EPIDEMIOLOGÍA
DEDICATORIA Con eterna gratitud a nuestros queridos padres
en
reconocimiento
a
su
abne abnega gado do sacri acrififici cio o y apoy apoyo o mora morall constante
para
ser
buenos
profesionales. A las personas quienes nos
brindan
su
apoyo
moral
e
inco incond ndic icio iona nall en el cump cumplilimi mien ento to de nuestras metas.
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INTRODUCCIÓN La fiebre tifoidea es una enfermedad infecciosa aguda, febril, que se conoce también con el nombre de fiebre entérica, es producida por Salmonella typhi, se adquiere al ingerir agua o alimentos contaminados, es de curso prolongado, puede tener complicaciones graves como la perforación intestinal, se dispone de varios paraclínicos para el diagnóstico como el hemocultivo y mielocultivo. acia !"#$!%& antes de Cristo una devastadora pandemia, que algunos piensan que se debió a la fiebre tifoidea, mató un tercio de la población ateniense, incluyendo a su lider 'ericles, poniendo fin a la (dad )orada de 'ericles. (l historiador *ucidides también contra+o la enfermedad pero el sobrevivió y pudo escribir sobre la pandemia. Sus escritos nos dan una pista sobre el origen. La causa de la pandemia ha sido discutida durante largo tiempo. La mayoría de los académicos piensa que se debió al tifus epidémico. n estudio de %##& detectó secuencias de A)- similares a las de las bacterias causantes de la fiebre tifoidea. tros científicos se oponen a esta tesis, alegando numerosos errores metodologicos en el estudio del A)- dental. 'ero sin duda, las duras condiciones de higiene durante el asedio del /tica debieron causar la epidemia. A finales del siglo 010, la tasa de mortalidad en Chicago alcan2ó la tasa de &3 casos por 4##.### hab. (l peor a5o fue 4674 cuando la tasa de de mortalidad por fiebre tifoidea fue de 48! casos por 4##,### hab.
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La m9s notable portadora de la fiebre tifoidea fue :ary :allon conocida como *yphoid :ary. (n 47#8, ella fue la primera portadora identificada y vigilada. Algunos creen que contagió la enfermedad a centenares de personas. (sta asociada con a al menos !8 casos y tres muertes. :ary :allon traba+aba como camarera en -ueva ;or<. La autoridades encargadas de la salud p=blica la conminaron a que renunciara a su traba+o o a que se le e>tirpara la vesícula biliar. )e+o su traba+o pero volvió ba+o un alias. Le descubrieron , la detuvieron y la sometieron a cuarentena después de otro brote de fiebre tifoidea. (n (spa5a la =ltima gran epidemia se dió en ?arcelona en 474!. La epidemia que causó %.3## muertes se debió al agua de bebida contaminada procedente de :oncada. La =ltima epidemia de la que se tiene noticia tuvo lugar en la @ep=blica )emocr9tica del congo entre %##!%##3, la cual reportó m9s de !%.### casos ,de los cuales murieron %4!. La BSalmonellaB BtyphiB fue descubierta en 466# por el 'atólogo Alem9n arl Doseph (bert. ; en 4678, Almroth (dEard Fright, desarrolló la primera vacuna.
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CAPÍTULO I FIEBRE TIFOIDEA 1.1. CONCEPTO La fiebre tifoidea o fiebre entérica es una enfermedad infecciosa producida por Salmonella typhi G bacilo de EberthH, o Salmonella paratyphi A, B o C . Su reservorio es el hombre, y el mecanismo de contagio es fecaloral, a
través de agua y de alimentos contaminados con deyecciones. (l parasito ingresa por vía digestiva y llega al intestino, pasando finalmente a la sangre, causando una fase de bacteremia hacia la primera semana de la enfermedadI posteriormente se locali2a en diversos órganos y produce fenómenos inflamatorios y necróticos, debidos a la liberación de endoto>inas. Jinalmente, las salmonelas se eliminan al e>terior por las heces. (n el período de incubación, que dura de 4# a 43 días, se aprecian trastornos del estado general, una fase de bacteriemia con fiebre que aumenta progresivamente hasta alcan2ar "7!# KC, en cuyo momento se mantiene, cefalea, estupor, roséola en el vientre, tumefacción de la mucosa nasal, lengua tostada, =lceras en el paladar y, a veces, hepatoesplenomegalia y diarrea. La enfermedad puede evolucionar a la curación en % semanas o prolongarse con locali2aciones focales a partir de la quinta semana. Si no se somete a un tratamiento adecuado pueden presentarse complicaciones graves, como hemorragia y perforación intestinal, shoc< séptico. Se produce un cierto grado de inmunidad que, aunque no protege frente a las reinfecciones, cuando éstas
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se producen son m9s benignas. (l estado de portador puede ser transitorio o crónico.
a. Epidemiología Con 4& "" millones de casos estimados en el mundo, Causando entre 3##,### y #,### muertes, la :S identifica la fiebre tifoidea como un problema serio de salud p=blica. Su incidencia es mayor en personas de edades comprendidas entre los 3 a 47 a5os de edad. La enfermedad esta casi ausente en los países desarrollados , pero a=n es frecuente en los países en desarrollo. Su prevalencia es frecuente en el suroeste de Asia, Asía central, algunos países de América del sur, y /frica Subsahariana. 'aíses como Chile, en América del sur han logrado en pocos a5os reducir efica2mente la incidencia, es así como en el a5o %##& este país logro una tasa histórica de 4.% cada 4##.### hab. (n (spa5a la incidencia es escasa registr9ndose en %##! una tasa de #,%3 casos por 4##.### hab.
b. Etiología La bacteria Salmonella typhi se propaga por alimentos, agua y bebidas contaminadas. )espués de su ingestión, la bacteria se propaga desde el intestino hasta los ganglios linf9ticos del intestino, hígado y ba2o por la sangre donde se multiplica. La Salmonela puede infectar directamente la vesícula biliar a través del conducto hep9tico o e>tenderse a otras 9reas del cuerpo por medio del torrente sanguíneo. Los síntomas iniciales son generali2ados e incluyen fiebre, malestar general y dolor abdominal. A medida que avan2a la enfermedad, la fiebre aumenta Gpor encima de "7,3M CN4#"M JH y la diarrea se hace m9s frecuente. Se observa debilidad, fatiga profunda, delirio, y aspecto de malestar general agudo de aparición repentina. na erupción cut9nea, característica solamente de la tifoidea y llamada Omanchas rosasO, aparece en la mayoría de los casos. (stas manchas son
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peque5as, de color ro+o oscuro, planas G#,&! cm 4N! BH y aparecen especialmente sobre el abdomen y tóra>. *ípicamente, en los ni5os la enfermedad es menos grave y con menos complicaciones que en los adultos. Algunas personas pueden convertirse en portadores de la bacteria Salmonella typhi y continuar e>pulsando la bacteria en sus heces por a5os, diseminando la enfermedad, como es el caso de la fiebre O:aría tifoidea G*yphoid :ary HO en -ueva ;or< hace m9s de cien a5os.
. A!atomía Patol"gia (s típica la hiperplasia de las placas de 'eyer con necrosis y descamación del epitelio que las recubre y producción de =lceras. 'uede haber hemorragiasI perforación, ya que la lesión inflamatoria penetra hasta la muscular y la serosa del intestino. Los ganglios linf9ticos mesentéricos, el hígado y el ba2o est9n hiperémicos y generalmente muestran 9reas de necrosis focal. (l halla2go predominante es la hiperplasia del te+ido reticuloendotelial con proliferación de mononucleares. *ambién puede observarse inflamación en forma de abscesos locali2ados, neumonía, artritis séptica, osteomielitis, pielonefritis y meningitis.
1.#. CAU$A$ La bacteria que causa la fiebre tifoidea, Salmonella typhi, se propaga a través de alimentos, agua y bebidas contaminadas. Si usted come o bebe algo que esté contaminado, la bacteria ingresa al cuerpo y va hacia el intestino y luego al torrente sanguíneo, de donde puede via+ar a los ganglios linf9ticos, la vesícula, el hígado, el ba2o y otras partes del cuerpo. Algunas personas pueden convertirse en portadores de la bacteria Salmonella typhi y continuar e>pulsando la bacteria en sus heces por a5os, diseminando la enfermedad.
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Aunque la enfermedad es m9s com=n en países en desarrollo, menos de !## casos se notifican en los (stados nidos cada a5o y la mayoría proviene de afuera.
1.%. $ÍNTO&A$ La fiebre tifoidea est9 caracteri2ada por fiebre alta constante G!#KH, sudoración profusa, gastroenteritis y diarrea. :enos com=nmente puede aparecer un sarpullido de manchas aplanadas de color ros9ceo. *radicionalmente se divide en cuatro fases, durando cada una de ellas una semana apro>imadamente. •
P'ime'a (ema!a )urante esta fase sube lentamente la temperatura con una bradicardia relativa, malestar general, dolor de cabe2a y tos. Se ha observado (pista>is en una cuarta parte de los casos. ay leucopenia con eosinopenia y linfocitosis relativa.
•
$eg)!da (ema!a )urante esta fase se produce la postración. Llegando la fiebre al culmen de los !#K C. ay bradicardia con un pulso dicrótico. (l delirio es frecuente Geste delirio le da a la Jiebre *ifoidea el nombre de fiebre nerviosaH. (n un tercio de los pacientes se han observado puntos ro+os en la parte inferior del pecho y abdomen. ay respiración agitada. (l abdomen esta distendido y dolorido en cuadrante derecho inferior. 'ueden oírse ?orborygmus. La diarrea puede también ocurrir en esta fase G& 6 deposiciones por díaH, de apariencia verde y olor característico con apariencia de puré de guisantes. -o obstante el estre5imiento también es frecuente. (l ?a2o e hígado est9n inflamados con un aumento del nivel de transaminasas.
•
Te'e'a (ema!a (n esta semana si la fiebre tifoidea no se trata, las complicaciones son frecuentes emorragias 1ntestinales debidas a la congestión de las 'lacas de 'eyer Gserias pero no necesariamente mortalesHI 'erforación intestinal en el Pleon que puede dar lugar a peritonitisI abscesos que pueden derivar en encefalitis, colecistitis, endocarditis y osteitisI y fallo renal. La fiebre es alta.
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Fi!ale( de Te'e'a (ema!a*P'i!ipio( de la )a'ta La temperatura
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corporal se va restableciendo, pero el debilibitamiento aun persiste. La muerte sobreviene en 4#Q"#Q de los casos no tratados, con tratamiento temprano se reduce al 4Q de los casos y suele curarse en una o dos semanas, siendo generalmente el pronóstico favorable. La infección es m9s benigna en ni5os que en personas maduras. tros síntomas pueden ser
)olor de cabe2a severo. Jiebre. 'érdida del apetito. 1ncomodidad general, inquietud o malestar general. Salpullido Gmanchas rosaH sobre la parte ba+a del tóra> y abdomen
durante la segunda semana de fiebre. Sensibilidad abdominal. (stre5imiento, después diarrea. eces con sangre. Lentitud, inactividad, letargo. Jatiga. )ebilidad. Sangrado nasal. (scalofríos. )elirio. Confusión. Agitación. Alteraciones del estado de 9nimo. )ificultad para fi+ar la atención Gfalta de atenciónH. Alucinaciones.
1.+. TRAN$&I$IÓN Las moscas pueden transmitir la fiebre tifoidea en ambientes poco higiénicos transportando las bacterias a la comida y a la bebida. *ambién se transmite de persona a persona en ambientes poco higiénicos donde las aguas fecales pueden entrar en contacto con la comida y bebida o debido a una pobre higiene personal en la manipulación de alimentos, incluso las personas convalecientes de fiebre tifoidea y los portadores asintom9ticos pueden transmitirla durante largo periodo de tiempo, ya que pueden haber bacterias en
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su tracto intestinal Gse estima en un 3Q de los casosH que se liberan por las deyecciones.
1.,. DIA-NO$TICO (l cuadro clínico es fundamental para el diagnóstico de sospecha pero el diagnóstico debe confirmarse identificando el crecimiento de las bacterias en cultivos de sangre, orina, heces u otros te+idos corporales.
a. Diag!"(tio mi'obiol"gio Se efect=a por aislamiento del germen a partir de la sangre y de las heces, o bien por la demostración de anticuerpos GAcH en el suero mediante técnicas de aglutinación.
a.1. emo)lti/o (l emocultivo es fundamental para el diagnóstico en el periodo de invasión. (n la primera semana de enfermedad el 637#Q de resultados son positivos.
a.#. Cop'o)lti/o La fiebre tifoidea no siempre se acompa5a de diarrea. (l germen se elimina por las heces. La positividad es muy alta en las %! semanas, permaneciendo positivo en portadores crónicos. n solo coprocultivo negativo no descarta la enfermedad, pues las salmonelas se eliminan de manera intermitente.
a.%. $e'ología 'ara demostrar la presencia de Ac en el suero del enfermo a partir de la primera semana de enfermedad. Fidal aplicó el fenómeno de la aglutinación al diagnóstico de las enfermedades infecciosas, a propósito precisamente de la fiebre tifoidea.
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La técnica inicial de Fidal se ha sustituido por una técnica m9s precisa que investiga por separado las aglutininas y las aparecidas en el suero como respuesta a la estimulación creada por los antígenos GAgH som9ticos y flagelares de la salmonella. (l Ag Ri de superficie no suele emplearse en el diagnóstico serológico porque los Ac que produce tienden a desaparecer de la sangre inmediatamente después de la me+oría clínica. Las aglutininas aparecen con precocidad, alcan2an títulos ba+os y desaparecen r9pidamenteI las aparecen m9s tarde, alcan2an títulos elevados y se conservan m9s tiempo, pudiendo demostrarse títulos ba+os durante m9s de un a5o. La GvacunaciónH no aumenta el título de aglutininas pero sí el de aglutininas . Se han desarrollado otras técnicas, pero la seroaglutinación de Fidal sigue siendo la m9s empleada.
b. Diag!"(tio Di0e'e!ial (n clínica es importante hacer el diagnóstico diferencial con una apendicitis o una peritonitis ya que es muy frecuente la inflamación de los ganglios en el tracto gastrointestinal. (n la fiebre tifoidea es notoria la inflamación que se ve a simple vista en el yeyunoíleon caracteri2ada por un aumento de volumen en la inserción del mesenterio, esta corresponde a la inflamación de las placas de 'eyer, característico en esta patología
1.. PRE2ENCIÓN Los principales son controlar a los manipuladores de alimentos y a la conservación de la comida. *ambién tratar adecuadamente las aguas residuales para evitar la contaminación de las aguas de consumo y la educación sanitaria de la población. Las medidas individuales son fundamentales
igiene b9sica, como lavarse las manos antes de comer. -o comer alimentos preparados en puestos calle+eros. -o tomar bebidas con hielo.
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Abstenerse de tomar infusiones o té en lugares que no gocen de su confian2a, a no ser que se hayan tratado correctamente o se hayan
preparado con agua mineral. -o ingerir productos l9cteos, e>cepto si est9 completamente seguro de
que han sido pasteuri2ados. Las verduras y hortali2as han de consumirse cocidas y cuando a=n estén calientes. Si prefiere consumirlas crudas, debe sumergirlas previamente, durante al menos cinco minutos, en una solución de agua potable clorada con cuatro gotas de le+ía de una concentración de 3#
gramos de cloro por litro. La fruta debe ser lavada antes de pelarla. Los pescados y mariscos no deben consumirse crudosI deben ser
hervidos al menos durante die2 minutos antes de su consumo. La administración de vacunas no evita completamente el riesgo de
padecer la enfermedad. 'roteger los abastecimientos p=blicos de agua y agregarles cloro. )otar
de depósitos seguros de agua y evitar posibles filtraciones entre drena+e
y depósitos de agua. )esecho de desperdicios fecales en forma sanitaria y mantener las
letrinas libres de moscas. :ane+o limpio y escrupuloso en la preparación y mane+o de alimentos. (ducar al p=blico en lo que respecta a la importancia de lavarse las manosI esto es importante para las personas en contacto con alimentos y aquellos involucrados en el cuidado de pacientes yNo ni5os. (s esencial el lavado profundo y seguido de manos, especialmente después de ir al ba5o.
2ACUNA$ Actualmente hay tres vacunas disponibles contra la fiebre tifoidea
2a)!a el)la' i!ati/ada3 de )(o pa'e!te'al4 Constituida por bacterias muertas. Se debe administrar en dos dosis dentro de las ! semanas. La protección se logra a las 3 semanas después de completada la vacunación. Se ha demostrado entre un 34&&Q de pretección. La duración de la protección es de " a5os. @eacciones
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adversas, esta vacuna es muy reactogénica y los efectos secundarios son de tal intensidad que interfieren con las actividades normales en un %#Q de los vacunados. -o debe administrarse durante el embara2o ni
en pacientes con un cuadro infeccioso importante. 2a)!a el)la'3 /i/a ate!)ada3 de )(o o'al4 Se administra en "! dosis en el pla2o de una semana. Confiere protección después de 8 días de administrada. )uración de la inmunidad 3 a & a5os. 'rotección variable, los estudios efectuados muestran una protección que va del 7&Q a un !%Q. @eacciones adversas, pocas reacciones adversas que aparecen en el 4Q de los vacunados. 'or ser una vacuna viva, no debe aplicarse en pacientes inmunodeficientes, embara2adas, ni5os menores
de " meses y pacientes con gastroenteritis. 2a)!a ael)la' de )(o pa'e!te'al4 (l principio activo es un antígeno polisac9rido e>traido de la c9psula de una cepa de S. typhi. Se administra en una sola dosis. -o debe utili2arse en menores de 3 a5os por su escasa inmunogenicidad. 'roduce una protección entre el y 8%Q, al menos durante un a5o. torga protección después de 8 días de administrada. @eacciones adversas, esta vacuna es de ba+a reactogenicidad y es bien tolerada.
1.5. TRATA&IENTO Antibióticos como la ampicilina, cloranfenicol, trimetoprimsulfameto>a2ol, conocido también como cotrimo>a2ol, y ciproflo>acina han sido com=nmente usados para tratar la fiebre tifoidea en los países desarrollados reduciendo la tasa de mortalidad al 4Q de los casos. )ebido a la resistencia que est9 desarrollando la Salmonella *yphi a estos medicamentos se est9 considerando el uso de otros antibióticos como la Jlero>acina. A causa del riesgo de deshidratación causado por las diarreas también es recomendable reponer los electrolitos por vía intravenosa. *ambién se recomienda suministrar a los enfermos dieta blanda. Risite a su médico inmediatamente si usted piensa que ha estado e>puesto a la fiebre tifoidea. Las personas que no tienen tratamiento podrían continuar con la fiebre durante semanas o meses, y podrían eventualmente morir como
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consecuencia de las complicaciones. (l tratamiento probablemente incluir9 un medicamento antibiótico para tratar la enfermedad. (l tratamiento específico para la fiebre tifoidea ser9 determinado por su médico bas9ndose en lo siguiente •
Su edad, su estado general de salud y su historia médica.
•
ué tan avan2ada est9 la enfermedad.
•
Su tolerancia a ciertos medicamentos, procedimientos o terapias.
•
Sus e>pectativas para la trayectoria de la enfermedad.
•
Su opinión o preferencia.
(s importante recordar que el peligro de la fiebre tifoidea no termina cuando desaparecen los síntomas. sted puede todavía estar llevando la bacteria S. typhi y la enfermedad puede regresar, y usted podría transmitir la enfermedad a otras personas. Las personas que tienen fiebre tifoidea deberían •
*omar cualquier antibiótico recetado.
•
Lavarse las manos después de usar el ba5o.
•
@eali2arse una serie de cultivos de deposiciones para asegurarse de que la bacteria S. *yphi ya no est9 presente.
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CONCLU$IONE$ •
La Jiebre *ifoidea sigue siendo una enfermedad com=n en nuestro país y
•
muchas regiones del mundo. (l diagnóstico debe hacerse con cultivo. (l tratamiento debe ser ra2onado y adecuado. Se debe reali2ar un coprocultivo al final del *>
•
erradicación de la S. *yphi. La vacunación es efectiva y debe usarse en situaciones de desastres
•
naturales. (l tratamiento del portador crónico asintom9tico debe estar documentado
• •
para demostrar la
con coprocultivo y estudio de vías biliares.
BIBLIO-RAFÍA •
@. :artíne2 y :artíne2.
TLa salud del niño y el adolescente U. Cuarta edición, %##4. :anual :oderno. 'aginas &"#, &!6, 763.
•
Des=s umate, nofre :u5o2.
TManual
de
infectología
clínicaU.
)ecimose>ta edición, %##4. :énde2 (ditores. '9ginas 37&3.
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ANE6O
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ÍNDICE DEDICATORIA
4
INTRODUCCIÓN
%
FIEBRE TIFOIDEA
!
4.4. C-C('*
!
a. (pidemiología b. (tiología c. Anatomía 'atológica
3 3 &
4.%. CASAS
&
4.". SP-*:AS
8
4.!. *@A-S:1S1V-
6
4.3. )1AW-S*1C
7
a. )iagnóstico microbiológico b. )iagnóstico )iferencial
7
4.&. '@(R(-C1V-
4#
RAC-AS
4#
4.8. *@A*A:1(-*
4% 4%
CONCLU$IONE$ BIBLIO-RAFÍA
4!
ÍNDICE
4!
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