FMEA

FMEA dilakukan bila terjadi KNC dan KPC Contoh FMEA KESALAHAN PEMERIKSAAN PEMERIKSAA N SAMPEL

Langkah Pertama : ! Lakukan kemungkinan kemungkinan Pen"ebab Ma#alah Ma#alah $abel !Kemungkinan penyebab kegagalan di setiap alur proses pelayanan laboratorium Pro#e# %Langkah& 1. Menerima

Failure Mode

Cau#e Failure

E''e(t Failure

%Model Ke#alahan& Pengelola laboratorium

%Pen"ebabKe#alahan& Tidak dilakukan skrining identitas

%E'ek "ang ditimbulkan& Pasien tidak mendapatkan

 permintaan

mengalami kesalahan identitas

 pasien, lembar permintaan

 pelayanan pemeriksaan

 pemeriksaan

 pasien (salah nama, nama nama yang

diletakkan di kotak, tidak ada

laboratorium yang sesuai,

sama)

komunikasi antara pasien dengan

waktu tunggu lama

1 Kegagalan dalam memba!a

 petugas laboratorium Tulisan dokter yang kurang jelas,

Salah dalam pengambilan

kurang teliti

sampel

Vena bayi terlalu ke!il, petugas

Pengulangan sampling,

kurang teliti dan peka, %iksasi

Ketidakpuasan pasien

2. Validasi lembar

 pemeriksaan laboratorium

 permintaan pemeriksaan

Ke)arahan

Sedang

Frekuen#i Kejadian Mungkin

Kemungkinandidetek#i

Mudah dideteksi

terjadi

Sedang

Mungkin

Mudahdideteksi

terjadi

laboratorium " Kegagalan dalam mendeteksi mendeteksi  jumlah sampel yang diperlukan # Kegagalan dalam mendeteksi mendeteksi

3. Pengambilansampeld

arah pada bayi

 jenis sampel aKegagalan dalam mendeteksi $ena

Sedang

&arang terjadi

Mudah dideteksi

 b

Kegagalan dalam

melakukan sampling 4. Pemeriksaan

laboratorium

 pasien kurang tepat, spuit yang digunakan kurang tepat ukurannya

1 Kegagalan dalam labeling

Kesalahan penulisan label, tidak

asil yang keluar tidak

reagen " Kegagalan dalam penulisan

dilakukan $alidasi jenis

sesuai permintaan dokter,

 pemeriksaan, tidak melakukan

ketidakpuasan pasien

 jenis pemeriksaan # Kegagalandalam  pemeriksaan laboratorium

erat

Mungkin

Mudah dideteksi

terjadi

 pemeriksaan sesuai S'P ,tidak dilakukan double check 

Langkah Kedua * Lakukan )enilaian untuk tia) model ke#alahan*kegagalan: Pengukuran lihat lam)iran #etelah taha)an ini

- Sering tidakn"a terjadi %o((urren(e&: %+((& , : tidak )ernah- , #angat #ering - Kega.atann"a %#e/erit"&: %S0& , : tidak ga.at- , #angat ga.at - Kemudahan untuk terdetek#i %dete(tabilit"&: %1$& , : mudah didetek#i- , : #angat #ulit didetek#i $abel 2!Menetapkan kemungkinan tingkat keparahan dan e%ek kegagalan kepada pasien tersebut ( critical index) Ri#k  Priorit Se/erit" $aha)an Pro#e#

Kegagalan

+((urren(e %+CC&

%S0&

Sering$idakn"a$erjadi

Kega.atan n"a

" 1ete(tabilit" %1$&

Numb

Kemudahanterdet

er

ek#i

%RPN&

Priorit a#

%+CC 3 S0 3

1 Menerima permintaan

Pengelola laboratorium mengalami kesalahan

1

+

"

1$& 1

#

 pemeriksaan " Validasi lembar

identitas pasien (salah nama, nama yang sama) aKegagalan dalam memba!a permintaan

1

"

"

-

-

-

#

"

"-

1

 pemeriksaan laboratorium

# Pengambilan sampel darah

 pemeriksaan laboratorium  b Kegagalan dalam mendeteksi jumlah sampel yang diperlukan ! Kegagalan dalam mendeteksi jenis sampel aKegagalan dalam mendeteksi $ena

 pada bayi

- Pemeriksaan laboratorium

b Kegagalan dalam melakukan sampling !Kegagalan pemilihan alat sampling a Kegagalan dalam labeling reagen  b Kegagalan dalam penulisan jenis pemeriksaan ! Kegagalan dalam pemeriksaan laboratorium

1

.

#

1/

Langkah Ketiga : Lakukan Penentuan Cut +'' Point $abel 4!PenentuanCut Off Point  (atasan) Modu# Kegagalan * ke#alahan Modus 1 Modus " Modus # Modus -

1IA5RAM PARE$+

RPN "1/ 1 -

Kumulati' "-" +" +.

Pre#enta#eKumulati'   -",/ 0 +0 3",/0 1 0

2ut o%% * 1/

"



4angkah Keempat * $entukan kegiatan untuk mengata#i %de#ign a(tion*#olution&

Kegiatan 5 * Menerima Pemeriksaan 4aborat 4angkah mengatasinya * 6 4akukan Skrening 5dentitas pasien dengan pemilahan identitas sesuai dengan data pasien

- Membedakan nama yg sama dengan mengisi data lengkap pasien sesuai rekam medis pasien - Membuat %ormat pemeriksaan laborat disesuaikan dengan tindakan yang akan dilakukan - Melakukan komunikasi yang e%ekti% dengan menanyakan identitas pasien se!ara lengkap termasuk pemeriksaan dan tindakan yang akan dilakukan

- Membuat pelabelan pada identitas pasien dengan membedakan warna yang berdasarkan pemriksaan yang beresiko tinggi Kegiatan 55 * Validasi 4embar Pemeriksaan 4aborat

4angkah mengatasinya * 6 Membuat %ormat tentang pemeriksaan yang sering dilakukan sehingga dokter untuk melakukan permintaan hanya melingkari pemriksaan yang  

diinginkan

Kegiatan 555 * Pengambilan sample pada bayi 4angkah mengatasinya * 6 Melakukan On Job Training  tentang tata !ara pengambilan spesimen dengan 5V ( 5ntra $ena) bayi untuk petugas lab dan perawat

- Penyediaan spuit khusus bayi sesuai dengan ukurannya Kegiatan 5V * Pemeriksaan 4aborat 4angkah mengatasinya * 6 Melakukan pelabelan pada setiap reagen

-  Melakukan PM5 ( Pemantauan Mutu 5ntarnal ) dan PM7 ( Pemantauan Mutu 7ksternal) se!ara rutin - ekerjasama dengan tim audit internal terhadap pemriksaan laborat yang dilakukan sesuai dengan S'P yang ditetapkan - Melakukan !ek ulang terhadap pemeriksan laborat



Langkah Kelima : 5ambarkan alur "ang baru dengan adan"a #olu#i ter#ebut

Membuat 8ambar 9lur skema sesuai dengan masing : masing - (empat) Kegiatan diatas