ROOT CAUSE ANALYSIS Analisis terhadap KTD/KTC/KNC:………… KTD/KTC/KNC:…………………. ……….
Tim RCA: Ketua : 1. Dr. Elvira Anggota : 2. dr. Dwi 3. dr. yolita 4. surti 5. Putri Diskripsi singkat kejadian: Petugas lab tertusuk jarum saat pengambilan specimen Faktor yang menjadi pencetus (trigger): - pasien yang tidak kooperatif (pasien anak kecil, - kelalaian petugas
Kronologi kejadian:
Faktor-faktor Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian: a. Faktor-faktor Faktor-faktor yang terkait langsung:
b. Faktor-faktor Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:
Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)
Petugas lab tertusuk jarum
Pasien tidak kooperatif
Pasien anak kecil (balita)
Kesadaran pasien menurun
Kelalaian petugas
Menutup jarum suntik dengan dua tangan
Konsentrasi petugas menurun
Petugas lelah
Pasien ramai
Rencana solusi:
Implementasi dan Tindak lanjut:
Pelaporan:
FMEA Unit kerja: laboratorium
Tim FMEA: 1. Dr. Elvira 2. dr. Dwi 3. dr. yolita 4. surti 5. Putri Peran masing-masing ketua dan anggota Jadual kegiatan tim: Alur proses yang sekarang: Matriks FMEA: Modus kegagalan atau kesalahan
Penyebab terjadinya
Akibatnya
Kemungkina n terjadinya (o=occuranc e)
Tingkat keparahan (s=severit y)
Kemudahan dideteksi (d=detectabilit y)
Risk Priority Number (RPN)
Hasil lab tidak akurat
Kurangnya monitoring alat lab
Pasien mendapatkan pengobatan/pera watan yang tidak
7
7
7
343
Solusi
Indikator untuk mengukur keberhasilan solusi Monitoring Audit internal alat secara memastikan berkala alat di kalibrasi
Petugas tertusuk jarum
Pasien yang tidak kooperatif, human error
Specimen tertukar
Kesalahan meletakkan specimen dan specimen yang belum diberi label
Tertukarny a formulir hasil lab saat pengambil an
Banyaknya pasien dengan SDM yang terbatas dan kesalahan melihat hasil di alat
sesuai Petugas tertular penyakit infeksi
6
9
1
54
pengobatan dan perawatan tidak sesuai
4
7
9
252
Pengobatan dan perawatan tidak sesuai
4
7
9
252
Memakai apd dan meningkat kan kewaspada an saat melakukan tindakan Petugas memastika n semua specimen sudah di label dan diletakkan sesuai dengan tempat yang telah ditentukan Ada petugas memastika n hasil lab sesuai dengan identitas pasiennya
Pelaporan kepada tim manajemen risiko
Berdasarkan sasaran mutu yang dilaporkan setiap bulan kepada MR
Berdasarkan sasaran mutu yang dilaporkan setiap bulan kepada MR
Alur proses yang baru:
Pelaksanaan: Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi, dan pelaporan
FMEA Unit kerja: Ruang Bersalin
Tim FMEA: 1. Dr. Elvira 2. dr. Dwi 3. dr. yolita 4. surti 5. Putri Peran masing-masing ketua dan anggota Jadual kegiatan tim: Alur proses yang sekarang: Matriks FMEA: Modus kegagalan atau kesalahan
Penyebab terjadinya
Akibatnya
Kemungkina n terjadinya (o=occuranc e)
Tingkat keparahan (s=severit y)
Terkena cairan tubuh ( darah, ketuban,
Petugas kurang menggunaka n APD, APD yang
Petugas tertular penyakit infeksi
8
7
Kemudah an dideteksi (d=detect ability) 6
Risk Priority Number (RPN)
Solusi
336
Petugas konsisten memakai APD serta menambah
Indikator untuk mengukur keberhasilan solusi Pelaporan kepada tim manajemen risiko
muntah, urine, feses )
Petugas tertusuk jarum
tersedia terbatas (terutama apron disposibel) Pasien yang tidak kooperatif, human error
stok APD ( terutama apron disposibel) Petugas tertular penyakit infeksi
2
7
6
84
Tercampur nya linen infeksius dan non infeksius
Cleaning service tidak mengerti cara pemilahan linen infeksius dan noninfeksius
Petugas dan pasien dapat terpapar infeksi
4
6
9
216
Ruang periksa ANC dan nifas belum tersedia
Pasien inpartu dan postpartum overload. Kapasitas bed dan ruangan
Terganggunya privasi dan aktivitas jam besuk pasien yang sedang dalam perawatan
10
6
9
540
Memakai apd dan meningkatkan kewaspadaan saat melakukan tindakan Petugas memakai APD. Disediakan 1 keranjang untuk linen infeksius dan 1 keranjang untuk noninfeksius Menyediakan ruangan khusus untuk periksa ANC dan kontrol nifas
Pelaporan kepada tim manajemen risiko
Pengawasan terhadap Cleaning service yang bertugas.
Ruangan menjadi rapi dan kondusif. Tidak bising, proses periksa ANC dan nifas berjalan lancar.
Terpaparn ya pasien bersalin normal dengan pasien infeksius (HIV, sifilis, HbsAg, TBC,dll)
Tertukarny a bayi pasien/ hilang
terbatas Ruangan dan perlengkapa n untuk pasien terisolasi belum tersedia. Pengolahan linen dan dekontamina si alat-alat menyatu dengan pasien noninfeksius Pasien yang bersalin, periksa ANC, periksa nifas membludak, petugas terbatas
Infeksi nosokomial meningkat
4
8
10
320
Pasien melakukan komplain
1
7
5
35
Membuat kamar khusus untuk isolasi. Melakukan penyinaran ultraviolet untuk seluruh ruangan RB. Menyediakan sarana dekontaminas i terpisah untuk linen dan alat infeksius. Bayi dan ibu memakai peneng, dan keranjang bayi dipasang papan nama. Saat jam besuk, ada satpam yang berjaga di RB. Saat pasien pulang,petuga s mencocokan
Pelaporan kepada tim manajemen risiko
Pelaporan kepada tim manajemen risiko
peneng dg pasien dan melakukan operan pasien ke satpam saat pulang. Petugas RB ditambah. Alur proses yang baru:
Pelaksanaan: Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi, dan pelaporan.
