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Terapia de fluidos en
urgencias
Para poder realizar un tratamiento a base de líquidos, es necesario conocer la fisiología de los compartimentos hídricos del organismo, así como estar familiarizado con la fisiopatología de las distintas enfermedades y con los diferentes tipos de sueros que tenemos a nuestra disposición.
Mónica Rubio Zaragoza1,2 José María Carrillo Poveda1 1 Universidad CEU-Cardenal Herrera 2 Centro de Formación CIM
La fluidoterapia es la administración parenteral de líquidos y electrolitos, con el objeto de mantener o restablecer la homeostasis corporal. Las tres prioridades esenciales de la fluidoterapia son: • Conservar un volumen sanguíneo eficaz constante. • Conservar una presión osmótica plasmática normal y equilibrar las composiciones iónicas de cada sector. • Conservar una presión normal de iones hidrógeno en los diferentes sectores. La terapia de reposición de líquidos y sangre constituye un tratamiento adjunto de vital importancia en casos como: • Estado de shock. • Deshidratación. • Mantenimiento del estado de hidratación, a lo largo de cualquier proceso anestésico o quirúrgico. • Reposición de electrolitos y nutrientes, en caso de alteraciones metabólicas como vómitos, diarrea, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal,…etc. • Vehículo para la administración de medicamentos. Por todo ello, dividiremos la terapia de fluidos en dos categorías: ateuves
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• Aguda: usada en medicina de urgencias, y dirigida a reponer deficiencias de volumen casi exclusivamente, recuperando con ello la presión en los vasos sanguíneos. Son terapias de grandes volúmenes en minutos u horas. • Crónica: dirigida a la corrección de desórdenes electrolíticos o de otros parámetros en pacientes hemodinámicamente estables. Son terapias de horas o días con volúmenes mucho menores. No persigue recuperar volumen.
El tratamiento temprano de los pacientes en shock es fundamental dado que el retraso en su corrección disminuye las posibilidades de recuperación y favorece la aparición de fallo multiorgánico.
Shock Podríamos definir el shock como un estado patológico asociado a determinados procesos, cuyo denominador común es la existencia de hipoperfusión e hipoxia tisular en diferentes
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Cateterización en una vena periférica.
Tabla 1. TIPOS DE SHOCKS Tipos de shocks
Hipovolémico hemorrágico
Causas Pérdida de sangre: traumatismos, heridas, cirugías
órganos y sistemas que, de no corregirse rápidamente, produce lesiones celulares irreversibles, fallo multiorgánico y muerte. Tanto los mecanismos fisiopatológicos que conducen a él, como las manifestaciones y el tratamiento del mismo, difieren en cada caso, dependiendo de la etiología y el tipo de shock, así como del momento evolutivo, del tratamiento aplicado y de la situación previa del paciente (tabla 1). Pueden coexistir distintas causas de shock en un mismo paciente, de forma que el cuadro clínico y hemodinámico no sea típico, lo que puede dificultar su interpretación. Al ser el shock un proceso crítico que amenaza la vida del paciente, la actuación terapéutica debe ser inmediata. El tratamiento temprano de los pacientes en shock es fundamental dado que el retraso en su corrección disminuye las posibilidades de recuperación y favorece la aparición de fallo multiorgánico. De ahí que el objetivo en el tratamiento de estos pacientes sea la restauración de los valores hemodinámicos y sanguíneos. Así, lo primero que se debe tener en cuenta es la optimización del consumo y distribución de oxígeno (tablas 2 y 3).
El objetivo primordial de la terapia del shock, independientemente
Hipovolémico no hemorrágico
Cardiogénico
Distributivo
ateuves
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Quemaduras Vómitos y diarreas Pérdidas urinarias Deshidratación Pérdidas a terceros espacios: peritonitis, ascitis, inflamación, edema
Arritmias Valvulopatía Miocarditis Patologías cardiacas congénitas Shock obstructivo Sepsis Shock anafiláctico Trombosis Dilatación-torsión Fármacos anestésicos Neurogénicos
de la causa del mismo, es restaurar el volumen circulante. Fluidoterapia en pacientes con shock Una vez asegurada la función respiratoria, hay que establecer un acceso venoso para la administración de fluidos y fármacos. Los catéteres intravenosos colocados en una vena periférica son una buena opción para una rápida reposición de la volemia. Si se administran fármacos vasoconstrictores es preciso utilizar siempre una vía central, para facilitar el manejo y evitar complicaciones locales. El objetivo primordial de la terapia del shock, independientemente de la causa del mismo, es restaurar el volumen circulante. Esto consiste en rellenar con fluidos el espacio vascular y así
recuperar el volumen circulante, si no existen signos de sobrecarga de volumen. La administración de fluidos permite restaurar el gasto cardiaco puesto que se repone el volumen circulante. Para el tratamiento del shock podemos emplear soluciones cristaloides, soluciones coloides o una combinación de ambas. Para conseguir una resucitación efectiva con soluciones cristaloides, se requiere una cantidad tres o cuatro veces superior al déficit de volemia. Pueden ser isotónicas, hipertónicas e hipotónicas, en función de si su contenido en sodio es igual, mayor o menor que el del plasma. Cuando se emplean soluciones coloides, una mayor proporción del fluido aportado permanece en el espacio intravascular y, por tanto, se requiere un volumen menor para conseguir una resucitación adecuada.
Cateterización en una vía central.
Paciente en shock con traumatismo craneoencefálico.
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Tabla 2. TRATAMIENTOS DEL SHOCK
Las dosis estándar para tratar Objetivos
Aporte de oxígeno
Tratamientos
el shock hipovolémico en perros
Oxigenoterapia
(80-90 ml/kg/h) y gatos
Fluidoterapia Transfusión sanguínea
Reposición de la volemia
Fluidoterapia
Flujo sanguíneo
Fluidoterapia Agentes inotrópicos
Presión sanguínea
Fluidoterapia Agentes vasopresores
Diuresis
Fluidoterapia Diuréticos
Preservar membranas celulares
Glucocorticoides
Prevención de septicemias
Antibioterapia
Nutrición del paciente
Alimentación enteral Alimentación parenteral
Soluciones cristaloides La dosis y la velocidad de administración de los cristaloides isotónicos dependen de la severidad de la hipovolemia y de su causa. Siempre se deben ajustar a cada uno de los pacientes, ya que los datos registrados en las tablas son orientativos. Habitualmente se emplean las soluciones de salino fisiológico (ClNa 0,9%) y Ringer Lactato. Son soluciones baratas, sin efectos secundarios, que rápidamente difunden al espacio extravascular. Por ello se requieren grandes volúmenes para conseguir una volemia adecuada, lo que provoca una disminución de la presión oncótica plasmática. En sujetos sanos adultos, sólo una cuarta parte del voluTransfusión sanguínea.
Atropello, animal en shock con fractura abierta de tibia.
(40-60 ml/kg/h) pueden ser excesivas en algunos pacientes, con lo que siempre se debe controlar la aparición de edemas.
men infundido permanece en el espacio intravascular al cabo de una hora. La dosis estándar para tratar el shock hipovolémico en perros es de 80-90 ml/kg/h, y para gatos de 40-60 ml/kg/h. Esas dosis pueden ser excesivas en algunos pacientes, con lo que siempre se debe controlar la aparición de edemas. Para evitar que aparezca este problema, se recomienda la administración del 50% de la dosis y reevaluar al paciente para comprobar que necesita el resto de la dosis. También se han empleado soluciones salinas hipertónicas (7,5%) en el tratamiento del shock hipovolémico, con mejoría en los parámetros hemodinámicos. En este caso se requieren volúmenes mucho más pequeños que cuando se emplean soluciones isotónicas. Sin embargo, el uso de estas soluciones se ha asociado con importantes incrementos de la concentración de inoes sodio en sangre y la osmolaridad plasmática, hipokalemia grave, deshidratación cerebral y convulsiones. No se deben emplear en pacientes con hemorragias activas, deshidratación o alteraciones electrolíticas graves. Se recomienda su uso en pacientes con traumatismo craneoencefálico, ya que disminuye la presión intracraneal. La dosis única que se administra en perros es de 4-5 ml/kg aplicada a velocidad lenta, de 2 a 5 minutos. En gatos la dosis es menor, de 2 ml/kg administrada en el mismo periodo de tiempo.
Soluciones coloides Las soluciones coloidales se dividen en función de su naturaleza en sintéticas y naturales. Sintéticas Las soluciones coloidales de origen sintético son: dextranos, gelatinas e hidroxietilalmidones. • Los dextranos son polisacáridos de alto peso molecular (PM), formados por polímeros de glucosa. Sus principales inconvenientes son: su capacidad antigénica, que puede provocar ateuves
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Signos clínicos de shock • • • • • • • •
Taquicardia Aumento del tiempo de relleno capilar Taquipnea Hipotermia Pulso débil Reducción de la producción orina Mucosas pálidas Hipotensión
reacciones anafilácticas severas, y el riesgo de complicaciones hemorrágicas ya que interfieren con la funcion plaquetaria y el factor VIII de la coagulación. • Las gelatinas son compuestos obtenidos de la hidrólisis del colágeno bovino. Su vida media es de 4-6 horas, y producen una expansión de volumen del 80-100% de la cantidad infundida. No interfieren con la coagulación y la incidencia de reacciones anafilácticas es menor que con los otros coloides.
Una vez asegurada la función respiratoria, hay que establecer un acceso venoso para la administración de fluidos y fármacos. Los catéteres intravenosos en una vena periférica son una buena opción en estos casos. • Los hidroxietilalmidones contienen moléculas de tamaños muy variados. La potencia oncótica es mayor cuanto menor sea el tamaño de éstas, mientras que la duración del efecto aumenta cuanto mayor es la molécula. Son los más indicados para expandir eficazmente la volemia y cuando existe aumento de la permeabilidad vascular.
Color de las mucosas en un paciente en shock.
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Tabla 3. PAUTAS DE TRATAMIENTO
Shock hipovolémico
Tipo de fluido
Perros
LEVE
Cristaloides Coloides Hipertónico
20-40 ml/kg No indicados No indicados
10-20 ml/kg No indicados No indicados
MODERADO
Cristaloides Coloides Hipertónico
40-60 ml/kg 5-15 ml/kg No indicados
20-40 ml/kg 5 ml/kg en bolo No indicados
SEVERO
Cristaloides Coloides Hipertónico
60-90 ml/kg 15-20 ml/kg 5 ml/kg
40-60 ml/kg 5-15 ml/kg 2 ml/kg
En general, la mayor desventaja de los coloides es el coste económico, el riesgo de alergias, y de alteraciones de la coagulación. Se recomienda su uso en caso de hipovolemia severa (cuando las proteínas totales están por debajo de 3,5 g/dL y/o el hematocrito por debajo de 25%).
No se deben emplear soluciones hipertónicas en pacientes con hemorragias activas, deshidratación o alteraciones electrolíticas graves. Estos fluidos pueden administrarse vía intravenosa y vía intraósea. Las dosis recomendadas varían entre 10-20 ml/kg/día, aunque hay autores que recomiendan 40 ml/kg/día. En gatos siempre se recomiendan dosis algo menores (5-10 ml/kg/día) y administradas en un mínimo de 10-15 minutos.
Gatos
Naturales Los coloides naturales son: albúmina, plasma y sangre completa. • La sangre entera contiene glóbulos rojos, plaquetas, glóbulos blancos y proteínas. Resulta útil en pacientes con hipoxia tisular, en los que ha habido hemorragia o anemia grave. Se debe emplear en animales con un hematocrito inferior al 25%, o con hemoglobina menor a 9 g/dl. • El plasma es el coloide ideal, ya que presenta numerosas proteínas, incluida la albúmina. Se emplea en condiciones de hipovolemia con hipoproteinemia, hipoglobulinemia y deficiencia de la coagulación, pero con la serie roja intacta. Su dificultad de empleo radica en la obtención, porque se necesita un donante y una centrífuga especial. • La albúmina no se usa mucho en Veterinaria por la ausencia de soluciones comerciales de albúmina canina o felina. Debemos usar la albúmina humana, que presenta una alto riesgo de provocar un cuadro anafiláctico.
Glosario COLOIDES. Soluciones de fluidoterapia que contienen moléculas de elevado peso molecular. Movilizan fluido hacia el espacio intravascular en un corto plazo de tiempo. CRISTALOIDES. Soluciones que contienen sustancias de pequeño peso molecular. Se requieren grandes volúmenes para conseguir una volemia adecuada. IONES HIDRÓGENO. La concentración de iones hidrógeno determina el pH (potencial hidrógeno) de la sangre, puesto que éste es el logaritmo negativo de la actividad de dichos iones. HIPOKALEMIA. También llamada hipopotasemia, es la disminución de la concentración de iones potasio
ateuves
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en sangre por debajo de los valores considerados normales. HIPOPERFUSIÓN. Disminución del aporte sanguíneo a un determinado órgano o tejido. HIPOXIA TISULAR. Falta de oxígeno en un tejido, generalmente debida a la hipoperfusión. HOMEOSTASIS. Equilibrio orgánico, tanto hídrico como iónico. PRESIÓN OSMÓTICA. Fuerza que sería necesaria para detener el flujo de agua a través de la membrana semipermeable que separe dos disoluciones de distinta concentración.
