Form Berita Acara Pasien Kabur

RUMAH SAKIT BATARA GURU Jl. Tomakaka-Lebani Telp. (0471)33114300-3314400

BELOPA

BERITA ACARA PASIEN KABUR

Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama Lengkap

:____________________________________________ :___________________________________________ _

Jabatan

:____________________________________________

NIP/NPRS *)

:____________________________________________ :___________________________________________ _

Dengan ini menyatakan bahwa pada hari ini, _____________tanggal___________ terdapat Pasien Kabur dari Ruangan Saya dengan identitas : Nama Pasien

:____________________________________________ :___________________________________________ _

Nomor Registrasi

:____________________________________________ :___________________________________________ _

Ruang Perawatan

:____________________________________________ :___________________________________________ _

Penyebab Kabur

:____________________________________________ :___________________________________________ _  ____________________________________________  ________________________________________ ____  ____________________________________________  _______________________________ _____________  ____________________________________________  ________________________________________ ____

Mengetahui Kepala Perawatan/Ruangan

Belopa,________________ Petugas Ruangan

(__________________________)

(_____________________)

NIP/NPRS:

NIP/NPRS: