BAB I PENDAHULUAN
A. Lata Latarr Bela Belaka kang ng
Berikut ini adalah skenario 2: Koas Sumanto saat jaga IGD Rumah Sakit Dr. Moewardi Moewardi mendapatkan mendapatkan pasien seorang perempua perempuan n usia 40 tahun dengan dengan keluhan keluhan mata kanan merah merah sejak sejak 3hari yang lalu. Selain itu ia merasa gatal, berair, kelopak mata bengkak dan lengket ketika bangu bangun n tidur tidur di pagi pagi hari. hari. Akan Akan tetap tetapii pasie pasien n tidak tidak menge mengelu luh h pangan pangangan gan mata mata kanannya kabur ataupun silau. Pada pemeriksaan pemeriksaan didapatkan: didapatkan: VOD 6/6, pada konjungtiva konjungtiva bulbi didapatkan didapatkan injeksi konjungtiva, konjungtiva palpebra hiperemi dan secret, kornea jernih. Sete Setela lah h mela melapo porr kepa kepada da seni senior or jaga jaga,, koas koas Suma Sumant nto o disu disuru ruh h mele meleng ngka kapi pi pemeriksaan pemeriksaan dan memberi memberi usulan pemeriksaan/te pemeriksaan/terapi rapi untuk pasien tersebut. tersebut. Selanjutnya pasien diperbolehkan rawat jalan. Skenari Skenario o dalam dalam tutori tutorial al diharap diharapkan kan dapat dapat menjadi menjadi trigge triggerr atau atau pemicu pemicu untuk untuk mempelajari ilmu-ilmu dasar biomedis dan klinik sesuai dengan sasaran pembelajaran yang sudah ditetapkan. Sasaran pembelajaran pembelajaran yang telah ditentukan ditentukan antara lain: mata merah, jenis pemeriksaan pemeriksaan mata dan interpretasi interpretasinya, nya, diagnosis diagnosis banding, penatalaksanaan penatalaksanaan dan prognosis prognosis penderita. penderita. Berdasarkan hal di atas, penulis berusaha untuk mencapai dan memenuhi sasaran pembelajaran pembelajaran tersebut tersebut selain melalui tutorial tutorial tetapi juga melalui penulisan penulisan laporan ini. Penulisan laporan ini diharapkan dapat dijadikan bahan pembelajaran mahasiswa yang bersangkutan bersangkutan dan bahan evaluasi evaluasi sejauh mana pencapaian pencapaian sasaran sasaran pembelajaran pembelajaran yang sudah didapatkan.
B. Rum Rumusan usan Masa Masala lah h
1. Bagaimanakah Bagaimanakah anatomi, anatomi, fisiologi, fisiologi, dan histologi histologi dari organa organa accesoria mata? mata? 2. Bagaimana Bagaimana patofisiologi patofisiologi gejala, gejala, tanda dan hasil pemeriks pemeriksaan aan pada penderita? penderita? 3. Apa saja pemeriksaan pemeriksaan mata mata pada penderita penderita dan bagaimana interpre interpretasinya? tasinya? 4. Apa kemungkina kemungkinan n diagnosis diagnosis banding banding penderita penderita?? 1
5. Bagaimana Bagaimana penatalaksanaa penatalaksanaan n dan prognosis prognosis pada pada penderita? penderita? 6. Apakah komplikasi komplikasi yang yang mungkin mungkin diderita diderita pasien? pasien?
C. Tujuan Penulisan
1. Memaha Memahami mi ilmu-il ilmu-ilmu mu dasar kedokte kedokteran ran dan kedokteran kedokteran klinik klinik terutam terutamaa yang berkaitan berkaitan dengan skenario. skenario. 2. Mampu menerapkan menerapkan ilmu-ilmu ilmu-ilmu dasar kedokteran kedokteran dan ilmu kedokteran kedokteran klinik ilmu penyakit mata untuk untuk memecahkan memecahkan masalah masalah dalam dalam skenario. skenario. 3. Memenuhi Memenuhi tugas kelompok kelompok tutorial tutorial skenario skenario 2 Blok Blok Mata.
D. Manf Manfaa aatt Penu Penuli lisa san n
Penulisan laporan ini diharapkan dapat sebagai sarana pembelajaran mahasiswa dalam dalam
rangk rangkaa
mempe mempela lajar jarii
dan
memah memaham amii
ilmu ilmu-il -ilmu mu
dasa dasarr kedok kedokte tera ran n dan ilmu ilmu
kedokteran klinik ilmu penyakit mata.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. ANATOM ANATOMI, I, FISIOLOG FISIOLOGI, I, HISTOLOG HISTOLOGII MATA
Kelopak Mata
Kelo Kelopa pak k
atau atau palp palpeb ebra ra memp mempun unya yaii
fung fungsi si meli melind ndun ungi gi bola bola mata mata,,
sert sertaa
menge mengelu luar arkan kan sekre sekresi si kele kelenja njarny rnyaa yang yang memb membent entuk uk film film air mata mata di depan depan kome komea. a. Palpebra merupakan alat menutup mata yang berguna untuk melindungi bola mata terhadap trauma, trauma sinar dan pengeringan bola mata.1,2 Dapat membuka diri untuk memberi jalan masuk sinar kedalam bola mata yang dibutuhkan untuk penglihatan.2 Pembasahan dan. pelicinan seluruh permukaan bola mata terjadi karena pemerataan air mata dan sekresi berbagai kelenjar sebagai akibat gerakan buka tutup kelopak mata. Kedipan kelopak mata sekaligus menyingkirkan debu yang masuk.2 Kelopak mempunyai lapis kulit yang tipis pada bagian depan sedang di bagian belakang ditutupi ditutupi selaput lendir lendir tarsus tarsus yang disebut konjungtiva konjungtiva tarsal. tarsal.1 Ganggua Gangguan n penutupa penutupan n kelopak kelopak akan mengakib mengakibatka atkan n keringn keringnya ya permuk permukaan aan mata mata sehingga terjadi keratitis et lagoftalmos.1 Pada kelopak terdapat bagian-bagian :1 - Kelenjar seperti : kelenjar sebasea, kelenjar Moll atau kelenjar keringat, kelenjar Zeis pada pangkal pangkal rambut, rambut, dan kelenjar kelenjar Meibom Meibom pada pada tarsus. tarsus. - Otot seperti : M. orbikularis orbikularis okuli yang berjalan melingkar di dalam kelopak atas dan bawah, dan terletak terletak di bawah kulit kelopak. Pada dekat tepi margo palpebra terdapat otot orbikularis orbikularis okuli yang disebut sebagai M. sebagai M. Rioland. M. orbikularis orbikularis berfungs berfungsii menutup bola mata yang dipersarafi N. dipersarafi N. facial M. levator palpebra, yang berorigo pada anulus foramen orbita dan berinsersi pada tarsus atas dengan sebagian menembus M. orbikularis orbikularis okuli menuju menuju kulit kulit kelopak kelopak bagian bagian tengah. tengah. Bagian Bagian kulit kulit tempat tempat insersi insersi M. M. levator palpebra palpebra terlihat sebagai sulkus (lipatan) palpebra. Otot ini dipersarafi oleh n. III, yang berfungsi untuk mengangkat kelopak mata atau membuka mata.
3
- Di dalam kelopak terdapat tarsus yang merupakan jaringan ikat dengan kelenjar di dalamnya atau kelenjar Meibom yang bermuara pada margo palpebra. - Septum orbita yang merupakan jaringan fibrosis berasal dari rima orbita merupakan pembatas isi orbita dengan kelopak depan. - Tarsus ditahan oleh septum orbita yang melekat pada rima orbita pada seluruh lingkaran pembukaan rongga orbita. Tarsus (terdiri atas jaringan ikat yang merupakan jaringan penyokong kelopak dengan kelenjar Meibom (40 bush di kelopak atas dan 20 pada kelopak bawah). - Pembuluh darah yang memperdarahinya adalah a. palpebra. - Persarafan sensorik kelopak mata atas didapatkan dari ramus frontal N.V, sedang kelopak bawah oleh cabang ke II saraf ke V. Konjungtiva tarsal yang terletak di belakang kelopak hanya dapat dilihat dengan melakukan eversi kelopak. Konjungtiva tarsal melalui forniks menutup bulbus okuli. Konjungtiva merupakan membran mukosa yang mempunyai sel Goblet yang menghasilkan musin.1
Gambar 1. Gambar kelopak mata atas
4
Sistem Lakrimal
Sistem sekresi air mata atau lakrimal terletak di daerah temporal bola mata. Sistem ekskresi mulai pada pungtum lakrimal, kanalikuli lakrimal, sakus lakrimal, duktus nasolakrimal, meatus inferior.1,2 Sistem lakrimal terdiri atas 2 bagian, yaitu :1,2 - Sistem produksi atau glandula lakrimal. Glandula lakrimal terletak di temporo antero superior rongga orbita. - Sistem ekskresi, yang terdiri atas pungtum lakrimal, kanalikuli lakrimal, sakus lakrimal dan duktus nasolakrimal. Sakus lakrimal terletak dibagian depan rongga orbita. Air mata dari duktus lakrimal akan mengalir ke dalam rongga hidung di dalam meatus inferior. Film air mata sangat berguna untuk kesehatan mata. Air mata akan masuk ke dalam sakus lakrimal melalui pungtum lakrimal. Bila pungtum lakrimal tidak menyinggung bola mata, maka air mata akan keluar melalui margo palpebra yang disebut epifora. Epifora juga akan terjadi akibat pengeluaran air mata yang berlebihan dari kelenjar lakrimal.1 Untuk melihat adanya sumbatan pada duktus nasolakrimal, maka sebaiknya dilakukan penekanan pada sakus lakrimal. Bila terdapat penyumbatan yang disertai dakriosistitis, maka cairan berlendir kental akan keluar melalui pungtum lakrimal.1
Gambar 2. Sistim Saluran air mata
Konjungtiva
5
Konjungtiva merupakan membran yang menutupi sklera dan kelopak bagian belakang.3 Bermacam-macam obat mata dapat diserap melalui konjungtiva ini. Konjungtiva mengandung kelenjar musin yang dihasilkan oleh sel Goblet. Musin bersifat membasahi bola mata terutama kornea.1 Selaput ini mencegah benda-benda asing di dalam mata seperti bulu mata atau lensa kontak (contact lens), agar tidak tergelincir ke belakang mata. Bersama-sama dengan kelenjar lacrimal yang memproduksi air mata, selaput ini turut menjaga agar cornea tidak kering.3 Konjungtiva terdiri atas tiga bagian, yaitu :1 - Konjungtiva tarsal yang menutupi tarsus, konjungtiva tarsal sukar digerakkan dari tarsus. - Konjungtiva bulbi menutupi sklera dan mudah digerakkan dari sklera di bawahnya. - Konjungtiva fornises atau forniks konjungtiva yang merupakan tempat peralihan konjungtiva tarsal dengan konjungtiva bulbi. Konjungtiva bulbi dan forniks berhubungan dengan sangat longgar dengan jaringan di bawahnya sehingga bola mata mudah bergerak.1
Histologi Konjungtiva: Lapisan epitel konjungtiva terdiri dari dua hingga lima lapisan sel epitel silinder
bertingkat, superficial dan basal. Lapisan epitel konjungtiva di dekat limbus, di atas karunkula, dan di dekat persambungan mukokutan pada tepi kelopak mata terdiri dari selsel epitel skuamosa. Sel-sel epitel superficial mengandung sel-sel goblet bulat atau oval yang mensekresi
mukus. Mukus mendorong inti sel goblet ke tepi dan diperlukan untuk dispersi lapisan air mata secara merata diseluruh prekornea. Sel-sel epitel basal berwarna lebih pekat daripada sel-sel superficial dan di dekat linbus dapat mengandung pigmen. Stroma konjungtiva dibagi menjadi satu lapisan adenoid (superficial) dan satu lapisan
fibrosa (profundus). Lapisan adenoid mengandung jaringan limfoid dan dibeberapa tempat dapat mengandung struktur semacam folikel tanpa sentrum germinativum. Lapisan adenoid tidak berkembang sampai setelah bayi berumur 2 atau 3 bulan. Hal ini menjelaskan mengapa konjungtivitis inklusi pada neonatus bersifat papiler bukan folikuler dan mengapa kemudian menjadi folikuler. Lapisan fibrosa tersusun dari jaringan penyambung yang 6
melekat pada lempeng tarsus. Hal ini menjelaskan gambaran reaksi papiler pada radang konjungtiva. Lapisan fibrosa tersusun longgar pada bola mata.13 Kelenjar air mata asesori (kelenjar Krause dan wolfring), yang struktur dan fungsinya
mirip kelenjar lakrimal, terletak di dalam stroma. Sebagian besar kelenjar krause berada di forniks atas, dan sedikit ada diforniks bawah. Kelenjar wolfring terletak ditepi atas tarsus atas.
B. KONJUNGTIVITIS
Definisi: Peradangan konjungtiva oleh virus, bakteri, klamidia, alergi atau trauma
Etiologi : A. Infeksi :
1. Virus 2. Bakteri 3. Klamidia (Trachoma) 4. Jamur (Jarang) B. Non Infeksi 1. Alergi /Hipersensitivitas 2. Toxic/Iatrogenik 3. “Dry Eye Syndrome”
Tanda dan Gejala : konjungtiva hiperemis, edema palpebra, discharge krusta, gatal(alergi)
Perawatan : _ Lakukan kompres hangat untuk membntu proses penyembuhan dan
mengurangi nyeri _ Irigasi mata untuk membuang discharge _ Berikan obat-obatan mata _ Jika bukan infeksi: gunakan eyepad _ Kaca mata gelap _ Berikan analgetika _ Cegah penyebaran infeksi: 7
_ Gunakan obat dengan botol terpisah (dupleks) _ Cuci tangan _ Gunakan waslap/handuk khusus utk infeksi
Tabel 1. Klasifikasi Konjungtivitis serta tanda dan gejala khasnya Etiologi A Viral Adenoviral
Gejala Khas
sifat
biasanya
sekret
Komplikasi
Akut- Watery/s
Terapi
Symptomatik&antiv
kerato-
bilateral, injeksi subak erous
iral
conjunctivitis
konjungtival,
Vasokonstriksor,
ut
folikular,
kompres
perdarahan
istirahat
dingin,
subkonjungtiva, pseudomembran jika berat Pembesaran Kel. Lymphe preaurikuler(+), Lemah,subfebris ,
Px.Lab
Sekret:Bakteri(-) ,Monosit(+) Herpes simplex vesicles c.
di Akut
antiviral
eyelid unilateral,
untuk
folikular
keratitis
topikal mencegah
Bakterial Simple
Injeksi
bacterial c.
konjungtiva,Cru ut
urulent
spektrum luas
Gonococcal
sted eyelids, Konjungtiva
banyak, Ulserasi-
cyprofloxacin/levofl
kerato-c.
hiperemis,kasar
purulen perforasi
oxacin(topical)
&kemosis
t
Subak mucop
Akut
antibiotik
topical
kornea,endop cefoxitin/cefotaxime 8
hthalmitis
(IV)
jika berat Chlamydial
Adult
keratitis
Gatal, Subac Mucou
cyprofloxacin(topica
chlamydial
merah,
folikel ute-
l, oral)
kerato-c.
besar-
kronis mucop
besar,herbet’s pits,
s,
urulen
pannus,
variable peripheral Neonatal chlamydial c. Trachoma
keratitis papillary
Mucop
cyprofloxacin/levofl
urulent Progresif:
oxacin (topical) Doxycilin
folikular-scars-
1x100mg/hari,
herbets
minggu
pits,
3-4
+Vit.B
pannus-
Complek,
trichiasis-
Tetracyclin salep6-8
sikatriks
minggu
enteropion
Azithromycin(siste mik)
drop/1g
singledose, levofloxacin(topical ) B
Alergi Allergic rhino- Edema transient kamb seperti
c.
eyelid&
uh-
konjungtiva,
kamb
disertai
uh
gangguan
benang
pada
hidung. Gatal (+ +) Vernal kerato- Mucoid
nodul, 9
c. trantas dots Atopic kerato- Disertai gejala c.
mukoid
mast
cell
atopy: asma, hay
stabilizers(topical),
fever&
steriod(topical)
dermatitis. Palpebra, hiperemis, menebal, Tocix Hiperemis,
khemosis,
laserasi Hiperemis,
stop
pemakain
khemosis,
obat,
perlu
lakrimasi
irigasi/bilas
lakrimasi
dengan BSS/Aqua bidest, Astringent,
tear
subsitusi. Steroid ringan
kalau
iritasi berat
C.
SKLERITIS
Definisi:
Skleritis adalah gangguan granulomatosa kronik yang ditandai oleh destruksi kolagen, sebukan sel, dan kelainan vaskular yang mengisyaratkan adanya vaskulitis. Skleritis disebabkan oleh berbagai macam penyakit baik penyakit autoimun ataupun penyakit sistemik. (Eva PR. 2000). Etiologi:
Pada banyak kasus, kelainan-kelainan skelritis murni diperantarai oleh proses imunologi yakni terjadi reaksi tipe IV (hipersensitifitas tipe lambat) dan tipe III (kompleks imun) dan disertai penyakit sistemik. Pada beberapa kasus, mungkin terjadi invasi mikroba 10
langsung, dan pada sejumlah kasus proses imunologisnya tampaknya dicetuskan oleh proses-proses lokal, misalnya bedah katarak.
Berikut ini adalah beberapa penyebab skleritis, yaitu: Penyakit Autoimun
Spondilitis
ankylosing,
Artritis
rheumatoid,
Poliartritis
nodosa, Polikondritis berulang, Granulomatosis Wegener, Lupus eritematosus sistemik, Pioderma gangrenosum, Kolitis Penyakit Granulomatosa
ulserativa, Nefropati IgA, Artritis psoriatik Tuberkulosis, Sifilis, Sarkoidosis, Lepra, Sindrom Vogt-
Gangguan metabolik
Koyanagi-Harada (jarang) Gout, Tirotoksikosis, Penyakit
Infeksi
Onkoserkiasis, Toksoplasmosis, Herpes Zoster, Herpes Simpleks, Infeksi oleh Pseudomonas,Aspergillus,
Lain-lain
Streptococcus, Staphylococcus Fisik (radiasi, luka bakar termal), Kimia (luka bakar asam atau
jantung
rematik
aktif
basa), Mekanis (cedera tembus), Limfoma, Rosasea, Pasca ekstraksi katarak Tidak diketahui
Patofisiologi
Degradasi enzim dari serat kolagen dan invasi dari sel-sel radang meliputi sel T dan makrofag pada sklera memegang peranan penting terjadinya skleritis. Inflamasi dari sklera bisa berkembang menjadi iskemia dan nekrosis yang akan menyebabkan penipisan pada sklera dan perforasi dari bola mata.2 Inflamasi yang mempengaruhi sklera berhubungan erat dengan penyakit imun sistemik dan penyakit kolagen pada vaskular. Disregulasi pada penyakit auto imun secara umum merupakan faktor predisposisi dari skleritis. Proses inflamasi bisa disebabkan oleh kompleks imun yang berhubungan dengan kerusakan vaskular (reaksi hipersensitivitas tipe III dan respon kronik granulomatous (reaksi hipersensitivitas tipe IV). Interaksi tersebut adalah bagian dari sistem imun aktif dimana dapat menyebabkan kerusakan sklera akibat deposisi kompleks imun pada pembuluh di episklera dan sklera yang menyebabkan perforasi kapiler dan venula post kapiler dan respon imun sel perantara.7 11
Klasifikasi
Skleritis diklasifikasikan (Foulks GN, Langston DP. 1988) 1. Episkleritis a. Simple b. Nodular
2. Skleritis Anterior 95% penyebab skleritis adalah skleritis anterior. Insidensi skleritis anterior sebesar 40% dan skleritis anterior nodular terjadi sekitar 45% setiap tahunnya. Skleritis nekrotik terjadi sekitar 14% yang biasanya berbahaya. Bentuk spesifik dari skleritis biasanya tidak dihubungkan dengan penyebab penyakit khusus, walaupun penyebab klinis dan prognosis diperkirakan berasal dari suatu inflamasi. Berbagai varian skleritis anterior kebanyakan jinak dimana tipe nodular lebih nyeri. Tipe nekrotik lebih bahaya dan sulit diobati. a. Difus b. Nodular c. Necrotizing Bentuk ini lebih berat dan dihubungkan sebagai komplikasi sistemik atau komplikasi okular pada sebagian pasien. 40% menunjukkan penurunan visus. 29% pasien dengan skleritis nekrotik meninggal dalam 5 tahun. 3. Skleritis Posterior Sebanyak 43% kasus skleritis posterior didiagnosis bersama dengan skleritis anterior. Biasanya skleritis posterior ditandai dengan rasa nyeri dan penurunan kemampuan melihat. Dari pemeriksaan objektif didapatkan adanya perubahan fundus, adanya perlengketan massa eksudat di sebagian retina, perlengketan cincin koroid, massa di retina, udem nervus optikus dan udem makular. Inflamasi skleritis posterior yang lanjut dapat menyebabkan ruang okuli anterior dangkal, proptosis, pergerakan ekstra ocular yang terbatas dan retraksi kelopak mata bawah.
Penatalaksanaan
12
Terapi skleritis disesuaikan dengan penyebabnya. Terapi awal skleritis adalah obat anti inflamasi non-steroid sistemik. Obat pilihan adalah indometasin 100 mg perhari atau ibuprofen 300 mg perhari. Pada sebagian besar kasus, nyeri cepat mereda diikuti oleh pengurangan peradangan. Apabila tidak timbul respon dalam 1-2 minggu atau segera setelah tampak penyumbatan vaskular harus segera dimulai terapi steroid sistemik dosis tinggi. Steroid ini biasanya diberikan peroral yaitu prednison 80 mg perhari yang ditirunkan dengan cepat dalam 2 minggu sampai dosis pemeliharaan sekitar 10 mg perhari. Kadangkala, penyakit yang berat mengharuskan terapi intravena berdenyut dengan metil prednisolon 1 g setiap minggu. Obat-obat imunosupresif lain juga dapat digunakan. Siklofosfamid sangat bermanfaat apabila terdapat banyak kompleks imun dalam darah. Tetapi steroid topikal saja tidak bermanfaat tetapi dapat dapat menjadi terapi tambahan untuk terapi sistemik. Apabila dapat diidentifikasi adanya infeksi, harus diberikan terapi spesifik. Peran terapi steroid sistemik kemudian akan ditentukan oleh sifat proses penyakitnya, yakni apakah penyakitnya merupakan suatu respon hipersensitif atau efek dari invasi langsung mikroba. Tindakan bedah kemungkinan besar diperlukan apabila terjadi kerusakan hebat akibat invasi langsung mikroba, atau pada granulomatosis Wegener atau poliarteritis nodosa yang disertai penyulit perforasi kornea.
Komplikasi
Penyulit sleritis adalah keratitis, uveitis, galukoma, granuloma subretina, ablasio retina eksudatif, proptosis, katarak, dan hipermetropia. Keratitis bermanifestasi sebagai pembentukan alur perifer, vaskularisasi perifer, atau vaskularisasi dalam dengan atau tanpa pengaruh kornea. Uveitis adalah tanda buruk karena sering tidak berespon terhadap terapi. Kelainan ini sering diserta oleh penurunan penglihatan akibat edema makula. Dapat terjadi galukoma sudut terbuka dan tertutup. Juga dapat terjadi glaukom akibat steroid.
Prognosis
Prognosis skleritis tergantung pada penyakit penyebabnya. Skleritis pada spondiloartropati atau pada SLE biasanya relatif jinak dan sembuh sendiri dimana termasuk tipe skleritis difus atau skleritis nodular tanpa komplikasi pada mata Skleritis pada penyakit Wagener adalah penyakit berat yang dapat menyebabkan buta permanen dimana termasuk 13
tipe skleritis nekrotik dengan komplikasi pada mata. Skleritis pada rematoid artritis atau polikondritis adalah tipe skleritis difus, nodular atau nekrotik dengan atau tanpa komplikasi pada mata. Skleritis pada penyakit sistemik selalu lebih jinak daripada skleritis dengan penyakit infeksi atau autoimun. Pada kasus skleritis idiopatik dapat ringan, durasi yang pendek, dan lebih respon terhadap tetes mata steroid.
D. KERATITIS
Definisi
Keratitis diartikan sebagai peradangan pada kornea yang ditandai dengan adanya infiltrasi sel radang dan edema kornea pada lapisan kornea manapun yang dapat bersifat akut atau kronis yang disebabkan oleh berbagai faktor antara lain bakteri, jamur, virus atau karena alergi.
Patofisiologi
Epitel adalah sawar yang efisien terhadap masuknya mikroorganisme kedalam kornea. Namun sekali kornea mengalami cedera, stroma yang avaskuler dan membrane Bowman mudah terinfeksi oleh berbagai macam mikroorganisme seperti amoeba, bakteri dan jamur. Streptococcus pneumonia (pneumokokus) adalah bakteri pathogen kornea sejati; pathogen lain memerlukan inokulum yang berat atau hospes yang lemah (misalnya pada pasien yang mengalami defisiensi imun) agar dapat menimbulkan infeksi. Moraxella liquefaciens, yang terutama terdapat pada peminum alkohol (sebagai akibat kehabisan piridoksin), adalah contoh bakteri oportunistik dan dalam beberapa tahun belakangan ini sejumlah bakteri oportunis kornea baru ditemukan. Diantaranya adalah Serratia
marcescens,
kompleks Mycobacterium
fortuitum-chelonei,
Streptococcus
viridians, Staphylococcus epedermidis, dan berbagai organisme coliform dan Proteus, selain virus dan jamur. Kornea adalah struktur yang
avaskuler oleh sebab itu pertahanan pada waktu
peradangan, tidak dapat segera ditangani seperti pada jaringan lainnya yang
banyak
mengandung vaskularisasi. Sel-sel di stroma kornea pertama-tama akan bekerja sebagai makrofag, baru kemudian disusul dengan dilatasi pembuluh darah yang ada di limbus dan 14
tampak sebagai injeksi pada kornea. Sesudah itu terjadilah infiltrasi dari sel-sel lekosit, selsel polimorfonuklear, sel plasma yang mengakibatkan timbulnya infiltrat, yang tampak sebagai bercak kelabu, keruh dan permukaan kornea menjadi tidak licin. Epitel kornea dapat rusak sampai timbul ulkus. Adanya ulkus ini dapat dibuktikan dengan pemeriksaan fluoresin sebagai daerah yang berwarna kehijauan pada kornea. Bila tukak pada kornea tidak dalam dengan pengobatan yang
baik dapat sembuh tanpa
meninggakan jaringan parut, namun apabila tukak dalam apalagi sampai terjadi perforasi penyembuhan akan disertai dengan terbentuknya jaringan parut. Mediator inflamasi yang dilepaskan pada peradangan kornea juga dapat sampai ke iris dan badan siliar menimbulkan peradangan pada iris. Peradangan pada iris dapat dilihat berupa kekeruhan di bilik mata depan. Kadang-kadang dapat terbentuk hipopion.
Klasifikasi Keratitis
Pembagian keratitis ada bermacam-macam : 1.
Menurut kausanya
a.
Bakteri Banyak ulkus kornea bakteri mirip satu sama lain. Streptococcus pneumonia
merupakan penyebab ulkus kornea bakteri di banyak bagian dunia. Penyebab lainnya yaitu Pseudomonas aeruginosa, Moraxella liquefaciens, Streptococcus beta-hemolyticus, Staphylococcus
aureus,
Mycobacterium
fortuitum,
S.
epidermidis.
Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenza, Neiseria sp, Corynebacterium dhiptheriae, K. aegyptus dan Listeria merupakan agen berbahaya oleh karena dapat berpenetrasi ke dalam epitel kornea yang intak. Sekret yang berwarna kehijauan dan bersifat mukopurulen khas untuk infeksi oleh karena P. aerogenosa. Kebanyakan ulkus kornea terletak di sentral, namun beberapa terjadi di perifer. b.
Virus Kelainan mata akibat infeksi herpes simpleks dapat bersifat primer dan kambuhan.
Infeksi primer ditandai oleh adanya demam, malaise, limfadenopati preaurikuler, konjungtivitis folikutans, bleparitis, dan 2/3 kasus terjadi keratitis epitelial. Gejala-gejala subyektif keratitis epitelial meliputi: fotofobia, injeksi perikornea, dan penglihatan kabur. Berat ringannya gejala-gejala iritasi tidak sebanding dengan luasnya lesi 15
epitel, berhubung adanya hipestesi atau insensibilitas kornea. Dalam hal ini harus diwaspadai terhadap keratitis lain yang juga disertai hipestesi kornea, misalnya pada: herpes zoster oftalmikus. c.
Jamur Keratitis fungi banyak dijumpai pada para pekerja pertanian, sekarang makin
banyak dijumpai diantara penduduk perkotaan, dengan dipakainya obat kortikosteroid dalam pengobatan mata. Sebelum era kortikosteroid, ulkus kornea fungi hanya timbul bila stroma kornea kemasukan sangat banyak organisme, suatu peristiwa yang masih mungkin timbul di daerah pertanian. Mata yang belum terpengaruhi kortikosteroid masih dapat mengatasi organism sedikit-sedikit, seperti yang terjadi pada lazimnya penduduk perkotaan. d.
Alergi
e.
Defisiensi vitamin Biasanya lesi berupa ulkus terletak dipusat dan bilateral berwarna kelabu dan
indolen, disertai kehilangan kilau kornea di daerah sekitarnya. Kornea melunak dan sering terjadi perforasi. f.
Kerusakan N.V (nervus trigeminus) Jika nervus yang mempersarafi kornea terputus karena trauma, tindakan bedah
peradangan atau karena sebab apapun, kornea akan kehilangan kepekaannya yang merupakan salah satu pertahanan terhadap infeksi yaitu reflex berkedip. Pada tahap awal ulkus neurotropik pada pemeriksaan fluorescein akan menghasilkan daerah-daerah dengan berupa berupa bercak terbuka. g.
Idiopatik
2.
Menurut tempatnya
a.
Keratitis epithelial Epitel kornea terlibat pada kebanyakan jenis konjungtivitis dan keratitis serta pada
kasus-kasus tertentu merupakan satu-satunya jaringan yang terlibat (misalnya: pada keratitis punctata superficialis). Perubahan pada epitel sangat bervariasi, dari edema biasa dan vakuolasi sampai erosi kecil-kecil, pembentukan filament, keratinisasi partial dan lainlain. Lesi-lesi ini juga bervariasi pada lokasinya di kornea. Semua variasi ini mempunyai makna diagnostik yang penting. 16
b.
Keratitis subepitelial Lesi-lesi ini sering terjadi karena keratitis epithelial (misal infiltrat subepitelial pada
keratokonjungtivitis epidemika, yang disebabkan adenovirus 8 dan 19). Umunya lesi ini dapat diamati dengan mata telanjang namun dapat juga dikenali pada pemeriksaan biomikroskopik terhadap keratitis epitelial. c.
Keratitis stroma Respons stroma kornea terhadap penyakit termasuk infiltrasi, yang menunjukkan
akumulasi sel-sel radang; edema muncul sebagai penebalan kornea, pengkeruhan, atau parut; penipisan dan perlunakan yang dapat berakibat perforasi; dan vaskularisasi. d.
Keratitis endothelial Disfungsi endothelium kornea akan berakibat edema kornea, yang mula-mula
mengenai stroma dan kemudian epitel. Ini berbeda dari edema yang disebabkan oleh peningkatan TIO, yang mulai pada epitel kemudian pada stroma. Selama kornea tidak terlalu sembab, sering masih dapat terlihat kelainan endotel kornea melalui slit-lamp. Selsel radang pada endotel (endapan keratik atau KPs) tidak selalu menandakan adanya penyakit endotel karena sel radang juga merupakan manifestasi dari uveitis anterior. Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis, gejala klinik dan hasil pemeriksaan mata. Dari hasil anamnesis sering diungkapkan riwayat trauma, adnya riwayat penyakit kornea, misalnya pada keratitis herpetic akibat infeksi herpes simpleks sering kambuh, namun erosi yang kambuh sangat sakit dan keratitis herpetic tidak, penyakit penyakit ini dapat dibedakan dari gejalanya. Anamnesis mengenai pemakaian obat lokal oleh pasien, karena mungkin telah memakai kortikosteroid, yang dapat merupakan predisposisi bagi penyakit bakteri, fungi, atau virus terutama keratitis herpes simpleks. Juga mungkin terjadi imunosupresi akibat penyakit-penyakit sistemik, seperti diabetes, AIDS, dan penyakit ganas, selain oleh terapi imunosupresi khusus. Pasien dengan keratitis biasanya datang dengan keluhan iritasi ringan, adanya sensasi benda asing, mata merah, mata berair, penglihatan yang sedikit kabur, dan silau (fotofobia) serta sulit membuka mata (blepharospasme). Penderita akan mengeluh sakit pada mata karena kornea memiliki banyak serabut nyeri, sehingga amat sensitif. Kebanyakan lesi kornea superfisialis maupun yang sudah 17
dalam menimbulkan rasa sakit dan fotofobia. Rasa sakit diperberat oleh kuman kornea bergesekan dengan palpebra. Karena kornea berfungsi sebagai media untuk refraksi sinar dan merupakan media pembiasan terhadap sinar yang masuk ke mata maka lesi pada kornea umumnya akan mengaburkan penglihatan terutama apabila lesi terletak sentral pada kornea. Fotofobia yang terjadi biasanya terutama disebabkan oleh kontraksi iris yang meradang. Dilatasi pembuluh darah iris adalah fenomena refleks yang disebabkan iritasi pada ujung serabut saraf pada kornea. Pasien biasanya juga berair mata namun tidak disertai dengan pembentukan kotoran mata yang banyak kecuali pada ulkus kornea yang purulen. Dalam mengevaluasi peradangan kornea penting untuk membedakan apakah tanda yang kita temukan merupakan proses yang masih aktif atau merupakan kerusakan dari struktur kornea hasil dari proses di waktu yang lampau. Sejumlah tanda dan pemeriksaan sangat membantu dalam mendiagnosis dan menentukan penyebab dari suatu peradangan kornea seperti: pemeriksaan sensasi kornea, lokasi dan morfologi kelainan, pewarnaan dengan fluoresin, neovaskularisasi, derajat defek pada epithel, lokasi dari infiltrat pada kornea, edema kornea, keratik presipitat, dan keadaan di bilik mata depan. Tanda-tanda yang ditemukan ini juga berguna dalam mengawasi perkembangan penyakit dan respon terhadap pengobatan. Pemeriksaan diagnosis yang biasa dilakukan adalah : 1.
Ketajaman penglihatan
2.
Tes refraksi
3.
Pemeriksaan slit-lamp (biomikroskop), penting untuk pemeriksaan kornea dengan benar; jika tidak tersedia, dapat dipakai kaca pembesar dan pencahayaan yang terang.
4.
Respons reflex kornea
5.
Goresan ulkus untuk analisis dan kultur
6.
Pewarnaan kornea dengan zat fluoresensi, dapat memperjelas lesi epitel superficial yang tidak mungkin terlihat bila tidak dipulas
18
Berikut ini adalah jenis keratitis dan bentuknya: No. 1. 2.
Jenis keratitis Keratitis stafilokok
Bentuk keratitis Erosi kecil-kecil terputus fluorescin; terutama
Keratitis herpetik
sepertiga bawah kornea Khas dendritik (kadang-kadang bulat atau
lonjong) dengan edema dan degenerasi varicella- Lebih difus dari lesi HSK; kadang-kadang
3.
Keratitis
4.
zoster Keratitis adenovirus
5.
Keratitis
namun paling mencolok di daerah pupil sindrom Epitel rusak dan erosi kecil-kecil, pleomorfik,
Sjorgen 6.
terpulas fluorescein; filament epithelial dan
mukosa khas; terutama belahan bawah kornea Keratitis terpapar akibat Erosi kecil-kecil tidak teratur, terpulas lagoftalmus
7.
linear (pseudosendrit) Erosi kecil-kecil terpulas fluorecein; difus
atau fluorescein; terutama di belahan bawah kornea
eksoftalmus Keratokonjungtuvitis
Lesi
vernal
berbercak-bercak kelabu, paling mencolok di
mirip-sinsisium,
yang
keruh
dan
daerah pupil atas. Kadang-kadang membentuk bercak epithelium opak 19
8.
Keratitis trofik-sekuele Edema epitel berbercak-bercak; difus namun HS, HZ dan destruksi terutama di fissure palpebrae, pukul 9-3 ganglion gaseri Keratitis karena obat- Erosi kecil-kecil terpulas fluorescein dengan
9.
terutama
antibiotika edema seluler berbintik-bintik; lingkaran epitel
10.
spectrum luas Keratitis superficial Focus sel-sel epithelial sembab, bulat atau
11.
punctata (SPK) Keratokonjungtivitis
lonjong; menimbul bila penyakit aktif Erosi kecil-kecil terpulas fluorescein
limbic superior
sepertiga
atas
kornea;
filament
di
selama
eksaserbasi; hiperemi bulbar, limbus berkeratin 12.
Keratitis rubella
13. 14.
menebal, mikropanus rubeola, Lesi tipe virus seperti pada SPK; di daerah dan
epidemika Trachoma Keratitis vitamin A
parotitis pupil Erosi epitel kecil-kecil terpulas fluorescein pada sepertiga atas kornea defisiensi Kekeruhan berbintik kelabu sel-sel epitel akibat keratinisasi partial; berhubungan dengan bintik bintik bitot
Penatalaksanaan
Tujuan penatalaksanaan keratitis
adalah mengeradikasi penyebab keratitis,
menekan reaksi peradangan sehingga tidak memperberat destruksi pada kornea, mempercepat penyembuhan defek epitel, mengatasi komplikasi, serta memperbaiki ketajaman penglihatan. Ada beberapa hal yang perlu dinilai dalam mengevaluasi keadaan klinis keratitis meliputi: rasa sakit, fotofobia, lakrimasi, rasa mengganjal, ukuran ulkus dan luasnya infiltrat. Sebagian besar para pakar menganjurkan melakukan debridement sebelumnya. Debridement epitel kornea selain berperan untuk pengambilan spesimen diagnostik, juga untuk menghilangkan sawar epitelial sehingga obat lebih mudah menembus. Dalam hal ini juga untuk mengurangi subepithelial "ghost" opacity yang sering mengikuti keratitis
20
dendritik. Diharapkan debridement juga mampu mengurangi kandungan virus epithelial jika penyebabnya virus, konsekuensinya reaksi radang akan cepat berkurang. Penatalaksanaan pada keratitis pada prinsipnya adalah diberikan sesuai dengan etiologi. Untuk virus dapat diberikan idoxuridine, trifluridin atau acyclovir. Untuk bakteri gram positif pilihan pertama adalah cafazolin, penisilin G atau vancomisin dan bakteri gram negatif dapat diberikan tobramisin, gentamisin atau polimixin B. Pemberian antibiotik juga diindikasikan jika terdapat secret mukopurulen, menunjukkan adanya infeksi campuran dengan bakteri. Untuk jamur pilihan terapi yaitu: natamisin, amfoterisin atau fluconazol. Selain itu obat yang dapat membantu epitelisasi dapat diberikan. Namun selain terapi berdasarkan etiologi, pada keratitis ini sebaiknya juga diberikan terapi simptomatisnya agar dapat memberikan rasa nyaman dan mengatasi keluhan-keluhan
pasien. Pasien dapat diberi air mata buatan,
sikloplegik dan
kortikosteroid. Pemberian air mata buatan yang mengandung metilselulosa dan gelatin yang dipakai sebagai pelumas oftalmik, meningkatkan viskositas, dan memperpanjang waktu kontak kornea dengan lingkungan luar. Pemberian tetes kortikosteroid pada KPS ini bertujuan untuk mempercepat penyembuhan dan mencegah terbentuknya jaringan parut pada kornea, dan juga menghilangkan keluhan subjektif seperti fotobia namun pada umumnya pada pemeberian steroid dapat menyebabkan kekambuhan karena steroid juga dapat memperpanjang infeksi dari virus jika memang etiologi dari keratitis tersebut adalah virus. Namun pemberian kortikosteroid topikal pada keratitis ini harus terus diawasi dan terkontrol karena pemakaian kortikosteroid untuk waktu lama dapat memperpanjang perjalanan penyakit hingga bertahun-tahun dan berakibat timbulnya katarak dan glaukoma terinduksi steroid, menambah kemungkinan infeksi jamur, menambah berat radang akibat infeksi bakteri juga steroid ini dapat menyembunyikan gejala penyakit lain. Penggunaan kortikosteroid pada keratitis menurut beberapa jurnal dapat dipertimbangkan untuk diganti dengan NSAID. Dari penelitian-penelitian tersebut telah menunjukan bahwa NSAID dapat mengurangi keluhan subjektif pasien dan juga mengatasi peradangannya seperti halnya kortikostroid namun lebih aman dari steroid itu sendiri karena tidak akan menyebabkan katarak ataupun glaukoma yang terinduksi steroid.
21
Selain terapi medikamentosa sebaiknya diberikan pula edukasi pada pasien keratitis. Pasien diberikan pengertian bahwa penyakit ini dapat berlangsung kronik dan juga dapat terjadi kekambuhan. Pasien juga sebaiknya dianjurkan agar tidak terlaru sering terpapar sinar matahari ataupun debu karena keratitis ini dapat juga terjadi pada konjungtivitis vernal yang biasanya tercetus karena paparan sinar matahari, udara panas, dan debu, terutama jika pasien tersebut memang telah memiliki riwayat atopi sebelumnya. Pasien pun harus dilarang mengucek matanya karena dapat memperberat lesi yang telah ada. Pada keratitis dengan etiologi bakteri, virus, maupun jamur sebaiknya kita menyarankan pasien untuk mencegah transmisi penyakitnya dengan menjaga kebersihan diri dengan mencuci tangan, membersihkan lap atau handuk, sapu tangan, dan tissue.
Prognosis
Prognosis quo ad vitam pada pasien keratitis adalah bonam. Sedangkan prognosis fungsionam pada keratitis sangat tergantung pada jenis keratitis itu sendiri. Jika lesi pada keratitis superficial berlanjut hingga menjadi ulkus kornea dan jika lesi pada keratitis tersebut telah melebihi dari epitel dan membran bowman maka prognosis fungsionam akan semakin buruk. Hal ini biasanya terjadi jika pengobatan yang diberikan sebelumnya kurang adekwat, kurangnya kepatuhan pasien dalam menjalankan terapi yang sudah dianjurkan, terdapat penyakit sistemik lain yang dapat menghambat proses penyembuhan seperti pada pasien diabetes mellitus, ataupun dapat juga karena mata pasien tersebut masih terpapar secara berlebihan oleh lingkungan luar, misalnya karena sinar matahari ataupun debu. Pemberian kortikosteroid topikal untuk waktu lama dapat memperpanjang perjalanan penyakit hingga bertahun-tahun serta dapat pula mengakibatkan timbulnya katarak dan glaukoma yang diinduksi oleh steroid.
E. UVEITIS
Uveitis adalah suatu inflamasi pada traktus uvea. Uveitis banyak penyebabnya dan dapat terjadi pada satu atau semua bagian jaringan uvea. Pada kebanyakan kasus, penyebabnya tidak diketahui.
22
Penyakit peradangan pada traktus uvealis umumnya unilateral. Bentuk uveitis paling sering adalah uveitis anterior akut atau iritis yang umumnya unilateral dan ditandai adanya riwayat sakit, fotofobia dan penglihatan kabur. Serta mata merah (merah sirkumkorneal) tanpa tahi mata purulen dan pupil kecil atau irreguler. Bentuk uveitis lainnya adalah uveitis posterior, intermediet, dan panuveitis.
Definisi
Uveitis adalah suatu inflamasi pada traktus uvea. Uveitis dapat diklasifikasikan menurut anatominya : 1. Uveitis anterior dibagi dalam dua kelompok: •
Iritis: dimana inflamasi umumnya mengenai iris.
•
Iridocyclitis: dimana mengenai dari iris dan bagian anterior dari korpus ciliaris.
2. Uveitis Intermediet adalah inflamasi dari uvea yang mengenai korpus ciliaris bagian posterior (Pars Plana), retina perifer dan sedikit koroid. 3. Uveitis Posterior adalah inflamasi yang mengenai koroid dan retina posterior sampai ke dasar dari vitreus. 4. Panuveitis adalah inflamasi yang mengenai selurh bagian dari badan uvea Patofisiologi
Peradangan uvea biasanya unilateral, dapat disebabkan oleh efek langsung suatu infeksi atau merupakan fenomena alergi. Infeksi piogenik biasanya mengikuti suatu trauma tembus okuli, walaupun kadang – kadang dapat juga terjadi sebagai reaksi terhadap zat toksik yang diproduksi oleh mikroba yang menginfeksi jaringan tubuh diluar mata. Uveitis
yang
berhubungan
dengan
mekanisme
alergi
merupakan
reaksi
hipersensitivitas terhadap antigen dari luar (antigen eksogen) atau antigen dari dalam (antigen endogen). Dalam banyak hal antigen luar berasal dari mikroba yang infeksius. Sehubungan dengan hal ini peradangan uvea terjadi lama setelah proses infeksinya yaitu setelah munculnya mekanisme hipersensitivitas. 23
Radang iris dan badan siliar menyebabkan rusaknya Blood Aqueous Barrier sehingga terjadi peningkatan protein, fibrin, dan sel-sel radang dalam humor akuos. Pada pemeriksaan biomikroskop (slit lamp) hal ini tampak sebagai flare, yaitu partikel-partikel kecil dengan gerak Brown (efek tyndall). Sel-sel radang yang terdiri dari limfosit, makrofag, sel plasma dapat membentuk presipitat keratik yaitu sel-sel radang yang menempel pada permukaan endotel kornea. Apabila prespitat keratik ini besar disebut mutton fat . Pada proses peradangan yang lebih akut, dapat dijumpai penumpukan sel-sel radang di dalam bilik mata depan (BMD) yang disebut hipopion, ataupun migrasi eritrosit ke dalam BMD, dikenal dengan hifema. Akumulasi sel-sel radang dapat juga terjadi pada perifer pupil yang disebut Koeppe nodules, bila dipermukaan iris disebut Busacca nodules. Sel-sel radang, fibrin dan fibroblas dapat menimbulkan perlekatan antara iris dengan kapsul lensa bagian anterior yang disebut sinekia posterior, ataupun antara iris dengan endotel kornea yang disebut sinekia anterior. Dapat pula terjadi perlekatan pada bagian tepi pupil, yang disebut seklusio pupil, atau seluruh pupil tertutup oleh sel-sel radang, disebut oklusio pupil. Perlekatan-perlekatan tersebut, ditambah dengan tertutupnya trabekular oleh sel-sel radang, akan menghambat aliran akuos humor dari bilik mata belakang ke bilik mata depan sehingga akuos humor tertumpuk di bilik mata belakang dan akan mendorong iris ke depan yang tampak sebagai iris bombe. Selanjutnya tekanan dalam bola mata semakin meningkat dan akhirnya terjadi glaukoma sekunder. Pada kasus yang berlangsung kronis dapat terjadi gangguan produksi akuos humor yang menyebabkan penurunan tekanan bola mata sebagai akibat hipofungsi badan siliar.
Gambaran Klinik 1. Uveitis anterior a. Gejala subyektif
1) Nyeri 2) Fotofobia dan lakrimasi 3) Kabur b. Gejala obyektif
24
Pemeriksaan dilakukan dengan lampu celah, oftalmoskopik direk dan indirek, bila diperlukan angiografi fluoresen atau ultrasonografi. 1. Hiperemi iris 2. Pupil mengecil 3. Nodul Koeppe di pinggir pupil 4. Nodul Busacca didepan iris 5. Granuloma iris 6. Sinekia iris 7. Oklusi pupil 8. Atrofi iris 9. Kista iris 10.Perubahan pada lensa 1. Pengendapan sel radang 2. Pengendapan pigmen 3. Perubahan kejernihan lensa 11. Perubahan dalam badan kaca 12. Perubahan tekanan bola mata
2. Uveitis intermediet a. Gejala subjektif
Keluhan yang dirasakan pasien pada uveitis media berupa penglihatan yang kabur dan floaters. Tidak terdapat rasa sakit, kemerahan maupun fotofobia. b. Gejala Objektif
Secara umum, segmen anterior tenang dan kadang-kadang terdapat flare di kamera okuli anterior. Dapat ditemukan pula sel dan eksudat pada korpus vitreus.
3. Uveitis Posterior a. Gejala subjektif
Dua keluhan utama uveitis posterior yaitu penglihatan kabur dan melihat “lalat berterbangan” atau floaters. Penurunan visus dapat mulai dari ringan sampai berat yaitu 25
apabila koroiditis mengenai daerah macula. Pada umumnya segmen anterior bola mata tidak menunjukkan tanda-tanda peradangan sehingga sering kali proses uveitis posterior tidak disadari oleh penderita. b. Gejala obyektif
Lesi pada fundus biasanya dimuai dari retinitis atau koroiditis tanpa kompikasi. Apabila proses peradangan berlanjut akan didapatkan retinokoroiditis, hal yang sama terjadi pada koroiditis yang akan berkembang menjadi korioretinitis. Pada lesi yang baru didapatkan tepi lesi yang kabur, terlihat tiga dimensional dan dapat disertai perdarahan disekitarnya, dilatasi vaskuler atau sheathing pembuluh darah. Pada lesi lama didapatkan batas yang tegas seringkali berpigmen rata atau datar dan disertai hilang atau mengkerutnya jaringan retina dan atau koroid. Pada lesi yang lebih lama didapatkan parut retina atau koroid tanpa bisa dibedakan jaringan mana yang lebih dahulu terkena. Pemeriksaan Penunjang
1. Flouresence Angiografi 2. USG 3. Biopsi Korioretinal
Diagnosis
Diagnosis uveitis ditegakkan berdasarkan anamnesa yang lengkap, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang menyokong. Pengobatan
Pengobatan uveitis pada umumnya digunakan obat-obatan ntraoc. Seperti sikloplegik, OAINS atau kortikosteroid. Pada OAINS dan kortikosteroid, dapat juga digunakan obat-obatan secara sistemik. Selain itu, pada pengobatan yang tidak beresponsif terhadap kortikosteroid, dapat digunakan imunomodulator. a. Mydriatik dan Sikloplegik Midriatik dan sikloplegik berfungsi dalam pencegahan terjadinya sinekia posterior dan menghilangkan efek fotofobia sekunder yang yang diakibatkan oleh spasme dari otot siliaris. Semakin berat reaksi inflamasi yang terjadi, maka dosis sikloplegik yang dibutuhkan semakin tinggi 26
b. OAINS Dapat berguna sebagai terapi pada inflamasi post operatif, tapi kegunaan OAINS dalam mengobati uveitis anterior endogen masih belum dapat dibuktikan. Pemakaian OAINS yang lama dapat mengakibatkan komplikasi seperti ulkus peptikum, perdarahan traktus digestivus, nefrotoksik dan hepatotoksik. c. Kortikosteroid Merupakan terapi utama pada uveitis. Digunakan pada inflamasi yang berat. Namun, karena efek sampingnya yang potensial, pemakaian kortikosteroid harus dengan indikasi yang spesifik, seperti: · Pengobatan inflamasi aktif di mata · Mengurangi ntraocula inflamasi di retina, koroid dan N. Optik d. Imunomodulator Terapi imunomodulator digunakan pada pasien uveitis berat yang mengancam penglihatan yang sudah tidak beresponsif terhadap kortikosteroid. Imunomodulator bekerja dengan cara membunuh sel limfoid yang membelah dengan cepat akibat reaksi inflamasi. Indikasi digunakannya imunomodulator adalah 1. Inflamasi ntraocular yang mengancam penglihatan pasien 2. Gagal dengan terapi kortikosteroid 3. Kontra indikasi terhadap kortikosteroid Sebelum diberikan imunomodulator, harus benar-benar dipastikan bahwa uveitis pasien tidak disebabkan infeksi, atau infeksi di tempat lain, atau kelainan hepar atau kelainan darah. Dan, sebelum dilakukan informed concent.
Prognosis
Pada uveitis anterior gejala klinis dapat hilang selama beberapa hari hingga beberapa minggudengan pengobatan, tetapi sering terjadi kekambuhan. Pada uveitis posterior, reaksi inflamasi dapat berlangsung selama beberapa bulan hingga tahunan dan juga dapat menyebabkan kelainan penglihatan walaupun telah diberikan pengobatan.
Komplikasi
1. Glaukoma, peninggian tekanan bola mata. 27
2. Katarak. 3. Neovaskularisasi. 4. Ablatio retina. 5. Kerusakan nervus optikus. 6. Atropi bola mata.
F. BLEPHARITIS
Definisi
Blefaritis adalah radang pada kelopak mata, sering mengenai bagian kelopak mata dan tepi kelopak mata. Pada beberapa kasus disertai tukak atau tidak pada tepi kelopak mata, biasanya melibatkan folikel dan kelenjar rambut. Blefaritis adalah inflamasi kronik batas kelopak mata. Dapat disebabkan yang paling umum oleh seborea (nonulseratif), atau infeksi stapilokokus (ulseratif), atau keduanya. (Keperawatan Medikal Bedah vol.3).
Etiologi
Berdasarkan penyebabnya blefaritis dapat dibagi menjadi 2 yaitu: a.
Blefaritis Ulseratif
Penyebabnya adalah staphylococcus aureus, staphylococcus epidermidis. b.
Blefaritis Non-Ulseratif
Penyebabnya adalah kelainan metabolisme dan jamur pitirusponem ovale.
Secara umum : a.
Infeksi/alergi yang biasanya berjalan kronik/akibat disfungsi kelenjar meibom. Contoh : Debu, asap, bahan kimia, iritatif/bahan kosmetik. 28
b.
Infeksi bakteri stafilokok, streptococcus alpha/beta hemolyticus, pnemokok, psedomonas, demodex folliculorum, hingga pityrosporum ovale.
c.
Infeksi oleh virus disebabkan herpes zoster, herpes simplex, vaksinia dan sebagainya.
d.
Jamur dapat menyebabkan superfisial (sistemik).
Klasifikasi
a.
Blefaritis Ulseratif
b.
Blefaritis Seboreik
Gejala Klinis
Blefaritis Ulseratif: •
Pada kasus blefaritis ini bulu mata rontok dan tidak dapat diganti oleh yang baru sehingga menyebabkan pasien fotofobi.
•
Iritasi, rasa terbakar dan gatal pada tepi kelopak mata
•
Pada pangkal rambut terdapat sisik kering (krusta) berwarna kuning pada bulu mata. Jika sisik dilepas tampak ulkus-ulkus kecil di tepian palpebra
•
Palpebra merah.
•
Terjadi pertumbuhan bulu mata yang mengarah ke dalam atau kearah bola mata (trikiasis) yang akan menyebabkan ulserasi kornea.
Blefaritis Seboreik •
Bulu mata cepat rontok tetapi masih dapat diganti dengan yang baru
•
Iritasi, rasa terbakar dan gatal pada tepi kelopak mata
•
Tidak ditemukan krusta tetapi terdapat skuama pada pangkal bulu mata, kepala, alis, telinga
•
Tidak terjadi ulserasi
•
Tepian palpebra tidak begitu merah
Pemeriksaan fisik
Difokuskan pada pemeriksaan kelopak mata
29
•
Inspeksi :
Pada kasus blefaritis ini diinspeksi bulu mata rontok sehingga menyebabkan pasien fotofobi
Pada pangkal rambut terdapat sisik kering (krusta) berwarna kuning pada bulu mata atau terdapat skuama.
Jika sisik dilepas tampak ulkus-ulkus kecil di tepian palpebra
Palpebra merah atau tidak terlalu merah.
Terjadi pertumbuhan bulu mata yang mengarah ke dalam atau kearah bola mata (trikiasis) yang akan menyebabkan ulserasi kornea.
•
Palpasi:
Terdapat penebalan palpebra, nyeri tekan daerah palpebra (kelopak mata)
Pemeriksaan penunjang
Dilakukan pemeriksaan mikrobiologi untuk mengetahui penyebabnya: Uji Laboratorium Radiografi •
Fluorescein Angiografi
•
Computed Tomografi
•
Pemeriksaan dengan slit lamp
Prognosis
Bisa menyebabkan komplikasi dan terjadi kekambuhan. Namun, blefaritis tidak menyebabkan kerusakan pandangan dan penglihatan.
Penatalaksanaan
Pengobatan tergantung dari jenis blefaritisnya, namun kunci dari semua jenis blefaritis adalah menjaga kebersihan kelopak mata dan menghindarkan dari kerak. Sangat dianjurkan untuk mengurangi dan menghentikan penggunaan bedak atau kosmetik saat dalam penyembuhan blefaritis, karena jika kosmetik tetap digunakan maka akan sulit untuk menjaga kelopak mata tetap bersih.
30
Terapi meliputi pembersihan secara cermat setiap hari batas tepi kelopak mata (palpebra) menggunakan aplikator berujung kapas, shampo noniritatif seperti shampoo bayi tidak pedih dimata, air dan gosokan lembut. Dapat diberikan kompres air hangat pada kedua mata. Menggunakan teknik aseptic, pasien atau perawat mengangkat krusta dengan waslap dan memberikan antibiotika dan steroid topical untuk kasus yang disebabkan oleh infeksi bakteri.
Komplikasi
a.
Sindrom mata kering
b.
Konjungtivitis
d.
Kista meibom
e.
Bintil pada kelopak mata BAB III PEMBAHASAN
Pada skenario kedua dari blok mata ini, pasien mengeluh mata merah sejak tiga hari yang lalu, terasa gatal, berair, kelopak mata bengkak, dan terasa lengket ketika membuka mata terutama di pagi hari. Namun, dari pemeriksaan lebih lanjut visus mata kanan (VOD) pasien normal (tidak mengalami penurunan) yaitu 6/6, tidak ada kekaburan mata, dan silau. Selain gejala yang telah disebutkan, juga didapati injeksi konjungtiva, konjungtiva palpebra hiperemi, dan sekret kornea jernih. Mata merah merupakan tanda dari adanya peningkatan pasokan darah ke dalam mata, mata merah dapat dibagi menjadi dua yang fisiologis dan patologis. Pada kondisi fisiologis terjadi seperti ketika mata menangis, mata lelah atau mengantuk, mata setelah bangun tidur, dll. Sedangkan mata merah patologis dapat terjadi karena beberapa hal seperti infeksi, peradangan, alergi, trauma, dll. Pasokan darah berlebih yang masuk ke mata terjadi karena memang mata membutuhkan lebih banyak oksigen seperti dalam kondisi mata lelah. Sedangkan dalam proses peradangan yang dapat diakibatkan oleh alergi maupun infeksi mata juga mendapatkan pasokan darah yang lebih. Dalam skenario ini mata merah pasien tergolong mata merah patologis (konjungtivitis). Mata merah ini 31
merupakan hasil dari vasodilatasi pembuluh darah yang ada di bulbus oculi maupun konjungtiva. Adapun mata merah karena alergi, vasodilatasi muncul karena adanya histamine yang dihasilkan akibat adanya reaksi antigen antibodi pada tubuh. Pada konjungtivitis mata merah paling jelas terlihat pada forniks dan makin berkurang ke arah limbus karena dilatasi pembuluh-pembuluh konjungtiva posterior (injeksi konjungtiva). Warna merah terang menunjukkan adanya infeksi bakteri sedangkan mata yang putih mengesankan konjungtivitis alergika. Hiperemia tanpa infiltrasi sel mengesankan iritasi oleh penyebab fisik seperti angina, sinar matahari, asap, dll. Tetapi sesekali bisa muncul pada penyakit yang berhubungan dengan ketidakstabilan vaskuler. Rasa gatal di mata pada konjungtivitis alergika terjadi karena reaksi dari histamin. Namun jika konjuntivitis diakibatkan dari adanya bakteri, toksik, maupun virus. Gatal yang terasa paling hebat terutama gatal yang diakibatkan oleh reaksi alergi pada mata. Mata berair (epifora), sekresi air mata diakibatkan oleh adanya sensasi benda asing, sensasi terbakat, tergores, atau karena rasa gatal. Transudasi ringan juga timbul dari pembuluh yang hiperemik dan menambah jumlah air mata tersebut. Kurangnya sekresi air mata yang abnormal mengesankan keratokonjungtivitas sika. Eksudasi adalah ciri semua jenis konjungtivitis akut. Eksudatnya berlapis-lapis dan amorf pada konjungtivitis bakteri dan berserabut pada konjungtivitis alergika, pada hampir semua konjungtivitis didapati banyak kotoran mata di palpebra saat bangun tidur, jika eksudat sangat banyak dan palpebranya saling melekat. Pseudoptosis adalah terkulainya palpebra superior karena infiltrasi di otot muller/tarsal. Keadaan ini dijumpai pada beberapa konjungtiva berat. Untuk itu pasien perlu melakukan beberapa pemeriksaan lebih lanjut seperti pemeriksaan kultur dari sekret yang keluar dari mata dan uji sensitivitas antibiotic jika konjungtivitis diakibatkan oleh bakteri. Namun selagi menunggu hasil dari pemeriksaan tersebut, setelah diambil sekret sebagai sample, pasien diberikan anti inflamasi dan antibiotik spektrum luas yang sistemik. Namun jika konjungtivitas alergik maka perlu diberikan antihistamin topikal, dan menghindari allergen yang dapat menimbulkan reaksi alergi pada tubuh. Prognosis dari gejala-gejala yang dialami pasien adalah baik, jika pasien segera memeriksakan diri, dan mendapatkan terapi yang tepat dan adekuat. 32
BAB IV SIMPULAN DAN SARAN
SIMPULAN
1. Mata merah yang dikeluhkan pasien dalam skenario ini merupakan hasil dari vasodilatasi pembuluh darah yang ada di bulbus oculi maupun konjungtiva sebagai mekanisme mata meningkatkan pasokan darah yang berkurang akibat terinfeksi bakteri, virus, jamur, peradangan, trauma dll. 2. Dari skenario, didapati pasien yang matanya merah namun visusnya normal, kemungkinan terkena konjungtivitis bakteri 3. Konjungtivitis adalah peradangan konjungtiva yang dapat disebabkan oleh virus, bakteri, klamidia, alergi atau trauma. Pasien dengan konjungtivitis dapat memberikan gejala konjungtiva hiperemis, edema palpebra, discharge krusta, gatal(alergi).
SARAN
1. Dokter sebaiknya melengkapi pemeriksaan penunjang lain seperti pemeriksaan kultur (pengecatan Giemsa) dari sekret yang keluar dan uji sensitivitas antibiotik (jika konjungtivitis bakteri) untuk dapat menegakkan diagnosis penyakit. 33
2. Sambil menunggu pemeriksaan, dokter dapat memberikan pasien anti inflamasi dan antibiotik spektrum luas yang sistemik. Namun jika konjungtivitas alergik, maka perlu diberikan antihistamin topical, dan menghindari allergen yang dapat menimbulkan reaksi alergi pada tubuh. 3. Selain itu pasien juga dapat diberi edukasi untuk tidak mengucek mata, selalu cuci tangan yang bersih terlebih saat menyentuh mata dan mengompres mata dengan air hangat untuk membantu proses penyembuhan dan mengurangi nyeri. 4. Pasien disarankan pula untuk kembali berkonsultasi pada dokter jika didapatkan keluhan memberat, seperti sekret yang menjadi purulen, penglihatan semakin kabur, dll.
DAFTAR PUSTAKA
American Academy of Ophthalmology. Externa Disease And Cornea, San Fransisco 2006-2007 : 8-12, 26-35 Biswell R, MD. Kornea. In: Vaughan DG, Asbury T, Riordan P, ed. Oftalmologi Umum 14th ed. Jakarta : Widya Medika; 2000, 129-52 Foulks GN, Langston DP. Cornea and External Disease. In: Manual of Ocular Diagnosis and Therapy. Second Edition. United States of America: Library of Congress Catalog. 1988; 111-6 Gaeta, TJ. Scleritis. http://www.emedicine.com. [diakses 30 November 2008]
Ilyas S, 2002. Ilmu Penyakit Mata Untuk Dokter Umum Dan Mahasiswa Kedokteran Edisi ke-2. Jakarta; Sagung Seto Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2009. Mansjoer, Arif M. 2001. Kapita Selekta edisi-3 jilid-1. Jakarta: Media Aesculapius FKUI. Hal: 56
Mason H. Anatomy and Physiology of the Eye, in Mason, H. & McCall, S. Visual Impairment: Access to Education for Children and Young People, David Fulton Publishers, London, 1999. p:30-38. 34
