Fisioterapia y Calidad de Vida

EL TÍTULOEditorial DEL ARTICULO Debemos hacer constar que, el trabajo de los fisioterapeutas a veces por ser una categoría minoritaria dentro de las instituciones públicas somos los grandes olvidados por parte de la administración y sindicatos, sin que ninguno de ellos actúen de mala fe. Desde diversos foros de la fisioterapia, como desde el Consejo General de Colegios de Fisioterapia y los diferentes Colegios Autonómicos, se ha discutido la necesidad de estar representados en los sindicatos, barajándose la posibilidad de crear un Sindicato propio de la fisioterapia, lo cual analizado y estudiado, es una solución poco viable, ya que nunca lograríamos el peso necesario para poder alcanzar una representación adecuada a nuestras necesidades; es por lo que desde estos foros se ha recomendado que los fisioterapeutas debemos de estar sindicados y desde estos sindicatos hacer que nuestras reivindicaciones sean oídas por la administración.

EL TÍTULOEditorial DEL ARTICULO Debemos hacer constar que, el trabajo de los fisioterapeutas a veces por ser una categoría minoritaria dentro de las instituciones públicas somos los grandes olvidados por parte de la administración y sindicatos, sin que ninguno de ellos actúen de mala fe. Desde diversos foros de la fisioterapia, como desde el Consejo General de Colegios de Fisioterapia y los diferentes Colegios Autonómicos, se ha discutido la necesidad de estar representados en los sindicatos, barajándose la posibilidad de crear un Sindicato propio de la fisioterapia, lo cual analizado y estudiado, es una solución poco viable, ya que nunca lograríamos el peso necesario para poder alcanzar una representación adecuada a nuestras necesidades; es por lo que desde estos foros se ha recomendado que los fisioterapeutas debemos de estar sindicados y desde estos sindicatos hacer que nuestras reivindicaciones sean oídas por la administración.

EL TÍTULOEditorial DEL ARTICULO Debemos hacer constar que, el trabajo de los fisioterapeutas a veces por ser una categoría minoritaria dentro de las instituciones públicas somos los grandes olvidados por parte de la administración y sindicatos, sin que ninguno de ellos actúen de mala fe. Desde diversos foros de la fisioterapia, como desde el Consejo General de Colegios de Fisioterapia y los diferentes Colegios Autonómicos, se ha discutido la necesidad de estar representados en los sindicatos, barajándose la posibilidad de crear un Sindicato propio de la fisioterapia, lo cual analizado y estudiado, es una solución poco viable, ya que nunca lograríamos el peso necesario para poder alcanzar una representación adecuada a nuestras necesidades; es por lo que desde estos foros se ha recomendado que los fisioterapeutas debemos de estar sindicados y desde estos sindicatos hacer que nuestras reivindicaciones sean oídas por la administración. Son muchas las necesidades y reivindicaciones que desde nuestro colectivo se demandan tanto desde las administraciones públicas como desde la empresa privada. Desde el ámbito de la administración es necesario ampliar las plantillas de los fisioterapeutas, confiriéndolos de mayores competencias, tanto en el ámbito de atención especializada como de atención primaria, en esta última destacar la inclusión del fisioterapeuta como miembro del equipo Básico de Atención Primaria, desarrollando actividades dentro del plan de Educación para la Salud: detención de patologías de columna, instruyendo medidas de higiene postural; elaborar un plan serio de formación fo rmación continuada, unificar criterios para todo el grupo “B” “B ” sanitario para: ofertas de empleo público, bolsas de trabajo, aumentos salariales, etc... Es por ello por lo que debemos formar parte activa de los Sindicatos, para desde ellos impulsar nuestra participación en los procesos de negociación a la vez que demandemos nuestras exigencias, que no son otra cosa que nuestras necesidades como profesionales de la Salud.

Jaime Espinosa Carrasco Decano del ilustre Colegio oficial de Fisioterapeutas de la Región de Murcia

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Revista de “Fisioterapia y Calidad de Vida” DIRECCIÓN EDITORIAL D. José Luis Martínez Gil. Murcia (España). SUBDIRECCIÓN D. Jacobo Martínez Cañadas. Murcia (España). COORDINADOR D. Jaime Espinosa Carrasco. Murcia (España).

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D. Julián Maya Martín. Sevilla (España).

D. Juan Madrid Conesa. Mucia (España)

D. Leon Chaitow. Inglaterra (Gran Bretaña).

D. Francisco Checa Olmos. Almería (España)

D. José Ríos Díaz. Murcia (España).

D. Nils Ove Andersson Silva. (España)

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Sumario • Terapia manual para aumentar la movilidad en el tobillo. Manual therapy to increase the mobility of the ankle -------------------------------------------------5 -------------------------------------------------5 Luis Miguel García Hernández

• Articulación Sacroilíaca; Anatomía, Biomecánica y Exploración Clínica. Sacroiliac Joint; Biomechanics and Clinical Exploration -----------------------------------------------21 -----------------------------------------------21 Iván Fuster Antón

• Tratamiento osteopático en la Tendinitis de pata de Ganso. Casi Clínico Osteophatical treatment treatment in the Pes Anserinus: trials clinic --------------------------------------37 --------------------------------------37 Alicia Muñoz Bono

• Normas generales para la presentación de artículos científicos originales.-------------- 48

EDITAN: Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid, Colegio de Fisioterapeutas de la Región de Murcia, Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad Valenciana, Colegio de Fisioterapeutas de las Islas Baleares, Colegio de Fisioterapeutas del País Vasco y Colegio de Fisioterapeutas de Castilla La Mancha. Manc ha. © Copyright 2007. Colegios de Fisioterapeutas.

Preimpresión e Impresión: LIBECROM, S.A.. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida de ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin la autorización por escrito del titular del Copyright. Periodicidad Periodicidad trimestral. Depósito Legal: M-41050-1998. ISSN: ISSN: 1575-4847

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Terapia manual para aumentar la EL TÍTULO DEL ARTICULO movilidad en el tobillo Nuria Piñero Tejero Manual therapy to increase the mobility of the ankle.

Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia

Luis Miguel García Hernández. Fisioterapeuta. Dirección para correspondencia:

C/. Periodista Encarna Sánchez 14, 3ºD, 30007, Murcia Teléfono: 660-030672 Fax: 968-901148 Correo electrónico: [email protected]

RESUMEN

ABSTRACT:

El tobillo es una articulación que puede estar afectada por diver-

The ankle is a joint that can be affected by diverse patholo-

sas patologías o lesiones que le hacen perder movilidad, con lo

gies or injuries that make him lose mobility, with which the

que las repercusiones en la marcha pueden llegar a ser muy

repercussions in the march can get to be very important. It is

importantes. Es la articulación que más frecuentemente se lesio-

the joint that more frequently is injured and sprain of ankle is

na y el esguince de tobillo es la lesión deportiva más frecuente.

the more frequent sport injury. If the ankle injury is treated

Si la lesión de tobillo es tratada correctamente desde el princi-

correctly from the beginning, the pain, the swelling and the

pio, el dolor, la hinchazón y la inestabilidad podrán remitir

instability will be able to send long before. One is not only

mucho antes. No sólo se debe restaurar la fuerza y la flexibili-

due to recover the force and the flexibility, but that must eli-

dad, sino que se debe eliminar el dolor y recuperar las capaci-

minate the pain and recover the proprioceptive abilities. In

dades propioceptivas. En este trabajo se muestran una serie de

this work is a series of manipulativas techniques with which

técnicas manipulativas con las que podremos aumentar esa

we will be able to increase that mobility lost. For it they are

movilidad perdida. Para ello se van a describir algunas de las

going away to describe some of the mobilizations of the joint

movilizaciones de la articulación del tobillo, todas ellas de muy

of the ankle, all of them of very easy accomplishment. For

fácil realización. Por ello, ante una limitación de la movilidad

that reason, before a limitation of the mobility of the ankle

del tobillo y con la ejecución de algunas de éstas técnicas,

and with the execution of some of these techniques, accor-

según corresponda, podremos volver a darle los rangos de reco-

ding to it corresponds, we will be able to return to give the

rrido articular normal (1).

route ranks him to articulate normal.

PALABRAS CLAVE:

KEY WORDS:

Tobillo, terapia manual, movilidad, lesión.

Ankle, manual therapy, mobility, injury.

Fisioter calid vida.2007;10(1): 05-20

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Vol.10 • Núm.1 • 2007

INTRODUCCIÓN:

En la búsqueda realizada a través de Pubmed, se encontraron

La articulación del tobillo es fundamental para la correcta pie, desarrollan un doble cometido: por un lado cumplen una

296 resultados sin tener en cuenta la fecha de publicación de los artículos. Para afinar un poco la búsqueda, se añadieron los límites “texto completo gratis” y “humanos”, quedando

función estática de apoyo sobre el suelo, debiendo ser lo sufi-

acotado a 11 resultados válidos.

cientemente fuerte como para soportar el peso del cuerpo y

ANATOMÍA DEL TOBILLO

lo bastante flexible y elástico como para absorber los golpes

Huesos del tobillo

que recibe. Y por otro, una actividad dinámica de propulsión

La articulación del tobillo está formada por tres huesos: el

(2). Por ello, ante cualquier patología o lesión que pueda dis-

peroné, la tibia y el astrágalo. Los dos primeros conforman una bóveda en la que encaja la cúpula del astrágalo. Permite, sobre todo, movimientos de giro hacia delante y hacia atrás, que son movimientos de flexo-extensión del pie. En el sentido lateral, los topes del maleolo peroneo y maleolo tibial, que son los dos apéndices óseos que continúan peroné y

biomecánica de todo el cuerpo humano ya que, junto con el

minuir la movilidad del tobillo deberemos intentar aumentar dicha movilidad disminuida y restablecer los rangos articulares normales. El objetivo de este trabajo es hacer un breve repaso anatómico del tobillo, recordar algunas de las patologías más frecuentes que le pueden afectar e intentar orientar, de forma clara y sencilla, sobre cómo podemos trabajar sobre la articulación del tobillo para mejorar su movilidad, todo ello mediante técnicas articulatorias de fácil realización y también mediante unas manipulaciones forzadas básicas. Para empezar, haremos un breve resumen de la anatomía del tobillo y de las patologías más frecuentes que podemos encontrar en él. Y, a continuación, describiremos las técnicas articulatorias.

MATERIAL Y MÉTODOS: Se han empleado como fuentes de información: IME (índice Médico Español), Medline (a través de Pubmed). También han sido consultados diferentes libros, revistas, monologías y artículos. La procedencia de los mismos es: de mi propiedad, de la clínica Fisiomur, de la biblioteca de la UCAM y de la biblioteca del Colegio de Fisioterapeutas de la Región de Murcia. Las búsquedas fueron obtenidas a través de los descriptores:

tibia a ambos lados, impiden un movimiento completo de giro lateral aunque sí permiten su inicio. El astrágalo se apoya sobre el calcáneo formando una articulación bastante plana, sin gran movimiento. Esta articulación subastragalina es fuente de conflictos ya que soporta la transmisión de fuerzas del peso corporal y rige movimientos finos de estabilidad del pie. Cuando se deteriora el cartílago de esta articulación, se produce una degeneración artrósica y dolor, que en ocasiones obliga a la intervención quirúrgica para suprimirlo o aliviarlo. Es interesante mencionar, por su trascendencia en la generación de lesiones deportivas, un apéndice posterior o cola en el astrágalo. En movimientos bruscos del pie hacia atrás, como el producido al chutar con fuerza un balón, este relieve óseo bascula, llega a chocar con la parte posterior de la tibia y se rompe. La fractura es a veces tolerable pero otras obliga a la intervención quirúrgica, retirando el fragmento roto, para permitir que el deportista pueda seguir golpeando

castellano fueron usados los términos: “tobillo”, “anatomía”,

un balón sin dolor. No hay que confundirlo con una variante anatómica, el os trigonum de astrágalo, que ofrece la imagen radiográfica de una cola de astrágalo suelta, muchas

“esguinces”, “ligamentos” y “patología” debidamente trunca-

veces indiferenciable de la fractura.

dos.

El astrágalo se articula, siguiendo la dirección que lleva a los

“ankle”, “injury”, “injuries”, “sprain”, “lateral ligament” y “ligamentous” debidamente truncados. Y para búsquedas en

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Luis Miguel García Hernández

Terapia manual para aumentar la movilidad en el tobillo

dedos, con el escafoides (navicular) y el cuboides, situados en la zona interna y externa del pie, respectivamente. Entre el escafoides y la línea formada por los metatarsianos, están las tres cuñas. Los metatarsianos tienen unas bases casi planas y unas cabezas esféricas para articularse con las primeras falanges de los dedos (2, 3). [Figura 1]

Figura 2. Ligamentos del tobillo. Vista anterior

·Ligamento deltoideo. En la parte contraria, este ligamento parte de la punta del maleolo interno y sujeta la cara interna del tobillo. [Figura 3]

Figura 1. Huesos que forman el pie.

Ligamentos del tobillo Las articulaciones precisan de ligaduras que mantengan la cohesión de los huesos que las forman, impidiendo su desplazamiento, su luxación y permitiendo por otra parte movimientos concretos. La descripción de todos los ligamentos de tobillo y pie sería materia de alta especialidad debido a su número y complejidad. Podemos mencionar los más importantes: · La cápsula articular envuelve la articulación, creando un espacio cerrado, y ayuda a los ligamentos en su misión estabilizadora. · Ligamento lateral externo. Partiendo de la punta del maleolo externo, se divide en tres fascículos (peroneo astragalino posterior, peroneo calcáneo y peroneo astragalino anterior), sujetando lateralmente el tobillo. Si se rompen, es muy fácil que el tobillo se vuelva a torcer en movimientos de inversión del pie (3-5). [Figura 2]

Figura 3. Ligamentos del tobillo. Vista medial.

· Ligamento sindesmal, sindesmosis o ligamento tibio-peroneo. Amarra la porción más distal de la tibia y el peroné para mantenerlos unidos en esa función de bóveda que presenta su superficie articular a la cúpula del astrágalo. Su rotura plantea muchos problemas. Tarda en cicatrizar mucho tiempo y puede dejar secuelas permanentes de dolor e inestabilidad que obliguen a la intervención quirúrgica. El ligamento une los dos huesos en todo el trayecto antero-posterior de su


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Vol.10 • Núm.1 • 2007

unión, no solamente en la parte delantera del tobillo. Por eso,

miento de tobillo y pie. Aunque están en la pierna, ejercen su

cuando se rompe, puede dejar flecos, que cuelguen hacia la articulación, y dolor en la región posterior del tobillo.

tracción tirando de las inserciones óseas de tobillo y pie. Consiguen los movimientos de flexión dorsal, flexión plantar,

· En la parte posterior del tobillo existe también una red de

inversión y eversión del pie.

ligamentos que unen la tibia y el peroné (tibio-peroneo posterior), la tibia con el astrágalo, etc. Hay que destacar el ligamento transverso, que se lesiona por el mismo mecanismo que la sindesmosis, de la que puede considerarse una prolon-

Músculos intrínsecos del pie son los que, situados en el

gación posterior (3-5). [Figura 4]

atrás. Están situados por lo tanto en la parte posterior de la pierna, en la pantorrilla. Son el sóleo y los gemelos con el

mismo pie, consiguen los movimientos de los dedos: flexión, extensión, abducción y aducción. - Flexores plantares. Son los que traccionan del pie hacia

tendón de Aquiles, que es común a ambos. - Flexores dorsales son los que levantan el pie hacia arriba y están situados en la cara anterior de la pierna. Son el tibial anterior, el peroneo anterior y el extensor común de los dedos. - Inversores del pie. El tibial anterior se inserta en la base del primer metatarsiano y la primera cuña. - Eversores del pie. El peroneo lateral largo se inserta en la primera cuña y base del primer metatarsiano. El peroneo lateFigura 4. Ligamentos del tobillo. Vista posterior.

ral corto se inserta en la apófisis estiloides del 5º metatarsiano, mientras que el peroneo anterior se inserta en las bases del cuarto y quinto (3-5). - La aponeurosis plantar es una estructura anatómica que hay que tener muy en cuenta pues, cuando se inflama, da lugar a las temidas fascitis plantares, muy molestas e incapacitantes. Es una estructura que conforma el suelo de la bóveda plantar y que se inserta en la porción inferior del calcáneo (3-5).

PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE DE TOBILLO Y PIE Y SU TRATAMIENTO Por variantes anatómicas: Existen alteraciones de los ejes que van a dar lugar a sobrecargas y lesiones como en los siguientes casos: Figura 5. Músculos de pierna y pie.

1. Pie plano. Podríamos definirlo como una deformidad en la que se ha hundido la bóveda plantar, permitiendo el apoyo

MÚSCULOS [Figura 5]

de su porción interna y dejando una huella plana. Se descri-

Músculos extrínsecos del pie son los encargados del movi-

ben hasta cuatro grados de pie plano, de menos a más grave.

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2. El pie cavo sería el caso contrario, con un aumento de la

a solicitaciones excesivas o a tracciones en mala postura o

concavidad del pie.

mala dirección. La más frecuente es la tendinitis del Aquiles.

3. En el pie equino existe asociada una flexión plantar forza-

Se origina por esfuerzos excesivos que, normalmente, se rea-

da que levanta el talón y verticaliza el pie.

lizan en una dirección inadecuada. La inclinación del tendón

4. El pie zambo es la asociación de un pie cavo-equinoaducto.

hacia fuera en el caso del talo valgo o hacia dentro en el del talo varo, provocan ese tipo de tensión. También se produce cuando un desarrollo excesivo del calcáneo, como ocurre en

5. Las desviaciones axiales de los dedos y todas las deformi-

el mal de Hagelund, empuja el tendón hacia atrás. En el

dades en dedos y metatarsianos (hallux valgus, dedos marti-

punto de fricción con el zapato, puede acompañarse de bur-

llo, exostosis) son tratadas de forma conservadora con ele-

sitis, por inflamación de la bursa que, como en otras zonas

mentos correctores como plantillas y ortesis. Cuando se pro-

protruyentes del organismo, protege en este caso la protru-

duce una deformidad avanzada, se debe recurrir a la cirugía.

sión del talón.

En este campo los cambios introducidos en los últimos años con la llegada de la cirugía percutánea del pie, ha supuesto un avance muy notable. Es un método de intervención quirúrgica mucho menos agresivo que el tradicional, con tiempos de recuperación menores y eliminación de procesos muy dolorosos en el postoperatorio inmediato. (6, 7)

Lesiones del cartílago En las articulaciones de tipo sinovial, los huesos en contacto están cubiertos de una capa de cartílago que evita la fricción. En el tobillo, la lesión más habitual es la que afecta al cartílago de la cúpula astragalina. En el joven, el cartílago de la

Para corregir la tendinitis ha de procurarse en primer término, la eliminación de la causa, compensando el varo o el valgo con plantillas adecuadas, y operando el Hagelund cuando falla el tratamiento conservador (9).

Los esguinces Son roturas parciales de los ligamentos. Según la cantidad de fibras rotas y el grado de inestabilidad que provoquen, se pueden clasificar en grados I, II y III. Cuando la rotura es muy extensa y los huesos pierden la continuidad articular, hablamos de luxaciones.

zona interna del astrágalo en contacto con la tibia, se despe-

Cuando se produce un esguince, la zona rota es sustituida

ga del plano óseo, conformando una osteocondritis disecan-

por un tejido cicatricial. Generalmente quedan secuelas por-

te. El resultado de la intervención quirúrgica mediante artros-

que el nuevo ligamento no está tan tenso ni es tan resistente

copia tiene muy buen resultado. Se retira el fragmento de car-

como el primitivo. Por ello, cada vez es más fácil torcerse un

tílago que esté despegado y se practican perforaciones en el

tobillo cuando se van repitiendo los episodios traumáticos.

hueso para cruentarlo y favorecer la revascularización de la

También es cierto que cuantos más esguinces sufre una arti-

zona, que llega a cubrirse de un neocartílago. En el adulto, el

culación, menos inflamación se produce y es cada vez más

tratamiento tiene un resultado mucho más incierto. En el

tolerable (10). [Figura 6]

caso de artrosis avanzadas de tobillo, con gran destrucción

Dependiendo del ligamento lesionado, los esguinces de tobi-

de la superficie cartilaginosa, está indicada la artrodesis. Al

llo podemos clasificarlos en:

soldar las superficies de tibia y astrágalo, se hace desaparecer el dolor, aunque se pierde la movilidad del tobillo (6-8).

1. Esguince lateral, si se rompen fibras del ligamento lateral externo. El más frecuente es una torsión del tobillo en inver-

Las tendinitis

sión y flexión plantar que tensa el ligamento lateral externo.

Cualquiera de los tendones de la zona puede irritarse debido

Si la tracción es muy fuerte puede afectar a otros ligamentos Fisioter calid vida.2007;10(1): 05-20

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Figura 6. Inflamación producida por un esguince de tobillo.

Figura 8. Esguince medial.

y romper la cápsula anterior y la sindesmosis. En muchos deportes de equipo y salto, la lesión se produce en la recepción de un salto con un mal apoyo, muchas veces por pisar

5% del total de los casos de torceduras (11, 12). [Figura 8]

a otro jugador (11). [Figura 7]

esguinces de tobillo. La sindesmosis está integrada por los

3. Esguince sindesmal, si se rompe la sindesmosis. Los traumatismos sindesmóticos son responsables del 10% de los ligamentos tibioperoneo anterior y posterior, y el ligamento interóseo. El desgarro de estos ligamentos puede ocurrir en simultaneidad con la lesión del ligamento deltoideo en la situación en la que el pie efectúa el movimiento de pronación y rotación externa (hiperdorsiflexión). Suelen producirse lesiones de la sindesmosis en combinación con las fracturas del maléolo interno, como las de peroné, por encima de la articulación del tobillo. Hay dolor y tumefacción en la unión de la articulación tibioperonea, en la región anterior, en la sindesmosis y un dolor severo con la rotación externa pasiva

Figura 7. Esguince lateral.

del pie. En general los esguinces sindesmóticos requieren un

2. Esguince medial si se lesiona el lateral interno o deltoideo.

período de recuperación más prolongado que los del liga-

Cuando la planta del pie gira hacia afuera durante la pronación, suele producirse este tipo de desgarro que genera dolor

mento lateral (11, 12). [Figura 9]

al mover o cargar la articulación del tobillo. Este tipo de lesión es frecuente tanto en jóvenes con ligamentos fuertes, como en personas de edad mayor con huesos frágiles. Hay tumefacción y dolor a través del trayecto del ligamento por debajo del maléolo interno. El mecanismo del daño del ligamento deltoideo es, pues, una eversión del tobillo. Los esguinces del tobillo medial son responsables de cerca del

primer episodio o si se deben a una inestabilidad crónica por

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El tratamiento de los esguinces variará según se trate de un episodios de repetición. También, del grado de inestabilidad, de inflamación, etc. (13) La pauta de tratamiento ha variado en los últimos tiempos. Hace unos años, se inmovilizaban de una forma sistemática para favorecer la cicatrización en condiciones de reposo.



Las fracturas La más frecuente es la que afecta a los maleolos. Pueden romperse aisladamente o, con cierta frecuencia, en fracturas múltiples (bimaleolares o trimaleolares cuando también se afecta el llamado maleolo posterior de la tibia). [Figura 10] La rotura polifragmentaria de la porción final de la tibia, del pilón tibial, es una grave lesión que requiere reparación quirúrgica y que suele dejar graves secuelas porque afecta a la porción articular de la tibia y al cartílago que la cubre. Aunque en muchos servicios de urgencias se decide con relaFigura 9. Esguince sindesmal.

Si la rotura era muy extensa, se suturaban. Actualmente no se inmovilizan más que en los primeros días tras el accidente para favorecer la resolución de la inflamación pero después se colocan vendajes funcionales y ortesis de fácil retirada para procurar una recuperación funcional más rápida sin producir atrofias por la inmovilización. Además cada vez es más frecuente el entrenamiento de la propiocepción que favorece

tiva frecuencia no intervenir las fracturas maleolares, supone un riesgo muy importante para el futuro funcional del tobillo no reducir y sintetizar la fractura en una reconstrucción anatómica perfecta. Cualquier escalón por un pequeño desplazamiento de la fractura puede comprometer la congruencia articular de forma irreversible (9).

una mejor recuperación y un menor riesgo de recaída (11, 12). La indicación quirúrgica se reserva a las grandes roturas ligamentosas (12).

Grados de los esguinces de tobillo. El esguince es la lesión de los ligamentos de una articulación, del tobillo en este caso, por solicitación más allá de sus límites de elasticidad, debido a un movimiento forzado de la articulación, clasificable según el grado de distensión o rotura de sus fibras en:

Figura 10. Fractura bimaleolar de tobillo.

· Esguinces de grado I. La solicitación de los ligamentos no llega a romperlos. Se produce una distensión.

EJES Y MOVIMIENTOS EN EL TOBILLO

· Esguinces de grado II. Se superan los límites de elasticidad

1. EJE TRANSVERSAL: pasa por los dos maleolos y corres-

y los ligamentos se rompen parcialmente.

ponde al eje de la mediotarsiana. Está comprendido, más o menos, en el plano frontal y condiciona los movimientos de flexo-extensión del pie que se efectúan en el plano sagital.

· Esguinces de grado III. El traumatismo, de mayor violencia, llega a romper completamente el ligamento. La rotura de varios ligamentos puede causar una luxación si se pierde completamente la congruencia articular (6, 7, 9, 11).

2. EJE ANTERO-POSTERIOR: es horizontal y sigue la dirección del 2º metatarsiano. Está contenido en un plano sagital. Fisioter calid vida.2007;10(1): 05-20

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Condiciona los movimientos de pronación (valgo del calcá-

Hay que comprobar la movilidad de pierna-cadera haciendo

neo) y supinación (varo del calcáneo), con lo que la planta

oscilaciones. Vemos si la movilidad es buena y traccionamos con todo nuestro cuerpo hacia atrás. Descomprimimos y comprobamos si toda la estructura se mueve bien: si la pelvis bascula, si el tronco se mueve… (14, 15)

del pie puede “mirar” hacia abajo, hacia fuera o hacia dentro. 3. EJE VERTICAL: es vertical, desde la tibia cruza la articulación subastragalina. Condiciona los movimientos de abduc-

Maniobras de exploración globales

ción y aducción del pie, que se efectúan en el plano transver-

Con el paciente en supino y sus pies dentro de la camilla, comprobamos la flexión plantar en ambos pies, de todas las

sal. Son los movimientos típicos de la articulación subastragalina. 4. EJE OBLICUO (EJE DE HENKE): desde el cuello del astrágalo al calcáneo (oblicuo hacia atrás). Condiciona los movimientos de inversión y eversión (3, 14).

RESULTADOS: TÉCNICAS MANIPULATORIAS Tracción rítmica Colocación de la mano que queda externamente al tobillo: fijamos con cuatro dedos alrededor del tendón de Aquiles. El pulgar rodea el maleolo externo. Hay que coger el calcáneo, no la tibia. La mano interna fija todo el tarso, colocando el cuarto dedo alrededor del cuello del astágalo, el resto acompañan y el pulgar en la planta del pie. El pie puede descansar en nuestro abdomen. [Figura 11]

Figura 11. Esguince medial.

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Figura 12. Comprobar movilidad de flexión plantar.

articulaciones a la vez. Hay que comprobar que la cabeza de los metas estén al mismo nivel. [Figura 12] La flexión dorsal se explora empujando con nuestros puños en las cabezas de sus metas. Así, comparamos las diferencias

Figura 13. Comprobar movilidad de flexión dorsal.



de movilidad entre un pie y otro. [Figura 13] También haciendo una presa normal alrededor del pie, con una mano internamente a su pierna para fijar a la camilla y nuestra mano externa hace presa en su pie, con las cabezas de los metas apoyados en nuestra hemipelvis (por ejemplo, pie derecho en hemipelvis izquierda) y hacemos flexión dorsal empujando con nuestro cuerpo. La flexión plantar la hacemos dejándonos caer (15). [Figura 14]

Figura 15. Cajón anterior del astrágalo.

Figura 14. Comprobar la movilidad hacia la flexo-extensión.

Figura 16. Cajón posterior del astrágalo.

Cajón anterior-posterior

vis externa (15, 16). [Figura 16]

Son maniobras traslatorias que sirven para explorar la parte superior de la articulación del tobillo:

Traslación subastragalina

· Cajón anterior del astrágalo: con la mano craneal hay que empujar tibia y peroné hacia posterior. La mano caudal fija el calcáneo y el astrágalo a la camilla. Tenemos que sentir la

Una mano (la interna) fija el calcáneo por abajo. La mano

distensión entre el astrágalo y la tibia (sentimos la distensión

más corto y más difícil de percibir. Sería un cajón posterior

del ligamento peroneoastragalino anterior). [Figura 15]

entre el astrágalo y el calcáneo. La mano que fija el calcáneo

· Cajón posterior del astrágalo: una mano fija la tibia y el

debe eliminar el acolchamiento de la camilla para sentir bien

peroné por abajo. El pie sobresale un poco por la camilla. La otra mano empuja para abajo desde el cuello del astrágalo. Vemos la distensión del ligamento peroneoastragalino poste-

el movimiento (17, 18). [Figura 17]

Comprobamos la movilidad entre el astrágalo y el calcáneo. externa fija en el cuello del astrágalo y empuja hacia abajo para sentir el muelle de la subastragalina. Es un movimiento

rior. Mantenemos el pie en 90º apoyado en nuestra hemipel-


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posición neutra a la flexión dorsal. El pie puede sobresalir un poco de la camilla por el lateral para trabajar con la hemipelvis externa. Nuestra pierna más externa está adelantada para facilitarnos el movimiento (15, 17, 18). [Figura 18] Tenemos que aplicar la regla “presión mantenida, flexión repetida”.

Movimiento a la flexión plantar

Figura 17. Traslación subastragalina.

El astrágalo se desliza anteriormente (movimiento traslatorio anterior). Una mano coge el calcáneo por abajo. Entre el pulgar y el índice cogemos la cabeza del astrágalo (bajo el tendón de Aquiles). Los dedos los pasamos bajo los maleolos. La mano externa hace presa en el astrágalo. Realizamos la flexión plantar moviendo nuestro cuerpo mientras que el paciente tiene que oscilar con ese movimiento. Con la mano interna (calcáneo-cabeza del astrágalo) empujamos en sentido anterior para facilitar el deslizamiento del astrágalo hacia anterior (15-17). [Figura 19]

Figura 18. Movilización hacia la flexión dorsal.

Movimiento a la flexión dorsal Tanto la flexión dorsal como la plantar son movimientos que se producen en el plano transversal. Hay un movimiento angular con un pequeño movimiento traslatorio en sentido del deslizamiento posterior del astrágalo dentro del par tibiaperoné. Figura 19. Movilización hacia la flexión plantar.

La colocación de las manos se hace igual que en la exploración del cajón posterior del astrágalo. La mano interna sujeta por abajo la tibia y el peroné (por encima de los maleolos), apoyada en la camilla. La mano externa se coloca en el cuello del astrágalo. Los metas se apoyan en nuestra hemipelvis. Realizamos una presión con esta mano en sentido posterior para facilitar la flexión dorsal (en el sentido del deslizamiento). Hacemos la dorsiflexión con nuestro cuerpo. Pasamos de la 14


Supinación – Varo Tanto la supinación como la pronación son movimientos que se producen en el eje antero-posterior. Para realizar la supinación, nuestra mano más interna fija la tibia y el peroné distalmente, por la cara anterior. Nuestra mano más externa hace presa en el tendón de Aquiles-calcá-



neo y el antebrazo sigue por el borde externo del pie.

sobre la camilla (15-17).

Con esta mano vamos realizando la supinación (15-17).

Movilización de la articulación subastragalina Este movimiento se realiza en el plano vertical. Colocamos el pie del paciente en nuestro pecho para fijarlo, apoyado en nuestro esternón. Hacemos presa con las eminencias tenares en el calcáneo, cruzando nuestros dedos en la parte posterior del tobillo. Podemos realizar tres tipos de movimientos: · Si llevamos la pierna a aducción, realizamos un valgo del

Figura 20. Supinación o varo de calcáneo.

[Figura 20] Pronación – Valgo Nos colocamos por la parte externa de la camilla. Nuestra mano craneal fija la tibia y el peroné, colocando el pulgar

Figura 22. Valgo y varo de la subastragalina.

bajo los maleolos. Nuestra mano caudal hace presa en el tendón de Aquiles-calcáneo, por la parte interna del pie. El antebrazo lo colocamos por el borde interno del pie. Esta mano

más movilidad hacia el varo. [Figura 22]

calcáneo. Si la llevamos a abducción, realizamos varo. Hay · Flexión dorsal-plantar: para realizar la flexión dorsal nos

es la que trabaja haciendo la pronación del pie. [Figura 21] Tanto en la pronación como en la supinación, el antebrazo

Figura 23. Flexión plantar y dorsal de la subastragalina.

echamos encima. En la flexión plantar, perdemos el contacto con el pecho pero hacemos un deslizamiento del calcáneo sobre el astrágalo, con una pequeña tracción. [Figura 23] Circunducción en ambos sentidos, horario y antihorario. Podemos realizar dos tipos de presas: · Presa simétrica: con los dedos entrecruzados por igual. Figura 21. Pronación o valgo del calcáneo.

[Figura 24]

que trabaja hace supinación a la vez que atornilla el tobillo Fisioter calid vida.2007;10(1): 05-20

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Vol.10 • Núm.1 • 2007

y colocando los dedos por debajo de los maleolos. Nuestra mano interna, en pronación, por debajo y detrás de los maleolos, fija la cabeza del astrágalo (bajo el tendón de Aquiles). Para realizar el movimiento, hacemos giros de tronco hacia fuera (atrasando la pierna homónima, o sea, la externa). La mano interna empuja el astrágalo hacia delante para favorecer el deslizamiento anterior. Nos dejamos caer hacia atrás hasta que el paciente levante la rodilla de la camilla. Las manos quedan fijas y lo que movemos es el tronco. También decoaptamos el tobillo porque realizamos Figura 24. Presa simétrica.

una tracción. Hay que tener cuidado porque si giramos demasiado, podemos distender en exceso el ligamento peroneoastragalino anterior (17, 18). [Figura 27]

Figura 25. Presa asimétrica para valgo.

· Presa asimétrica: para trabajar mejor el varo o el valgo: o Valgo: la mano interna en el calcáneo y la mano externa

Figura 26. Presa asimétrica para varo.

entrecruzada pero un poco por arriba. [Figura 25] · Varo: la mano externa en el calcáneo y la interna entrecruzada un poco por arriba (15-18). [Figura 26]

Inversión Tanto la inversión como la eversión son movimientos que se realizan en el eje oblicuo de Henke. Para realizar la inversión, colocamos al paciente decúbito prono, con su pierna en la abducción y rotación necesarias para poder colocar la planta del pie en nuestro reborde costal externo. Nuestra mano más externa, en supinación, fija el pie a nuestro hemitórax más externo, cogiendo el astrágalo Figura 27. Movilización hacia la inversión.

16




Eversión El paciente también se coloca en prono. La mano externa fija igual que para realizar la inversión: por el astrágalo, fijando al hemitórax. La mano interna, en supinación, fija la tibia. Adelantamos la pierna homónima (externa). Nos echamos hacia delante para hacer la eversión. Con la mano externa empujamos el astrágalo hacia atrás para favorecer el deslizamiento posterior. La mano interna sólo retiene la tibia y el peroné (17, 18). [Figura 28] Figura 29. Decoaptación de tobillo.

de la flexión plantar. Para anteriorizarlo, hacemos una manipulación de la inversión. El paciente se coloca en prono. Nos colocamos por dentro, con nuestra rodilla sobre la camilla para descansar su tobillo en nuestro muslo. Hacemos las presas como en la movilización de la inversión pero sólo con el pulgar e índice para rodear el astrágalo. La mano que queda más craneal la colocamos en pronación cogiendo la cabeza del astrágalo, con los dedos bajo los maleolos. La mano caudal se coloca, en supinación, por el dorso del pie, rodeando Figura 28. Movilización hacia la eversión.

Decoaptación del tobillo Hacemos la presa como en la tracción rítmica de tobillo. Con la mano que queda externa, fijamos con cuatro dedos alrededor del tendón de Aquiles. El pulgar rodea el maleolo externo. Hay que coger el calcáneo, no la tibia. La mano interna fija todo el tarso, colocando el cuarto dedo alrededor del cuello del astágalo, el resto acompañan y el pulgar se coloca en la planta del pie. Ponemos tensión y luego realizamos una

el cuello del astrágalo. Las presas sólo cogen el astrágalo con el primer y segundo dedos, como un anillo, dejando libre la tibia, el peroné y el pie. Primero hay que comprobar que no haya tensión en los isquiotibiales que impida el movimiento, viendo el recorrido normal de flexo-extensión de rodilla. Tenemos que impactar el tercio distal de su pierna en nuestro muslo, con un golpe seco. El astrágalo va hacia delante por inercia. El movimiento es mejor hacerlo en un ángulo neutro. Intentar no hacerlo

tracción brusca (trust), manipulando para centrar el astrágalo. Es una tracción corta y enérgica. Ponemos tensión sepa-

en flexión plantar porque podemos lesionar algún ligamento.

rándonos del paciente para poder tener más recorrido (más o menos la distancia de nuestro antebrazo externo) (15, 16,

te (17, 18). [Figura 30]

18). [Figura 29]

Cuando el astrágalo está anteriorizado, existe una limitación

Maniobra de inercia para astrágalo posterior

de la flexión dorsal. Colocamos al paciente sentado al borde

Cuando el astrágalo está posteriorizado, existe una limitación

de la camilla. Nosotros nos colocamos sentados por fuera. El

Tenemos que lanzar el pie hacia el suelo perpendicularmen-

Maniobra de inercia para astrágalo anterior

tercer y cuarto dedos de la mano caudal cogen el calcáneo, Fisioter calid vida.2007;10(1): 05-20

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Vol.10 • Núm.1 • 2007

Existirá una limitación de la flexión dorsal. Colocamos al paciente en supino y unos sacos de arena, a modo de fulcros, en el tercio distal de la pierna, con el talón apoyado en la camilla y la planta del pie apoyada en nuestro muslo. Tiene que tener un ángulo de 90º entre la pierna y el pie. Colocamos una mano en el cuello del astrágalo, con los dedos por debajo y delante de los maleolos. La otra mano refuerza la anterior. Ponemos tensión apretando contra la camilla. Nuestros codos están un poco en flexión. Entonces hacemos una extensión brusca de los codos para posterioriFigura 30. Maniobra de inercia para astrágalo posterior.

Figura 33. Maniobra indirecta para astrágalo posterior. Figura 31. Maniobra de inercia para astrágalo anterior.

bajo el tendón de Aquiles, por dentro. El antebrazo va en oblicuo por la planta del pie. Ésto permite hacer una flexión

zar el astrágalo. Los sacos bloquean la tibia (17, 18). [Figura

32]

dorsal. La mano craneal va al cuello del astrágalo, en pronación.

DISCUSIÓN:

Hay que poner tensión combinando:

El tratamiento manual para las lesiones del tobillo permite

· Con la mano caudal (con nuestro antebrazo), la flexión dorsal. · Con la mano craneal, la tracción hacia abajo del astrágalo. · Hacer tope con nuestro muslo. Entonces damos un golpe seco. El muslo recibe el golpe del tercio distal de la tibia (17, 18). [Figura 31]

Maniobra directa para astrágalo anterior

18


ajustar, equilibrar y aumentar la movilidad de la articulación del tobillo, lo cual proporciona una mejor y más rápida recuperación funcional del tobillo, de tal forma que el paciente recuperará mucho antes su funcionalidad óptima, evitando o previniendo un posible síndrome por inmovilización. Como dice Klaus Backup, la edad, el sexo, la profesión y las actividades lúdicas son factores adicionales que deben considerarse específicamente en cada paciente. También debe interrogarse al paciente sobre el tipo de inicio en los síntomas



dolorosos, sobre su localización e irradiación, sobre el carác-

tensión (16).

ter y los factores etiológicos. También hay que comparar la articulación de un pie con el otro, lo mismo que con la articulación de la rodilla. Además de realizar una exploración palpatoria, valorando la movilidad y la sensibilidad dolorosa a la presión de las zonas afectas, debe observarse el pie con sobrecarga y la marcha (16).

Kaltenborn afirma que la capacidad para ver y sentir la calidad del movimiento tiene una importancia especial en el tratamiento manual, ya que ligeras alteraciones de la normali-

Los ligamentos y músculos hipermóviles no protegen adecuadamente las articulaciones. Sin esta estabilidad, es inevitable que se produzcan lesiones por sobreuso o por fatiga, que progresan hacia una sobrecarga muscular. Janda (1984) señala que en las razas en las que la hipermovilidad es frecuente, prevalecen los dolores musculares y tendinosos, mientras que los dolores de espalda o de ciática típicos, son raros (16). El trabajo excesivo de los músculos que están adoptando el papel de “pseudoligamentos” sobrecarga a los tendones y altera la función muscular, aumentando el tono de los antagonistas debilitados y complicando una serie compleja de desequilibrios ya establecidos como los patrones de movimiento anómalos (Beighton y cols. 1983) (16). Uno de los objetivos de la palpación de las restricciones es establecer el grado de limitación estableciendo el arco de movimiento en diferentes direcciones. Otro es valorar la naturaleza de dichas restricciones mediante la determinación de la flacidez o de la dureza de la sensación final. Algunas técnicas de manipulación consisten en alcanzar la barrera patológica antes de emplear diversos métodos para aumentar el arco de movimiento o de hacer retroceder a la barrera. Puede utilizarse la técnica de energía muscular o puede consistir en el ajuste o la manipulación activa del tratamiento quiropráctico u osteopático. Otra opción es la movilización mediante brazos de palanca largos o utilizar técnicas de juego articular (16). Un enfoque diferente sería desplazarse en la dirección opuesta a la restricción, alejándose de la barrera, como en las técnicas funcionales de la osteopatía como la tensión/contra-

dad son a menudo la única pista para un diagnóstico correcto (19). Pero como dicen Kutzner-Kozinska (1978), además de ese ajuste y equilibrio articular imprescindible en todo tobillo, cabe subrayar la importancia del equilibrio funcional entre el tibial posterior y el peroneo lateral largo, que estabilizan el pie formando un ángulo recto con respecto a la pierna. El peroneo lateral largo, por su parte, se encarga también de fijar el borde interno del arco del pie, a través del control de la posición del primer metatarsiano. Y si queremos ir más lejos, como dice Rolf (1963), en la evaluación debemos tener en cuenta el diagnóstico diferencial, que nos permite distinguir los problemas de origen miofascial de los problemas de disfunción articular. Las limitaciones de la elasticidad de la fascia plantar se manifiestan por un mecanismo funcional deficiente de los isquiotibiales, cambios en la lordosis lumbar, y en una posición de hiperextensión de las vértebras cervicales superiores (20). Y para otros autores que se decantan por la cirugía, como Santiago de Zabala Ferrer, ante un paciente con esguinces repetidos de tobillo, con ligamento lateral estable, hay que buscar si tiene una deformidad y corregirla mediante una osteotomía valguizante (21).

CONCLUSIONES: Con las técnicas descritas, cualquier fisioterapeuta puede afrontar la mayor parte de las alteraciones o disminuciones de la movilidad que se pueden encontrar en el tobillo y así recuperar todo el rango articular. Brevemente, podemos resumir las indicaciones de estas técnicas cuando existe alguna restricción de la movilidad causada: · Tras una fractura: puede haber una limitación por el cho-


19

Vol.10 • Núm.1 • 2007

que prematuro entre huesos. En estos casos no podemos hacer nada porque ha consolidado mal. La solución es la cirugía. · Si por un traumatismo ha habido un engrosamiento de partes blandas (tejido fibrótico adicional, pérdida de elasticidad de partes blandas…), también hay limitación de la movilidad pero por una alteración en la calidad de los elementos de contención. Para esto, sí podemos usar todas las maniobras, para flexibilizar y elastificar. · Si hay limitación en un sentido, sin previo traumatismo importante, por pérdida de la armonía entre las superficies articulares (minisubluxación) o por un pequeño desplazamiento de la articulación, apenas perceptible pero que altera el funcionamiento de la articulación. Aquí podemos trabajar con las manipulaciones.

BIBLIOGRAFÍA I. Derscheid GL, Brown WC. Rehabilitation of the ankle. Clin Sports Med. 1985 Jul;4(3):527-44. 2. Fisioterapeutas de Instituciones Sanitarias, Temario General, Volumen III. Editorial MAD. 2000. 3. Kapandji JA. Cuadernos de fisiología articular. Masson. 1982. 4. Tortora DJ, Reynolds S. Principios de anatomía y Fisiología. Harcourt Brace. 5. Viladot R. Biomecánica clínica del aparato locomotor. Masson. Barcelona. 1998. 6. Lelièvre J. Patología del pie. Toray-Masson. París. 1979. 7. Bemhardt DB. Fisioterapia del deporte. JIMS. 1987. 8. Xhardez Y. Vademécum de kinesioterapia y reeducación funcional. El Ateneo. Buenos Aires. 2000. 9. Espinar E. Traumatología del pie. Masson. Barcelona. 1998. 10. Zoch C, Fialka-Moser V, Quittan M. Rehabilitation of ligamentous ankle injuries: a review of recent studies. Br J Sports Med. 2003 Aug; 37(4):291-5. 11. Fernández Sabaté A.P. Lesiones ligamentosas del tobillo por inversión. Barcelona Quirúrgica. 1970. 12. Benassy J. Traumatología deportiva. Toray-Masson. 13. Mijares JA, Cortés J. Lesiones ligamentosas del tobillo. JIMS. 1986. 14. Chaitow L. Terapia Manual. Valoración y diagnóstico. McGraw-Hill Interamericana. 2001. 15. Hüter-Becker A., Schewe H., Heippertz. Fisioterapia: descripción de las técnicas y tratamiento. Paidotribo. 2003.

20


16. Backup K. Pruebas clínicas para patología ósea, articular y muscular. Masson. 2ª edición. 2002. 17. Bienfait M. Bases elementales. Técnicas de la Terapia Manual y de la Osteopatía. Paidotribo. 2ª edición. 2001. 18. De Coux G., Curtil P. Tratado Práctico de Osteopatía Estructural. Paidotribo. 2002. 19. Kaltenborn F. Mobilization of the extremity joints. Olaf Norlis Bokhandel. Oslo. 1985. 20. Pilat A. Terapias miofasciales: inducción miofascial. MgGraw-Hill. 2003. 21. Llanos L.F, Viladot R, Martinez J, Miralles R.C. Progresos en medicina y cirugía del pie. Pasado, presente y futuro. Espinar Salom. Salamanca. 2000.

Articulación Sacroilíaca; Anatomía, EL TÍTULO DEL ARTICULO Biomecánica y Exploración Clínica. Nuria Piñero Tejero Sacroilíac Joint; Anatomy, Biomechanics and Clinical Exploration.


Iván Fuster Antón. Fisioterapeuta. Dirección para correspondencia:

C/ Pintor Sobejano Nº 14, 5º E. C.P. 30004, Murcia. [email protected] Teléfonos: 968 28 15 67. & 677 06 31 30. differents points of view for exploring, giving more or less

RESUMEN La articulación sacroilíaca posee una anatomía singular y supo-

importance in treatment of back pain syndrome, sciatic, etc.

ne una fuente de controversias entre distintos autores. Esta dis-

Exhaustive anatomy and biomechanics study of sacroiliac

cusión confiere diferentes puntos de vista a la hora de la explo-

joint can help for a best interpretation of sacroiliac role in spi-

ración, dándole una mayor o menor importancia en el tratamiento de síndromes dolorosos como lumbalgias, ciáticas, etc. El estudio exhaustivo de la anatomía y biomecánica sacroilíaca ayuda a una mejor interpretación del papel de la misma en

nal static and valuation of any chance of restriction. It can be evaluated and treated with success in a big group of spinal pain syndromes. Valuation test provides help at examination time for this low- mobility joint, but great importance.

la estática raquídea y a la valoración de posibles restricciones en ella. Estas disfunciones pueden ser valoradas y tratadas con

KEY WORDS:

éxito en numerosas algias espinales. Los test de evaluación

SACROILIAC; ANATOMY; BIOMECHANICS; EXPLORATION.

constituyen una ayuda a la hora del examen de esta articulación de escasa movilidad pero de gran importancia.

La articulación sacroilíaca está (ASI) considerada como causa

PALABRAS CLAVE: SACROILÍACA;

ANATOMÍA;

INTRODUCCIÓN:

BIOMECÁNICA;

EXPLORACIÓN.

de dolor lumbar y en la nalga en un 15% de la población sintomática. El diagnóstico de una disfunción basado únicamente en el dolor local es complicado debido a la presencia de síntomas similares a otras afecciones causantes de dolor lum-

ABSTRACT:

bar (1). Históricamente, la articulación sacroilíaca (ASI) ha presentado controversias entre los diversos autores debido a

Sacroiliac joint has a singular anatomy and assumes a source

una conformación anatómica singular y su importante papel

of dispute between differents authors. This argument gives

en la estabilidad del anillo pelviano. En el presente texto se Fisioter calid vida.2007;10(1): xxx-xxx

21

Vol.10 • Núm.1 • 2007

pretende recopilar datos precisos sobre la estructura de la

La cintura pelviana constituye un anillo osteoarticular cerrado

articulación, así como sobre la biomecánica de la misma. Posteriormente se presentan una serie de estructuras relacio-

por tres elementos: los dos huesos ilíacos y el sacro; unidos por tres articulaciones, dos sacroilíacas y la sínfisis púbica.

nadas con la articulación y que deben ser examinadas, así

El sacro se encuentra encajado como una cuña entre los dos

como una serie de test de valoración, los cuales parecen ser

huesos coxales, creándose así un sistema muy resistente a las tensiones. El conjunto constituye la pieza donde confluyen el peso del tronco y miembros superiores, y la reacción del suelo de forma opuesta. El sistema trabecular transmite las

los más aceptados entre los textos estudiados. Según Cohen, los estudios radiológicos en esta articulación resultan insuficientes para su correcta evaluación (2). En este trabajo nos proponemos una valoración clínica general. Se intentará apreciar la aparición de sintomatología y/o restricción de movilidad en la misma durante el examen, sin centrarnos en la búsqueda de una lesión osteopática sacroilíaca o iliosacra concreta. La exploración de esta importante articulación debe poder ser realizada por cualquier profesional de la fisioterapia. La articulación podrá beneficiarse así de métodos de tratamiento físicos, articulatorios o de manipulaciones.

presiones contrarrestándose a nivel de las articulaciones coxofemorales y la sínfisis púbica (3, 4). La ASI es, por tanto, pieza clave de transmisión del peso de la parte superior del cuerpo [Figura1] y se explica por tanto porqué es tan pequeño el movimiento articular en este sistema de cadena cerrada de tres eslabones (5). En un plano estático, perfectamente equilibrado, la línea que pasa por las coxofemorales estaría horizontal, creando un perfecto equilibrio de las fuerzas para que se repartan sobre

MATERIAL Y MÉTODOS: La selección bibliográfica se ha realizado a partir de textos clásicos de anatomía analítica, descriptiva y palpatoria, así como textos de biomecánica esencial del sistema musculoesquelético. Se ha intentado hacer una recopilación de datos referentes a la articulación conjugando lo más aceptado entre los diferentes autores estudiados. La búsqueda bibliográfica se ha efectuado en la biblioteca del Ilustre Colegio de Fisioterapeutas de Murcia, con un resultado de 35 publicaciones que desarrollaban el tema sujeto al estudio. La búsqueda en Medline para la ampliación de información ha ofrecido un total de 2857 artículos con la palabra clave “human sacroiliac”, de los que se seleccionaron 14 artículos por su relación con el tema a tratar. Una nueva búsqueda con “ human sacroiliac joint” supuso un total de 10 artículos, de

Figura 1.

los cuales se seleccionaron 5 artículos más.

las estructuras (3). El complejo sacroilíaco supone un sistema de autobloqueo

RESULTADOS: ARTICULACIÓN SACROILÍACA: Importancia. 22


que cuando soporta las tensiones posturales, el sistema ligamentario se cierra y compacta la articulación para evitar

Iván Fuster Antón

Articulación Sacroilíaca; Anatomía, Biomacánica y Exploración Clínica.

movimientos anormales. El peso del tronco tiende a despla-

7). [Figura 2B]

zar hacia abajo el promontorio sacro, por lo que se ve solici-

ANATOMÍA DE LA ARTICULACIÓN SACROILÍACA.

tado en sentido de la nutación (el sistema ligamentario permite su fijación, comparándose en su acción a un puente suspendido por cables). A su vez, el peso del cuerpo y su reacción del suelo tiende a realizar una basculación posterior del ilíaco, por lo que acrecenta la posición relativa del sacro en nutación [Figura 2A]. Este juego de bloqueo y desbloqueo articular es de vital importancia en posición monopodal y durante la marcha, produciéndose un continuo proceso de cierre-apertura fisiológico. Una lesión sacroilíaca con fija-

“La ASI es difícil de clasificar puesto que esta articulación es especial y no se parece a ninguna otra” (8). Dufour (9) explica que es una articulación mitad sinovial y mitad sínfisis, pero que su carácter irregular no le permite deslizarse. Según Greenman (10), la ASI está formada por cartílago hialino en el lado sacro y fibrocartílago en el lado ilíaco, siendo en el lado sacro mucho más grueso que en el ilíaco. Kendall (11) muestra las discrepancias encontradas entre distintos autores a la hora de definirla como sindesmosis (inmóvil), sincondro-

ción de la misma puede responder con dolor y molestias en la zona durante la marcha, apoyo en bipedestación, etc. (6,

Tabla 1.

sis (ligeramente móvil) o como articulación sinovial (movimiento libre) [Tabla1]. Textos osteopáticos muestran también estas discrepancias históricas pero la definen como artrodia Figura 2.


23

Vol.10 • Núm.1 • 2007

con movimiento libre (10, 12). Pilat muestra una serie de cri-

sacro aproximadamente. La mayor o menor curvatura de este

terios anatómicos presentes en la articulación que inclinarían la balanza hacia una concepción sinovial de la articulación

arco delimita, según Delmas (3, 13) un morfotipo más dinámico o estático del raquis [Figura3B].

(anfiartrosis):

La configuración del morfotipo estático se relaciona más con

- Cavidad articular presente con líquido sinovial en su interior.

un sujeto masculino con poca movilidad. Las facetas articulares y las curvaturas vertebrales se encuentran aplanadas, y

- Existencia de huesos adyacentes con soporte ligamentoso. - Presencia de cápsula articular fibrosa.

el sacro verticalizado. La configuración del morfotipo dinámico (femenino) presen-

- Existencia de superficies cartilaginosas (Según Brooke, 1924).

ta una mayor movilidad. Las facetas articulares son curvas,

Las superficies articulares tienen forma de croissant, de “C” o

presentando un aumento de la lordosis por las curvaturas ver-

semiluna, que por su parecido a un pabellón auditivo se les

tebrales acentuadas, y el sacro horizontalizado.

denomina auriculares [Figura3]. Poseen dos brazos: el verti-

Una característica importante que define las controversias en

cal, más corto, y el horizontal, más largo, unidos por el itsmo

la movilidad de la articulación es la gran irregularidad de sus

sacro. El conjunto articular está incurvado, formando así un

superficies articulares. Miralles Marrero afirma que las asime-

arco cuyo centro está situado a nivel del primer tubérculo

trías entre ambas articulaciones son frecuentes, y no resulta raro encontrar ASI accesorias (6). Netter explica que las elevaciones y depresiones complementarias de estas superficies confieren las características de antirrotación y fijación de las ASI y que, junto con los fuertes ligamentos dorsales, el sacrotuberoso y sacroespinoso, confieren una articulación sumamente estable. Si no fuera por los ligamentos dorsales, el sacro podría caer hacia delante de la pelvis (3, 6, 14, 15). Estas irregularidades constituyen un sistema de engranaje conformado según las solicitaciones requeridas; las superficies aparecen aplanadas en el niño y aumentan en sus elevaciones y depresiones con el crecimiento. Interesante es el hecho de que en el hombre (centro de gravedad más ventral), más que en la mujer, cuyo centro de gravedad está mas cerca del sacro, precisa una adaptación de las ASI con más irregularidades para obtener una mayor estabilidad (6). En cuanto a su inervación hay también controversias, pero parece atribuirse a ramas del nervio glúteo superior, ramas sacras dorsales S1 y S2, y nervio obturador. Estudios recientes demuestran la inervación sensitiva de la cápsula articular, por lo que explicaría los patrones de dolor referido ante una patología articular inflamatoria (16).

SISTEMA LIGAMENTARIO.

Figura 3.

24


Iván Fuster Antón


La articulación y el complejo ligamentoso están sujetos a un

Fascículo Horizontal Superior (C): de la Espina Ilíaca Postero

constante y significativo grado de estrés (17, 22). Está sostenida por una cápsula articular muy potente y por un numeroso sistema ligamentario [Figura4]. Se destacan entre ellos:

Superior (EIPS) a S1. Fascículo Oblicuo (D): de la EIPS a S3: misma línea que el eje oblícuo. Fascículo Horizontal Inferior (E): de la Espina Ilíaca PosteroInferior (EIPI) a S3.

4. Ligamentos Sacrociáticos: Sacrociático Mayor (F): de la tuberosidad isquiática al borde lateral del sacro y coccix. Sacrociático menor (G): de la espina ciática al borde lateral del sacro y del coccix.

5. Ligamento Sacroilíaco Anterior (H): de la fosa ilíaca interna a la aleta del sacro. Realmente es la sínfisis del pubis la que hace de verdadero ligamento anterior del sacro (6, 12). El eje horizontal transverso del pubis dirige y condiciona los movimientos de la sacroilíaca. Figura 4.

La aponeurosis toracolumbar constituye una transmisión de fuerzas entre el miembro superior y el miembro inferior con-

1 Ligamento iliolumbar Superior (A): De la transversa de L4 a la parte anterior del ilíaco. Evita la posteriorización del ilíaco o la flexión anterior de L4.

tralateral a través del dorsal ancho, la aponeurosis lumbar y

2. Ligamento Iliolumbar Inferior (B): De la transversa de L5 a la parte posterior del ilíaco. Evita la anteriorización del ilíaco o la extensión de L5.

fibras de la aponeurosis se entrecruzan en la parte más cau-

Ambos se desarrollan de fibras maduras del cuadrado lumbar

bar y la propia ASI (23).

durante las dos primeras décadas de vida. Muestran cambios degenerativos a partir de la cuarta década. Constituyen un sistema de protección de la ASI. Los movimientos de anteriorización y posteriorización modifican el estado de tensión del

La estabilidad pasiva de las ASI, aunque esté asegurada en

ligamento iliolumbar: el Superior evita la posteriorización y el Inferior evita la anteriorización. En caso de una rotación unilateral, el movimiento ilíaco arrastra a las lumbares produciendo una rotación de las mismas (10, 12, 18, 19, 20, 21).

músculos y la fascia, sobretodo en situaciones especiales de

3. Ligamentos Sacroilíacos:

artrósicos y degenerativos en la articulación. En estos casos

los ligamentos sacrociáticos hasta la musculatura isquiotibial (Sistema Aponeurótico Lumboisquiocrural). Sabiendo que las dal, podemos aceptar un control cruzado brazo- pierna transmisor de tensiones y protector dinámico de la columna lum-

parte por el sistema capsuloligamentario, no es suficiente para asegurar un correcto funcionamiento articular. Pilat afirma que es preciso la acción conjunta de los ligamentos, los estrés articular como estar sentado o en bipedestación (23, 24, 25). No obstante, un fallo ligamentoso repercutirá en una microinestabilidad que contribuye en el dolor y cambios puede ser necesario la indicación de fijación ortésica con un Fisioter calid vida.2007;10(1): 21-35

25

Vol.10 • Núm.1 • 2007

cinturón sacroilíaco tipo “SI BELT”(26)

- Punta del sacro bascula hacia arriba y atrás.

MOVILIDAD DE LA ARTICULACIÓN SACROILÍACA:

- Los isquiones se alejan de la línea media.

Las mayores discusiones sobre esta particular articulación aparecen en este apartado. Textos como Hoppenfield (27)

- Disminuye el diámetro superior y aumenta el inferior (importante en el momento del parto).

afirman que la ASI carece de movimiento y, por tanto, la sin-

1.b. Movimiento de Contranutación [Figura5B]:

tomatología que puede dar sería nula. Sin embargo, otros

Platillo sacro bascula hacia atrás y hacia arriba.

autores hablan de tres ejes de movimiento distintos que confluyen en la articulación, sin contar con otros ejes anómalos que aparecen ante una malposición sacra y que toman papel en la “nueva” biodinámica pélvica (10, 12, 18, 19, 20, 21). Pese a pasadas controversias, actualmente se admite que la ASI presenta movilidad, la cual disminuye con la edad (28). Ésta también es menor en hombres que en mujeres y suele anquilosarse en el anciano debido a un aumento de los surcos articulares (3, 6, 11, 14). Lo más aceptado entre los autores es su papel durante el parto, ya incluso mencionado en tiempos de Hipócrates. En el ámbito de textos de terapia manual es donde más se acepta la articulación sacroilíaca como articulación sinovial con incluso tres ejes de movilidad. Su movimiento es complejo, envolviendo tres ejes de rotación simultáneos de tres grados o menos, y traslaciones de 2mm o menos en tres dimensiones. Estos ejes no están definidos exactamente y son dependientes de la topografía de la carillas articulares (29). En este texto nos referiremos a los movimientos más aceptados en la literatura observada:

1. Movimientos de Nutación y Contranutación: Movimientos del sacro con respecto a los ilíacos. Por supuesto, hay controversias sobre la verdadera localización del eje anatómico del movimiento, así Kapandji afirma que se encuentra en el polo superior del sacro y otros como Greenman advierten una localización alrededor de S2.

Figura 5.

1.a. Movimiento de Nutación [Figura5]: - Platillo sacro bascula hacia delante y abajo.

Las alas ilíacas se alejan de la línea media.

- Las alas ilíacas se acercan a la línea media.

La punta del sacro bascula hacia delante y abajo.

26


Iván Fuster Antón


Los isquiones se acercan.

2.b. Movimiento de Torsión Ilíaca Posterior [figura6B]:

Aumenta el diámetro superior y disminuye el inferior.

Desciende la EIPS.

2. Movimientos de Torsión Ilíaca Anterior y Posterior: Movimientos de los Ilíacos con respecto al sacro.

2.a. Movimiento de Torsión Anterior Ilíaca [figura6]: Asciende la EIPS. Desciende la EIAS. Desciende la sínfisis del pubis.

Asciende la EIAS. Asciende la sínfisis del pubis. Greenman habla de un movimiento de Rotación Interna (in Flare) y Rotación Externa (out Flare) de ilíaco que es atípico alrededor de un eje vertical. La posición de Ilíaco Replegado (in Flare) o Desplegado (out Flare) muestra asimetrías en uno y otro lado en la posición relativa de la EIAS con respecto al ombligo, y debe ser corregido.

3. Movimientos de Torsión Sacra: Movimiento fisiológico del sacro durante la marcha: en el apoyo bipodal el miembro inferior adelantado produce una rotación posterior del ilíaco. El miembro inferior posterioriza-

Figura 7.

do crea una rotación anterior de iliaco. El sacro se sitúa en máxima torsión debido a la posición relativa opuesta de ambos ilíacos. Greenman sitúa estas torsiones en un eje oblicuo que recorre la articulación desde el polo superior de un Figura 6.

lado al inferior del contralateral, llamándose Eje Oblicuo de la Marcha Derecho o Izquierdo [Figura7]. Fisioter calid vida.2007;10(1): 21-35

27

Vol.10 • Núm.1 • 2007

VALORACIÓN DE LA ARTICULACIÓN SACROILÍACA:

señalar la Espina Ilíaca Postero Superior como el punto de

La exploración física se debe basar en la búsqueda de la triada

máximo dolor, pero a su vez puede referir molestias hacia el miembro inferior homolateral, concentrándose el núcleo de dolor entre la EIPS y el Trocánter Mayor (7).

diagnóstica, expresada por Greenman por las siglas ARTE (10):

* (A): Asimetría Morfológica y Funcional: Asimetría de las referencias anatómicas pares de la cintura pelviana y extremidades inferiores. * (R): Recorrido Articular y Alteración de la Movilidad: Pruebas de Guillet, Flexión Anterior en Bipedestación y Sedestación, etc. ... * (TE): Textura Tisular Anormal: Palpación directa, valoración de estructuras periarticulares, pinzado rodado, presencia de celulalgia (aumento de grosor y dolor en la piel en la zona lesionada), etc.

1.Valoración de las Crestas Ilíacas en Bipedestación: [Figura 8]. Con el paciente en bipedestación con los pies alineados y el tronco erguido se trata de valorar la altura relativa de ambas Crestas Ilíacas. Este test resulta de vital importancia para descartar posibles dismetrías en los miembros inferiores que pueden falsear los resultados obtenidos en test posteriores. Resulta interesante valorar una posible tensión excesiva del músculo Cuadrado Lumbar, que puede crear una dismetría aparente de miembros inferiores con lordosis funcional a nivel lumbar y elevación de la pierna afecta en decúbito

La palpación directa no es posible debido al íleon prominente y los fuertes ligamentos que la recubren, pero podemos tomar como referencia la línea de las crestas ilíacas que coinciden con las espinosas de L4 y L5 y las espinas ilíacas postero superiores, que coinciden con S2 y el centro de la ASI (27). Las pruebas de imagen radiológicas apenas ayudan al diagnóstico, excepto en aquellos casos en que se estudia un posible trastorno infeccioso, inflamatorio o traumático. (7, 10, 11). Se mencionan también las Inyecciones de analgésicos controladas como una gran herramienta en el diagnóstico (1).

0. Clínica de una lesión sacroilíaca: No existe un método de diagnóstico completamente validado para el dolor sacroilíaco. La anamnesis y la exploración física pueden orientar al profesional en la dirección correcta. Es característico que el dolor empeore en maniobras de transición, como ponerse de pie desde la sedestación, o por un movimiento brusco inesperado, como al pisar sobre una superficie irregular. La ASI y su disfunción suelen ser causas inapreciadas de dolor lumbar, pélvico y de extremidades (15). La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) muestra a la ASI como origen del dolor en la propia articulación en un rango de porcentaje entre el 19% y el 30% (16). Se suele 28


Figura 8.

prono (30).

2. Valoración de los Trocánteres Mayores en Bipedestación: [Figura 8B]. Se debe valorar las alturas relativas de ambos Trocánteres en la misma posición que el test anterior para apreciar una posi-

Iván Fuster Antón


ble asimetría ósea pelviana.

trica isquiosural o un cuadrado lumbar tenso homolateral

3. Test de Flexión Anterior en Bipedestación: [Figura9].

(10, 11, 12, 18, 30).

Constituye una de las formas más comunes de ver una disfunción de la ASI (31). Con el paciente en bipedestación, con los

Recomendamos la lectura de Travell y Simons (30) para encontrar un estudio detallado sobre la valoración de las posibles dismetrías de miembros inferiores, incluyendo una valoración clínica exhaustiva, así como un amplio capítulo sobre el estudio radiológico del mismo.

Figura 9.

pies alineados y el tronco recto, el clínico efectúa una palpación de los polos inferiores de las Espinas Ilíacas Postero Superiores. Una vez localizadas las referencias anatómicas, el paciente realiza una flexión de toda la columna; progresivamente, empezando por la zona cervical, sin doblar las rodillas y dejando caer suavemente los brazos hacia delante.

Interpretación del test: Se trata de detectar posibles asimetrías en el movimiento. A la flexión anterior los pulgares del clínico se desplazarán ligeramente hacia arriba siguiendo las EIPS. El test será positivo si se aprecia que un lado se desplaza más que otro, mostrando una ASI bloqueada. Este bloqueo hará que los ligamentos se tensen antes que los contralaterales produciendo que la EIPS se mueva antes y en sentido craneal con respecto al libre (7, 10, 12, 28). Este test puede dar un falso positivo por una dismetría de miembros inferiores, por lo cual se recomienda alinear con unas plantillas debajo del miembro inferior más corto. También pueden falsear el test una tensión asimé-

Figura 10.

4. Test de la Cigüeña Monopodal o Test de Guillet: [Figura 10] Con el paciente en bipedestación, con los pies alineados y el tronco recto, el clínico efectúa una palpación del polo inferior de la EIPS del lado a explorar con un pulgar. El mismo dedo de la otra mano se sitúa a nivel de la cresta sacra. El paciente levanta activamente la pierna del lado a explorar (en la cual se palpa la EIPS), y el clínico evalúa la movilidad de la ASI.

Interpretación del test: En la normalidad, el pulgar del lado


29

Vol.10 • Núm.1 • 2007

explorado desciende con respecto al de la cresta sacra aproxi-

también puede dar un falso positivo por tensión excesiva del

madamente unos 0.5-2 centímetros (32). Ante un bloqueo articular con restricción de la movilidad, se puede apreciar que el pulgar no desciende como debiera o incluso un posible ascenso con respecto al pulgar localizado en la cresta sacra.

cuadrado lumbar. Esta prueba, al contrario del Test de Flexión Anterior en Bipedestación y el Test de la Cigüeña valoran una mayor influencia en la restricción sacroilíaca de la cintura pelviana.

Tanto este test como el de Flexión Anterior en Bipedestación valoran una mayor influencia en la restricción sacroilíaca de

Figura 11.

los miembros inferiores.

5. Test de Flexión Anterior en Sedestación: [Figura 11] El paciente se encuentra en sedestación, con los muslos bien apoyados en la camilla y las manos en la parte posterior de la nuca. El fisioterapeuta debe valorar primero la alineación de las Crestas Ilíacas para apreciar una posible asimetría morfológica de la pelvis. Acto seguido debe realizar una palpación con los pulgares en el polo inferior de las EIPS. Una vez localizadas las referencias anatómicas, el paciente realiza progresivamente una flexión de toda la columna, empezando por aproximar los codos uno con otro y con flexión de la columna cervical.

Figura 12.

Interpretación del test: Se trata de detectar posibles asimetrías en el movimiento. A la flexión anterior los pulgares del clínico se desplazarán ligeramente hacia arriba siguiendo las EIPS. El test será positivo si se aprecia un lado que se desplaza más que otro, mostrando una ASI bloqueada (12, 19, 21, 33, 34). Como ya hemos mencionado anteriormente, este test

Harrison y Cols afirman que a excepción de los test de provocación, las demás pruebas tienen una cuestionable validez clínica (29). El paciente se coloca en decúbito supino, el fisioterapeuta coloca las manos en la cara interna de las Crestas Ilíacas y realiza una fuerza en sentido de la separación de ambas Crestas de la línea media [Figura 12A]

30


6. Test de Provocación de Síntomas de la ASI: Compresión y Distracción de la Articulación en Decúbito Supino.[Figura 12A y B ]:

Iván Fuster Antón


El paciente en decúbito supino, el clínico coloca las manos

la cresta ilíaca.

en la cara externa de las Crestas Ilíacas y realiza una fuerza en sentido de la aproximación de ambas crestas hacia la línea media [Figura 12B].

Interpretación del test: Se deberá anotar una sintomatología

En ambas pruebas se deben tener en cuenta la sintomatología expresada por el paciente en la región sacroilíaca debido a un estiramiento capsuloligamentoso de la misma, así como signos de hipermovilidad articular (32, 34).

aumentada a la presión sobre la articulación , así como la percepción de limitación dolorosa de la elasticidad (32).

8. Valoración de los Ligamentos Pelvianos: Pruebas Funcionales de los Ligamentos Pelvianos [Figura14]: El paciente se encuentra en decúbito supino. Para examinar las diferentes estructuras se realiza:

Ligamento Iliolumbar: se flexiona la pierna del lado a valorar por la articulación de la rodilla y la cadera, a continuación se efectúa una ADD hacia el lado contralateral, mientras se realiza una presión en sentido caudal siguiendo el eje del fémur [Figura 14A].

Ligamentos Sacroespinosos y Sacroilíacos: se realiza de la misma forma que la prueba anterior pero con flexión máxima de cadera y rodilla. Igualmente se realiza aducción del Figura 13.

muslo y presión en sentido caudal siguiendo el eje del fémur

7. Palpación “directa” de la ASI y valoración de la movilidad

[Figura 14B].

[Figura13]:

Ligamento Sacrotuberoso: Basta con una flexión máxima de

El paciente se coloca en decúbito prono. El fisioterapeuta

cadera y rodilla y empuje hacia el hombro homolateral

coloca los dedos sobre los ligamentos inmediatamente posteriores a la articulación (no es posible una palpación directa de la misma) (27, 32). Con la otra mano, el fisioterapeuta realiza una fuerza en dirección dorsal desde la cara anterior de

[Figura 14C].

Figura 14.

Figura 15.


31

Vol.10 • Núm.1 • 2007

Interpretación de los test: Después de mantener unos segundos la posición puede aparece dolor a la distensión, ello es indicativo de sobrecarga funcional de los ligamentos. La ASI puede aparecer hipermóvil o bloqueada (32).

ASI durante los movimientos de inclinación hacia delante.

MUSCULATURA ASOCIADA DE LA ARTICULACIÓN

Este músculo posee una importancia significativa para la ASI debido a que un desequilibrio en el Piramidal y el Psoas afecta a la función de la cintura pélvica. La discrepancia entre longitud y fuerza del Piramidal afecta decisivamente al movi-

SACROILÍACA: [Figura15] Ningún músculo atraviesa directamente la articulación para sostenerla, no tendría sentido la presencia de musculatura en una articulación con muy poco movimiento. El movimiento

Por lo tanto, se recomienda la exploración sistemática de los principales músculos de la pelvis (11, 27, 30):

Piramidal de la pelvis: [Figura16](10, 18, 19, 20, 21, 30)

miento del sacro entre los coxales (10).

del mecanismo sacroilíaco parece ser fundamentalmente pasivo en respuesta a la acción muscular en zonas vecinas (10, 11). Sin embargo, la debilidad o tirantez de los músculos de otras zonas afecta de alguna manera a la ASI. Cuando el

También se ha descrito que el Piramidal puede producir una

movimiento se encuentra limitado en una zona adyacente, como la espalda o caderas, se incrementa la tensión sobre las

La importancia del Piriforme también radica en la presencia del punto gatillo PG2 que puede referir un patrón de dolor localizado en la región sacroilíaca, la nalga y la parte poste-

pierna corta del mismo lado sin lesión ilíaca e hundimiento del arco plantar homolateral, además de sus síntomas característicos por compresión del nervio ciático (18, 19).

rior de la cadera y muslo. El Síndrome del Piriforme puede ser causado secundariamente a una sacroileítis (28, 30).

Psoas Mayor:

Figura 17.

Músculo importante para la valoración pues pasa por delante de la ASI. Lewitt asocia un espasmo del Psoas Mayor con la disfunción de Charnela Lumbosacra y Articulación Toracolumbar (T10-L1) (28). Los síntomas que pueden acercarnos hacia una disfunción del Psoas Mayor advierten una dificultad para levantarse de una silla baja y la incapacidad para incorporarse desde el decúbito supino (28). Una valoración rápida puede consistir en el Test de Thomas de valora-

Figura 16.

32


Iván Fuster Antón


ción de la longitud de flexores de cadera, ampliamente estu-

meter la estática sacroilíaca, por lo que es importante su eva-

diado por Kendall y colaboradores [Figura17].

luación funcional y posterior tratamiento. La existencia de

Diferenciación del recto femoral con respecto al psoas

puntos gatillo miofasciales en el recto del abdomen puede

Mayor en la realización de la prueba de Thomas: El paciente se encuentra en decúbito supino, sujetándose el muslo contrario al explorado para realizar una flexión máxima de cadera con basculación pélvica posterior. El muslo debe tocar la superficie de la camilla sin provocar una hiperlordosis lumbar. Si la prueba da un acortamiento muscular, con hiperlordosis y falta de caída del muslo con la rodilla flexionada y cede al estirar la rodilla, probablemente nos encontremos ante un problema de Recto Anterior y Tensor de la Fascia Lata. Si estos síntomas no ceden con la extensión de la rodilla, probablemente nos encontraremos con un Psoas Mayor tenso (11).

ser responsable de dolor lumbar y/o disfunción funcional de forma directa o secundarios a otros puntos de la musculatura lumbar.

- Glúteo Mayor: Los puntos gatillos PG1 y PG2 incluyen en su patrón la ASI. -Glúteo Medio: PG1 y PG3 de Reinolds. El dolor referido por los puntos gatillo del Glúteo Medio puede ser confusamente parecido al que se origina por disfunción y enfermedad de la ASI. También es probable que se asocie al Glúteo Menor y Cuadrado Lumbar, produciendo una Pseudociática (28).

lo a la hora de la exploración de la ASI. Travell & Simons

- Sóleo: Se describe en este músculo un PG3 poco común que refiere dolor a la articulación sacroilíaca ipsilateral. No está de más la exploración del mismo y su tratamiento, así como la prescripción de ejercicios de autoestiramiento en caso de disfunción del mismo.

mantienen que antes de manipular la articulación, es impor-

- Tensor de la Fascia Lata.

Cuadrado Lumbar: Ya mencionada anteriormente la importancia de este múscu-

tante tratar primero cualquier disfunción de columna lumbar y asegurarse de que se ha eliminado cualquier punto gatillo

- Sartorio.

que provoque acortamiento del músculo, ya que la tensión del mismo puede mantener el desajuste de la articulación.

- Bíceps Femoral.

El examen de posibles dismetrías en miembros inferiores o

fasciales pueden causar dolor en la ASI, excepto los de la

diferencias de tamaño entre las hemipelvis, que actúan como

musculatura espinal erectora. Sólo se muestran aquellos

factores perpetuadores de las disfunciones, puede evitar un

PGM relacionados estadísticamente con la articulación. Se

posible fracaso del tratamiento de la articulación y el punto

entiende como Punto Gatillo Miofascial a una “zona hiperi-

gatillo del cuadrado lumbar.

rritable en un músculo esquelético asociada a un nódulo pal-

Otra musculatura asociada (11, 12, 28): - Masa Espinal Erectora. Concepto genérico para un grupo de músculos formado por el espinoso, el longísimo e iliocostal. Un PG en el recorrido de cualquiera de estos músculos podría ser responsable de dolor referido caudal hacia la zona sacroilíaca. - Abdominales: imprescindibles en la estática pelviana. La existencia de debilidad en esta musculatura puede compro-

La figura 15 muestra los músculos cuyos puntos gatillo mio-

pable hipersensible, localizado en una banda tensa. La zona es dolorosa a la compresión y puede dar lugar a dolor referido característico, hipersensibilidad a la presión referida, disfunción motora y fenómenos autonómicos” (30).

DISCUSIÓN: Hoy en día se sabe bastante sobre la estructura anatómica de la articulación sacroilíaca. En cambio, las referencias enconFisioter calid vida.2007;10(1): 21-35

33

Vol.10 • Núm.1 • 2007

tradas para explicar su funcionamiento son bastante más limitadas, y muchas de ellas se basan en citar los estudios de autores de prestigio como Kapandji. Se han encontrado numerosos test de exploración de la arti-

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culación. En el trabajo hemos tratado de incluir los que pare-

Rucker K, Cole A J, Weinstein S M: Dolor lumbar: enfoque del diagnóstico y

cen más aceptados, es decir, los que se repiten más en los

el tratamiento en los síntomas. Madrid: Mc Graw-Hill, Interamericana,

diferentes textos. Sin embargo, no existen estudios que demuestren la fiabilidad de los test para encontrar disfunciones articulares reales (posibilidad de encontrar falsos positivos o falsos negativos), la repetibilidad (hasta qué punto un instrumento proporciona resultados similares cuando se aplica a una misma persona en más de una ocasión, pero en idénticas condiciones), así como la concordancia intraobser-

vador e interobservador (dos observadores distintos cuando evalúan una misma medida en un mismo individuo) (56).

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Forst SL, Wheeler MT, Fortín JD, Vilensky JA: The sacroiliac joint: anatomy,

den su papel como protagonista en la estática del raquis y

physiology and clinical significance. Pain Physician. 2006 Jan;9(1):61-7.

encuentran de vital importancia su valoración y tratamiento

Daum WJ: The sacroiliac joint: an underappreciated pain generator. Am J

de posibles restricciones (10, 11, 12, 18, 19, 20, 21, 28, 32, 33, 34, 35). Tal vez el diálogo entre profesionales y la realización de estudios para la comprobación de la efectividad de dichas técnicas ayuden a integrar en el protocolo habitual de

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CURSO DE TERAPIA MANUAL DEL RAQUIS: ESPINOLOGÍA (DIRIGIDO EXCLUSIVAMENTE A FISIOTERAPEUTAS) La técnica “Diversified Full Spine” o Espinología es una terapia manual que utiliza movilizaciones con impulso, con el objetivo de tratar las disfunciones articulares del raquis, que cursan con una pérdida del juego articular. A esta pérdida del juego articular del raquis se le llama subluxación vertebral. Como consecuencia de esto se produce una alteración de la biomecánica y dinámica fisiológicas de las estructuras articulares, que provoca cambios patofisiológicos en el sistema nervioso, dando lugar a diversos síndromes de dolor así como a otras disfunciones orgánicas. Según las evidencias científicas actuales, este bloqueo articular no solo es un defecto estructural sino también un defecto funcional con importantes implicaciones neurológicas. Surge del seno de la Quiropraxia en los 80 con el objetivo de agrupar bajo un solo nombre y una sola técnica, que hiciera referencia clara a la espinal dorsal o columna vertebral, todo el complejo de terapias, escuelas y técnicas que existía en los EE.UU., en ese momento y que nombran como Quiropraxia. La Espinologia unifica ese trabajo bajo una sola técnica llamada Diversified Full Spine, que trata, con diferentes tipos de manipulaciones la espina dorsal completa, desde el Atlas-Occipital hasta el Sacro-Coxis. Se nutre de diversas fuentes: Una es la medicina manual de John Mennell y las otras provienen del National College of Chiropractic desarrolladas por Arnold Auser y Joseph Janse y también por Reginald Gold en el Philadelphia Spinal Tutorium. Sus características son: • Utilizar una particular técnica diagnóstica que a través de la exploración táctil (palpación) intenta leer, como si de “braille” se tratara, la respuesta tisular local que se da como consecuencia de una situación pato-mecánica que es el Complejo de Subluxación Vertebral. • Y utilizar una terapéutica consistente en aplicar manipulaciones vertebrales con un impulso de alta velocidad y baja amplitud (thrust) muy específico, suave e indoloro, que se consigue a base de preparar al operador en la destreza de entrenar y aislar ciertos músculos, en la coordinación con el resto del cuerpo y en la concentración, y no en el mero uso de fuerza.

OBJETIVOS • Integrar una técnica manipulativa con impulso de alta velocidad y baja amplitud, en combinación con las técnicas tradicionales de fisioterapia, para conseguir los objetivos generales de cualquier fisioterapeuta, y los específicos de mejorar la salud de la espalda. • Introducir una herramienta terapéutica más a las ya existentes dentro de la fisioterapia, que se hace más concreta en el tratamiento de los problemas funcionales del raquis. • Formar a fisioterapeutas en una técnica de vanguardia para el tratamiento de los dolores de espalda de tipo funcional, que son de gran incidencia en nuestra sociedad. • Abrir nuevas perspectivas profesionales a añadir a las ya existentes dentro de la fisioterapia actual. Nuevas horizontes en el mercado laboral, y salidas alternativas para los nuevos graduados.

METODOLOGÍA DOCENTE

El curso es fundamentalmente práctico estando acompañado de las bases teóricas necesarias para la comprensión y fundamentación de cada técnica a aplicar, el conocimiento exacto de cada manipulación y los límites de sus aplicaciones clínicas. Siendo el objetivo de la actividad por un lado el diagnóstico y por otro el tratamiento con la técnica “Diversified full spine”, de la disfunción articular conocida como subluxación vertebral, la metodología docente esta enfocada en dos vertientes:

1. Exploratoria o diagnóstica:

• Localización de los puntos de referencia óseos de la columna. • Exploración muscular: Superficial Profunda • Exploración de las alteraciones tisulares locales que se dan como consecuencia de la situación patomécanica que es el complejo de subluxación vertebral. Todo ello se realiza primero con gráficos y modelos, y mas adelante se pondrá en practica entre los propios asistentes.

2. Terapéutica:

• Aislar y ejercitar los músculos del operador que intervienen en cada una de las maniobras de impulso. • Practica de las mismas con el instrumental particular que este curso aporta con el objetivo de conseguir un toque suave con una fuerza mínima de manera que el paciente no sufra aún en las circunstancias de una mala aplicación de la técnica. • Descripción paso a paso de cada una de las maniobras específicas para cada segmento vertebral. • Práctica de las mismas primero con instrumental y modelos específicos que aporta este curso y más adelante entre los propios asistentes. De manera que se consiga con todo ello, un único impulso basado en una p alanca corta con alta velocidad y baja amplitud, y la máxima especificidad: a un contacto específico un ajuste específico.

CURSO IMPARTIDO POR: ENCARNA ESPUÑA RIPOLL: Es Fisioterapeuta, se formó es Espinología (Spinology) en el Philadelphia Spinal Tutorium con su fundador y director el Doctor Reginald Gold en 1980.También se ha formado en Anatomía para el Movimiento con Blandine Calais. Es una de las pioneras de esta técnica en España Lleva ejerciendo la práctica y la docencia de la terapia manual, en la modalidad de Espinología, desde hace más de 20 años en sendas clínicas en Madrid y Valencia, y ha formado a muchos profesionales de prestigio en los diferentes cursos y seminarios que ha impartido.

PRECIO DEL CURSO CALENDARIO DOCENTE El curso se desarrollará a lo largo de un año académico (10 meses). Un sábado al mes, comenzando en Octubre y acabando en Julio. Un total de 80 horas. Las fechas programadas cada año se concretan al comienzo del curso. Horario: de 10 a 14 y de 16 a 20 horas Se admiten un máximo de 14 alumnos por curso, que se admitirán por orden de inscripción.

1.800 euros Existen varias formas de pago.

INFORMACIÓN E INSCRIPCIÓN Encarna Espuña Ripoll, col. C:V. nº 257 C/ Navarra, 20-2ª .Valencia 46008 Tel. 963 82 34 38 e-mail: [email protected] http://www.espinologia.com

Tratamiento osteopático en la Tendinitis de EL TÍTULO DEL ARTICULO pata de Ganso. Caso Clínico

Nuria Piñero Tejero

Osteophatical treatment in the Pes Anserinus: trials clinic


Alicia Muñoz Bono. Diplomada en Fisioterapia. Dirección para correspondencia:

Avenida de la Esmeralda nº 31 bajo CP: 04008 ALMERÍA 676817480//950259250 E-mail: [email protected]

RESUMEN INTRODUCCIÓN. Hombre de 45 años de edad que refiere dolor en la cara interna de rodilla derecha a nivel de la inserción de la pata de ganso. Acude al servicio de Fisioterapia tras permanecer 15 días en reposo con AINES y no encontrar mejoría. Dicho origen patológico se debía a un iliaco posterior que provocó tensión a nivel de sartorio, provocando tendinitis en la inserción de la pata de ganso. OBJETIVOS: Demostrar la importancia de la realización de una correcta historia clínica. Intentar demostrar la relación pelvis- Miembros inferiores. Intentar fomentar el tratamiento global o integral, dejando a un lado la observación y tratamiento meramente local. MATERIAL Y

de compensaciones dando lugar a una lesión osteopática secundaria en la rodilla que se traducía clínicamente con dolor interno de rodilla debido a la tensión sobre el sartorio y aductores. CONCLUSIONES: Gracias a una correcta historia clínica se averiguó la causa de la lesión y se pudo tratar con éxito. Existe una interrelación de mecanismo osteopático lesional entre pelvis y miembros inferiores. Una lesión del ilíaco posterior provocó una tensión muscular dando lugar a una lesión secundaria en la rodilla (tendinitis en la pata de ganso). El tratamiento global es el camino a seguir, atrás debe quedar tratar únicamente la sintomatología y la zona local, debemos buscar el origen de la lesión.

MÉTODOS: El tratamiento consistió en: Técnica de corrección semidirecta con Thrust en decúbito lateral para disfunción posterior del ílion; Técnica de corrección de un ilion posterior en músculo-energía en decúbito prono según Mitchell. La valora-

PALABRAS CLAVE: Tendinitis, tendinosis, pata de ganso, osteopatía.

ción tuvo una duración de 30 minutos y el tiempo de la sesión de tratamiento unos 20 minutos. El primer día se realizo la téc-

ABSTRACT:

nica de thrust y de Mitchell. Y en las tres sesiones siguientes se

INTRODUCTION. Man of 45 years of age that refers pain in

realizó la técnica de Mitchell. RESULTADOS: El tiempo de reha-

the internal face right knee at level of the insertion of the pes

bilitación fue de 4 sesiones, encontrando mejorías apreciables

anserinus goes to the service of Physiotherapy after remaining

a la 2ª sesión y una recuperación completa a la 4ª sesión.

15 days in rest with AINES and not to find improvement. This

DISCUSIÓN: Esta lesión osteopática primaria creaba una serie

pathological origin had to a posterior iliac that caused tension Fisioter calid vida.2007;10(2): 37-47

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Vol.10 • Núm.1 • 2007

at level of sartorial, causing tendonitis in the insertion of the

de rodilla derecha a nivel de la inserción de la pata de ganso.

pes anserinus. OBJECTIVES: To demonstrate the importance

[Figura 1].

of the accomplishment of a correct clinical history. To try to

Dicho paciente acude al servi-

demonstrate to the relation pelvis- inferior Members. To try to

cio de Fisioterapia tras perma-

foment the global or integral treatment, leaving to a side the

necer 15 días en reposo con

observation and merely local treatment. MATERIAL AND METHODS: The treatment consisted of: Technique of semidi-

AINES y no encontrar mejoría.

rect correction with Thrust in lateral position for posterior

En un primer momento, la sin-

dysfunction of Ilion; Technique of correction of posterior Ilion

tomatología que refería el

in muscle-energy in position prono according to Mitchell.

paciente nos llevó a valorar la

The valuation had duration of 30 minutes and the time of the

rodilla pero tras una serie de

treatment session about 20 minutes. The first day I am made the technique of thrust and Mitchell. And in the three following sessions the technique of Mitchell was made. RESULTS: The time of rehabilitation was of 4 sessions, finding appreciable improvements to 2ª session and a complete recovery to 4ª

pruebas y con la corresponFigura 1.

diente anamnesis observamos

que dicho origen patológico no podría estar en la rodilla, sino en la pelvis por mecanismo lesional.

session. DISCUSSION: This primary osteopathic injury crea-

La tendencia, todavía, a tratar la sintomatología sin averiguar

ted a series of compensations giving rise to a secondary oste-

el origen de la misma, así como la “costumbre a tratar de

opathic injury in the knee that was translated clinically with

forma local la lesión” y la importancia de una valoración

internal pain knee due to the tension on sartorial and adduc-

fisioterápica correcta, son motivos que nos han llevado a

tive. CONCLUSIONS: Thanks to a correct clinical history the

comunicar a la comunidad científica el presente caso.

cause of the injury was found out and it was possible to be treated successfully. There is a osteopathic relation between pelvis and leg. An injury of the posterior ilíaco caused a muscular tension giving rise to a secondary injury in the knee (tendinitis the pess anserinus). The global treatment is the way to follow, back must be to treat the sintomatology solely and the local zone, we must look for the origin of the injury.

OBJETIVOS: - Demostrar la importancia de la realización de una correcta historia clínica. - Intentar demostrar la relación pelvis- Miembros inferiores. - Intentar fomentar el tratamiento global o integral, dejando a un lado la observación y tratamiento meramente local.

KEY WORDS: tendinitis, tendinosis, pess anserinus, osteopathy

MATERIAL Y MÉTODOS: MATERIAL

INTRODUCCIÓN: El caso que presentamos a continuación se trata de un hom-

El material empleado en dicho caso clínico en cuanto al tratamiento fue:

bre de 45 años de edad que refiere dolor en la cara interna

- Historia clínica de Fisioterapia

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Tratamiento osteopático en la Tendinitis de pata de Ganso. Caso Clínico.

Alicia Muñoz Bono

- El tratamiento fue realizado por un único fisioterapeuta En cuanto a la búsqueda bibliográfica para la elaboración del artículo se necesitó: Soporte informático y dicha búsqueda fue realizada por una única persona. Para la obtención de imágenes, se recurrió a una cámara digital

METODOLOGÍA DE ESTUDIO Para conseguir una base teórica a nuestro caso clínico, fue necesario una búsqueda bibliográfica, para lo cual se utilizó como palabras clave de búsqueda: pata de ganso, tendinitis, tendinosis, osteopatía. Se recurrió a la base de datos ISBN. Además se llevó a cabo una búsqueda manual en la base de datos de la biblioteca de la UCAM y de la universidad de Almería; en la sección de fisioterapia, anatomía y medicina. El periodo de búsqueda bibliográfica abarcó desde Enero a Marzo de 2007. Para la obtención de fotografías se contó con la colaboración y consentimiento por escrito del paciente. La metodología del tratamiento contó con la siguiente sistemática. En primer lugar, se llevó a cabo una minuciosa Anamnesis

Tabla 1.

(tabla 1) con el propósito de establecer un diagnóstico tan preciso como sea posible para conseguir averiguar el origen de de la lesión.

(2). Preferentemente dicha observación se realizará con el ojo dominante, en nuestro caso particular será el ojo derecho.

El siguiente paso fue la Inspección u observación del pacien-

Una vez observada la posición estática, nos detuvimos a inspeccionar la dinámica a través de la marcha. Los datos que tendremos en cuenta serán la longitud y simetría del paso, la base de sustentación, las fases de la marcha, la disociación

te, primero de forma global y posteriormente analítica (1). La razón es obvia y necesaria si intentamos determinar con la mayor precisión posible un problema mecánico primario o secundario a otras causas. (1).Se observó primero al paciente de espaldas y luego lateralmente y de frente haciéndonos una idea de su centro de gravedad y de la existencia de posibles dismetrías y compensaciones biomecánicas. Se tomo como referencia también, la altura de los hombros, escápulas, crestas ilíacas, espinas ilíacas posterosuperiores y anterosuperiores, altura y morfología de caderas, rodillas, tobillos y pies

de las cinturas pélvica y escapular, el braceo, el balance morfodinámico de la columna, la simetría de hombros, escápulas, caderas, espinas ilíacas anterosuperiores y posterosuperiores, rodillas , forma de apoyo y carga del pie. (1,2 ,3) De una imagen global nos enfocaremos en una mirada más analítica con el objetivo de obtener una mayor información


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Vol.10 • Núm.1 • 2007

de la articulación que refiere dolor (rodilla derecha); para ello las referencias a tener en cuenta en las rodillas serán: varo/valgo de rodilla (plano frontal), genum flexum o recurvatum (plano sagital), observación de la coloración de la piel, edema, inflamación y piloración. Tras una correcta inspección, el siguiente paso a la exploración clínica es la palpación. En este contexto la palpación significa usar las manos para obtener información sobre los

- Prueba de presión y tracción de Apley (Grinding Test): paciente en decúbito prono con flexión de rodilla. El fisioterapeuta fija el muslo con su rodilla mientras que efectúa una rotación de la rodilla del paciente primero traccionándola y después presionándola. La aparición del dolor en la articulación de la rodilla durante la tracción con rotación que efec-

tejidos, tanto superficiales como profundos, como parte del proceso de diagnóstico. Nos ayudará a determinar si existe rigidez a nivel de tejidos blandos por inflexibilidad muscular o si hay algún aumento local de la temperatura, lo que nos indica una patología en fase aguda (1, 2,3). Y como punto final a la historia clínica realizaremos una serie de pruebas y test de valoración En un primer momento, el dolor referido a la rodilla derecha hizo centrarnos en las siguientes pruebas:

- Signo de Zohlen: paciente en decúbito supino con las piernas extendidas, el fisioterapeuta presiona la rótula desde la parte proximal, medial y lateral y pide al paciente que realice una extensión de rodilla para que tense el músculo cuadriceps. Si hay alteraciones de los cartílagos retro-rotulianos aparecerá dolor retro-rotuliano y/o para-rotuliano [figura 2] 5.

Figura 3.

túa el clínico indica una alteración de la cápsula y de sus ligamentos, cuando aparece ejerciendo una presión indica una lesión meniscal. La aparición de dolor en la rotación interna indica una lesión del menisco externo, mientras que un dolor durante la rotación externa indica una lesión en el menisco interno [figura 3]. (5)

- Prueba de McMurray (Signo de Fouche): paciente en decúbito supino con rodilla y cadera flexionadas. El fisioterapeuta sujeta la rodilla con una mano y el pie con la otra, y efectúa una rotación externa o interna del muslo, mantiene la pierna en esta posición y realiza una extensión hasta obtener un ángulo de 90º. La aparición de dolor durante la extensión de rodilla en rotación externa y abducción indica una lesión del menisco interno, en rotación interna indicará una lesión de menisco externo.(5) - Prueba de Bragard: paciente en decúbito supino, con una mano el examinador sujeta la rodilla, flexionada a 90º, con

Figura 2.

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Alicia Muñoz Bono

el dedo pulgar y el índice palpa la cara lateral y medial de la articulación, respectivamente, y con la otra mano sujeta el pie y guía la rotación de la pierna. La presencia de dolor en la interlínea articular es indicativo de una lesión de menisco (5).

- Prueba de Payr: el paciente se encuentra en decúbito supino. El clínico fija con la mano izquierda la rodilla y con los dedos pulgar e índice palpa las caras lateral y medial de la articulación, respectivamente. Con la otra mano fija la articulación del tobillo. Con la rodilla en flexión máxima lleva a cabo una rotación externa de la pierna lo más acentuada y posteriormente una aducción. La presencia de dolor en la interlínea articular interna dorsal indica un trastorno del menisco interno (cuerno posterior MI) si existe dolor con rotación interna y abducción se trata del cuerno posterior del menisco externo (5). - Signo de Steinmann: el paciente se encuentra en decúbito supino, el examinador fija con la mano izquierda la rodilla flexionada y con la derecha sujeta la pierna y efectúa movimientos de rotación forzados de la pierna en diferentes grados de flexión de rodilla. La presencia de dolor en la interlínea articular interna durante una rotación externa súbita sugiere un trastorno del menisco interno; durante la rotación interna, el dolor de la interlínea articular externa indica una alteración del menisco externo (5). A continuación se realizó una serie de pruebas funcionales a la musculatura de la pata de ganso: semitendinoso, sartorio, recto interno (pata de ganso superficial), semimenbranoso (pata de ganso profunda): - Prueba de longitud de los flexores de cadera; ver

figura 4 (6). - Acortamiento del sartorio: La combinación de tres o más de las siguientes circunstancias durante la prueba de longitud de los flexores de cadera indica que existe una contractura del sartorio (6).

- Prueba funcional del músculo sartorio: paciente

Figura 4.

Figura 5.

en supino, examinador al lado homolateral a valorar. Realizaremos una rotación externa, abducción y flexión del músculo, con flexión de rodilla. La resistencia se hará contra la superficie anteroexterna de la porción inferior del muslo, en dirección de la extensión, aducción y rotación interna de la cadera sobre la pierna en dirección de la extensión de la rodilla. Las manos del examinador se colocan de forma que resistan la rotación externa de la articulación de la cadera por medio de presión y contrapresión. Ver figura 5

- Prueba funcional de semimenbranoso y semitendinoso: paciente en decúbito prono. Mano proximal del examinador en el tercio medio del muslo y mano distal a nivel


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Vol.10 • Núm.1 • 2007

del tercio distal del gemelo. Pediremos una flexión de rodilla

Colocaremos los pulgares

entre 50-60º con el muslo en rotación interna y la pierna en rotación interna con respecto al muslo. Realizaremos una resistencia a dicho movimiento. (6).

horizontalmente sobre el borde inferior de las espinas ilíacas posterosuperiores. El sujeto realiza una flexión de cadera en un plano estrictamente sagital, sin abducción ni aducción. En caso de restricción, el pulgar del lado

Posteriormente se llevó a cabo una serie de pruebas y valoraciones específicas de la pelvis:

en lesión no desciende. Este test no permite saber cuál es Figura 7.

el tipo de disfunción. Se puede hacer en dos niveles, a nivel de S1, el pulgar debe descender y a nivel de S3, el pulgar debe separarse de la línea media. Cuando el paciente dobla la cadera del lado de la mano ilíaca se testa el ilion, cuando flexiona la cadera del lado de la mano sacra se hace el test del sacro; [Figura 7] (2,3,4,5). Figura 6.

- Test de los pulgares ascendentes Piedallu: Paciente en bipedestación con miembros inferiores equilibrados, talones separados un ancho de pie. Para realizar este test hay que equilibrar la longitud me miembros inferiores, con un alza si es necesario. Terapeuta sentado o en cuclillas tras el paciente. Los pulgares se colocan horizontalmente al mismo nivel sobre el borde inferior de las espinas ilíacas posterosuperiores (EIPS). El sujeto de inclina hacia delante como para tocar sus pies con las manos, sin doblar las rodillas ya que es necesario poner en tensión los isquiosurales. Si un lado esta fijado, sube con el sacro, el pulgar subirá más rápido y más arri-

Figura 8.

ba del lado en lesión. [Figura 6] (2,3,4, 5)

- Test de flexión de cadera: este test permite poner de manifiesto una disfunción de la articulación sacroilíaca y asimismo el lado donde se asienta. El paciente se colocará de pie, de cara a la pared, en la que se apoya con las dos manos. Fisioterapeuta sentado o en cuclillas detrás del paciente. 42


- Examen en posición sentado “Quick Scanning de Gillet”: se estudia el rebote anteroposterior elástico de la sacroilíaca, de manera comparativa con el lado sano. Paciente sentado con la espalda recta, el fisioterapeuta de pie detrás del paciente. Una mano fija la cintura escapular y la otra toma

Alicia Muñoz Bono


contacto con la parte dorsal de los dedos sobre la sacroilía-

inferiores, en el sentido de la rotación posterior o en el de la

ca, sobre el polo superior o inferior. La mano ilíaca empuja

rotación anterior del ilíaco. Test de alargamiento; pone en evidencia una disfunción posterior del ilíaco. Consiste en realizar Aducción y rotación externa de cadera. Test de acor-

hacia delante y aprecia la calidad del rebote elástico del brazo mayor y del brazo menor. [Figura 8] (2,3,4,5).

- Medición longitud de miembros inferiores: paciente en decúbito supino. El terapeuta coloca los pulgares bajo la punta de los maleolos internos, pedimos al paciente que doble las rodillas apoyando la planta de los pies en la camilla y que levante los glúteos dos veces, tiramos de forma igual y simétrica de los dos miembros inferiores y se observa si existe alguna diferencia de longitud de miembros inferiores. (2,3,4). - Palpación de la EIAS: palpamos con los pulgares la parte inferior de las EIAS. En caso de rotación anterior la EIAS homolateral está más anterior y más baja. En caso de rotación posterior, la EIAS homolateral está posterior y más alta. (2,3,4). - Palpación de las EIPS: los pulgares son colocados sobre la parte inferior de la EIPS. (2,3,4). - Palpación de los isquiones: se colocan los pulgares en la parte posterior e inferior de los isquiones, en las nalgas. (2,3,4). - Test de Patrick o Fabere: el objetivo es poner en evidencia una alteración inflamatoria sacroilíaca o una coxartrosis. El paciente en decúbito supino, miembro inferior del lado de la lesión en flexión-abducción-rotación externa, el tobillo reposando sobre el otro miembro inferior extendido sobre la camilla. Nos colocamos en finta delante del lado de la lesión. La mano interna reposa sobre la EIAS contralateral para estabilizar la pelvis. La mano externa reposa sobre la cara interna de la rodilla del lado de la lesión. El test consiste en aumentar la posición de flexión-Abducción-rotación externa de cadera: el test es positivo si provoca dolor en cadera o en la sacroilíaca. (5) - Test de Donwning: el objetivo de este test es medir la posibilidad de acortamiento y de alargamiento de los miembros

tamiento, realizamos abducción y rotación interna de cadera. Anteriormente a estos test se hará la autoequilibración de pelvis.(2,3,4).

- Valoración de un acortamiento o espasmo del psoas: paciente en decúbito supino, pedimos una elevación de nalgas con rodillas flexionadas y pies apoyados en camilla, a continuación extendemos miembros inferiores realizando una ligera tracción longitudinal, elevamos brazos por encima de la cabeza con las palmas de la mano mirando entre sí, observaremos algunas dismetría en miembro superior es e inferiores. (2,3,4). Una vez tomados los datos obtenidos de la valoración y test se pasó a la toma de decisión del tratamiento más adecuado en función al diagnóstico patológico. El tratamiento consistió en:

- Técnica de corrección semidirecta con Thrust en decúbito lateral para disfunción posterior del ílon; el objetivo es interiorizar el ilion y recuperar el juego articular. Se toma un contacto “pisiforme” sobre la EIPS, después se organizan alrededor de este contacto las palancas antes de efectuar el impulso corrector. El paciente se coloca en decúbito lateral del lado sano, sin extensión lumbar. El ílion contra la camilla está colocado más adelante, el miembro inferior superior está flexionado hasta que el movimiento repercute sobre la sacroilíaca y reposa sobre el miembro inferior extendido contra la camilla. Posición del terapeuta: de pie, finta adelante, a la altura de la pelvis: el miembro inferior anterior flexionado esta colocado contra el borde de la camilla. El miembro inferior posterior en flexión reposa por la rodilla sobre la pierna superior flexionada del paciente. La espalda en extensión: el centro de gravedad está colocado encima de la articulación a manipular. Colocación de las manos: mano cefálica conFisioter calid vida.2007;10(1): 37-47

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Vol.10 • Núm.1 • 2007

Figura 9.

Figura 10.

tacta con el pisiforme o el talón de la mano sobre la EIPS posterior, el antebrazo es colocado en el eje del brazo menor ilíaco por delante y ligeramente arriba. La mano caudal toma la parte alta del brazo superior del sujeto. Técnica: se flexiona la cadera hasta que el movimiento repercute en el brazo menor articulado, la rotación del tronco es fijada por la mano caudal, la rodilla del terapeuta efectúa una contrarrotación de la pelvis apoyando sobre la pierna del paciente. El terapeuta empuja el ilíaco adelante después de haber buscado el

La mano caudal busca el buen plano articular en abducciónaducción. La mano caudal coloca la cadera en rotación interna, después busca la barrera motriz en extensión de cadera hasta que repercute bajo la mano cefálica. Se pide al pacien-

buen plano articular con la mano cefálica. El terapeuta realiza el thrust empujando hacia delante y adentro con un impulso seco hacia la camilla, simultáneamente la rodilla del terapeuta apoya sobre el miembro inferior flexionado del

(2,3,4).

paciente para aumentar la rotación y para abrir la articulación. [Figura 9] (2,3,4)

- Técnica de corrección de un ilion posterior en músculoenergía en decúbito prono según Mitchell: paciente en decúbito prono. Terapeuta de pie, en finta adelante, del lado sano a la altura de la pelvis del paciente. Su centro de gravedad esta por encima de de la articulación sacroilíaca a tratar. La mano cefálica toma contacto con pisiforme o talón de la mano sobre el ilíaco del lado lesionado a la altura de la EIPS. La mano caudal toma la parte inferior del muslo del lado lesionado en su cara anterior. Técnica: la mano cefálica ejerce una contrafuerza bloqueando el ilíaco contra la camilla. 44


te que repose su muslo sobre la camilla contra la resistencia del terapeuta. Se piden tres contracciones isométricas de 3-4 segundos, separadas por fases de relajación. En la fase de relajación, el terapeuta aumenta la extensión de cadera, se realiza el ciclo completo tres o cuatro veces. [Figura 10] La valoración tuvo una duración de 30 minutos y el tiempo de la sesión de tratamiento unos 20 minutos. El tiempo de rehabilitación fue de 4 sesiones, encontrando una recuperación completa a la 4ª sesión. El primer día se realizo la técnica de thrust y de Mitchell. Y en las tres sesiones siguientes se realizó la técnica de Mitchell.

RESULTADOS: La anamnesis reveló los siguientes datos: (ver tabla 2) En una vista posterior se observó un descenso del hombro y escápula derecha al igual que un descenso de cadera tomando como referencia la EIPS. En una vista lateral observamos una antepulsión de hombros y cabeza, una disminución de la lordosis lumbar y una retro-

Alicia Muñoz Bono


pie cavo. Probablemente para evitar el dolor en la cara interna de la rodilla. La longitud del paso era normal, así como la base de sustentación y las fases de la marcha. No se observó en rodilla ninguna alteración morfoestática no morfodinámica apreciable. Ausencia de edema, coloración y piloración en rodilla. Se observó un aumento de temperatura local en la cara interna de la rodilla derecha a nivel de la inserción de la pata de ganso. En la palpación se observó inflamación a nivel de la inserción de la pata de ganso. Dolor en los ejercicios de contra-resistencia del músculo sartorio izquierdo. Retracción muscular isquiosural, especialmente en la pierna derecha. Acortamiento de psoas-ilíaco y sartorio en el lado izquierdo. - Signo de Zohlen negativo, prueba de Apley negativa, prueba de Mc Murray negativa, prueba de Bragard negativa, prueba de Payr negativa, Signo de Steinmann negativo. - Test de de Piedallu: positivo en el lado izquierdo. - Test de flexión de cadera: positivo el lado izquierdo - Test de Gillet: positivo el lado izquierdo Tabla 2.

- Pierna derecha más corta, EIPS derecha se encuentra más

versión pélvica; además de comprobar una notoria protunsión abdominal. La morfología de rodillas era normal (Genum fisiológico).

posteroinferior, EIAS derecha se sitúa más posterosuperior a

La vista anterior nos ofreció más datos acerca de una posible dismetría en altura de EIAS, siendo la EIAS derecha más alta.

anteriorizadas.

Se observó un descenso en hombro izquierdo. La valoración de rodillas era normal (valgo fisiológico).

- La distancia ombligo-EIAS es menor en el lado izquierdo

La valoración de la marcha reveló una posible anomalía en cuanto a la movilidad de la pelvis, lo que nos hizo sospechar de una posible alteración en la biomecánica sacroilíaca. El braceo era normal, se observó una dismetría en cuanto a la

- Test de acortamiento: Abdic negativo

altura de los hombros y una tendencia al apoyo con el borde externo del pie derecho, incluso llegando a iniciar un falso

la contralateral, surcus izquierdo más profundo; la palpación en la rama púbica es dolorosa, la tuberosidad isquiática esta - Test de Patrick: positivo en el lado derecho

- Test de alargamiento de Adel positivo lado izquierdo.

Con los resultados obtenidos de la anamnesis y valoración se dedujo que dicho problema no procedía de la rodilla sino de la pelvis. Se trataba de un ilíaco posterior que provocaba una retracción y acortamiento de los isquiosurales y del sartorio incidiendo de forma secundaria en la inserción de la pata de Fisioter calid vida.2007;10(1): 37-47

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Vol.10 • Núm.1 • 2007

ganso. Por lo que el tratamiento debía consistir en tratar la

ción posterior por espasmo de los músculos recto anterior del

lesión del ilíaco posterior. Tras la aplicación de las técnicas de tratamiento descritas

abdomen, bíceps femoral, glúteo mayor y psoas. En el caso expuesto se encontró en las pruebas de retracción o de espas-

anteriormente se observó una mejoría en cuanto a sintoma-

mo muscular acortamiento del bíceps femoral y psoas.

tología. En la 4ª sesión se volvió a valorar al paciente encon-

Dicha alteración ilíaca se traduce o se representa clínicamente por una pierna corta homolateral, una rotación externa de

trando los siguientes resultados:

Prueba de longitud de los flexores de cadera: normal en ambos miembros inferiores. - Prueba funcional del músculo sartorio: Normal en ambos miembros inferiores - Prueba funcional de semimenbranoso y semitendinoso: Normal - Test de los pulgares ascendentes Piedallu: negativo - Test de flexión de cadera: negativo - Examen en posición sentado “Quick Scanning de Gillet”: negativo

la articulación iliofemoral, espina ilíaca antero-superior homolateral más alta y posterior, espina ilíaca posterosuperior más baja y posterior, cresta ilíaca homolateral más alta, dolor en la parte superoexterna del pliegue inglinal, se observa también la base sacra del lado homolateral posteriorizada y una rotación homolateral de L5, debida a la puesta en tensión del ligamento de iliolumbar homolateral (3). Dichos síntomas coincidían en la mayor parte en nuestro caso clínico. Esta lesión osteopática primaria creaba una serie de compensaciones dando lugar a una lesión osteopática secundaria en la rodilla que se traducía clínicamente con dolor interno de rodilla debido a la tensión sobre el sartorio y aductores.

- Medición longitud de miembros inferiores: Corrección del miembro inferior izquierdo, simetría en ambos miembros inferiores.

Dicho dolor se traduce convencionalmente en tendinitis o

- Palpación de la EIAS: simétricas

cripción médica fue reposo y AINES durante dos semanas,

- Palpación de las EIPS: simétricas - Palpación de los isquiones: simetría

tendinosis de la pata de ganso. El tratamiento convencional que siguió el paciente por presdicho tratamiento no resolvía y ni mucho menos prevenía el problema. Ya que no se buscaba la causa del mismo. Con el oportuno diagnóstico osteopático se busco el origen

- Test de Patrick o Fabere: negativo

de la lesión y el tratamiento puso fin al mismo.

- Test de Donwning: negativo

Las técnicas utilizadas fueron sencillas y bien aceptadas por

- Valoración de un acortamiento o espasmo del psoas: negativo

el paciente, mostrando una gran eficiencia tras encontrar una completa recuperación a la 4ª sesión. La influencia que tiene el ilion en la rodilla es meramente

DISCUSIÓN:

biomecánica. El sartorio se origina en la espina ilíaca anterosuperior y mitad superior de la escotadura inmediatamente

En caso que hemos expuesto, reivindica la importancia de

distal a la espina. De ahí se dirige oblicuamente hacia dentro

una anamnesis y exploración completa para realizar un tra-

hasta insertarse en la cara interna de la tibia de su borde ante-

tamiento correcto y eficaz.

rior (6). Con dicha situación es lógico pensar que la acción

Una lesión del ilíaco posterior tiene lugar en el tercer eje tras-

del músculo será flexión, rotación externa y abducción de la

verso, de forma que el ilíaco se verticaliza y se fija en rota-

articulación de la cadera y Flexión de la articulación de la

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Alicia Muñoz Bono


rodilla y ayuda a su rotación interna.

postural, para evitar una lesión recidivante.

El músculo Semitendinoso, cuyo origen se sitúa en la tuberosidad del isquion por medio de un tendón común con la porción larga del bíceps femoral y la inserción en la porción proximal de la superficie interna del cuerpo de la tibia y fascia profunda de la pierna produciendo la flexión y la rotación interna de la articulación de la rodilla; y extensión y colaboración en la rotación interna de de cadera (6). El recto interno concluye la pata de ganso superficial originándose en la mitad inferior de la sínfisis pubiana y reborde

CONCLUSIONES: - Gracias a una correcta historia clínica se averiguó la causa de la lesión y se pudo tratar con éxito. - Existe una interrelación de mecanismo osteopático lesional entre pelvis y miembros inferiores. Una lesión del ilíaco posterior provocó una tensión muscular dando lugar a una lesión secundaria en la rodilla (tendinitis en la pata de ganso).

interno de la rama inferior del pubis hasta insertarse en la superficie interna de la diáfisis de la tibia, distal a la meseta,

- El tratamiento global es el camino a seguir, atrás debe quedar tratar únicamente la sintomatología y la zona local, debe-

proximal a la inserción del semitendinoso y posterior a la inserción del sartorio.(6).

mos buscar el origen de la lesión.

Y por último, formando parte de la pata de ganso profunda tenemos al músculo Semimenbranoso, cuyo origen se

BIBLIOGRAFÍA

encuentra en la tuberosidad isquiática en la porción proximal y externa con respecto al bíceps femoral y semitendinoso, para insertar en la cara posterointerna de la meseta tibial interna. Produce la flexión y rotación interna de rodilla. Extiende y ayuda a la rotación interna de la articulación de la cadera.(6). Si dichos orígenes e inserciones son alterados por fuerzas de tracción debido a disfunciones ilíacas al tener un origen a nivel ilíaco y una inserción a nivel de la rodilla tendremos

1. González Más R. Rehabilitación Médica. Barcelona: editorial Masson; 1997. 2. Ricard F. Tratamiento osteopático de las algias lumbopélvicas, 3ª edición. Madrid: editorial Médica Panamericana; 2005. 3. Medina DOP. Tratado de Osteopatía Integ ral. Tomo 1 Pelvis, iliaco, sacro. Madrid: editorial ANK, s.c; 2003. 4. Ricard F, Sallé JL. Tratado de osteopatía. 3ª edición. Madrid: Editorial Médica Panamericana.; 2003. 5. Backup K. Pruebas clínicas para patología ósea, articular y muscular, exploraciones, signos y síntomas. 2ª edición.Bercelona: editorial Masson ; 2002. 6. Kendall P, McCreary E, Provance P. Músculos, pruebas, funciones y dolor postural. 4ª edición. Madrid: editorial Marban; 2000.

dos articulaciones totalmente interrelacionadas. Este hecho responde a unos de los principios de la osteopatía “La estructura gobierna la función” Cualquier alteración en la mecánica normal de los tejidos orgánicos da lugar a un mal funcionamiento de los sistemas afectados directamente y de forma indirecta aquellos de los que depende o dependen de él (2,3,4). Otro de los temas a discutir, sería la permanencia de dicha normalización de la estructura. En el caso de tratarse de una persona con un proceso crónico probablemente habría hecho falta realizar una serie de técnicas de Mitchell, así como ejercicios de potenciación y estiramiento e higiene Fisioter calid vida.2007;10(1): 37-47

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EL TÍTULO DEL ARTICULO

Normas para la publicación de artículos Nuria Piñero Tejero Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia

en la revista de colegios de fisioterapeutas: “fisioterapia y calidad de vida”

La Revista de Fisioterapia y Calidad de Vida admite la publicación de: trabajos originales, revisiones bibliográficas y cartas al director relativas a la política editorial de la revista o trabajos previamente publicados en ella, siempre que contengan críticas o comentarios objetivos y fundamentados. Los manuscritos deberán estar mecanografiados a doble espacio con letra tipo Times New Roman en cuerpo de 12 puntos en formato DIN A4 con márgenes de 2,5 cm a cada lado, sin encabezados ni pies de página. Las páginas deberán numerarse correlativamente en el extremo inferior derecho. Se recomienda una extensión no superior a los 25 folios. Los trabajos se enviarán por duplicado a la coordinación de la revista y al Colegio de Fisioterapeutas al que pertenezca el primer autor. Se entregará una copia en papel y otra en soporte electrónico (CD-Rom). El procesador de texto deberá ser Word Office o similar (OpenOffice). Se identificará perfectamente cada archivo y se entregará únicamente la versión definitiva. Se adjuntará una declaración jurada y firmada por cada uno de los autores en la que se afirme que el trabajo es original y no ha sido publicado en otro medio (ver final del documento). Se informará al autor responsable de la recepción de los trabajos así como de su número de referencia. Cada trabajo será revisado por al menos dos revisores de forma anónima. Los autores serán informados del resultado de cada una de las evaluaciones bien para la aceptación del trabajo, bien para la realización de las modificaciones oportunas. La portada deberá constar del título del trabajo seguido del nombre completo de los autores y la filiación profesional de cada uno de ellos. Se indicará el nombre, dirección postal, teléfono y fax, y dirección electrónica del autor responsable para la correspondencia sobre el manuscrito. Ésta será la única página del trabajo donde aparecerán los nombres de los autores. Si la investigación se realizó bajo alguna beca, o financiación del material, medicamentos, etc. se indicará de forma abreviada al final de la portada. En la primera página se hará constar sólo el título del trabajo, en el idioma en el que esté redactado el trabajo y en inglés. Se aconsejan títulos con una extensión entre 10 y 25 palabras. En la segunda página aparecerá el resumen en el idioma en que esté redactado el trabajo. No sobrepasará las 300 palabras y en los trabajos originales deberá estructurarse en: objetivos, material y método, resultados 48

Normas para la publicación de artículos

más relevantes y conclusiones principales. Al resumen le seguirán entre 3 y 6 palabras clave. Las palabras clave deben figurar en el Index Medicus aunque si aún no aparecen los términos para conceptos recientes, pueden usarse los habituales. El diccionario terminológico del Index Medicus puede consultarse en español en: http://decs.bvs.br/E/homepage.htm o en inglés en: http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html. En la tercera página aparecerá el resumen en inglés seguido de las palabras clave también en inglés. La cuarta página comenzará con el apartado de “Introducción” . En la introducción se debe dar contexto a los antecedentes del estudio como la naturaleza y la importancia de éste. En el último párrafo de la introducción se deben reflejar de forma clara y sencilla los objetivos del trabajo (cabe la posibilidad de crear un apartado independiente para los objetivos). El siguiente apartado del trabajo se corresponderá con “Material y métodos” . Debe contener la información para responder a las preguntas ¿con quién o con qué se ha llevado a cabo el estudio? y ¿cómo se ha realizado ese estudio? La metodología debe estar lo suficientemente clara y detallada como para que un experto pueda reproducir el trabajo y comprobar las conclusiones a las que se han llegado. Es posible establecer sub-apartados, que en muchos casos ayudarán a organizar los conceptos y la información que se debe reflejar. En el apartado de “Resultados” se debe responder a la pregunta ¿qué se ha encontrado? Se deben organizar los resultados para una lectura clara, sencilla y ordenada. Se podrá combinar el texto con el uso de tablas y figuras. Si se desea aportar material adicional (por ejemplo, los ítems de una encuesta) o detalles técnicos, es aconsejable incluirlos en un anexo para no interrumpir la secuencia del texto. En el apartado de “Discusión” se interpretarán los resultados encontrados y se analizarán en relación con otros trabajos publicados sobre el tema. Es útil empezar la discusión resumiendo brevemente los principales hallazgos para continuar con la explicación de los posibles mecanismos o de los hallazgos, con una comparación contraste de los resultados con los de otros estudios relevantes. Se debe ser autocrítico y aclarar cuáles son las limitaciones del estudio así como las implicaciones para futuras investigaciones y para la práctica clínica. En el apartado de “Conclusiones” se debe responder de forma clara e inequívoca a los objetivos planteados en el trabajo. Si se desea colocar un apartado de agradecimiento, se colocará a continuación de las conclusiones. En este apartado se incluirán todos los colaboradores que no cumplen los criterios de autoría. Por ejemplo: quien facilita ayuda técnica, en la redacción, o un director de departamento que sólo proporciona ayuda general. Las ayudas económicas y materiales deberían aparecer en los agradecimientos. Personas o instituciones que han contribuido materialmente al artículo pero cuya colaboración no justifica la autoría, deberían aparecer como “investigadores clínicos” o “investigadores participantes”, y asimismo debería describirse su contribución “asesor científico”, “revisión crítica”, “recogida de datos”, “cuidado de los pacientes”, etc. Puesto que la persona que lee un artículo interpreta que todas las personas que aparecen en los agradecimientos dan su aprobación a los datos y conclusiones, éstas deberán dar su autorización, por escrito, a aparecer en esta sección. Las tablas deben incluirse en hojas independientes del texto (cada tabla en una hoja diferente) junto con su título y pie de tabla si lo hubiere. En el texto debe reflejarse el lugar donde debe ir colocada la tabla entre corchetes y negrita, por ejemplo: [Tabla 1]. Deberán numerarse correlativamente como [Tabla 1], [Tabla 2] según el orden de la primera vez que aparecen en el texto. Cada tabla deberá llevar un título. No usar líneas horizontales ni verticales. Cada columna debe ir encabezada por un título breve o abreviado. Los autores deben colocar las explicaciones en notas a pie de tabla, no en el título. Explicar en notas a pie de tabla todas las abreviaturas no habituales. Para las notas a pie de tabla, usar los siguientes símbolos en este orden: * † ‡ § || ¶ ** †† ‡‡. Asegúrese de que en el texto cada tabla tiene su correspondiente cita. Se consideran figuras a las fotografías, dibujos, esquemas, gráficos, todos ellos bajo la misma denomina49


Vol.10 • Núm.1 • 2007

ción: [Figura 1], [Figura 2] en relación a la primera vez que aparecen en el texto. En el texto debe indicarse la referencia de la figura entre corchetes y negrita, por ejemplo: [Figura 1]. Cada figura debe incluirse en una hoja independiente con su correspondiente título y pie de foto. Las figuras deberían haber sido diseñadas y fotografiadas en calidad profesional o bien presentadas como fotografías digitales. El formato en el que deben presentarse las figuras debe ser en JPG o GIF con la calidad suficiente para poderlas reproducir en papel (se aconseja una resolución mínima de 200 ppp). Las letras, números y símbolos de las figuras deberían ser claros y totalmente uniformes, y tener un tamaño suficiente para que al reducirlas para su publicación sigan siendo legibles. Las figuras deben ser tan claras como sea posible (autoexplicativas). En las leyendas de las figuras no deberían faltar títulos ni explicaciones, pero estas explicaciones no deben figurar en el interior de las ilustraciones. Si se usan fotografías de personas, o bien los sujetos no deben poder identificarse o bien sus fotografías deben ir acompañadas de la correspondiente autorización escrita para utilizarlas. Siempre que sea posible debería obtenerse el permiso para la publicación. Se aconseja un máximo de 10 tablas y figuras. Usar solamente abreviaturas estándar. Evitar el uso de abreviaturas en el título. La primera vez que se usa una abreviatura debería ir precedida por el término sin abreviar, a menos que sea una unidad de medida estándar. En cuanto al apartado de Referencias bibliográficas deben seguirse el estilo de los “Requisitos de Uniformidad para Manuscritos enviados a Revistas Biomédicas: redacción y preparación de la edición de una publicación biomédica” en su revisión de noviembre de 2003, disponible en castellano en: http://www.metodo.uab.es y en la versión original en: http://www.icmje.org/. Para ejemplos de formato de referencias bibliográficas, los autores deberían consultar la página web: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o en su traducción al español en www.metodo.uab.es. El número de citas no sobrepasará las 40 ref. para un trabajo experimental y 60 para un trabajo de revisión bibliográfica. Las referencias deberían estar numeradas consecutivamente, siguiendo el orden en que se mencionan por vez primera en el texto. Identificar las referencias bibliográficas en el texto mediante números arábigos entre paréntesis. Si hay varias citas correlativas se coloca la primera y la última separadas por un guión. Incorrecto: (1, 2, 3, 5, 10, 11, 12, 13). Correcto: (1-3, 5, 10-13). El punto de finalización del párrafo se pondrá siempre después del paréntesis. Los títulos de las revistas deben abreviarse conforme al estilo del Index Medicus. Consultar la Lista de revistas indexadas en el Index Medicus, publicado anualmente como número aparte y también en el número de enero del Index Medicus. Asimismo, la lista también se puede obtener en el sitio web de la NLM (http://www.nlm.nih.gov). Para consultar las abreviatura de revistas españolas, puede consultar el catálogo del Instituto Carlos III (http://www.isciii.es/publico/ ) Ejemplos para referencias bibliográficas (para casos especiales consultar: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o www.metodo.uab.es).

1. Artículo de revista estándar. Se mencionan los seis primeros autores. Si hay más, después del sexto se escribe et al. Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002 25;347(4):284-7. Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK, et al. Regulation of interstitial excitatory amino acid concentrations after cortical contusion injury. Brain Res. 2002; 935(12):406. Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety of frovatriptan with short- and long-term use for treatment of migraine and in comparison with sumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9. 50


Tor M, Turker H. International approaches to the prescription of long-term oxygen therapy [letter]. Eur Respir J. 2002;20(1):242. (En español [carta]) Lofwall MR, Strain EC, Brooner RK, Kindbom KA, Bigelow GE. Characteristics of older methadone maintenance (MM) patients [abstract]. Drug Alcohol Depend. 2002;66 Suppl 1: S105. (En español [resumen])

2. Libros y otras Monografías Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002. Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors. Operative obstetrics. 2nd ed. New York: McGrawHill; 2002. (En español: editores)

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4. Actas de conferencias, congresos Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell tumours V. Proceedings of the 5th Germ Cell Tumour Conference; 2001 Sep 13-15; Leeds, UK. New York: Springer; 2002. (En español: Actas del/de la)

5. Artículo de periódico Tynan T. Medical improvements lower homicide rate: study sees drop in assault rate. The Washington Post. 2002 Aug 12; Sect. A:2 (col. 4). (En español: 12 Ago 2002; Secc. )

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8. Monografía en Internet Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.nap.edu/books/0309074029/html/. (En español: [monografía en Internet]. [citado 9 Jul 2002]. Disponible en:)

9. Página principal de un sitio Web Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/. (En español: [actualizado 16 May 2002; citado 9 Jul 2002]. Disponible en:)

10. Página Web de un sitio Web American Medical Association [homepage on the Internet]. Chicago: The Association; c1995-2002 [upda51

Fisioterapia y Calidad de Vida

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