Form Skrining Rawat Jalan

RS. BUDI MULIA BITUNG

 No. RM :  Nama : Tanggal Lahir : Jenis Kelamin :

 Jl. Sam Ratulangi Ratulangi X/9A, Bitung Bitung Sulawesi Utara – Indonesia  ,

SKRINING PASIEN RAWAT JALAN

Tanggal datang : Jam Datang

Asal rujukan :

Alamat :

:

PEMERIKSAAN

⎕ Tampak mengantuk /

KESADARAN

⎕ Sadar penuh

PERNAFASAN

⎕ Nafas normal

⎕ Tampak sesak 

⎕ Tidak bernapas

RESIKO JATUH

⎕ Resiko rendah

⎕ Resiko sedang

⎕ Resiko Tinggi

 NYERI DADA

⎕ Tidak ada

⎕ Ada (Tingkat sedang)

gelisah bicara tidak jelas

⎕ Tidak sadar

⎕ Nyeri dada kiri tembus punggung

SKALA NYERI

Lokasi :

BATUK

KEPUTUSAN

⎕ 1-3

⎕ 4-6

⎕ Tidak ada

⎕ Batuk > 2 minggu

⎕  Sesuai

⎕ Poliklinik disegerakan

⎕ 6 - 10

⎕ IGD

Antrian Bitung. ......../......................./20.... Petugas,

(Nama Jelas dan tanda tangan)