SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMMADIYAH PONTIANAK Alamat : Jalan Sungai Raya Dalam, Pontianak. Telp. 0561 -71183, Fax. 0561-711379 Kode Pos. 78124. Website.stikmuhptk.ac.id
Form 1 Format Pendaftaran RPL Silahkan membaca informasi dan instruksi dengan seksama sebelum Anda mengisi formulir ini. Formulir yang sudah diisi, harus dikirim via email, disarankan agar formulir ini diisi menggunakan Microsoft Word. Bagian 1 : Rincian Data Pemohon
Pada bagian ini, cantumkan pilihan program Studi, data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan saudara saudara pada saat ini. Pilihan Program Studi / Prodi : D3 Keperawatan 1. Data Diri
Nama Lengkap Lengkap Jenis Kelamin Tempat, Tgl Lahir/Usia Alamat Rumah
Marlina Perempuan Ketapang , 8 Januari 1979 / 39 Tahun Jl. Gajah Mada Desa : Sukabangun , Kecamatan : Delta Pawan Kabupaten : Ketapang Provinsi : Kalbar Kode Pos : 78851 Telp/Hp : 082358061272 Email :
[email protected]
2. Pendidikan dan Pelatihan Deskripsikan Pendidikan Tinggi yang pernah diikuti (diawali dari Tahun Kelulusan yang terakhir). Nama Perguruan Tinggi Jenjang Pendidikan Program Studi Tahun Lulus -
Deskripsikan pelatihan yang pernah diikuti (diawali dari Tgl pelaksanaan yang terakhir) Nama Pelatihan Penyelenggara Peran Durasi Nomor Sertifikat *) Serta (dalam hari) Peran Perawat PPNI Kab. Peserta 1 hari 079/PPNI/ProvDalam Pencegahan Ketapang KB/Sertifikat/IX/2016 Progresivitas Penyakit Gagal Ginjal
Kegawat Daruratan Himporkes Sistem kabupaten Kardiovaskuler Ketapang
Peserta
1 hari
*) Sertakan sertifikat ( hasil scan ) sebagai dokumen pendukung aplikasi pendaftaran ini. Catatan : Jika lembar isian ini kurang, dapat dibuat lagi pada lemnar yang lain.
3. Pengalaman Kerja Nama Perusahaan/lembaga Alamat Kantor
Lama Bekerja Tahun Mulai Bekerja Posisi di perusahaan Posisi / Role Pekerjaan Perawat Klinik
Klinik PT Alas Kusuma Jl. Gajah Mada, Desa Kalinilam Kecamatan : Delta Pawan Kabupaten : Ketapang Provinsi : Kalbar 9 tahun 1998 Durasi ( dalam Bulan )
4. Pengalaman Lain Yang Relevan No Uraian Pengalaman
Prestasi / Achievement
Tipe Bukti *)
5. Dokumen Pendukung (Jika form pendaftaran ini dilampiri dokumen yang relevan untuk mengetahui kompetensi pemohon, silahkan uraikan dalam bagian ini) Deskripsi/Dokumen KataKunciuntukkonfirmasiKompetensidariA sesorRPL(diisiolehPanitiaRPL)
TERLAMPIR
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMMADIYAH PONTIANAK Alamat : Jalan Sungai Raya Dalam, Pontianak. Telp. 0561 -71183, Fax. 0561-711379 Kode Pos. 78124. Website.stikmuhptk.ac.id
No
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Kode Mata Kuliah
Bagian 2 : Daftar Mata Kuliah Untuk RPL Judul Mata Kuliah
Mengajukan RPL Ya Tidak
Psikologi Konsep Dasar Keperawatan Antropologi Kesehatan Keperawatan Dasar Gizi dan Diet Komunikasi Management Patient Safety Praktik Klinik Keperawatan Dasar Keperawatan Medikal Bedah I Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah I Keperawatan Anak Keperawatan Maternitas Keperawatan Gawat Darurat & Managemen Bencana Keperawatan Jiwa Keperawatan Medikal Bedah II Keperawatan Keluarga Keperawatan Gerontik Kewirausahaan Management Keperawatan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II
Berilah tanda √ pada kolom ‘Ya’ atau ‘Tidak’ Catatan : Dokumen Pendukung dan rekaman produk kerja selama bekerja yang harus disiapkan adalah bukti serta narasi yang memiliki keterkaitan erat dengan kompetensi program studi yang dipilih di Perguruan Tinggi
Ketapang, 9 Agustus 2018 Pendaftar
(MARLINA)
