Form Gawat Darurat Medis

v

RSUD KOTA LANGSA

FORM GAWAT DARURAT MEDIS

Jl. Jend. A. Yani. No. 1. Kota Langsa Telp. 0641-22051, email: [email protected] www.rsud.langsakota.go.id

RM

Nama pasien

:

Jenis Kelamin

: � Laki-laki � Perempuan

Tanggal lahir

:

Pekerjaan

:

Alamat rumah

:

-

-

TRIAGE STATUS 1. Kesadaran 2. Pernafasan 3. Sirkulasi

Usia : No NIK/ SIM/ Passport:

� Merah

� Kuning

: � Sadar � Kesadaran menurun : � Normal � Sesak : � Nadi normal � Aritmia

� Tidak sadar � Sumbatan jln nafas � Henti jantung

PERTOLONGAN PERTAMA JAM: TINDAKAN RESUSITASI : 1. Jalan Nafas 2. Bantuan Nafas (Breathing) 3. Sirkulasi

IGD

No HP :

� Hijau

� Hitam

� Gelisah � Tidak bernafas � Perdarahan

WIB

: � Hyperekstensi � Bersihkan jalan nafas � Intubasi : � Mulut ke mulut � Bag and Mask � Bag and Tube : � Massage jantung luar � Balut tekan � Operasi

ANAMNESIS

Jika cidera/ kecelakaan jelaskan juga mekanisme cidera/kecelakaannya

KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT

:

RIWAYAT PENGOBATAN : RIWAYAT ALERGI

: � Tidak

� Ya, (jelaskan)

PEMERIKSAAN JASMANI Skala GCS : E:

V:

M:

Σ:

Skala Nyeri:

Kesadaran :

Resp Rate :

x/mnt

Nadi

:

Tek. Darah :

mmHg

Suhu

:

x/mnt ̊C

Kepala

: _______________________________

Paru

Mata

: _______________________________

_______________________________

Telinga

: _______________________________

_______________________________

Hidung

: _______________________________

_______________________________

Mulut

: _______________________________

Abdomen

: _______________________________

Gigi

: _______________________________

_______________________________

Tenggorokan

: _______________________________

_______________________________

Leher

: _______________________________

_______________________________

Dada

: _______________________________

Genetalia

: _______________________________

Jantung

: _______________________________

: _______________________________

Kandungan

: _______________________________

: _______________________________

Ektremitas atas

: _______________________________

: _______________________________

Ekstremitas bawah

: _______________________________


No. Dokumen : 045/IRM/Rev0/2016

1

v

RSUD KOTA LANGSA



IGD

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG � EKG

:

� RADIOLOGI

:

� LABORATORIUM

:

� LAINNYA

:

DIAGNOSIS KERJA

:

KODE ICD 10

:

KODE ICD 10

1 2 3 DIAGNOSIS BANDING

PEMBERIAN TERAPI OBAT Tanggal dan Jam

Nama Jenis obat/ cairan

Dosis

Cara Pemberian

Paraf

PROSEDUR/ TINDAKAN MEDIS Tanggal dan Jam Nama Tindakan/ Prosedur Paraf

2



v

RSUD KOTA LANGSA



IGD

Nama pasien : Usia : No RM:

OBSERVASI LANJUTAN Tanggal dan Jam

GCS

Temp

RR

Suhu

Sat

Keluhan

Paraf

ALAT YANG TERPASANG Jenis

Lokasi

Keterangan

Jenis

� IV Line

� Kateter

� CVC

� NGT

� Lain-lain

� ETT

Ukuran

Ket

KESIMPULAN KETIKA PENGOBATAN DIAKHIRI

RINGKASAN KONDISI PASIEN SEBELUM MENINGGALKAN IGD

RENCANA TINDAK LANJUT PELAYANAN Keluar dari IGD tanggal:

-

-

� Dirawat di ruang:

Jam :

WIB dengan tindak lanjut pelayanan:

Kelas:

� Kamar Operasi � Dirujuk ke

:

Menggunakan transportasi :

Dengan alasan: � Indikasi medis � kamar penuh � Ambulance

� Kendaraan pribadi

� Pulang

� Indikasi medis � Atas permintaan sendiri

� Kontrol berobat jalan di poli

� permintaan pasien

� Lainnya

Tanggal :

� Menolak rawat inap dengan alasan

:

� Meninggal dunia, tanggal

:

-

-

Jam :

WIB

� DOA (death on arrival) tanggal

:

-

-

Jam :

WIB

DOKTER JAGA IGD

(

) Tanda tangan dan Nama Jelas



3

v

RSUD KOTA LANGSA



IGD


Sambungan FORM GAWAT DARURAT

DAPAT BERUPA KONSULTASI (tuliskan permasalahan dan hasil konsultasi dan konfirmasikan dalam 1x 24 jam) Tanggal dan Jam

4

Catatan


Instruksi


v

RSUD KOTA LANGSA


FORM GAWAT DARURAT MEDIS PEMERIKSAAN FISIK

IGD


Kanan

Kiri

Kiri

Kanan

Kanan

WANITA


Kiri

Kiri

Kanan

PRIA


5

Form Gawat Darurat Medis

Recommend Documents