PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA UPT. PUSKESMAS AMUNTAI SELATAN
Jalan Gaya Baru Rt.3 No.31 Telaga Silaba Kecamatan Amuntai Selatan
MANAJEMEN RISIKI PUSKESMAS AMUNTAI SELTAN
DENGAN METODI FMEA (FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS ) Unit Kerja / Area Prioritas : Pelayann Pendaftaran o o Pelayanan KIA?KB Pelayanan laboraturium o Pelayanan pemeriksaan umum o Pelayanan kegawat daruaratan o I.
Tim FMEA: 1. Ketua` : 2. anggota : a. koordinator manajemen resiko Pelayanan Pendaftaran: b. koordinator manajemen resiko Pelayanan KIA/KB : c. koordinator manajemen resiko Laboraturium : d. koordinator manajemen resiko Pelayanan Pemeriksaan Umum: e. koordinator manajemen resiko Pelayanan Kegawatdaruratan :
II.
Peran Masing-masing ketua dan anggota: Peran Ketua Tim FMEA : 1. menyusun jadwal dan matriks kerja tim FMEA; 2. mencari refrensi tentang manajamen resiko klinis sebagai bahan acuan untuk menerapkan manaajemen riisiko klinis di puskesmas amuntai selatan 3. melakukan analisa risiko klinis dengan metode FMEA; 4. menyusun pelaporan; 5. melaporkan hasil identifikasi dan hasil analisis kepada ketua tim mutu puskesmas dan keselamatan pasien dan kepala puskesmas amuntai selatan. Peran Koordinator tiap area prioritas: 1. menyususn jadwal dan matriks bersama dengan ketua tim 2. memberi masukan identifikasi risiko klinis yang mungkin ditemukan baik oleh karena fasilitas ataupun karena pelayanan di puskesmas amuntai seltan
III.
Proses FMEA Prosedur Dasar untuk melakukan FMEA Langkah yang diperlukan dalam melakukan FMEA ( Failure mode Effect Analysis ) yaitu: 1. mengumpulkan seluruh anggota tim; 2. menetapkan aturan dasar; 3. mengumpulkan informasi yang relevan dan melakukan review; 4. mengidentifikasi fungsi, kegagalan, efek, penyebab, dan control dari setiap item atau proses yang analisis;
5. mengevaluasi risiko berkaitan dengan isu atau potensi yang teridentifikasi melalui analisis; 6. mengevaluasi risiko berkaitan dengan isu atau potensi yang teridentifikasi melalui analisis; 7. memprioritaskan dan merumuskan aksi/solusi 8. melakukan tindakan pembetulan mengevaluasi ulang resiko yang ada 9. mendistribusikan, review dan update analisis sesuai kebutuhan.
IV.
Jadwal Kegiatan FMEA No kegiatan Tanggal Pelaksan aan 1 Rapat tim Juli FMEA 2016 melakukan identifikas i resiko di area klinis
2
3
Ketua tim melaporka n hasil identifikas i resiko
klinis kepada kepala puskesmas dan menerima masukan dari kepala puskesmas Rapat
Agustus 2016
Agustus
Keterangan
Unit Resiko Klinis Tertusuk jarum Terpapar Cairan tubuh Anafilaktik shock KIPI/ pasca injeksi Salah identifikasi pasien Pasien jatuh Salah memberika n obat Resiko kebakaran Salah tujuan pengobatan -
-
Pendaftaran
Pelayanan KIA/KB
Pelayanan Laboraturiu m
Pelayanan Pemeriksaa n Umum
Pelayanan Persalinan
Pelayanan Farmasi
Pelayanan Kesgilut
Pelyanan Pengelolan Limbah
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
IV.
Jadwal Kegiatan FMEA No kegiatan Tanggal Pelaksan aan 1 Rapat tim Juli FMEA 2016 melakukan identifikas i resiko di area klinis
2
3
5
V.
Ketua tim melaporka n hasil identifikas i resiko
klinis kepada kepala puskesmas dan menerima masukan dari kepala puskesmas Rapat persiapan rencana perbaikan yang akan dilakukan Melakuka n perbaikan
Agustus 2016
Keterangan
Unit Resiko Klinis Tertusuk jarum Terpapar Cairan tubuh Anafilaktik shock KIPI/ pasca injeksi Salah identifikasi pasien Pasien jatuh Salah memberika n obat Resiko kebakaran Salah tujuan pengobatan -
Agustus 2016
-
Septemb er s/d sekarang
-
Pendaftaran
Pelayanan KIA/KB
Pelayanan Laboraturiu m
Pelayanan Pemeriksaa n Umum
Pelayanan Persalinan
Pelayanan Farmasi
Pelayanan Kesgilut
Pelyanan Pengelolan Limbah
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Proses yang sekarang 1. Pada area Pelayanan loket pendaftaran kadang terjadi kesalahan identifikasi pasien; 2. Pada area Pelayanan KIA/KB kadang lupa tidak cuci tangan setiap kali melakukan
3
5
V.
klinis kepada kepala puskesmas dan menerima masukan dari kepala puskesmas Rapat persiapan rencana perbaikan yang akan dilakukan Melakuka n perbaikan
Agustus 2016
-
Septemb er s/d sekarang
-
Proses yang sekarang 1. Pada area Pelayanan loket pendaftaran kadang terjadi kesalahan identifikasi pasien; 2. Pada area Pelayanan KIA/KB kadang lupa tidak cuci tangan setiap kali melakukan tindakn pada pasien; 3. Pada area Laboratorium petugas kadang lupa tidak cuci tangan pada waktu melakukan tindakan pemeriksaan; 4. Pada area Pelayanan 5. Pemeriksaan umum petugas kadang lupa tidak melakukan cuci tangan pada waktu tindakan; 6. Pada area Pelayanan Kegawat daruratan waktu tanggap pasien kadang mulai dating sampai terlayaani lebih dari 10 menit.
V.
Proses yang sekarang 1. Pada area Pelayanan loket pendaftaran kadang terjadi kesalahan identifikasi pasien; 2. Pada area Pelayanan KIA/KB kadang lupa tidak cuci tangan setiap kali melakukan tindakn pada pasien; 3. Pada area Laboratorium petugas kadang lupa tidak cuci tangan pada waktu melakukan tindakan pemeriksaan; 4. Pada area Pelayanan 5. Pemeriksaan umum petugas kadang lupa tidak melakukan cuci tangan pada waktu tindakan; 6. Pada area Pelayanan Kegawat daruratan waktu tanggap pasien kadang mulai dating sampai terlayaani lebih dari 10 menit.
VI.
Matriks FMEA No
Area Prioritas
Modusmodus kegagalan/ kesalahan
Penyebab terjadinya
akibatnya
Kemungki nan terjadinya (O=Occurr ence) 3
1
Pendaftaran
Kesalahan identifikasi pasien
Petugas tidak patuh SOP (tidak menanyakan kembali identitas pasien dengan jelas dan lengkap, sebelum menyerahkan rekam medis)
Waktu pelayanan lebih lama
2
Pemeriksaan umum
Masih kurang melakukan cuci tangan pada waktu melakukan tindakan
Petugas tidak patuh UP dan resiko terjadinya infeksi
3
KIA/KB
Masih kurang melakukan cuci tangan pada waktu melakukan tindakan
Petugas tidak patuh UP dan resiko terjadinya infeksi (kewaspadaan universal)
Tingkat keparaha n
3
Kemudahan Risk dideteksi Priority (D= Numbe Decetecta r (RPN) blitiy) 5 45
Tertularnya penyakit
2
3
4
24
Tertularnya penyakit
3
3
5
45
Sollusi
Indikator untuk mengkur keberhasilan dari solusi
Menjadikan proses identifikasi pasien sebagai indikator mutu loket pendaftaran yang akan terus menerus dipantau oleh koordinator loket dan tim pmkp Melakukan pemantauan kepatuahan petugas terhadap SOP, alih pengetahuan tentang kewaspadaan universal
Laporan kesalahan identifikasi pasien laporan insidensi keselamatan pasien
Hasil pemantauan tim PMKP, laporan insiden keselamatan pasien mengingatkan petugas selalu melaksanakan kewaspadaan universal,
Melakukan Hasil pemantauan pemantauan tim kepatuhan PMKP, petugas mengingatkan terhdap SOP, petugas selalu Alih melaksanakan pengetahuan kewaspadaan tentang universal kewaspadaan berkala, laporan universal insiden
VI.
Matriks FMEA No
Area Prioritas
Modusmodus kegagalan/ kesalahan
Penyebab terjadinya
akibatnya
1
Pendaftaran
Kesalahan identifikasi pasien
Petugas tidak patuh SOP (tidak menanyakan kembali identitas pasien dengan jelas dan lengkap, sebelum menyerahkan rekam medis)
Waktu pelayanan lebih lama
2
Pemeriksaan umum
Masih kurang melakukan cuci tangan pada waktu melakukan tindakan
Petugas tidak patuh UP dan resiko terjadinya infeksi
3
KIA/KB
Masih kurang melakukan cuci tangan pada waktu melakukan tindakan
4
laboratorium
Masih kurang melakukan cuci tangan pada waktu melakukan tindakan
5
Kegawatdarura tan
Waktu Tidak ada tempat tanggap khusus untuk pasien lebih pasien dari 10 kegawatdaruratan, menit pasien banyak dan ruang sempit
modus Modus 1 Modus 2 Modus 3 Modus 4 Modus 5 Total
Kemungki nan terjadinya (O=Occurr ence) 3
3
Kemudahan Risk dideteksi Priority (D= Numbe Decetecta r (RPN) blitiy) 5 45
Tertularnya penyakit
2
3
4
24
Petugas tidak patuh UP dan resiko terjadinya infeksi (kewaspadaan universal)
Tertularnya penyakit
3
3
5
45
Petugas tidak patuh UP dan resiko terjadinya infeksi
Tertularnya penyakit
3
4
6
48
Pasien menunggu lama
5
2
2
20
RPN 45 24 45 48 20 182
Tingkat keparaha n
Persentase 24,73 % 13,19 % 24,73 % 26,37 % 10,98 %
Sollusi
Indikator untuk mengkur keberhasilan dari solusi
Menjadikan proses identifikasi pasien sebagai indikator mutu loket pendaftaran yang akan terus menerus dipantau oleh koordinator loket dan tim pmkp Melakukan pemantauan kepatuahan petugas terhadap SOP, alih pengetahuan tentang kewaspadaan universal
Laporan kesalahan identifikasi pasien laporan insidensi keselamatan pasien
Hasil pemantauan tim PMKP, laporan insiden keselamatan pasien mengingatkan petugas selalu melaksanakan kewaspadaan universal,
Melakukan Hasil pemantauan pemantauan tim kepatuhan PMKP, petugas mengingatkan terhdap SOP, petugas selalu Alih melaksanakan pengetahuan kewaspadaan tentang universal kewaspadaan berkala, laporan universal insiden keselamatan pasien Melakukan Hasil pemantauan pemantauan tim kepatuhan PMKP, petugas mengingatkan terhdap SOP, petugas selalu Alih melaksanakan pengetahuan kewaspadaan tentang universal kewaspadaan berkala, laporan universal insiden keselamatan pasien Menyediakan Hasil meja pematauan, pemeriksaan laporan triase melaksanakan pemeriksaan triase
Persen kumulatif 24,73 % 37,92 % 62,65 % 89,02 % 100 %
3
KIA/KB
Masih kurang melakukan cuci tangan pada waktu melakukan tindakan
Petugas tidak patuh UP dan resiko terjadinya infeksi (kewaspadaan universal)
Tertularnya penyakit
3
3
5
45
4
laboratorium
Masih kurang melakukan cuci tangan pada waktu melakukan tindakan
Petugas tidak patuh UP dan resiko terjadinya infeksi
Tertularnya penyakit
3
4
6
48
5
Kegawatdarura tan
Waktu Tidak ada tempat tanggap khusus untuk pasien lebih pasien dari 10 kegawatdaruratan, menit pasien banyak dan ruang sempit
Pasien menunggu lama
5
2
2
20
modus Modus 1 Modus 2 Modus 3 Modus 4 Modus 5 Total
RPN 45 24 45 48 20 182
Persentase 24,73 % 13,19 % 24,73 % 26,37 % 10,98 %
Melakukan Hasil pemantauan pemantauan tim kepatuhan PMKP, petugas mengingatkan terhdap SOP, petugas selalu Alih melaksanakan pengetahuan kewaspadaan tentang universal kewaspadaan berkala, laporan universal insiden keselamatan pasien Melakukan Hasil pemantauan pemantauan tim kepatuhan PMKP, petugas mengingatkan terhdap SOP, petugas selalu Alih melaksanakan pengetahuan kewaspadaan tentang universal kewaspadaan berkala, laporan universal insiden keselamatan pasien Menyediakan Hasil meja pematauan, pemeriksaan laporan triase melaksanakan pemeriksaan triase
Persen kumulatif 24,73 % 37,92 % 62,65 % 89,02 % 100 %
Chart Title 50 45 40 35 e l t i T s i x A
30 25 20 15 10 5 0 Modus 1
Modus 2
Modus 3
Modus 4
45
24
45
48
20
Persentase
24.73%
13.19%
24.73%
26.37%
10.98%
Persen kumulatif
24.73%
37.92%
62.65%
89.02%
100%
RPN
Modus 5
modus Modus 1 Modus 2 Modus 3 Modus 4 Modus 5 Total
RPN 45 24 45 48 20 182
Persentase 24,73 % 13,19 % 24,73 % 26,37 % 10,98 %
Persen kumulatif 24,73 % 37,92 % 62,65 % 89,02 % 100 %
Chart Title 50 45 40 35 e l t i T s i x A
30 25 20 15 10 5 0 Modus 1
Modus 2
Modus 3
Modus 4
45
24
45
48
20
Persentase
24.73%
13.19%
24.73%
26.37%
10.98%
Persen kumulatif
24.73%
37.92%
62.65%
89.02%
100%
RPN
VII.
Modus 5
Alur Proses yang Baru 1. Petugas loket pendaftaran harus menyakan identitas pasien dengan lengkap dan dengan bahasa yang mudah dimegerti oleh pasien dan pasien atau pengunjung selain petugas pendaftaran dilarang masuk ke ruang pendaftaran. 2. Petugas KIA/KB harus selalu melakukan cuci tangan yang benar dengan 6 alngkah
VII.
Alur Proses yang Baru 1. Petugas loket pendaftaran harus menyakan identitas pasien dengan lengkap dan dengan bahasa yang mudah dimegerti oleh pasien dan pasien atau pengunjung selain petugas pendaftaran dilarang masuk ke ruang pendaftaran. 2. Petugas KIA/KB harus selalu melakukan cuci tangan yang benar dengan 6 alngkah dan 5 moment; 3. Petugas laboraturium harus selalu melakukan cuci tangan yang benar dengan 6 alngkah dan 5 moment; 4. Petugas UGD harus melakukan peningkatan ilmu pengetahuan dan pelatihan kegawatdaruratan mulai dari, BLS, ATLS, BTLS, menyediakan meja triase untuk pemeriksaan awal kasus kegawatdaruaratan serta mengusulkan ke dinas kesehatan kabupaten untuk menyediakan tempat khussu dan pelayanan pemeriksaan diperbesar.
VIII.
Pelaksanaan Kegiatan tersebut diatas pelaksanaannya dipantau dan dieavluasi secara berkala oleh tim PMKP, mengenai petugas loket pendaftaran harus menyakan identitas pasien dengan nahasa yang mudah dimengerti oleh pasien. Pasien atau pengunjung selain petugas pendaftaran dilarang masuk ke ruangan pedaftaran. Tim PMKP memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan cuci tangan pada semua petugas di smeua pelayanan klinis dengan 6 langkah dan 5 moment yang harus dihapal dan dilaksanakannya. Petugas kegawat daruaratan diberi alih pengetahuan tentang kegawatdaruaratan dan penyakit-penyakit yang termasuk gawat daruarat. Pelaksanaan kepatuhan petugas terhadap peyakit-penyakit kegawat daruaratan harus di monitor timPMKP secara berkala tiap bulan pada setiap petugas gawat darurat. Petugas keagwatdaruaratan diberi pelatihan atmbahan ilmu untuk meningkatkan pengetahuan dan eterampilan berupa mengikutsertakan dalam pelatihan BLS, ATLS, BTLS. Menyediakan meja triase untuk pemeriksaan awal kasus kegawatdaruratan. Mengusulkan ke dinas kabupaten banyuwangi untuk membuatkan raungan khusus dan memperluas ruangan pelayanan pemeriksaan umum.
IX.
Monitoring, Validasi ( Bisa Dihitung Ulang RPN Setelah Implementasi), Evaluasi, dan Pelaporan.
VII.
Alur Proses yang Baru 1. Petugas loket pendaftaran harus menyakan identitas pasien dengan lengkap dan dengan bahasa yang mudah dimegerti oleh pasien dan pasien atau pengunjung selain petugas pendaftaran dilarang masuk ke ruang pendaftaran. 2. Petugas KIA/KB harus selalu melakukan cuci tangan yang benar dengan 6 alngkah dan 5 moment; 3. Petugas laboraturium harus selalu melakukan cuci tangan yang benar dengan 6 alngkah dan 5 moment; 4. Petugas UGD harus melakukan peningkatan ilmu pengetahuan dan pelatihan kegawatdaruratan mulai dari, BLS, ATLS, BTLS, menyediakan meja triase untuk pemeriksaan awal kasus kegawatdaruaratan serta mengusulkan ke dinas kesehatan kabupaten untuk menyediakan tempat khussu dan pelayanan pemeriksaan diperbesar.
VIII.
Pelaksanaan Kegiatan tersebut diatas pelaksanaannya dipantau dan dieavluasi secara berkala oleh tim PMKP, mengenai petugas loket pendaftaran harus menyakan identitas pasien dengan nahasa yang mudah dimengerti oleh pasien. Pasien atau pengunjung selain petugas pendaftaran dilarang masuk ke ruangan pedaftaran. Tim PMKP memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan cuci tangan pada semua petugas di smeua pelayanan klinis dengan 6 langkah dan 5 moment yang harus dihapal dan dilaksanakannya. Petugas kegawat daruaratan diberi alih pengetahuan tentang kegawatdaruaratan dan penyakit-penyakit yang termasuk gawat daruarat. Pelaksanaan kepatuhan petugas terhadap peyakit-penyakit kegawat daruaratan harus di monitor timPMKP secara berkala tiap bulan pada setiap petugas gawat darurat. Petugas keagwatdaruaratan diberi pelatihan atmbahan ilmu untuk meningkatkan pengetahuan dan eterampilan berupa mengikutsertakan dalam pelatihan BLS, ATLS, BTLS. Menyediakan meja triase untuk pemeriksaan awal kasus kegawatdaruratan. Mengusulkan ke dinas kabupaten banyuwangi untuk membuatkan raungan khusus dan memperluas ruangan pelayanan pemeriksaan umum.
IX.
Monitoring, Validasi ( Bisa Dihitung Ulang RPN Setelah Implementasi), Evaluasi, dan Pelaporan. Implementasi perbaikan dilakukan terus menerus dengan pemantauan indicator yang sudah ditetapkan, evakuasi dan pelaporan dilakukan setiap 3 bulan sekali oleh TimPMKP yang harus dilaporkan ke kepala UPTD puskesmas amuntai selatan.
