Form Transfer Antar Ruangan

PEMERINTAH KOTA DUMAI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA DUMAI Jalan Tanjung Jati No. 4 Telp. (0765) 38367 Fax (0765) 31041 kode Pos 28814

DUMAI

TRANSFER ANTAR RUANGAN SITUATION

BACKGROUND

DPJP

:

Asal Ruangan

:

Diagnosa

:

Ke Ruangan

:

Tanggal Masuk

:

Keluhan saat masuk: Riwayat alergi :

ASSESSMENT

Tanda-tanda vital

Penggunaan O2 Nyeri

: Kesadaran

:

 GCS

Tekanan Darah

:

mmHg

 Pernafasan

:

x/menit  Suhu:

:

L/mnt via

:  Ada, Skala

 Nadi :

Saturasi O2:

:

x/menit °C %

 Tidak Ada

Resiko Jatuh : Program Terapi

: ……………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………..

Alat Medis yang terpasang

:  IV Line no

tgl dipasang

 NGT no

tgl dipasang

 Foley Catheter no

tgl dipasang

 Lain-lain

Tindakan medis yang sudah dilakukan: 1. 2. Pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan

RECOM MENDATION

1.

Laboratorium

DPJP sudah terinfo  Ya  Tidak

2.

Radiologi

DPJP sudah terinfo  Ya  Tidak

3.

Lain-lain

Tindakan medis/ keperawatan yang akan dilakukan 1. 2. Hal-hal yang harus diperhatikan 1. 2.

Dumai, Perawat yang menyerahkan

(

Jam:

WIB

Perawat yang menerima

)

(

)

PEMERINTAH KOTA DUMAI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA DUMAI Jalan Tanjung Jati No. 4 Telp. (0765) 38367 Fax (0765) 31041 kode Pos 28814

DUMAI