TERAPIA FARMACOLÓGICA EN
ODONTOPEDIATRÍA
¡ Piensa ! ¿ Será igual dar la misma cantidad de antibióticos a un niño como a un adulto ?
¡ Piensa ! ¿ Será igual dar la misma cantidad de antibióticos a un niño como a un adulto ?
Introducción •
La seguridad y efectividad de las drogas en los niños es una prioridad. En la actualidad por ello profesional debe conocer la severidad de la infección i nfección y el estado general del niño para administrarle cualquier tipo de terapia farmacológica, ya que estos medicamentos aprobadas para usar en adultos no siempre tienen el mismo efecto en los niños.
Introducción Es importante que el odontopediatra ajuste la dosis a la edad y características fisiopatológicas del niño; como también lo es, que conozca la farmacocinética y de la farmacodinamica de los medicamentos en el niño, que no son ni mucho menos superponibles al adulto y que, dentro de la población pediátrica, son, a su vez, diferentes en función de la edad del paciente y del grado de maduración de sus órganos y sistemas.
Introducción •
En los últimos años, se tiende a reducir r educir el uso general de medicamentos con propósitos preventivos o terapéuticos.
Características que debemos tener en cuenta para la utilización de fármacos •
La Farmacocinética: estos pasos sucesivos se producen siempre simultáneamente desde que el fármaco aparece en el plasma. La absorción Distribución Metabolismo Eliminación –
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La Farmacodinamia Reacciones Adversas Dosificación –
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Farmacocinética •
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Es el estudio de acción de la acción de los fármacos en el organismo.
Que va a ser distinta en el niño que en el adulto
La absorción • • •
Depende de la vía de administración, Niños es mas rápida que en el adulto. Vía mas usada es la vía oral por que debemos tener en cuenta: – – – –
el pH intraluminal. la absorción de los fármacos lipofílicos. la motilidad, el vaciamiento gástrico. la velocidad de absorción (más rápido si el fármaco está en
La distribución •
También es distinta en niños que en adultos, en porcentaje el niño posee mayor cantidad de agua que el adulto, especialmente el lactante, que tiene alrededor de un 80% de agua, por lo tanto los medicamentos también se distribuyen en forma distinta en el niño que en el adulto.
El metabolismo •
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Es importante conocer el grado de maduración de la función hepática en los niños, así como saber que el metabolismo hepático de un fármaco puede pasar por diversas fases enzimáticas. Es menor debido a que todo el sistema enzimático a nivel del hígado está inmaduro, especialmente en los lactantes, lo que hace que los medicamentos funcionen y tengan un mecanismo distinto.
Eliminación •
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La mayor parte de los fármacos se eliminan por vía renal, la maduración de la función renal se inicia durante el embarazo y termina durante la primera infancia. Durante el proceso de desarrollo se produce cambios significativos en la eliminación renal de los fármacos o de sus metabolitos. Es importante conocer y vigilar la función renal, pues la dosificación a emplear puede ser diferente si la función renal está alterada, por no haber alcanzado aun su suficiente maduración.
Farmacodinamia •
Es el estudio del modo de acción de un fármaco sobre un organismo vivo, como la respuesta farmacológica observada en relación con la concentración del fármaco en un lugar activo del organismo.
Reacciones Adversas •
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El proceso de crecimiento, con los cambios que conlleva y la inmadurez de diferentes procesos orgánicos, hace a los niños especialmente susceptibles a los efectos de los fármacos. Por ejemplo: –
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El tratamiento crónico con esteroides o anfetaminas puede alterar el crecimiento. Las tetraciclinas afectan a la formación del esmalte dentario y el desarrollo óseo. Las fluorquinolonas pueden producir efectos indeseados sobre el cartílago de crecimiento
Al elegir un medicamento en el paciente niño debemos considerar •
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Que se encuentre en dosis pediatrica. Escoger aquellas vías que sean mas factibles o mas fáciles de medicar con un niño. Características del paciente individual - Considerar: la edad, el peso, masa corporal. Si presenta alguna patología o enfermedad de base que pueda interferir con algún medicamento Si el paciente está ingiriendo algún otro medicamento.
REGLA DE JOUNG
DOSIS MAXIMA X EDAD EDAD + 12 Para niños mayores de dos años
REGLA DE CLARK
DOSIS MAXIMA X PESO DEL NIÑO 70 KG / 140 LB
Para niños mayores de dos años
REGLA DE FRIED
EDAD EN MESES X DOSIS PARA ADULTOS 150 MESES
Para niños menores de dos años.
ANESTÉSICOS EN
ODONTOPEDIATRIA
ANESTÉSICOS La inyección debe ser lenta, traccionando el tejido blando hacia la aguja, el traspaso de la carpule debe ser sin que el niño la vea, entibiar el tubo de anestesia, usar anestésico tópico.
Composición de la solución de anestésico local. •
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Anestésico local (por si sólo es un vasodilatador por lo que se agrega un vasoconstrictor) Vasoconstrictor (hace que el anestésico permanezca por más tiempo en el lugar, disminuye la hemorragia, aumenta el tiempo de acción del anestésico, toxicidad sistémica del anestésico) Los mas frecuentes utilizados son: Adrenalina 1:50000-1:100000. Noradrenalina: 1:50000. Metilparabeno (estabilizador del anestésico local)(alergeno). Bisulfito de sodio (estabilizador del vasoconstrictor)(alergeno).
Por que es tan importante calcular la dosis, y no excedernos en la cantidad de anestésico local? Por el riesgo de toxicidad, los casos fatales que se han descritos por anestésicos locales, generalmente se han producido en niños, por una dosis excesiva que ha llegado a un nivel tóxico, por lo tanto es un fármaco seguro pero que debemos usarlo en la dosis justa.
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éster
Procaína corta)
Amida
(acción Lidocaína (acción intermedia y tópica)
Clorprocaína (acción Mepivacaína corta) intermedia)
(acción
Tetracaína (acción Prilocaína larga y tópica) intermedia)
(acción
Benzocaína tópica)
(acción
(acción Bupivacaína larga)
Etidocaína (acción larga)
En niños se contraindican: •
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Anestésicos de larga duración : solo se usan en
cirugías por el riesgo de toxicidad y porque se aumenta el riesgo de que los niños se autoinfieran heridas al morderse. Anestésicos de acción corta: duran muy poco. Anestésicos de tipo éster: son alergenos. Lo que más se usa es lidocaína y mepivacaína que son de acción intermedia, (son los de elección). Benzocaína se usa para acción tópica.
Recomendaciones para la anestesia local en niños •
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Escoger siempre un anestésico local con una menor concentración, y asociado a un vasoconstrictor Si se opta por un anestésico local sin vasoconstrictor debemos reducir la dosis en un 30% Seleccionar la menor dosis para cada procedimiento y para cada niño Dar preferencias a técnicas infiltrativas por el riesgo de una inyección intravascular, que en niños tenemos un mayor riesgo de que esto suceda, ya que se mueve y es mas difícil colocar una anestésia, por lo tanto se recomienda de preferencia infiltrativa, en la medida
Recomendaciones para la anestesia local en niños • •
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Realizar aspiración previa inyección Realizar inyección lentamente (lo cual nos va a permitir ver cualquier reacción que el paciente pueda tener, y por lo tanto detener el procedimiento). Paciente sedado que esté bajo el efecto de algún ansiolítico o sedante, debemos disminuir la dosis aproximadamente a 1/3 de la dosis actual (esto es por que se produce una interacción entre el anestésico local y el sedante, en general un niño que está bajo efecto de sedante está mas sensible al efecto del a. local).
Anestesico local •
En general para todo anestésico local la dosis máxima es de 4 mg/Kg de peso.
Mepivacaína:
Cantidad máxima de tubos c/vc. = 4 mg*Kg de peso 36
niño de 20 Kg= 2.2 tubos Cantidad máxima de tubos s/vc. = 4 mg*Kg de peso 54
niño de 20 Kg= 1.4 tubos
USO DE ANTIBIÓTICOS
EN ODONTOPEDIATRÍA
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Al igual que en el adulto, en el niño la penicilina es el antibiótico de primera elección para casi todo tipo de infección.
Indicaciones de antibióticos en niños 1.- Frente a una infección discreta: –
Por Ejemplo: Pericoronaritis
2.- Infección Severa: –
Osteoflegmón, adenoflegmón, flemón de piso de boca.
3.- Traumatismos: –
avulsiones, intrusiones, luxaciones, el uso de antibióticos en estos casos permiten mejorar el pronóstico de la pieza dentaria.
4.- En el caso de patologías con complicación de caries: –
pólipo pulpar, absceso pero en el cual el niño tenga las defensas disminuidas o inmunodeprimido.
Microbiología de las infecciones Odontogénicas en niños •
Flora mixta de bacterias Gram positivas Aerobias S. Viridans S. Beta Hemolítico S.Aereus H. Influenzae
Anaerobias Peptococus Peptoestreptococus P. Endodontalis Fusobacterium
La diferencia con la flora del adulto es que en niños tenemos mucho mayor probabilidad de la presencia del Haemophilus Influenzae (Bacilos aerobio Gram -)
Penicilinas naturales:
- penicilina G acuosa - penicilina G benzatínica - penicilina G procaina *
Betalactámicos ( penicilinas )
penicilina V
- meticilina * - oxacilina * Penicilinas estables a la - nafcilina * penicilinasa estafilocócica - cloxacilina * - dicloxacilina * a) De espectro medio: Aminopenicilinas: Penicilinas de espectro ampliado - ampicilina - amoxicilina - bacampicilina * b) De amplio espectro:
En resumen los antibióticos que mas utilizamos en niños son: •
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Fenoximetilpenicilina, penicilinaV / oral. Amoxicilina Amoxicilina + Ac. Clavulánico
¡Reflexiona!
¿Por qué es importante la historia clínica? ¿Qué medicamento podemos dar a un paciente alérgico ?
Uso de antibióticos en pacientes hipersensibles a penicilinas 1.
Eritromicina (cada 6 horas en infecciones leves).
2.
Claritromicina (cada 12 horas).
3.
Azitromicina.
4.
Clindamicina (infecciones severas, administración endovenosa).
Infección discreta en paciente hipersensible a penicilinas. •
Eritromicina:
Suspensión: 200-400 mg/5 ml . / la dosis de 200 mg.(se utiliza en niños.) Dosis niño: 50 mg/Kg/día en 4 dosis o cada 6 hrs. Claritromicina: Comprimidos-suspensión 250 mg. Dosis niño: 15-30 mg/Kg/día en 2 dosis con un máximo de 500 mg/día (klaricid-euromicina). Azitromicina: Suspensión: 200 mg/5 ml (zithromax-azitrom-trex). Dosis niño: 10 mg/Kg/día en 1 dosis. –
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Tratamiento farmacológico de la infección discreta, leve o moderada •
En estos casos se pueden utilizar: •
Fenoximetilpenicilina potásica:
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Dosis niño: 25000-100000 UI/Kg./día en 4 dosis.
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Dosis adulto: 1000000-4000000 UI/Kg./día en 4 dosis.
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Presentación: comprimidos de 400000-1000000 UI.
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Amoxicilina. (Siempre que se de una receta, colocar /5ml que significa que 1 cucharadita de 5ml tenemos 125-250-500mg respectivamente, según sea la dosis indicada.) •
Suspensión: 125-250-500 mg/5 ml.
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Comprimidos: 250-500-750 mg.
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Dosis niño < 2 años: 20 mg/Kg./día en 3 dosis. 8hrs. Por 7 días
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Dosis niño > 2 años: 40 mg/Kg./día en 3 dosis.
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Dosis adulto: 500-750 mg en 3 dosis.
/cada
Amoxicilina + ácido clavulánico •
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Dosis niño < 2 años: 20 mg/Kg/día en 3 dosis. /cada 8hrs. Por 7 días Dosis niño > 2 años: 40 mg/Kg/día en 3 dosis. Dosis adulto: 500-750 mg en 3 dosis.
Acciones odontológicas que requieren de profilaxis antibiótica en el niño:
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Principalmente los procedimientos que producen sangramiento. Si se realiza una acción que no produzca sangramiento no es necesaria. Cirugías, exodoncias. tratamiento periodontal. endodoncia. colocación de bandas de ortodoncia. inyección anestésica local intraligamentaria. operatoria (relativo). • • • • • •
Profilaxis antibiótica •
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La mayoría de las infecciones orofaciales tienen un origen odontogénico. Además los procedimientos odontológicos invasivos dan lugar a una bacteriemia transitoria. Cuando una lesión oral se contamina por una bacteria extrínseca deben administrarse la pauta antibiótica indicada, tan pronto como sea posible. El profesional debe conocer la severidad de la infección y el estado general del niño para considerar que medidas va a tomar
Tabla 1. Pautas de profilaxis antibiótica en pacientes infantiles; mgrs: miligramos; Kg.: kilogramos; gr.: gramos; IV: intravenosa; IM: intramuscular.
Tabla 2. Procedimientos odontológicos donde se hace recomendable la aplicación de profilaxis antibiótica en el paciente infantil.
Analgésicos de acción periférica •
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Acetaminofen (Paracetamol) Acido acetil salicílico (Aspirina) Acido Fenilpropiónico (Ibuprofeno, Naproxeno)
Acetaminofen • • • • •
Analgésico pediátrico + utilizado Analgésico y antipirético < complicaciones que la aspirina Su desventaja es - efecto anti inflamatorio Dosis: -oral 10 a 15Mg/Kg C/4 H -rectal 15 a 20Mg/Kg C/4 H Dosis max. 1000mg c/ 6 H insuficiencia hepática aguda 3Gr < 3 años
Aspirina •
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Eficaz contra el dolor de origen inflamatorio Analgésico, Antipirético y anti inflamatorio Efectos adversos: -anticoagulante - efectos digestivos (gastritis, nauseas) -virales (s. Reye) -broncoespasmos Dosis 10 a 15 mg/Kg oral 4H.
Acido fenilpropiónico • • •
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Inhibe la síntesis periférica de prostaglandinas IBUPROFENO, NAPROXENO Efecto adversos: -gastritis, nauseas, vómitos -problemas hemorrágicos Dosis ibuprofeno vía oral.- jarabe 100mg 4 a 10 mg/Kg c/6 a 8 H. Max. 40mg/Kg Dosis naproxeno vía oral.5 a 7 mg/Kg. c/8 a 12 H.
ANTIVIRALES • •
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Gingivoestomatitis herpética primaria. Inmunodepresión Aciclovir tópico:
Crema dérmica 5%. Dosis: 5 veces al día por 5-10 días •
Aciclovir oral:
Comprimidos 200 mg. Suspensión 200 mg/5 ml. >2 años: 200 mg cada 4 horas a excepción de la noche por 5 días. <2 años: 100 mg cada 4 horas a excepción de la noche por 5 días. Presentación comercial: Zovirax, eurovir, aciclovir
RAM • • •
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Rush cutáneo-erupciones cutáneas. Efectos gastrointestinales. Reacciones neurológicas reversibles como confusión, alucinaciones, temblores, agitación, somnolencia, psicosis, convulsiones. Disminución de índices hematológicos (anemia, trombocitopenia, leucopenia). Fiebre. Es un medicamento riesgoso, requiere un conocimiento cabal de sus propiedades y su manejo
ANTIMICOTICOS Pacientes inmunocomprometidos o que están bajo tratamiento con antibióticos por tiempo prolongado. El problema es que la micosis se puede ir a la vía digestiva y eso es grave.
Nistatina. Comprimidos 500000 UI. Suspensión 100000 UI/ml. <2 años: 400000-800000 UI/día en 3 o 4 dosis. > 2 años: 1000000-2000000 UI/día en 3 o 4 dosis. Ungüento: 100000 UI/gr Aplicar 3-4 veces al día. •
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ANTIMICOTICOS Miconazol. Presentación: 20 mg/g + cuchara de 5 ml. Dosis lactantes: ¼ cuchara 4 veces al día. Dosis niños y adultos: ½ cuchara 4 veces al día. No deglutir el gel inmediatamente para que ejerza su acción tópica a nivel oral y luego al deglutir, a nivel gastrointestinal. Tratamiento se continua una semana después de desaparecidos los síntomas. Presentacion comercial: Daktarín gel oral, (viene con la cuchara de 5 ml) . • • • •
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS •
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