FORM STATUS KLINIK FISIOTERAPI KARDIORESPIRASI AKADEMI FISIOTERAPI UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
Nama Mahasiswa
Nama Pasien
NIM
No RM
Nama Fisioterapis
Usia
Tanggal
Jenis
L/P
Kelamin Waktu
Perawatan
Ranap/Rajal
Alasan rujukan (centang semua kriteria) Kedaruratan klinis
Instabilitas Kardiorespirasi
EWT
Penurunan Kesadaran
Disfungsi Ginjal
Perdarahan
Masalah Pernapasan
Gangguan
Efek Samping
Metabolis/Elektrolit
Obat
Kecemasan
Lain-lain (sebutkan) :
Tanda Vital (Diperiksa oleh Fisioterapis) RR________, Sp O2________%, O 2 Flow__________, BP______/______, T emp_______˚C, HR________, Ritme denyut nadi/jantung: Tingkat
Sadar
Merespon Suara
Merespon Nyeri
Kesadaran
Tidak merespon
Early Warning Triggers: RR_____, _____, HR_____, RR_____, BP BP_____, HR_____, Kesadaran_____, Kesadaran_____, Urine_____ Urine_____ TOTAL EWT
0
Pemeriksaan Kondisi Fisik (SOAP) Subyektifitas: Keluhan Utama Pencetus Gejala Qualitas Gejala Radiasi/Perluasan Gejala Skala Gejala Time/Waktu Munculnya Gejala Riwayat Penyakit
1
2
3
FORM STATUS KLINIK FISIOTERAPI KARDIORESPIRASI AKADEMI FISIOTERAPI UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
Obyektifitas : Asesmen Fisik Airway
Sendiri/Mampu
Breathing
Air Entry:
Terganggu
Tracheostomy
Usaha Pernapasan:
O2 therapy:
Mampu mengeluarkan sputum: Circulation
Ya/Tidak
Warna dan suhu kulit: Capillary Refill (detik): Pulsasi perifer
JVP (cm):
Ada
Lemah
Hilang
Oedema:
Disability
Kecemasan
Ya/Tidak
Orientasi Waktu
Place
Perso n
Nyeri____/10/___ Nausea/Emesis
Site:
Asuransi Ya/Tidak
Masalah Emosional &/Psikologis:
Ya/Tidak
Gula darah _________mmols
FORM STATUS KLINIK FISIOTERAPI KARDIORESPIRASI AKADEMI FISIOTERAPI UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
Exposure
Abdomen: Thorax: Urine Output: Fluid Balance: Other losses: Bowel Function:
Lines
Peripheral IVC
PICC
Central
NGT
IDC
Other: Data penunjang ABG pH: 7,35-7,45
ABG: pH
_______,
pCo2: 35-45 mmHg
pCO2
_______,
pO2 : 75-100 mmHg
pO2
_______,
SaO2: 95-99%
SaO2
_______,
HCO3 : 22-26 mEq/l
HCO3-
_______
Umum Na: 135-145 mEq/l
Umum: Na
______,
K: 3.5-5.0 mEq/l
K
______,
Urea 8-25 mg/100 ml
Urea
______,
Mg 1.5-2.0 mEq/l
Mg
______
Ca : 8.2 -10.2 mg/dl
Ca
______,
Bilirubin : <1.0 mg/100 ml
Bilirubin
______,
BNP < 100 pg/ml
BNP
_______,
Albumin 3.5-5.5 gr/100 ml
Albumin
______,
Lactat: 6-16 mg/dl
Lactate
_______
Lipid
Trigliserida
_______
Total cholesterol: 3-5.5 mmol/L
Total cholesterol
________
(HDL): 40-80 mg/dL
HDL
________,
(LDL): 85-125 mg/dL
LDL
________,
Lipid Triglycerides: 50-150 mg/dL
Ginjal BUN 8-25 mg/100 ml Creatinin : 0.6-1.3 mg/100 ml Asam urat : 3.0-7.0 mg/100 ml Enzim Jantung Troponin T <0.1 ng/ml CPK total < 100 U/l
Ginjal BUN
________,
Creatinine
_______,
Asam urat
________,
Enzim Jantung Troponin T CPK total
________, ________,
FORM STATUS KLINIK FISIOTERAPI KARDIORESPIRASI AKADEMI FISIOTERAPI UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
CRP <10 mg/l
CRP
FBC Hb 12-17 g/dl
FBC
Hb
________, ______,
Pletelets 150 juta - 450 juta/ mm
Platelets
______
WCC 4-11 x 109 /l
WCC
______,
Neutrophils 54-75%
Neutrophils
______,
Clotting INR 10-14 detik
Clotting INR
APTT 20-35 detik
_______,
APTT _______
Kesan lab darah Radiologi
CXR
CT
USS
MRI
ECHO
Other:
Analisa Data /Kesan:
Status Dokumentasi Resusitasi (Lingkari) CPR
No CPR
MET
Intervensi Fisioterapi Rencana Terapi
Penatalaksanaan Intervensi
No MET
Batasan lain:
Tak terdokumen
FORM STATUS KLINIK FISIOTERAPI KARDIORESPIRASI AKADEMI FISIOTERAPI UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
Evaluasi:
Fisioterapis:
Tanda Tangan:
