fisiopatología de la hemostasia

Fisiopatología y trastornos de la coagulación M.C. Amigo Bello Servicio de Pediatría. Hospital de Cabueñes. Gijón (Asturias) 

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words

Cuando los vasos se lesionan, la hemostasia permite mantener su integridad, y en este caso interrumpir el flujo sanguíneo a través del defecto vascular. Está constituido por un com plejo sistema en el que intervienen múltiples factores (vasos, plaquetas y cascada de la coagulación); de manera que, la alteración en alguno de los puntos de este sistema puede desencadenar trastornos de la coagulación, que pueden ser por defecto, diátesis hemorrágicas, o por exceso, estados de hipercoagulabilidad. Estos trastornos constituyen un grupo heterogéneo que el pediatra debe conocer para diagnosticar y tratar adecuadamente. Trastornos de la coagulación; Niños; Hemorragia; Trombosis. PHYSIOPATHOLOGY AND COAGULATION DISORDERS IN CHILDREN When vessels are injured, haemostasis maintains integrity of them, and in this case to interrupt inter rupt the sanguine flow through that vascular defect. It is constituted by a co mplex system in which multiple factors get involved, so that the alteration in some of them, it can unchain clotting disorders, which can be for default, hemorrhagic disorders, or for excess, thrombotic disorders. These dysfunctions constitute a heterogeneous group that the paediatrician should know how to diagnose and to treat properly. Coagulation disorders; Children; Haemorrhage; Bleeding; Thrombotic disorders. Pediatr Integral 2008;XII(5):469-480.

FISIOPATOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN

fisiológicos de los factores de la coagulación. Cuando cualquiera de los eslabones La hemostasia es el mecanismo que  que forman esta cadena se altera, se promantiene la fluidez de la sangre y la in-  duce un trastorno de la coagulación. Los tegridad de los vasos, evitando la per-  dida sanguínea a través de posibles de-  podemos clasificar académicamente en dos grupos: trastornos de la coagulación fectos vasculares. por defecto (diátesis hemorrágicas) y por Este proceso está constituido por tres exceso (estados de hipercoagulabilidad). mecanismos: Dentro de la diátesis hemorrágicas, • Acc Acción ión vas vascul cular: ar: vasoconstricción. se pueden clasificar según la fase de la • Activaci vación ón plaq plaquetar uetaria: ia: hemostasia pri-  hemostasia que se encuentre alterada; de maria. manera que, encontramos diátesis he• Forma Formación ción del coág coágulo ulo de fibr fibrina: ina: he-  morrágicas de origen plaquetario, plasmostasia secundaria. mático, vascular y por hiperfibrinolisis. Una vez se ha producido el taponamiento de la lesión vascular, se debe ESTUDIOS DE LABORATORIO poner en marcha la cuarta fase, el proPara realizar una aproximación diagceso de fibrinolisis, que elimina el coá- nóstica a las diátesis hemorrágicas, congulo. Además, contamos con un siste- tamos con una serie de estudios de laboma de anticoagulación formado por ele- ratorio que nos ayudan a determinar en qué mentos que actúan como inhibidores punto del sistema de coagulación se en-

cuentra la alteración. Aunque existen múltiples estudios específicos, citaremos sólo los más sencillos y de uso más habitual. • Recuento de plaquetas: se realiza de forma automática en los analizadores hematológicos. • Frotis sanguíneo: visualizar las plaquetas para valorar su morfología y descartar agregados. • Tiempo de sangría o hemorragia/  tiempo de obturación (TO): valora la función plaquetaria. Clásicamente, el tiempo de hemorragia se ha medido a través de la técnica de Duke (corte de 0,5 cm de longitud y 1 mm de profundidad en el lóbulo de la oreja, midiendo el tiempo que transcurre desde el comienzo de la hemorragia hasta que ceda) y la técnica de Ivy (corte de 1 cm de longitud y de 1 mm de profundidad realizado en el antebrazo y con un manguito de presión en

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TABLA I. Trombopenias por disminución de la producción de plaquetas

Disminución congénita de la producción de plaquetas • Trombopenia amegacariocítica • Trombopenia con aplasia de radio (TAR) • Síndrome de Wiskott-Albrich (SWA) • Enfermedad de Bernard-Soulier • Anomalía de May-Hegglin • Síndrome de Alport • Trombopenia autosómica dominante Disminución adquirida de la producción de plaquetas • Infecciones víricas • Medicamentos • Trastornos carenciales • Enfermedades malignas

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Desde el punto de vista clínico, se caracterizan por manifestaciones hemorrágicas de carácter petequial en la piel, aunque pueden presentarse en casos más graves con severos sangrados en mucosas (melenas, hematuria, etc.). También, pueden aparecer hemorragias en cualquier otro órgano o sistema, condicionando sintomatología muy diversa. Dentro de las pruebas de laboratorio, se identifican alteraciones del TO con TTPa y TP en límites normales, si se trata de alteraciones plaquetarias puras.

Trombopenias o púrpuras trombopénicas Se define trombopenia como una ciel brazo a 40 mmHg), pero resulta di- fra de plaquetas por debajo de 100-150 x fícil homogeneizar los resultados de 103/mm3 (según autores). Las posibilidaestas técnicas. Por este motivo, en des de hemorragia ante traumatismos míla actualidad se utiliza el tiempo de  nimos aumentan si la cifra de plaquetas obturación , que se mide con el ana- se encuentra entre 50-100 x 103/mm 3 y lizador de función plaquetaria PFA- cuando la cifra está por debajo de 20 x 100® y utiliza sangre anticoagulada. 103/mm 3, existe un importante riesgo de • Tiempo de protrombina (TP): evalúa sangrado espontáneo. Se dividen en tres los factores que intervienen en la for- grupos: las trombopenias debidas a desmación de tromboplastina extrínseca, censo de la producción (Tabla I), las que protrombina y fibrinogeno. Se alarga aparecen como consecuencia de un aupor alteraciones en factores vitamina mento de la destrucción y, por último, las K dependientes (II, VII, IX, X), factor V que se deben a una alteración de la disy fibrinógeno. tribución plaquetar. • Tiempo de tromboplastina parcial (TTPa): informa sobre la actividad de Trombopenias por aumento de la los factores que intervienen en la for- destrucción plaquetar  mación de la tromboplastina intrínseEn la infancia, los procesos que cauca. Se alarga en las alteraciones de los san trombopenia por este mecanismo son: factores VIII, IX, XI, XII, precalicreína y quininógeno de alto peso molecular. Púrpura trombocitopénica idiopática • Tiempo de trombina: evalúa la for- (PTI) mación de fibrina. Se alarga cuando Esta enfermedad se caracteriza por la existen alteraciones del fibrinógeno, presentación aguda de púrpura cutánea hiperfibrinolisis o heparina. debido al descenso del número de pla• Otros: existen muchas otras pruebas quetas a nivel periférico. La disminución diagnósticas y podemos cuantificar del número de plaquetas se debe a la unión factores de forma específica para eva- de anticuerpos a la membrana plaquetaluar su funcionalidad. ria; de modo que, se produce el secuestro y destrucción de éstas en el sistema reticulohistiocitario. Es la causa más freDIÁTESIS HEMORRÁGICAS DE cuente, en niños sanos, de trombopenia ORIGEN PLAQUETARIO O PÚRPURAS PLAQUETARIAS de comienzo agudo en la infancia. Etiológicamente, se considera una Incluimos en esta sección los tras-  enfermedad de mecanismo inmunológitornos de la coagulación determinados  co idiopático. Pasadas entre una y cuapor una alteración en el número de pla-  tro semanas de una infección vírica coquetas (plaquetopenias) o la función de  mún, en algunos niños se produce la sínlas mismas (plaquetopatías). tesis de un anticuerpo contra la superfi-

cie plaquetaria. De esta manera, los macrófagos esplénicos reconocen las plaquetas y son retiradas de la circulación y destruidas. Prácticamente, se ha asociado con todos los virus que provocan procesos infecciosos comunes. La presentación clásica es la de un niño entre 1 y 4 años de edad que bruscamente presenta púrpura y petequias generalizadas. También, puede aparecer hemorragia gingival y de mucosas. En la mayoría de los casos, se puede encontrar el antecedente de una infección vírica banal entre 1 y 4 semanas antes de la aparición del cuadro. El resto de la exploración debe ser normal, la presencia de hepatoesplenomegalia nos hará hacer diagnóstico diferencial con otros procesos. El inicio insidioso, sobre todo en adolescentes, puede deberse a que se trate de una PTI crónica o a la manifestación de una enfermedad sistémica. En la mayoría de los casos, existe una resolución completa del cuadro en los siguientes 6 meses a su presentación. En menos del 1% de los casos, se desarrolla una hemorragia intracraneal. Entre un 10-20% de los niños que presentan PTI aguda evolucionarán a la forma crónica. Dentro de los datos de laboratorio , lo que esperamos encontrar es un descenso del número de plaquetas, incluso por debajo de 20.000/mm3. La hemoglobina, leucocitos y su fórmula deben ser normales, aunque se puede encontrar un descenso de la cifra de hemoglobina si ha presentado sangrado importante. El examen de médula ósea se debe plantear cuando existen alteraciones en alguna de las otras series hematológicas o se va a plantear el tratamiento con corticoides con el objetivo de descartar una leucemia encubierta; también, cuando el curso clínico es atípico o aparece una PTI crónica y refractaria. Cuando se realiza el aspirado medular, encontramos una médula con abundante celularidad, con un número normal o elevado de megacariocitos de aspecto inmaduro. También se recomienda realizar serología viral (CMV, VEB, VIH, parvovirus) y estudios inmunológicos. El modo, el momento y el tipo de tratamiento no están claramente establecidos. Esto se debe a que no parece demostrada la variación del curso clínico de la enfermedad, y el único objetivo es la

disminución del riesgo de hemorragia intracraneal. Los tratamientos más utilizados son las inmunoglobulinas inespecíficas vía intravenosa (IGiv) y los corticoides (prednisona oral) a dosis altas inicialmente, con disminución progresiva en cuanto la cifra de plaquetas se aleja de las cifras con riesgo para hemorragia intracraneal. Según el protocolo de la Sociedad Española de Hematología Pediátrica, la indicación de tratamiento se establece sobre la base de una división en categorías, determinadas por la cifra de plaquetas y la aparición de síntomas hemorrágicos. De manera que, recomienda: administrar IGiv con cifras de plaquetas inferiores a 20.000/mm3 y síntomas de sangrado (Grupo I); si no existe sangrado, recomiendan corticoides orales (Grupo II); si las plaquetas están entre 20-50.000/mm3 (Grupo III), observación; y cifras superiores (Grupo IV), controles periódicos. El ingreso hospitalario se recomienda cuando las cifras de plaquetas son inferiores a 20.000/mm 3. En los pacientes en que el cuadro se prolonga durante más de seis meses, se habla de PTI crónica. También, se divide en cuatro subgrupos, según la cifra de plaquetas, y en función de ella, se plantea el tratamiento.

trovirales y donde no está indicada la administración de corticoides por la posibilidad de facilitar otras infecciones.

Púrpura trombopénica inducida por drogas En general, tiene una base inmune. Se desencadena por la formación de un complejo antigénico por la unión de un fármaco o algún metabolito a una proteína; de esta manera, se elabora un anticuerpo frente a este complejo, que se ha unido a la superficie plaquetaria, produciendo su lisis. De este modo, actúan múltiples medicamentos (heparina, fármacos antiepilépticos, isoniazida, digoxina, rifampicina, cefalosporinas, aspirina, quinina y quinidina, etc.).

En las situaciones en que aparece esplenomegalia, como pueden ser: hipertensión portal, talasemia mayor, enfermedad de Gaucher, etc., en las que aumenta el número de plaquetas en el bazo, se puede producir un descenso del número circulante de las mismas. A pesar del bajo número efectivo de plaquetas, no se aumenta su liberación medular, ya que el estímulo de síntesis depende del número total. La mejoría se produce con el tratamiento de la enfermedad causal, cuando es posible, y en los casos en que está indicada la esplenectomía, ésta también mejora el cuadro.

Púrpuras postinfecciosas Los procesos infecciosos producen trombopenia por múltiples mecanismos. En algunas ocasiones, la trombopenia es consecuencia del consumo de plaquetas: CID, trastorno en el que también se consumen factores de coagulación. Un caso especial es la trombopenia asociada a la infección por el VIH, que suele responder al tratamiento específico con antirre-

Púrpura postransfusional Entidad sumamente infrecuente en la edad pediátrica. Se caracteriza por trombopenia que aparece aproximadamente una semana tras una transfusión sanguínea compatible. La IGiv es eficaz para el tratamiento. Púrpuras inmunológicas neonatales En este grupo, podemos incluir la trom-  bocitopenia neonatal aloinmune y la trom-  bocitopenia secundaria a PTI materna.

Constituyen procesos infrecuentes con riesgo de manifestaciones hemorrágicas de gravedad variable. Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) y síndrome hemolítico urémico (SHU) Estos trastornos consisten en dos microangiopatías trombóticas, en las que el descenso del número de plaquetas se debe a la formación de microagregados plaquetarios que obstruyen las arteriolas. Trombopenias por alteración de la distribución plaquetar 

Plaquetopatías o púrpuras trombopáticas Cuadros mucho más infrecuentes, debidos a alteraciones en la función plaquetaria. Clínicamente, se caracterizan por aparición de: púrpuras, petequias, hemorragias mucosas y sangrado génito-urinario. En el laboratorio, encontraremos un tiempo de hemorragia/obturación alarga-

Trombopatías congénitas • Alteraciones de la adhesión plaquetaria – Enfermedad de Bernard-Soulier – Pseudo-von Willebrand – Interacción defectuosa plaquetacolágeno • Alteraciones de la agregación plaquetaria – Tromboastenia de Glanzmann • Alteraciones de la secreción de gránulos – Enfermedades de depósito vacío: gránulos densos o gránulos α • Alteraciones del mecanismo de liberación: defectos enzimáticos

TABLA II. Clasificación de las trombopatías

Trombopatías adquiridas • Insuficiencia renal crónica • Hemopatías malignas • Enfermedades autoinmunes • Enfermedades hepáticas • Toxicidad medicamentosa

do con un número de plaquetas normal o discretamente disminuido (Tabla II).

DIÁTESIS HEMORRÁGICAS DE ORIGEN VASCULAR O PÚRPURAS VASCULARES Incluyen aquellos síndromes en los  que existe una alteración vascular que  condiciona una incapacidad de los va-  sos para desempeñar su papel en la he-  mostasia primaria.

Clínicamente, se caracterizan por la aparición de petequias y equimosis en la piel, es menos frecuente la presentación de hemorragias mucosas.

PÚRPURAS VASCULARES HEREDITARIAS • Telangiectasia hemorrágica hereditaria (enfermedad de Rendu-OslerWeber): trastorno hereditario (AD), en el que aparecen telangiectasias en piel y mucosas entre los 15-30 años, y que aumentan de forma progresiva. El primer síntoma suele ser la epistaxis, otras veces debutan con hemorragia digestiva. Se debe hacer tratamiento local de las lesiones sangrantes y, en ocasiones, de la anemia secundaria al sangrado. • Hemangioma gigante o síndrome de Kassabach-Merritt: malformación vas-

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cular que origina una alteración de la coagulación por diferentes mecanismos: desencadena una coagulación intravascular diseminada y plaquetopenia que se instaura por un consumo de plaquetas en el seno del hemangioma. Síndrome de Ehlers-Danlos: alteración del tejido conectivo que produce hiperlaxitud articular y púrpura equimótica. Deficiente cicatrización de heridas. Pueden presentar aneurismas en grandes arterias, con el consiguiente riesgo. Es frecuente la asociación de prolapso mitral. Existen 9 subtipos según las diferentes proteínas del colágeno afectas.

PÚRPURAS VASCULARES ADQUIRIDAS Escorbuto Enfermedad carencial debida al déficit de vitamina C, que condiciona una alteración en la síntesis del colágeno. Esto repercute en una alteración en la pared de los vasos; de modo que, se producen púrpuras petequiales y equimóticas, con gingivitis hipertrófica hemorrágica y hematomas musculares y subperiósticos. Mala cicatrización de las heridas. Púrpuras infecciosas Se puede producir una lesión vascular directamente por el microorganismo o indirectamente por toxinas, émbolos sépticos o inmunocomplejos. Gravedad muy variable, desde púrpuras benignas hasta otras incluidas en el contexto de un cuadro de coagulación intravascular diseminada (CID). Púrpuras medicamentosas Debida a lesión sobre pared vascular, que puede ser inmune o no. Dentro de los medicamentos que pueden provocar este cuadro, encontramos: furosemida, hidrato de cloral, barbitúricos, atropina, digoxina, indometacina, etc.

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Púrpuras traumáticas Cuando no se encuentra ninguna causa aparente para determinadas púrpuras, se debe tener en cuenta la posibilidad de un traumatismo y de maltrato. És-

te puede establecerse fijándose en la edad del niño, la localización de las lesiones, la normalidad de los estudios de laboratorio y lo apoyarían la existencia de lesiones antiguas, como callos de fractura o cicatrices.

siste únicamente en una hematuria microscópica, pero puede aparecer un síndrome nefrítico y, en algunos casos, puede llegar a afectación grave con insuficiencia renal crónica. Diagnóstico 

Púrpuras inmunológicas Dentro de este grupo, la entidad más importante es la púrpura de SchönleinHenoch (PSH). Histológicamente, se define como una vasculitis leucocitoclástica, con depósitos de IgA y de complemento en zonas lesionadas de los vasos. Se suele presentar en niños y adolescentes, aunque puede haber casos en la edad adulta. La edad media de aparición es de 4 años. Etiología

Se asocia con procesos infecciosos, aunque su mecanismo último es desconocido. Se ha asociado a gérmenes, como: streptococo β-hemolítico del grupo A, Estafilococo, Shigella, micoplasma, varicela, sarampión o rubéola; pero también con: picaduras de insecto, vacunas, medicamentos, etc. Se considera que el daño vascular se produce por la acción de inmunocomplejos formados por IgA. Clínica

Esto produce una afectación sistémica con predominio lesional en piel, riñón, intestino y articular. En la piel, es característica la púrpura palpable de predominio en extremidades inferiores. Su coloración varía a lo largo del proceso. En la mayoría de los casos, se desarrolla en varios brotes. El dolor cólico suele ser el síntoma abdominal que refieren estos pacientes, consecuencia de isquemias transitorias de arteriolas intestinales. Con frecuencia, se acompañan de náuseas y vómitos y, en algunas ocasiones, de heces mucosanguinolentas. Pueden aparecer complicaciones, como invaginación y perforación secundaria. En las articulaciones, la afectación es muy variable, desde leve dolor local hasta impotencia funcional. Se afectan más frecuentemente la cadera y la rodilla. Los síntomas se deben a la afectación de los tejidos periarticulares. El riñón también es un órgano diana en casi el 50% de los niños que presentan este trastorno. En la mayoría de los casos, con-

Aunque el diagnóstico es clínico, conviene realizar una determinación analítica para valorar el número de plaquetas y hacer diagnóstico diferencial con púrpura por plaquetopenia. Las pruebas de coagulación serán normales. El realizar una bioquímica sérica permitiría valorar la función renal. Tratamiento 

El tratamiento es fundamentalmente de soporte. Se recomienda reposo y la administración de analgésicos (paracetamol) para aliviar las molestias. El dolor abdominal debe ser cuidadosamente evaluado por la posibilidad de aparición de complicaciones. En casos de síntomas abdominales importantes, se indica tratamiento con corticoides (metilprenisolona). En los casos de glomerulonefritis, puede necesitar tratamiento con inmunosupresores o inmunoglobulina intravenosa. El edema agudo hemorrágico del lactante se describe como una vasculitis leucocitoclástica aguda de pequeños vasos. Existe discusión entre si constituye una entidad independiente o una variante de púrpura de Schönlein-Henoch que se produce en lactantes. Se presenta de forma brusca con aparición de placas purpúricas grandes en forma de medallón en cara y extremidades, asocia edema doloroso en las manos y los pies. La afectación visceral es excepcional. El tratamiento es sintomático.

DIÁTESIS HEMORRÁGICAS DE ORIGEN PLASMÁTICO Clínicamente, se manifiestan con au-  ténticos hematomas, pudiendo presen-  tar también hemorragias mucosas.

Encontraremos alterados aquellos estudios de laboratorio que evalúen la vía en la que participa el factor alterado (excepto en el déficit de factor XIII) y, en general, con un número de plaquetas dentro de límites normales.

ANOMALÍAS HEREDITARIAS DE LA COAGULACIÓN Hemofilia Trastorno hemorrágico secundario al déficit del factor VIII (hemofilia A) u IX (hemofilia B). Consecuencia de esto, se produce una alteración en la formación del coágulo de fibrina. Hemofilia A

En esta forma de hemofilia, el factor deficitario es el VIII. Entre el 80-85% de los casos de hemofilia son del tipo A. Se clasifican según el nivel de actividad del factor VIII en plasma, lo que condiciona la sintomatología: • Grave: menos del 1% (inferior a 1 U/dl), presentan hemorragias espontáneas. • Moderada: entre 1-5% de actividad (1-5 U/dl), pueden tener hemorragias ante traumatismos mínimos. • Leve: 6-30% (> 5 U/dl), sólo síntomas tras traumatismos graves o en intervenciones quirúrgicas. Presenta un patrón de herencia recesiva ligada al cromosoma X, aunque existe hasta un 30% de casos debidos a mutación espontánea. Clínicamente, suelen presentarse con equimosis y hematomas, sobre todo en zonas atípicas, con hemartros, hemorragias intramusculares, sangrado mucoso y, en un 2%, puede presentarse con hemorragia intracraneal en los primeros meses de vida. El hemartros es la afectación músculo-esquelética más frecuente. Constituye hasta un 75% de las complicaciones hemorrágicas en la hemofilia A. Cursa con tumefacción articular, dolor e impotencia funcional. Se debe tratar precozmente, para evitar lesiones degenerativas residuales, con reposo, frío local y rehabilitación adecuada. Los hemartros de repetición pueden conducir a una artropatía crónica, ante lo que se debe plantear un tratamiento profiláctico. También, son frecuentes las hemorragias intramusculares, que pueden aparecer ante pequeños traumatismos y pasar inadvertidas. Si se sitúan en territorios profundos, pueden causar complicaciones consecuencia de la compresión, shock  hipovolémico, etc. En extremidades, pueden provocar un síndrome compartimen-

tal que es característico de la cara anterior del antebrazo. Los síntomas abdominales pueden plantear diagnóstico diferencial con una apendicitis aguda. En las formas graves, se detecta con frecuencia hematuria, aunque en la mayoría de los casos consiste en microhematuria. Si aparece una hemorragia intensa, puede provocar la formación de coágulos y secundariamente un cólico nefrítico. La presentación más grave es la hemorragia del SNC, que puede ocurrir tras traumatismos leves o de forma espontánea. Ante la sospecha clínica, se debe instaurar de inmediato terapia sustitutiva con factor VIII. El diagnóstico se sospecha en muchos casos por antecedentes familiares. En las pruebas de laboratorio, encontraremos un tiempo de TTPA alargado con un TP y de hemorragia normales. Para hacer el diagnóstico de confirmación, debemos determinar la actividad del factor VIII plasmático. Para hacer el diagnóstico de portadoras se puede hacer una determinación de la actividad del factor VIIIc, el cociente VIIIc/AgvWF. Sin embargo, el diagnóstico definitivo lo aportará el estudio genético. Tratamiento El tratamiento fundamental de este trastorno es sustituir el factor VIII deficitario. El factor VIII tiene una vida media de 12 horas. Se considera que la administración de 1 unidad por kilogramo de peso aumenta un 2% la actividad del factor VIIIc. Existen múltiples posibilidades para la administración del factor VIII. El DDAVP (desmopresina acetato) resulta eficaz en algunos casos (formas leves o moderadas) induciendo liberación del factor VIII unido a su transportador en sangre, el factor de von Willebrand. Con esto se triplica o cuadruplica la cifra de factor VIII. Se puede administrar intravenoso, 0,3 µg/kg diluidos en 20-30 ml de suero salino fisiológico, en perfusión de 20-30 minutos; otra vía de administración es la intranasal, 3-4 µg/kg, aunque la respuesta es más lenta y su eficacia, más dudosa. La administración repetida de DDAVP puede provocar taquifilaxia.

Otro grupo de fármacos usados como coadyuvantes en esta patología son los antifibrinolíticos. Pueden resultar útiles en extracciones dentarias, epistaxis, hemorragias digestivas y menorragias. Se contraindica su uso combinado con concentrados protrombínicos, por aumento del riesgo de trombosis. Los más utilizados son el ácido ε -aminocaproico o áci-  do tranexámico. Cuando se plantea su uso profiláctico, se inicia el tratamiento 2 ó 3 días antes de la intervención y se debe mantener 7 u 8 días tras la misma. Hemofilia B 

Coagulopatía congénita debida al déficit del factor IX. Constituye aproximadamente un 15% de los casos de hemofilia. Como la hemofilia A, presenta un patrón de herencia recesivo ligado a X. Se han descrito múltiples mutaciones que afectan al gen que codifica el factor IX. Clínicamente, resulta indistinguible de la hemofilia A, y en este trastorno también se realiza una clasificación de gravedad en función de la actividad del factor IX. Para el diagnóstico, se siguen las mismas pautas que en la hemofilia A, encontrándose también un alargamiento en TTPa. Se confirma el diagnóstico con la dosificación del factor IX. El estudio de portadoras se hace estudiando la tasa funcional del factor, que estará disminuido, o mediante estudio de las mutaciones. El tratamiento es básicamente sustitutivo, el factor IX, cuya vida media aproximada es de 24 horas y administrando 1 unidad por kilogramo de peso, aumenta la actividad un 1%. Para esto, tenemos dos grupos de preparados: concentrados de complejo protrombínico y concentrados de factor IX. En el primer grupo, encontramos concentrados que incluyen factor IX pero también II, VII, X y proteína C. Presentan dos problemas fundamentales: el riesgo de transmisión de enfermedades que, aunque ha disminuido, sigue estando presente, y la aparición de complicaciones trombo-embólicas debido a la presencia de factores activados y fosfolípidos activadores de plaquetas. Los concentrados purificados de factor IX presentan una eficacia similar al anterior grupo pero con menos riesgo trombogénico. Se puede administrar en perfusión continua o de forma discontinua. La pauta de

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administración intermitente es diferente según la gravedad del cuadro. Las principales indicaciones de infusión continua son: hemorragias con compromiso vital y profilaxis de cirugía mayor.

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Enfermedad de von Willebrand La enfermedad de von Willebrand es la diátesis hemorrágica hereditaria de mayor frecuencia, causada por la deficiencia cuantitativa y/o cualitativa del factor de von Willebrand. Tiene una prevalencia estimada del 0,8-2%; de manera que, existen muchas formas leves que pasan inadvertidas y pueden ponerse de manifiesto durante un acto quirúrgico con aumento del sangrado. El factor de von Willebrand actúa tanto en la hemostasia primaria como en la hemostasia secundaria; ya que, interviene en la adhesión y agregación plaquetaria y es el transportador del factor VIII de la coagulación, impidiendo su rápido aclaramiento. La enfermedad de von Willebrand es un trastorno heterogéneo con diferentes subtipos y clasificada por Sadler (1994) en tres grupos: tipo 1, consiste en una deficiencia parcial del fvW con herencia AD; el tipo 2 engloba varios subtipos (2A, 2B, 2M Y 2N), se caracteriza por alteraciones cualitativas y también suelen transmitirse de forma AD; y el tipo 3, que consiste en una deficiencia completa del fvW con herencia AR. Clínicamente, se caracteriza por hemorragias mucocutáneas (epistaxis, sangrado gastrointestinal y menorragias); también, puede presentar hemorragias diferidas a los pocos días de extracciones dentarías o de adenoamigdalectomías. Son raras las hemorragias articulares, exceptuando en el tipo 3, que se comporta como una hemofilia A. En la enfermedad de von Willebrand, pueden estar alterados el TO y el TTPa. El tiempo de obturación se prolonga debido a la deficiente adhesión y agregación plaquetaria, aunque unas cifras normales no pueden excluir la enfermedad de von Willebrand, dado que el fvW se comporta como reactante de fase aguda y puede elevarse en situaciones de estrés (parto, postoperatorio, etc.) dando resultados falsamente negativos. El tiempo de tromboplastina parcial activada mide la vía intrínseca de la co-

agulación y puede verse alterado en las formas de enfermedad en las que está disminuido el factor VIII (en la forma 1, 2A y 2B, puede estar normal o mínimamente disminuido, y en las formas 2N y 3, muy disminuido). El diagnóstico de confirmación debe hacerse cuantificando fvWAg, fvWR:CO (cofactor de ristocetina, antibiótico proagregante que actúa a través de la glucoproteína de membrana plaquetaria Ib y fvW) y el fVIII. Dada la heterogeneidad de este trastorno en cuanto a su fisiopatología, parece evidente que no puede ser tratado de igual manera en todas sus variantes. El objetivo del tratamiento es evitar el sangrado. Desde el punto de vista de las pruebas de laboratorio, esto se ve reflejado en la normalización del tiempo de obturación y el tiempo de tromboplastina parcial activada. Dentro de las opciones terapéuticas tenemos: 1. DDAVP: análogo de la vasopresina que aumenta la liberación de fvW de las células endoteliales, consigue aumentar entre 3 y 5 veces su valor; por lo que, resulta útil en los tipos 1 y 2A, inútil en forma 3 (por ser insuficiente) y contraindicada en la forma 2B. La pauta habitual de desmopresina es 1 dosis previa a la cirugía (0,3 µg/kg), aunque ocasionalmente puede ser necesario administrar nuevas dosis en postoperatorio. Los mecanismos por los que consigue aumentar los niveles del fvW y fVIII no son bien conocidos. Ya que, el almacenamiento de fvW en el endotelio vascular es limitado, el uso prolongado o demasiado frecuente de DDAVP conlleva una disminución progresiva de la respuesta clínica. 2. Concentrados purificados de fvW y fVIII. 3. Antifibrinolíticos: ácido transexámico, ácido ε-aminocaproico, etc. Aunque el DDAVP constituye una herramienta fundamental para el manejo perioperatorio de la EvW, no está exento de efectos secundarios. En la mayoría de los pacientes, éstos se limitan a la aparición de enrojecimiento facial y sensación de calor, pero puede provocar hiponatremia como efecto secundario más importante. Para evitarlo, se recomienda un adecuado manejo hidroelectrolítico tanto du-

rante la cirugía como en el postoperatorio inmediato.

Deficiencia hereditaria de otros factores de la coagulación • Hipofibrinogenemias/afibrinogenemias: trastornos con herencia autosómica recesiva, que cursan con descenso de fibrinógeno, en la presentación heterocigota, y ausencia total, en homocigotos. Se manifiesta con hemorragias cutáneas (equimosis, hematomas, etc.) y mucosas (epistaxis, melenas) en las hipofibrinogenemias y con hemorragias graves en período neonatal, intracraneales, postparto, quirúrgicas, etc., en las afibrinogenemias. En la actualidad, se realiza tratamiento sustitutivo con concentrado específico de fibrinógeno. Resulta recomendable mantener los niveles de fibrinógeno por encima de 50-60 mg/dl. • Disfibrinogenemias: estos trastornos se heredan con patrón autosómico recesivo. Clínicamente, se caracterizan por síntomas hemorrágicos o trombóticos, y formas mixtas. Tratamiento sustitutivo. • Déficit de protrombina: los defectos congénitos de la protrombina se pueden clasificar en 2 grupos: tipo I o hipoprotrombinemias y tipo II o distrombinemias. En ambos casos, se presentan con sangrado tras intervenciones quirúrgicas y sangrado cutáneo-mucoso. Para el tratamiento, se administra plasma y, en algunos casos, complejo protrombínico con precauciones, por potencial efecto trombogénico. • Déficit de factor V: como las patologías descritas anteriormente, se transmite de forma autosómica recesiva. Clínica cutáneo-mucosa o sangrado post-quirúrgico. Tratamiento sustitutivo con plasma. • Déficit de factor VII: herencia AR. Existen déficit cuantitativos y otros cualitativos. Clínica hemorrágica cutáneo-mucosa. Tratamiento con concentrados específicos con factor VII o plasma. • Déficit de factor X: herencia AR. Síntomas hemorrágicos en relación con el porcentaje de actividad del factor X. Tratamiento con plasma o con complejo protrombínico.

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Déficit de factor XI: herencia AR. Clínica hemorrágica variable. Tratamiento con plasma o concentrado del factor XI. Factores de contacto: que incluyen el factor XII, precalicreína y quininógeno de alto peso molecular. No presentan clínica hemorrágica, sino que se han asociado en ocasiones a cuadros trombóticos. Déficit de factor XIII: herencia AR. Sólo aparece clínica si presentan menos del 5% de actividad. Se describe característicamente el retraso en la caída del cordón umbilical. Aparición de hematomas retrasados, a las 24-48 horas del traumatismo. La administración de una dosis mensual (50-75 U/kg) del factor XIII mantiene unos niveles suficientes para evitar una hemorragia. Déficit de 2-antiplasmina: herencia AR. Trastorno de la coagulación por hiperfibrinolisis. En las formas homocigotas, aparecen síntomas similares a la hemofilia; los heterocigotos presentan hemorragias cutáneo-mucosas. Tratamiento sustitutivo con plasma en urgencias y los antifibrinolíticos pueden ser útiles como tratamiento profiláctico. Déficit de inhibidor 1 del TPA: este trastorno provoca una falta de inhibición del TPA (activador tisular del plasminógeno) con lo que existe una hiperfibrinolisis como mecanismo hemorrágico.

ANOMALÍAS ADQUIRIDAS DE LA COAGULACIÓN Inhibidores adquiridos de la coagulación Los anticoagulantes o inhibidores circulantes adquiridos son anticuerpos que presentan reacciones cruzadas con proteínas de la coagulación. Lo que caracteriza a los inhibidores adquiridos es su capacidad para alterar las pruebas de coagulación de un plasma normal. Se pueden dividir en específicos e inespecíficos o anticuerpos antifosfolípidos. Inhibidores específicos: déficit  adquiridos de factores 

Estos inhibidores son anticuerpos frente a un factor, lo que produce un descenso

del mismo. Los más frecuentes son frente a factores VIII, IX, von Willebrand, V, protrombina, XIII y con menos frecuencia frente al VII, X, XI, XII y fibrinógeno. • Déficit adquirido de factor VIII o IX: hemofilia adquirida. Son los más frecuentes, aunque presentan una baja incidencia (factor VIII: 0,2-1/1 millón de personas y año). Se suelen presentar de forma aislada, aunque también se presentan casos asociados a diferentes patologías (embarazo, parto, LES, conectivopatías, fármacos, etc.). Clínica hemorrágica grave, con una mortalidad que puede llegar al 22%. En una tercera parte de los casos, se produce una resolución espontánea, en un período aproximado de 14 meses. • Enfermedad de von Willebrand adquirida. Puede estar desencadenada por: neoplasias, hipotiroidismo, cardiopatías congénitas, síndromes linfoproliferativos, gammapatías monoclonales, síndromes mieloproliferativos, LES, fármacos, infección por VEB, etc.; se presenta con un síndrome hemorrágico de gravedad variable. El estudio de laboratorio muestra un tiempo de hemorragia alargado. Se debe intentar tratamiento etiológico y realizar tratamiento sustitutivo. En algunos casos, puede precisar plasmaféresis o infusión de inmunoglobulina intravenosa. • Déficit de factor V: se ha descrito tras la administración de preparados tópicos de trombina bovina. Clínica muy variable con tendencia a remisión espontánea en menos de 6 meses. Mejoría con transfusiones de plaquetas; en casos refractarios, se puede usar complejo protrombínico activado, plasmaféresis con inmunosupresión e inmunoglobulina. • Déficit adquirido de factor II: asociado a LES o a infecciones virales. Presentan síndrome hemorrágico variable, con alargamiento del tiempo de protrombina. En las formas asociadas a LES, presenta un curso fluctuante, mientras que en las secundarias a infecciones, suele resolver en 3 meses. Mejoría con prednisona. • Déficit adquirido de factor XIII: asociado a algunos fármacos (procaína-

Criterios clínicos • Trombosis venosa • Trombosis arterial • Abortos recurrentes • Trombocitopenia

TABLA III. Criterios del síndrome antifosfolípido primario

Criterios serológicos • Elevación de Ac. anticardiolipina (IgM o IgG) • Presencia de anticoagulante lúpico

mida, fenitoína, etc.) y a LES. Aparece un acortamiento en la prueba de solubilidad del coágulo. Cursa con síndromes hemorrágicos graves. Se debe suprimir la medicación desencadenante. Inhibidores inespecíficos: anticuerpos  antifosfolípidos 

Consisten en inmunoglobulinas que tienen especificidad frente a fosfolípidos (cardiolipina, ácido fosfatídico, fosfatidilinositol) y originan una falsa reacción luética reagínica positiva. Se clasifican en autoinmunes y aloinmunes. Se hace diagnóstico mediante cuantificación de anticuerpos anticardiolipina y determinación de anticoagulante lúpico. Se pueden presentar como: • Síndrome antifosfolípido primario: debe cumplir un criterio clínico y un criterio serológico, descartando otro proceso (Tabla III). • Diátesis trombótica. • Otras enfermedades asociadas: lesiones valvulares cardiacas, síndrome de Sneddon, síndrome de BuddChiari, osteonecrosis aséptica epifisaria y migraña.

Déficit de vitamina K Existen múltiples factores para cuya síntesis es necesaria la presencia de vitamina K (factor II, VII, IX, X, proteínas C y S), y cuyo déficit produce clínica de sangrado. La gravedad de la clínica será muy variable. Se realiza diagnóstico con alargamiento del tiempo de protrombina, también del tiempo de tromboplastina parcial activada. Para el tratamiento, se administrará vitamina K (110 mg/día durante 3 días vía oral o intravenosa) y, en situaciones de urgencia, administración de plasma fresco congelado.

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TABLA IV. Etiología de la CID

• Infecciones: meningococemia, sepsis Gram + y Gram -, etc. • Lesión tisular: TCE grave, embolia grasa, quemaduras masivas etc. • Neoplasias: leucemia promielocítica, linfomas, neuroblastoma etc. • Venenos/toxinas: serpientes, insectos etc. • Anomalías microangiopáticas: SHU, PTT, Kassabach-Merritt • Enfermedades gastrointestinales: hepatitis fulminante, síndrome de Reye, enfermedad inflamatoria intestinal grave • Enfermedades hereditarias trombóticas: déficit de AT-III, déficit homocigoto proteína C • Recién nacido: toxemia materna, desprendimiento prematuro de placenta, sepsis por estreptococo grupo B, enterocolitis necrotizante, etc. • Feto muerto • Miscelánea: Ac. antifosfolípido, rechazo severo de injerto, conectivopatía, reacción transfusional hemolítica aguda, trombosis inducida por heparina

Anomalías adquiridas en las hepatopatías Pueden aparecer diferentes síndromes clínicos según el predominio de la afectación: • Disminución de factores vitamina K dependientes. • Descenso del factor V. • Disfibrinogenemia. • Disminución del fibrinógeno. • Trombopenia. • Disfunción plaquetaria. • CID. • Hiperfibrinolisis primaria. Se realiza el diagnóstico por alteración de las pruebas de coagulación. No está indicado tratamiento en pacientes asintomáticos; en casos graves, puede ser necesario administrar plasma fresco, crioprecipitado o concentrado de plaquetas.

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Anomalías adquiridas en las neoplasias Pueden aparecer alteraciones de coagulación tanto por la neoplasia como por el tratamiento administrado. Pueden producirse trastornos hemorrágicos o trombóticos y de gravedad muy variable. El tratamiento depende de la causa y del estado médico del paciente.

Anomalías adquiridas en las nefropatías Aparecen situaciones extremas dentro de los trastornos de la coagulación. • Diátesis trombótica en el síndrome nefrótico: que afecta frecuentemente a la vena renal, aunque también puede afectar a otros vasos. Se encuentran disminuidos los niveles de antitrombina-III, proteína S y factor XII e hiperagregabilidad plaquetaria. • Diátesis hemorrágica en la insuficiencia renal: tendencia hemorrágica por alteración en la actividad plaquetaria, con un tiempo de hemorragia alargado. Esto mejora con diálisis o trasplante renal. Coagulación intravascular diseminada (CID) Caracterizado por activación difusa de los mecanismos de hemostasia, anticoagulantes y fibrinolíticos, lo que produce un descenso de la actividad de los mismos provocando secundariamente clínica hemorrágica. Consecuencia de esto, se puede producir un fracaso multiorgánico. Existen múltiples factores desencadenantes del CID, como pueden ser: infecciones, neoplasias, venenos, etc. (Tabla IV). Tras la actuación del agente etiológico, se produce una cascada de activación de la vía intrínseca (lesión endotelial) o extrínseca (liberación de factor tisular) que confluyen en la activación masiva de la trombina. Esto provoca una tendencia a la coagulación que inicialmente puede ser equilibrada por los mecanismos fibrinolíticos y que, cuando se sobrepasan estos mecanismos inhibidores, se produce la coagulación intravascular. La activación masiva de los mecanismos de la coagulación hace que éstos se consuman y se pongan en marcha la fibrinolisis y anticoagulación, variando el equilibrio hacia una tendencia hemorrágica. Al mismo tiempo, los polimorfonucleares y macrófagos activados secretan mediadores de la inflamación que inducen la adhesión de los PMN a la pared vascular y una nueva liberación de sustancias que lesionan el endotelio y activa tanto la coagulación como la fibrinolisis. De este modo, se auto perpetúa la CID con la disfunción de los diferentes órganos y sistemas.

En general, el paciente se encuentra grave debido a la enfermedad desencadenante. A esto se suma la clínica hemorrágica y trombótica, aunque suele predominar la primera. La intensidad de las manifestaciones hemorrágicas puede variar desde leve-moderada con petequias y equimosis en la piel, hemorragias mucosas y en los orificios de venopunción; a grave, con hemorragias masivas pulmonares, gastrointestinales o del SNC. En las manifestaciones trombóticas, podemos encontrar: insuficiencia renal aguda por necrosis cortical bilateral o tubular aguda, accidente cerebro-vascular, infarto agudo de miocardio, arritmias, insuficiencia suprarrenal aguda, trombosis venosa hepática. Como es lógico, en los estudios de laboratorio encontraremos una alteración de todos los parámetros; el dato más sensible es la aparición de aumento de dímero D, aunque no es específico. Se observará un aumento del TP y TTPa, que puede ser leve al inicio. El fibrinógeno descenderá progresivamente, aunque se puede encontrar dentro de límites normales, debido a que se parte de cifras elevadas por ser el fibrinógeno un reactante de fase aguda. También, encontraremos: trombopenia, tiempo de hemorragia alargado, con PDF elevados, descenso de las tasas de los diferentes factores de la coagulación y de los factores anticoagulantes. El tratamiento etiológico para eliminar la causa desencadenante resulta fundamental, acompañado de medidas de soporte vital para normalizar la volemia, equilibrio ácido-base, oxigenación, etc., y se establecerá el adecuado soporte hemoterápico sustitutivo que puede incluir: • Concentrado de fibrinógeno: para mantener sus cifras por encima de 100 mg/dl, se administra 1 U/5-10 kg cada 12-24 horas y según necesidades. • Plasma fresco: para reponer globalmente los factores de la coagulación, se administra una dosis inicial a 1015 ml/kg y seguir con una infusión de mantenimiento a 5 ml/kg/6 h. • Plaquetas: para mantener cifras superiores a 50.000/mm3. Se administran habitualmente 1 U/5-10 kg de peso. • Concentrado de antitrombina III: dudosa mejoría del pronóstico. Se ad-

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ministra una dosis inicial de 50-60 U/kg, y seguir con dosis cada 6 horas de 68 U/kg. Concentrado de proteína C: en los casos en que la CID se deba al déficit de esta proteína. Heparina: indicación muy discutida; ya que, aunque intente disminuir la lesión orgánica por microtrombosis, puede aumentar el riesgo hemorrágico. Su efectividad está en relación con niveles normales de AT-III. Se recomiendan dosis bajas, 5-15 U/kg/h en perfusión iv. Sólo se debe realizar una heparinización completa en casos de trombosis de grandes vasos. Antifibrinolíticos: no se recomiendan en general, sólo en situaciones en las que se ha documentado un déficit de plasminógeno y/o de α2-antiplasmina.

ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDAD Hipercoagulabilidad congénita Debemos sospechar este tipo de  trastornos de la coagulación ante la pre-  sencia de antecedentes familiares o la aparición de clínica trombótica no ex-  plicada.

Estos trastornos suelen originar aparición de patología en territorio venoso con frecuentes fenómenos de tromboembolismo pulmonar. Debe sospecharse si aparecen: trombosis venosas espontáneas, con tendencia a recidivar, y existen antecedentes familiares de trombosis. Aunque en la mayoría de los casos existen antecedentes familiares, también debe tenerse en cuenta la posibilidad de mutaciones espontáneas. Déficit de antitrombina III 

El déficit de antitrombina III (AT-III) puede ser cuantitativo o cualitativo. En las formas cualitativas, se puede producir una alteración estructural en la zona de la ATIII que se une a la heparina o en la que reacciona con la trombina. En este segundo grupo, se encuentra una mayor incidencia de trombosis respecto al primero (50 vs. 6%). Éstas son las formas más trombogénicas dentro de los trastornos por hipercoagulabilidad, tanto por mayor frecuencia como por gravedad.

Déficit de proteína C 

Proteína codificada en el cromosoma 2. Este trastorno presenta una herencia autosómica dominante. En los homocigotos, la clínica trombótica puede aparecer en período neonatal, aunque los casos son excepcionales. En heterocigotos, se debe cuantificar la función de la proteína C. El tratamiento se puede realizar con infusión de concentrados purificados de proteína C, aunque ya existe la proteína C activada recombinante, con lo que disminuye el riesgo de transmisión de infecciones. Déficit de proteína S 

Se codifica en el cromosoma 3 con un patrón de herencia autosómico dominante. En las formas homocigotas, como en el déficit de proteína C, la clínica aparece en el recién nacido y también son casos excepcionales. En los heterocigotos, existen 3 subtipos: tipo I, presenta una disminución de las cifras de proteína C total y de su fracción libre, con un descenso de su actividad; el tipo II, presenta una función deficiente; y el tipo III, un descenso de la fracción libre y de la función. Factor V-Leiden

Cuando existe una alteración estructural en el factor V que impide la inactivación del mismo por la proteína C activada; de manera que, no ejerce su efecto anticoagulante. El factor V se codifica en el cromosoma 1, con un patrón de herencia autosómico dominante. En este trastorno, existe una mutación en la posición 506, punto donde la proteína C activada produce una proteólisis que induce la inactivación del factor V. Este trastorno se considera que afecta de forma heterocigota al 3% de la población general; los datos sobre la incidencia en población con patología trombótica es muy variable (8,5-46%). Disfibrinogenemias 

En la mayoría de los casos, los afectos de este trastorno son asintomáticos, pero entre un 10-20% pueden presentar patología trombótica.

hemorrágicos y, en general, son asintomáticos, aunque ocasionalmente pueden producir fenómenos trombóticos, debido a que, el factor XII es el estímulo para la fibrinolisis. Déficit hereditarios de la fibrinolisis 

Grupo en el que se han descrito trombosis por alteraciones estructurales del plasminógeno (displasminemias), por deficiencia de concentración del activador tisular del plasminógeno (tpa) y por aumento del inhibidor 1 del tpa.

Hipercoagulabilidad adquirida Existen múltiples situaciones patológicas que pueden originar un estado de hipercoagulabilidad. En algunos casos estos procesos inducen al mismo tiempo trastornos hemorrágicos. BIBLIOGRAFÍA Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor. 1.*** Amigo Bello MC, Madero L. Púrpuras vasculares. En: Cruz M, ed. Tratado de Pediatría. 9ª edición. Madrid: Ergon; 2006. p. 1538-42. 2.** Castillo Cofiño R, Ordinas Bauzá A, Reverter Calatayud JC, Vicente García V, Rocha Hernando E. Enfermedades de la hemostasia. Medicina Interna. Farreras-Rozman. 13ª edición. Barcelona: Mosby-Doyma; 1995. p. 1770-804. Capítulo dedicado a los trastornos de la coagulación con conceptos fisiológicos claros, aunque no muy práctico para tratamiento. 3.*** DiMichele D. Hemophilia 1996; new approach to an old disease. Pediatr Clin North Am 1996; 43 (5): 709-36. Revisión completa y detallada de la hemofilia. 4.*** Fernández-Delgado R, Monteagudo E. Anomalías hereditarias y adquiridas de la coagulación. En: Madero López L, Muñoz Villa A, eds. Hematología y oncología pediátricas. Madrid: Ergon; 1997. p. 117-56. Revisión detallada y minuciosa de los trastornos de la coagulación. 5.*** Fernández-Delgado R, Monteagudo E. Fisiología y semiología de los trastornos de la hemostasia. Púrpuras vasculares y plaquetares. En: Madero López L, Muñoz Villa A, eds. Hematología y oncología pediátrica. Editorial Ergon; 1997. p. 97-116. Revisión detallada y minuciosa de los trastornos de la coagulación. 6.**

Déficit de factor XII 

Como ya se ha comentado, el déficit de factor XII no suele producir trastornos

Handin Robert I. Trastornos de la coagulación y trombosis. Harrison. Principios de Medicina Interna. 15ª edición. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana; 2001. p. 890-902.

477

Tratado de medicina interna que aborda los trastornos de la coagulación, aunque enfocada más a la patología en el adulto.

En este tratado de pediatría, se dedica un capítulo a los trastornos de la coagulación, conceptos claros y prácticos.

7.**

9.*** Nichols WC, Ginsburg D. von Willebrand disease. Medicine (Baltimore) 1997; 76 (1): 1-20. Revisión exhaustiva de la enfermedad de von Willebrand.

Jiménez-Yuste V, Prim MP, de Diego JI, Villar A, Quintana M, Rabanal I, Sastre N, Hernández-Navarro F. Otolaryngologic Surgery in children with von Willebrand disease. Arch Otolaryngol Head  Neck Surg 2002; 128 (12): 1365-8. Actitud profiláctica en la cirugía de niños con enfermedad de von Willebrand. 8.*** Montgomery RR, Scott JP. Enfermedades hemorrágicas y trombóticas. Nelson. En: Behrman E, Kiegman RM, Jenson HB, editores. Tratado de Pediatría. 16ª edición. Madrid: McGraw-Hill Interamericana de España; 2001. p. 1645-68.

478

10.** Grupo de trabajo de la Sociedad Española de Hematología. Protocolo de estudio y tratamiento de la púrpura trombopénica inmune. An Esp Pediatr 1996; 44: 623-31. Guía de tratamiento para la PTI. 11.*** Toll MT. Enfermedades hemorrágicas. Exploración. En: Cruz M, eds. Tratado

de Pediatría. 9ª edición. Madrid: Ergon; 2006. p. 1526-8. Resumen de la fisiopatología de la hemostasia y pruebas rutinarias habituales claro y muy práctico. 12.*** Toll MT. Trombocitopenia. Trombopatías. Trombocitosis. En: Cruz M, eds. Tratado de Pediatría. 9ª edición. Madrid: Ergon; 2006. p. 1528-33. Descripción de las alteraciones plaquetarias en la edad pediátrica, su diagnóstico y tratamiento. 13.*** Toll MT. Coagulopatías.Hemofilias. En: Cruz M, eds. Tratado de Pediatría. 9ª edición; Madrid: Ergon; 2006. p. 1534-8. Revisión de las alteraciones de la coagulación más frecuentes en la edad pediátrica, muy útil.

Caso clínico Niño de 2 años que acude a urgencias porque han visto unas manchas en las piernas y le sangra mucho la nariz. No refieren traumatismos, fiebre ni otros

síntomas. Interrogando a la madre, refiere que desde que comenzó la guardería siempre tiene tos y mocos, pero hace unos 10 días estuvo con fiebre. Al explorarlo, se detectan lesiones petequiales y equimóticas en piernas y algunas aisladas en brazos y tronco. Res-

to de la exploración, sin hallazgos patológicos. Se solicita analítica sanguínea con hemograma, bioquímica y estudio rutinario de coagulación. Cifra de plaquetas: 17.000/mm3, con tamaño aumentado.

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ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS HEMORRÁGICOS

TRASTORNOS HEMORRÁGICOS

• • • •

Historia de sangrado Hemograma TP TTP

Sangrado cutáneo-mucoso superficial

Recuento plaquetas normal

PFA-100/TO

Normal

• Plaquetopatía • Trastorno vascular/colágeno • PSH

Recuento plaquetas disminuido

• PTI • Plaquetopenia congénita • Fallo médula ósea

• Hematomas en tejidos blandos • Hemorragias profundas • Hemartros

• TTP ↑ • TP normal

• Déficit FVI, FIX, FXI • EvW • Contaminación con heparina

• TTP normal • TP ↑

• TTP ↑ • TP ↑

• TTP normal • TP normal

• Déficit FVI • Déficit vit. K

Tiempo trombina

• Compromiso vascular • Déficit FXIII • Déficit alfa2antiplasmina

Anormal

Normal

Anormal

• EvW • Enf. hepática • Plaquetopatía

• Enfermedad hepática • Déficit vit. K • Déficit FII, V, X • Anticoagulante lúpico • ACO

• Afibrinogenemia • Disfibrinogenemia CID • Heparina

Abreviaturas: TP: tiempo protrombina; TTP: tiempo de tromboplastina parcial; TO: tiempo obturación; F: factor ; PSH  púrpura de Schönlein-Henoch; EvW: enfermedad de von Willebrand; CID: coagulación intravascular diseminada; vit: vitamina, PTI: púrpura trombocitopénica idiopática.

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