Form Check List Monitoring Infeksi Nosokomial (A4).doc

RSU HARAPAN IBU PURBALINGGA

CHECK LIST MONITORING MONITORING INFEKSI NOSOKOMIAL

RSU Harapan Ibu Purbalingga Jl. Mayjend. Soengkono Km. 1 Telp.(0281) Telp.(0281) 892222 / 892277 Fax. (0281) 893031

No. RM Nama Umur Alamat Ruang

: : : : :

FAKTOR RISIKO SELAMA DIRAWAT DIRAWAT : 1 INFUS N%

:

!a

"

Ti Ti#a$   T&'pa*" Ruang Tanggal P&'a(angan P&'a(angan In)u( In)u(

Tanggal L&pa(" A+ In)u(

La'a Hari P&'a(angan In)u(

K&*&rangan

1 2 3 5 T%*al Hari P&'a(angan T&r,a#i Pl&bi*i(" In)&$(i Lu$a In)u( -ILI. : N% Tan#a / *an#a Pl&bi*i( -ILI. 1 Kemerahan 2 Sakit/ nyeri gerak 3 Bengkak 4 ana! "okal #n$u! 0 KATERISASI URINE N%

Tanggal P&'a(angan DC

:

!a "

!a "

Ti#a$ Wa$*u T&r,a#i Pl&bi*i( -#ii(i *anggal.

Ti#a$ 

T&'pa*" Ruang P&'a(angan P&'a(angan DC

Tanggal L&pa(" A+ DC

La'a Hari P&'a(angan Ka*&*&r Urin

K&*&ranga n

1 2 T%*al Hari P&'a(angan T&r,a#i In)&$(i Saluran K&ning -ISK. : !a " Ti#a$  Wa$*u T&r,a#i ISK -#ii(i N% Tan#a / *an#a ISK   *gl. * 1 %emam &tem' ( 3)  +, Nokturia &anyang 0 2 anyangan, 3 %y!u y!uria ria &ny &nyeri eri !ea !eakt ktu u BAK, BAK, 4 Nyeri Su'ra uik

Dila$u$an Kul*ur Urin

 -a  -a / iak

2 DECU3ITUS a. a!ien ien irah rah Bari Barin ng : -a / iak ak          angg angga al Mula Mulaii ira irah Baring ring :    . %ilakuk %ilakukan an Alih Baring Baring : -a / iak iak    anggal anggal ari irah irah Baring Baring :    N% Tan#a / Tan#a D&ubi*u( Wa$*u T&r,a#i D&ubi*u( -#ii(i *anggal. 1 Kemerahan 2 Mele'uh 3 "eet 4 Nyeri/ !akit Pin#a4 Ruang

: ari ruang ke ruang  tanggal

   : ari ruang ruang  ke ruang ruang  tanggal tanggal  

eraat Ruangan &666666666666..6..,

LAPORAN MONITORING INFEKSI NOSOKOMIAL BU"AN

:  

RUAN7 :  

A.

 8M" "9B##S/ #"#

B.

8M" #SK

+.

8M" %9+UB#US

"#

"UK  

"B

%.

8M" . BRS

8M" K98A%#AN #"

; #"

9.

8M" . B. 

8M" K98A%#AN #"

; #"

#SK

<.

8M" . KM

8M" K98A%#AN #"

; #"

%9+

7.

8M" . KR

8M" K98A%#AN #"

; #"#

*/**

*/**

*/**

 #"#

Keterangan : = "# : "ama ari emakaian #n$u! = "UK : "ama ari emakaian Urine Kateter = "B : "ama ari irah Baring

RUMUS : #"# > 8umlah Ke?aian #"# #SK > 8umlah Ke?aian #SK %9+ > 8umlah !. %euitu! #" > 8umlah Ke?aian #n$ek!i

Keterangan : = . BRS : 'era!i Ber!ih = . B

: 'era!i Ber!ih erkontamina!i

= . KM = . KR

: 'era!i erkontamina!i : 'era!i Kotor

: "# @ 1*** > */** : "UK @ 1 *** > * /** : "B @ 1*** > */** : 8umlah !. 'era!i @ 1** > ;

RSU HARAPAN IBU PURBALINGGA

CHECK LIST MONITORING INFEKSI NOSOKOMIAL

RSU Harapan Ibu Purbalingga

Jl. Mayjend. Soengkono Km. 1 Telp.(0281) 892222 / 892277 Fax. (0281) 893031

No. RM Nama Umur Alamat Ruang

: : : : :

A  anggal 'era!i

:Nama 'era!i 

"ama 'era!i

:8am / Menit

 8eni! 'era!i

: Ber!ih

Ber!ih erkontamina!i

Kotor

erkontamina!i etuga! #BS

&6666666666..,

3 inah ruang

: %ari Ruangke Ruangtgl  %ari Ruangke Ruangtgl 

emakaian Antiiotik: Aa / iak Aa Nama / 8eni!

: 1mulai tanggal!/  2mulai tanggal!/ 

K%'pli$a(i #an In)&$(i N%(%$%'ial

1. #n$ek!i "uka 'era!i N %

1 2 3 4 5

:

A Aa

Tan#a / *an#a In)&$(i Lu$a Op&ra(i

i iak Aa Wa$*u T&r,a#i R&a$(i -#ii(i *anggal.

ari Ke    T&'pa* K&,a#ian ILO -na'a ruangan.

Kemerahan Bengkak Nyeri ana! Nanah

2. #n$ek!i "uka 'era!i a!il Kultur

:

A Aa

iak Aa

ari ke / tanggal 

:  etuga! Ruangan

No.
&66666666..,