Form Monitoring Anestesi Lokal

FORMULIR LOKAL

Nama Pasien  Tanggal  Tanggal La3i" La3i"  T3 No. RM Ruangan Alamat

 Jam mulai mulai sedasi

:

 Tanggal  Tanggal

:

No.

Nama Obat  ang  ang !ibe"i#an !ibe"i#an

Kesada"an  Jam selesai selesai oe"asi oe"asi :

!osis

:

PEMANTAUAN ANESTESI

L2P 2Usia :

: : : :

R R

$ital Sign  T! %R S !

&'

() '

(& '

* )'

*& '

TIME + +& )' '

,) '

, &'

&) '

&& '

-) '

:

PERA/AT

0

1

!OKTER

0

1