Bentuk form risiko jatuh rawat jalanFull description
Bentuk form risiko jatuh rawat jalanDeskripsi lengkap
spo assesmentDeskripsi lengkap
SK Direktur Kerangka Waktu Asesmen Rawat Jalan
ap
RUMAH SAKIT JUANDA KUNINGAN
Nomor RM
: ..............................................
Nama
: ..............................................
Tanggal lahir
: .............................................
Jenis kelamin
: .............................................
ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN Tanggal Kunjungan RS : ..................... Agama
Pukul : .................... WIB
Usia Saat Kunjungan : ...............................
: .....................
POLIKLINIK
Cara Pembayaran
: Umum / BPJS / Asuransi
ANAMNESA :
□ Penyakit Dalam □ Bedah □ Anak □ Kebidanan
PEMERIKSAAN FISIK
□ Syaraf
TD : ____ / ____ mmHg
□ Gigi & mulut
SKRINING GIZI
□ Fisioterapi □ Kulit & kelamin □ Umum
Nadi : _____x/menit
Pernafasan : _____ x/menit
NO
Berdasarkan MUST
1
Penurunan Berat Badan Yang Tidak Diinginkan dalam 6 Bulan Terakhir
□ MCU
2.
Suhu : _____ 0C Skor
a.
Tidak Ada
0
b.
Tidak Yakin / Pakaian Terasa Longgar
2
c.
1-5 kg
1
d.
6-10 kg
2
e.
11-15 kg
3
f.
>15 kg
4
Apakah asupan makanan berkurang karena penurunan nafsu makan a.
Tidak
0
b.
Ya
1
Total Skor (1+2) Pasien dengan dengan diagnosa khusus ? Penurunan imunitas / typhoid / hipertensi / gastritis / diabetes melitus / gagal ginjal kronik / pasien hemodialisa / geriatri / luka bakar / sirosi s hepatis / pneumonia / cedera kepala berat / stroke / post tindakan operasi / lainnya _________________ BB ........... Kg