumatismo masivo de la articulación del tobillo, como luxación. Para someter a prueba la estabilidad del ligamento deltoideo en el lado medial, estabilice la pierna del individuo a nivel de la, tibia y el calcáneo y efectúe eversión del pie. Si está desgarrado el ligamento deltoideo puede usted sentir una separación importante a nivel de la mortaja del tobillo. Una vez que haya terminado usted la prueba con el pie afectado, repítala con el normal como medio de comparación para saber la extensión de la separación anormal. La mejor manera de confirmar estos datos físicos es la radiografía con tensión.
ARCOS
DE
MOVILIDAD
Los movimientos del pie y del tobillo abarcan de manera casi invariable más de una sola articulación. Los movimientos básicos del tobillo y el pie son: 1. Movimientos del tobillo: dorsiflexión y flexión plantar. 2. Movimientos subastragalinos: inversión y eversión. 3. Movimientos mediotarsianos: aducción del segmento anterior del pie y abducción del segmento anterior del pie. 4. :Movimientos de los dedos: flexión y extensión.
Exploración del pie y tobillo
395
Note que el enfermo puede ser capaz de mover mucho su pie aunque esté fusionada la articulación del tobillo; por lo tanto, es importante distinguir entre el movimiento del tobillo y el movimiento subastragaHno o mediotarsiano. ARCOS ACTIVOS DE MOVILIDAD
Hay pruebas rápidas que, aunque no puramente activas, ayudan de todas maneras a establecer si hay restricción importante en los arcos de movilidad del tobillo y el pie del enfermo. Para someter a prtleba la flexión plantar y los movimientos de los dedos, pida al enfermo que ande sobre las puntas de los pies; para someter a prueba la dorsiflexión hágalo andar sobre los talones. Para someter a prueba la inversión, el individuo debe andar sobre los bordes laterales de los pies; y para hacer lo mismo con la eversión, pídale que ande sobre los bordes mediales de los pies (fig. 8-65). Aunque estas pruebas rápidas pueden indicar de manera satisfactoria las anomalías funcionales, no permiten la medición o la valoración precisas de los movimientos separados. Si su paciente es incapaz de efectuar cualquiera de estos procedimientos, se deben efectuar pruebas pasivas para saber la causa de sus limitaciones.
Fig. 8-65. Pruebas rápidas para explorar los arcos de movi lidad del tobillo.
39ó
Exploración del pie y tobillo
(Capítulo 8)
ARCOS PASIVOS DE MOVILIDAD
Dorsiflexión del tobillo: 20° Flexión plantar del tobillo: 50° Dorsiflexión y flexión plantar ocurren entre astrágalo y tibia y peroné dentro de la mortaja del tobillo. La línea trazada entre los puntos medios de los maléolos medial y lateral se aproxima al eje de los movimientos de la articulación del tobillo. Pida al enfermo que se siente en el borde de la mesa de exploraciones y que deje colgar las piernas. Como tiene dobladas las rodillas, estarán relajados los gemelos (el origen y la inserción de estos se han acercado), y se eliminan como elementos posibles de restricción de la dorsiflexión. Estabilice la articulación subastragalina sujetando con una mano el calcáneo. A continuación, para garantizar que ocurre nada más mo\rimiento de! tobillo yi que no ha}' substitución del mismo con mO'li.tPiento del segmento anterior del pie, invierta esta parte para fijarla en la porción posterior o proximal del mismo. Ahora, conforme sujeta usted la porción anterior del pie empújelo todo como unidad hacia la dorsiflexión y la flexión plantar (figs. 8-66 y 8-67). Cuando el pie está en flexión plantar, en condiciones normales hay un grado ligero de movilidad astragalina lateral entre los maléolos. Aunque es difícil percatarse de este movimiento, debe buscarse. El dorso del astrágalo se encaja en una mortaja formada por la tibia y el peroné, y tanto la mortaja como el astrágalo son más amplios por delante. Cuando el tobillo entra en dorsiflexión el astrágalo se aprieta entre los dos maléolos. Pero cuando el tobillo entra en flexión plantar, la porción posterior más estrecha se encuentra entre los maléolos y hay un grado ligero de movilidad lateral. Si la distancia interníaleolar se ha estrechado de manera secundaria a traumatismo, o si el pie y el tobillo han sido inmovilizados en posición equina durante un periodo prolongado (con contracción
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Fig. 8-66. Arco de dorsiflexión del tobillo.
Fig.8-67. Arco de la flexión plantar del tobillo.
Exploración del pie y tobillo
397
de la distancia intermaleolar), la porción anterior más amplia de la cúpula astragalina ya no encajará con facilidad dentro de la mortaja y quizá se restrinja la dorsiflexión (fig. 8-68). La restricción de los movimientos del tobillo puede ser causada también por tumefacción extraarticular (edema secundario a esguince o a insuficiencia cardiaca); esta tumefacción puede producir constricción del tobillo casi como si estuviera vendado o colocado en un molde de yeso. La tumefacción intraarticular reduce también los movimientos del tobillo (fig. 8-69), como ocurre con la fusión de la articulación del tobillo o la contractura de la cápsula articular (figs. 8-70 Y 8-71).
Fig. 8-68. Si está estrecha !a distancia interma!eolar habrá limitación de la dorsi flexión. La porción anterior más amplia de la cúpula astragalina ya no' encajará con facilidad en ia mortaja.
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Fig.8-69. La inflamación puede restringir los arcos de movilidad.
398
Exploración del pie y tobillo
Fig. 8-70. Los arcos de movilidad pueden estar restringidos por fusión de la articulación.
(Capitulo 8)
Fig. 8-71. La contractura de la cúpula articular puede restringir los arcos de movilidad.
hlVersión subastragalina: 5° Eversión subastragalina: 5° Estos movimientos ajustan al pie de modo que pueda funcionar en superficies desiguc.Jes. Ocurren sobre todo a nivel de las articulaciones calcanea astragalin a, astragaloescafoidea y calcaneocuboidea. Para someter a prueba inversión y eversión, haga que el enfermo se conserve sentado en el borde de la mesa de exploraciones y estabilice su tibia sujetándola alrededor de su extremo distal. A continuación, sujete el calcáneo e invierta y evierta de manera alternada el talón (figs. 8-72 y 8-73). El enfenno con artritis subastragalina (secundaria, quizá, a fractura del caícáneo que se extiende hasta la articulación subastragatina) se quejará de dolor durante estos 1110vimientos. Hay una diferencia precisa y manifiesta entre los movimientos subastragalinos de los enfermos jóvenes y en los movimientos de los enfermos viejos.
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Fig. 8-72. Prueba de inversión del pie.
Fig. 8-73. Prueba de eversión del pie.
Exploración del pie y tobillo
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Aducción del seglnento anterior del pie: 20° Abducción del segmento anterior del pie: 10° Los movimientos de aducción y abducción de la pOrClOTI distal del pie ocurren primordialmente a nivel de la articulación mediotarsiana (articulaciones astragaloescafoidea y ca1caneocuboidea). Para someter a prueba estos movimientos, sujete el pie del enfermo a nivel del calcáneo con una mano para estabilizar el talón en posición neutra durante la prueba, y mueva la porción distal del pie en sentidos medial y lateral con la mano libre. Estos arcos de movilidad son difíciles de medir con precisión, pero se pueden percibir (figs. 8-74 Y 8-75). Aunque los movimientos de inversión y eversión pueden ser sometidos a prueba de manera independiente de los de abducción y aducción, en condiciones normales se combinan los cuatro movimientos, C011 acompañamiento casi invaria-ble de la inversié>n con aducción (lo que se llama "supinación"), y de la eversión con abducción (lo que se llama "pronación").
PRIMERA ARTICULACION METATARSOFALANGIeA Flexión: -45° Extensión: 70 a 90° Como interviene principalmente en la fase de impulso de la marcha, la primera articulación metatarsofalángica es crucial para la marcha normal. Para someterla a prueba, estabilice el pie del enfermo y mueva
Fig. 8--74. Prueba de aducción del segmento anterior del pie.
Fig. 8-75. Prueba de abducción del segmento anterior del pie.
400
Exploración del pie y tobillo
(Capítulo 8)
Fig. 8-76. Arcos normales de flexión y extensión de la primera articulación metatarsofa!ángic
el dedo gordo del misrno hacia la flexión y la extensión a nivel de la articulación metatarsofalángica (fig. 8-76). El impulso normal requiere un mínimo de extensión de 35 a 40°. Si el movimiento está muy reducido a nivel de la primera articulación metatarsofalángica, o si está fusionada en parte o por completo (dedo gordo rígido), el enfenno se desplazará con marcha protectora acortando la fase de impulso y levantará los pies con inclinación oblicua y evitará los movimientos o la presión sobre la primera articulación metatarsofalángica. En este caso el impulso es efectuado por los otros cuatro dedos (Hg. 8-77), Y la marcha se volverá a..'1tinatural y dolorosa. Además, los zapatos del enfenno tendrán surcos oblicuos en vez de los transversos nonnales a nivel de los dedos de los pies (fig. 8-78). En caso
Fig. 8-77. Posición anormal del pie a causa del dedo gordo rígido.
La fase de impulso de la marcha es efectuada con los otros cuatro dedos del pie en estos casos.
Exploración del pie y tobillo
401
Fig. 8-18. Izquierda: Los pliegües oblicüos del zapato indican dedo gOído íÍgido. Derec·ha:Piiegues transversos normales del zapato.
de dedo gordo rígido, todo intento por extenderlo producirá movimientos lnínim.os a la vez que dolor intenso. La flexión, sin ernbargo, será casi nonnal. La articulación interfalángica proximal del dedo gordo puede efectuar sólo flexión (90 0 aproximadamente). Movirnientos de los otros dedos Aunque la flexión activa de los otros dedos ocurre a nivel de las articulaciones interfalángicas distales y proximales, la extensión activa suele hacerlo sólo a nivel de las articulaciones metatarsofalángicas en condiciones nornlales. Por lo tanto, los cuatro dedos deben ser extendidos y puestos en flexión de rnanera pasiva, tanto a nivel de las articulaciones metatarsofalángicas como de las articulaciones interfalángicas proximales y distales. En condiciones normales, los enfermos hacen flexión de los dedos del pie para sujetarse al piso o a los zapatos y lograr estabilidad extra durante la fase de postura de la marcha. Los dedos en garra restringen la extensión de las articulaciones interfalángicas proximales y distales y la flexión de la articulación metatarsofalángica, en tanto que los dedos en martillo restringen la flexión a nivel de la articulación interfalángica distal, la extensión a nivel de la articulación interfalángica proximal y la flexión a nivel de la articulación metatarsofalángica.
EXPLORACION
NEUROLOGICA
PRUEBAS MUSCULARES Los músculos del pie son de dos categorías funcionales principales: los dorsiflexores y los flexores plantares. Según la localización de sus
402
Exploración del pie y tobillo
(Capítulo 8)
inserciones en el pie, muchos de estos músculos tienen la función adicional de efectuar inversión o eversión. En general, los tendones que están al frente de los maléolos efectúan dorsiflexión del pie, y los que están por detrás de los mismos efectúan flexión plantar. En la exploración neurológica deben someterse a prueba primero los dorsiflexores y a continuación los f1exores plantares, en ambos casos desde la porción lateral hacia la porción medial.
DORSIFLEXORES l.
Músculo tibial anterior: nervio tibial anterior, L4 (L5).
2.
Músculo extensor propio del dedo gordo: nervio tibia! anterior, L5.
3. Músculo extensor común de los dedos del pie, nervio tibia! anterior, L5. Los dorsiflexores primarios del pie se encuentran en el compartimiento tibial anterior. Como tienen una inervación común (nervio tibiaI anterior), cualquier alteración patológica que impida el funcionamiento del nervio dará por resultado caída del pie. Músculo tibial anterior Este músculo es inervado de manera predominante por el nivel neurológico L4, pero también recibe cierta inervación de L5. Para someter a prueba la función del músculo, pida al enfermo que ande sobre los talones y los pies en inversión. El tendón del músculo tibial anterior se podrá ver en el sitio en que cruza la porción anteromedial de la articulación del tobillo; es bastante prominente en sentido distal hacia su inserción. Los enfermos con músculos tibiales anteriores débiles son incapaces de efectuar esta prueba funcional de dorsiflexión e inversión, y tienden a tener "pies caídos" o marcha a saltos. Para la prueba manual del músculo tibial anterior, el enfernlo debe estar sentado en el borde de la mesa de exploraciones. Sujete la pierna del mismo y coloque su pulgar cerca del dorso del pie en una posición en la que deba efectuar dorsiflexión e inversión del pie para alcanzarlo. A continuación trate de forzar el pie del enfermo en flexión plantar y eversión haciendo presión contra la cabeza y la diáfisis del primer metatarsiano. Palpe el músculo tibial anterior conforme efectúa la prueba (Hg. 8-79). Músculo extensor propio del dedo gordo El tendón del músculo extensor propio de! dedo gordo se puede someter a prueba de manera funcional pidiendo al enfermo que ande sobre los talones, con los pies en posición neutra. El tendón debe sobresalir con claridad a toda su extensión, hasta su inserción en el extremo proximal de la falange distal del dedo gordo. Para efectuar la prueba manual del extensor propio del dedo gordo, el enfermo debe sentarse en el borde de la mesa. Sostenga el pie del
Exploración del pie y tobillo
403
Fig. S-79. Prueba del músculo tibial anterior.
mismo con una mano alrededor del calcáneo, y a continuación ponga el pulgar en una posición que obligue al enfermo a efectuar dorsiflexión del dedo gordo para tocarlo. Opóngase a la aorsiflexión colocando el pulgar en el lecho ungueal del dedo gordo y los otros dedos de la mano en la eminencia plantar de los nletatarsianos empujando hacia abajo el dedo gordo (fig. 8-80). Si su pulgar está colocado a través de la articulación interfalángica, estará sometiendo a prueba también al músculo extensor corto del dedo gordo. Por lo tanto, para someter a prueba sólo al extensor propio del dedo gordo asegúrese de que su resistencia es distal a la articulación interfalángica. Extensor común de los dedos del pie El tendón de este músculo es el tercero más prominente de los dorsiflexores. Para someter a prueba su función instruya al enfermo para
Fig.
s-so.
Prueba del músculo extensor del dedo gordo.
404
Exploración del pie y tobillo
(Cap ítulo 8)
Fig. 8-81. Prueba de la fuerza del músculo extensor común de los dedos del pie.
que ande sobre los talones como lo hizo para la pr-üeba del músculo extensor propio del dedo gordo. El tendón debe sobresalir a nivel del dorso del pie, en el sitio en que cruza frente a la mortaja del tobillo y se ramifica para insertarse, por tiras, en las superficies dorsales de las falanges medias y distales de los cuatro dedos pequeños. Para efectuar la prueba manual el enfenno debe sentarse en el borde de la mesa. Sujete su pie a nivel del calcáneo y coloque el pulgar de su mano libre en una posición en la que el individuo deba extender los dedos para tocarlo. A continuación, opóngase a sus movimientos haciendo presión sobre el dorso de los dedos e intentando doblarlos en sentido plantar (fig. 8-81). Los dedos deben ser prácticamente inamovibles. Extensor corto de los dedos del pie o pedio Las pruebas para investigar este músculo son las mismas que para el músculo extensor común de los dedos del pie. El vientre de este músculo se puede palpar para investigar su consistencia en el sitio en que sobresale desde el seno tarsiano. Sin embargo, no puede ser aislado para efectuar las pruebas musculares.
FLEXORES PLANTARES 1.. Peroneos laterales largo y corto nervio musculocutáneo de la pierna, SI 2. Gemelos y sóleo nervio ciático poplíteo interno, S1 y 82 3. IY.lúsculo flexor largo del dedo gordo nervio ciático poplíteo interno. L5
4. Músculo flexor largo común de los dedos del pie nervio ciático poplíteo interno, L5 5
Músculo tibial posterior nervio ciático poplíteo interno, L5
Exploración del pie y tobillo
405
Peroneos laterales largo y corto Los tendones de estos músculos son los dos primeros tendones que están por detrás del maléolo lateral. Deben ser sometidos a prueba de la función de manera simultánea. Como son los eversores de pie y tobillo, pida al enfermo que ande sobre los bordes mediales de los pies. Conforme lo hace los tendones de los peroneos deben volverse promil1entes en el sitio en el que dan la vuelta alrededor del maléolo lateral, a su paso por cada lacto de la tuberosidad externa de la tibia (el corto por arriba y el largo por debajo), y siguen hacia sus inserciones respectivas. Para efectuar la prueba manual de los peroneos, el enfermo debe sentarse en el borde de la mesa. Sujete su tobillo estabilizando el calcáneo y coloque la otra mano en una posición que lo fuerce hacia la flexión plantar y la eversión del pie para alcanzarla con el quinto dedo. A continuación, opóngase a la flexión plantar y a la eversión mediante empuje contra la cabeza del quinto metatarsiano y las diáÍisis del mismo con la palma de su mano (fig. 8-82). (Evite aplicar presión a los dedos; puesto que se pueden mover). Gemelos y sóleo El tendón común de inserción de gemelos y sóleo es el tendón más prominente que está por detrás de los maléolos. Como la unidad de la pantorrilla es más poderosa que todos los otros músculos de la pierna, combinados, es difícil descubrir la debilidad existente mediante pruebas musculares manuales. Por lo tanto, observe estos músculos en funcionamiento. Primero pida al enfenno que ande sobre los dedos de los pies,
Fig. 8-82. Prueba de los múscu! os peroneos.
406
(Capitulo 8)
Exploración del pie y tobillo -
-
acto que será incapaz de efectuar si hay debilidad muscular importante. A continuación pídale que salte varias veces sobre los cojinetes de los metatarsianos, primero con un pie y luego con el otro, para forzar a los músculos de la pantorrilla a soportar casi dos y media veces el peso del cuerpo. Si toca el suelo con los pies planos o es incapaz de efectuar la prueba, probablemente hay por lo menos debilidad mínima en estos músculos (fig. 8-83). No debe esperarse que los ancianos o los individuos con dorsalgia efectúen esta prueba. Músculo flexor largo del dedo gordo Este músculo se encuentra medial respecto al tendón de Aquiles. Para evaluar su función observe simplemente la marcha del enfermo. La acción muscular está integrada en la fase suave de impulso de la marcha. No hay otro método para someter a prueba este músculo. Para la prueba manual del flexor largo del dedo gordo, pida al enfermo que se siente en el borde de la mesa y sostenga su pie mediante estabilización del calcáneo. A continuación pídale que doble el dedo gordo y opóngase usted a esta flexión plantar. Repita el procedimiento con el pie opuesto y compare las fuerzas relativas de ambos músculos_ Músculo fiexor largo común de los dedos El tendón de este músculo se encuentra inmediatamente medial en relación con el tendón del flexor largo del dedo gordo. No hay un
Fig. 8--83. Izquierda: Para someter a prueba la unidad de los músculos de la pantorrilla, haga que el enfermo salte sobre los cojinetes de los metatarsianos. Derecha: Si cae con el pie plano en el suelo, hay debilidad probable de los músculos de la pantorrilla.
Exploración del pie y tobillo
407
método preciso para someter a prueba su funcionamiento. Sométalo a prueba de manera manual mediante estabilización del calcáneo y pidiendo al enfermo que doble los dedos. Opóngase a esta flexión tratando de llevar los dedos hacia la dorsiflexión. De nuevo en este caso, los dedos deben ser inamovibles. Músculo tibial posterior El tendón de este músculo se encuentra justamente por detrás del maléolo medial. Aunque el músculo es difícil de aislar para someter a prueba su funcionamiento, su tendón es palpable en el sitio en el que da vuelta por el maléolo medial y se inserta en el tubérculo escafoideo. La combinación de flexión plantar e jnversión hace que el tendón se ponga de relieve con bastante claridad. Para la prueba rI1anual del tibial posterior, pida al enferlTIO que se siente en la mesa de exploraciones y estabilícele el pie. A continuación) pídale que haga flexión plantar e inversión del pie mientras se resiste a este movimiento. Si el tibial posterior es más poderoso que los otros músculos cuyos tendones pasan por el tobillo, puede deformar el pie, sobre todo en los nh1os.
PRUEBAS DE LA SENSIBILIDAD La sensibilidad de la piel de la pierna y el pie es proporcionada por nervios que salen de las regiones lumbares y sacras. Las áreas inervadas por cada nivel neurológico particular se pueden definir de manera amplia como bandas, o dennatomas, que abarcan ciertas áreas de la piel.
fig. 8-84.
Investigación de la distribución sensitiva del tobillo y el pie.
408
(Capítulo 8)
Exploración del pie y tobillo
El dermatoma L4 cruza la articulación de la rodilla y cubre el lado medial de la pierna (medial a la cresta tibial, el maléolo medial y el lado medial del pie). El dermatoma L5 cubre el lado lateral de la pierna (lateral en relación con la cresta tibial) y el dorso del pie. El dermatoma SI cubre el lado lateral del pie (fig. 8-84). Debe someterse a prueba la sensibilidad de cada nervio periférico en el sitio en que inerva el dorso del pie. El lado medial del pie es inervado por el nervio safena interno, el dorso por ei nervio tibial anterior, y el lado lateral por el nerVio safena externo (fig. 8-85). PRUEBA..S DE LOS REFLEJOS
Reflejo del tendón de Aquiles (SI) El reflejo del tendón de "Aquiles es un reflejo tendinoso profundo, mediado por los músculos gemelos y sóleo. Es con~ucido de manera predominante por los nervios que salen del nivel medular SI. Si la raíz de S 1 está cortada o comprimida, faltará de TIlanera virtual el reflejo del tendón de Aquiles, Para someter a prueba este reflejo pida al enferrno que se siente en el borde de la mesa de exploraciones con las piernas colgando, y ponga el tendón un poco estirado mediante dorsiflexión suave del pie. A continuación, para localizar el tendón de manera precisa, coloque su pulgar y dedos en las depresiones de tejidos blandos que están a cada lado del mismo. Golpee el tendón con la parte plana del martillo de reflejos con una acción de flexión de la muñeca que induzca una flexión plantar involuntaria súbita del pie (fig. 8-86), A veces es útil reforzar el reflejo pidiendo al enfermo que trate de separar sus manos entrelazadas (o de apretarlas) justamente en el momento en que se golpea el tendón.
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Fig.8-85. Distribución sensitiva del pie y el tobillo.
Exploración del pie y tobillo
409
Hay varios métodos alternativos para someter a prueba el reflejo del tendón de Aquiles, y algunos de ellos se describen a continuación. La selección del método adecuado depende, desde luego, del estado del enfermo. Si está encamado, cruce la pierna de prueba sobre la rodilla opuesta de rnodo que quede libre la articulación del tobillo. Prepare el tendón mediante dorsiflexión ligera del pie. A continuación golpéelo usando el extremo plano del martillo de reflejos. El reflejo puede ser reforzado, si es necesario.
Fig. 8-86.
investigación del reflejo del tendón da Aquiles.
Fig.8-87. Método alternativo para someter a prueba el refiejo del tendón dp. Aquiles.
410
Exploración del pie y tobillo
(Cap ítulo 8)
Sí el enfermo se encuentra en posición pIona en la cama, pídale que haga flexión de la rodilla a 90° y prepare el tendón mediante dorsiflexión ligera del pie. A continuación aplique el golpe con el martillo de ref1.ejos. Si la articulación del tobillo está tumefacta, o si el dolor intenso impide golpear el tendón de Aquiles de manera directa, someta a prueba el reflejo del tobillo haciendo que el enfermo se coloque en posición prona con el tobillo sobre el borde de la cama o de la mesa de exploraciones. Haga presión contra el cojinete de metatarsiano del enfermo con los dedos para efectuar dorsit1exián, y golpéeselos con el martillo. El reflejo debe ser perceptible con su mano (fig. 8-87).
Fig. 8--88.
El pie plano flexible pone de manifiesto un arco longitudinal visible en las posiciones que no son de carga de peso.
Fig.8--89.
El pie plano rígido se conserva así en cualquier posición.
Exploración del pie y tobillo
PRUEBAS
411
ESPECIALES
Prueba del pie plano rígido o flexible Observe los pies del enfermo cuando se pone de pie sobre los dedos y mientras está sentado. Si falta el arco longitudinal medial en todas las posiciones, el enfermo tendrá pie plano rígido. Si existe el arco mientras se encuentra sobre los dedos o sentado y falta sólo cuando está en posición erguida normal, sus pies planos son flexibles y el problema se puede corregir con soportes del arco longitudinal (figs. 8-88 y 8-89). Prueba de torsión tibia! En niños el desplazamiento de los dedos de los pies hacia adentro puede ser causado por rotación interna excesiva de la tibia. Si sospecha torsión tibia!, trate de localizar primero los puntos óseos fijos en cada extremo de la tibia: el tubérculo tibial por debajo de la rodilla y ambos maléolos a nivel del tobillo. En condiciones normales, la línea trazada entre los maléolos está en rotación extenla de 15° a partir de una línea perpendicular trazada desde el tubérculo tibial hasta el tobillo. Si hay torsión tibial interna, la línea maleolar mirará directamente hacia adelante, cerca de la línea perpendicular (figs. 8-90, 8-9 í Y 8-92).
fig. 8-90.
El movimiento en varo del pie puede ser causado por rotación interna excesiva de la tibia.
412
Exploración del pie y tobillo
(Capítulo 8)
Prueba de corrección de la aducción del segmento anterior del pie La aducción del segmento anterior del pie requiere corrección en algunas situaciones (fig. 8-93). Si puede usted corregir por medios manuales la aducción y efectuar abducción de esta parte del pie más allá de la posición neutra, no se requerirá tratamiento porque el pie se corregirá por último de manera espontánea (Hg. 8-94). Sin embargo, si puede corregir sólo en parte la posición de este segmento del pie hasta la posición neutra o un poco menos, probablemente no se corrija de manera espontánea, y se requerirá corrección en molde de yeso (figs. 8-95 y 8-96).
Fig.8-91.
Fig. 8-92.
I- u~ rnt"\I"T~i"" rlol 'tnhillt"\ 'tiono IOn", lin,.lin",,.iAn ov'to ..n", n" .."""",1 No 1I v ¡::;o • .,."-1', l..UJU '\....ev. "''''''''''IIV "'vl-Iv ' ' ' ' ' t i I 10"'1\"1,, vAL"",I.tO •• V l l l l a l \,.Iv UII~
La mortaja del tobillo en torsión tibial interna mira hacia adelante o en sentido medial.
Exploración del pie y tobillo
413
Fig.8-93 Es común ia aducción del segmento anterior del pie en niños~
Fig. 8-94. Si el pie se puede colocar en abducción por medios manuales más allá de la posición neutra, no se requiere corrección.
414
Exploración del pie y tobillo
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/
Fig. 8,,-95.
(Cap (tulo 8)
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Este pie no hace abducción más allá de la posición neutra.
Fig. 8-96. Se requiere corrección con molde de yeso en este caso de aducción del segmento anterior del pie, que no puede ser corregida incluso hasta la posición neutra.
Exploración del pie y tobillo
415
Prueba de dorsífiexión del tobillo Cuando el tobillo no puede colocarse en dorsiflexión o ser llevado a la posición plantar con la rodilla en extensión, y cuando se sabe que la límitación de los movimientos es causada por los gemelos o el sóleo, se sabrá qué músculo produce las limitaciones por medio de la prueba que sigue. Primero, haga flexión de la articulación de la rodilla. Si se es capaz de lograr la dorsiflexión del tobillo cuando la rodilla entra en flexión, la causa de la limitación serán los gemelos, puesto que la flexión de la rodilla afloja a estos músculos (músculos de dos articulaciones) al poner su origen más cerca de su inserción (figs. 8-97 y 8-98), Como el sóleo es un músculo de una sola articulación, no es afectado por la
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Figs. 8,-97 Y 8-98. Prueba especial para distinguir entre la contractura de los músculos gemelos y la contractura del sóleo.
416
Exploración del pie y tobillo
(Capitulo 8)
~ 11
I
Fig. 8-99. Signo de Homans de la tromboflebitis profunda.
Fig. 8-100.
Fig. 8-101.
El dolor producido por ia palpación profunda de los músculos de la pantorrilla indica tromboflebitis profunda.
Las alteraciones patológicas de columna lumbar, cadera o rodilla pueden producir dolor reflejo en pie y tobillo.
417
Exploración del pie y tobillo
flexión de la rodilla; si este último es la causa de la limitacIón de movi~ mientos, ésta será igual no importa que la rodilla se encuentre en flexión o no. Signo de Homans Para someter a prüeba la trombot1ebitis profunda, haga dorsiflexión forzada del tobillo del enfermo cuando la pierna esté extendida. El dolor en la pantorrilla resultante de esta maniobra indica signo positivo de Homans. El dolor producido durante la palpación profunda de los músculos de la pantorrilla es otra prueba más de trombot1ebitis profunda (figs. 8-99 y 8-100).
EXPLORAC;Ol\J
DE
LAS
ZONAS
RELACION.L\DAS
l'odas las otras articulaciones de la extremidad inferior deben ser investigadas en conjunto durante la exploración completa de pie y tobillo, puesto que hay alteraciones patológicas de rodilla, cadera o región lumbar que hacen que se refleje el dolor en pie y tobillo (fig. 8-101).
•
•
•
9 ..... EXPLORACION FISICA
DE COLUMNA LUMBAR La columna lumbar conduce a la cola de caballo hacia la extremidad inferior, y proporciona movilidad al dorso. También da apoyo a la porción superior del cuerpo y trasmite el peso hacia la pelvis y extremidades inferiores. Como no tiene costillas insertadas, la columna lumbar cuenta con unos arcos relativamente amplios de movilidad.
INSPECCION
Para explorar más a fondo la columna lumbar, haga que el enfermo se desnude por completo. Conforme 10 hace, observe la libertad de sus movimientos. El enfermo con problemas dorsales puede fijar con rigidez la columna durante el proceso para evitar inclinarse, torcerse o efectuar otros movimientos que le serían dolorosos. Cualquier movimiento rígido o no natural de la columna vertebral debe considerarse también signo de que existe alguna alteración patológica. Para iniciar la inspección, revise el dorso en busca de zonas de enrojecimiento y señales cutáneas poco comunes. La coloración rojiza en manchas puede indicar infección o uso prolongado de algún elemento productor de calor, que da por resultado moteado de la piel. Las señales cutáneas como lipomas, manchas vellosas, manchas de "café con leche" o marcas del nacimiento suelen indicar alteraciones patológicas neurológicas u óseas subyacentes. Los lipomas blandos pastosos (masas grasosas) que sobresalen en la región de la parte baja de la espalda pueden ser signos de espina bífida (falta de unión del arco vertebral a nivel de la apófisis espinosa), o lipomas como pesas de gimnasio que se extienden hacia la cola de caballo a través de un defecto óseo (fig. 9-21). La zona vellosa poco común en el dorso puede ser prueba de algún defecto óseo de columna, como diastematomielia (barra ósea congénita, que separa las mitades laterales de la columna vertebral). La mancha de pelo (barba de fauno), acompañada de lipoma, refuerza las posibilidades de patología ósea subyacente (fig. 9-1).
418
Exploración de columna lumbar
419
'Manchas de
"café con leche"
Fig.9-1.
Marcas cutáneas.
Los pingajos de pIei o los tumores pediculados cutáneos indican la existencia de neurofibromatosis, y a menudo se acompañan de señales cutáneas secundarias (manchas de "café con leche") (fig. 9-1). Los neurofibromas, al igual que los lipomas, pueden estar enclavados en la médula espinal y las raíces nerviosas. Las marcas del nacimiento o las manchas de color de vino tinto intenso deben ser investigadas con cuidado, puesto que también sugieren patología ósea subyacente (espina bííida).
Fig.9-2. Lordosis lumbar normal.
420
Exploración de columna lumbar
Fig. 9-3. Espasmo de los músculos paravertebrales.
Fig.9-4. Deformidad en giba.
(Capítulo 9)
Exploración de columna lumbar
421
La postura puede hacer una representación gráÍica de muchos trastornos espinales, y debe ser analizada por completo. Deberán estar a nivel hombros y pelvis, y los elementos óseos y de tejidos blandos que se encuentran a ambos lados de la línea media deben ser simétricos. Cuando el enfermo se encuentra en posición erecta la inclinación manifiesta hacia un lado u otro puede ser signo de escoliosis ciática secundaria a hernia de disco. Vista desde un lado, la curva lordótica lumbar suave es nonnal (fig. 9-2). Sin embargo, no es raro encontrar falta completa de la lordosis lumbar nonnal (espasmo muscular paravertebral) (fig. 9-3). En ocasiones hay cifosis notable (deformidad en giba) (fig. 9--4). Además, la lordosis lumbar muy exagerada es característica del debilitamiento de la pared abdominal anterior.
PALPACION
DE
LOS
HUESOS
Para palpar la columna lumbar siéntese en un ba.l1quito por atrás del enfermo que debe estar de pie (fig. 9-5). A contitiuación coloque los dedos en las partes altas de la cresta iliaca y los pulgares sobre la línea
Apófisis esp inosas -+..........--¡fI,'---I __ Tubérculo iliaco Espina del sacro ---j':-i/---4JN.-IJl
Cóccix -fr-----.::l1:..J"
I
Espina ilíaca posterior y superior
Fig.9-5. Anatomía de la porción posterior de la columna lumbar.
422
Fig. 9-6.
Exploración de columna lumbar
(Capítulo 9)
Palpación del espacio intervertebral de L4 y L5. Este espacio se encuentra al mismo nivel que las partes más altas de las crestas ¡Iiacas.
media del dorso, a nivel de la unión entre L4 y L5 (el mismo nivel que las partes altas de las crestas ilíacas), y palpe el espacio que hay entre las vértebras (fig. 9-6). Las apófisis eSpiJIOSaS de L4 y L5 se encuentran por encima y por debajo de este espacio. Como estas dos apófisis no están sobrepuestas, indican los niveles reales de los cuerpos vertebrales y son un punto de referencia excelente a partir del cual se identifican las otras vértebras.
SUPERFICIE POSTERIOR Apófisis espinosas Después de localizar ei espacio entre L4 y L5, mueva los dedos hacia arriba para palpar cada una de las apófisis espinosas de las otras vértebras lumbares (fig. 9-7). A continuación, después de volver al nivel de L4 y L5, palpe hacia abajo las apófisis espinosas más pequeñas; localice la apófisis espinosa de 82 mediante trazado de una línea entre las crestas ilíacas posteriores y superiores. El dolor reflejo de la columna vertebral puede ser reproducido en el dorso o las piernas durante esta palpación (fig. 9-8). En la zona del triángulo sacro las hendiduras entre las apófisis espinosas más pequeñas, o la falta de cualquiera de las apófisis sacras o
Exploración de columna lumbar
423
Fig. 9-7. Palpación de las apófisis espinosas.
Fig. 9-8. Apófisis espinosas sacras.
La apófisis espinosa de 52 se encuentra en la parte central de una línea trazada entre las espinas iliacas posteriOres y superiores.
424
Exploración de columna lumbar
(Capítulo 9)
Fig. 9-9. Espina bífida.
Fig. 9-10. Espondilolistesis.
lumbares, sugieren espina bífida (fig. 9-9). El hueco visible o palpable entre una apófisis y la siguiente puede indicar espondilolistesis (deslizamiento de una vértebra sobre otra hacia adelante, más a menudo L5 sobre SI o de L4 sobre L5) (fig. 9-10), fenómeno secundario a defecto óseo (espondHólisis) de los elementos posteriores de la columna (parte inter-
Exploración de columna lumbar
425
Fig.9-11. Cóccix.
Fig. 9-12. Posición inicial para la palpación de las espinas ilíacas posteriores y superiores y de la cresta ilíaca.
articular, pedículos). Este trastorno produce a menudo la dorsalgia padecida con tanta frecuencia por el adolescente. Junto con este defecto hay posibilidad de estiramiento de raíces nerviosas o de hernia de disco, con el dolor acompañante hacia las piernas.
426
(Capitulo 9)
Exploración de columna lumbar
Y...,il+H---+--
Tubércuio
ilíaco
//} I
Fig.9-13. Crestas ¡Iiacas posteriores y tubérculos ¡liacos.
Fig.9-14. Trocánteres mayores.
Superficie posterior del cóccix (fig. 9-11) El cóccix doloroso (coccigodinia) suele ser el resultado de traumatismo directo. La única manera de palpar por completo el cóccix es mediante el tacto rectal (ver pág. 298). Para terminar la palpación de la superficie posterior de la columna IUJ11bar, examine las espinas iHacas posteriores y superiores, las crestas iliacas, los trocánteres mayores y las tuberosidades isquiáticas como se describe en el capítulo de cadera, págs. 255-259 (figs. 9-12 a 9-15).
Exploración de columna lurabar
427
Fig.9-15. Tuberosidades isquiáticas.
SUPERFICIE ANTERIOR Para explorar la superficie anterior de la columna vertebral, haga que el enfenno se coloque en posición supina sobre la mesa de exploraciones, con las rodillas dobladas para aflojar los músculos abdominales. El ombligo se encuentra a nivel del espacio intervertebral de L3 y L4, punto en el que la aorta se divide en las dos arterias iliacas primitivas; las porciones anteriores de los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales de L4, L5 Y S1 son palpables por debajo de esta división arterial. Las porciones anteriores de estos cuerpos vertebrales están cubiertas por los ligamentos longitudinales anteriores (fig. 9-16). Promontorio sacro La articulación entre L5 y S1 es la porClon anterior más prominente de ia columna veriebral en esta región. Si se colocan los dedos justamente por debajo del ombligo y se hace presión con suavidad, pero cada vez con más intensidad en el abdomen a través de la línea blanca mientras alienta al enfenno para que se afloje, podrá, con ciertas dificultades, percibir la superficie ósea de los cuerpos vertebrales de L5 y SI (fig. 9-17).
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Exploración de columna lumbar
(Capítulo 9)
Fig. 9-16. Superficie anterior de la columna lumbar. El ombligo se encuentra a nivel del espacio del disco intervertebral de L3 y L4.
---Fig.9-17. Promontorio sacro.
-
Exploración de columna lumbar
429
Fig. 9-18. Ligamentos supraespinosos e interespinosos.
PALPACION
DE
TEJIDOS
BLANDOS
La exploración de los tejidos blandos de la columna lumbar se divide en cinco zonas: 1. Banda de la línea media. L.. Cresta ilíaca. 3. Espinas iliacas posteriores y superiores. 4. Zona del ciático. S. Pared abdominal anterior y región inguinal. ZONA 1: BANDA DE LA LINEA MEDIA Ligamentos supraespinoso e interespinoso (fig. 9-18) Estos ligamentos unen las apófisis espinosas de las vértebras lumbares y sacras por detrás. El ligamento supraespinoso, un cordón poderoso y fibroso, conecta las apófisis espinosas desde la séptima vértebra cervical hasta el sacro. Es más ancho en la región lumbar, sitio en el que su grosor se palpa sobre las vértebras. Los ligamentos interespinosos son cortos y fuertes, y conectan las apófisis espinosas vecinas. Como se encuentran entre las apófisis y no sobre ellas, no son palpables. Palpe
430
Exploración de columna lumbar
Fig= 9-19=
Defecto en los nganlentos süpíaespinosos e
(Capítulo 9)
interespinosos~
toda la línea de las apófisis espinosas; si están rotos los ligamentos supraespinoso o interespinosos, la región será dolorosa y se palpará un defecto en las apófisis espinosas (fig. 9-19). Músculos paraespinales Los músculos paraespinales forman tres capas, y sólo es palpable la superficial (sistema sacroespinal compuesto por los músculos epiespinoso dorsal, dorsal largo e iliocostal). Para palpar estos músculos, colóquese detrás del enfermo y pídale que eche la cabeza hacia atrás, de modo que se afloje la fascia que cubre a estos músculos. No es posible distinguir entre los tres componentes del sistema sacroespinal, y deben ser palpados como unidad a cada lado de la banda de la línea media. Conforme hace usted la palpación, deles masaje entre los dedos en busca de dolor, espasmo, defectos o desigualdades de tamaño y consistencia. En condiciones anormales los músculos paraespinales de un lado pueden parecer prominentes y sentirse más rígidos (de manera secundaria a espasmo), lo que quizá haga que el enfermo se incline hacia un lado. Si los músculos se encuentran en espasmo en ambos lados, sobresaldrán con bordes prominentes de gran dureza, con lo que ocultarán por completo la lordosis lumbar normal. A causa de su inervación segmentaria, los músculos paraespinales están expuestos también a la atrofia local (fig. 9-20). En ocasiones se palpa un lipoma en la línea media o en cualquiera de los lados de ésta (fig. 9-21). Los lipomas tienen importancia clínica puesto que pueden estar pediculados en la médula espinal o indicar espina bífida.
ZONA II: CRESTA ILIACA Los m úsculos glúteos se originan en diversas porciones del ala del iHaco, justamente por debajo de la cresta. Sus orígenes son palpables
Exploración de columna lumbar
431
I
~
Fig.9-20. Palpación de jos músculos paraespinaies.
Fig. 9-21.
Los lipomas pueden estar pediculados en la médula espinal o indicar espina bífida.
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Exploración de columna lumbar
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Nódulo graso I
(Capitulo 9)
I~
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/ Fig, 9-22. A veces se encuentra nódulos fibrograsosos enclavados baio el labio de la cresta ilíaca posterior.
Nerv ios Iumba re st-"-iAWf---It"?r;:';::::'.
Fig. 9-23. Neuromas de los nervios lumbares superficiales de las regiones glúteas.
Exploración de columna lumbar
433
justamente por debajo del labio de la cresta ilíaca posterior, desde la espina iliaca posterior y superior hasta la anterior y superior. Para encontra:r una descripción completa de la palpación de los músculos glúteos, vea el capítulo 6 pág. 270. Conforme explora el área de los orígenes de los glúteos, verifique la existencia de nódulos fibrograsosos, que a veces se encuentran fijos justamente bajo el labio de la porción posterior de la cresta ilíaca (fig. 9-22). Pueden ser sensibles a la palpación y causar dolor localizado de la parte baja de la espalda. Los neuromas de los nervios lumbares superficiales de las regiones glúteas son también sensibles a la palpación (fig. 9-23).
ZONA nI: ESPINAS ILli\Cl\S POSTERIORES y SUPERIORES El triángulo sacro está formado por dos espinas iliacas posteriores Palpe con cuidado dentro del triángulo, puesto que es una zona en la que es común el dolor a causa de los esguinces de la parte baja de la espalda, o de arrancamiento de un tendón desde las espinas ilíacas posteriores y superiores. Estas espinas son puntos de inserción de los ligamentos sacrociáticos mayores, que junto con los ligamentos sacrociáticos menores conectan sacro e isquion y dan estabilidad a la articulación sacroiliaca. y superiores y la parte alta de la hendidura glútea.
ZONA IV: ZONA DEL CIATICO Nervio ciático El nervio ciático, el nervio más grande del cuerpo, corre en sentido vertical por la línea media de la parte posterior del muslo, emite ramas hacia los tendones de la corva y, a continuación, se divide en dos ramas terminales, los nervios ciático poplíteo interno y ciático poplíteo externo. El nervio ciático es bastante fácil de localizar, puesto que sale de la pelvis por el orificio ciático mayor cubierto por el músculo piramidal de la pelvis, y pasa a media distancia entre el trocánter t11ayor y la tuberosidad isquiática. Para palpar el nervio ciático haga que el enfenno efectúe flexión con la cadera y localice el punto que está a la mitad entre la tuberosidad isquiática y el trocánter mayor. Haga presión con firmeza en dicho punto para palpar el nervio; suele ser poco palpable (figs. 8-24 y 8-25). La hernia de disco o la lesión que ocupa espacio que hace presión sobre las raíces que contribuyen al nervio puede hacer que éste sea doloroso a la palpación.
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Exploración de columna lumbar
(Capítulo 9)
Figs. 9-24 Y 9-25. El nervio ciático es apenas palpable a mitad de distancia entre tuberosidad isquiática y el trocánter mayor. La cadera debe encontrarse en flexión para palpar el nervio.
Exploración de columna lumbar ZONA V:
435
PARED ABDOMINAL ANTERIOR Y REGION INGUINAL
Músculos abdominales anteriores ,Estos músculos son un factor clave de sostén de la columna lumbar normal; la debilidad da por resultado aumento anormal de la lordosis lumbar, y el cambio resultante en la postura produce dolor de la parte baja de la espalda (fig. 9-26). Los músculos de la pared anterior del abdomen son segmentarios, y reciben inervación de este tipo de la misma manera que los músculos paraespinales. Para palpar los músculos abdominales haga que el enfermo cruce los brazos sobre el tórax y trate de levantarse de la mesa. A continuación palpe cada segmento de los rectos abdominales, y percátese de la debilidad o el déficit muscular que haya. Región inguinal La región inguinal debe ser explorada en busca de absceso dentro del músculo psoas, que se manifiesta como trayecto sinusal de desagüe, tumefacción o absceso a punto de reventar. Como el músculo psoas se origina en la porción anterior de los cuerpos y los discos vertebrales D12 a L5, el dolor del absceso de psoas aumenta cuando la cadera efectúa de manera activa la flexión. El dolor en la región inguinal suele indicar alteración patológica en la articulación de la cadera.
Fig. 9-26. Posrción del paciente para la palpación de los músculos de la pared abdominal anterior.
436
Exploración de columna lumbar
ARCOS
DE
(Capítulo 9)
MOVILIDAD
Los cuerpos de las vértebras lumbares están separados por discos intervertebrales segmentarías elásticos; compuestos por un anillo fibroso y núcleo pulposo. Los arcos de movilidad entre las vértebras dependen en parte de la resistencia de los discos a la distorsión, y en parte del ángulo y del tamaño de las superficies articulares entre las apófisis. Los movimientos vertebrales son más arnplios en los sitios en que los discos son más gruesos y más grandes las superficies articulares. Existen ambas condiciones en la parte baja de la región lumbar (L4, L5 Y SI), Y el movimiento que ocurre entre L5 y S1 es más amplio que el que ocurre entre LI y L2. Donde hay más movimiento, sin embargo, hay 1í1ás peligrcJ de alteración, }' se encuentran hernias de disco y osteoartritis en la parte baja de la columna vertebral con mucha más frecuencia que en la parte alta de la misma. Los movimientos de la columna lumbar son: 1) flexión, 2) extensión, 3) inclinación lateral y 4) rotación. Como no hay costillas que limiten los movimientos de la columna lumbar, puede ocurrir a este nivel más flexión y más extensión que en la columna torácica. Por la misma razón, son posibles en teoría los arcos más amplios de rotación. Sin embargo, las superficies articulares adaptadas entre sí y el efecto de sostén de los ligamentos circundantes y del anillo fibroso limitan estos movimientos de la columna lumbar y reducen los arcos de los mismos.
En comparación con las articulaciones de las extremidades, hay relativamente pocos movimientos en las articulaciones intervertebrales individuales de carillas de la columna lumbar. Los movimientos principales, como los de flexión, abarcan principalmente movimientos de la cadera; sólo ocurre en realidad un grado insignificante de movimiento en la propia columna. Esto ha sido demostrado por el hecho de que la fusión raquídea no afecta la movilidad del enfermo en grado importante. Las pruebas que se presentan aquí para valorar los arcos de movilidad de la parte baja de la espalda tienen por objeto descubrir principalmente las restricciones importantes de los movimientos.
FLEXION La flexión de la columna lumbar abarca la relajación del ligamento longitudinal anterior y el estiramiento de los ligamentos supraespinosos e interespinosos, los ligamentos amarillos y el ligamento longitudinal posterior. La flexión es limitada por el tamaño de los cuerpos vertebrales. Para someter a prueba la flexión, pida al enfermo que se incline hacia adelante 10 más que pueda con las rodillas rectas, y que trate de tocarse la punta de los pies. Si no puede hacerlo, mida la distancia desde la punta
Exploración de columna lumbar
Fig. 9-27. Izquierda.
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Arcos de la flexión de la columna lumbar. Derecha. Arcos de la extensión de la columna lumbar.
de los dedos hasta el suelú (fig. 9-27). Es interesante que no o{;urre inversión de la lordosis lumbar normal durante la flexión y que, como máximo, se apiana la parte baja del dorso nada más. La flexión a nivel de la parte baja del dorso no produce cifosis, como ocurre con la columna cervical. Los enfermos cuyos músculos paraespinales están en espasmo se rehusarán quizá a efectuar esta prueba de los arcos de movilidad. El dolor lumbar no relacionado con el espasmo muscular suele disminuir los arcos de movilidad, puesto que cualquier intento de efectuarlos de manera total aumentará el dolor.
EXTENSION La extensión de la columna lumbar estira al ligarúento longitudinal anterior y relaja a los ligamentos posteriores. La extensión es efectuada por los músculos intrínsecos del dorso; los músculos rectos abdominales se oponen al aumento de la lordosis lumbar. Para someter a prueba la extensión, póngase a un lado del enfermo y coloque una mano sobre el dorso del mismo, de modo que la palma descanse sobre la espina itiaca posterior y superior, y los dedos se extiendan hacia la línea media. A continuación, pídale que se doble hacia atrás hasta donde pueda, y use su mano como punto de apoyo de este movi-
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Exploración de columna lumbar
(Capítulo
9)
miento (fig. 9-27), Se puede ayudar al enfenno por medios manuales haciendo presión suave sobre el tórax del mismo. Deben estimarse y anotarse los límites de extensión. La espondi101istesis produce aumento del dolor dorsal durante la extensión; los enfermos con este trastorno encuentran cierto alivio en flexión.
INCLINACION LATERAL La inclinación lateral a nivel de la columna lumbar no es un movImiento puro, puesto que debe ocurrir en conjunto con elementos de rotación espinal. Sus arcos son impuestos por los ligamentos circundantes. Para someter a prueba la inclinación lateral, estabilice primero la cresta iliaca y pida al enfermo que se incline hacia la izquierda y a continuación hacia la derecha hasta donde pueda. Observe hasta dónde puede inclinarse hacia cada lado, y compare los arcos de movilidad. Para efec~ tuar la prueba pasiva de la inclinación lateral, estabilice la pelvis del enfermo, sujete el hombro de éste e inclínelo hacia cada lado (Hg. 9-28). Es indispensable que se percate de cualquier diferencia en los arcos de inclinación lateral activa y pasiva de la parte baja del dorso.
Fig. 9-28. Los arcos de la inclinación lateral de la columna lumbar deben ser iguales en ambos lados.
Exploración de columna lumbar
439
Fig.9-29. Arcos de la rotación de la columna lumbar.
ROTACION
Para someter a prueba la rotación de la columna lumbar, colóquese detrás del enfermo y estabilice la pelvis con una mano en la cresta iliaca y la otra en el hombro opuesto. A continuación, vuelva el tronco poniendo en rotación la pelvis y el hombro por detrás. Repita el mismo procedimiento con la cadera y el hombro opuestos y compare los arcos de la rotación (fig. 9-29).
EXPLORACION
NEUROLOGICA
La exploración neurológica de la columna lumbar incluye la exploración de toda la extremidad inferior, puesto que las alteraciones patológicas de la médula espinal o cola de caballo, como hernias de disco, tumores y arrancamiento de raíces nerviosas, se manifiestan a menudo en la propia extremidad bajo la forma de alteración de los reflejos, la sensibilidad y el poder muscular. Por 10 tanto, esta exploración describe las relaciones clínicas entre músculos, reflejos y áreas sensitivas diversos de la extremidad inferior y sus niveles particulares en médula, de modo
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Exploración de columna lumbar
(Capítulo 9)
~~ -pueden lograr el descubrimiento y la localización de los problemas de la médula espinal con precisión y facilidad relativas. Para aclarar esta relación, la exploración debe efectuarse por líneas neurológicas, más que por regiones. Así, para cada nivel neurológico debernos someter a prueba músculos, reflejos y zonas sensitivas que reciben inervación más específica desde dicho nivel. Obsérvese que no se trata de una exploración neurológica real de la propia columna lumbar. Corno sólo se pueden percibir diferencias manifiestas, buena suerte de esta investigación se ha efectuado en las pruebas de los arcos de movilidad.
Como no hay reflejos individuales para los niveles neurológicos D12, Ll, L2 Y L3, su integridad se puede valorar sólo por medio de pruebas musculares y sensitivas. Pruebas lTIusculares Psoasiliaco: nervios que salen de D 12, Ll, L2 y L3.
El psoasiliaco es el flexor principal de la cadera. Para someterlo a prueba, haga que el enfermo se siente en el borde de la mesa de exploraciones con las piernas colgando. Estabilice primero la pelvis con una mano sobre la cresta iliaca y pídale que eleve de manera activa el muslo desde la mesa. Ahora, coloque su mano sobre la porción femoral distal de la rodilla y pídale que eleve el muslo más mientras se resiste a este movirniento. Una vez establecida la resistencia nláxinla que puede superar el enfenno, repita la prueba con el músculo psoasiliaco opuesto y compare la potencia relativa de ambos. Consulte la pág. 283 para encontrar detalles de esta investigación. Pruebas de ia sensibilidad Los nervios que salen de Ll, L2 y L3 proporcionan sensibilidad sobre la región general de la porción anterior del muslo entre el ligamento inguinal y la articulación de la rodilla. El dermatoma Ll es un'a banda oblicua sobre la porción anterosuperior del muslo, inmediatamente por debajo del ligamento inguinal. El dermatoma L3 es una banda oblicua sobre la parte anterior del muslo, inmediatamente por encima de la rótula. Por último, el dermatoma L2 se encuentra entre estas dos bandas, en la superficie anterior de la mitad del muslo. NIVELES NEUROLOGICOS L2, L3 Y L4 Los niveles L2, L3 y L4 se valoran mejor mediante pruebas musculares y sensitivas; el reflejo rotuliano, aunque dependiente de los niveles L2, L3 y L4, es en esencia un reflejo de L4 y se investigará como tal.
Exploración de columna lumbar
441
Pruebas musculares Cuadríceps: nervio crural, L2, L3 Y L4. Para efectuar esta prueba, el enfermo debe estar sentado en el borde de la mesa de exploraciones. Estabilícele el extremo distal del muslo y pídale que extienda la rodilla, al mismo tiempo que se ofrece resistencia a este movimiento. Para encontrar más detalles, consulte la pág. 336. Grupo aductor de la cadera: nervio obturador, L2, L3 Y L4 Los aductores de la cadera, como el cuadríceps, pueden ser sometidos a investigación en un solo grupo. Para efectuar la prueba el enfermo debe estar sentado o en posición supina. Pídale que haga abducción con las piernas; después de colocar sus manos en los lados mediales de ambas rodillas, pídale que haga aducción de las piernas contra su resistencia. Para encontrar más detalles, consulte la pág. 287.
NIVEL NEUROLOGICO
L4
Pruebas musculares Tibial anterior: nervio tibial anterior, L4. Para someter a prueba el músculo tibia1 anterior, ofrezca resistencia a la dorsiflexión y a la inversión empujando contra las superficies dorsal y medial de la cabeza del primer metatarsiano. Para más detalles, ver la pág. 401 (fig. 8-79).
Pruebas de los reflejos Reflejo rotuliano. El reflejo rotuliano es un reflejo tendinoso profundo, mediado por nervios que se originan en las raíces nerviosas L2, L3 Y L4, pero de manera predominante en L4~ Para aplicación clínica el reflejo rotuliano se considera un reflejo de L4; sin embargo, incluso si se corta por completo la raíz nerviosa de L4 el reflejo persiste en forma muy disminuida, puesto que recibe inervación de otras fuentes además de L4. Ver la pág. 338 para encontrar más detalles sobre la manera de despertar este reflejo. Pruebas de la sensibilidad El dermatoma L4 cubre el lado medial de la pierna. La rodilla representa la división entre el dennatoma L3 (arriba) y el dermatoma L4 (debajo). En la pierna, la cresta afilada de la tibia es la línea de división entre el dermatoma L4 en el lado medial y el dennatoma L5 en el lado lateral (fig. 9-30).
NIVEL NEUROLOGICO L5 Pruebas musculares Músculo extensor propio del dedo gordo: nervio tibial anterior, L5
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Exploración de columna lumbar
L4 NIVEL NEUROLOGICO
(Capítulo 9)
Motor Tibial anterio(
Fig. 9-30. N¡vel neurológico L4.
Para someter a prueba el poder del músculo extensor propio del dedo gordo, coloque su pulgar sobre la superíicie dorsal del pie del enfermo de modo que deba hacer dorsiflexión con el dedo gordo para que pueda alcanzar su pulgar. Opóngase a este movimiento haciendo presión sobre el lecho ungueal del dedo gordo (fig. 8-80). Para encontrar detalles, consulte la pág. 40 l. Músculo glúteo medio: nervio glúteo superior, L5. Para someter a prueba el poder del glúteo medio, haga que el enfermo se recueste sobre un lado conforme estabiliza la pelvis con su mano. A continuación pídale que haga abducción con la pierna. Una vez que ha logrado la abducción completa, resístase a su movimiento haciendo presión contra el lado lateral del muslo a nivel de la articulación de la rodilla. En la pág. 285 encontrará detalles de esta prueba. Músculos extensor común de los dedos del pie y extensor corto de los dedos del pie: nervio tibial anterior, L5.
Exploración de columna lumbar
443
Para efectuar esta prueba, el enfermo debe estar sentado en el borde de la mesa de exploraciones. Fije primero el calcáneo, y coloque el pulgar de su mano libre en una posición que fuerce al enfermo a hacer dorsiflexión de los dedos del pie para alcanzarlo. A continuación trate de oponerse a esta extensión. Los dedos deben ser virtualmente inamovibles. En la pág. 404 se ofrecen detalles de esta prueba (fig. 8-81). Pruebas de los reflejos No existe ningún reflejo desencadenado con facilidad que dependa del nivel neurológico L5. Aunque el músculo tibial posterior tiene un reflejo de L5, es difícil obtenerlo y es muy superficial. Si, después de haber efectuado ias pruebas de sensibilidad y motoras, no está clara aún la integridad del nivel L5, someta a prueba el reflejo del tibial posterior como sigue: sujete el segmento anterior del pie en unos cuantos grados de eversión y dorsiflexión, y aplique con el martillo de reflejos un golpecito en el tendón del músculo tibia! posterior en el lado medial del pie, just3J.üente antes de la inserción de este tendón en la tuberosidad escafoidea. En condiciones normales, esta maniobra debe desencadenar una reacción plantar pequeña de inversión. Sensibilidad El dermatoma L5 cubre la parte lateral de la pierna y el dorso del pie. La cresta de la tibia representa la línea divisDria entre los dermatomas de L5 y L4 (fig. 9-31).
NIVEL NEUROLOGICO SI Pruebas musculares Músculos peraneas laterales largo y corto: nervio musculocutáneo de la pierna, SI Para someter a prueba los músculos peroneos, sujete el tobillo del enfenno y pídale que efectúe flexión plantar y eversión del pie, y opóngase a su movimiento haciendo presión contra la cabeza del quinto metatarsiano con la palma. En la pág. 405 se encuentran los detalles de esta prueba (fig. 8-82). Músculos gemelos y sóleo: nervio ciático poplíteo interno, S1 Y 82. El grupo de gemelos y sóleo es tan poderoso que no hay una prueba manual que sirva para ellos. Para encontrar detalles sobre la investigación de la función de este grupo, consulte la pág. 405. Glúteo mayor: nervio glúteo inferior, SI. Para someter a prueba el poder del músculo glúteo mayor, haga que el enfermo se coloque en posición prona sobre la mesa de exploraciones, con las rodillas en flexión y las caderas en extensión. Resístase a la extensión de las caderas y palpe el tono del músculo glúteo mayor. Para detalles de esta investigación ver la pág. 284 (fig. 6-·50).
Exploración de columna lumbar
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L5 NIVEL NEUROLOGICO 1
(Capítulo 9)
Motor
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Reflejo
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Fig.9-31. Nivel neurológico L5.
Pruebas de los reflejos Reflejo del tendón de Aquiles El reflejo del tendón de Aquiles es profundo, y es efectuado por los músculos gemelos. Para someterlo a prueba, haga que se estire ligeramente el tendón de Aquiles mediante dorsiflexión suave del pie. A continuación, aplique un golpecito con el martillo de reflejos en el tendón para inducir una reacción de flexión plantar involuntaria súbita del pie. Para encontrar una descripción más completa de esta prueba, y para ver otros métodos alternativos de la investigación de este reflejo, consulte la pág. 408 (capítulo 8). Pruebas de la sensibilidad El dermatoma S1 cubre al maléolo lateral, lo mismo que al lado lateral y a la superficie plantar del pie (fig. 9-32).
445
Exploración de columna lumbar 81 NIVEL NEUROLOGICO
Motor.
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Peroneos laterales
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senSibili¡ad
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¿ Fig.9-32.
Nivel neurológico 51.
NIVELES NEUROLOGICOS S2, S3 y
S4
Los nervios que nacen en los niveles neurológicos S2, S3 y S4 son los nervios principales de la vejiga. Los niveles S2, S3 y S4 inervan también a los músculos intrínsecos del pie. Aunque los músculos vesicales no pueden ser aislados para someterlos a prueba, los problemas neurológicos que afectan a la vejiga suelen tener un efecto visible en los músculos intrínsecos de los dedos de los pies; por lo tanto, los dedos deben someterse a exploración en busca de deformidades manifiestas. No hay reflejos profundos que dependan de los niveles S2, S3 y S4. Pruebas de la sensibilidad Los dermatomas que rodean al ano están distribuidos en tres anillos concéntricos y reciben inervación de S2 (anillo más exterior) S3 (anillo medio), y S4 y SS (anillo más interior). El instrumento afilado
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(Capítulo 9)
Exploración de columna lumbar
Cuadro 9-1. Neurología de la extremidad inferior
I
I
L
Disco Raíz Reflejo o-ro-t-ul-ia-n-o--r -L-3--L-4-l-I-L-4-+I-R-e-fl-ej Y L4 Y L5
I
L5 y SI
L5
Ninguno
SI
Reflejo del tendón de Aquiles
Músculos
Tibia! anterior
I
Sensibilidad
Porciones mediales de I pierna y pie Extensor propio Porción lateral de la del dedo gordo pierna y el dorso del pie pero- Porción lateral del Músculos neos laterales lar- pie go y corto
que se desliza con suavidad sobre la piel en estas tres zonas indica si la senSIbIlIOad. es nonnal o paresteslca. En el cuadro 9-1 se ilustran las pruebas aplicables a los niveles neurológicos que tienen i.rnportancia. Se aplica en especial a la exploración de las hernias de discos lumbares. ~
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REFLEJOS SUPERFICIALES Los reflejos abdominales, cremasterianos y anales son reflejos superficiales, o de la neurona motora superior, requieren estimulación cutánea y son mediados por el sistema nervioso central (corteza cerebral). Los reflejos rotuliano y del tendón de Aquiles, por lo contrario, son reflejos tendinosos profundos de la neurona motora inferior, y requieren estimulación tendinosa; son mediados por la célula del asta anterior. La falta de reflejos superficiales puede sugerir lesión de la neurona motora superior, y que tiene una importancia mayor si se relaciona con reflejos tendinosos profundos exagerados. Las propiedades inhibitorias de los centros cerebrales impiden que los reflejos tendinosos profundos tengan una reacción excesiva; por lo tanto, el reflejo tendinoso profundo exagerado, en combinación con pérdida de un reflejo superficial, es indicación doble de la alteración patológica cerebral o de la neurona motora superior. Reflejo abdominal superficial Para someter a prueba el reflejo abdominal superficial, pida al enfermo que se acueste en decúbito supino sobre la mesa de exploraciones. Usando la punta afilada del martillo de reflejos, golpee suavemente cada cuadrante del abdomen y observe si el ombligo se mueve hacia el punto que se golpea (ñg. 8-33). La Íalta de reflejo abdominal indica lesión de la neurona motora superior. Los músculos abdominales son inervados de manera segmentaria, los de arriba desde D7 hasta DIO, Y los de abajo desde DIO hasta LI. Por lo tanto, la identificación precisa del cuadrante afectado indica al nivel de alteración si existe lesión motora inferior.
Exploración de columna lumbar
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Fig.9-33. Prueba del reflejo abdominal superficial.
Reflejo cremasteriano superficial El reflejo cremasteriano superficial se desencadena mediante golpes en el lado interno de la parte superior del muslo con el extremo afilado del martillo de reflejos (fig. 9-34). Si el reflejo está intacto, el saco escrotal de ese lado se desplaza hacia arriba al contraerse el músculo cremáster (D 12). La falta o la reducción de ambos reflejos cremasterianos indica lesión de la neurona motora superior, en tanto que la falta unilateral sugiere una probable lesión de la neurona motora baja, entre Ll y L2 Reflejo anal superficial. Con objeto de someter a prueba este reflejo, toque simplemente la piel periana!. Los músculos esfínteres externo y anal (82, 83 Y 84) se deben contraer como reacción a este estímulo. REFLEJOS PATOLOGICOS Los reflejos patológicos son también reflejos superficiales, puesto que también son mediados por el sistema nervioso central (corteza cerebral). Sin embargo, la importancia de su existencia o su falta indica todo lo contrario que los reflejos superficiales normales. La existencia de un reflejo patológico indica lesión de la neurona motora superior y su falta manifiesta integridad, en tanto que, en el caso de los reflejos superficiales normales, la existencia del reflejo indica integridad y la falta lesión de la neurona motora superior.
(Capítulo 9) Exploración de columna lumbar
448
Fig. 9-34. Reflejo cremasteriano.
Fig. - 35. Reflejo negativo de Babinski. 9
Fig.9-36. Reflejo positivo de Babinski.
Exploración de columna lumbar
449
Prueba de Babinski
Deslice la punta de un instrumento afilado por la superficie plantar del pie desde el calcáneo, a lo largo del borde lateral hasta la porción distal del segmento anterior del pie. En caso de reacción negativa, no se mueven los dedos de los pies o se amontonan uniformemente (fig. 9-35). En caso de reacción positiva el dedo gordo entra en extensión, en tanto que los otros 10 hacen en flexión plantar a la vez que se separan (fig. 9-36). El reflejo positivo de Babinski indica lesión de la neurona motora superior, que suele estar relacionada con lesión encefálica después de traumatismo o de tumor encefálico en expansión. En el recién nacido es normal la reacción positiva de Babinski. Sin embargo, el reflejo debe desaparecer poco después del nacimiento. Prueba de Oppenheim
Deslice la uña de uno de sus dedos por la cresta tibia!. En condiciones normales no debe haber reacción, o el paciente se quejará de dolor. En circunstancias anormales la reacción es la misma que la de la prueba de Babinski: el dedo gordo se extiende mientras los otros dedos entran en flexión plantar y se separan.
PRüEBAS
ESPECiALES
1. Pruebas de estiramiento de médula espinal, cola de caballo o nervio ciático. 2. Pruebas para aumentar la presión intrateca1. 3. Pruebas de estremecimie.rüo de la articulación sacroiliaca. 4. Pruebas de inervación segmentaría. PRUEBAS PARA ESTIRAR LA MEDULA ESPINAL O EL NERVIO CIATICO Prueba de elevación de la pierna extendida
Esta prueba tiene por objeto reproducir el dolor de dorso y pierna, de modo que se identifique su causa. Pida al enfermo que se acueste en decúbito supino en la mesa de exploraciones. Levántele la pierna hacia arriba con sostén del pie a nivel del calcáneo. La pierna debe conservarse extendida. Para garantizar que ocurra así coloque su mano libre en la superficie anterior de la rodilla para impedir que se doble. El grado al que puede ser elevada la pierna sin malestar o dolor varía, pero en condiciones normales el ángulo entre pierna y mesa mide aproximadamente 80° (fig. 9-37). Si la elevación de la pierna extendida es dolorosa, debe usted establecer si la alteración patológica es causada por problemas del nervio ciático o por tensión de los tendones de la corva. El dolor de los tendones de la corva abarca sólo la parte posterior del muslo, en tanto
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Exploración de columna lumbar
(Capítulo 9)
Fig. 9-37. Elevación de la pierna extendida.
Fig. 9-38.
En esta posición, la dorsiflexión del pie repíOduce el dolor ciático.
que el dolor ciático puede extenderse por toda la pierna. El enfermo debe quejarse además de dolor de la parte baja de la espalda, y en ocasiones de dolor en la pierna opuesta (prueba de elevación de la pierna extendida positiva en la pienla contraria). En el punto en el que el paciente experimenta dolor baje la pierna un poco, y a continuación haga dorsi-
Exploración de columna lumbar
451
llexión del pie para estirar el nervio ciático y reproducir el dolor ciático (íig. 9-38). Si el enfermo no experimenta dolor cuando se le hace dorsiflexión del pie, el dolor inducido por la elevación de la pierna extendida es causado probablemente por los tendones tensos de la corva. Si hay reacción positiva a la prueba de elevación de la pierna extendida y a la maniobra de dorsiflexión, pida al enfermo que localice, lo mejor que pueda, el sitio de dolor. Puede estar a nivel de la columna lumbar o en cualquier sitio a lo largo de la trayectoria del nervio ciático. Prueba de elevación de la pierna sana extendida Pida al enfermo que se coloque en posición supina y eleve la pierna que no está alterada. Si se queja de dolor dorsal y ciático en el lado opuesto (afectado), habrá otra prueba más de presunción de lesión que ocupa espacio, como hernia de disco en la región lumbar (fig. 9-39). Esta prueba se conoce también con el nombre de prueba de la pierna opuesta, o prueba cruzada positiva de elevación de la pierna en extensión. Prueba de Hoover Esta prueba ayuda a establecer si el enfermo simula al señalar que no puede levantar la pierna, y debe ser efectuada junto con una prueba de elevación de la pierna extendida. Conforme trata de elevar la pierna el enfermo, ahueque una mano bajo el calcáneo del pie opuesto. Cuando el enfermo trata de manera genuina de levantar la pierna, efectúa presión sobre el calcáneo de la pierna opuesta para obtener apoyo; usted percibi-
Fig. 9-39. Prueba positiva de elevación de la pierna extendida: dolor dorsal en el lado afectado, inducido por elevación de la pierna extendida del lado que no lo está.
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Exploración de columna lumbar
Fig.9-40.
(Capítulo 9)
Prueba de Hoover.
Fig. 9-41. La falta de presión hacia abajo en el pie opuesto al que se ha dicho al enfermo que eleve, indica que no trata en realidad de hacer el movimiento.
rá esta presión hacia abajo en su nlano (fig. 9-40). Si el enfermo no apoya dicho talón al intentar levantar la pierna, probablemente no trata de hacerlo (fig. 9-41). Prueba de Kernig Se trata de otro procedimiento que tiene por objeto estirar la médula espinal y reproducir el dolor. Pida al enfermo que se coloque en decúbito supino en la mesa de exploraciones, y hágalo poner ambas manos por detrás de la cabeza para que haga flexión forzada de la misma hacia tórax. Se puede quejar de dolor en columna cervical y, en ocasiones,
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Fig.9-42.
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La prueba de Kernig estira la médula espinal y reproduce el dolor.
en la parte baja del dorso o en las piernas, lo que indica irritación meníngea, afección de raíces nerviosas o irritación de la túnica de la duramadre de las raíces nerviosas (fig. 9-42). Hágalo localizar el sitio en el que siente el dolor, de modo que pueda establecer su origen con precisión. PRUEBAS PARA AUMENTAR LA PRESION INTRATECAL
Prueba de Milgram Con el enfermo en decúbito supino sobre la mesa de exploraciones, hágalo conservar las piernas rectas y elevarlas hasta una posición que esté unos 5.0 cm desde la mesa. A continuación pídale que sostenga esta posición todo lo que pueda. Esta maniobra estira el músculo psoasilíaco y los músculos abdominales anteriores, y aumenta la presión intratecal (fig. 9-43). Si el enfermo puede conservar esta posición durante 30 segundos sin dolor, podrá descartarse la existencia de lesiones patológicas intratecales. Sin embargo, si la prueba es positiva y el enfermo no puede sostener la posición, no puede levantar las piernas o experimenta dolor cuando intenta efectuar la maniobra, habrá alteraciones patológicas intratecales o extratecales (hernia de disco) o presión patógena sobre la propia teca (compresión medular) (fig. 9-44). Prueba de Naphziger Esta prueba de compreSlOn tiene por objeto además aumentar la presión intratecal al elevar la presión del líquido cefalorraquídeo de la médula espinal. Comprima con suavidad las venas yugulares durante
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Exploración de columna lumbar
(Capítulo 9)
Fig. 9-43. Prueba de Milgram. Si el enfermo puede sostener esta pOSIClon durante 30 segundos sin dolor, habrá quedado descartada !a alteración patológica intratecal.
Fig. 9-44. La incapacidad para sostener la posición indica alteración patológica intratecal o extratecal.
Exploración de columna lumbar
Fig.9=45.
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La prueba de i.'-Japhziger aumenta la presión intratecaL
unos la segundos, hasta que empiece a enrojecerse la cara del enfermo (fig. 9-45). A continuación pídale que tosa; si la tos le produce dolor habrá probablemente alteraciones patológicas que hacen presión sobre la teca. Pídale que localice la región dolorosa para que ayude a establecer el origen del problema. Prueha de Valsalva Pida al enfermo que hag3. un esfuerzo como si tratara de evacuar el intestino (fig. 9-46). Esto aumenta también la presión intrateca1. Si el esfuerzo le produce dolor en el dorso o dolor que se refleja por las piernas, hay alguna alteración patológica que produce aumento de b presión intratecal o que abarca a la propia teca. PRUEBAS DE ESTREMECIMIENTO DE LA ARTICULACION SACROILIACA
Prueba de estremecimiento pélvico Pida al enfermo que se coloque en posición supina sobre la mesa de exploraciones. Coloque sus manos sobre las crestas iliacas con los pulgares en contacto con las espinas iliacas anteriores y superiores y las palmas sobre los tubérculos iliacos. A continuación, comprima de manera forzada la pelvis hacia la línea media del cuerpo (fig. 9-47). Si el enfermo se queja de dolor a nivel de la articulación sacroiliaca, puede haber una alteración patológica en la uropía articulación, como infección o problemas secundarios a traumatismo.
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Exploración de columna lumbar
(Capítulo 9)
Fig.9-46. Prueba de Valsalva.
Fig. 9-47. Prueba del estremecimiento pélvico para investigar la inestabilidad de la articulación sacroiliaca.
Exploración de columna lumbar
Fig.9-48.
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Prueba de Gaenslin.
Prueba de Gaenslin Pida al enfermo que se acueste en decúbito supino sobre la mesa y que se lleve ambas piernas hacia el tórax. A continuación cámbielo hacia un lado de la mesa, de modo que una región glútea sobresalga por el borde de la misma en tanto la otra se queda en ella (fig. 9·-48). Deje que la pierna que no tiene sostén caiga sobre el borde, en tanto se conserva en flexión la pierna opuesta (fig. 9-49). Las quejas de dolor subsiguiente en la región de la articulación sacroiliaca son otra indicación de la alteración patológica en dicha región. Prueba de Patrick o Fabere Esta prueba se aplica para descubrir alteraciones patológicas de la cadera, 10 mismo que de la articulación sacroiliaca. Pida al enfermo que se conserve en decúbito supino sobre la mesa de exploraciones y coloque el pie del lado afectado sobre la rodilla opuesta. La articulación de la cadera se encuentra ahora en flexión, abducción y rotación externa. En esta posición el dolor inguinal indica en general que hay alteración patológica de la articulación de la cadera o en los músculos circundantes. Cuando se ha llegado al punto final de flexión, abducción y rotación externa, el fémur queda fijo en relación con la pelvis. Para someter a tensión la articulación sacroiliaca, extienda los arcos de movilidad colocando una mano sobre la articulación de la rodilla en flexión y la otra mano sobre la espina iHaca anterior y superior del lado opuesto. Haga presión hacia abajo en cada uno de estos sitios como si tratara de abrir la encuadernación de un libro. Si el enfermo se queja de aumento del dolor, puede haber una alteración patológica en la articulación sacroiliaca (Hg. 9-50).
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Exploración de columna lumbar
(Capítulo 9) ,
Fig. 9-49. El dolor al ejecutar esta maniobra indica alteración patológica en la región de la articulación sacroiliaca.
Fig.9-50. Prueba de Patrick o Fabere.
Exploración de columna lumbar
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Fig.9-51. Signo de Beevor: Negativo, el ombligo no se mueve.
Las alteraciones patológicas de la articulación sacroiliaca son relativamente raras. Sin embargo, cuando las hay suelen ocurrir como acom· pañantes de traumatismo masivo y grave que abarca la pelvis, o de infecciones como tuberculosis. PRUEBA DE INERVACION NEUROLOGICA SEGMENTARlA
Signo de Beevor Este procedimiento somete a prueba la integridad de la inervación segmentaria de los músculos recto abdominal y paraespinales correspondientes. Los músculos rectos abdominales están inervados de manera segmentaria por las divisiones anteriores primarias de D5 a D12 (Ll). Los músculos paraespinales correspondientes están inervados de manera segmentaria por las divisiones primarias posteriores de D5 a D12 (Ll). Pida al enfermo que trate de sentarse con los brazos cruzados sobre el tórax (fig. 9-51). Mientras se queda en posición semisentada, observe el ombligo. En condiciones normales no be debe mover. Sin embargo, si el ombligo se desplaza hacia arriba, hacia abajo, o hacia un lado, puede haber afección asimétrica de los músculos abdominales anteriores y paraespinales. El ombligo es desplazado hacia el lado más poderoso o no afectado (fig. 9-52). La afección segmentaría de uno de los músculos rectos abdominales coincide en el mismo lado con debilidad del músculo paraespinal correspondiente. Palpe los músculos de abdomen y columna lumbar para descubrir debilidad, signos de atrofia o asimetría. El signo de Beevor es positivo a menudo en personas que tienen poliomielitis o mielomeningocele.
460
Exploración de columna lumbar
(Capítulo 9)
Fig. 9-52. En esta posición, el movimiento umbilica! indica porción segmentaría débil del recto abdominal y de los músculos paraespinales (signo positivo de Beevor).
Fig. 9-53. Cadera, recto y pelvis pueden producir síntomas reflejos en la columna lumbar.
Exploración de columna lumbar EXPLORACION
DE
LAS
461
ZONAS
RELACIONADAS
Cadera, recto y pelvis pueden experimentar dolor reflejo desde columna lumbar (fig. 9-53). Para hacer completa su exploración efectúe tacto rectal en todos sus enfennos (ver la pág. 298, capítulo 6). Es aconsejable también la exploración pélvica en la mujer.
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INDICE -AAbdominal superficial, reflejo, 446 Abductor, meñique, del, 147 pulgar, corto del, 146 largo del, 130, 169 Acromion, 10-12 abducción y, 39, 40 músculo deltoides y, 32 trapecio y, 194 Adson de la columna cervical, prueba de, 219 Aductor, meñique, del, 166 pulgar, del, 169 Alien, prueba de, 178, 179 Anal, reflejo, 447 Ancóneo,91 Anestesia del hombro, 54 Angulación en valgo, pie, del, 372 rodilla, de la, 302, 328, 342 Angulo en valgo del codo, 60, 61 Anhidrosis, 111 Ano, 298 distribución sensitiva alrededor del, 289,290 Anular del codo, ligamento, 82 Apley, pruebas de, comprensión y distracción de, 342-344 "rascado" de, 35 Apófisis, cora~oides, 8 espinosas, cervicales, 186-188 lumbares, 422 estiloides, cubital, 119, 136-139 metatarsiana, 360, 361 radial, 112, 113, 128-130 mastoides, 186 menor del calcáneo, 359,360
465
Aponeurosis, palmar, 148 plantar, 387 Aprensión, luxación del hombro, a la, 58 rodilla, de la, 347 Arcos de movilidad, articulación temporomandibular, de la, 227,228 cadera y pelvis, de, 271-283
codo, del, 86-88 columna, de la, cervical, 197- 200 lumbar, 436-439 hombro, del, 35-42 muñeca y mano, de, 153-161 pie y tobillo, del, 394-401 rodilla, de la, 332-335 Arteria(s), axilar, 23 cubital, 141 prueba de Allen y, 178, 179 dorsal del pie, 379 femoral, 260, 261 humeral, 23, 86 iliacas, 427 radial, 128 prueba de AJIen y, 178 subclavia, prueba de Adson de la, 219 tibial posterior, 376 Articulación(es), acromioclavicular, 10 astragaloescafoidea,398 movimientos de la, 398 cadera, de la, 250 calcaneo-astragalina, 398 movimientos de la, 398 calcaneocuboidea, 398 codo, del, 60 escapulotorácica, 39 esternoc1avicular, 8 fusionadas, marcha y, 248, 249,398, 400 glenohumeral, 23, 39
466
Indice
Articulación(es) (cont.), hombro, del, 1,39 interfalángicas, 401 mano, de la, arcos de movilidad de las, 155, 156, 160 exploración neurológica de las, 165, 168, 175 pie, del, 401 intervertebrales de carillas, 188 metacarpofa1ángicas, 124, 125 arcos de movilidad de las, 155, 156,157 exploración neurológica de las, 1 t::I:' 1 t::o 1,.,1:' IV'), lVO, 11.)
inspección de las, 106, 108 metatarsocuneifonne,355 metatarsofalángicas, 355, 360-362, 371,399-401 sacrococcígea, 299 palpación de la, 299 sacroiliacas, 250, 257 pruebas de estremecimiento de la, 455, 456 temporomandibular, 220-231 arcos de movilidad de la, 227, 228 áreas relacionadas con la, 230 exploración neurológica de la, 228 a 230 inspección de la, 220 luxación de la, 225 palpación, huesos, de la, de los, 222-224 tejidos blandos de la, de, 224 a tibioperonea, 365 /227 vertebrales de las carillas, 188 Artritis, columna cervical, de, 189 dedos y, 150 muñeca, de la, 134, 136, 137 Astrágalo, 357,360,373 cúpula del, 365 estabilidad del, 391 tubérculo medial del, 359, 360 Atlas, 197, 198 Aumento de la presión intratecal, 453, Axila, 22-25 /454 Axis, 197, 198
-BBabinski, prueba de, 449 Baker, quiste de, 326
Beevor, signo de, 459 BíGeps, 29,43 crural, 271 prueba del, 336 tendón del, 323 exploración neurológica, 90, 93 nervio musculocutáneo y, 208 prueba de Yergason del, 55 reflejo del, 53,94, 207-209 tendón del, 83 Boca, apertura y cierre de la, 228, 229 Bolsa(s), calcáneo, del, 385 infrarrotuliana, 317 ...... 0+ ... +....."'" ...101 -:2'71 -:2Q/I lJl\,1t..al.QlI3V, Uyl, ..J I ~, ..Ju-r
olécranon, del, 63, 77 prerrotuliana, 317 retrocalcánea, 385 rodilla, de la, 31 7 subacr01nial, 20 subdeltoidea, 20,32 trocantérea, 263 Bouchard, nódulos de, 150 Braquial anterior, 90 Brazo, hueco del, 22 Bunnel-Littler, prueba de, 175, 176 Bursitis, hombro, del, 20,32 isquiática, 264, 266 rodilla, de la, 302,317
Cabeza, 201 Cadera, pelvis, y, 250-300 abducción de, 270, 271,285 aducción de, 267, 271, 272, 287, 297,441 arcos de movilidad de, 271-283 área del trocánter mayor, 263 chasquido de, 264 cresta iliaca de, 264-267 diferencia de longitud de las piernas y, 291-293 dolor de, 299 exploración, neurológica de, 283-290 rectal y, 298 extensión de, 270, 284 flexión de, 267, 272, 283 inspección de, 250 marcha y, 233, 235, 236, 244
Indice Cadera (cont.), pelvis, músculos de, 267-275, 283-289 oblicuidad de, 254 palpación, huesos de, de los, 251-259 tejidos blandos de, de, 259 a 271 pnreba(s), chasquido de Ortolani, del, 296 especiales de, 290-298 estremecimiento de, de, 455 a 458 luxación congénita de la, de, 296-298 Ober, de, 293 sensibilidad, de la, 287-290 Thomas, de, 272 Trendelenburg, de, 290 rotación, de, 272, 279 superficie, anterior de, 251-255 posterior dé, 255-259 telescopio de, movinüento de, 296 triángulo de Scarpa, 259-263 zona(s), nervio ciático, del, 263 relacionadas con, 298 Calcáneo, 360, 373, 385 bolsa del, 385 cúpula del, 367 estabilidad del, 393 tubérculo medial del, 367, 387 Calcaneoescafoideo inferior, ligamento, 373 Callosidades, 241, 242, 390 pie, del, 242, 368, 369, 370, 374, 390 Carpianos, 112 Cart11ago tiroides, 182, 189 Cervical, costilla, 194 Chasquido de reducción de la rodilla, 344 Chvostek, prueba de, 230 Cicatrices del codo, 63 Cifosis, 7,421 Cintilla iliotibial, 293, 325 Clavícula, 3, 4 luxación de la, 8 palpación de la, 7, 8 Cleland, ligamento de, 112 CÓCc1X, palpación del, 299,425,426 Codo, 60-101
4ó7
Codo (cont.), anatomía del, 64, 68 ángulo de carga, 61-63 arcos de movilidad del, 86, 87 cicatrices del, 63 composición del, 60 defonnidad en culata, 62 dolor del, 100, 101 exploración neurológica del, 90-95 extensión del, 86-92 flexión del, 86--92 inspección del, 61-63 palpación, huesos, de los, 63-72 tejidos blandos del, de los, 72-86 pronación del, 89, 94 pmebas, especiales del, 98-101 musculares, 90-94 reflejos del, 94 regiones relacionadas con el, 101 sensibilidad del, 98 supinación del, 86, 88,92 tenista, de, 82, 100 tumefacción del, 62 Colaterales de la rodilla, ligamentos, 318 a 321, 327 Colles, fractura de, 134,136,139,159 Columna, cervical, 181-231 anatomía de la, 189 arcos de movilidad de la, 197 a 200 cráneo, y, 185 distribución sensitiva de la, 206 exploración, neurológica de, 200-215 nivel, C5,206-208 C6,208-210 e7,211 C8,212 Dl,213 fle)uón y extensión de la, 194, 198,200 funciones de, 181 inclinación lateral de, 197, 199, 200,204 inspección de la, 181 palpación, huesos, de los, 182-190 tejidos blandos de la, de los, 182-190
Indice
468
Columna (cont.), cervical prueba(s), Adson de la, de, 219 comprensión de, de, 216 deglución de la, de, 217, 218 distracción de, de, 216 especiales de la, 215 músculos intrínsecos de, de los,
201-204 Valsalva de la, de, 217,218 rotación de la, 197, 198, 200, 203 superficie, anterior de la, 182-185, 190 a 194 po~eriordel~ 185-190,
194
zona(s), relacionadas de la, 220-231 lumbar, 418-460 abdominal anterior y región inguinal, pared, 435 anatomía de la, 421,425 arcos de movilidad de la, 436 a
439 banda de la línea media, 429,430 cresta iliaca, 430 dolor de, 437,450,453,457 exploración neurológica de la,
439-449 extensión de la, 437, 438 flexión de la, 436, 437 inclinación lateral de la, 438 inspección de la, 250, 418 nivelees) neurológico(s), D12, Ll, L2 Y L3 de la, 440 L4 de la, 441 L5 de la, 441, 444 SI de la, 443, 445 S2, S3 y S4 de la, 445 palpación, huesos de la, de los, 421-428 tejidos blandos de la, de, 429 a
435 prueba(s), especiales de la, 449-460 estiramiento de médula espinal o nervio ciático, pruebas de, 449-453 inervación segmentaria, de, 459 intratecal, para aumentar la presión, 453-455 musculares de la, 440-445
Columna (cont.), lumbar, prueba(s), sensibilidad de la, de la, 441 a
445 reflejos de la, 441, 443,446-448 rotación de la; 439 superficie, anterior de la, 427, 428 posterior, 422-427, 433 zona(s), ciática de la, 433 relacionadas con la, 461 vertebral, curvaturas de la, 6,419 dolor reflejo desde, 59 Cóndilo(s), femorales, 304, 311, 333 humeral, 72 Conducto auditivo, articulación temp0~ romandibular y, 220, 223 Coracobraquial, 23,43 Coronarios, ligamentos, 318 Costilla(s), axila y, 23 cervicales, 194 Costocondritis, 29 Cráneo, columna cervical y, 185 Cremasteriano, reflejo, 447 Crepitación, articulación temporomandibular, de la, 222 calcáneo, del, 385 codo, del, 64 hombro, del, 10 Cresta iliaca, 252, 430 Cruzados, ligamentos, 329-332 Cuadríceps, 268 columna lumbar y, 441 marcha y, 238, 248 palpación del, 315 pruebas del, 336 Cubital, anterior, 76,139-141,163,210 apófisis estiloides, 11 Y, 136-139 borde, 66 fosa, 82 olécranon, 66 posterior, 138 tendón del, 120 Cúbito, 66 valgo y varo, 61, 62
Indice Cúbito (cont.), varo, en, 62 Cuboides, 360 Cuello, anatomía del, 185 dolor reflejo desde la región del, 59 torcido, 26,191 Cuñas, 355
-DDedo(s), abducción de los, 156,161,166,214 aducción de los, 156, 161, 166 artritis de los, 150 deformidad de botonero de los, 150 extensión de los, 155, 159-162, 164,211 flexión de los, 155, 159, 161, 166, 212 gatillo, en, 149 gordo rígido, 400 valgo, en, 372 manos, de las, 125-127 mazo, en, 151 mecanismo de pellizcamiento de los, 169,170 panadizo de los, 151 paroniquia de los, 153 piel de los, 111 pies, de los, 390 angulación valga de los, 372 garra, en, 389,390, 401 inspección de los, 352 martillo, en, 389, 390,401 movimientos de los, 394, 400, 401 pruebas de la sensibilidad de los, 212 tendones, extensores de los, 150 flexores de los, 149 yemas de los, 151 Defomidad, botonero, de, 152 codo en culada, del, 62 cuello de ganso, en, 152 Deltoideo, ligamento, 376, 394 Deltoides, 3, 32 exploración neurológica del, 43. 45 a 47 nervio axilar y, 206
469
De Quervain, enfermedad de, 130 Dermatomas, columna, cervical, de, 206 lumbar, de, 441-445 hombro, del, 54 mano, de la, 171 pie y tobillo, de, 407 región pélvica, de, 287 rodilla, de la, 337 Derrame de la articulación de la rodilla,350 Dientes, articulación temporomandibular y, 220, 223 Diferencias en la longitud de las piernas, 291-293 Distracción, prueba de., 216 rodilla, de la, 342 Dolor, articulación temporomandibular, de la, 230 cabeza radial, en la, 71 cadera, de la, 299 cervical, 216, 452 ciático, 263, 264 caccíge 426 codo, del, 100, 101 tenista, del, 100 coronarias, de las, 58 hombro, del. 58, 101 lumbar, 257,451,453,457 mano, de la, 180 marcha y, 241,247,367,370 muñec~del~ 101, 141, 180
°,
p~,de~367,368,376,416
rodilla, de la, 350, 351 síndrome del túnel carpiano, en el, 144 tendones de la corva, de los, 449 Dorsal ancho, 34 axila y músculo, 23 exploración neurológica del, 43, 46, 48 Dorsiflexores, marcha y, 238, 243, 244 Dupuytren, contractura de, 148, 149
-EElevador del omóplato, 49 Eminencia, hipotenar, 106, 148 tenar, 105, 106, 146
Indice
470
-F-
,':=picóndilo, femoral lateral, 311 humeral, 69-71 1:;'~~+w~~~l~
'-'1:-'1<'"
V",Clu
~~1
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U!Vl HUHic;¡ V,
~~1~~~~'!'~ ,.:¡~
pQ.i1-'o,~;1.Ull '_~C,
1~
,la,
65,72 Erb, r~arálisis de, 3 Escafoides, hueso, 114 rrlano,del~ 114,128,
143
tubérculo del, del pie, 35 7 ,373 Escalenos, 201, 204 Escoliosis, 7 Escotadura supraestemal, 7 Esguinces del tobillo, 391 Espina(s), bífida, 418,419,424,431 anterior y superior, 251 posterior y superior, 255, 433 P"",l",,,,'n. '')(11 .4.JV.l
..2 _h.JJ;'l. ...... J..lJ..v,
Espond:i1olistesis, 424 Estenosante, tenosinovitis, 130 Estemocleidomastoideo, 26, 27, 190, 194 exploración neurológica del, 201, 203 Esternón, manubrio del, 7, 8 Exploración, neurológica, cadera y pelvis, de, 283- ?Rc) codo, del, 90-95 columna, cervical, de, 200-215 lumbar, de la, 439-449 hombro, del, 42-55 muñeca y mano, de, 162-170, 209,211 pie y tobillo, de, 401-409 rodilla, de la, 336-340 Extensor, común de los dedos, 131, 150, 164 pie, del, 379 pruebas del, 403, 442 corto de los dedos del pie, músculo, 365, 384 pruebas del, 404, 442, 443 largo y corto del pulgar, 128-132, 168
propio del, dedo gordo, 441 prueba del, 402 tendón del, 378 índice, 131, 138, 164 meñjque, 136-138, 164
Fabere, prueba de, 457 Falanges, 127, 150 Fase postural, 239-243 Fauno, barba de, 419 Femoral, cóndilo, lateral, 311,333 medial, 304, 333 epicóndilo, lateral, 312 Fémur, anteversión y retroversión del, 279, 280 diferencias en la longitud del, 292 prueba de fricción del, 346 signos de deslizarrüento y, 330, 331 surco troc1ear del, 313, 314 telescopio, en, 297, 298 Fínkelstein, prueba de, 130, 132 Flexor, común, profundo de los dedos, 165,174, 212 superficial de los dedos, 165, 173, 174,212 corto, dedo gordo, del, 367 meñique, del, 147 largo, común de los dedos, 376, 406 dedo gordo del, 376,406 pulgar, del, 168 Fosa, cubital, 82 glenoidea, 1 olécranon, del, 68 poplítea, 326 vena y arteria de la, 325 supraclavicular; 193 Fractura de Calles, 134, 136, 139,159
--G-
Gaenslin, prueba de, 457 Ganglios, 136 axilares, 24 linfáticos, axilares, 23 esternoc1eidomastoideos, 191 supraepitroc1eares,76 trapecio, del músculo, 196 triángulo de Scarpa, del, 261
Indice Garra, dedos del pie en, 390, 401 Gatillo, dedo en, 149 músculos, 327, 385 prueba de los, 405, 415,444 Clándula, parótida, 193 tiroides, 191 Glenohumeral, articulación, 23, 39 Glenoidea, fosa, 1 Glúteo, mayor, 270 columna lumbar y, 443 marcha y, 240, 244 prueba del, 284, 443 tuberosidad isquiática y, 255, 257 medio, 264, 270 columna lumbar y, 442 marcha y, 236, 243 prueba del, 285, 290,442 menor, 270, 285 Gota, 372 Gran nervio occipital, 196 Gravedad, marcha y, 236 Grayson, ligamento de, 111 Guyon, túnel de, 123, 141
-HHeberden, nódulos de, 151 Hipoestesia del hombro, 54 Homans, signo de, 416, 417 Hombro(s), 1-59 abducción del, 35-37, 39, 46,57 aducción del, 35-37,43,46 arcos de movilidad del, 35-42 articulación del, 1, 39 aspecto posterior del, 15 axila y, 23-25 composición del, 1 dermatomas del, 53 dolor del, 58 encojimiento del, 49 exploración neurológica del, 42-55 extensión del, 42,43 flexión del, 42 inspección del, 2-·7 luxación del, ~-5, 58 manguito rotatorio del, 18, 57 músculos del, 26--35,43-52 palpación, huesos del, de los, 7-18
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.,
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.tlombJ:'O(s) ~ COIl!.},
palpación, tejidos blandos del, de, 18-35 pmeba(s), aprensión del, de la, 58 caída del brazo, de, Sé especiales del, 55 -5 8 pasivas del, 38 reflejos del, de los, 53 sensibilidad del, de la, 53-55 Yergason, del, de, 55 punta del, 10 rotación, avtarn<>
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Interna ael, ,50, .j I vista anterior del, 7 zonas relacionadas con el, 58 Hoover, prueba de, 451,452 Hueso(s), alegre, 73 ganchoso, gancho del, 122, 143 grande, 117 hioides, 182, 189 piramidal, 120 sesamoideos, 368 trapecio, 114 Humeral, epicóndilo, 69, 70 Húmero, 1 abducción de, 39 epitróclea del, palpación de la, 65, 72 línea, supraepicondl1ea del, 69 supraepitroclear del, 64, 76 rotación externa, en, 41 surco bicipital del, 13, 23, 29 troquiter del, 10
-íInestabilidad, 247 Infraespinoso, 18,47 Inguinal, ligamento, 259, 260, 287 Inspección, articulació11 temporomandibular, de la, 220 cadera y pelvis, de, 250 codo, del, 61 columna, cervical, de la, 181 lumbar, de, 418 hombro, del, 2 muñeca y mano, de, 103-110
Indice
472
Inspección (cont.), pie y tobillo, de, 352-354 rodilla, de, 301-303 Interfalángicas, articulaciones, 127, 151, 155, 157, 165 mano, de la, 128, 151 Interóseos, dorsales, 166 palmares y, 166. 175, 214
- Jliba, deformidad en, 420, 421 Juanete, 371, 372 sastre, de, 385
-KKanavel, signos de, 153 Kemig, prueba de, 452 Klippel-Feil, defomlidad de, 198
-LLateral, maléolo, 360, 383 Ligamento(s), amarillo, 436 anular del codo, 82, 83 calcaneoescafoideo inferior, 373 carpianos, 143 Cleland, de, 111 colateral(es), codo, del, 76, 82,98 lateral, 82, 98 medial, 76,98 rodilla, de la, 318, 327 tobillo, del, 360 rodilla, de la, 318, 319, 327 tobillo, del, 360, 375 coronarios, 318 cruzados, 329-332 deltoideos, 375,394 Grayson, de, 112 inguinal, 260, 287 interespinoso, 429,436 lateral, externo, rodilla, de la, 322, 323,327 peroneoastragalino, 382, 391-393 peroneocalcáneo, 382, 393
Ligamento(s) (cont.), retinaculares, 178 superior de la nuca, 196 supraespLrlOso(S), 429, 436 interespinosos, e, 429, 436 tibioperoneo, 323 Línea superior de la nuca, 185 Lipomas del dorso, 418, 430, 431 Lister, tubérculo de, íí 7,130 Lordosis lumbar, 419 Lumbricales, 165, 170, 175 Lúnula, 110 Luxación, articulación temporomandibular, de la, 224,225 carillas articulares, de las, 189 clavícula, de la, 8 congénita de la cadera, 296-298 hombro, del, 3-5, 58 rótula, de la, 347 tobillo, del, 382
-MMaléolo, lateral, 360, 383 medial, 360,364,375 Mandlbula, 220. Ver también Articulación temporomandibular. reflejos de la, 229 Manguito, rotatorio del hombro, 18 pruebas del, 56 Mano(s),102-180 actitud de la, 103, 104 anatomía de la, 102, 106 arcos de movilidad de la, 153, 155 a 161 colinas y valles de la, 106 defonnidad en cuello de ganso de la, /l 52 dolor reflejo a la, 180 dominante, 105 exploración neurológica de la, 162 a 170 inspección de la, 103-110 lesión de tendones flexores de la, 104 nódulos de, Bouchard de la, 150 Heberden de la, 151 palpación, huesos de la, de los, 112, 123 a 127
Indice Mano(s) (cont.), palpación, piel de la, de la, 110, 111 tejidos blandos de la, de, 127,
146-150 posición arqueada de la, 107 prueba(s), Al1en de la, de, 178, 179 Bunnel-Litter de la, de la, 175,
176 circulación de la, de, 178, 179
especiales, 173-180 músculos retinaculares de la, de
los, 178
Mediano, nervio, 86, 215 Médula espinal, prueba para estirar la,
449-451 Membrana normal entre los dedos, 108 Menisco(s), articulación temporomandibular, de la, 222 rodilla, de la, 304, 318,321 desgarros de los, 341 Metacarpianos, 116, 123 primera articulación de ~r.,¡s, 116 Metacarpofalángicas, articulaciones, 106,
108,124,153,165,168,175 Metatarsiano(s)s, 354, 360, 371 bolsa de los, 371, 384 cabezas de los, 368, 369, 384 huesos sesamoideos y, 368 neuroma de los, 387
sensibilidad de la, i 70-173 superficie, dorsal de la, 108-110, 150 palmar de la, 104-110
Metatarso pri.TTIo . varo, 371
unidad de pellizcamiento, 108 zonas relacionadas con la, 180 Manubrio del esternón, 7, 8 Manzana de Adán, 182 Marcha, 232-249 antálgica, 239, 370 articulaciones fusionadas y,
473
Metatarsofalángicas, articulaciones, 355,
361,362,372,399-401
248,
249,398,400 debilidad muscular y, 245, 248 dolor y, 241,247,367, 370 fase, balanceo, de, aceleración en, 243 desaceleración en, 245 oscilación intermedia en la,
244 oscilación, de, 243-245, 248 postural en la, 239-243 choque del talón en la, 239,
367,387 Ltnpulso de la, 240,400 media, 239 pie plano, en, 240 gravedad, y centro de, 233 inestabilidad de la, 247 observación de la, 232-239 prueba de Trendelenburg y, 290 rodilla y, 301 Martillo, dedos de los pies en, 390,
401 Masetero, músculo, 229 Mayor, trocánter, 252-255,263, 264 Mazo, dedo en, 152 McMurray, prueba de, 340,341 Medial, maléolo, 360, 364, 375
Milgram, prueba de, 453 Morton, neuroma de, 387 Movimiento(s), articulación calcaneocuboidea, de la, 398 espiral de acomodación, 334 Muñeca, 102-180 anatomía de la, 102 arcos de movilidad de la, 154, 155,
159 pasivos de la, 159 desviación cubital y radial de la, 154,
159 dolor de la, 101, 141, 180 exploración neurológica de la, 162 a
164,209,211 extensores de la, 80, 81, 153, 159,
163,209 flexión de la, 74, 153, 159, 164, 211 fractura de Colles de la, 134, 136, 139,159 ganglios de la, 136 inspección de la, 103-110
palpación, huesos de la, de los, 112-127 piel de la, de la, 110 tejidos blandos de la, de, 127 a
133 pronación de la, 74, 86, 88 prueba(s), Allen de la, de, 178, 179 Phalen de la, de, 144
474
lndice
Muñeca (conL), prueba(s), sensibilidad de la, de, 170 puntos de referencia de la, 112 superficie, dorsal de la, 108-110 palmar de la, 104-110 supinación de la, 88 tabaquera anatómica dela, 114, 128 zonas relacionadas con la, 180 Iv1 úsculo( s), abdominales, palpación de Jos, 435 cutáneo del cuello, 193 hioideos, 228 paraespinales,430 peroneos laterales, l~ívn J "'--0"""
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N)Ttn ..... _ ....... _,
hueso cuboides y, 362 tendones de los, 382 pterigoideo, externo, 223, 227 interno, 229 supraespinoso, 18, 45, 57 temporal, 229 trapecio, 32, 194 exploración neurológica del, 49, 50,200,201 Musculocutáneos, nervios, 95 Muslo, nervios cutáneos del, 289
-NNaphziger, prueba de, 453 Nervio(s), accesorio del braquial cutáneo internO,214 axilar, 43, 54, 214 brazo, porción lateral del, y, 208 deltoides y, 206 origen del, 205 ciático, 264 palpación del, 434 poplíteo externo, 324, 325 prueba(s), estirar el, para, 449-451 tendones de la corva y, de los, 337 erural, 260 prueba(s), columna lumbar y, de la, 441 musculares y, 283, 336 cubital, 73,141,215
Nervio(s) (cont.), cubital, atrofia de la eminencia hipotenar y, 147 flexión de la muñeca y, 210 origen del, 205, 206 prueba(s), musculares y, 163, 165, 168 sensibilidad y, de la, 171 dorsal ancho, del, 43, 46, 48 espinal accesorio, 201, 203 exploración del hombro y, 49 CTh',tPAC'
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lumbares superficiales de las regiones glúteas, 266, 289 neuroma de los, 432 mediano, atrofia de la eminencia tenar y, 146 flexión de la muñeca y, 211 origen del, 205, 206 prueba(s), codo y, del, 92 musculares y, 163, 165, 168, 210 sensibilidad y, de la, 171 síndrome del túnel carpiano y, 144 musculocutáneo, 43, 84-86,90,91, 214 bíceps y, 208 origen del, 205,206 porción lateral del antebrazo y, 210 reflejos y, 95 obturador, 287 prueba de la columna lumbar y, 441 occipital mayor, 196 radial, 128, 215 extensor de la muñeca y, 209 origen del, 205, 206 pmeba(s), codo y, del, 91, 92 musculares y, 168,209,210 sensibilidad y, de la, 171 reflejos y, 98 tríceps y, 210 romboides, del, 49, 50 safena, externo, 408 interno, 348, 408 serrato mayor, del, 51
475
lndice Nervio(s) (cont.), subescapular, 48 süpraescapular, 45, 47 tibial, 377 anterior, 408 columna lumbar y, de la, 440 a 442 prueba(s), musculares y, 402-405 posterior, 325 flexión plantar, 404, 405 trigémino, 228 Neurofibroma(s),419 Neuroma(s), Morton, de, 387 nervios lumbares superficiales de las regiones glúteas, de los, 432 signo de Tinel y, 98 Nuca, ligamento superior de la, 197 NudiUos, 109,125
-- 0Ober, prueba de, 293 Occipital externa, protuberancia, 185 Occipucio, 185 Olécranon, 66, 70 bolsa del, 63, 77 fosa del, 68 Ombligo, columna lumbar y, 427, 459 Omóplato, 15,39, 51 abducción y, 39 borde, lateral del, 17 vertebral del, 17 elevador del, 49 espina del, 16, 32 inspección del, 5 protracción del, 52 retracción del, 52 Oponente, dedos, de los, 147, 170 pulgar, del, 146, 170 Oppenheim, prueba de, 449 Ortolani, chasquido de, 296 Osgood-Schlatter, síndrome de, 316 Osteoartritis, cadera y pelvis, de, 281 columna cervical, de, 189 dedos, de los, 151 marcha y, 240, 247 rodilla, de la, 304, 314
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Palmar(es), aponeurosis, 148 mayor, 75,94,144,163,210 menor, 74, 141 superficie, 104--108, 139-141, 147 a 150 surcos, 105 Palpación, articulación temporomandibular, de la, 222-224 cadera y pelvis, de, 250-271 codo, del, 63-86 coluITtila, cervical, de, 182-197 lumbar, de, 421-435 muñeca y mano, de, 112-144 pie y tobillo, de, 354---390 rodilla, de la, 303-327 Panadizo,151 Parálisis de Erb, 2, 3 Parestesias del hombro, 54 Paroniquias, 153 Pata de ganso, inserción de la, 307, 317 Patrick, prueba de, 457 Pectíneo, 287 Pectoral, mayor, 25, 29 exploración neurológica del, 43, 46,48 Pelo en el dorso, 418 Peroné, cabeza del, 309 maléolo lateral del, 365, 383 nervio ciático poplíteo externo y, 325 Peroneoastragalinos, ligamento.;: 382, 391,392 Peroneocalcáneo, liga..rnento; 382; 393 Peroneos laterales largo y corto, pruebas de los músuc1os, 405, 443 Phalel1, prueba de, 144 D~a{~ \ ~
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cavo, 353, 354 planos, 242, 244, 247, 374, 375, 411 tobillo, y, 352--416 abducción del, 399,414 aducción del, 399,412 anatomía ósea de, 355, 360
476
Indice
Pie(s) conL), tobillo, arco(s), longitudinal de, 353 movilidad del, de, 394-401 transverso del, 368, 370 cabeza, .... .,..;........"or _pl~JlJ\.;'J.
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371 quinto metatarsiano, del, 384 calcáneo, bolsa del, 385 callosidades de, 240, 368, 370, 390 cambios de color del, 354 dedos del pie, 390 do~rde,367,370,376,416
dorsifiexión de, 394, 395, 402 a 404 dorso de, 378-381 esguinces de, 391 eversión del, 398 exploración neurológica de, 401 a 409 extensión de, 402 flexión del, 394, 395, 404-406 plantar, 394, 395,404,405 inspección de, 352-354 inversión del, 398 luxacionesde, 382 marcha y, 241, 244 palpación, huesos del, de los, 354-370 tejidos blandos, de, 371-391 pie(s), cavo del, 353, 354 planos, 244, 246, 374, 375, 411 piel del, 353, 354,407 prueba(s), Babinski, de, 448, 449 especiales de, 411-417 estabilidad en, de, 391-393 musculares, 401-404 reflejos, de los, 408-410 sensibilidad del, de la, 407 signo de deslizallÚento de, de, 392,393 torsión tibial en, de, 411 región del seno tarsiano, 367, 383 segmento posterior del pie, 367 signo de Homans, 417 superficie, lateral del, 360-365,382
Pie(s) (cont.), tobillo, superficie, medial del, 355-360,377,378 plantar del, 368-370, 387 a 390 tubérculo del escafoides y cabeza del astrágalo, 357,373-375 tumefacciones en, 354, 382, 397 zapatos y, 352,400 zonas relacionadas, 41 7 Piel, dorso, del, 418 muñeca y mano, de, 110 pie y tobillo, del, 353, 354, 407 Piernas arqueadas, 303
Pisifonne, 120, 139-141, 143 Planos, pies, 246, 247,374,375,411 Plantar, aponeurosis, 387 Plexo, braquial, 23, 205 distribución sensitiva del, 206, 207 Primer, aductor, 261, 262, 287 anillo cricoideo, 182, 189 Promontorio sacro, 427, 428 Pronador, cuadrado, 94 redondo, 74 Protuberancia occipital externa, 185 Prueba(s), compresión, de, columna cervical, de la, 217 rodilla, de la, 342-344 deglución, de, 21 7, 218 distracción de la rodilla, de, 342 a 346 elevación de la pierna, de, 449-451 extensión de la rodilla, de la, 346 inervación segmentaria, de, 459 muscular(es), cadera y pelvis, de, 267-271,283 a 289 codo, de, 90-94 columna, cervical, de,201-215 lumbar, de, 440-446 hombro, del, 43-52 muñeca y mano, de, 162-170, 209,211 pie y tobillo, de, 401-406 rodilla, de, 336, 337
Indice Prueba(s) (cont.), músculos retinaculares de la mano, de los, 178 pinchazo de alfiler en el hombro, del, 54 rascado de Apley, del, 35 sensibilidad, de la, cadera y pelvis, de, 287-289 codo, del, 98 columna, cervical, de, 208-215 lumbar, de, 440-445 hombro, del, 53-55 muñeca y mano, de, 170-173 pie y tobillo, del, 407 rodilla, de, 337 Psoasiliaco, 267 pruebas del, 283,440 Pulgar, abducción y aducción del, 158, 162 elT'oinencia tenar y, 146 extensión del, 158, 162, 168 flexión del, 157,162,168 gatillo, en, 150 mecanismo de pellizcamiento y, 169, 170 oposición del, 141, 158, 163,170 palmar menor y, 141 Pulso carotídeo, 192
-RRadial(es), cabeza, 70 apófisis estiloides, 112, 113, 128 a 130 externos, primero y segundo, 82, 132,133 Radio, 70 tubérculo del, 116, 130 Recto, anterior del muslo, músculo, 268, 283 examen del, 298 interno, 287 palpación del, 319, 320 Redondo, mayor, 43,46,48 menor, 18,43,47 Reflejo(s), abdominal superficial, 446 anal, 447
477
Reflejo(s) (cont.), Babinski, de, 448 bicipital, 94, 208 codo, del, 94 columna lumbar, de, 441,443,446 a 448 cremasteriano, 447 hombro, del, 53 mandlbula, de la, 229 rotuliano, 340, 441 supinador largo, del, 94, 210 tendinoso profundo, 95 tendón de Aquiles, del, 408, 409, AAA
tricipital, 95 Región inguinal, palpación de la, 435 Retroca1cánea, bolsa, 385 Rodilla(s),301-351 anatomía de la, 305, 309 arcos de movilidad de la, 332-335 chasquido de reducción de la, 344 deformidades de la, 303 dolor de la, 350, 351 exploración neurológica de la, 336 a 340 extensión de la, 332--335 flexión de la, 332-335 fusionada, 248, 249 inspección de la, 301-303 ligamentos de la, 318-320 marcha, 236,238,240, 243 palpación, huesos de la, de los, 303-314 tejidos blandos de la, de, 314 a 327 prueba(s), Apley de la, de, 342-344 aprensión de la, de, 347 derrame de la articulación de la, de,350,351 distracción, de, 342 especiales de la, 340-349 estabilidad de la, de, 327-332 extensión de la, de; 346 luxación y subluxación de la, de,
347 McMurray, de, 340, 341 movimiento espiral de la, del, 334 musculares de la, 336-340 sensibilidad de la, de, 337 puntos de orientación de la, 305 reflejos de la, 340 rotación de la, 335, 337, 340
478
Indice
Rodi1la(s) signo de, deslizamiento, 331 Tinel,348 superficie, anterior, 302, 315-317 lateral de la, 309, 321-325 medial de la, 304-309, 318-321 Do::;terl0r de la, 325 surco trosle21 J/ rótula, 313, 314 tumefacción de la, 302 valgo, en, 303 varo, en valgo y en hiperextensión, en~ }()2
Sprengel, defonnidad de, 5 Subacromial, bolsa, 20 Subdeltoidea, bolsa, 20, 32 Superficie, plantar, 368-370, 387-390 flexión de la, 394, 395, 404-407 Supinador(es), ~~;¡~
~vuv,
;¡~1
uta,
n1 n ..... "71, "7 L-
largo, 80 exploración neurológica del, 91, 94 reflejo del, 95, 210 Supraclavicular, fosa, 193 C:l1't"'\'t"OO1"'\;+-rl"'\.l"lo#'lV uupJ.a'-'p~t..~V""J"""'al
zorlas relacionad2.s O.e
351
Romboides, m2yor y menor, 33 eX,plt')racióD neürológica del,
50 Rótula, 309-314 chapoteo de la, 34,8 prueba(s), fricción de la, contra el fémur, de, 346 movimiento espiral de la, del, 334 Rotuliano, reflejo, 340, 341
-sSacroiliaca, articulación, 250, 257 Sartorio, músculo, 261,262, 268 palpación del, 319-321 Sastre, juanete de, 385 Scheuermann, enfennedad de, 6 Segmento posterior del pie, 367 Segundo y tercer aductores, 287 SemiespinaJ., 201 Semilunar, 117 Semimembranosas, pruebas, 336 Semimembranoso, 271 Semitendinosas, pruebas, 336 Semitendinoso, 271 palpación del, 319-321 Seno tarsiano, 367,383 Serrato mayor, músculo, 23, 35, 45,52 Signo de deslizamiento, 330,392, 393 Sínfisis del pubis, 250 SIR, músculos) 18 Sóleo, músculo, 385 pru.ebas d.el~ 4·05, 4·15
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Surco, bicipital del húmero, 13, 23, 29 deltopectoral, 5 tenar, 105 trocelar, 313, 314
-- T-Tabaquera anatómica, 114, 128 Talón, espolón del, 239,367,387 marcha y, 238, 247, 367, 387 Tarsiano, túnel, 378 Temporomandibular, articulación, 220 a 231 Tendón(es), Aquiles, de, 385 reflejo del, 408,409,444 cor/a) de la, 271,284 dolor de los, 449 marcha y músculos de los, 24~, 249 prueba muscular de los, 336 infrarrotuliano, 304, 306, 309, 311, 316,317 Tenista, codo de, 82, 100 Tenosinovitis estenosante, 130 Thomas, prueba de, 272 Tibia(l), angulación valga de la, 302 anterior, 441 pruebas del, 403 tendón del, 378 astrágalo y, 392 diferencias de longitud de la, 292 maléolo medial de la, 360, 364, 375 menisco medial y, 318