Format Clinical Pathway

CLINICAL CLIN ICAL PATHWA PATHWAY

 No. RM  Nama Pasien

:

………………………

BB

:

………Kg

Jenis Kelamin

:

……………………….

TB

:

………cm

:

…………

Tanggal Lahir

:

……………………….

Tgl.Masuk

:

………….

Jam

:

………..

Diagnosa Masuk RS

:

……………………….

Tgl.Keluar

:

………….

Jam

:

………..

Penyakit tama

:

……………………….

Ko!e "#D

Lama Ra$at

:

……….%ari

Penyakit Penyerta

:

……………………….

Ko!e "#D

:

………….

Kom&likasi

:

……………………….

Ko!e "#D

:

………….

Rencana Ra$at R. Ra$at' kelas

:

…….'…….

Tin!akan

:

……………………….

Ko!e "#D

:

………….

Ru(ukan

:

)a ' Ti!ak  

………………………. Dietary #ounseling an! Sur*eillance

Ko!e "#D

:

………….

Ko!e "#D

:

+,-.

HARI PENYAKIT 1 KEGIATAN

2

3

4

5

6

7

URAIAN KEGIATAN

KETERAN HARI RAWAT 1

2

3

4

5

6

7

-. /S0SM0 N /1/L /1/L Dokter "2D

Pasien masuk melalui

/S0SM0N /1/L M0D"S /S0SM0N /1/L K0P0R/1/T/N

Dokter S&esialis

Pasien masuk melalui

Pera$at Primer: Kon!isi Kon!isi umum3 tingkat kesa!aran3 kesa!aran3 tan!a4 tan!a4tan tan!a !a *ital3 *ital3 ri$ayat ri$ayat alergi alergi33 skrining gi5i3 nyeri3 status 6ungsional:

Dilan(utkan !engan a  &siko3 sosial3 s&i  7u!aya

9. L/BR /TR"M

 7artel in!e83 risiko (atuh3 risiko !ecu7itus3 ke7utuhan e!ukasi !an  7u!aya. %B3 %T3 1B#3 TRMB#)T3 #T3 BT ;arian

. R/D"L2"'"M/2"N2

T%R/< /P P0N)/K"T D/L/M

=. KNSLT/S" /N0ST%0S" >. /S0SM0N L/NJT/N a.  7.

Dokter DPJP

;isite harian' ?ollo$

Dokter non DPJP'!r. Ruangan

/tas "n!ikasi' 0merge

Pera$at Penanggung Ja$a7

Dilakukan !alam  Sh

Tenaga 2i5i @Nutrisionis'DietisienA

Lihat risiko malnutr  skrining gi5i !an me antro&ometri3 7ioki klinis3 ri$ayat maka alergi makanan ser   &ersonal. /sesmen !alam $aktu = (am

/ S0 SM 0N M0 D" S /S0SM0N K0P0R/1/T/N

c.

/S0SM0N 2"+"

!.

/S0SM0N ?/RM/S"

Telaah Rese& Rekonsiliasi 7at

Dilan(utkan !engan 6armasi yang sesuai !an Rekonsiliasi o7at

C. D"/2NS"S a. D"/2NS"S M0D"S 7. D"/2 NS"S K0P0R/1/T/N

Ko!e : -9 Nyeri /kut Ko!e : , %i&ertermia Ko!e : -= Mual

Masalah ke&era$a !i(um&ai setia& hari.  &era$at &enanggung (

c. D"/2NS"S 2"+"

,. D"S#%/R20 PL/NN"N2

Ko!e : E= Risiko "ntoleran /kti6itas Pre!iksi su7o&timal asu&an energi  7erkaitan rencana tin!akan 7e!ah' o&erasi !itan!ai !engan asu&an energi le7ih ren!ah !ari ke7utuhan @N" 4 -.=A "n6ormasi tentang akti*itas yang !a&at !ilakukan sesuai !engan tingkat kon!isi &asien Tera&i yang !i7erikan meli&uti kegunaan o7at3 !osis !an e6ek  sam&ing Diet yang !a&at !ikonsumsi selama  &emulihan kon!isi yaitu !iet lunak  yang ti!ak merangsang !an tinggi kar7ohi!rat !an &rotein

Sesuai !engan !ata kemungkinan sa(a a! lain atau !iagnosi selama &era$atan.

Program &en!i!ikan keluarga

/n(urkan untuk istirahat . 0DK/S" T0R"NT02R/S" a.

0DK/S"' "N?RM/S" M0D"S

Pen(elasan Diagnosis

leh

semua

&em7

 7er!asarkan ke7utuha  7er!asarkan Discharg Pengisian 6ormulir in e!ukasi terintegrasi !an atau keluarga

Rencana tera&i

0!ukasi gi5i !a&at !il a$al masuk &a!a hari ke 9

Meningkatkan ke&at meminum'menggunak 

Di DTT Keluarga'Pas "n6orme! #onsent  7.

0DK/S" F KNS0L"N2 2"+"

c.

0DK/S" K0P0R/1/T/N

Diet &ra !an &asca 7e!ah. Makan cair3 saring3 lunak3 7iasa secara  7ertaha& setelah o&erasi -. Kemam&uan melakukan /DL secara man!iri 9.

Ma na( em en n ye ri

.

Tan!a4tan!a in6eksi

=.

Diet selama &era$atan

>.

Teknik mere!akan mual

"n6ormasi 7at !.

0DK/S" ?/RM/S" Konseling 7at

P0N2"S"/N ?RML"R "N?RM/S" D/N 0DK/S" T0R"NT02R/S"

Lem7ar 0!ukasi Terintegrasi

E . T0R/P"' M0D"K/M0NTS/

a.

"NJ0KS"

Parasetamol - 4 -> mg 'Kg BB' intra*ena #e6tria8one - gr

c.

!.

Pro6ilaksis

RL #/"R/N "N?S

B/T R/L

;arian Parasetamol - 4 -> mg 'Kg BB 'kali 'oral ;arian

-. T/T/ L/KS/N/'"NT0R;0NS" a. T/T/ L/KS/N /'"NT 0R;0NS" M0D"S  7. T/T/ L/KS/N/'"NT0R;0NS" K0P0R/1/T/N

a. N"#: -= mana(emen Nyeri

 7.  N"#: C= Tera&i Relaksasi c. N"#: ,= Pengo7atan Demam !. N"#: =-9 Mana(emen #airan e. N"#: C>= Kontrol "n6eksi 6. N"#: 9 Mana(emen Pengo7atan g. N"#: CC Monitoring tan!a4 tan!a *ital h. N"# : -=> Mana(emen Mual i. N"#: - Mana(emen energi  (. N"# : - Sel6 #are /ssistance k. N"# : =-E &emasangan "n6us l. N"# : 9-= : Me!ikasi ";

Mengacu &a!a N"#

m. N"# : E &ersia&an &erasi: e!ukasi3 &ersia&an 6isik : man!i3 &enyia&an organ3 enema3 ganti &akaian3  &ele&asan &erhiasan3  &ersetu(uan tin!akan. n. N"# : C Pera$atan luka

c. T/T/ L/KS/N /'"NT0 R;0NS" 2"+"

Diet cair'saring'lunak'7iasa secara  7ertaha&. Diet Tinggi 0nergi !an Tinggi Protein @T0TPA selama  &emulihan

Bentuk makanan3 ke gi5i !isesuaikan !eng kon!isi klinis secara 7

!. T/T/ L/KS/N /'"NT 0R;0NS" ?/RM/S"

Rekomen!asi ke&a!a DPJP

Sesuai !engan hasil m

--. MN"TR"N2 F 0;/L/S" a. DKT0R DPJP

Monitor &erkem7anga /sesmen lang F Re*ie$ ;eri6ikasi Rencana /suhan a. Monitoring &enurunan skala nyeri  &asien  7. Monitoring im&lementasi man!iri teknik relaksasi untuk   menurunkan nyeri c. Monitoring tan!a4tan!a *ital  &asien

!. Monitoring  7. K0P0R/1/T/N

status hi!rasi &asien meli&uti balance cairan3 tera&i intra*ena !an tan!a4tan!a !ehi!rasi e. Monitoring tin!akan &encegahan in6eksi yang harus !ilakukan oleh  &asien !an keluarga selama  &era$atan 6. Monitoring &em7erian o7at anti&iretik  g. Monitoring 6rekuensi mual &asien h. Monitoring im&lementasi &asien !alam mengurangi mual

Mengacu &a!a N#

i. Monitoring kon!isi kelemahan3 keti!aknyamanan yang !ialami oleh &asien  (. Mem7antu &asien !alam melakukan /DL k. Monitoring &elaksanaan /DL yang !ilakukan &asien !engan  7antuan keluarga atau man!iri Monitoring asu&an makan Monitoring /ntro&ometri c. 2"+" Monitoring Biokimia

Sesuai !engan masal tan!a ge(ala yang a kema(uannya Mengacu &a!a @"nternational Die  Nutrition Terminolog

Monitoring ?isik'klinis terkait gi5i Monitoring "nteraksi 7at !. ?/RM/S"

Monitoring 06ek Sam&ing 7at Pemantauan Tera&i 7at

Menyusun So6t$are i Dilan(utkan !engan 6armasi sesuai hasil m

-9. MB"L"S/S" ' R0%/B"L" T/S" a. M0D"S 7. K0P0R/1/T/N

Di7antu se7agian'man!iri

Taha&an mo7ilisas kon!isi &asien

c. ?"S"T0R/P" -. T#M0'%/S"L Demam %ilang a. M0D"S  Nyeri a7!omen hilang'7erkurang  7. K0P0R/1/T/N

a.  7.

N# : -C> Kontrol Nyeri N#: 9-- 066ect Distructi*e  Nyeri

Mengacu &a!a N# Dilakukan !alam  sh

c.

N# : 9-9 Le*el Nyeri

!.

N# :  Thermoregulation

e.

N#: C9 %y!ration

6.

N# : , Sa*erity "n6eksi

g.

N # : 9 - Res &o n Pengo7atan

h.

N# : 9 Tan!a4tan!a *ital

i.

N# : -C- Kontrol Mual !an Muntah N# : 9-C 066ect Distructi*e Mual !an Muntah

 (. k.

N# : 9 Konser*asi 0nergi

l.

N# :  /DL

/su&an makanan G H c. 2"+" &timalisasi Status 2i5i Tera&i o7at sesuai in!ikasi !. ?/RM/S" 7at rasional Tan!a ;ital Normal -=. KR"T0R"/ PL/N2

Sesuai N#

Status 2i5i antro&ometri3 7ioki klinis Meningkatkan  &asien

kual

Status &asien'tan!a !engan PPK ;arian

Resume Me!is !an Ke&era$atan ->. R0N#/N/ PL/N2 ' 0DK/S" P0L/)/N/N L/NJT/N

Pen(elasan !i7erikan sesuai !engan kea!aan umum &asien Surat &engantar control

Pasien mem7a$a Pera$atan' Surat Ru( Kontrol'%omecare sa

;/R"/N

 

IIIII4IIII4IIIII 

Dokter Penanggung Ja$a7 Pelayanan

@IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIA Keterangan :

√

)ang harus !ilakukan Bisa atau ti!ak Bila su!ah !ilakukan

Pera$at Penanggung Ja$a7

@IIIIIIIIIIIIIIIIIIA

Pelaksana ;eri*ikasi

@IIIIIIIIIIIIIIA