&&&&&&&&&&& &&&& Jalan Raya Raya Solo – Sukohar Sukoharjo jo Km. 9 Sukoharjo Sukoharjo &&&&&&&&&&& #ama % 57527 &&&& Telp. Telp. (0271) 59381 – 592192 !a". !a". (0271) &&&&&&&&&&& 59008 T'l ahr % &&&& #o. R$
%
(Tempelkan label identitas pasien)
ASESMEN GAWAT DARURAT % &&&&&&&&&&&&&& &&&& % &&&&&&&&&&&&&& &&
Tan''al Tan''al
+a,l -TS
*ukul *ukul
% &&&&&&&&&&&&&&&&
PENGKAJIAN PENGKAJ IAN KEPERAWA KEPERAWAT TAN % &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&& % &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&
Keluhan /ama Raya/ *enyak/ Sekaran'
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&. % &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&& % &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&
Raya/ *enyak/ ahulu Raya/ *enyak/ Keluar'a
KEADAAN UMUM Tekanan Tekanan arah !rekuen, !rekuen, #a !rekuen, #aa,
&&&&&&&&& mm+' % &&&&&&&&& % "4men/ % &&&&&&&&& "4men/
&&&&&&&&&. ..06 % &&&&&&&&& % & k' % &&&&&&&&& &.m
Suhu era/ aan Tn'' aan
Kelompok er,ko a a Tak
ASESMEN PSIKOLOGIS Tenan' Tenan' $a,alah perlaku
6ema, Tak -a
Taku/
$arah
Seh
Keenerun'an Keenerun'an unuh unuh r
-a: ,eu/kan ........................................................................................
STA STATUS SOSIAL SOSI AL DAN EKONOMIS S/a/u, *ernkahan a. +uun'an pa,en en'an an''o/a . keluar'a . Tempa/ Tempa/ Tn''al Tn''al . *ekerjaan
% % % %
$enkah 6era Tak ak ak Rumah annya &&&.. keluar'a ...................................................................................... elum nkah ak Rumah ,enr
SKRINING GIZI AWAL ($alnu/r/on Sreenn' Tool,)
1. Apak Apakah ah pas pasie ien n men menga gaa ami mi pen pen!" !"!n !nan an #e" #e"a$ a$ #a%a #a%an n &an &ang g $i%a $i%ak k %i"en'anakan($i%ak %iinginkan %aam ) #!an $e"akhi"* Tak Tak yakn yakn (aa /ana% /ana% aju menja lon''ar) lon''ar) a: a: aa penurunan penurunan ,eanyak ,eanyak % 1 – 5 k' ; – 1 0 k' 1 1 – 1 5 k' < 15 k' Tak /ahu /ahu erapa k' penurunannya penurunannya +. Apak Apakah ah as! as!pa pan n maka makan n pasi pasien en #e" #e"k! k!"a "ang ng ka" ka"en ena a pen! pen!"! "!na nan n na,s na,s! ! makan(kes!i$an mene"ima makanan* T Tak a a
SKOR
SKOR PASIEN
0 2 1 2 3 2
SKOR 0 1
SKOR PASIEN
-ia sk"/+0 pasien #e"isik man!$"isi0 kns! ke Ahi Gii
STATUS 2UNGSIONAL a.
*en''unaan ala/ an/u
. 6aa/ /uuh
%
Tak
%
Tak
Ton'ka/ Kur, Roa -a: Seu/kan &&&&&&&&&&&&&&&&&..
ASESMEN RISIKO JATU3 Skor %
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
ASESMEN N4ERI #yer
%
Tak
a
Sko r
% &&&&&&&&&&&&&&&&&&&. RM.RJ 03/16/Rev.0/Hal.1
I. DIAGNOSIS KEPERAWATAN er,han jalan naa, /ak eek/ *ola naa, /ak eek/ =an''uan ,rkula,4 perearan *eru, o/ak /ak eek/ #yer -ler' +per/en, Keru,akan n/e'r/a, kul/ =an''uan >olume aran Keru,akan kon/nu/a, /ulan' R,ko ja/uh annya &&&&&&&&&&&&&&&&&..
II. REN5ANA TINDAKAN $anajemen jalan napa, Su/onn' jalan napa, $anajemen a,am a,a $anajemen nyer $anajemen ,yok $on/orn' /ana >/al $anajemen ln'kun'an *enkan ke,eha/an &&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
III. E6ALUASI KEPERAWATAN
*eraa/
(&&&&&&&&&&&&& &&&..) Tana /an'an an nama len'kap
RM.RJ 03/16/Rev.0/Hal.2
PENGKAJIAN DOKTER INTER6ENSI PRE3OSPITAL 6er>al ollar
e?rla,
@T*
RJ*
Bn/ua,
ekompre, jarum4CS
alu/4 a Ka/e/er urn
#=T
Aa/%&&&&
Bnu,
Tak aa
SUR6EI PRIMER JALAN NAPAS 7
PERNAPASAN 7
SIRKULASI 7
*a/en
Spon/an
Tak ,pon/an
A,/ruk, *ar/al
Re'ular
Brre'ular
S/ror
=erakan aa
Snorn'
Sme/r,
=ur'ln'
Jeja, nn' aa % Kanan4 kr
CheeDn'
Tpe pernapa,an
A,/ruk, /o/al Trauma jalan napa, % !a,al4 leher4 nhala, R,ko a,pra,% perarahan4mun/ahan ena a,n'% &&&&&&&&&&
#ormal
Takpneu
Ku,,maul
+per>en/la,
o/
6heyne S/oke
-pneu,/
Re'ular
Bre'uler
Kua/
emah
Kul/4$uko,a% #ormal
*ua/
Jaune
Sano,,
erkern'a/ -kral% +an'a/
n'n
Kern'
a,ah
6RT% Re/rak/
Ke,mpulan%
-,me/r,
#a%
-man $en'anam ja
Ke,mpulan%
!lare
E2 e/k
-man $en'anam ja
Ke,mpulan
<2 e/k -man $en'anam ja
SUR6EI SEKUNDER ANAMNESIS 7
PEMERIKSAAN 2ISIK KEADAAN UMUM % &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&. Ke,aaran % =6S % F @ $ &&&&&&&&&&. Tekanan arah% #a% &&&&&& Re,pra,% &&&&..mm+' "4men/ &&&&."4men/ era/ aan% Tn'' aan% B$T% &&&&&.k'4m2 &&&&&&.k' &&&&m KEPALA % *upl
B,okor ame/er
% &&&&.4&&&&& mm
ReGek 6ahaya
% &&&&.4&&&&&..
-n,okor
Suhu% &&&&&&&06 Skor #yer% &&&&&.
$enn'eal ,'n
% &&&&&&&&&
a/eral,a, Konjun'/>a Slera r4 lah $uko,a
% Kanan4 Kr4 Tak aa % *ua/ % Bk/erk % Sano,, % Kern'
*nk Tak k/erk Tak ,ano,, a,ah
LE3ER e>a, /rakea J@* ## Tro
% % % % %
Tak aa Tak Tak Tak
T3ORA8
% %
Jan/un' *aru
%
A-DOMEN 9 PEL6IS
%
PUNGGUNG 9 PINGGANG
%
EKSTREMITAS
%
Kanan Kr $enn'ka/ Teraa Teraa
RM.RJ 03/16/Rev.0/Hal.3
3ASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG aora/orum %
6THSan
%
Ron/'en
%
S=
%
FK=
%
annya
%
DIAGNOSIS
PERMASALA3AN $e, % Keperaa/an%
I5D:1; 7
REN5ANA TATA LAKSANA MEDIS
TERAPI
KONDISI SAAT KELUAR IGD 7 Keaaan % umum Ke,aaran % % Tekanan arah% &&&&&mm+' Suhu% &&&&06 #a &&&&&"4men/ Re,pra, Tana @/al &&&&"4men/ 6a/a/an *en/n' (kon, ,aa/ n) %
TINDAK LANJUT 7 *ulan' -/a, *ermn/aan Senr rujuk ke &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& & Raa/ nap: nka, &&&&&&&&&&&&&&&&&.. Tan''al % keluar *ukul keluar
*ulan' a/a, per,e/ujuan Kon/rol /an''al&&&&&&&&&Ke &&&&&&&&& $enn''al ok/er
% (&&&&&&&&&&&&&&&&&&.) Tana /an'an an nama len'kap RM.RJ 03/16/Rev.0/Hal.4