EDAD: SEXO: M/F Persona de contacto en caso de emergencia:
NO ¿Le ha dicho alguna vez a su médico que padece alguna enfermedad cardiaca y que sólo debería hacer actividad que el mismo le aconseje? ¿Tiene dolor de pecho cuando realiza alguna actividad física? ¿Le ha dolido el pecho durante el mes pasado aunque no hiciese ninguna actividad física? ¿Pierde usted el equilibrio a causa de mareos o se ha desmayado alguna vez? ¿Tiene problemas óseos o articulares que pueden empeorar si aumenta su actividad física? ¿Le receta su médico m édico normalmente algún medicamento? ¿Está embarazada o ha dado a luz en las últimas semanas? ¿Existe alguna razón no mencionada aquí por la cual no debería participar en un programa de ejercicio, aun cuando usted lo desee? ¿Es mayor de 65 años y no está acostumbrado a practicar ningún tipo de actividad?
Si padece algún tipo de dolor o ha tenido cualquier tipo de traumatismo, o si conoce usted cualquier otra razón por la cual no debería practicar alguna actividad física, indíquemelo a continuación:
Sufre o ha sufrido alguna vez de: Gota Apoplejía Úlcera duodenal o de estómago Palpitaciones o dolor de pecho Hernia
Fiebre glandular Soplos al corazón Presión arterial alta > 140/90 Mareos o desmayos
Si ha marcado en forma positiva cualquiera de los casos señalados anteriormente, consulte a su médico antes de participar en cualquier actividad física o ejercicio. En caso de haber consultado con su médico, firme en el siguiente apartado: Condición consultada: Fecha consultada: Firma:
En caso de marcar en forma positiva cualquiera de los siguientes trastornos, indíqueme su afección y la medicación prescrita en caso necesario: Sufre o ha sufrido alguna vez de: Artritis
Cualquier tipo de dolor o lesiones graves en cualquiera de las siguientes áreas:
Asma Cuello Contracturas Espalda ¿Fuma? Rodillas ¿Sigue algún tipo de dieta? Tobillos ¿Existe algún tipo de trastorno por el cual debería modificar o adaptar un programa de ejercicio?
¿Qué tipo de actividad o ejercicio ha estado realizando últimamente?
¿Cuánto tiempo lo ha estado realizando? ¿Con qué frecuencia? ¿Qué duración? ¿A qué intensidad? Alta, media o ligera
VALORACIÓN DEL HISTORIAL DEPORTI VO Y ACTITUDINAL
Nombre y apellido: 1.
Fecha de nacimiento:
Indique el nivel de ejercicio que realizas actualmente del 1 al 5. (1: no realizo ningún ejercicio; 5: realizo ejercicio intenso)
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2. ¿Has practicado anteriormente algún deporte a nivel de competición?
SI / NO. Especifica cuál: 3. ¿Has practicado anteriormente algún otro deporte