Form Survey RDTR RP3KP

RDTR KOTA UNAAHA – FORMULIR PENDATAAN KELURAHAN

DINAS PU & TATA RUANG RDTR KOTA UNAAHA KABUPATEN KABUPATEN KONAWE

FORM PENDATAAN KELURAHAN

NAMA KECAMATAN

: UNAAHA

NAMA CAMAT

:

NAMA KELURAHAN

:

NAMA LURAH.

:

DATA DATA ADMINISTRASI ADMINIST RASI NO

JUMLAH PENDUDUK

NAMA DUSUN / LINGKUNGAN / RW

JUMLAH KK

1. 2. 3. 4. 5. 6. JUMLAH TOTAL DATA DATA BANGUNAN BANG UNAN DATA PERUMAHAN SWADAYA – (RUMAH YANG DIBANGUN SENDIRI OLEH PEMILIKNYA) NO

JUMLAH UNIT RUMAH

NAMA DUSUN / LINGKUNGAN / RW

PERMANEN

SEMI PERMANEN

NON PERMANEN

1. 2. 3. 4. 5. 6. JUMLAH TOTAL DATA PERUMAHAN FORMAL – (RUMAH DINAS, YANG DIBANGUN NEGARA/PERUSAHAAN) (CONTOH: PERUMAHAN PNS, PERUM ABRI – POLRI, PERUM URU! APAKAH TERDAPAT RUMAH DINAS DI KELURAHAN BAPAK/IBU? : YA "IKA #A, SEBUTKAN NAMA PERUMAHAN DAN "UMLAHN#A

:

1.

"UMLAH BANUNAN

:

2.

"UMLAH BANUNAN

:

3.

"UMLAH BANUNAN

TIDAK

DATA PERUMAHAN DEELOPER – (RUMAH YANG DIBANGUN DEELOPER / PENGEMBANG PROPERTI) (CONTOH: BTN, PERUMNAS, PERUMAHAN RI#A ASRI, KOMPLEKS RUKO! APAKAH TERDAPAT RUMAH DEELOPER DI KELURAHAN BAPAK/IBU?

:

"IKA #A, SEBUTKAN NAMA PERUMAHAN DAN "UMLAHN#A

:

1.

"UMLAH BANUNAN

:

2.

"UMLAH BANUNAN

:

3.

"UMLAH BANUNAN

:

DATA PERUMAHAN TRADISIONAL– (RUMAH ADAT) (CONTOH: RUMAH PANUN, RUMAH TOLAKI, DLL! APAKAH TERDAPAT RUMAH TRADISIONAL DI KELURAHAN BAPAK/IBU?

:

"IKA #A, SEBUTKAN "ENIS "UMLAHN#A

:

1.

"UMLAH BANUNAN

:

2.

"UMLAH BANUNAN

:

3.

"UMLAH BANUNAN

:

YA

TIDAK

YA

TIDAK

T.A.C $ 1

RDTR KOTA UNAAHA – FORMULIR PENDATAAN KELURAHAN DATA PERUMAHAN KUMUH – (RUMAH TIDAK LAYAK HUNI) (CONTOH: RUMAH #AN HAMPIR ROBOH, KONSTRUKSI SEADAN#A, LINKUNAN SEKITAR KOTOR! APAKAH TERDAPAT PERUMAHAN KUMUH DI KELURAHAN BAPAK/IBU? : YA "IKA #A, SEBUTKAN LOKASI, KK, "UMLAH RUMAH, DAN LUASAN 1.

CONTOH – RW %1

TIDAK

:

"UMLAH RUMAH

:

!"

#$

KK

#

HEKTAR

2.

"UMLAH RUMAH

:

KK

HEKTAR

3.

"UMLAH RUMAH

:

KK

HEKTAR

4.

"UMLAH RUMAH

:

KK

HEKTAR

5.

"UMLAH RUMAH

:

KK

HEKTAR

DATA PERUMAHAN RAWAN BENCANA – (RUMAH YANG TERLETAK DI LOKASI RAWAN BENCANA) (CONTOH: RUMAH #AN SERIN TERKENA BAN"IR&BAN"IR BANDAN, ELOMBAN PASAN, LONSOR, EMPA, DLL! APAKAH TERDAPAT RUMAH RAWAN BENCANA DI KELURAHAN BAPAK/IBU? : YA TIDAK "IKA #A, SEBUTKAN LOKASI, "ENIS BENCANA DAN "UMLAHN#A

:

1.

"ENIS BENCANA

:

"UMLAH BANUNAN

:

2.

"ENIS BENCANA

:

"UMLAH BANUNAN

:

3.

"ENIS BENCANA

:

"UMLAH BANUNAN

:

4.

"ENIS BENCANA

"UMLAH BANUNAN

DATA PERUMAHAN PADAT HETEROGEN – (LOKASI YANG MEMILIKI JUMLAH RUMAH SANGAT BANYAK, JARAK RUMAH SANGAT BERDEKATAN/SEMPIT) APAKAH TERDAPAT RUMAH PADAT HETEROGEN DI KEL% BAPAK/IBU? : YA TIDAK "IKA #A, SEBUTKAN LOKASI, LUASAN DAN "UMLAHN#A

:

1.

HEKTAR

"UMLAH BANUNAN

:

2.

HEKTAR

"UMLAH BANUNAN

:

3.

HEKTAR

"UMLAH BANUNAN

:

PRASARANA PERUMAHAN PRASARANA #AN PERLU DISEDIAKAN DI KEL. BAPAK&IBU UNA MENUN"AN PEMBANUNAN RUMAH BARU DAN PENEMBANAN RUMAH #AN SUDAH ADA, BERI NOMOR URUT DI DALAM KOTAK SESUAI PRIORITAS: AIR BERSIH

DRAINASE

AIR LIMBAH

LISTRIK

TELEKOMUNIKASI

TRANSPORTASI

"ALAN

PERSAMPAHAN

LAPANAN OLAHRAA

FASUM / FASOS FASILITAS KESEHATAN APAKAH TERDAPAT FASILITAS KESEHATAN DI KEL% BAPAK/IBU?

:

YA

TIDAK

YA

TIDAK

"IKA #A, SEBUTKAN "ENISN#A RUMAH SAKIT

"UMLAH BANUNAN

:

PUSKESMAS

"UMLAH BANUNAN

:

POS#ANDU

"UMLAH BANUNAN

:

PRAKTEK DOKTER

"UMLAH BANUNAN

:

APOTEK

"UMLAH BANUNAN

:

LAINN#A (SEBUTKAN!

"UMLAH BANUNAN

:

FASILITAS PENDIDIKAN APAKAH TERDAPAT FASILITAS PENDIDIKAN DI KEL% BAPAK/IBU?

:

"IKA #A, SEBUTKAN "ENISN#A UNI'ERSITAS & INSTITUT & AKADEMI

"UMLAH BANUNAN

:

SLTA & SMA & MA

"UMLAH BANUNAN

:

SLTP & SMP & MTS

"UMLAH BANUNAN

:

SD & MI

"UMLAH BANUNAN

:

PAUD & TK

"UMLAH BANUNAN

:

PESANTREN

"UMLAH BANUNAN

:

FASILITAS PERIBADATAN

T.A.C $ 2

RDTR KOTA UNAAHA – FORMULIR PENDATAAN KELURAHAN APAKAH TERDAPAT FASILITAS PERIBADATAN DI KELURAHAN% BAPAK/IBU?

:

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

"IKA #A, SEBUTKAN "ENISN#A MAS"ID& MUSHOLA

"UMLAH BANUNAN

:

ERE"A

"UMLAH BANUNAN

:

PURA

"UMLAH BANUNAN

:

LAINN#A (SEBUTKAN!

"UMLAH BANUNAN

:

FASILITAS PERKANTORAN APAKAH TERDAPAT FASILITAS PERKANTORAN DI KELURAHAN BAPAK/IBU?

:

"IKA #A, SEBUTKAN "ENISN#A KANTOR CAMAT

"UMLAH BANUNAN

:

KANTOR DESA

"UMLAH BANUNAN

:

..................................

"UMLAH BANUNAN

:

..................................

"UMLAH BANUNAN

:

FASILITAS PEDAGANGAN/JASA APAKAH TERDAPAT FASILITAS PERDAGANGAN DI KEL% BAPAK/IBU?

:

"IKA #A, SEBUTKAN "ENISN#A

:

PASAR

"UMLAH BANUNAN

:

TOKO

"UMLAH BANUNAN

:

WARUN

"UMLAH BANUNAN

:

.....................................

"UMLAH BANUNAN

:

FASILITAS INDUSTRI APAKAH TERDAPAT FASILITAS INDUSTRI DI KEL% BAPAK/IBU?

:


:

PABRIK

"UMLAH BANUNAN

:

UDAN

"UMLAH BANUNAN

:

PEN#ULINAN

"UMLAH BANUNAN

:

........................... ........................... FASILITAS TRANSPORTASI APAKAH TERDAPAT FASILITAS TRANSPORTASI DI KEL% BAPAK/IBU?

:


:

TERMINAL

"UMLAH BANUNAN

:

PELABUHAN

"UMLAH BANUNAN

:

DERMAA

"UMLAH BANUNAN

:

LAINN#A (SEBUTKAN!

"UMLAH BANUNAN

:

POTENSI DAN PERMASALAHAN

1.

APAKAH KELURAHAN BAPAK&IBU PERPOTENSI UNTUK DIKEMBANKAN MEN"ADI LOKASI PERMUKIMAN&PERUMAHAN SEBUTKAN ALASANN#A

T.A.C $ 3


2.

SEBUTKAN HAL$HAL #AN MEN"ADI PERMASALAHAN DALAM PEN#EDIAAN RUMAH BARU DI KELURAHAN BAPAK&IBU. PERMASALAHAN TERSEBUT BISA BERUPA HARA TANAH #AN TINI, SUSAHN#A MENCARI TANAH #AN DATAR & TOPORAFIN#A MEMADAI, KURANN#A MINAT WARA DESA UNTUK MEMBANUN RUMAH, BAN#AK WARA #AN PINDAH KE DESA LAIN, ATAU MASALAH LAINN#A.

3.

APAKAH DI DESA&KEL. BAPAK&IBU TERDAPAT LOKASI #AN HARUS DILINDUNI DAN TIDAK BOLEH MEN"ADI LOKASI PERUMAHAN (MISALN#A HUTAN LINDUN, HUTAN ADAT, HUTAN RESAPAN SUMBER MATA AIR, SAWAH PRODUKTIF, DAN LAIN SEBAAIN#A!

PETA DESA DIHARAPKAN BAI TIAP KELURAHAN UNTUK MELAMPIRKAN FOTOKOPI PETA KELURAHAN. DAPAT "UA BERUPA FOTO&FILE FOTO&SOFTCOP# DARI PETA DESA&KEL.. PETA DESA&KEL. DAPAT BERUPA PETA TERSKALA, ATAUPUN HASIL SKETSA&AMBAR #AN TIDAK TERSKALA. FORMULIR INI, BESERTA PETA KELURAHAN, AKAN DIKUMPULKAN PADA SAAT DISKUSI KELOMPOK TERARAH / FOCUS GROUP DISCUSSION (FGD) YANG AKAN DILAKSANAKAN DI KECAMATAN%

DENAN INI SA#A MEN#ATAKAN BAHWA DATA #AN DIISIKAN DALAM FORMULIR INI ADALAH BENAR ADAN#A DAN DAPAT DIPERTANUN"AWABKAN.

BIODATA PENGISI TEMPAT

:

TANAL

:

NAMA

:

NIP

:

TANDA TANAN

:

TERIMAKASIH ATAS KESEDIAAN BAPAK/IBU UNTUK MENGISI FORMULIR PENDATAAN INI, DATA YANG BAPAK/IBU BERIKAN AKAN SANGAT BERMANFAAT DALAM PEMBANGUNAN DAN PENGEMBANGAN KECAMATAN UNAAHA KEDEPANNYA%

T.A.C $ 4


JIIKA TERDAPAT HALHAL YANG INGIN DITANYAKAN

T.A.C $ 5

Form Survey RDTR RP3KP

Recommend Documents