FMEA kebakaran dapat terjadi tanpa terdugaDeskripsi lengkap
Alur Proses
PENERIMAAN RESEP
PEMBACAAN RESEP
PENYIAPAN DAN PENYERAHAN OBAT
KESALAHAN PENGGUNAAN OBAT
Identifikasi Failure Modes No 1
Tahapan Proses Pelayanan Penerimaan Resep
2
Pembacaan Resep
3
Penyiapan dan Penyerahan Obat
4
Kesalahan Penggunaan Obat
Failure Modes Kesalahan tata cara penulisan resep Kesalahan karena dosis tidak tepat Kesalahan Karena indikasi tidak diobati Kesalahan Karena penggunaan obat yang tidak diperlukan Kesalahan Karena pembacaan obat yang keliru Kesalahan Karena reaksi obat yang merugikan m erugikan (efek samping, alergi) Kesalahan Karena interaksi obat Kesalahan Karena bentuk sediaan Kesalahan Karena pembuatan/penyiapan obat yang keliru Kesalahan Karena pemberian obat yang sudah rusak Kesalahan Karena waktu pemberian yang keliru Kesalahan Karena Teknik penyajian yang keliru Kesalahan Karena tidak patuh makan obat Kesalahan Karena tidak mengetahui gejala reaksi obat yang merugikan
Analisa Sebab Akibat No 1
Failure Mode Penulisan Resep
Cause Pasien ramai
2
Dosis Tidak tepat
3
Indikasi tidak diobati
4
Penggunaan obat tidak diperlukan Pembacaan keliru Reaksi obat merugikan
Malas menghitung dosis, penyamarataan dosis Terlalu focus pada keluhan, tidak mencari penyebab Pengenalan efek obat yang kurang
5 6
7
Interaksi obat
Tulisan resep tidak jelas Pemahaman efek samping obat yang kurang Polifarmasi, pengetahuan obat yang kurang
Effect Kesalahan identifikasi identitas dan jenis obat Obat tidak efektif menyembuhkan
O 8
S 7
D RPN 4 224
7
6
3 126
Pasien tidak sembuh
2
6
7 84
Obat yang dberikan tidak bermanfaat
2
1
4 8
Salah pemberian obat
2
9
1 18
Edukasi mengenai efek samping obat tidak ada
5
8
4 160
Efek samping obat/potensiasi/toleran si obat meningkat
5
8
5 200
8
Bentuk sediaan
9
Pembuatan/pen yiapan obat
10
Obat rusak
11
Waktu pemberian obat
12
Teknik penyajian
13
Kepatuhan makan obat
14
Pemahaman reaksi obat merugikan
Banyak bentuk sediaan dari obat yang sama Tenaga yang kurang terlatih, alat yang tidak memadai Tidak dilakukan pengecekan rutin terhadap tanggal kadalurasa dam penyimpanan obat Tidak ada waktu yang cukup saat edukasi pasien Petugas lupa memberi keterangan tambahan Petugas kurang menekankan mengenai efek obat Edukasi kurang mengenai gejala efek samping/ alergi obat
Bentuk sediaan tidak sesuai dengan keperluan pengobatan Pembagian dosis obat kurang merata (e.g pembuatan puyer) Efek samping obat semakin tinggi
1
1
1 1
9
3
5 135
1
10
1 10
Obat menjadi kurang efektif
2
2
2 8
Obat menjadi tidak efektif/tidak berguna
1
2
1 2
Kepatuhan makan obat rendah, pasien tidak sembuh Pasien tidak mengetahui tanda bahaya akibat makan obat
Solusi Dokter memastiakan kembali kelengkapan dan kesesuaian identitas pada kertas resep, Menulis nama obat dengan jelas dan benar disertai dengan penulisan cara konsumsi obat yang baik dan benar Pengetahuan tentang obat yang baik, dibantu oleh buku formularium (MIMS, DOI)
Indikator Keberhasilan Sampel resep yang diperiksa oleh tim
Tidak terjadi interaksi obat yang merugikan bagi pasien (tidak ada
apabila mengalami kebingungan 3
Reaksi Obat Merugikan
4
Pembuatan/Penyiapan resep obat
5
Dosis tidak tepat
6
Kepatuahan Makan Obat
Konseling mengenai hal-hal yang penting mengenai kejadian tidak diharapkan (KTD) yang potensial, interaksi obat dengan obat lain dan makanan harus dijelaskan, penjelasan mengenai reaksi obat yang tidak diinginkan (ADR) yang mengakibatkan cedera pada pasien dan bagaimana cara mengatasi kemungkinan terjadinya ADR tersebut, serta pengecekan kembali riwayat alergi pasien Pembuatan dilakukan oleh tenaga terlatih, peraalatan yang menunjang (timbangan dsb) diadakan Dibuatkan table dosis obat yang sering digunakan (khususnya pada poli anak), diadakan alat bantu hitung bila diperlukan Pasien diberikan konseling menyeluruh mengenai indikasi terapi dan keharusan untuk menghabiskan obat (seperti antibiotic) serta diberitahukan efek merugikan apabila pasien tidak patuh dalam mengkonsumsi obat
laporan pasien dating Karena efek samping interaksi obat) Pasein memahami segala penjelasan yang diberikan, jijka mungkin dibuktikan dengan lembar konseling yang ditandatangani pasien
Efektifitas, efisiensi, dan keakuratan meningkat Dosis obat lebih akurat dilihat dari sampel resep
Pasein memahami segala penjelasan yang diberikan, jijka mungkin dibuktikan dengan lembar konseling yang ditandatangani pasien
