Format Data Posyandu

LAMPIRAN III FORMAT SIP MANUAL FORMAT : CATATAN IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI, DAN KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN / NIFAS NAMA NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Dst

IBU 2

BAPAK 3

NAMA BAYI

TANGGAL LAHIR

4

5

TANGGAL MENINGGAL BAYI 6

IBU 7

KET 8

FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER Bl n Bl n Bl n Bl n Bl n Bl n

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

II II IV

30 31 32

II III

TGL BAYI MENINGGAL CATATAN

35 36 37 38

HEPATITIS

I

CAMPAK

POLIO

DPT

BCG

ORALIT

VITAMIN A

PEMBERIAN IMUNISASI

34

33

I

29

28

27

26

25

24

23

22

SURUP BESI

JANUARI

8

PELAYANAN YANG DIBERIKAN

II

21

KEL. DASA WISMA

IBU

7

6

HASIL PENIMBANGAN

II

Catatan : BBL (Kol 4) BCG ( Kol 25) DPT ( Kol 26,27,28)

AYAH

BBL (Kg)

Tgl,Bln, Tahun lahir

Nama Balita/Bayi

NO

NAMA

I

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Dst.

5

4

3

2

1

FORMAT 2 : REGISTER BAYI DAN BALITA DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU

3

4

5

6

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

dst Catatan : Pengukuran Lila ( Kol 9) Iminisasi TT (Kol 11 s/d 15) Daftar Nama WUS dan PUS serta Nama Suami Dibuat daftar tersendiri.

JUMLAH ANAK YANG MENINGGAL HIDUP PADA UMUR

7

8

PENGUKURAN LILA <=ATAU> 23,5 CM 9

PEMBERIAN IMUNISASI TT

PENGANTIAN

KAPSUL YODIUM BULAN

2

KEL. DASA WISMA

1

NAMA SUAMI

TAHAPAN KS

NO

NAMA WUS & PUS

UMUR

FORMAT 3 REGISTER WUS DAN PUS DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU

I

II

III

IV

V

JENIS KONTRASEPSI YANG DIPAKAI

10

11

12

13

14

15

16

TGL. BULAN

JENIS KONTRA SEPSI

17

18

KET.

19

FORMAT 4 REGISTER IBU HAMIL DI WILAYAH KERJA POSYANDU

Catatan : LILA (Kol 8 ) BKS ( Kol 22,23,24) TT (Kol 25 s/d 29)

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

V

IV

III

II

I

IMUNISASI TT

III

II

I

DESEMBER

NOPEMBER

OKTOBER

SEPTEMBER

AGUSTUS

JULI

JUNI

MEI

APRIL

MARET

PEBERUARI

6

JANUARI

5

L I L A

PMT PEMULIHAN

4

TABLET TAMBAH DARAH BKS

HASIL PENIMBANGAN

HAMIL KE

3

UMUR KEHAMILAN

2

UMUR

ALAMAT KLP DASAWISMA

TGL

1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 ...

NAMA IBU

NO

PENDAFT ARAN

29

C A T A T A N

30

FORMAT 5 DATA POSYANDU JUMLAH PENGUNJUNG

JUMLAH BAIYI IBU

NO

1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 15 14 15 16 17 JUMLAH

BULAN

2

BAYI 0-12 BULAN

BALITA 1-5 TAHUN

WUS

PUS

HAMIL

MENYUSUI

3

4

5

6

7

8

LAHIR

WAFAT

9

10

JUMLAH PETUGAS HADIR JUMLAH KEMATIAN KADER PKK MEDIS DAN IBU HAMIL POSYANDU PARAMEDIS MELAHIRKAN PLKB NIFAS 11 12 13 14

KET

15

1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 ... 2 3 4 5 6 7 8

YANG DITIMBANG (D) YANG NAIK YANG DIBAWAH GARIS MERAH YANG DAPAT FITAMIN A KMS YANG KELUAR

9

YANG PUNYA KMS (K)

10 11 12 13 14 15 16

YANG DAPAT Fe

1 2

17 18

I II III IV

21 22 23 24 25 26 27

II JUMLAH BALITA

HEPATITIS TT

29 30 31 32 33 34 35

KETERANGAN

JUMLAH BALITA YANG DIIMUNISASI

JUMLAH BALITA DAPAT ORALIT

I

28

III

POLIO

II

DPT - HB

I

JUMLAH BALITA

YANG DAPAT IMUNISASICAMPAK

III

20

II

19

I

BCG

PENIMBANGAN BALITA (JUMLAH)

YANG DAPAT PMT

JUMLAH PESERTA KB YANG PELAYANAN ULANG

JML BALITA SASARAN POSYANDU (S)

SUNTIK

PIL

IBU HAMIL

KONDOM

JUMLAH YANG MENYUSUI

JLH YANG DAPAT Fe

NO JLH YANG MEMERIKSAKAN DIRI

JUMLAH

BULAN PENDATAAN

NO

FORMAT 6 DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU BALITA YANG MENDERIT A DIARE

36

LAMPIRAN I :

PERATURAN NOMOR TANGGAL

: : :

DAFTAR ISIAN DAFTAR POSYANDU NAMA Posyandu

:

...............................................................................................................

Alamat

:

Jalan......................................................................................................

TR/RW

:

................................................................................................................

Dusun/Lingkungan

:

................................................................................................................

Desa/Kelurahan

:.

................................................................................................................

Kecamatan

:

................................................................................................................

Kabupaten

:

..................................................................................................................

Provinsi

:

..................................................................................................................

Bulan

:

..................................................................................................................

Tahun

:

..................................................................................................................

Nama Pengisi

:

..................................................................................................................

Pekerjaan

:

..................................................................................................................

Jabatan

:

...................................................................................................

SUMBER DATA UNTUK MENGISI DATA POSYANDU

1. ................................................................................................................................................................................................ 2. ................................................................................................................................................................................................ 3. ................................................................................................................................................................................................ 4. ................................................................................................................................................................................................

Nama & Tanda tangan

................................................

1

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN DATA POSYANDU

I. PENCATATAN ‘MASTER POSYANDU’ Nomor Urut :................................ Diisi dengan angka latin yang menunjukkan nama sesuai dengan nomor urut seperti : 01, 02, 03, dan seterusnya. 2. Tahun ........................................... Diisi dengan tahun pendataan 3. Jenis Posyandu, dipilih strata posyandu 1.

Pratama Madya Purnama Mandiri Lain-lain 4. Nama Posyandu .............................................................................................................................. Diisi Nama Posyandu 5. Alamat Posyandu ........................................................................................................................... Diisi Alamat Posyandu 6. Penanggung jawab Umum .......................................................................................................... Diisi nama penanggung jawab umum 7. Penanggung jawab operasional ................................................................................................. Diisi nama penanggung jawab operasional 8. Ketua Pelaksana .............................................................................................................................. Diisi nama ketua pelaksana 9. Sekretaris ........................................................................................................................................... Diisi nama sekretaris 10. Jumlah kader posyandu ................................................................................................................ Aktif Tidak Aktif

........................................................................orang ........................................................................orang

11. Petugas Petugas KB Petugas Medis Bidan Desa

Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak

12. Terintegrasi Program PAUD BKB Terpadu/Lainnya

Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak

2

II. PENCATATAN “DATA UMUM POSYANDU” 1. Tahun : ........................................................................................................................................................ Diisi dengan Tahun Pendataan. 2. Bulan : ........................................................................................................................................................... Diisi dengan Bulan Pendataan. 3. Jumlah Pengunjung Jml Bayi (0-11 bln) Jml Baduta (12-23 Bln) Jml Balita (24-59 Bln) WUS PUS Ibu

.................................................................................... Bayi .................................................................................... Bayi .................................................................................... Bayi .................................................................................. orang ............................................................................Pasangan Hamil ...................... Orang

Menyusui .................................Orang

4. Jumlah bayi Lahir Meninggal

.......................................................................Bayi .......................................................................Bayi

5. Jumlah Kematian Ibu Hamil, Salin, Nifas..................................................................................... orang 6. Jumlah Petugas Hadir Kader PKK Posyandu PLKB/PKB Medis dan Paramedis

........................................................................ orang ........................................................................ orang ......................................................................... orang

7. Jumlah Ibu Nifas Dapat Fe Dapat Vit A

........................................................................ orang ........................................................................ orang

8. Ibu Hamil KEK Anemia

....................................................................... orang ........................................................................ orang

3

III. PENCATATAN KEGIATAN POSYANDU 1. Tahun ....................... Diisi dengan tahun pendataan 2. Bulan ....................... Diisi dengan bulan pendataan 3. Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil Jumlah Bumil yang Memeriksakan diri Jumlah yang mendapat Fe

........................................................................ orang ........................................................................ orang ........................................................................ orang

4. Jumlah Yang Menyusui : ............................ 5. Jumlah Peserta KB yang Mendapat Pelayanan Ulang KONDOM PIL SUNTIK

........................................................................ orang ........................................................................ orang ........................................................................ orang

6. Penimbangan BALITA Jumlah Balita (S) asaran Posyandu Jumlah BALITA punya (K) MS Jumlah BALITA (D)itimbabg BALITA (Naik) BB Jumlah BALITA (BGM) Jumlah BALITA BGM Laki-laki Jumlah BALITA BGM Perempuan

............................................................................... BALITA ............................................................................... BALITA ............................................................................... BALITA ............................................................................... BALITA ............................................................................... BALITA ............................................................................... BALITA ............................................................................... BALITA

7. Jumlah BALITA DAPAT VITAMIN A KMS YANG KELUAR Dapat Fe

...................................................................................... BALITA ....................................................................................... BALITA Fe-1 Fe-2 ..................... BALITA .............................. BALITA ..................................................................................... BALITA

BALITA Dapat PMT 8. Jumlah BALITA Yang Diimunisasi HEPATITIS 0-7 HARI BCG DPT- HB POLIO CAMPAK HEPATITIS TT

............................................................................ BALITA ............................................................................ BALITA I II III ........................ BALITA ....... BALITA ....... BALITA I II III IV .......... BALITA .......BALITA ....... BALITA ...... BALITA ................................................................................................. BALITA B-I B- II B- III ............... BALITA ............. BALITA ............... BALITA I II ................................... BALITA .................................. BALITA

4

9. BALITA Yang Menderita DIARE Jumlah BALITA Diare Jumlah BALITA Dapat Oralit

............................................................................... ...............................................................................

BALITA BALITA

IV. PENCATATAN “ SARANA POSYANDU “ 1. Tahun : ................................ Diisi dengan tahun pendataan 2. Tempat Pelayanan Gedung Sendiri Menumpang Mebeleur

..................................................................................... Ada/ Tidak ..................................................................................... YA/ Tidak ..................................................................................... Ada/ Tidak

3. Jumlah Timbangan Bayi BALITA IBU

................................................................................................... Buah ................................................................................................... Buah .................................................................................................... Buah

4. Jumlah Buku Kesehatan Ibu dan Anak ............................................................................. Buah 5. Jumlah Formulir SIP ................................................................................................................ Buah 6.Jumlah Blanko SKDN ................................................................................................................ Buah 7. Jumlah Buku Catatan Keuangan .......................................................................................... Buah 8. Jumlah Alat Peraga Penuluhan ............................................................................................ Buah V. PENCATATAN “ PEMBINAAN POSYANDU” PER DESA 1. Tahun : ......................... Diisi dengaan tahun pendataan 2. Alokasi Dana APBN APBD Provinsi APBD Kabupaten/Kota APBD Desa Dana Masyarakat Dana Lain-lain

Rp ................................................................................... Rp ................................................................................... Rp ................................................................................... Rp ................................................................................... Rp ................................................................................... Rp ...................................................................................

3. Pembinaan Posyandu Menggunakan Kebijakan Gubernur Bupati/Walikota Camat Ka Desa/Lurah

Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak

5