form SURAT PEMBAGIAN WARISAN.doc

SURAT PERNYATAAN PEMBAGIAN HARTA WARISAN  Yang bertanda tangan/cap jempol d ba!a" n# $am a"l !ar% almar"&m '''(# '''( # men)ata$an * Ba"!a almar"&m ''''((tela" mennggal d&na pada tanggal '''# %edang$an almar"&ma" '' mennggal d&na pada tanggal '''( d '(# +e%a ''(# ,ab&paten '' mennggal$an a"l !ar% '( orang sebagai berikut: N-

NAMA

UMUR

A.AMAT

( 0( 1(

0(

Ba"!a Ba"!a almar" almar"&m &m '( menng mennggal gal$an $an "arta "arta !ar% !ar%an an %ebaga %ebaga ber$&t ber$&t * a( Sebdang tana" pe$arangan data%n)a berdr r&ma" $a)& dengan %ert2$at Ha$ Ml$ ata% nama ((# nomor ((# $ecamatan# %&rat &$&r ((( .&a% (( b( Sebdang Sebdang tana" pertanan pertanan dengan %ert2$a %ert2$att "a$ ml$ ata% nama 'tanggal 'tanggal '( .&a% ' c( Sebdang Sebdang tana" pertanan pertanan dengan dengan dengan dengan Sert2$at Sert2$at "a$ ml$ ml$ ata% ata% nama ((tanggal ((tanggal '

1(

Berda Berda%a %ar$ r$an an m&%) m&%)a! a!ara ara" " $am $am para para a"l a"l !ar% !ar% %epa %epa$a $att me meng ngad ada$ a$an an pemb pembag aga an n "arta "arta !ar%an dengan "a%l $e%epa$atan %ebaga ber$&t * a( Sebdang Sebdang tana" pe$arangan pe$arangan data%n)a data%n)a berdr berdr r&ma" $a)& $a)& %ert2$at %ert2$at Ha$ Ml$ nomor ((# %&rat %&rat &$&r &$&r tangga tanggall ((nomor ((nomor ((# .&a% ((# dbag dbag menjad menjad tga tga bagan bagan a"l !ar%# !ar%# dengan perncan %ebaga ber$&t * 3

'( bagan bagan tana" tana" pe$ara pe$aranga ngan n dengan dengan &$&ran &$&ran &$&ran m0 dber$an $epada '(

m0 dan bang&na bang&nan n r&ma" r&ma" $a)& $a)&

03

'( bagan bagan tana" tana" pe$ara pe$arangan ngan dengan dengan &$&ran &$&ran ma%ng dapat %etenga" bagan dengan &$&ran

m0 dber dber$an $an $epada $epada ' ma%ng ma%ng44 m0(

b( Sebdang Sebdang tana" pertanan pertanan dengan %ert2$a %ert2$att "a$ ml$ nomor ((# S&rat &$&r'# tanggal ' .&a% ' m0# dber dber$an $an $epada $epada ((# ma%ng4 ma%ng4ma% ma%ng ng mendap mendapat at %eteng %etenga" a" bagan bagan dengan dengan &$&ran m0( c( Sebdang Sebdang tana" pertanan pertanan dengan dengan dengan dengan Sert2$at Sert2$at "a$ ml$ ml$ nomor ' tanggal '.&a% (( dber$an $epada ' Pern)ataan Pembagan Harta War%an n $am b&at dengan d%a$%$an ole" * ( Nama U m &r Pe$erjaan  Alamat

* * * *

0( Nama * Um&r * Pe$erjaan* Alamat *

+em$an S&rat pern)ataan pembagan !ar% n $am b&at dengan %adar tanpa ada pa$%aan dar %apap %apap&n &n j&ga dan apa apabl bla a d$em& d$em&da dan n "ar ada p"a$4 p"a$4p" p"a$ a$ )ang )ang ber ber$eb $ebera eratan tan ata% ata% S&rat S&rat

Pern)ataan Pembagan Harta War% n# $am bertangg&ngja!ab ba$ %ecara lang%&ng ma&p&n tda$ lang%&ng d"adapan pejabat )ang ber!enang(

'# Sa$%4%a$%

*

'( Para A"l !ar% *

( 0(

( 0(

 Yang bertanda tangan dba!a" n $am ,epala +e%a ((# ,ecamatan ((# ,ab&paten ((# adala" membaca dengan jela% % dan ma$%&d S&rat Pern)ataan pembagan Harta War%an )ang db&at para a"l !ar% dengan ba"a%a )ang dmengert# dengan n $am $eta"&( Nomor * 5 55555555555555555555555

Nomor *5555555555555555555555555555  

Tanggal * 555555555555555555555555

Tanggal *5555555555555555555555555555 

6amat '

,epala +e%a '