Form 008

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA

UNIDAD OPERATIVA

NUMERO DE

COD. LOCALIZACIÓN

COD. UO

PARROQUIA

CANTÓN

HISTORIA CLÍNICA

PROVINCIA

1 REGISTRO DE ADMISIÓN  APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

PRIMER NOMBRE

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y Nº - MANZANA Y CASA)

FECHA NACIMIENTO

LUGAR DE NACIMIENTO

FECHA DE ADMISIÓN

OCUPACIÓN

BARRIO

NACIONALIDAD (PAÍS)

SEGUNDO NOMBRE

PARROQUIA

CANTÓN

EDAD EN AÑOS CUMPLIDOS

GRUPO CULTURAL

EMPRESA DONDE TRABAJA

Nº CÉDULA DE CIUDADANÍA

ZONA

PROVINCIA

GENERO

M

Nº TELÉFONO

(U/R)

INSTRUCCIÓN ULTIMO AÑO  APROBADO

ESTADO CIVIL

F

SOL CAS

DIV

VIU

U-L

TIPO DE SEGURO DE SALUD

REFERIDO DE:

EN CASO NECESARIO AVISAR A:

PARENTESCO - AFINIDAD

DIRECCIÓN

Nº TELÉFONO

FORMA DE LLEGADA

FUENTE DE INFORMACIÓN

INSTITUCIÓN O PERSONA QUE ENTREGA AL PACIENTE

Nº TELÉFONO

 AMBULATORIO

OTRO TRANSPORTE

 AMBULANCIA

2 INICIO DE ATENCIÓN Y MOTIVO HORA NOTIFICACION A LA POLICIA

TRAUMA

CAUSA CLÍNICA

CAUSA G. OBSTÉTRICA

CAUSA QUIRÚRGICA

GRUPO SANGUÍNEO

OTRO MOTIVO

NO  APLICA CUSTODIA POLICIAL

3 ACCIDENTE, VIOLENCIA, INTOXICACIÓN, ENVENENAMIENTO O QUEMADURA FECHA Y HORA DEL EVENTO  ACCIDENTE DE TRANSITO VIOLENCIA X  ARMA DE FUEGO INTOXICACIÓN  ALCOHÓLICA

LUGAR DEL EVENTO CAÍDA  ARMA C. PUNZANTE INTOXICACIÓN  ALIMENTARIA

DIRECCIÓN DEL EVENTO

QUEMADURA

MORDEDURA

 AHOGAMIENTO

CUERPO EXTRAÑO

APLASTAMIENTO

OTRO ACCIDENTE

VIOLENCIA X RIÑA

VIOLENCIA FAMILIAR

 ABUSO FÍSICO

 ABUSO PSICOLÓGICO

 ABUSO SEXUAL

OTRA VIOLENCIA

INTOXICACIÓN X DROGAS

INHALACIÓN DE GASES

OTRA INTOXICACIÓN

ENVENENAMIENT O

PICADURA

 ANAFILAXIA

OBSERVACIONES

 ALIENTO ETÍLICO

4 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES 1. ALÉRGICO

2. CLÍNICO

3. GINECOLÓGICO

4. TRAUMATÓG.

DESCRIBIR ABAJO, REGISTRANDO EL NÚMERO RESPECTIVO

5. QUIRÚRGICO

6. FARMACOLÓG.

VÍA AÉ AÉREA OB OBSTRUIDA

CONDICIÓN ES ESTABLE

7. OTRO

CONDICIÓN INESTABLE

NO  APLICA

6 CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR SITUACIÓN

REGIÓN ANATÓMICA

SNS-MSP / HCU-form.008 / 2008

PUNTO DOLOROSO

   D    A    Z    I    L   O    A    C    O    L

NO  APLICA

CRONOLOGÍA - LOCALIZACIÓN - CARACTERÍSTICAS - INTENSIDAD NO - FRECUENCIA - FACTORES AGRAVANTES  APLICA

5 ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS VÍA AÉREA LIBRE

VALOR  ALCOCHECK

   O    S    U    F    I    D

   O    D    A    I    D    A    R    R    I

EVOLUCIÓN    O    D    I    R    E    F    E    R

   O    D    U    G    A

   O    O    C    B   D    I    U   U    N    S   G     Ó    A    R    C

TIPO    O    C    I    D     Ó    S    I    P    E

   O    U    N    I    T    N    O    C

SE MODIFICA CON:    O    C    I    L     Ó    C

   N     Ó    I    C    I    S    O    P

   A    T    S    E    G    N    I

   O    Z    R    E    U    F    S    E

ALIVIA CON :

   C    S    I    N    S    A   O    O    P   C     Ó    I     É    T    S   I    I    S    G    O    D    E    G    I    Ó    I    E    L    T    D   R    A    N   M    P    N    A    A

   O    E    C    A    I    P    O

INTENSIDAD    A    I    V    I    L    A    O    N

8 - 10 GRAVE 5-7 MODERADO O - 4 LEVE

EMERGENCIA (1)