FORMATO FICHA DE INFORMACIÓN DISTRITAL DISTRITAL / CCPP
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FM01-GOECOR/CMS
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00
Página:
01 de 08
A) Datos del Responsable Responsable del llenado: llenado: Responsable de lenado:
Fe!"a de lenado:
B) Ino!"a#$%n &ene!al del del D$st!$to D$st!$to / CCPP: Cen#ro Poblado: Pro%in!ia:
$is#ri#o: $epar#a&en#o:
'o&bre !o&o es !ono!ido el $is#ri#o: Distritos Limítrofes:
'b$#a#$%n 'or#e Oes#e S(r Es#e
D$st!$to
P!o($n#$a
Idioma:
Religión:
Cas#ellano
Ca#óli!a
Depa!ta"ento
Gentilicio:
FORMATO FICHA DE INFORMACIÓN DISTRITAL DISTRITAL / CCPP
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FM01-GOECOR/CMS
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0< de 08
. 2ele3ona Cel(lar Mo%is#ar
S
'o
'e#el
S
'o
Claro
S
'o
O#ros: S
'o
S
'o
Pro%eedor:
S
'o
9sa Panel Solar
. =n#erne# Coneión Sa#eli#al Propie#ario6a7:
$ire!!ión:
Cos#o p/"ora:
orario *#en!ión:
Obser%a!iones: . Fa
S
'o
orario *#en!ión:
Propie#ario6a7:
$ire!!ión:
Cos#o p/en%io:
Cos#o p/re!ep!ió
S
'o
Cos#o p/no!"e:
2el,3ono:
FORMATO FICHA DE INFORMACIÓN DISTRITAL DISTRITAL / CCPP
. Pensión
S
'o
Propie#ario6a7:
$ire!!ión:
Cos#o p/no!"e:
2el,3ono:
. O#ros: S
'o
Propie#ario6a7:
$ire!!ión:
Cos#o p/no!"e:
2el,3ono:
Código:
FM01-GOECOR/CMS
Versión:
00
Página:
0? de 08
Co&proban#e de Pago: S
'o
Co&proban#e de Pago: S
'o
Co&proban#e de Pago: S
'o
"limentación: "limentación:
. Res#a(ran#
S
'o
Propie#ario6a7:
$ire!!ión:
Cos#o p/da:
2el,3ono:
. Aan!o de Cr,di#o
S
'o
$ire!!ión: 2el,3ono:
. O#ro: S S
'o
$ire!!ión: 2el,3ono:
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"spectos de Seguridad: Seguridad:
. Co&isara P'P en el dis#ri#o
S
'o
$ire!!ión:
En!argado:
2el,3ono:
'5 Región P'P:
'5 E3e!#i%os:
. Co&isara P'P &ás !er!ana: $is#ri#o:
Pro%in!ia:
$epar#a&en#o:
En!argado:
2el,3ono:
'5 Región P'P:
'5 E3e!#i%os:
. Aase FF** en el dis#ri#o
S
'o
$ire!!ión:
. onas de o!(rren!ia + no&bre de >(ebradas donde se prod(!e "(a+!os: . onas de o!(rren!ia + no&bre de ro donde se prod(!e desbordes:
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C) Ino!"a#$%n de Med$os Med$os de Co"*n$#a#$%n: Co"*n$#a#$%n: &edios de %omunicación ' Escrita:
No"b!e del Med$o
Pe!$od$#$dad de P*bl$#a#$%n ,(e! tabla )
Cobe!t*!a ,(e! tabla 0)
Costo ,S/2)
&edios de (ransporte en el Distrito:
E"p!esa T!anspo!te
D$!e##$%n
Med$o de T!anspo!te
Tel+ono
,(e! tabla 8)
FORMATO FICHA DE INFORMACIÓN DISTRITAL / CCPP
Costo de Mo($l$dad Lo#al ,S/2)
Código:
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$ías ) &edios de (ransporte de la %apital de la #rovincia al Distrito * %%##:
De Cap$tal de P!o($n#$a al D$st!$to / CCPP D$stan#$a T$e"po ,=")
,Ho!as)
Med$o de T!anspo!te ,(e! tabla 8)
T$po de 67as de Co"*n$#a#$%n ,(e! tabla 9)
T$po de Ca!!ete!a
,(e! tabla )
Estado de 67a
,(e! tabla ;)
Costo de T!anspo!te P
Costo de T!anspo!te Ep!eso ,Ida)
Costo de
Costo de
,S/2)
,S/2)
$ías ) &edios de (ransporte de la %apital del Departamento al Distrito * %%##:
De Cap$tal del Depa!ta"ento al D$st!$to /
Med$o de
T$po de 67as de
T$po de
Estado
FORMATO
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T$po de Mate!$al de Const2
Obse!(a#$ones
F) Ino!"a#$ Ino!"a#$%n %n de Lo#ales Lo#ales de 6ota#$ 6ota#$%n %n
No"b!e Cole3$o / Inst$t*#$%n
En#a!3ado de Cole3$o / Inst$t*#$%n
D$!e##$%n de Cole3$o / Inst$t*#$%n
Tablas pa!a Ino!"a#$%n de Lo#ales de 6ota#$%n: Tabla : T$po de Mate!$al de Const!*##$%n * ) 'o 2r O#
*dobe )(in!"a Ma#erial 'o 'oble 2riple+ O#ros
Tel+ono Cole3$o / Inst$t*#$%n
C*enta #/Ce!#o Pe!$"+t2 ,S7 / No)
C*enta #/Instala#2 El+#t!$#as ,S7 / No)
C*enta #/Cone$%n Inte!net ,S7 / No)
C*enta #/Al"a#+n pa!a 6oto Ele#t!%n$#o ,S7 / No)
,6e! Tabla )
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08 de 08
Ca!3o
E"a$l
&) D$!e#to!$o de O!3an$5a#$ones O!3an$5a#$ones e Inst$t*#$ones Inst$t*#$ones del D$st!$to / CCPP: Inst$t*#$%n
D$!e##$%n
Tel+ono
En#a!3ado,a)
