v
RSUD KOTA LANGSA
Nama pasien
:
Tanggal lahir
:
-
Usia :
Nama keluarga
: Ibu kandung:
Ayah:
Pekerjaan
:
No NIK/ SIM/ Passport:
Alamat rumah
:
Jaminan
: � JKN/BPJSK No Kartu
-
Datang tanggal : Kendaraan
-
-
: � Ambulance
Jenis Kunjungan : � Datang sendiri Diantar oleh
� Bebas � Tidak bebas � pangkal lidah jatuh � Sputum � Darah � Spasm � Benda asing Suara nafas: � Normal � Stridor � Tidak ada suara nafas Lain-lain
B. BREATHING 1. Pola nafas : � Apnea � Sesak � Bradipnea � Takipnea � Orthopnea 2. Frekuensi nafas : x/mnt 3. Bunyi nafas : � Veskuler � Wheezing � Stridor � Ronchi 4. Irama nafas : � Teratur � Tidak teratur 5. Tanda distress pernafasan � Penggunaan otot bantu � Retraksi dada/ intercosta � Cuping hidung 6. Jalan pernafasan : � Pernafasan dada � Pernafasan perut Lainnya:
C. CIRCULATION Akral : � Hangat � Dingin Pucat : � Ya � Tidak Sianosis : � Ya � Tidak Pengisian Kapiler: � < 2 detik � > 2 detik 5. Nadi a. Frekuensi : x/mnt b. Irama: � Reguler � Irreguler c. Kekuatan � Kuat � Lemah 6. Tekanan Darah: mmHg 7. Kelembaban Kulit: � Lembab � Kering 8. Turgor � Normal � Kurang Lainnya
Pengkajian Keperawatan IGD
Suami : No HP : � JR
� Umum
� Lainnya :
WIB
� Kendaraan pribadi
� Lainnya
� Rujukan dari Usia :
Isteri :
Thn
� Diantar
Alamat :
Status : Keluarga/polisi/lainnya*
A. AIRWAY
1. 2. 3. 4.
RM
JK : � Lk � Pr
Pukul :
: Nama :
IGD
PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Jl. Jend. A. Yani. No. 1. Kota Langsa Telp. 0641-22051, email:
[email protected] www.rsud.langsakota.go.id
Masalah/ Diagnosis Keperawatan
Jalan nafas tidak efektif � Aktual � Resiko
Tindakan Keperawatan � � � � � � � � � �
Bersihkan jalan nafas Memasang collar neck Suction/ penghisapan Melakukan head tilt- chin lift Melakukan jaw thrust Melakukan oro/ nasofaringeal airway Melakukan Heimlick manuver Melakukan posisi nyaman fowler/semi fowler Mengajarkan tekhnik batuk efektif Lainnya:
Masalah/ Diagnosis Keperawatan
ʌʌ Pola nafas tidak efektif � Aktual � Resiko ʌʌ Gangguan pertukaran gas � Aktual � Resiko
Tindakan Keperawatan ʌʌ Observasi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan ʌʌ Observasi tanda-tanda distress pernafasan; penggunaan otot bantu; retraksi intercostae; nafas cuping hidung ʌʌ Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada kontra indikasi ʌʌ Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada kontra indikasi ʌʌ Kolaborasi : ʌʌ Berikan oksigen O² liter/mnt Via: ʌʌ Pemeriksaan AGD ʌʌ Lainnya:
Masalah/ Diagnosis Keperawatan ʌʌ Perfusi jaringan perifer tidak efektif � Aktual � Resiko ʌʌ Defisit volume cairan � Aktual � Resiko
Tindakan Keperawatan ʌʌ Mengakaji nadi : frekuensi, irama dan kekuatan ʌʌ Menilai akral ʌʌ Mengukur TD ʌʌ Memberikan cairan per oral ʌʌ Memonitor perubahan turgor, membran mucosa, dan capillary refill time ʌʌ Mengidentifikasi sumber perdarahan ʌʌ Memberikan penekanan langsung ke sumber perdarahan ʌʌ Memberi posisi shock (tungkai lebih tinggi dari jantung ʌʌ Memasang kateter ʌʌ Memonitor intake-output cairan ʌʌ Kolaborasi ʌʌ Memasang infus IV , cairan sebanyak: cc ʌʌ Transfusi darah : cc ʌʌ Lainnya:
No. Dokumen : 046/IRM/Rev0/2016
1
v
RSUD KOTA LANGSA
Masalah/ Diagnosis Keperawatan
D. DISABILITY
MOTORIC
VERBAL
EYE
Dewasa
Anak-anak
Tindakan Keperawatan
GCS
Spontan Dengan suara Dengan tekanan Tidak terbuka
Spontan Dengan suara Dengan tekanan Tidak terbuka
4 3 2 1
Normal Bingung Berkata-kata Erangan Tidak ada suara Mematuhi perintah Melokalisasi nyeri Fleksi Abnormal fleksi Ekstensi thd nyeri Tidak ada gerakan
Berceloteh Menangis iritasi Menangis thd nyeri Mengerang thd nyeri Tidak ada respon Gerakan spontan Menghindari sentuhan Fleksi Abnormal fleksi Ekstensi thd nyeri Tidak ada gerakan
5 4 3 2 1
V:
6 5 4 3 2 1
M:
ʌʌPerfusi jaringan cereberal
E:
tidak efektif � Aktual
ʌʌ Observasi tingkat kesadaran ʌʌ Mengkaji pupil: isokor, diameter, dan re-
� Resiko
spon cahaya
ʌʌIntolerasi aktifitas � Aktual
ʌʌ Mengukur kekuatan otot
� Resiko
ʌʌKendala komunikasi verbal � Aktual
ʌʌ Mangkaji karakteristik nyeri ʌʌ Meninggikan kepala 15 - 30º jika tidak
� Resiko
ada kontra indikasi
ʌʌKejang ulang
Σ:
ʌʌ Kesadaran: � Compos mentis � Apatis � Somnolen � Sopor � Coma ʌʌ Pupil : ʌʌIsokor � Anisokor Respon cahaya : + / Diameter : O 1 mm O 2 mm O 3 mm O 4 mm ʌʌ Ekstremitas : Sensorik : � Ya � Tidak Motorik : � Ya � Tidak ʌʌ Kekuatan otot :
� Aktual
� Resiko
ʌʌ Kolaborasi
� Penurunan kesadaran � Aktual
ʌʌ Memberikan terapi sesuai indikasi
� Resiko
ʌʌ Lainnya
Masalah/ Diagnosis Keperawatan
E. EXPOSURE 1. Deformitas:
� Tidak � Ya, daerah:
2. Contusion:
� Tidak � Ya, daerah:
3. Abrasi:
� Tidak � Ya, daerah:
4. Penetrasi:
� Tidak � Ya, daerah:
5. Laserasi:
� Tidak � Ya, daerah:
6. Edema:
� Tidak � Ya, daerah:
Tindakan Keperawatan ʌʌ ʌʌ ʌʌ ʌʌ ʌʌ
� Nyeri Skala nyeri :
ʌʌ
� Kerusakan mobilitas fisik � Aktual � Resiko � Kerusakan integritas jaringan � Aktual � Resiko
7. Kedalaman luka : 8. Lainnya :
JAM
TINDAKAN KEPERAWATAN
PARAF
Tanggal
:
Perawat pengkaji
:
Diterima perawat ruang : Tanggal :
JAM
Jam :
ʌʌ ʌʌ ʌʌ ʌʌ
Mengkaji karakteristik nyeri Perawatan luka Hecting Mengajarkan teknik relaksasi Membatasi aktivitas yang meningkatkan nyeri Mengobservasi tanda-tanda adanya sindrome kompartmen (nyeri lokal da erah cidera, pucat, penurunan mobilitas, penurunan tekanan nadi, nyeri saat bergerak, perubahan sensori/ baal dan kesemutan Melakukan pembalutan Melakukan pembidaian Kolaborasi : � Analgetik lainnya :
EVALUASI KEPERAWATAN
PARAF
WIB Tanda tangan : Nama dan TTD perawat penerima
-
-
WIB
Jam:
Pengkajian Keperawatan IGD
IGD
PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Jl. Jend. A. Yani. No. 1. Kota Langsa Telp. 0641-22051, email:
[email protected] www.rsud.langsakota.go.id
(
No. Dokumen : 046/IRM/Rev0/2016
)
2
