Fisiologi Persalinan Normal

Fisiologi & mekanisme persalinan normal

FISIOLOGI PERSALINAN NORMAL

Kehamilan secara umumditandai dengan aktiviti otot polos miometrium yang relatif tenang yang memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan janin intrauterin sampai dengan kehamilan aterm. Menjelang persalinan, otot polos uterus mulai menunjukkan aktivitas kontraksi secara terkoordinasi, diselingi dengan suatu periode relaksasi, dan mencapai puncaknya menjelang persalinan, serta secara berangsur menghilang pada periode

postpartum.

Mekanisme

regulasi

yang

mengatur

aktivitas

kontraksi

miometrium selama kehamilan, persalinan, dan kelahiran, sampai saat ini maaih belum jelas. Proses fisiologi kehamilan pada manusia yang menimbulkan inisiasi partus dan awitan persalinan belum diketahui secara pasti. Sampai sekrang, pendapat umum diterima bahwa keberhasilan kehamilan pada semua spesies mamalia bergantung pada aktivitas progesteron untuk mempertahankan ketenangan uterus sampai mendekati akhir kehamilan. Asumsi ini didukung oleh temuan-temuan bahwa pada sebagian besar kehamilan mamalia nonprimata yang diteliti, perlucutan progesteron ( progesterone breakthrough) baik yang terjadi secara alami, terinduksi secara bedah, atau farmakologis ternyata dapat mendahului inisiasi partus. Pada banyak spesies ini, penurunan kadar progesteron di dalam plasma ibu yang kadang-kadang terjadi mendadak ini biasanya dimulai setelah mendekati 95 persen kehamilan. Di samping itu, percobaan dengan pemberian progesterone pada spesies-spesie ini pada akhir masa kehamilan dapat memperlambat awitan persalinan. Namun pada kehamilan primata (termasuk manusia), perlucutan progesteron ternyata tidak mendahului awitan partus. Kadar progestron di dalam plasma perempuan hamil justeru meningkat sepanjang kehamilan, dan baru menurun setelah kelahiran pasenta, jaringan yang merupakan lokasi sintesis progesteron pada kehamilan manusia.

FASE-FASE PERSALINAN NORMAL

Beberapa jam terakhir kehamilan ditandai dengan adanya kontraksi yang menybabkan penipisan, dilatasi serviks, dan mendorong janin keluar melalui jalan lahir. Banyak

1


energi dikeluarkan pada waktu ini. Oleh karena itu, penggunaan istilah

“in labour”

(kerja keras) dimaksudkan untuk menggambarkan proses ini. Kontraksi miometrium pada persalinan terasa nyeri sehingga istilah nyeri persalinan digunakan untuk mendeskripsikan proses ini.

TIGA KALA PERSALINAN

Persalinan aktif dibagi menjadi tiga kala persalinan yang berbeda. Kala satu persalinan mulai ketika telah tercapai kontraksi uterus dengan frekuensi, intensitas, dan durasi yang cukup untuk menghasilkan pendataran dan dilatasi serviks yang cukup. Kala satu persalinan selesai ketika serviks sudah membuka lengkap (sekitar 10cm) sehingga memungkinkan kepala janin lewat. Oleh karena itu, kala satu persalina disebut stadium pendataran dan dilatasi serviks. Kala dua persalinan dimulai ketika dilatasi serviks sudah lengkap dan berakhir ketika janin sudah lahir. Kala dua persalinan disebut juga sebagai stadium ekspulsi janin. Kala tiga persalinan dimulai segera setalh janin lahir, dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban janin. Kala tiga juga disebut sebagai stadium pemisahan dan ekspulsi plasenta.

DIFERENSIASI AKTIVITAS UTERUS

Selama persalinan, uterus berubah bentuk menjadi dua bagian yang berbeda. Segmen atas yang berkontaksi secara aktif menjadi lebih tebal ketika persalinan langsung. Bagian bawah relatif pasif dibanding dengan segmen atas, dan bagian ini berkembang menjadi jalan lahir yang berdinding jauh lebih tipis. Segmen bawah uterus analaog dengan ismus uterus yang melebar dan menipis pada perempuan yang tidak hamil; segmen bawah secara bertahap terbentuk ketika kehamilan bertambah tua dan kemudian menjadi nipis sekali pada saat persalinan. Dengan palpasi abdomen, kedua segmen dapat dibedakan ketika terjadi kontraksi, sekalipun selaput ketuban belum pecah. Segmen atas uterus cukup kencang atau keras, sedangkan konsistensi segmen bawah uterus jauh kurang kencang. Segmen atas uterus merupakan bagian uterus yang berkontraksi aktif, bagian bawah adalah bagian yang diregangkan, normalnya jauh lebih pasif,

2


Seandainya seluruh dinding otot uterus, termasuk segmen bawah uterus dan serviks berkontraksi secara bersamaan dan dengan intensitas yang sama, maka daya dorong persalinan akan jelas menurun. Di sinilah letak pentingnya pembagian uterus menjadi segmena atsa yang aktif berkontraksi dan segmen bawah yang lebih pasif yang berbeda bukan hanya secara anatomik melainkan juga secara fisiologik. Segmen atas berkontraksi mengalami retraksi dan mendorong janin keluar sebagai respons terhadap daya dodrong kontraksi segmen atas; sedangkan segmen bawah uterus dan serviks akan semakin lunak berdilatasi; dan dengan dengan cara demikian membentuk suatu saluran muskular dan fibromuskular yang menipis sehingga janin jani n dapat menonjol keluar. Miometrium pada segmen atas uterus tidak berelaksasi sampai kembali ke panjang aslinya setelah kontraksi; tetapi menjadi relatif menetap pada panjang yang lebih pendek. Namun, tegangannya tetap sama seperti sebelum kontaksi. Bagian atas uterus, atau segmen aktif berkontaksi ke bawah meski pada saat isinya berkurang, sehingga tekanan miometrium tetap konatan. Efek akhirnya adalah mengencangkan yang kendur, dengan mempertahankan kondisi menguntungkan yang diperoleh dari ekspulsi janin dan mempertahankan otot uterus tetap menempel erat pada isi uterus. Sebagai konsekuensi retraksi, setiap kontaksi berikutnya mulai di tempat yang ditinggalkan oleh kontraksi sebelumnya, sehingga bagian atas rongga uterus menjadi sedikit lebih kecil pada setiap kontraksi berikutnya. Karena pemendekan serat otot yang terus menerus pada setiap kontraksi, segmen atas uterus yang aktif menjadi semakin menebal di sepanjang kala pertama dan kedua persalinan dan menjadi tebal sekali tepat setelah pelahiran janin. Fenomena retraksi segmen atas uterus bergantung pada berkurangnya volume isi uterus terutama pada awal persalinan ketika seluruh uterus benar-benar merupakan sebuah kantong tertutup dengan hanya sebuah lubang kecil pada ostium serviks. Ini memungkinkan semakin banyak isis intra uterin mengisi segmen bawah, dan segmen atas hanya beretraksi sejauh mengembangnya segmen bawah dan dilatasi serviks. Relaksasi segmen bawah uterus bukan merupakan relaksasi sempurna, tapi lebih merupakan lawan retraksi. Serabut-serabut segmen bawah menjadi teregang pada setiap kontaksi segmen atas, dan sesudahnya tidak kembali ke panjang sebelumnya tetapi relatif tetap mempertahankan panjangnya yang lebih panjang; namun tegangan

3


pada dasarnya tetap sama seperti sebelumnya. Otot-otot masih menunjukkan tonus, masih menahan regangan, dan masih berkontraksi sedikit pada saat ada rangsangan. Ketika persalinan maju, pemanjangn berturut-turut segmen bawah uterus diikuti dengan pemendekan, normalnya hanya beberapa milimeter pada bagian yang paling tipis. Sebagai akibat menipisnya segmen bawah uterus dan bersamaan dengan menebalnya segmen atas, batas antara keduanya ditandai oleh suatu lingkaran pada permukaan dalam uterus, yang disebut sebagai cincin retraksi fisiologik. Jika pemendekan segmen bawah uterus terlalu tipis, seperti pada partus macet, cincin ini sangat menonjol sehingga membentuk cincin retraksi patologik. Ini merupakan kondisi abnormal yang juga disebut sebagai cincin Bandl. Adanya suatu gradien aktivitas fisiologik yang semakin mengecil dari fundus sampai serviks dapat diketahui dari pengukuran bagian atas dan bawah uterus pada persalinan normal.

PERUBAHAN BENTUK UTERUS

Gambar 1: uterus saat persalinan pervaginam. Segmen atas uterus yang aktif beretraksi di sekeliling janin karena janin turun melalui jalan lahir. Di dalam segmen bawah yang pasif, tonus miometrium jauh lebih kecil Setiap kontraksi menghasilkan pemanjangan uterus berbentuk ovoid disertai pengurangan diameter horisontal. Dengan perubahan bentuk ini, ada efek-efek penting pada persalinan. Pertama, pengurangan diameter horisontal menimbulkan pelurusan

4


kolumna vetebralis janin, dengan menekankan kutub atasnya rapat-rapat terhadap fundus uteri, sementara kutub bawah didorong lebih jauh ke bawah dan menuju ke panggul. Pemanjangan janin berbentuk ovoid yang ditimbulkannya diperkirakan telah mencapai antara 5 sampai 10 cm: tekanan yang diberikan dengan cara ini dikenal sebagai tekanan sumbu janin. Kedua, dengan memanjangnya uterus, serabut longitudinal ditarik tegang dan karena segmen bawah dan serviks merupakan satusatunya bagian uterus yang fleksibel, bagian ini ditarik ke atas pada kutub bawah janin. Efek ini merupakan faktor yang penting untuk dilatasi serviks pada otot-otot segmen bawah dan serviks.

GAYA-GAYA TEMBAHAN PADA PERSALINAN

Setelah serviks berdilatasi penuh, gaya yang paling penting pada proses ekspulsi janin adalah gaya yang dihasilkan oleh tekanan intraabdominal ibu yang meninggi. Gaya ini terbentuk oleh kontraksi otot-otot abdomen secara bersamaan melalui upaya pernapasa paksa dengan glotis tertutup. Gaya ini disebut mengejan. Sifat gaya yang ditimbulkan sama dengan gaya yang terjadi pada defikasi, tapi intensitasnya biasanya lebih besar. Pentingnya tekanan intraabdominal pada ekspulsi janin paling jelas terlihat pada persalinan penderita paraplegia. Perempuan seperti ini tidak menderita nyeri, meskipun uterus mungkin berkontraksi kuat sekali. Dilatasi serviks yang sebagian besar adalah hasil dari kontraksi uterus yang bekerja pada serviks yang melunak berlangsung secara normal, tapi ekpulsi bayi dapat terlaksana dengan lebih mudah kalau ibu diminta mengejan, dan dapat melakukan perintah tersebut selama terjadi kontraksi uterus. Meskipun tekanan intraabdominal yang tinggi diperlukan untuk menyelesaikan persalinan spontan, tenaga ini akan sia-sia sampai serviks membuka lengkap. Secara spesifik, tenaga ini merupakan bantuan tambahan yang diperlukan oleh kontraksikontraksi uterus pada kala dua persalinan, tetapi mengejan hanya membantu sedikit pada kala satu selain menimbulkan kelelahan belaka. Tekanan intaabdominal mungkin juga penting pada kala tiga persalinan, terutama bila ibu yang melahirkan tidak diawasi. Setelah plasenta lepas, ekspulsi spontan plasenta dapat dibantu oleh tekanan intraabdominal ibu yang meningkat.

5


His sesungguhnya

His palsu

Rasa sakit Rasa sakit - Teratur - Tidak teratur - Interval makin pendek - Interval panjang - Semakin lama semakin kuat - Kekuatan tetap - Dirasakan paling sakit di daerah - Disarasakn terutama di daerah punggung perut - Intensitas makin kuat kalau - Tak ada perubahan walaupun penderita berjalan penderita berjalan keluar show

tidak keluar show

serviks membukan dan menipis

serviks tertutup dan tak ada pembukaan

Tabel 1: perbedaan His sesungguhnya dan His palsu

PERUBAHAN-PERUBAHAN PERUBAHAN-PERUBAHA N PADA SERVIKS

Tenaga yang efektif pada kala satu persalinan adalah kontraksi uterus, yang selanjutnya akan menghasilkan tekanan hidrostatik ke seluruh selaput ketuban terhadap serviks dan segmen bawah uterus. Bila selaput ketuban sudah pecah, bagian terbawah janin dipaksa langsung mendesak serviks dan segmen bawah uterus. Sebagai akibat kegiatan daya dorong ini, terjadi dua perubahan mendasar-pendataran dan dilatasi-pada serviks yang sudah melunak. Untuk lewatnya rata-rata kepala janin aterem melalui serviks, saluran serviks harus dilebarkan sampai berdiameter sekitar 10 cm; pada saat ini serviks dikatakan telah membuka lengkap. Mungkin tidak terdapat penurunan janin selama pendataran serviks, tapi paling sering bagian terbawah janin mulai tururn sediki ketika sampai pada kala dua persalinan. Penurunan bagian terbawah janin terjadi secara khas agak lambat pada nulipara. Namun pada multipara, khususnya yang paritasnya tinggi, penurunan biasanya berlangsung sangat cepat.

PENDATARAN SERVIKS

Obliterasi atau pendataran serviks adalah pemendekan saluran serviks dari sepanjang sekitar 2 cm menjadi hanya berupa muara melingkar dengan tepi hampir setipis kertas. Proses ini disebut sebagai pendataran ((effacement effacement ) dan terjadi dari atas ke bawah. Serabut-serabut otot setinggi os serviks internum ditarik ke atas, atau dipendekkan, menuju segmen bawah uterus, sementara kondisi os eksternum untuk sementara tetap

6


tidak berubah. Pinggir os internum ditaraik ke atas beberapa sentimeter sampai menjadi bagian (baik secara anatomik maupun fungsional) dari segmen bawaj uterus. Pemendekan dapat dibandingkan sengan suatu proses pembentukan terowongan yang mengubah seluruh panjang sebuah tabung yang sempit menjadi corong yang sangat tumpul dan mengembang dengan lubang keluar melingkar kecil. Sebagai hasil dari aktivitas miometrium yang meningkat sepanjang persiapan uterus untuk persalinan, pendataran sempurna pada serviks yang lunak kadangkala telah selesai sebelum persalinan aktif mulai. Pendataran emnyebabkan ekspulsi sumbat mukus ketika saluran serviks memendek.

DILATASI SERVIKS

Jika dibandingkan dengan korpus uteri, segmen bawah uterus dan serviks merupakan daerah yang resistensinya lebih kecil. Oleh karena itu, selama terjadi kontraksi struktur-

7


struktur ini mengalami peregangan yang dalam prosesnya serviks mengalami tarikan sentrifugal. Ketika kontraksi uterus menimbulkan tekanan pada selaput ketuban, tekanan hidrostatik kantong amnion akan melebarkan saluran serviks. Bila selaput ketuban sudah pecah, tekanan pada bagian bawah janin terhadap serviks dan segmen bawah uterus juga sama efektifnya. Selaput ketuban yang pecah dini tidak mengurangi dilatasi serviks selama bagian terbawah janin berada pada posisi meneruskan tekanan terhadap serviks dan segmen bawah uterus. Proses pendataran dan dilatasi serviks ini menyebabkan pembentukan kantong cairan amnion di depan kepala.

POLA-POLA PERUBAHAN PADA PERSALINAN

POLA DILATASI SERVIKS

Friedman, dalam risalahnya tentang persalinan menyatakan bahwa; ciri-ciri klinis kontraksi uterus yaitu frekuensi, intensitas, dan durasi tidak dapat diandalkan sebagai ukuran kemajuan persalinan dan sebagai indeks normalitas persalinan. Selain dilatasi serviks dan turunnya janin, tidak ada ciri klinis pada ibu melahirkan yang tampaknya bermanfaat untuk menilai kemajuan persalinan. Pola dilatasi serviks yang terjadi selama berlangsungnya persalinan normal mempunyai bentuk kurva sigmoid. Dua fase dilatasi serviks adalah fase laten dan fase aktif. Fase aktif dibagi lagi menjadi fase akselerasi, fase lereng maksimum, dan fase deselerasi. Lamanya fase laten lebih bervariasi dan rentan terhadap perubahan oleh faktor-faktor luar, dan oleh sedasi (pemanjangan fase laten). Lamanya fase laten kecil hubungannya dengan perjalanan proses persalinan berikutnya, sementara ciri-ciri fase akselerasi biasanya mempunyai nilai prediktif yang lebih besar terhadap hasil akhir persalinan tersebut. Friedman menganggap fase landai maksimum sebagai alat ukur yang bagus terhadap efisiensi mesin ini secara keseluruhan, sedangkan sifat fase deselerasi lebih mencerminkan hubungan-hubungan fetopelvik. Lengkapnya dilatasi serviks pada fase aktif persalinan dihasilkan oleh retraksi serviks di sekeliling bagian terbawah janin. Setelah dilatasi serviks lengkap, kala dua persalinan mulai; setelah itu hanya progresivitas turunnya bagian terbawah janin merupakan satu-satunya alat ukur yang tersedia untuk menilai kemajuan persalinan,

8


POLA PENURUNAN JANIN

Pada banyak nulipara, masuknya bagian kepala janin ke pintu atas panggul telah tercapai sebelum persalianan mulai, dan penurunan janin lebih jauh tidak akan terjadi sampai awal persalinan. Sementara itu, pada multipara masuknya kepala janin ke pintu atas panggul mula-mula tidak begitu sempurna, penurunan lebih jauh akan terjadi pada kala satu persalinan. Dalam pola penurunan pada persalinan normal, terbentuknya kurva hiperbolik yang khas ketika station pada kepala janin diplot pada suatu fungsi durasi persalinan. Dalam pola penurunan aktif biasanya terjadi setelah dilatasi serviks sudah maju untuk beberapa lama. Pada nulipara, kecepatan turun biasanya bertambah cepat selama fase lerang maksimum dilatasi serviks. Pada waktu ini, kecepatan turun bertambah sampai maksimum, dan laju penurunan maksimal ini dipertahankan sampai bagian terbawah janin mencapai dasar perineum.

KRITERIA PERSALINAN NORMAL

Friedman juga berusaha memilih kriteria yang akan memberi batasan-batasan persalinan normal, sehingga kelainan-kelainan persalinan yang signifikan dapat segera

9


diidentifikasi. Kelompok perempuan yang diteliti adalah nulipara dan multipara yang tidak mempunyai dispoporsi fetopelvik, tidak ada kehamilan ganda, dan tidak ada diobati dengan sedasi berat, analgesia konduksi, oksitosin, atau intervensi operatif. Semuanya mempunyai panggul normal, kehamilan aterm dengan presentasi verteks, dan bayi berukuran rata-rata. Dari penilitian ini, friedman mengembangkan konsep tiga bagian fungsional persalinan yaitu persiapan, dilatasi, dan pelvik- untuk menemukan bahwa bagian persiapan dalam persalinan mungkin sensitif terhadap sedasi dan analgesi konduksi.

Meskipun terjadi dilatasi serviks kecil pada waktu ini, terjadi

perubahan besar pada matriks ekstraselular (kolagen dan komponen-komponen jaringan ikat lainnya) pada serviks. Bagian dilatasi persalinan, sewaktu terjadi dilatasi dengan laju yang paling cepat, pada prinsipnya tidak terpengaruh oleh sedasi atau analgesi konduksi. Bagian pelvik persalinan mulai bersamaan dengan fase deselarasi serviks. Mekanisme-mekanisme klasik persalinan, yang melibatkan pergerakanpergerakan utama janin, terutama terjadi selama bagian pelvik persalinan ini. Awal bagian pelik ini jarang dapat dipisahkan secara klinis dari bagian dilatasi persalinan. Selain itu, kecepatan dilatasi serviks tidak selalu berkurang ketika telah dicapai dilatasi lengkap; bahkan mungkin malah lebih cepat.

10


KETUBAN PECAH

Pecah ketuban secara spontan paling sering terjadi sewaktu-waktu pada persalinan aktif. Pecah ketuban secra khas tampak jelas sebagai semburan cairan yang normalnya jernih atau sedikit keruh, hampir tidak berwarna dengan jumlah yang bervariasi. Selaput ketuban yang masih utuh sampai bayi lahir lebih jarang ditemukan. Jika kebetulan selaput ketuban masih utuh sampai pelahiran selesai, janin yang lahir dibungkus oleh selaput ketuban ini, dan bagian yang membungkus kepala bayi baru lahir kadangkala disebut sebagai caul . Pecah ketuban sebelum persalinan mulai pada tahapan kehamilan manapun disebut sebagai ketuban pecah.

PERLEPASAN PLASENTA

Kala 3 persalinan dimulai setelah kelahiran janin dan melibatkan perlepasan dan ekspulsi plasenta. Setelah kelahiran plasenta dan selaput janin, persalinan aktif selesai. Karena bayi sudah lahir, uterus secara spontan berkontraksi keras dengan isi yang sudah kosong. Normalnya, pada saat bayi selesai dilahirkan rongga uterus hampir terobliterasi dan organ ini berupa suatu massa otot yang hampir padat, dengan tebal beberapa sentimerer di atas segmen bawah yang lebih tipis. Fundus uteri sekarang berada di bawah batas ketinggian umbilikus. Penyusutan ukuran uterus yang mendadak ini selalu disertai dengan pengurangan bidang tempat implantasi plasenta. Agar plasenta dapat mengakomodasikan diri terhadap permukaan yang mengecil ini, organ ini membesar ketebalannya, tetapi elastisitas plasenta terbatas, plasenta terpaksa menekuk. Tegangan yang dihasilkannya menyebabkan lapisan desidua yang paling lemah lapisan spongiosa, atau desidua spongiosa mengalah, dan pemisahan terjadi di tempat ini. Oleh karena itu, terjadi pelepasan plasenta dan mengecilnya ukuran tempat implantasi di bawahnya. Pada seksio sesarea fenomena ini mungkin dapat diamati langsung bila plasenta berimplantasi di posterior. Pemisahan plasenta amat dipermudah oleh sifat struktur desidua spongiosa yang longgar. Ketika pemisahan berlangsung, terbentuk hematoma di antara plasenta yang sedang terpisah dan desidua yang tersisisa. Pembentukan hematoma biasanya

11


merupakan akibat, bukan penyebab dari pemisahan tersebut. Namun hematoma dapat mempercepat proses pemisahan. Karena pemisahan plasenta melalui lapisan spongiosa desidua, bagian dari desidua tersebut dibuang bersama plasenta, sementara sisanya tetap menempel pada miometrium. Jumlah jaringan desidua yang tertinggal di tempat plasenta bervariasi. Pemisahan plasenta biasanya terjadi dalam beberapa menit setelah pelahiran. Karena bagian perifer plasenta merupakan bagian yang paling melekat, pemisahan biasanya mulai di mana pun. Kadangkala beberapa derajat pemisahan dimulai sebelum kala tiga persalinan, yang mungkin menjelaskan terjadinya kasus-kasus deselerasi denyut jantung janin tepat sebelum ekspulsi janin.

EKSTRUSI PLASENTA

Setelah plasenta terpisah dari tempat implantasinya, tekanan yang diberikan padanya oleh dinding uterus menyebabkan organ ini menggelincir turun menuju ke segmen bawah uterus atau bagian atas vagina. Pada beberapa kasus, plasenta dapat terdorong keluar akibat meningginya tekanan abdomen. Metode artificial yang biasa digunakan untuk menyelesaikan pelahiran plasneta adalah bergantian menekan dan menaikkan fundus, sambil melakukan traksi ringan pada pusat.

12


MEKANISME PERSALINAN

Berlangsungnya Persalinan Normal Partus dibagi menjadi 4 kala 1. Kala I, dinamakan kala pembukaan. 2. Kala II, disebut kala pengeluaran. 3. Kala III, atau kala uri. 4. Kala IV, dinamakan kala pengawasan.

Kala I

Partus dimulai bila timbul his dan wanita tersebut mengeluarkan lendir bersemu darah (bloody show ). ). Bloody show berasal dari lendir kanalis servikalis karena serviks mulai membuka atau mendatar. Sedangkan darahnya berasal dari pembuluh-pembuluh kapiler yang berada di sekitar kanalis srvikalis itu pecah karena pergeseran-pergeseran akibat serviks membuka. Kala I dibagi dalam 2 fase: 1. Fase laten, berlangsung selama 8 jam dengan pembukaan 3 cm. 2. Fase aktif: dibagi dalam 3 fase, yakni: a. Fase akselerasi, pembukaan menjadi 4 cm dalam waktu 2 jam. b. Fase dilatasi maksimal, pembukaan berlangsung sangat cepat dari 4 cm menjadi 9 cm dalam waktu 2 jam. c. Fase deselerasi, pembukaan dari 9 cm hingga lengkap dalam waktu 2 jam. Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida, fase laten, fase aktif, dan fase deselerasi menjadi lebih pendek. Mekanisme membukanya serviks berbeda antara primigravida dan multigravida. Pada primigravida, ostium uteri internum akan membuka terlebih dahulu, sehingga serviks akan membuka dan menipis. Kemudian ostium uteri eksternum membuka. Pada multigravida ostium uteri internum sudah sedikit membuka. Ostium uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama.

13


Ketuban akan pecah dengan sendiri jika pembukaan hamper atau telah lengkap. Tidak jarang ketuban harus dipecahkan ketika pembukaan hampir atau telah lengkap. Bila ketuban telah pecah sebelum mencapai pembukaan 5 cm disebut ketuban pecah dini. Kala I telah selesai apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada pda primigravida kala I berlangsung kira-kira 14 jam, sedangkan pada multipara kira-kira 7 jam.

Kala II

Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2-3 menit sekali. Dalam hal ini kepala janin sudah masuk di ruang panggul dan pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan, tekanan pada rektum meningkat dan hendak buang air besar. Kemudian perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka. Labia mulai membuka dan tak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva dalam waktu his. Pada saat kepala mengadakan defleksi, tangan kiri menahan belakang kepala (agar defleksi tidak terlalu cepat), tangan kanan menahan perineum. Dengan perlahan-lahan kepala lahir dimulai dari UUB, dahi, hidung, mulut, dagu hingga seluruh kepala melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan dan anggota bayi. Pada primigravida kala II berlangsung rata-rata 1 jam dan pada multipara berlangsung ratarata setengah jam.

Gambar 9 (A). Kepala tapak dalam vulva. (B). Kepala dilahirkan lewat perineum. (C). Kepala sudah lahir seluruhnya. (D). Putaran paksi luar

14


Kala III

Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak di atas pusat. Beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran plasenta disertai dengan perdarahan per vaginam. Bila lebih dari 30 menit palsenta belum lahir, disebut retensio plasenta.

Kala IV

Kala IV berlangsung sampai 1 jam setelah plasenta lahir. Pada kala ini dilakukan pengawasan terhadap perdarahan post partum. Sekalipun diberikan oksitosin, perdarahan postpartum akibat atonia uterus paling mungkin terjadi saat ini. Demikian pula daerah perineum harus diperiksa untuk mendeteksi perdarahan yang banyak.

MEKANISME PERSALINAN NORMAL

3 faktor yang memegang peranan pada persalinan, yaitu: 1). Kekuatan-kekuatan yang ada pada ibu seperti kekuatan his dan kekuatan mengedan; 2). Jalan lahir; dan 3). Janinnya sendiri. His adalah kekuatan pada ibu yang menyebabkan serviks membuka dan mendorong janin kebawah. Pada presentasi kepala bila his sudah cukup kuat, kepala akan turun dan mulai masuk ke dalam rongga panggul. Masuknya kepala melintasi pintu atas panggul dapat dalam keadaan sinklitismus ialah bila arah sumbu kepala janin tegak lurus dengan bidang pintu atas panggul. Dapat pula kepala masuk dalam keadaan asinklitismus, yaitu arah sumbu kepala janin miring dengan bidang pintu atas panggul. Asinklitismus anterior menurut Naegele ialah apabila arah sumbu kepala membuat sudut lancip ke depan dengan pintu atas pnggul. Dapat pula asinklitismus posterior menurut Litzman; keadaan adalah sebaliknya dari asinklitismus anterior.

15


Keadaan asinklitismus anterior lebih menguntungkan daripada mekanisme turunnya kepala dengan asinklitismus posterior karena ruang pelvis di daerah posterior lebih luas dibandingkan dengan ruangan pelvs di daerh anterior. Hal asinklitismus penting apabila daya akomodasi panggul agak terbatas. Akibat sumbu kepala janin yang eksentrik atau tidak simetris dengan sumbu lebih mendekati subocciput, maka tahanan di jaringan dibawahnya terhadap kepala yang akan menurun mengakibatkn kepala mengadakan fleksi di dalam rongga panggul. Dengan fleksi kepala janin memasuki rongga panggul dengan ukuran yang paling kecil, yakni dengan diameter suboccipito-bregmatica (9,5 cm) dan dengan sirkumferensia suboccipito-bregmatica (32 cm). sampai di dasar panggul kepala janin berada di dalam keadaan fleksi maksimal. Kepala yang sedang turun menemui diafragma pelvis yang berjalan dari belakang atas ke bawah depan. Akibat kombinasi elastisitas diafragma pelvis dan tekanan intrauterine disebabkan oleh his yang berulang-ulang, kepala mengadakan rotasi, disebut dengan putaran paksi dalam. Di dalam hal mengadakan putaran paksi ubun-ubun kecil akan berputar kearah depan sehingga di dasar panggul ubun-ubun kecil berada dibawah simfisis. Sesudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubun-ubun kecil di bawah simfisis, maka dengan subocciput sebagai hipomoklion, kepala mengadakan gerakan defleksi untuk dapat dilahirkan. Pada tiap his vulva lebih membuka dan kepala janin makin tampak. Perineum menjadi semakin lebar dan tipis, anus membuka dinding rectum. Dengan kekuatan his bersama dengan kekuatan mengedan, berturut-turut tampak bregma, dahi, muka dan akhirnya dagu. Sesudah kepala lahir, kepala segera mengadakan rotasi, yang disebut putaran paksi luar.

Gambar 10 Putaran paksi dalam

16


Putaran paksi luar ini adalah gerakan kembali sebelum putaran paksi dalam terjadi, untuk menyesuaikan kedudukan kepala dengan punggung anak. Bahu melintasi pintu atas panggul dalam keadaan miring. Di dalam rongga panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya, sehingga di dasar panggul, apabila kepala telah dilahirkan, bahu akan berada dalam posisi depan belakang. Demikian pula dilahirkan trochanter depan terlebih dahulu, baru kemudian trochanter belakang. Kemudian bayi lahir seluruhnya.

Gambar 11. Gerakan kepala janin pada defleksi dan putaran paksi luar

Bila mekanisme partus yang fisiologis ini difahami dengan sungguh-sungguh, maka pada hal-hal yang menyimpang dapat segera dilakukan koreksi secara manual jika mungkin, sehingga tindakan-tindakan operasi tidak perlu dikerjakan.

Gambar 12. Kelahiran bahu depan, kemudian bahu belakang Apabila bayi telah lahir, segera jalan nafas dibersihkan. Tali pusat dijepit diantara 2 cunam pada jarak 5 dan 10 cm. kemudian digunting di antara kedua cunam tersebut, lalu diikat. Tunggul tali pusat diberi antiseptic. Umumnya bila telah lahir lengkap, bayi segera menarik nafas dan menangis. Resusitasi dengan jalan membersihkan dan

17


menghisap lender pada jalan nafas harus segera dikerjakan. Pula cairan di dalam lembung hendak dihisap untuk mencegah aspirasi ke paru ketika bayi muntah. Bila bayi telah lahir, uterus mengecil. Partus berada dalam kala III (kala uri). Walaupun bayi telah lahir, kala uri ini tidak kalah pentingnya daripada kala I dan kala II. Kematian ibu karena perdarahan pada kala uri tidak jarang terjadi sebab pimpinan kala III kurang cermat dikerjakan. Seperti telah dikemukakan, segara setelah bayi lahir, his mempunyai amplitude yang kira-kira sama tingginya hanya frekuensinya berkurang. Akibat his ini, uterus akan mengecil sehingga perlekatan plasenta dengan dinding uterus akan terlepas. Melepasnya plasenta dari dinding uterus ini dapat dimulai dari 1). Tengah (sentral menurut Schultze); 2). Pinggir (marginal menurut Mathews-Duncan); 3). Kombinasi 1 dan 2. Yang terbanyak ialah menurut Schultze. Umunya kala uri berlangsung selama 6-15 menit. Tinggi fundus uteri setelah kala III kira-kira 2 jari di bawah pusat.

18


DAFTAR PUSTAKA

1. Keman K. Fisiologi dan mekanisme persalinan normal dalam buku Ilmu Kebidanan. Bina Pustaka Sarwono Prawiwohardjo,Jakarta. Cetakan ketiga edisi keempat, hal 296-314, 2010 2. Hanifa W. Tenaga persalinan dan mekanisme persalinan, dalam buku ilmu bedah kebidanan. Bina Pustaka Sarwono Prawiwohardjo,Jakarta. Prawiwohard jo,Jakarta. Cetakan kedelapan edisi pertama, hal 19-29, 2010 3. Garry Cunningham F, Leveno, K J et all. Persalinan dan pelahiran normal;. Williams st Obstetrics 21 Edition. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal 272-318, 2006

19

Fisiologi Persalinan Normal

Recommend Documents