ficha paciente

TRATAMENTO DE QUIROPRAXIA FICHA DE ANAMNESE – AVALIÇÃO DO PACIENTE Nome: ______________________________ ____________________________________

Data: __/__/____

Fone: E-mail: ____________ ________________________

Endereço: ___________________________ ___________________________________

Cidade/Estado ______________

Idade: Trabalha de Que? ____________ ________________________

Quarto – TV ( ) Sim ( ) Não Como? _____________________________

PA: ____/____

Altura: Peso: ____________ _______________________

Lê muito?

UsaTravesseiros? ( ) Sim ( ) Não Quantos:______

Deita no Sofá? ( ) Sim ( ) Não

Faz Atividade Física: ( ) Sim ( ) Não. Especifique qual:

Fica muito Baixa”?

de

“Cabeça

( ) Sim ( ) Não Usa computador? ( ) Sim ( ) Não Quantas horas por dia? ______________________

Tempo de uso do colchão (anos): Cirurgias:

D

E

E

VISÃO ANTERIOR

D

OBS: MARCAR COM UM X NO LOCAL DA DOR

VISÃO POSTERIOR

Queixa principal em relação a dor? (QP):

Marcar um X () nas áreas de da imagem para a direita onde você está tendo sintomas

“CORPORAL, POIS QUALIDADE DE VIDA É ESSENCIAL!!!” Corporal Clínica de Massoterapia ®

Avenida T-9, N°3464, Qd. 254 Lt. 14 Casa 03 Jardim América Goiânia - Goiás Fones: (62) 3286-4375- 9688-2516

www.poderdasmaos.com

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Vértebras

C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 T1 T2 T3 T4 T5 T6

Áreas Fornecem sangue à cabeça, glândula pituitária, couro cabeludo, ossos da face, cérebro, ouvido interno e médio, sistema nervoso simpático. Olhos, nervos ópticos, nervos auditivos, sinus, ossos mastóides, língua, testa. Bochechas, ouvido externo, ossos da face, dentes, nervo trifacial. Nariz, lábios, boca, trompa de Eustáquio. Cordas vocais, glândulas do pescoço, faringe. Músculos do pescoço, ombros, as amígdalas. Glândula tireóide, bursas nos ombros, cotovelos. Armas dos cotovelos para baixo, incluindo mãos, pulsos e dedos, esôfago e traquéia. Cardíaca, incluindo as suas válvulas e cobertura; artérias coronárias. Pulmões, brônquios, pleura tórax, peito.

Marcar X

Sintomas

Dores de cabeça, nervosismo, insônia, resfriados, pressão alta, enxaqueca, crises nervosas, amnésia, cansaço crônico, tonturas.

Sinus problemas, alergias, dor ao redor dos olhos, dor de ouvido, desmaios, em certos casos de cegueira, estrabismo, surdez. Nevralgia, neurites, espinhas, eczema. Febre, coriza, adenóides.

perda

acne

ou

auditiva,

Laringite, rouquidão, garganta condições, tais como dor de garganta. Torcicolo, dor no braço, amigdalite, tosse crônica, garupa. Bursite, resfriados, as condições de tireóide. Asma, tosse, respiração difícil, falta de ar, dor na parte inferior do braço e mãos. Condições funcionais do coração e das condições determinadas no peito. Bronquite, pleurisia, pneumonia, congestão, gripe.

Da vesícula biliar, Bexiga, icterícia, herpes-zoster. duto comum. Fígado, plexo solar, Condições do fígado, febres, problemas de pressão arterial, má circulação (geral). circulação, artrite. Estômago

Problemas de estômago, incluindo o estômago nervoso; indigestão, azia, dispepsia.




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T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2

Pâncreas, duodeno. Úlceras, gastrite. Baço.

Baixa resistência

Supra-renal glândulas renais.

e supra- Alergias, urticária.

Rins. Rins, ureteres. Intestino delgado, circulação da linfa. Intestino grosso, anéis inguinais. Apêndice, abdômen, coxa.

L3

Órgãos útero, joelhos.

sexuais, bexiga,

L4

Próstata, os músculos da região lombar, nervo ciático.

L5

Pernas, tornozelos e pés.

Ossos do quadril, SACRUM nádegas. Cóccix

Reto, ânus

Problemas renais, endurecimento das artérias, fadiga crônica, nefrite. Condições da pele tais como acne, espinhas, eczema, ou furúnculos. Reumatismo, dores de gases, certos tipos de esterilidade. Constipação, colite, disenteria, diarréia, algumas rupturas ou hérnias. Câimbras, respiração difícil, pequenas varizes. Problemas da bexiga, problemas menstruais, como menstruação dolorosa ou irregular, abortos, fazer xixi na cama, impotência, alteração dos sintomas de vida. Muitas dores no joelho. Ciática, lumbago, micção difícil, dolorosa, ou demasiada freqüente, dores nas costas. A má circulação nas pernas, tornozelos inchados, tornozelos e arcos fracos, pés frios, fraqueza nas pernas cãibras nas pernas. Sacro-ilíaca condições, curvaturas da coluna vertebral. Hemorróidas (montes), prurido (coceira), dor no final da espinha na sessão.

Cervical:

Dor de cabeça, memória fraca, dificuldade para concentração, tontura, náuseas, dor no pescoço, ombro, cotovelo, formigamento nas mãos, braços. Torácica: Tremor nas vistas, dor no peito, respiração superficial, taquicardia, azia, gastrite, ulcera, dor torácica. Lombar: Dor lombar, cólicas menstruais, coxa femural, virilha, câimbra, varizes, joelho, panturrilha, dor no pé.




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Historia da Saúde – Pessoal Gráfico dos Efeitos de desalinhamentos da Coluna Vertebral "O sistema nervoso controla e coordena todos os órgãos e estruturas do corpo humano." Desalinhamentos das vértebras e discos podem causar irritação ao sistema nervoso que podem afetar as estruturas, órgãos e funções listadas em "áreas". Os efeitos referidos são condições ou sintomas que podem estar associados a problemas de funcionamento das áreas observou.

A Corporal Clínica de Massoterapia e Quiropraxia Caro Paciente: A Corporal Clínica irá trabalhar com você para fornecer as informações necessárias para determinar a tipo de atendimento que necessita, e também as informações financeiras que você pode precisar determinar como você desejo de lidar com as suas obrigações financeiras para com a Corporal Clínica. Queremos deixar bem claro que sua saúde é de sua exclusiva responsabilidade. Estas políticas se aplicam apenas a serviços efetivamente pré-formados, e em nada obriga o paciente para continuar o curso dos cuidados recomendados. Se o cuidado é interrompido, o saldo devedor para os cuidados recebidos até essa data é devido na totalidade no prazo de 30 dias de interrupção do atendimento. CONDIÇÕES DE ACEITAÇÃO Quando um paciente procura de cuidados de saúde Quiropraxia e aceitamos um paciente para esses cuidados, é essencial tanto para estar trabalhando para o mesmo objetivo. Quiropraxia tem apenas um objetivo. É importante que cada paciente a compreender os objetivos e o método que será capaz de alcançá-lo. Isto irá prevenir qualquer confusão ou decepção.

Ajuste: Um ajuste específico é a aplicação de forças para facilitar a corpo correção da Subluxação vertebral. Nosso método Quiroprático de correção é pela específica adaptação da coluna vertebral.

Saúde: Um estado de ótimo físico, mental e bem-estar social, não apenas a ausência de doença ou enfermidade. Subluxação vertebral: um desalinhamento de uma ou mais das 24 vértebras da coluna que provoca alteração da função dos nervos e da interferência da transmissão de impulsos mentais, resultando em uma diminuição da capacidade inata do organismo de manifestar seu potencial máximo de saúde. Nós não oferecemos para diagnosticar ou tratar qualquer doença ou outra condição que vertebral Subluxação. No entanto, se no decurso de uma avaliação Quiroprática espinhal, que não encontro achado Quiropraxia ou incomum, vamos orientá-lo. Se você desejar conselhos, analises ou “CORPORAL, POIS QUALIDADE DE VIDA É ESSENCIAL!!!” Corporal Clínica de Massoterapia ®



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tratamento para esses resultados, nós recomendamos que você pode procurar os serviços de um médico que se especializa nessa área. Independentemente do que a doença é chamada, não oferecemos a tratá-lo. Também não oferecemos aconselhamento sobre o tratamento prescrito por outros. NOSSO só a prática Objetivo é eliminar uma interferência importante para a expressão do corpo inato sabedoria. Nosso método só é específico adapta a corrigir subluxações vertebrais. Eu, _______________________________________________ter lido e compreendido totalmente as acima declarações. Todas as questões relativas aos objetivos relativos aos meus cuidados do Quiropraxista neste consultório têm foi respondida a minha total satisfação. Por isso, aceito o tratamento Quiroprático com base nisso. ________________________________ (Assinatura) ________________________________ (data) DATA

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